OBSERVATION LXXIV

Accouchement naturel; suppression des lochies le troisième jour convales eence sans retour de l’écoulement ; au bout d’un mois , fourmillement dans la main et le pied du côté gauche , puis du côté droit , paralysie presque subite du mouvement des quatre membres , conservation de la sensibiliténulle lésion des fonctions intellectuelles; dyspnée déplus en plus grande’ Mort par asphyxie le deuxième jour. Congestion peu marquée des vaisseaux rachidiens ; cerveau et moelle épinière intactes.

Miclète (Adèle) , âgée de trente-un ans , domestique , d une constitution robuste , d’un embonpoint ordinaire, fut apportée le 2 avril 1825 â Motel-Dieu (salle Sainte- Monique), dans un état de paralysie générale : il n'existait aucun trouble des facultés intellectuelles. Elle était accouchée depuis un mois , le 2 mars ; la grossesse et i accouchement avaient été fort heureux. Le troisième jour, la fièvre de lait se développa , les seins se gonflèrent considérablement, les lochies furent supprimées complètement , et depuis cette époque ne reparurent plus, ette eu constance ne sembla pas influer sur la santé de a nouvelle accouchée, qui sortit de la Maternité le

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douzième jour. Elle avait repris au bout de huit jours du service dans une nouvelle maison j loiscpie le 1 avnlT après s’être bien portée en apparence jusque- la, et étant occupée a faire le lit de son maître , elle ressentit tout à coup des fourmillemens (c’est son expression) très-forts , d’abord à l’extrémité des doigts de la main gauche , puis à l’extrémité des orteils du pied du même côté , et une demi-heure après, les mêmes fourmillemens, d’abord aux extrémités des doigts de la main droite , puis aux orteils droits.

Malgré cette sensation incommode , cette femme continua de marcher jusqu'à trois heures de F après-midi , et alors elle fut obligée de s’asseoir, ses membres ne pouvant plus la supporter. Elle resta ainsi sur une chaise jusqu'à sept heures, et la fatigue des membres augmentant , elle ne put gagner son lit, sur lequel il fallut la porter. La nuit fut assez calme; il y eut du sommeil ; la malade ne fut incommodée que du fourmillement dont nous avons parlé. Le 2, même degré de la paralysie ; a cinq heures du soir, la malade offrait les symptômes suivans : Décubitus sur le dos , face assez colorée , quoique la malade eût naturellement peu de couleurs ; physionomie assezE tranquille , et nullement souffrante ; fonctions intellectuelles intactes : c'est elle-même qui a donné tous les renseignemens qui précèdent. Elle n'est point sujette aux maux de tête ; mais elle avait eu la veille , dans la soirée, une légère céphalalgie; fourmillemens incommodes à l’extrémité des doigts et des orteils; impossibilité absolue de lever volontairement les membres qui retombent sur le lit quand on les soulève. Cette paralysie

est plus complète du cote' gauche que du coté droit , car la malade peut remuer légèrement la main droite , et plus faiblement les orteils du côté droit; mais elle n’exécute aucune espèce de mouvement avec la main et le pied gauches. Les membres n’ont aucune raideur, ils sont flexibles a volonté. Les pieds sont plus froids que le reste du corps , et la malade a la conscience de cette sensation.

La sensibilité n’est nullement diminuée dans aucun point du corps; le plus léger contact des membres est perçu ; les doigts sont demi-fléchis , et la malade ne peut les étendre. La respiration se fait avec une sorte d’effort ; on voit quelle ne peut dilater suffisamment sa poitrine qui résonne partout à la percussion ; mais l’auscultation fait reconnaître un râle léger et ronflant, un gargouillement dans les bronches , produit évidemment par le mucus qui y est amassé , et que la malade ne peut rejeter parce que les mouvemens nécessaires â l’expectoration sont impossibles (jusque-lâ la toux avait toujours été facile). Langue humide et pâle, coliques légères depuis une heure ; il n’y a pas eu de selles depuis l’invasion de la maladie; cependant elle a uriné volontairement dans la journée. La température de la peau est tout-â-fait naturelle, le pouls plutôt faible et lent que fort et fréquent ; appétit , aucune sensation incommode dans quelque partie du corps que ce soit, â l’exception des fourmillemens dont nous avons parlé. Aucune douleur le long du rachis,- dont la conformation est régulière , et sur lequel on peut exercer une pression sans causer de douleur. Les mouvemens de la te te sur le cou

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sont parfaitement libres (saignée de trois palettes , écoulement difficile et lent du sang, parce que la malade ne peut remuer son bras).

Au bout ({‘'une heure , la respiration est devenue plus pénible; la poitrine ne se dilate qu imparfaitement ; gargouillement bronchique plus marqué. A huit heures du soir, dyspnée plus grande , contractions prononcées des muscles scalènes a chaque inspiration ; meme impossibilité de Fexpectoration. La malade se fait soulever par des oreillers (sinapismes aux pieds). A dix heures, suffocation un peu moins imminente, efforts de toux toujours incomplets. Insomnie pendant toute la nuit avec persistance des mêmes accidens.

Le lendemain matin, 3 mars, la paralysie semble avoir augmenté dans la main droite, dont les mouveinens sont moins libres que la veille ; persistance de la sensibilité au même degré : même sensation de fourmillemens a F extrémité des doigts et des orteils seulement, et de plus , douleur par élancement qui revient de loin en loin dans le talon et le gros orteil du côté droit. Respiration un peu plus libre , disparition du gargouillement muqueux et de la toux incomplète observés la veille. La malade a uriné volontairement ; continuation ! de la constipation , face moins rosée , et qui se couvre de veinules noirâtres , surtout aux lèvres et aux pommettes ; même température de la peau ; pouls plus fréquent et plus fort , mais régulier, environ cent pulsations par minute; la déglutition est devenue difficile; les facultés intellectuelles sont toujours intactes, membres toujours flasques , sentiment de fatigue dans la ré-

g ion lombaire attribue a la même position que conserve forcement la malade (tisane de tilleul et de fleurs d'oranger., lavement purgatif, sinapismes aux pieds, frictions sur les bras avec F éther acétique).

Dans la soirée , la difficulté de la respiration augmente de plus en plus ; les inspirations sont courtes et pénibles , la face d’un rouge violacé, la peau couverte de sueur, le pouls plus fréquent ( cent vingt ou cent trente pulsations). Battemens du cœur forts et tumultueux ; du reste, même état de paralysie. A huit heures du soir , saignée de deux palettes, dyspnée toujours croissante, sueurs froides et générales , facultés intellectuelles intactes ; la malade ne se plaint jusqu’à la fin que de la suffocation. A neuf heures , la circulation se ralentit progressivement, le pouls devient insensible, la mâchoire inférieure s'abaisse, les traits de la face sont fixés en haut , les paupières â demi closes , la malade expire â neuf heures un quart.

Autopsie cadavérique, L’examen du corps fut fait le 5 avril, â sept heures du matin. On ouvrit avec les plus grandes précautions les cavités du crâne et du rachis , de manière â ne léser aucunement les membranes du cerveau et de la moelle épinière. 11 existait un engorgement assez prononcé des vaisseaux situes â F extérieur de la dure-mère cérébrale , et de ceux qui viennent du diploè , surtout le long des sutures , ce qui donnait â cette membrane une teinte violacée assez prononcée. L’’ arachnoïde et la pie-mère n’offraient aucune altération appréciable , sans épanchement , infiltration ou congestion plus marquée que dans Fétat sain ; les vaisseaux qui rampent â la surface des circonvolutions n’étaient guère plus en g or-

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ges que dans 1 état naturel * le cerveau consistant, et coupé par tranches, n’a offert aucune trace d’altération, soit dans sa couleur , soit dans sa fermeté et ses autres qualités physiques ; seulement on remarquait a la surface de chaque section des points rouges assez nombreux , qui annonçaient un léger engorgement sanguin de ce viscère. Les ventricules contenaient à peine une cuillerée à café de sérosité; le cervelet était entièrement sain.

Dans le rachis , le tissu cellulaire extérieur a la duremère spinale était légèrement infiltré de sang, surtout inférieurement ; les vaiseaux extérieurs à la moelle n’étaient pas plus appareils que dans F état normal. La moelle epmiei e , examinée dans toute son e tendue , fendue d’abord longitudinalement , puis transversalement par petites tranches , n’a pas offert la moindre altération : sa couleur était naturelle ; sa consistance était plutôt augmentée que diminuée, car elle était dure a la pression; les deux substances dont elle est composée étaient bien distinctes, son volume était normal. L’arachnoïde vertébrale était saine.

Quant aux vertèbres , elles étaient saines : celles de la région cervicale étaient seulement un peu plus mobiles ; mais il n’y avait aucun déplacement dans les os. Les neifs des membres et le grand sympathique n’ont offert aucune lésion appréciable.

Les poumons étaient entièrement libres d’adhérences, crépi tans, sains, et moins gorgés de sang que le genre de mort ne pouvait le faire présumer. Le cœur, sans aucune altération , contenait un sang fluide et liquide. La membrane muqueuse gastro- intestinale était, dans

toute son étendue, d’un blanc rose , sans injection ou altération. Le foie, les reins, la rate étaient également sains; b utérus , quoique revenu sur lui-méme, avait conservé encore un peu plus de volume que dans l’état natuiel , son tissu n avait pas toute la densité qui le caractérise, sa cavité était tapissée par un mucus rougeâtre.

Les diverses circonstances de cette observation intéressante cessent de présenter autant de singularité quand on les i approche de celles qu’ont offert les exemples qui precedent, et surtout ceux qui vont suivre. Nous verrons, en effet, que les congestions sanguines vert<ibrales , chez les femmes , sont le plus souvent causées par la suppression d’une évacuation habituelle , et il est d’autant plus probable qu’ici la suspension brusque des lochies a été la cause première , quoique éloignée , de t°lls ^es accidens qui ont été si rapidement suivis de la mort , que Dance, en me communiquant ce fait, m’a dit a\ oir observé plusieurs fois â l’Hôtel-Dieu les memes accidens chez les femmes en couches , â la suite de semblable suppression , ou bien de cell<^ du lait , de la tianspiration cutanée, etc. Ajoutons encore une remarque qui peut servir â expliquer l’invasion brusque de la paialysie : c est que c est justement un mois après la suppiession des lochies qu on voit survenir les premiers symptômes , époque ou dut exister le mouvement périodique sous 1 influence duquel les règles reparaissaient habituellement, coïncidence qui peut expliquer la rapidité delà congestion rachidienne. Quelques uns des faits qui précèdent , et ceux qui suivent , prouvent combien

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cette cause contribue puissamment à déterminer ce genre de congestion.

Mais , dira-t-on , cette concentration du sang dans le système vasculaire racbidien n’a été accompagnée d aucune douleur dorsale ; et la marche de la paralysie qui commence par la main gauche , puis le pied gauche , et de là s’étend aux mêmes parties du côté opposé , nest pas non plus analogue à celle dont je viens de décrire les symptômes. Ces différences existent en effet ; mais cette accumulation rapide des fluides n’a-t-elle pas été annoncée par l’état du pouls, qui cessa d’être déprimé aussitôt que la saignée eut diminué les premiers accidens de la suffocation , et qui devint fréquent et rapide en même temps que les symptômes d’une congestion active des vaisseaux rachidiens augmentaient d'intensité ? Cette fièvre violente n’a pu être le résultat de l’altération d’aucun autre organe , puisque tous étaient parfaitement sains. Quant à la marche singulière de la paralysie , elle ne prouve point que ce phénomène ne dépendait pas d’une simple congestion vasculaire ; car il suffit d’envisager un instant F ensemble de la circulation rachidienne, pour voir qu’elle peut être le siège de congestions partielles plus ou moins circonscrites , avant que la congestion sanguine devienne générale. Dès-lors s’explique l’engourdissement d’un membre isolément, puis d’un autre, etc.

On ne peut pas admettre que la paralysie ait été produite chez cette malade par une congestion cérébrale, qui , si elle exista passagèrement , fut très-faible , ainsi qu’on a pu en juger d’après l’état des facultés intellec-

tuelles, qui sont restëes intactes jusqu’au moment de la mort. Enfin, la dyspnée de plus en plus grande, déterminée d’abord par la gène des fonctions de la moelle épinier e , est devenue , à son tour, comme je l’ai déjà dit, une des causes qui ont concouru à entraver davantage 1 action de ce centre nerveux. Ici , s’élève une objection, en apparence très-forte , contre les diverses explications que je viens de donner : c’est qu’on n’a trouvé sur le cadavre que des traces légères de la congestion sanguine a laquelle j’attribue tous les accidens qui se sont présentes. Sans doute ces traces étaient légères , mais est-il étonnant qu’une congestion sanguine aussi rapide, et qui a détermine la mort dans un si court espace de temps, ne laisse pas plus de vestiges de son existence ? Doit-on être surpris qu’un phénomène entièrement vital disparaisse avec la cessation de la vie ? Cependant l’infiltration

sanguine du tissu cellulaire extérieur à la dure-mère „

réunie aux symptômes offerts par la malade , l’atteste suffisamment.

On 11e pourrait pas objecter contre cette opinion les résultats de l’autopsie que j’ai rapportée plus haut (obs. lxxi ) ; car , dans ce cas , le malade avait été affecté pendant long-temps de la paralysie du mouvement dans, le tronc et les membres , et des congestions répétées avaient dilaté insensiblement les vaisseaux rachidiens , ce qui contribua à y favoriser la stase du sang qui existait encore après la mort. Ici, au contraire, l’invasion de la paralysie a été subite, et sa durée trèscourte ; en outre , la mort ayant été le résultat d’une véritable asphyxie, le sang est resté liquide, ainsi que

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nous l’avons vu , circonstance qui doit encore avoir contribué à faciliter le retour de ce liquide vers les parties centrales de F appareil circulatoire , dans les derniers momens de l’agonie.

Dans le parallèle que j’ai établi entre les congestions cérébrales et les congestions rachidiennes , j’ai dit que les unes et les autres déterminaient des effets locaux plus ou moins bornés , souvent variables , tout a la fois par la localisation de leur siège et par leur degré différent d’intensité. JP ai cité des exemples a l’appui de cette remarque , et les deux observations qui précèdent viennent la confirmer. Ainsi, dans la première , nous voyons succéder à la paralysie incomplète et égale des deux membres inférieurs , un engourdissement borné a la main droite , bientôt suivi d’un affaiblissement plus prononcé dans le membre supérieur gauche que dans celui du côté droit. Dans la deuxième, il existait une paralysie plus complète a gauche qu’a droite, et F abolition du mouvement avait également débuté par le côté gauche seulement , et une demi-heure après la paralysie s’était étendue au côté droit. Ce qu’il importe aussi de noter, c’est qu’a droite comme a gauche l’engourdissement et l’affaiblissement consécutif du mouvement survinrent d’abord dans le membre supérieur, et se manifestèrent ensuite dans le membre inférieur : je rapporterai plus loin un autre exemple de cette extension de la paralysie de haut en bas.

Chez ces deux malades il y eut a peine de la douleur dans la longueur du rachis : le premier accusait seulement une sensation de chaleur dans le bas de la région dor-

sale; la seconde n’en éprouvait aucune, et ne se plaignit que d\m sentiment de fatigue dans la région lombaire , qu’on attribua a la position pénible dans laquelle la malade était forcée de rester. Cependant , dans ce cas, la congestion a été promptement générale , et son intensité s’est progressivement accrue jusqu’à la mort, sous Finfluence de la dyspnée quelle avait elle-même déterminée. Une congestion rachidienne peut donc augmenter rapidement jusqu’au point de devenir mortelle , sans être accompagnée de douleur dorsale. Ce fait est d'autant plus digne de remarque ici , que, chez cette malade, l’intelligence resta intacte jusqu’à la fin.

Ainsi , la douleur dorsale n’est point un phénomène constant dans cette première espèce de congestion rachidienne ; toutefois , d’après les exemples assez nombreux que j’ai eus sous les yeux (et je me bornerai à n’en citer ici que quelques uns), j’ai reconnu qui! était beaucoup plus ordinaire de la voir exister que manquer; il est rare qu'elle s’étende à toute la longueur du rachis : le plus souvent elle est locale , circonscrite , comme plusieurs des phénomènes qu’elle détermine.

Chez une dame qui éprouvait cette douleur dans la région dorsale seulement , en même temps qu’un sentiment de fatigue et de pesanteur extrême des membres supérieurs et des épaules , avec incertitude des mouvemens des doigts de Fune et F autre main , toute la région du dos oïi siégeait la douleur était en même temps rouge et chaude. La malade accusait une douleur cuisante , de brûlure légère , que n’exaspérait pas la pression exercée sur les apophyses vertébrales. Elle se plaignait d’une

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sensation douloureuse tout-a fait semblable au milieu de la poitrine , et correspondant a la meme étendue cjiie celle du dos. Trois applications de sangsues dans les gouttières vertébrales diminuèrent assez notablement la douleur dorsale , et consécutivement celle de la poitrine, sans apporter d’ailleurs de diminution dans la paralysie incomplète des membres ; je dois ajouter que chez cette dame il existe une paraplégie incomplète depuis plusieurs années.

Dans ces congestions cervico-dorsales, on observe quelquefois des phénomènes nerveux assez bizarres , et qui peuvent induire en erreur sur le véritable siège du mal, et sur la cause des symptômes que présente le malade. J’ai été consulté par une dame chez laquelle la douleur dorsale fut d’abord accompagnée d’une gêne très-fatigante dans la déglutition ; le passage des alimens dans l’œsophage était douloureux , ils semblaient s’arrêter au milieu de ce canal, et il survenait alors une douleur aiguë et très-circonscrite dans le point correspondant du dos. Les deux membres supérieurs étaient constamment lourds, d’un poids incommode pour la malade; les mouvemens des mains et des pieds étaient gênés , difficiles et incertains; le moindre exercice, l’occupation la moins fatigante , comme celle d’écrire, de broder, de soulever et de tenir quelque temps un objet d’un poids léger, ne pouvait être continuée au-delà de quelques minutes , sans qu’ aussitôt les doigts cessassent de se mouvoir volontairement , et abandonnassent l’objet qui venait d’être saisi.

Ces divers accident , qui s’étaient manifestés à la suite

d’une suppression des règles, persistèrent au meme degré pendant trois mois , et cessèrent après le retour du flux menstruel. La douleur dorsale et l’état de torpeur, de demi-paralysie du mouvement des membres supérieurs, reparut plus tard avec la douleur dorsale, mais sans la dysphagie. La sensibilité était toujours restée intacte , et les membres inférieurs n’avaient jamais été le siège d’une faiblesse analogue a celle des membres supérieurs. Dans ce cas, on voit un nouvel exemple de l’influence de la menstruation sur les congestions rachidiennes. L’observation qui suit est non moins remarquable sous ce rapport.

OBSERVATION LNXV.

Irrégularité dans la menstruation ; congestions rachidiennes cervico-dorsales; récidives fréquentes de paralysie incomplète des membres supérieurs , puis des inférieurs, avec dyspnée et douleurs dorsales; efficacité de l’application des sangsues dans la région douloureuse.

Madame ***, âgée de quarante-neuf ans , a cessé de voir paraître ses règles avec la même exactitude , depuis un an. À dater de cette époque , elle éprouva des accède ns qui se répétaient a des intervalles plus ou moins éloignés , et dont l’intensité toujours croissante la détermina â me consulter. Voici cpieis sont les symptômes qui se manifestent , et qui sont d’autant plus prononcés et prolongés, qu’il y a plus d’intervalle dans les retours irréguliers de la menstruation.

Sans aucune cause appréciable , que madame *** soit levée ou couchée , â jeun ou venant de manger , qu’elle

marche ou soit assise , elle ressent tout à coup une pesanteur , une constriction dans la région épigastrique ; immédiatement après cette sensation , qui n’est que passagère , survient une bouffée de chaleur a la face et a la tête , qui se dissipe presque aussitôt , et au même instant lui succède un sentiment de brûlure vive dans la moitié supérieure du dos , depuis la septième vertèbre cervicale jusqu à la huitième dorsale environ et dans une largeur de quatre travers de doigt environ. Cette douleur cuisante se propage rapidement aux deux bras , qui deviennent lourds , endoloris ; les mouvemens des doigts sont difficiles , d’abord , puis impossibles ; si madame *** veut saisir un objet quelconque , de F une ou de F' autre main , il lui échappe. Cette paralysie incomplète est accompagnée d’un engourdissement général des deux membres , qui restent pend ans le long du corps comme deux masses inertes : la respiration devient plus difficile , la malade se plaint d’étouffer. Ces accidens durent avec la même intensité pendant une heure environ , puis une sueur générale et froide recouvre tout le corps , il semble qu’un filet d’eau glacée descend des reins dans les membres inférieurs qui perdent a leur tour la force de soutenir la malade , de sorte qu’il lui est arrivé plusieurs fois de tomber a terre , quand cette paraplégie incomplète succédait inopinément au retour de la sensibilité et du mouvement dans les membres supérieurs ; la disparition de la douleur dorsale est simultanée.

Ces attaques de paralysie successive des membres supérieurs et des inférieurs , accompagnée de tous les symptômes sus-décrits , se renouvellent trois , quatre et cinq

ÜE LA MOELLE EPINIERE»

Ois dans 3a même journée, et durent ainsi «pâtre ou

CmCf.^U1'S 5 Pendant tout ce temps , la constipation est

T1'3 r': madame ”* ”e Ya ll la garde-robe qu’au bout du quatrième pur tandis que, pendant chaque attaque

tant que persiste la douleur dorsale et la paralysie des deux membres supérieurs , elle urine six ou huit fois tres-abondamment k chaque fois, et toujours l'émission de 1 urme est précédée d’un besoin pressant que la malade a souvent peine à maîtriser.

Ü arrive assez fréquemment que ces accidens surviennent pendant le sommeil , et alors la malade est réveillée ui sui saut par une suffocation imminente , à laquelle ne sarclent pas a succéder la chaleur passagère de la tête, puis la douleur dorsale et tous les autres phénomènes Ldi-

C^ULGS ©

Chaque lois que les règles doivent reparaître, leur retour estprecedé, pendant trois ou quatre jours, de tous le,

T;P:°T deCntS’ et huit ou jours après la cessation • 1 eC°uIeme,U menstruel, q»i est abondant et dure trois purs, les memes accidens se renouvellent k dix ou douze purs d intervalle. Je dois ajouter que l’affaibl.ssemen des membres mférieurs se dissipe k son tour graduellement ae sorte que trois quarts d'heure suffisent en pnera! , pour que le retour k l’état de santé soit complet : alors d ne reste aucune trace des accidens qui existaient peu auparavant et madame « jouit de la plénitude de

vienne w " ^ “ ^Une attaque

tout a coup interrompre ce calme passager.

ne lZnr°lha\PaS ^ l°US Ces Phénomènes

lussent produits par une congestion rachidienne mo-

in cutanée , dont la partie inférieure de la région cervicale et la moitié supérieure de la portion dorsale de la moelle épinière et de ses enveloppes étaient le siège ; il était évident que cet afflux passager du sang dans le système vasculaire rachidien avait lieu depuis que 1 utérus cessait d’être un centre de dérivation et d’écoulement pour ce liquide. Cependant, les réglés appaiaissant encore de temps en temps, je conseillai d’abord plusieurs applications de sangsues sur la région douloureuse du dos , en même temps que des bains tièdes et fréquens, et quelques lavemens purgatifs. Sous l’influence de ces seuls moyens , les attaques devinrent beaucoup moins fréquentes , moins prolongées, et les règles revinrent plus souvent.

Ce qu’il importe de noter, c’est que, malgré l’abondance de l’écoulement menstruel , les accidens reparaissent beaucoup plus tôt après qu’il est passé , qu après la perte de sang qui suit 1 application cies sangsues dans la région dorsale. Ces saignées locales ont apporte des le début une amélioration ire s-marque c et telle , que la malade n’en avait pas éprouvé depuis un an ; elles ont éloigné de plus en plus le retour des attaques. En corn- | parant ces deux résultats, je n’hésite pas a croire que l’application des sangsues a la vulve , qui pourrait paraître ici plus rationnelle, n aurait pas eu les mêmes avantages que celle faite sur le siège même de la douleur dorsale, et qu’indiquent d’ailleurs son degré d’intensité et les souffrances qu elle cause a la malade.

H résulte des différais cas qui précèdent, que les désordres de la menstruation sont une cause fréquente de

de la^oelle épinière.

congestions rachidiennes chez la femme ; ils prouvent aussi que les effets de cette congestion sont quelquefois partiels , locaux. L’observation suivante , qui a été rapportée sous le nom de myélite chronique , est évidemment , pour moi , un fait analogue à ceux que je viens de citer.