CAVERNES ET FISTULES DE L\ PROSTATE

suite, sortir par les yeux de la sonde la plus grande quantité d'eau possible, pour empêcher tout contact irritant de la sonde sur la muqueuse, qu'on arrive à pousser les yeux de la sonde jusque dans la prostate, sans que le liquide, après avoir lavé la cavité de la prostate malade, cesse de couler au dehors d'une fanon continue. Il passe presque toujours à travers le col dans la vessie un peu de liquide, mais c'est en somme une quantité faible, qui n'arrive à dilater la vessie et à provoquer l'envie d'uriner qu'après im temps assez long, pour que le liquidé puisse passer pendant une demi-heure sur la prostate sans qu'il y ait besoin d'uriner (1). »

M. Reliquet emploie aussi cet appareil pour les irrigations vésicales ; mais tout en lui accordant de très-grands avantages pourl'urèthre, je lui préfère le siphon quand il s'agit de la vessie. Il est d'ailleurs inutile de dire que même avec les irrigations uréthrales on n'obtiendra pas la guérison des cavernes prostatiques tuberculeuses et qu'elles ne constitueront jamais, contre elles, qu'un moyen palliatif.

Quand la fistule n'a pas une origine tuberculeuse mais qu'elle est consécutive à un abcès simple, à l'expulsion spontanée d'un corps étranger à la taille ou à l'infiltration urineuse, on peut avoir recours aux méthodes ordinaires de traitement.

La sonde à demeure, en empêchant les liquides de passer par la voie anormale, permet aux tissus de

(1) Hcliquol. Tniitê des opcrations des voies uritiains,

reprendre leur souplesse et aux trajets fistuleux de se cicratriser. Cette pratique était celle de J. L. Petit, Desault, Chopart^ Hunter, auxquels elle a donné plus d'un succès. Délaissée de nos jours, elle est encore conseillée par M. Voillemier qui, chez un homme de cinquante-deux ans, atteint de cinq orifices fistuleux au périnée coïncidant avec un rétrécissement, a obtenu la guérison en quatorze mois.

Il en fut de même dans un cas dont parle Boyer. Ces fistules avaient-elles leur orifice interne, dans la prostate, les auteurs ne le disent pas et Pignoraient probablement ? Mais il n'en est pas moins vrai que, dans les conditions que nous avons énumérées au commencement de ce paragraphe, la sonde à demeure, employée avec précaution et retirée de temps à autre pour ne pas fatiguer Turèthre et voir si, comme dans un cas rapporté par Boyer, les fistules ne se fermeront pas sans elle, est parfaitement indiquée.

Vincision peut venir utilement en aide à la sonde à demeure. Elle ramollit les fistules, y détermine un dégorgement et une inflammation qui absorbe les tissus indurés et calleux. Pour la pratiquer, on n'a qu'à introduire une sonde cannelée, aussi loin que possible dans les trajets fistuleux et à inciser avec le bistouri.

Vexcision consiste à enlever avec le bistouri ou les ciseaux les tissus indurés, mais les délabrements consécutifs à une pareille opération peuvent

CAVERNES ET FISTULES DE Lk PROSTATE. 241

être considérables. Dès lors il peut survenir, comme on Ta vu, de graves accidents qui mettent la vie en danger ; aussi faut-il s'en tenir à Tincision.

La cautérisation pratiquée par les anciens a été remise en honneur de nos jours, surtout par Bonnet de Lyon, qui me semble en avoir fait dans les cas dont nous parlons un usage excessif. Ce chirurgien incise tous les trajets fistuleux jusqu'à Turèthre et les réunit ensemble au moyen du bistouri, puis éteint un ou plusieurs et jusqu'à dix cautères actuels dans les plaies ainsi formées.

Ainsi faite, la cautérisation me semble nuisible, mais il n'en est plus de même quand on agit avec plus de modération et rien ne s'oppose à ce qu'on introduise dans les trajets fistuleux, soit un crayon de nitrate d'argent, soit un mince cautère actuel. On enflamme ainsi les tissus, on y détermine la formation de vaisseaux et on y fait naître des bourgeons charnus qui ne tardent pas à s'accoler et à oblitérer les trajets fistuleux, surtout si au moyen d'une sonde à demeure ou du cathétérisme répété on parvient à en détourner l'urine.

Dans une de ses dernières leçons, M. Tillaux a proposé dans le cas de fistule prostato-rectale de décoller le rectum de la prostate, comme dans la taille prérectale de Nélaton, d'attirer en bas la face prostatique de l'intestin et de la fixer par quelques points de suture dans sa nouvelle situation, de ma-* nière à ce que les ouvertures rectale et prostatique

H. Picard. 16

ne se correspondant plus, Turine et les matières fécales fussent dans Timpossibilité de les traverser.

CALCULS PROSTATIQUES

On sait qu'il se forme dans un grand nombre d'organes des concrétions particulières à chacun de ces organes, concrétions qui se déposent ai humeurs sécrétées par eux. On en trouve dans le^ ^ glandes salivaires, dans le foie, le pancréas, etc Mais de tous les organes, c'est assurément la pros tate qui a le plus de tendance à la formation de ci produits; aussi les rencontre-t-on en grand nombr- ^ dans son intérieur.

Les calculs prostatiques proviennent de ThiH^meur prostatique ; on en connatt deux variétés

1* Les concrétions azotées que Ton rencontir*^ chez presque tous les sujets, à partir de Tadole^cence ;

2"* Les concrétions phosphatées avec mélange d^ matières albumineuses, qui sont beaucoup plus rares.

11 ne faudra pas non plus confondre, avec les co0* crétions de la prostate, les phlébolithes, autre genre de production qu'on trouve en grande quantité dans cette région, non pas dans Tintérieur de la pro9* tate, mais dans les veines si nombreuses qui TeD* veloppent à Fextérieur. Ces concrétions, qui s»

CALCULS PROSTATIQUES. S4S

Toient là plus nombreuses qu'ailleurs, ne sont du reste pas particulières aux veines de la prostate, et on en trouve à Fintérieur de beaucoup d'autres, dans les veines variqueuses des jambes, par exemple. Toutes ont une constitution identique, un noyau de fibrine coagulée au centre et à la périphérie des sels calcaires incrustés.

Première variété. — Nous avons dit qu'on rencontrait des concrétions prostatiques dans presque toutes les prostates, à partir de l'adolescence. Ceci est vrai, que ces prostates soient saines ou malades. Cependant, il e3t d'observation qu'une prostate hypertrophiée en renferme un plus grand nombre qu'une prostate normale ; dans ce cas, ils contribuent, par leur présence, à l'augmentation de volume de la glande en compliquant sa maladie.

Leur siège de prédilection sont les côtés du verumontanum. Ils ne sont pas libres dans le canal, mais enfermés dans les orifices qui bordent de chaque côté la saillie dont nous venons de parler. Tantôt ils sont couverts par l'épithélium de la muqueuse, tantôt ils ont leur surface libre. Parfois visibles à l'œil nu, ils ne le sont dans d'autres qu'au Diicroscope, et alors c'est en raclant la prostate et ^n plaçaiit sous le champ du microscope le produit obtenu, qu'on peut les apercevoir.

On a comparé les calculs à des grains de tabac ^ priser, à du café moulu, à des graines de pavot, '-•'est en eflfet l'aspect qu'ils présentent, une fois Privés à un certain volume, surtout chez les per-

' bonnes un peu ïlgées; mais même alors et surtoi si le sujet est plus jeune, ils sont mélangés avec d'autres beaucoup plus petits, et qu'on ne peut même tipercevoir qu'au microscope; leur volume varie en général de l/KK) de millimètre à celui d'une tête d'épingle.

la |.r...l .

Calnib prueUtiquet (').

Ces concrétions quittent parfois la prostate it '

(*) VeMiie diïisi'iB verlicaleiiiviil par s» pnroi po*L*neiirp tt U iiri.-

pin» innSrieure. On vuii, sur h IranoliH droite a <k' ].

pelit* imIcuIi niliure», bniiiAlm*, srinlilalilM à di: •^■: ■ . : oonUnua ilins un foyer. La Irandie b priteMi- Ii -' )>racUte donl cliicuav di» obIIuIu Cûntenajt uu o^i [>.<: .

ïBrticaiuc. f,iUe nir In paroi EupériourB ilo l'urtlW, < r. ,

■■^ii 1 1 ciii piroi «ipiripors, prèspiili; lu li, ' j.ilrinaiil iIm calcoU. La proaUle ir.

I 'il lira dont les ddlulm. rommuniiin .

-. [J.Cruveilhier^na/unuV DfitWi'^.,

1 '/m '■,„'-i iirimnrfs, p, nSS.

CALCULS PROSTATIQUES. 245

sont rejetées au dehors avec le sperme ; elles n'ont jamais plus alors de 1/10 de millimètre.

Ces calculs ont une forme arrondie, ovoïde ou prismatique triangulaire. Ils sont souvent aplatis et présentent l'aspect d'un quadrilatère ou d'un polyèdre à angles arrondis. D'autres fois ils prennent la forme d'un tube ou d'une pyramide à face concave, surtout quand ils atteignent une largeur de 1/10 de millimètre et plus. Dans certains cas, comme ils sont enfermés dans des conduits glanduleux contigus, ils se pressent les uns contre les autres, et leurs faces acquièrent des formes symétriques (1).

Leur couleur varie : presque nulle quand ils sont très-petits, ou légèrement jaunâtre, elle devient jaune foncé, brune et même noire, à mesure qu'ils grossissent. Ceux que l'on peut apercevoir à l'œil nu se présentent avec cette dernière coloration ; mais, si on les place sous le microscope, ils perdent cette couleur pour paraître bruns rougeâtres.

Les concrétions prostatiques sont formées de deux parties : une centrale qui est le noyau, une périphérique constituée par plusieurs couches concentriques.

Le noyau est formé d'un ou plusieurs corpuscules d'apparence granuleuse, plus foncés que le reste de la concrétion et paraissant colorés par de

Robin. Traité des humeurs.

ItS MALADIES DE U PROSTATE.

rhématosine, et de forme arrondie. Quand le noyau n'est pas très-ancien, il est mou et se laisse assez bien déprimer, entre deux verres, sur le champ du microscope. En vieillissant, le noyau se colore de plus en plus, et on aperçoit des cellules épithéliales à sa surface; il devient dur. Quelques concrétions semblent uniquement formées par lenoyau qui résulte alors de l'agglomération d'un grand nombre de corpuscules.

Les couches extérieures, comme nous Tavons dit, s'emboîtent les unes sur les autres; leur densité va diminuant du centre à la circonférence ; il en est de même de leur résistance à la pression et de

{') n, corpuscule allongé, décoloré, homogène, conlsnanl un corpi reMem hlant i un Doyau; b, corpuscule fanai par de* couchea plui TolumiDeDln : possède un cenlr^ piie; e, corpuscule encore plus ïolumim ches el k centre coloré; e, d, corpuaculei avec deui et tL..

Bèdeune coloraliou plus foncée; f, concrétion volumineuse, à ce ,

>. — GrossLBaemenl, 300 diamèlrea. {Virchow, Pathologie ctU»-

» MDtrei; ^ poi-

CALCUI^ PROSTATIQUES. 247

leur épaisseur plus considérable à Textérieur qu'à rintérieur. Ces couches extérieures sont beaucoup moins résistantes que le noyau ; quand on les presse entre les deux lames de verre du microscope, elles éclatent et s'exfolient.

Ces petits corps se conduisent en présence des acides et de Tiode, comme les substances azotées ; aussi sont-ils rangés dans cette catégorie/

Quand ils sont transparents, Tacide chlorhydrique ou acétique les rend plus pâles, mais n'en dégage pas de gaz. Le dernier de ces acides y produit du gonflement et les ramollit. S'ils sont opaques, les mêmes réactifs en dégagent du gaz et les attaquent à la manière des calculs composés de phosphates terreux et de carbonate de chaux et de magnésie, sels dont ils sont parfois incrustés.

L'iode les colore en brun rougeâtre ou en jaune ; la chaleur les détruit sans qu'ils laissent de résidu appréciable. On a beaucoup discuté pour savoir si ces corps étaient ou non des produits normaux. La question n'est pas résolue, et il est assez difficile d'y répondre; car, si on connaît assez bien leur mode de formation, on ignore tout à fait leur usage et leur but. Mais étant donné qu'ils existent dans presque toutes les prostates et sans inconvénients pour les malades qui ne se doutent même pas de leur présence, on peut les regarder comme normaux (1).

(1) Robin. Traité des humeurs.

Deuxième variété. — Les calculs, dont nous avons à parler maintenant , diffèrent complètement des concrétions précédentes, par leur aspect, leur volume et leur composition.

Variant depuis la grosseur d'un grain d'orge jusqu'à 10 et 12 cent, de diamètre, ces calculs ont, en général, une forme arrondie et ovoïde; quand ils sont petits, irréguliers et allongés, triangulaires, quand ils sont volumineux. Ainsi, Leroy d'ÉtioIles a fait voir un calcul extrait de la prostate, au moyen de la boutonnière, par Bérard, qui avait la forme d'une cornemuse.

Ces calculs sont quelquefois isolés, et alors ils ont une surface rugueuse ; d'autres fois ils sont multiples et leur surface est lisse. Quand il y en a plusieurs, ils peuvent être réunis dans une poche unique, ou bien chacun occupant une cellule séparée s'accole à son voisin, et par leur frottement réciproque, ils se façonnent des surfaces symétriques. C'est à ce frottement qu'on doit attribuer le poli des calculs multiples. Quand le calcul est volumineux ou qu'il en existe plusieurs réunis ou non dans une même poche, on peut les sentir en introduisant le doigt dans l'anus. Quelquefois même, dans le cas de cavité unique, ils sont assez mobiles pour qu'on puisse les mouvoir les uns contre les autres.

On a vu des calculs de la prostate avoir détruit la cloison de séparation des conduits de la glande dans lesquels ils étaient enfermés, et prendre une forme arborescente.

CALCULS PROSTATIQUES. S49

Les calculs prostatiques varient, comme couleur, du gris-brun au gris blanchâtre ; ils ont Taspect calcaire et sont durs ou friables; leur composition chimique varie ; le plus souvent ils sont composés de :

Phosphate de chaux , Carbonate de chaux, Matière animale,

ou bien de :

Phosphate do chaux.

Phosphate ammoniaco -magnésien,

Carbonate de chaux.

Les calculs ainsi composés sont généralement plus gros ; ils atteignent facilement le volume d'un noyau de cerise ou d'un œuf de poule.

Les autres sont formés d'oxalate de chaux et de carbonate de chaux.

Leur intérieur est gris-brun; leur extérieur blanc par un dépôt de phosphate de chaux; ils sont plus petits que les précédents; ils dépassent rarement le volume d'une tète d'épingle.

Quelquefois on a rencontré dans l'une et l'autre espèce de ces calculs de la matière animale (1).

On trouve encore, dans la prostate, des calculs ayant une origine différente, dont nous n'avons pas parlé jusqu'ici, et qui s'y sont arrêtés à la suite de la taille, de la lithotritie, ou après être descendus du rein. Dans cette catégorie, il faut ranger les calculs d'oxalate de chaux, ceux qui ont pour

(i) Robin. Traité des humeurs.

950 MAUDieS DE lA PROSTATE.

noyaux de Tacide urique ou un urate quelconcpie.

La prostate est la partie la plus large de Turèthre, mais aussi la moins extensible. Ce manque de dilatation impose aux calculs des limites qu'ils ont souvent beaucoup de mal à franchir; aussi sont-ils dans cette région beaucoup moins volumineux qu'on pourrait croire. C'est que la prostate, à cause de sa résistance, agit, pour ainsi dire, mécaniquement, et que si un calcul distend facilement un obstacle physiologique, il n'en est pas de même d'un obstacle mécanique. Celui-ci, le calcul ne le fait pas céder, c'est ce dernier qui est soumis à son action (1),

Néanmoins, les calculs uréthraux atteignent quelquefois dans la prostate des dimensions énormes, quand la glande a fini par s'atrophier. Sous la pression du corps étranger, il s'est produit une absorption de ses tissus, ou bien, leurs vaisseaux étant comprimés , leur nutrition n'a pu s'effectuer et ils ont disparu peu à peu ne laissant plus que leur enveloppe fibreuse.

Quand il est unique, le calcul de la région prostatique offre une forme moins allongée que dans la région pénienne; il est plus arrondi, aplati sur sa face supérieure, sur le milieu de laquelle on aperçoit souvent une rigole qui laisse passer l'urine. Le noyau qui a servi à la formation du calcul est ici plus rapproché de la face supérieure. (Voillemier.)

(1) Bourdillat. Thèse, Paris, 1872.

CALCULS PROSTATIQUES. 251

S'il y a deux calculs, ils reposent plutôt sur les fossettes latérales du verumontanum. Quand il y en a plusieurs, ils peuvent se creuser une loge de dimensions considérables. Un calcul de la région prostatique peut s'avancer dans la région membra- .. neuse, mais, au dire de M. Voillemier, il ne dépasse jamais raponévrose moyenne en avant. M. Bonnafont a cependant donné la figure d'un calcul ayant 1 dépassé cet obstacle et s'avancant jusque dans la ' portion bulbeuse.On trouve même, dans la thèse de M. Bourdillat, la représentation d'un calcul du musée Dupuytren qui s'avançait d'une part jusque dans le bulbe et de Tautre jusqu'à la vessie. Un calcul de cette espèce ne reste jamais entier, il se divise en plusieurs fragments, comme on l'a vu sur un calcul présenté en 1858 à la Société de chirurgie. Ce calcul, du poids de 94 grammes, était divisé en trois parties, s'emboltant parfaitement Tune dans l'autre et percées à leur centre d'un canal continu par lequel Turine s'écoulait. Le malade porteur de ce calcul exerçait la profession de cultivateur et n'avait souffert de grandes douleurs qu'au moment de son expulsion. Si l'aponévrose moyenne offre au calcul un obstacle insurmontable, il n'en est pas de même du col de la vessie. Le calcul le traverse facilement et présente à son niveau un étranglement qui en indique clairement la place. D'autre part, le calcul trouvant ians la vessie un espace libre pour se développer, Y prend un grand accroissement. Cet accroissement

a lieu surtoutau-dessousdu col de la vessie^ la pesanteur exerçant surtout son action dans ce sens. La forme du calcul est particulière : elle est aplatie comme un galets et ronde comme cette sorte de pierre, mais sa surface n'est pas lisse et présente des aspérités comparables à celles d'un chou-fleur (i).

On trouve encore dans la prostate des calculs et, d'après M. Bourdillat, ils seraient plus fréquents que ceux que nous venons de décrire, qui, nés dans la vessie, envoient uii prolongement dans Furèthre. Dans ces calculs, le prolongement uréthral est peu allongé, il semble être le sommet da calcul, qui, renflé dans la partie vésicale, vient se terminer en forme de cône dans Torifice postérieur de Turèthre.

Gomme les calculs des autres régions, ceux de la région prostatique donnent lieu à des difQcultés d'uriner et à de la rétention d'urine. Quelquefois, c'est tout le contraire, et il y a incontinence, ce qui se conçoit facilement, si le calcul s'avance dans le col de la vessie et en tient l'ouverture béante.

On voit aussi survenir de l'hématurie, surtout après les excès alcooliques ou vénériens. La douleur, bien entendu, existe ici, comme dans les autres espèces de calculs.

Les signes objectifs peuvent servir beaucoup ao diagnostic. Le doigt introduit dans l'anus décon* vrira la présence, dans le fond du canal, d'an corp

(i) Voilleniier. Traité des maladies de l'uréthre.

CALCULS PROSTATIQUES. 253

lur dont la résistance indiquera la nature. Sa fixité M>urra faire soupçonner qu'il est engagé dans le col résical surtout, si sondant le malade, le cathéter ne ramène pas d'urine et ne peut en aucune façon Taire bouger le calcul.

Malgré ces signes, il n'est pas facile d'affirmer qu^un calcul s'avance jusque dans la vessie, et on a vu les plus habiles chirurgiens commettre, dans ces circonstances, des erreurs bien pardonnables.

Traitement. — Les méthodes d'extraction des calculs de la prostate diffèrent suivant les cas. Quand ils ne sont pas trop volumineux, on peut les retirer au moyen d'instruments appropriés, ou les broyer surplace, avec un petit lithoclaste. Si leur diamètre est trop considérable, les moyens dont nous venons de parler deviennent insuffisants, et c'est à l'instrument tranchant qu'il faut avoir recours.

La pince de Hunter fut le premier des instruments inventés pour l'extraction des calculs uréthraux. Elle se compose de trois pièces : une sonde extérieure, munie à son extrémité manuelle d'une vis au moyen de laquelle on fixe le tube intérieur; celui-ci, contenu dans la sonde, est terminé, à son extrémité vésicale, par deux branches qui s'écartent l'une de l'autre, par leur propre élasticité ; à rintérieur de ce tube se meut un stylet qui vient saillir entre les deux branches que nous venons de décrire. Avant de mettre l'instrument en œuvre, on ramène dans le tube extérieur les deux pièces

254 MÀLÀDiSS DE LÀ PROSTATE.

internes ; on les fixe au moyen de la vis ; puis on rintroduit jusque sur la pierre, comme une sonde droite ordinaire. Alors, on fait saillir le stylet central au moyen duquel on reconnaît le corps étranger, et on retire un peu la canule extérieure, de manière à en faire saillir les branches, qu'on place entre Turèthre et le calcul. Quand on y est parvenu, on ramène en avant le tube extérieur, de manière à rapprocher les branches qui serrent le calcul qu'on retire en mêmetemps que Tinstrument.