OBSERVATION LU

Anévrysme vrai du tronc basilaire, compression du bulbe rachidien; paralysie générale et incomplète du mouvement , conservation de la sensibilité; déglutition difficile ; affaiblissement de la voix , dyspnée de plus en plus grande jusqu’à la mort.

François Barbier, âgé de 68 ans , ancien menuisier, d une bonne constitution , d’un embonpoint médiocre , toujours sobre et réglé dans sa conduite, demeurant â Bicctrc depuis 1829 , était a l’infirmerie générale de cet

COMPRESSION LESTE

hospice depuis le mois de septembre 1834 , lorsqu’il fut observe pour la première fois au commencement de Tannée suivante. Ce malade rapporta qu’en 1817, pendant son travail habituel et sans aucuns phénomènes précurseurs , ses jambes fléchirent tout-à-coup , et qu’il tomba frappé de paraplégie avec perte complète de connaissance. Bientôt après il recouvra l’usage de ses sens, mais ses membres inférieurs restèrent paralysés. Ce ne fut qu’au bout de quelques mois et graduellement que les mouvemens revinrent au point de lui permettre de marcher à l’aide d’un bâton. Dès le début de la maladie , sa tête était lourde, douloureuse, sa respiration embarrassée : plus tard la voix s’affaiblit et l’articulation des mots devint difficile. Peu prononcés pendant un grand nombre d’années , ces accidens ont ensuite fait des progrès rapides , contre lesquels le malade est déjà venu plusieurs fois , et inutilement , réclamer les secours de la médecine. Enfin, aux symptômes indiqués plus haut , se joignit une difficulté de plus en plus grande des mouvemens, qui l’obligea de garder le lit. Depuis quatre mois environ cet état semblait rester stationnaire ; voici l’ensemble des symptômes que présentait ce malade dans les premiers jours de janvier 1835.

Décubitus horizontal sur le dos , la tête étant légèrement soulevée par un oreiller ; coloration rouge-obscure de la face et surtout des pommettes ; peau sèche , farineuse , sans chaleur morbide ; ulcère superficiel à la partie inférieure et externe de la jambe gauche ; point de gonflement aux extrémités. Les membres thoraciques jouissent de mouvemens volontaires extrêmement faibles,

DE LA MOELLE ÉMîÈRE.

au point que les alimens ne sont portes qu’avec difficulté jusqu'à la bouche ; les membres pelviens se meuvent également avec beaucoup de peine ; néanmoins ils peuvent encore être soulevés et maintenus momentanément par le malade au-dessus de son lit; mais la station verticale et la marche sont tout-à-fait impossibles. Intégrité des sens , des facultés intellectuelles et de la sensibilité générale. La tète est pesante, douloureuse; la moindre secousse détermine des étourdissemens et des accès de suffocation. La voix est presque éteinte , l’articulation des mots lente et difficile ; la respiration très-laborieuse , et accompagnée d’un sentiment pénible d’oppression. Les mouvemens du thorax sont plutôt ralentis qu’accélérés. Point de toux ni d’expectoration. La poitrine est sonore a la percussion dans toute son etendue , et l’air y pénètre aisément , si ce n’est tout-à-fait en bas et en arrière , oii l’oreille perçoit un peu de râle sous-crépitant. Les batte mens du cœur et du pouls n’offrent rien de particulier a noter. La langue est nette et sans rougeur ; le malade l’avance difficilement au niveau des lèvres. L’appétit est bon , mais la déglutition paraît très-gênée ; le ventre est indolent , le cours de l’urine et des matières fécales , naturel (limonade citrique; 3/4 d’ alimens).

Six semaines après ce premier examen , l’ulcère de la jambe finit par se cicatriser au moyen d’un digestif simple et de pansemens méthodiques. Les symptômes indiqués plus haut n’avaient point éprouvé de changemens notables. L’auscultation et la percussion, pratiquées en ayant â diverses reprises pendant cet intervalle , ne font nen découvrir de nouveau dans la poitrine. On néglige

COMPRESSION LENTE

de faire cet examen en arrière autant parce qu’on présume son résultat négatif, qu’à cause de la suffocation qui menace le malade lorsqu’on cherche à le mettre sur son séant.

Au commencement du mois d’avril de la même année, le pouls s’accélère et prend un peu plus de développement; la langue se sèche ; la peau devient chaude, et l’étouffement plus considérable. En même temps soif vive , innappétence. Ces accidens, dont la cause ne peut être reconnue, durent pendant quelques jours ; après quoi le malade revient à son état antérieur.

Mais vers la fin du même mois , les symptômes s’aggravent, et tout annonce une terminaison prochainement funeste. Dès lors, affaiblissement général ; résolution incomplète des quatre membres ; excrétion involontaire de l’urine et des matières fécales ; déglutition très-difficile ; les boissons ont surtout de la peine à passer , mais elles ne pénètrent point dans les voies aériennes ; perte presque absolue de la voix et de la parole ; dyspnée toujours croissante jusqu’ au moment delà mort, qui survint dans la soirée du 19 mai 1835.

Autopsie faite trente-six heures après la mort. Tous les organes du ventre sont sains. Les voies aériennes ne présentent aucune altération notable. Les poumons , légèrement engoués à leur bord postérieur, sont à l’état normal dans le reste de leur volume. Le gauche est libre de toute adhérence avec la plèvre; le droit l’est également en avant ainsi qu’au sommet ; mais en bas et en arrière , il est séparé de la paroi pectorale par un large caillot sanguin, épais de douze à quinze lignes, et offrant

üii commencement (inorganisation. Les deux feuillets cou tspondans de la plevre sont uniformément rouges. Cette coloration paraît être due à une simple imbibition, d’autant plus qu’on y remarque quelques petites portions de matière fibrineuse. La plèvre gauche ne renferme point d 'épanchement. Le péricarde, le coeur et les principaux troncs artériels et veineux sont parfaitement sains.

Axe céphalo-rachidien . L’arachnoïde est humide et transparente. Point d’injection morbide des méninges et du cerveau. Cet organe est généralement mou, surtout vei s les parties centrales ( cloison transparente , bandelettes demi -circulaires et voûte à trois piliers ). Point d infiltration sous-arachnoïdienne; les ventricules latéraux contiennent à peine une cuillerée de sérosité limpide.

Une tumeur bleuâtre , ferme , inégale et mamelonnée à sa surface , ayant à peu près la forme et le volume d’un petit oeuf de poule, existe au devant de l’extrémité supérieure de la moelle (1). Située entre l’arachnoïde et la pie-mère, elle repose d’une part sur la gouttière basilaire demeurée intacte, et de l’autre, elle est en rapport avec la face antérieure du bulbe rachidien, qu’elle comprime fortement. Elle se termine en bas par un lé^er renflement , qui dépasse de quelques lignes le niveau du trou occipital. Ses parties latérales n’offrent lien de remarquable. Sa base, dirigée en haut, se trouve à la réunion du bulbe avec la protubérance. Elle ( e'tci mine sur la partie interne et convexe de chaque

(t) Voy. pl. iv, fig. 2 et 3.

COMPRESSION LENTE

lobe cérébelleux une dépression susceptible d admettre un haricot. On ne remarque en cet endroit aucune altération dans la couleur et la consistance du cervelet. Les nerfs de la sixième paire ainsi que la protubérance annulaire ne sont point comprimés. La dernière a perdu néanmoins un cinquième environ de son volume ordinaire.

L’extrémité supérieure de la moelle vertébrale^ creusée en forme de gouttière en avant , embrasse étroitement toute la partie correspondante de la tumeur* Elle offre , en outre , dans la même étendue , une teinte jaune superficielle , beaucoup moins foncée que celle des anciens foyers apoplectiques , et un ramollissement considérable qui diminue a mesure que la tumeur devient moins volumineuse. Placé sous un filet d eau , ce ramollissement , loin de se laisser aller en bouillie , se divise en une multitude de filamens dirigés pour la plupart dans le sens des fibres de la moelle , et que le liquide pénètre et soulève. La couche de substance médullaire sous-jacente , épaisse de deux a trois lignes , ne parait pas avoir éprouve d^ autre alteration qu une compression fort légère.

On ne découvre plus de traces des éminences pyramidales qu’a la partie supérieure du bulbe. Les éminences olivaires déprimées en dedans , semblent être écartées F une de l’autre et dé jetées en dehors. Les racines des nerfs hypo-glosses sont en partie detiuites, celles des pneumo-gastriques et glosso-pharyngiens sont comprimées. Laccessoire de Willis est distinct et sans lésion appréciable dans tout son trajet. On ne découvre

lien J ''anormal dans tout le reste de la moelle épinière.

Examinée séparément (1) , la tumeur indiquée plus haut représente dans son ensemble une sorte d’ovoïde très-irrégulier. Sa surface , rugueuse et inégale , est surmontée par trois tubercules ou mamelons ayant à peu près le volume d’un gros pois. L’un de ces tubercules se rencontre a la base de la tumeur, oii il séparait l’artère basilaire de l’extrémité supérieure de la moelle. Les deux autres, situés en haut de sa face supérieure, s'enfoncaient dans la substance du bulbe rachidien , a laquelle ils étaient intimement unis par l’intermédiaire de la piemère. La tumeur n’a pas moins de dix-huit lignes de A longueur , et douze ou treize lignes dans son plus grand diamètre en largeur.

On voit, à sa base, en avant du tubercule supérieur, le confluent des deux artères vertébrales qui viennent isolément, Fune a droite, Fautre a gauche, former l’origine du tronc basilaire. Celui-ci monte au-devant de la protubérance, fournit, après un trajet dAine ligne, les artères cérébelleuses inférieures un peu dilatées , et se comporte ensuite comme a Fordinaire. Ses parois , incrustées de quelques plaques jaunâtres , cartilagineuses , ont quatre lignes de largeur.

Au point de jonction des artères vertébrales, le tronc basilaire commence â se dilater latéralement , en arrière et en haut ; ses parois se continuent en avant avec celles de l’artère vertébrale droite, et finissent par s’étendre considérablement en bas , de manière â constituer Fenveloppe de la tumeur anévrysmale. Si je parle de dilatation, c est qu en effet une dissection attentive nFa permis (1) Vov. pl, iv, fig, 3,

COMPRESSION LENTE

de suivre les trois tuniques de F art ère basilaire jusque sur le sommet des tubercules, oii leur isolément était encore assez facile à opérer. De plus , il existait entre les membranes interne et moyenne plusieurs plaques cartilagineuses semblables a celles que Ton observait sur le tronc basilaire (1).

La poche anévrysmale est remplie presque en totalité par une masse fibrineuse , dense , homogène et grisâtre, qui donne a la tumeur sa forme et sa consistance. Elle y adhère faiblement , et s’en trouve séparée, dans la partie correspondante à la gouttière basilaire , par une couche inégale de sang coagulé , d’une ligne à une ligne et demie d’épaisseur. Ce sang, tout-â-fait distinct de la concrétion précédente par son état demi-liquide et par sa couleur rouge-brune nettement tranchée, ne présente aucune disposition lamelleuse. Il semble que le sang, arrivant par les artères vertébrales â l’origine de la basilaire, qu’il devait traverser, refluait encore en partie jusqu’au sommet de la tumeur , dans cette espèce de cul-de-sac aplati qu’occupait le caillot que je viens de décrire.

Le volume de la tumeur anévrysmale , sa structure, son développement au-devant du bulbe rachidien, ses effets immédiats sur cette portion de la moelle épinière , le rapport des symptômes présentés par le malade avec les altérations constatées après la mort, sont autant de circonstances qui font de cette observation un sujet intéressant d’étude , soit qu’on la rapproche des faits qui précèdent , soit qu’on la considère isolément. Mais je me bornerai, avec M. Lebert , aux remarques suivantes sur ces dilîérens points.

(1) Voy. pl. IT, fig. 4 , k, k, k.

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1 0 Chez ce malade , ïa difficulté de la parole , celle de la déglutition, F aphonie et la dyspnée , trouvent une explication suffisante dans la compression plus ou moins forte fies racines des nerfs qui president a ces différentes fonctions.

2 Le trouble des facultés locomotrices a coïncidé* avec une altération profonde, mais survenue lentement, de la partie antérieure du bulbe rachidien ; sa partie postérieure était intacte , et la sensibilité générale était conservée : résultat confirmatif des expériences sur le siège du mouvement et du sentiment dans la moelle épinière.

3° L’existence de l’anévrysme a très probablement précédé de quelque temps la paralysie, dont l’apparition subite est sans doute résultée d’un accroissement plus rapide de la tumeur, qui augmenta le degré de compression lente et graduelle que le bulbe rachidien avait supporte jusque -la sans qu’il survînt aucun symptôme.

Quant au siège de la paralysie dès le début , malgré le dire du malade lui-même, qui peut fort bien s’être tiompe sur ce point, comme j ai pu le vérifier plusieurs fois dans des cas analogues, il y a tout lieu de croire que la perte du mouvement s’étendait aux quatre membres, qui offraient le même degré de résolution, quand on ol> sei\a le malade pour la première fois, ce qui s’explique paifaitement d après la cause connue de la paralysie.

^ Ici, la mort est survenue par suite de la compression lente du bulbe rachidien , tandis que dans les deux autres CdS d anévrysme de l’artère basilaire, elle a été déterminée par la rupture de la poche anévrysmale, et l’épanchement de sang qui en a été la conséquence. Il est à remarquer

COMPRESSION LENTE

que ce malade était tourmenté depuis dix-huit ans par une douleur de tète absolument semblable à celle qu’axait éprouvée pendant longtemps le sujet de l'observation de M. Serres.

5° Enfin, ce fait prouve qu’il peut exister un anévrysme vrai , ou dilatation sacciforme des artères , avec la plupart des caractères anatomiques que Scarpa et JL Hogdson assignent d’une manière trop exclusive a Fané vrysme mixte externe.

Je ne sais pas si une dilatation anévrysmale des artères spinales déterminerait des effets marqués; je n'en connais pas d’exemple , mais il paraît que Malacarne en a observé (1). Cependant on peut supposer avec assez de raison, que s’il existait un anévrysme dans un point de l’étendue des artères spinales antérieures ou postérieures, il ne produirait pas des effets bien marqués: d’abord, parce que le peu de volume de ces vaisseaux ne pourrait guère donner lieu à la formation d’une tumeur d'une grosseur bien notable ; en second lieu , parce que le canal rachidien , qui est très-large relativement au volume de la moelle , empêcherait encore que la tumeur pût exercer sur cet organe une compression sensible.

Les dilatations énormes qu'on trouve si fréquemment chez les vieux sujets, dans les veines du rachis et dans quelques-unes des veines médulli-spinales, sont-elles sans influence sur la moelle ? Ne serait-ce pas en partie a la compression que produisent ces vaisseaux variqueux

(1) Encefalotomia nuova univ. Turin, 1780. V oy. Jos. Frank, Fraxeos medicæ universæ præcepta. Toni. 3 , 2P partie, pag. 19.

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qu’on pourrait attribuer la lenteur et la faiblesse des mouvemens chez les vieillards, indépendamment des autres causes que j ai déjà indiquées comme pouvant concourir à produire cet effet? Cette opinion est d’autant plus probable que l’engorgement des veines rachidiennes suffit , dans certains cas , pour déterminer des phénomènes analogues à ceux d’une compression qui s opère lentement. Les malades éprouvent d’abord ur> engourdissement plus ou moins prolongé avec affaiblissement des mouvemens, et une paralysie incomplète en est la suite. Je reviendrai sur ce sujet en parlant des congestions rachidiennes.-

Il existe des exemples de tumeurs anévrysmales , dont les paiois touchaient aux enveloppes de la moelle après avoir use complètement le corps d\me on plusieurs vertebi es , sans qu il y eut aucun symptôme de compression: de la moelle épimere j mais lorsque le sac vient alors à se rompre du côté du canal rachidien, la moelle, étant compiimée tout a coup par le sang épanché, détermine aussitôt une paraplégie plus ou moins complète.