OBSERVATION LIII

Anévrysme de l’aorte thoracique ^ usure et destruction des vertèbres ; rupture du sac du côté du canal rachidien ; compression de la rhoellc épinière par wn caillot sanguin * paraplégie.

Un malade éprouvait dans lespaee inter-scapulaire gauche une douleur fixe, qui de temps en. temps devenait tres-vive et s'étendait dans tout îe côté, en suivant la direction des nerfs intercostaux. Toute la partie du dos

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comprise entre la quatrième et la huitième cote , donnait par la percussion un son mat. Cependant le bruit respiratoire s’entendait bien et purement dans cette partie , mais il était plus faible qiFailleurs , et se faisait si évidemment dans un point profond, que Laennec ne balança pas a affirmer, dès le premier examen, qu’un corps étranger, et meilleur conducteur du son que le poumon lui -meme, était interposé entre sa racine et les cotes. Au bout de quelques jours, il A hési ta plus qu’entre un anévrysme de Faorte et une carie vertébrale avec collection purulente derrière la plèvre.

Le malade fut frappé tout a coup d’une paraplégie incomplète , cpii fit penser cpie le sac anévrysmal s’était ouvert dans le canal vertébral : il succomba quelques heures après. A F ouverture du corps, on trouva effectivement une communication de près de six lignes de diamètre entre le fond du sac anévrysmal et le canal vertébral , communication qui répondait au corps de la huitième vertèbre dorsale. Le sang qui avait pénétre par ce point avait décollé la dure-mère dans une étendue de huit a dix lignes , et formait un petit caillot oblong bien suffisant pour comprimer la moelle , et produire la paraplégie. Ce n’était pas cependant la la cause de la mort; car le sac anévrysmal s'était aussi ouvert plus en dehors dans la plèvre gauche , qui était remplie de sang coagulé. La face interne des côtes était corrodée jusqu’à la hauteur de leur angle; le corps des vertèbres Fêtait également. On put remarquer ici , comme dans tous les anévrysmes de Faorte descendante , que l’usure du corps des vertèbres était beaucoup

plus profonde que celle des cartilages intervertébraux. Cependant l’un de ces derniers , celui qui sépare les septième et huitième vertèbres , était presque entièrement

détruit, quoique ces deux vertèbres fussent peu altérées (1).

Cette observation de rupture d’un anévrysme de 1 aorte dans le canal rachidien est jusqu’à présent la seule que l’on connaisse ; du moins je ne sache pas qu’il en existe d’autre exemple. Cet accident avait bien été admis comme possible , et l’on supposait que i’épanchement de sang devait s effectuer en même temps que la rupture de la poche , et remplir le canal rachidien , soit extérieurement à la dure-mère, soit dans la cavité même des méninges , s’il y eût eu adhérence des parois du sac avec ces membranes. Peut-être, en effet, le sang eut-d pénétré en plus grande abondance dans le canal vertébral , si la rupture de l’anévrysme eût été bornée à ce seul point. Il est évident que l’épanchement a été circonscrit a la fois par les adhérences celluleuses qui unissent la dure-mère à la face postérieure du corps des vertèbres, et par la pression causée par le liquide qui remplit les méninges rachidiennes pendant la vie. Quoique la compression de la moelle épinière ait été brusque , j’ai cru devoir placer ici cette observation, parce que je pense que si 1 individu n’eut pas succombé aussi rapidement, par suite de l'épanchement du sang dans la cavité thoi acique , la diastole du sac eût peu à peu repoussé le caulot qui appuyait contre la moelle , et sa saillie augmentant progressivement ainsi que son volume , on eût

(1) Revue méd., année 1S25, iv> de juin , lom. %.

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vu la paraplégie , incomplète cl abord, devenir déplus en plus complète par F effet cle la compression de plus en plus forte du cordon rachidien.

La formation d’un épanchement accidentel, de quelque nature qu'il soit, a F ex té rieur ou dans la cavité des méninges rachidiennes \ la presence d acephalocystes a p extérieur ou a l’intérieur des enveloppes membraneuses de la moelle épinière ; le développement de tubercules , ou de tout autre tissu accidentel , dans 1 épaisseur de ses membranes, ou dans les vertèbres , sont autant de causes qui peuvent encore produire la compression lente de ce

centre nerveux.

M. Montault a publié (1) un exemple fort remarquable de compression de la partie postérieure du bulbe v achidien par un kyste hydatique , dont le développement donna lieu à un affaiblissement notable de la sensibilité seule, dans le côté gauche d’abord, puis ensuite dans les deux côtés, résultat confirmatif des expériences sur le siège de la sensibilité et du mouvement dans la moelle épinière-

Une compression locale, longue et graduée, déteimine, en général, un épaississement dans leposnt cônes pondant des membranes de la moelle , et un ramollissement sensible de sa substance sans autre désorganisation. Ce cordon nerveux peut offrir aussi une diminution de volume très-marquée dans le point comprimé sans ramollissement, tandis qu’au dessus, et quelquefois au dessous , il existe un renflement bulbeux plus ou moins gros (2)'. L’interruption de la substance médullaire peut

(-1) Jouvn. Univ. etHebdomad.deméd. ei do cliiv., tom. 10, pag. 500 et suiv. an. 4S33.

(2) Voy. pour exemple la fig. 1 'le la pl.

meme être eomplète , sans que ses membranes aient éprouve' une altération sensible. Les veines qui rampent à la surface de la pie-mère présentent aussi quelquefois des dilatations variqueuses plus ou moins nombreuses.

Symptômes.

En résumant tous les faits que j’ai rapportés au sujet de la compression lente de la moelle épinière, on voit que les accidens qu elle détermine sont toujours d’autant moins prononcés , que la compression a lieu plus lentement , et qu’elle s’étend a une plus grande surface de la moelle épinière ; qu’ils consistent dans la paralysie plus ou moins complète du sentiment ou du mouvement, nu de ces deux facultés à la fois , sans que le plus souvent il y ait une lésion notule des fonctions de l’intestin et de la vessie , organes qui ne sont soustraits a l’empire de la volonté que dans les derniers temps. Ici , Ton observe aussi très-souvent l’absence de la transpiration cutanée dans les membres paralysés. La peau est sèche, répiderme s'en détache continuellement, et forme à sa surface une couche furfuracée. Ce fait reconnu par tous les observateurs, et sur lequel j’ai appelé particulièrement Fattention , a été noté par le docteur Bruckmann dans un des cas qu’il a rapportés (1). L’infiltration des membres inférieurs est encore un phénomène qu’on observe assez fréquemment quand la maladie dure depuis quelque temps.

Une espèce d’engourdissement se fait d’abord sentir

(t) Observations et faits de médecine pratique. In Jount. compl. du DieC des se. môd., lom. 24, pag. 129 et !3o.

lorsque la compression commence a exister ; les mouvemens deviennent moins assurés , parfois douloureux . ensuite on observe quelquefois une rétraction convulsive des membres, et enfin la paralysie. C’est surtout lorsque la compression résulte d’une carie des vertèbres , qu’on voit survenir ces derniers phénomènes , qui peuvent très-bien résulter de l’inflammation des membranes de la moelle épinière , qui coïncide assez fréquemment alors avec l’altération des os : il n’est pas rare de voir la sensibilité peu altérée; quelquefois, au contraire, elle est développée au point de devenir douloureuse. Quand il y a des convulsions et rétention des matières fécales et de l’urine , au lieu de leur écoulement involontaire , on a prétendu que la désorganisation de la moelle épinière n’est que partielle , et qu’ alors ses fonctions n’étant pas détruites , elle manifeste l’irritation qu’elle éprouve par des mouvemens convulsifs et spasmodiques ; tandis que sa destruction est complète, quand il y a paralysie (1).

Les observations qui précèdent ne confirment pas en tous points cette explication ; ainsi on a pu voir, dans un certain nombre de cas, la paralysie complète, sans que la moelle fut détruite , et meme sans qu’elle offrît aucune altération dans le point comprimé (obs. xlix) ; de meme que plusieurs malades ont eu jusqu’à la fin des secousses convulsives dans les membres paralysés , quoique la moelle fût réduite en une matière semi-liquide , et pultacée (obs. xliv).

(4) Reydellet , maladies de la moelle épinière ; in Dict. des Sciences médicales , lom. 33, pag. 562.

En examinant la série des phénomènes qui accompagnent les compressions lentes de la moelle épinière, on a pu remarquer qu’ils ont une analogie presque complète avec ceux que j’ai déjà décrits dans le chapitre précédent : toutefois, ils en diffèrent par la lenteur avec laquelle ils se manifestent , et cette marche progressive est une conséquence de celle cpie suit ici l’accroissement de la compression de la moelle épinière. Mais, par exemple , lorsque le déplacement des deux premières vertèbres cervicales a lieu rapidement , consécutivement à une destruction du tissu de ces os ou de leurs ligamens cpie dénotait depuis un certain temps un commencement de paralysie des membres , la compression exercée par l’apophyse odontoïde ou l’arc postérieur de l’atlas sur le bulbe rachidien, cause la mort sur-le-champ. Si la compression s’effectue , au contraire , plus lentement sur le meme point, le malade ne succombe pas alors instantanément ; mais F affaissement général , F anéantissement du mouvement des membres , la , dyspnée croissante , l’extinction de la voix , etc. , précèdent la mort (lui).

Dans une observation fort intéressante publiée par M. Velpeau (2) , l’altération des articulations occipitoodontoidienne et atloïdo-axoïdienne était survenue à la suite d’un coup violent reçu a la partie postérieure de la tête. L’inflammation aiguë qui en résulta dans cette portion du rachis, ne tarda pas a causer la destruction des ligamens articulaires des deux premières vertèbres ; le sommet rugueux de l’apophyse odontoïde pressant

(!) Archiv. gén. de méd., tom. 7, pag. 52,

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sur la dure-mère rachidienne à mesure que la tète sdndînait en avant, perfora peu a peu cette membrane, vint fane saillie dans le canal vertébral, en pénétrant dans la partie correspondante de la moelle allongée ; celleci participa bientôt aPmflammationdes surfaces osseuses et des ligamens articulaires qui avait été accompagnée jusque-la de douleurs intolérables. Dès-lors, la température des membres s’abaisse sensiblement , le malade tombe dans la prostration , le pouls est très-petit , sa voix est tres-faible ; le jour suivant, la mâchoire infélieure reste pendante , et ne peut se relever qudncomplétement. Le soir , la torpeur commence ; il n^y a plus de mouvemens , l’urine coule involontairement , le menton reste appuyé sur le sternum , et la mâchoire tournée â gauche ; le pouls se perd insensiblement , et la mort ai rive le lendemain matin. A l'ouverture du cadavre, on trouva , indépendamment des lésions déjà décrites , un ramollissement du bulbe rachidien qui occupait les trois quarts de son épaisseur; une partie des racines des nerfs respiratoires étaient détruites , et confondues au milieu cie la matière pultacée demi-liquide qui remplaçait la substance médullaire.

Ce résumé de 1 observation de M. V elpeau montre que le ramollissement du bulbe rachidien peut n\Hre pas suivi d une mort subite , lorsque cette altération n a pas lieu brusquement, et je pense que les derniers symptômes ont été le résultat de la désorganisation complété du tissu nerveux , qui suivit la pénétration de Fapophyse odontoïde dans le bulbe rachidien. Je ne

partage pas, comme on

voit, l’opinion émise par 31. Y cl-

peau, qui a regarde ce fait comme un des plus contradictoires aux idées reçues. On sait avec quelle promptitude 1 inflammation désorganise le tissu nerveux ; et , si la liquéfaction purulente de la moelle allongée, jointe aux symptômes locaux observés pendant la vie , semble prouver *IU 11 marche de la myélite a été rapide , les autres phénomènes présentés par ce malade sont d’ailleurs assez analogues à ceux que j’ai rapportés dans les observations précédentes. Quant à la rupture de la moelle allongée qu’on rencontra aussi sur ce même sujet, elle parait avoir été produite lors de l’autopsie ; la mollesse extrême du cordon rachidien dans ee point , et la mobilité très -grande de la tête sur le cou , qui rendait laaie un déplacement des premières vertèbres en imprimant quelque mouvement au cadavre, viennent suffisammciit a 1 appui de cette opinion.

, Indépendamment d’une douleur plus ou moins vive dans la partie supérieure du cou , et de la saillie qu’on remarque a sa partie postérieure , le malade éprouve unegene plus ou moins grande dans la déglutition , un affaiblissement notable de la voix ; quelquefois une douseur semblable aux névralgies suit le trajet des premières pâmes cervicales ; ordinairement les membres sont engourdis , leurs mouvemens difficiles ; ceux de la tête sont impossibles ou très-douloureux : ensemble de symptômes 'J111 (llst,nguent cette sorte de luxation spontanée des i eux pi entières vertèbres , des douleurs rhumatismales avec lesquelles on l’a souvent confondue. En général , lorsque l’engourdissement des membres se prononce '

la gène des mouvemens augmente gra

lement , et la

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paralysie complété lui succédé. Les phénomènes île la respiration présentent les différences que j ai déjà signalées , suivant que la compression existe dans un point supérieur ou inférieur aux nerfs diaphragmatiques.

Un grand nombre d' exemples ont prouvé que de tous les points de la moelle épinière , le bulbe rachidien était celui dont une lésion , souvent légère , entraînait presque subitement la mort ; par une coïncidence bien remarquable , c’est en meme temps la partie de ce centre nerveux qui a été le plus souvent le siège d'une compression très-forte , mais opérée lentement , sans qu’il en résultât aucun symptôme fâcheux. Le mode d'articulation des deux premières vertèbres cervicales rend d’ailleurs très-bien raison de cette fréquence relative que je signale entre la compression du bulbe rachidien et celle des autres portions de la moelle épinière. On a pu voir , d'après les faits que j'ai cités dans ce chapitre , qu’il peut arriver qu on n observe pas alors le plus léger trouble fonctionnel, et que des individus dont le bulbe rachidien est ainsi comprimé , continuent de vivre sans que leur santé éprouve d'altération.

Quand la paraplégie résulte d'une compression de la portion dorso-lombaire de la moelle épinière , on voit apparaître successivement différens symptômes que j'ai déjà mentionnés au chapitre des plaies et contusions de cet organe ; je répéterai seulement que la paralysie de la vessie et de l'intestin est un des effets qui se manifestent alors le plus tardivement. Malgré l’impotence plus ou moins absolue des membres inférieurs , le malade y perçoit souvent des élancemens , des secousses

convulsives , ce qui n’est pas habituel dans la paraplégie consécutive aux fractures du rachis.

Je rappellerai aussi que la sensibilité et le mouvement persistent quelquefois dans les parties inférieures à à la désorganisation, lors même que l’interruption de la moelle épinière est complète. J’en ai rapporté quelques exemples, et M. Velpeau en a publié deux autres qui ne sont pas moins remarquables (1).

Pronostic.

Nous avons vu qu’il y a rarement guérison lorsque la moelle épinière a été comprimée subitement, et qu'il y a eu perte complète du sentiment et du mouvement aussitôt api es 1 accident. Quanti la compression survient lente» ment, comme à la suite d'une carie de quelques vertèbres, la paraplégie qui en résulte est aussi le plus souvent in~ cuiable; des escarres se forment au sacrum et aux trochanters, de larges ulcères leur succèdent : malgré tous les soins de propreté, l’urine et les matières fécales irritent continuellement les surfaces ulcérées, dont l’étendue s accroît chaque jour; la fièvre lente et le dévoiement colliquatif surviennent , une suppuration abondante achevé d’épuiser les forces du malade, qui succombe en

conservant jusqu’à la fin l’intégrité de ses facultés intellectuelles.

J ajouterai encore ici que ces divers accidens peuvent et] e aggiavés par le développement d’une inflammation de la moelle et des nerfs lombaires à la chute des escarres de la partie postérieure du bassin.

(1) Loc. cit. Mars, 1825, pag. 329,

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Cependant la carie vertébrale qui détermine assez fréquemment la paraplégie étant susceptible de guérison, ses progrès pouvant être arrêtés, il est évident que la compression de la moelle epimere qui n est que consécutive a cette alteration des os , cesse alors d avoir lieu , ou au moins d'augmenter.

Les observations de guérison obtenue par la méthode de Pott en offrent des exemples : il peut même arriver que tous les accidens se dissipent malgré l’existence cl' abcès par congestion accompagnés d’un décollement étendu de la peau. De semblables cas sont rares, et c'est a ce titre que je place ici le suivant, qui m'a été communiqué par M. Lebert, interne a l’hôpital Saint-Louis.