KYSTES HYDATIQUES DE LA PROSTATE

Obs. 1 (1). — Un homme de soixante-quatre ans, mal nourri, mal vêtu et continuellement exposé à toutes les intempéries de l'air, était sujet à de la difficulté d'uriner depuis trois ou quatre ans. Suivant lui, depuis cette époque, il n'avait jamais réussi à vider complètement la vessie ; enfin dans les derniers temps, la rétention d'urine était devenue presque complète. A son entrée à l'hôpital du comté de Sussex, cet homme était en proie à une rétention; on avait essayé àplusieurs reprises, avant ce temps, de le sonder, mais sans succès. La première tentative que fit l'auteur ne fut pas plus heureuse; l'instrument arrivait avec facilité jusqu'à la région prostatique, mais là il s'engageait dans de nom- Ci) Arch gén. de méd. 4« série, t. XVll, p. 103.

i62 MALADIES DE LA PROSTATE.

breuses fausses-routes ; tantôt on sentait la pointe au-dessus du pubis, en avant de la vessie ; tantôt elle se perdait dans une situation plus profonde. En examinant par le rectum, on découvrit une tumeur volumineuse, offrant une élasticité obscure, et située dans le point qu'occupe la prostate; elle remplissait presque entièrement le bassin. L'état de fai« blesse de cet homme ne laissait pas de temps à perdre; on le mit dans un bain chaud, qui permit la sortie d'une certaine quantité d'urine ; cependant la vessie était encore distendue; quelques heures après, on fit de nouvelles tentatives de cathétérisme et on réussit à passer une petite sonde n" 4, ce qui donna issue à trois pintes d'une urine fortement alcaline. La tumeur du rectum ne diminua pas du tout. En palpant avfec soin l'abdomen, on découvrit deux petites tumeurs dans la direction de Parc du côlon, on supposa d'abord que c'étaient des scybales, mais les lavements ne purent parvenir à les faire disparaître. Ce malade succomba quelques jours après, dans un épuisement graduel.

Autopsie. — Le péritoine, dans le voisinage de la vessie, était noir et ramolli ; le tissu cellulaire, au niveau du col de cet organe, était mou et épaissi, ainsi que celui qui tapisse les muscles psoas et iliaques; ces derniers muscles étaient décolorés et animés ; la vessie était fortement épaisse, et au niveau de la prostate il y avait une tumeur plus grosse que la tête d'un fœtus à terme, qui n'était autre qu'un kyste hydatique. Ce kyste était tellement

KYSTBS DE LA PROSTATE. Ul

rempli d'hydatides comprimées les unes contre les

autres^ que la coupe en paraissait uniforme. La

substance de la prostate était perdue au sein de ce

kyste. L'urèthre était sain dans tout son trajet, et

tellement comprimé dans sa portion prostatique,

que le cathéter l'avait labouré dans tous les sens.

L^es deux tumeurs qu'on avait senties pendant la

^ie, près de Parc du côlon, étaient comprises dans

1^ épaisseur de Fépiploon, et toutes deux renfer-

i^aient des hydatides dans un kyste épais et résis*

tant. (Lowel.)

Obs. 2. — Un laboureur, âgé de cinquante«huit ^ns^ atteint depuis quelque temps de difficulté d'^uriner, entra à Thôpital de Londres, le 7 septem- ^1^ 1840, avec une rétention complète d'urine qui datait de la nuit précédente. En examinant par le ï'ectum, on reconnut une hypertrophie de la prostate ; on introduisit un cathéter volumineux dans la ^essie. Cependant, le malade continue à se plaindre d^une douleur vive au périnée, que les sangsues ^ties bains ne soulagèrent pas. Bientôt Fabdomen ^e ballonna et devint sensible à la pression, et les f crées commencèrent à diminuer. Le 22 septembre, le malade rendait son urine involontairement; en examinant de nouveau par le rectum, on sentit du Cîdté de la vessie une tumeur, qui donnait au doigt Xine sensation peu distincte de fluctuation ; supposant que la vessie était remplie de sang coagulé, on y introduisit un large cathéter, par lequel on injecta 6 onces d'eau tiède, dont une partie seule-

ment s'écoula après la sortie du cathéter. La douleur et raffaiblissement allèrent toujours en augmentant jusqu'au 28 septembre, que ce mal' heureux succomba.

A Vautopsie, on découvrit une petite hernie de la ligne blanche qui n^élait nullement étranglée ; le péritoine était fortement enflammé, surtout dans la région hypogastrique ; la vessie vide est contractée et refoulée jusqu'au-dessus du pubis. Entre la vessie et le rectum, il y avait un kyste hydatique du volume d'un œuf d'autruche, et qui remplissait presque entièrement le bassin. Le rectum était fortement rétréci dans une étendue de 2 pouces ; ses parois, fortement épaissies, renfermaient dans leur épaisseur un kyste hydatique du volume d'une grosse noix, qui n'avait aucun rapport avec le kyste prostatique. La surface interne de la vessie était fortement rugueuse, et sa membrane muqueuse d'un rouge foncé. L'urèthre était refoulé en haut, et déchiré a 1 pouce de son extrémité vésicale ; là se trouvait un long sinus, qui s'étendait en partie entre la vessie et le gros kyste hydatique, pour s'ouvrir dans le péritoine. Le tissu cellulaire du bassin était infiltré de pus; les ganglions lombaires et iliaques dans un état de suppuration commençante. 11 y avait un troisième kyste hydatique, dans le lobe droit du foie ; ce kyste qui refoulait en haut le diaphragme, et se trouvait en rapport en bas avec le rein droit et le pancréas, contenait 3 pintes d'un liquide jaune foncé et deux grosses hydatides, dont

une du volume d'une orange; un quatrième kyste hydalique, d'un petit volume, adhérait au pancréas et au duodénum. (Curling.)

Dans l'observation que nous venons de transcrire, il s'agit d'un kyste hydatique situé entre le rectum et la prostate^ et non dans cet organe luimême. Thompson en cite plusieurs autres cas : le premier observé par Hunter ; le second, rapporté par M. Callaway, de Guy's Hospital, présentait ceci de particulier que les hydatides sortaient par la sonde. Dans un troisième cas, observé aussi à Guy's Hospital, le kyste hydatique occupait le bassin et la région hypogastrique ; si bien que la vessie était refoulée en avant et venait proéminer audessus du pubis. La tumeur renfermait un litre et demi de liquide. Le quatrième exemple cité par Thompson est celui d'un homme de cinquanteneuf ans auquel on fit la ponction périnéale et qui, étant mort le jour suivant, fut trouvé porteur d'un kyste hydatique volumineux, comprimant la vessie et la divisant en deux parties; l'une supérieure, contenant encore un litre d'urine, tandis que l'inférieure avait été vidée par la ponction. Le dernier cas observé par Thompson lui-même est celui d'un enfant de neuf ans, auquel on fit la ponction rectovésicale pour un kyste hydatique situé comme les précédents, et qui guérit.

Dans tous les cas dont nous venons de parler, les seuls symptômes observés furent ceux de la cystite et de la rétention d'urine, symptômes dus à la

compression du col de la vessie, s*opposant à la sortie du liquide et enflammant Torgane.

Obs. 3. — Mon excellent collègue et ami M. Dolbeau a vu, dans une dissection, deux kystes sur la prostate d'un sujet qui avait environ 60 ans. Ces kystes du volume d'un pois étaient situés symétriquement de chaque côté du verumontanum, immédiatement au-dessous de la crête uréthrale. Ils contenaient un liquide blanchâtre dont l'analyse s'a pas été faite. Us paraissent s'être formés aux dépens et dans Pintérieur des conduits prostatiques. M. Dolbeau a remarqué que leur présence était accompagnée d'une hypertrophie assez notable de la glande prostatique.

Les kystes du genre de ceux observés par M. Dolbeau ne sont pas rares et ne sont que des follicules glandulaires dilatés. Ils sont décrits sous la dénomination générale de tumeurs prostatiques; ils renferment une matière jaunâtre, semi-liquide, et des concrétions du genre de celles que nous avons décrites dans le paragraphe précédent.

Je désigne^ sous la dénomination d'augmentation de volume, la transformation qui s'opère, avec l'âge, dans le volume et la structure de la prostate, transformation que les auteurs, à la suite de M. Mercier, ont pour la plupart appelée hypertrophie, les autres, Civiale entre autres, en^ gorgement. Cette dénomination offre l'avantage de ne rien préjuger sur les changements intimes qui s^effectuent dans la glande et sur la nature desquels on n'est pas encore bien fixé.

Dans Paugraentation de volume, je comprends:

1*" Y augmentation simple, c'est-à-dire celle dans laquelle la prostate, devenue plus grosse dans toutes ses parties, change assurément les rapports de la portion prostatique de l'urèthre et du col vésical, sans prendre elle-même une forme bien particulière et caractéristique ; 2** les tumeurs prostatiques qui, comme l'augmentation simple, modifient complètement la partie profonde du canal, mais donnent en outre à la glande un aspect tout à fait spécial et différant complètement du précédent ; 3" les valvules dont l'influence, sur Torifice de Turèthre, est la même que dans les deux cas pré-

cédents, mais dont la forme mérite une description à part.

Ces trois états pathologiques doivent être réunis dans la même description, parce qu'ils sont d'une nature identique et qu'ils ont une origine commune : la transformation dans les éléments anatomiques de la glande.

Anatomie PATH0L0G4QUE. — La prostatc, contrairement aux organes qui s'atrophient avec l'âge, subit, à partir de cinquante ans, chez beaucoup d'individus, une augmentation de volume. Cette transformation de la glande a été fort bien étudiée par M. Mercier, qui résume ainsi son opinion sur la nature de ce changement : « Si nous admettons, dit-il, que la tuméfaction séniie de la prostate n'est ni l'effet d'une diathèse ni le résultat de l'inflammation, surtout si nous faisons attention que le tissu de la glande n'a ni disparu ni changé de nature ; qu'il n'a qu'augmenté de volume et que sa sécrétion s'est accrue en proportion; si nous remarquons, en outre, que cet accroisse* ment se fait sans douleur, sans que le malade en soit averti autrement que par un dérangement mécanique qu'il amène dans les fonctions des organes voisins, nous serons portés à croire qu'il n'y a là qu'augmentation du travail naturel de composition..

qu'il n'y a qu'excès de nutrition ; en un mot, hyper- Irophie (1). >

L*opinion de M, Mercier a été, depuis, adoptée par les auteurs, et les observations microscopiques semblaient avoir montré, jusque dans ces derniers temps, que c'est bien à une véritable hypertrophie qu'est due l'augmentation de volume de la prostate chez les vieillards. On admettait que cette hypertrophie peut porter à la fois sur tous les éléments anatomiques de la prostate ou sur chacun d'eux en particulier; enfin, qu'elle détermine quelquefois, dans les rapports de ces éléments entre eux, des changements constituant une forme spéciale de la maladie.

De là, d'après Thompson, quatre espèces d'hypertrophie prostatique :

1"* Hypertrophie égale et simultanée de tous les éléments constitutifs de l'organe ;

2"* Hypertrophie du tissu musculaire ;

3** Hypertrophie du tissu glandulaire ;

4** Changements dans les rapports de ces deux tissus qui se rapprochent et s'isolent pour former des tumeurs.

1" Une coupe de la prostate ayant subi la première forme d'hypertrophie et examinée avec l'instrument grossissant diffère à peine, par ses carac-

(i) Mercier. Recherches anatomiques, pathologiques et thérapeutiques sur les maladies des organes urinaires et génitaux considérées spécûilement chez les hommes âgés.

970 MAUDIB8 DE U PROSTATE.

tères microscopiques, de la coupe d^une prostate normale, et Ton n'y remarque guère qu'une dilatation des follicules glandulaires qui sont abondamment gorgés de liquide,

Il est rare que, dans cette espèce d'hypertrophie, la prostate acquière un très-gros volume ; celui-ci ne dépasse jamais le double de ce qu'il est à Fétat normal. Le poids en est augmenté; elle paraît tendue, mais n'est pas bosselée et la coupe en est assez lisse.

2"" La seconde forme est de beaucoup la plus fréquente et celle dans laquelle l'organe acquiert le volume le plus considérable.

Ici le stroma, qui forme seulement un peu plus du tiers de la prostate normale, a pris un développement considérable et semble avoir étouffé le tissu glandulaire, car c'est à peine si l'on peut en trouver quelques débris en dissociant le tissu fibreux. A la vérité, on rencontre bien çà et là quelques glandules ayant conservé leurs caractères normaux, mais ils sont en petit nombre. Le stroma hypertrophié semble s'être accumulé, surtout dans les lobes latéraux et plus particulièrement dans les parties contiguës à la capsule fibreuse.

Quand on pratique une coupe de ces prostates ainsi hypertrophiées, on rencontre souvent de petites cavités de 2 à 4 millimètres, tantôt vides, tantôt pleines de liquide prostatique concret ou renfermant des concrétions.

3' 11 est rare que l'hypertrophie porte unique-

AUGMENTATION DE VOLUME DE LA PROSTATE. t7i

ment sur le tissu glandulaire , et alors Torgane n'atteint pas un volume très-considérable.

Au microscope, on aperçoit une grande exagération d'éléments glandulaires; non-seulemen leur nombre est plus considérable qu'à Tétat normal, mais leur volume lui-même a pris un accroissement tel, qu'il a augmenté du double.

4° Dans cette dernière espèce d'hypertrophie, les éléments prostatiques se sont réunis de telle sorte, qu'ils constituent des tumeurs, soit toutà fait isolées, quoique néanmoins entourées du tissu prostatique, soit attenantes encore à cet organe par un pédicule ou des attaches plus ou moins étroites.

Le tissu musculaire est généralement beaucoup plus développé dans ces tumeurs que le tissu glandulaire, et encore, quand il existe, celui-ci est-il ordinairement moins parfait que dans la prostate normale, et, pour ainsi dire, avorté.

Depuis Mercier et même depuis Thompson, qui a cependant bien étudié les maladies de la prostate et la cause intime de son augmentation de volume, de nouvelles recherches ont été faites qui semblent devoir modifier les idées d'autrefois sur la nature de cette tuméfaction et montrer que les transforma* tions opéréçs par l'âge dans le tissu de cette glande ne sont pas aussi contraires que le croyaient Mercier et, depuis lui, tous les chirurgiens y compris Thompson, à celles que nous voyons s'accomplir dans les autres organes du corps humain, et que

cette prétendue hypertrophie n'est que le prélude d'une véritable atrophie.

D'après M. Dodeuil (1), auquel nousemprunloDs la plus grande partie de ce que nous allons consigner ici, l'hypergenèse des fibres musculaires de la prostate est, malgré l'assertion de Forster, au moins fort douteuse, non-seulement dans la prostate, mais partout ailleurs. Aussi pour cet auteur les tumeurs prostatiques ne seraient en aucune faron d'origine musculaire, ce ne seraient pas des myomes. L'opinion de M. Dodeuil est confirmée par les recherches de M. Ordonez, qui n'a jamais vu de tumeurs musculaires et ne croit pas à leur existence. D'après ce^ idées, la comparaison que Velpeau a établie entre les tumeurs de la prostate et celles de l'utérus, trèsexacte en un sens, ne le serait plus sous le rapport de l'origine de ces tumeurs, qui ne sont ni les unes ni les autres de nature fibreuse. Si on a trouvé du tissu musculaire dans les tumeurs fibreuses de l'utérus, c'est, d'après M. Dodeuil, qu'on a enlevé du tissu sain en même temps que la production morbide, et que la surface seule de la tumeur a été examinée.

M. Sappey, n'admettant pas plus que M. Dodeuil l'hypertrophie vraie comme cause de l'augmentation de volume de la prostate^ pense que celle-ci est la conséquence de l'accroissement en nombre et en volume des calculs existant normalement dans la

(1) Timolôon Dodeuil. Recherches sur Valtération sénile dek prostate, etc. Pari»,

glande. Ces calculs cesseraient dès lors de flotter dans le liquide prostatique pour s'accoler aux parois des culs-de-sac glandulaires qu'ils finiraient même par distendre.

Ainsi donc, d'après M. Sappey, l'altération qui constitue ce qu'on appelait autrefois l'hypertrophie siège dans la glande même et est constituée tout simplement par la multiplication des calculs. D'après ce même auteur, quand la production calculeuse est très-abondante, la dilatation ne porte pas seulement sur le corps des glandules et sur leurs conduits, mais aussi sur leurs embouchures. Or, comme celles-ci sont taillées en bec de flûte, on aurait à tort comparé aux replis valvulaires le repli muqueux qui les limite postérieurement.

M. Sappey ajoute qu'on a eu bien tort de regarder comme anormale l'existence de ces valvules, sur la nature, la cause et le mode de développement desquelles il est impossible de conserver aucune illusion.

M. Dodeuil partage complètement l'avis de M. Sappey sur ce point et croit, comme lui, qu'on a eu tort de désigner sous le nom de valvule le repli muqueux qui limite en arrière les embouchures des conduits excréteurs prostatiques distendus par des calculs. Seulement, d'après lui, les valvules ont une tout autre origine et une constitution bien différente ; elles ne sont pas formées par un repli muqueux, leur composition est beaucoup moins simple et leurs dimensions sont parfois énormes,

U. Picard. 18

«74 MaUDIES K U PftOStATK.

surtout si on les compare au faible volume des petites concrétions calculeuses qui existent en même temps. M. Dodeuil ne peut admettre qu'une concrétion qui n'est pas toujours aussi grosse qu'une tête d'épingle détermine la production d'une valvule haute quelquefois de plus d'un centimètre, et d'une structure aussi remarquable et aussi complexe que celles qui font le sujet de cette étude. L'opinion de M. Sappey est erronée parce que la cause qu'il in* voque n'est nullement comparable à l'effet produit, et surtout parce que, d'après M. Dodeuil, il n'est pas tout à fait rare de rencontrer ces sortes de valvules alors qu'il n'existe au fond de la glandequ'une concrétion microscopique.

Dans l'altération prostatique de la vieillesse, il se produit une substitution de tissu fibreux qui a quelque chose de semblable à ce qu'on trouve dans le développement du squirrhe de la mamelle.

La transformation de la prostate présente deux phases.

Dans la première, les culs-de-sac glandulaires deviennent plus volumineux, mais sans qu'il y ail pour cela hypertrophie, et, d'après M. Dodeuil, malgré ce qu'une pareille assertion peut avoir d'extraordinaire, cette transformation n'est que le début de l'atrophie. L'examen microscopique révèle, en effet, que si les culs-de-sac paraissent plus gros, c'est parce qu'il se développe dans la couche etteme de leurs parois de nombreux noyaux embryo^lMtiques, rudiments du tissu fibreux qui ne tarde

AUGMENTATlOff W& VOLUME m LA PROSTATE. f75

pas à apparaître pour produire la Seconde phase de [altération.

Celle-ci est bien véritablement la phase atrophiqae ; le tissu fibreux s'étant accru arrive à prédo- Ddiner et finit par étouffer les éléments séci'éteurs^ vasculaires et épithéliaux.

Ceux-ci ne pouvant plus se nourrir régulièrement ne tardent pas à s'altérer ; les cellules épithéliales deviennent granuleuses^ et tendent à disparaître.

La trame fibreuse de nouvelle formation s'incruste de phosphate ammoniaco - magnésien amorphe ou cristallisé. Les fibres musculaires normales éparses dans le tissu nouveau en sont elles-mêmes non-seulement enveloppées, mais il se dépose^ même dans leur intérieur, des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien ; phénomène qui n'est pas d'ailleurs particulier aux fibres musculaires de la prostate, puisque M. Dodeuil en a trouvé dans les fibres musculaires du cœur.

La valvule du col chez les vieillards serait toujours, d'après le même auteur, la conséquence de l'altération prostatique, assertion qui s'accorde d'ailleurs avec l'opinion de Thompson, mais contraire à celle de Mercier, qui prétend avoir rencontré des valvules formées soit par des fibres musculaires soulevant la muqueuse, soit par la muqueuse seule. Si la valvule devient considérable, des culs^e-sac glandulaires finissent par s'y insinuer à la longue.

276 MALADIES DE Lk PROSTATE.

Chaque fois qu'il a pu étudier des valvules uniquement constituées parla muqueuse, M. Dodeuila trouvé des éléments de cette membrane présentant une prolifération anormale portant particulièrement sur les éléments de la couche profonde du chorîon.

Sous la couche superficielle de la muqueuse, qui n'est généralement pas altérée, on rencontre un grand nombre de fibres de tissu fibreux, et, plus profondément, une couche parfois très-épaisse de tissu élastique de la variété dartoïque. Une coupe de ce tissu se fajt reconnaître à Fœil nu; elle présente un tissu ferme, dense, duquel on ne fait rien sortir par la pression. Si, au contraire, la valvule renferme du tissu glandulaire, on peut en exprimer du suc prostatique mêlé d'un grand nombre de débris épithéliaux. Quand la valvule est épaisse et saillante et qu'on la presse entre les doigts, on y sent un noyau uréthral formé de tissus fibreux ou plus souvent de tissu glandulaire.

La formation des tissus fibreux qui viendrait, d'après M. Dodeuil, augmenter d'abord le volume de la prostate pour le diminuer ensuite en étouffant ses éléments, montre que l'opinion de Mercier, comparant l'augmentation de volume de la prostate à la cirrhose du foie, n'était pas aussi éloignée de la vérité qu'on aurait pu le croire au premier abord.

Aux transformations intimes, décrites dans les paragraphes précédents, répondent des modifications extérieures que nous allons maintenant étudier.

Tantôt Torgane est plus mou qu'à Tétat normal ; il cède plus facilement à la pression, il est plus élastique, on sent distinctement les granulations plus ou moins arrondies, et pouvant acquérir jusqu'au volume d'un grain de raisin. Ces granulations, faciles à isoler, ne tiennent plus alors au reste de Torgane que par un pédicule plus ou moins étroit, formé par les vaisseaux. A Textérieur, chacune de ces granulations est lisse et blanchâtre; mais, si on y pratique une coupe, on s'aperçoit qu'elles sont formées d'une masse d'aréoles de la grosseur d'un grain de millet, d'où l'on fait sortir une grande quantité de liquide prostatique plus ou moins épais.

Tantôt la glande est plus dure qu'à l'état sain, elle résiste davantage à la pression ; elle crie sous le scalpel et la coupe présente une consistance lardacée. Le tissu devient parfois, dans ces cas, aussi résistant que du cartilage et du tissu osseux. Le plus ordinairement, il est blanc à l'intérieur, mais cette coloration n'est pas uniforme et, çà et là, on remarque quelques places plus foncées, quelquefois noirâtres, dues à la vascularité plus grande du tissu fibreux.

Les granulations, comme nous l'avons vu, ne sont pas ici très-nombreuses, mais elles sont distinctes et assez faciles à isoler, car elles sont entourées de tissus fibreux, d'où elles s'échappent aussitôt qu'on y pratique une coupe.

Moins abondant que dans la variété précédente,

278 MAUDIB8 DB LA PBOBTàTE.

1q liquide prostatique Test encore plus qu*â Tétat normal et n'est pas plus visqueux.

Dans cette espèce d'hypertrophie, les aréoles et les vaisseaux sont moins apparents que dans la précédente, ce qui n'empôche pas d'y rencontrer parfois des cavités assez considérables, pouvant atteindre jusqu'au volume d'un grain de raisin, et renfermant du liquide prostatique. Ces cavités Jie sont pour M. Mercier que des aréoles développées.

La prostate hypertrophiée a non-seulement 8u))i des changements dans sa structure intio^e, mais, presque toujours encore, dans sa forme. Quand l'augmentation de volume est générale et uniforme, la glande peut avoir conservé sa régularité normale; cependant presque jamais il n'en est ainsi. Tantôt l'hypertrophie, quoique générale, s'est portée, avec plus de force, sur une ou plusieurs parties de l'organe; tantôt certaines portions sont restées saines, tandis que d'autres se sont accrues, et dans les deux cas il y a irrégularité dans la forme. Dans le premier, la prostate plus tendre, plus volumineuse qu'à l'ordinaire, offrira néanmoins une surface extérieure lisse et uniforme; dans le second, la tension sera la même, mais on constatera sur cette su^ face des bosselures plus ou moins prononcées,

A l'extérieur, la prostate ne peut pas se développer avec la même facilité de tous côtés : en avant, elle rencontre le pubis; en bas, l'aponévrose moyenne qu'elle ne peut franchir. Aussi est-ce en arrière^ du côté du rectum où elle, peut jusqu'à w

AUGMENTATION DE VOLUME DU Ih PROSTATE. 279

îeFtaîn point gêner la défécation, et surtout en haut, ians le petit bassin, qu'elle vient faire saillie, saillie quelquefois si considérable, qu'on Ta vue, dans cette savité, égaler le volume du poing et môme celui l'une noix de coco de grosseur moyenne.

A l'intérieur, les mêmes obstacles n'existent plus; aussi voit«on les différents lobes de la glande s'avancer, soit à l'intérieur de l'urèthre, soit dans la vessie, et acquérir, surtout dans ce dernier organe où l'espace est plus grand et plus libre, un développement relativement énorme .

De ce côté, les changements dans la forme et le ?olume de la glande ont une influence immédiate sur les fonctions urinaires, car ils modifient, plus ou moins profondément, les rapports de la vessie, de l'urèthre, déforment l'orifice uréthro-vésical, Turèthre et la vessie elle-même. Leur étude offrant, comme on le voit, un grand intérêt au point de vue pratique, nous allons étudier l'augmentation de volume dans chacune des parties de la glande.

Aiigmentation du lobe moyen. — Ce lobe de la prostate, qu'on appelle aussi lobe de Home, a peu de tendance à prendre de l'extension par en bas, car, de ce côté, il est bridé par le ligament de Carcassonne ou aponévrose moyenne; par contre, en haut, il ne rencontre pas d'obstacle; aussi vient-il faire saillie dans la vessie en s'avanoant sous les fibres musculaires du trigone, qu'il soulève et qu'il dissocie eA formant une tumeur parfois considérable. Cette tumeur est, en grande partie, isolée du reste

iSO MALADIES DE U PROSTATE.

de la glande; sur les côtés, en effet, elle est séparée des deux tobes latéraux par deux sillons dont les tissus, ne participant pas à Thypertrophie, la laissent indépendante; en avant, elle ne tient que par une extrémité mince au verumontanum, et, en haut, son accroissement même contribue à rendre moins nombreuses ses attaches à la vessie.

DéTiiliou do l'urtlhre produite par l'tiïpertrûpbia de la proalale ['\

L'urèthre, dans cette sorte d'hypertrophie, est complètement déformé. Placé, àTétat normal, sur le même plan que le bas-fond de la vessie, il est ici tellement relevé qu'il ne peut plus servir, dans sa partie médiane, à la sortie de Turine. Celle-ci s'écoule alors par les deux sillons dont nous avons parlé tout à l'heure. Ces deux sillons forment un angle dont le sommet est au verumontanum; de à, ils s'élèvent pour arriver jusqu'à la vessie où se trouve la base du triangle.

D'autres^ fois jl'oriflce interne de l'urèthre se

(■) Dus celle Rgare, la aondo, »prÈfl i hulbeilM b de l'urttlirs f, arriverait à It trouve fortement àéiié en haut car U n caTÎtA Téuule d. (Ch. Bell, pi. XI.) — Fig. tii^ de thompHo, Maladiet dm - ■■ ■-— -,j p, tsi.

trouve complètement oblitéré par la tumeur, et Turine ne peut sortir qu'au prix des plus grands efforts ou bien il y a rétention d'urine complète. Dans ce cas, les efforts du malade peuvent être suffisants pour tirer le col vésical en arrière et pratiquer une ouverture permettant au patient d'uriner par engorgement, pour employer l'expression consacrée. Caria sortie de Turine, dans tous les cas de miction par regorgement, est due à un effet tout à la fois mécanique et dynamique qui a été très-bien exposé par M. Dolbeau. Les fibres musculaires vésicales ayant perdu leur tonicité ne se contractent plus et laissent l'urine s'accumuler jusqu'à ce que leur résistance propre soit arrivée à sa limite extrême. Alors, de deux choses l'une, ou elles cèdent, et il y a rupture de la vessie, ou, plus fortes que celles du col vésical, elles distendent celui-ci, et l'urine en sort, dès ce moment, au fur et à mesure de son arrivée par les uretères.

Un autre résultat de l'hypertrophie du lobe médian, c'est l'allongement de l'urèthre dans le sens antéro-postérieur. Cet allongement peut être considérable et atteindre jusqu'à 3 centimètres de plus qu^'à l'état normal. Aussi quelques chirurgiens, M. Gosselin entre autres, se servent-ils, dans ces cas, d'une sonde plus longue que celle habituellement en usage. Et encore faut-il, quand celle-ci est arrivée au niveau de la tuméfaction prostatique, en abaisser fortement le manche en bas pour permettre au bec d'entrer dans la vessie«

tu MALADIES DE U PHOilTATE.

Augmentationdos hbes latératix. — Leslobeâ' raux, comme le lobe médian, s'allongent d'avanl en arrière; ils sont, en effet, serrés au dehors par une aponévrose qui, en leur interdisanl toute augmentation (le volume de ce côté, les comprime de manière ù leur faire prendre tu direction iodi* quée; il s'ensuit que, dans ce cas comme dam la précédent, la longueur du canal est encore augmentée.

tlvpr'CtrOjihie ils la proEtatv {').

Sur le lobe hypertrophié, on voit s'avflncçr, âo

('] H]r|Kir(r9pbieN>iiiidérablo(!(^iU>lHriUUriui ctaliprDMla;i<ll>ill>>cn>^ oriDce lisicti lia l'urÈlhre; n|.liitis<«iiieii( ilu Muil. Titiu trèt-Jur iua Ht^ aéntciaee. U«ui tillom l*Ur«u; le gnuvhe a M tairl pu la Mpda tf pM' oei ^nii 11 liras hitci par elle.

CetUs ti|ure al «umÎ rsinirqiiabla pu U «aillls qu'j fume la ■"-■■* âtrUr*. Lm nbr«a inuHuUireiir '— ■ '''' ' '

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côté de Furèthre, une tumeur non pédîculée et se continuant d'une manière presque insensible avec le reste de la glande; cette tumeur vient toucher le lobe du côté opposé dans lequel elle se creuse quel* quefois une loge qui la coiffe en partie. On comprend que, dans ces cas, le canal subisse une déviation dans le sens opposé à la tumeur; à droite, si celle-ci est à gauche, et réciproquement; mais, dans tous les cas, le canal conserve sa direction normale en avant et en arrière de la déviation.

Les deux lobes latéraux peuvent ôtre hypertrophiés en même temps et présenter des dispositions différentes. Si les tumeurs qui en partent sont situées au même niveau, elles viennent quelquefois se toucher par leur sommet, et alors deux routes conduisent à la vessie : Tune passe au-dessus des tumeurs, Tautre au-dessous; la portion centrale de Turèthre est oblitérée à leur point de contact. On a vu Taccolement de ces tumeurs venir écarter le col vésical et Tincontinence d'urine en être la conséquence. Dans d'autres cas, les tumeurs sont situées Tune en avant, Tautre en arrière, si bien que le canal est alternativement dévié à droite et à gauche . On voit combien une pareille disposition offre de difficulté à Tarrivée de la sonde dans la vessie.

L'hypertrophie des deux lobes latéraux coïncide presque toujours avec celle du lobe médian et complique encore les déviations du canal.

Contrairement à l'opinion de Desaulij Portai et Boyer, qui prétendaient que des rétrécissements

pouvaient être la conséquence de la tuméfaction de la prostate, il est prouvé aujourd'hui qu'on ne rencontre jamais de véritables rétrécissements dans la région prostatique, et qu'au contraire, dans l'hypertrophie des lobes latéraux, le canal acquiert le plus souvent un diamètre antéro-postérieur plus considérable qu'à l'état normal, et pouvant atteindre jusqu'à 25 et même 30 millimètres.

Déformation de ïorifke uréthro-vésicaL — L'orifice uréthro-vésical éprouve, sous l'influence de l'hypertrophie des lobes latéraux, une extension de son diamètre antéro-postérieur proportionnée à celui de la région prostatique. Il prend alors la forme d'une fente allongée dont les parois fortemeDt accolées l'une à l'autre, comme dans toute la région prostatique, ne permettent pas à l'urine de s'échapper malgré le malade.

Dans la disposition que nous venons d'examiner, le méat interne a conservé sa régularité, mais il n'en est plus ainsi quand l'un des lobes s'est accru plus que les autres. Si c'est le lobe médian, l'orifice uréthro-vésical s'allonge dans le sens transversal; il ne forme plus une ligne droite, mais courbe à convexité tournée en haut.

Si c'est un des lobes latéraux qui l'emporte sur Tautre, !e grand diamètre de l'orifice interne de l'urèthre sera dirigé d'avant en arrière et la convexité tournée du côté opposé à la tumeur.

Dans quelques cas rares, tous les lobes participant à l'augmentation de volume, l'orifice de

AUGMBNTATHm DE VOLUME DE U PROSTATE. 3gS

Turèthre, dans la vessie, est complètement déformé. I! est irrégulier, froncé, parsemé de petites tumeurs qui offrent quelquefois un grand obstacle i la sortie de l'urine. En effet, on a vu de ces tuneurs, faisant TofCce de soupape, se soulever penlant la miction et, poussées par Turine, venir a'appuyep sur le col vésical et, dès lors, Tempêcher de sortir.

L'hypertrophie des lobes latéraux, quand elle est

(•) RepréwinUlion île h pitco 30Û du miisn: Dupuylr«ii.

DeTiatioD très-prononcBL' du col vésivol reudniit le eailiéléritaïc tort dimdk. La MilUe des li>l>e; l.it£raiii dan» la cavlié vAtiunle, eurtciut du cAté tratKlii', est tant trèt-remarquable. Les àea\ lobes latéraux et celui du miligu wat r<|jet4i à droite. (Ciimle, l. Il, p. m.)

ÎHf, VAUBIES m LA PHOSTATK-

considérable, peut donner h rorifîce uréthro-viisical la forme d'un triangle dont la base est tournée en arrière. Les parois de ';et orilice, contrairemenl à ce que nous avons observé tout ii l'heure, m se

Jljrperlniphic de la proîUite (').

rapproclient plus Tune de l'autre, et, dès lors, ilï a incontinence d'urine. L'orifice urèthro-vésica! peut présenter la disposition précédente quand à rhypertrophie des lobes latéraux vient se joinJw celle du lobe moyen; celui-ci alors écarte les parois

(*] Oana cetlc lt)j"<^ ^ muie lalûrale g.iui-liu i!e U pn»Ute pmt'iiiiai^ f^" f ■ droilo daoi Ix vaMieol j forme una lumpnr plii« i pic. L ursllirp e*I •p*' iNlénlemeal el lé^rempnt il jvij. L» frète iiréibrnle eu miIUiiIp *i i^ nwUiM" «g arrière, *vm un ptoloasement mUtitiur de U priisLilp raHUtiluRitl iioe Lu""" trèt-ré^li^re, •le ohiquH cA((t ili; laquelle *e trativeiit deoi ïilloni q pirent de» lobe» latéraui. Le Iri^ui: .1 lri>^p<.>ii dYUndue, njrmt ilt enrabi pur U projUle. Ce lif«u ne mi^wiitu va» traim de phlegmaw*. ilerritrs 1» pmlait nmi dt'pr'^ijmTi Ui> 20 inllliin.

Pitfai* de l» ïifHJB trtt-/[iflif*i.'fl, c^Uulia pu xnaà niraibre et di ton» le» poiuts de l'orffntie. l'iunioiirs sont ^ruidei c( fbiH HlUk U poche urianire. (Civlale, 1. U, p. 18!^.]

AUGMBNTAtlCM 08 VOLtiME DE U PROSTATE. 9l7

latérales de la fente allongée que nous avons décrite tout à rheure, et en tient Torifice entr'ouvert, de sorte qu'il en résulte encore une incontinence d'urine.

Quelquefois il y a incontinence; seulement, l'urine ne s'échappe pas par un orifice unique et central mais par deux orifices latéraux. Voici, dans ce cas, la disposition du col de la yessie : Du lobe médian s'élève une tumeur pédiculée dont le sommet, plus large que la base, s'interpose de telle sorte entre les deux lobes latéraux, qu'il les empoche de combler les deux rigoles latérales dont nous avons parlé, et par lesquelles l'urine peut, dès lors, s'échapper sans obstacle.

11 est encore une question à laquelle il faut répondre avant de terminer ce qui a rapport à Tanatomie pathologique de cette afl^ection. C'est celle de savoir quelles sont les parties de la prostate le plus souvent affectées d'hypertrophie. Eh bien, l'observation permet de dire qu'aucune n'échappe à la transformation, bien que celle-ci puisse se montrer avec plus de force dans l'une que dans l'autre. Et encore, quand il y a prédominance de la tuméfaction, celle-ci ne s'exerce-t-elle pas toujours sur le même point. C^est tantôt le lobe médian^ tantôt l'un des lobes latéraux qui en est Tobjet, et cela, soit au début, soit plus tard* Ordinairement, toutes les parties sont à peu près égalen)ent développées; cependant> d'après Thompson^ le lobe médian serait peut-^étre celui de tous qui subit le

288 MAUDIES DE U PROSTATE.

premier^ et à un plus haut degré, la transformation hypertrophîque.

Cet auteur a donné le résultat suivant de l'examen de 123 prostates hypertrophiées :

Formes communes de Taffection :

1* Hypertrophie générale de la prostate ; les deux lobes latéraux et la portion médiane à peu près également développés : 7 cas.

2** Hypertrophie générale de la prostate; mais portion médiane augmentée dans une plus forte proportion : 19 cas.

3* Hypertrophie générale de la prostate, mais avec prédominance du lobe droit sur le gauche : 8 cas.

4<» Hypertrophie générale de la prostate, mais avec prédominance du lobe gauche sur !e droit : 11 cas.

Formes rares :

1** Lobes latéraux seuls hypertropliiés : 5 cas.

2® Commissure antérieure seule hypertrophiée, ou plus que le reste : 3 cas.

3'' Lobes latéraux et commissures antérieures hypertrophiés, mais non la portion médiane :

3 cas :

Les résultats auxquels M. Guyon est arrivé sont à peu près les mêmes que ceux de Thompson.

Étiologie. — Depuis Riolan jusqu'à Boyer, , tous les chirurgiens, en y comprenant Chopart et Desault, attribuaient Thypertrophie de la prostate, chez les vieillards, à un squirrhe de cet organe;

AUGMENTàHON de volume de là prostate. 289

et quoiqu'ils n'entendissent pas le mot squirrhe dans le même sens que nous le faisons aujourd'hui, il n'en est pas moins vrai qu'ils ignoraient complètement la nature de la maladie. On a voulu voir aussi dans la tuméfaction sénile de la vieillesse un résultat de la scrofule ; Desault et Sœmmering ont émis l'un et l'autre cette opinion, et Hunter était de leur avis puisqu'il administrait la ciguë contre cette maladie. J. L. Petit, de son côté, regarde l'engorgement prostatique de la vieillesse comme une production de nature syphilitique, parce que, dit-il, l'usage du mercure lui a procuré de bons résultats contre cette affection. Mais à cela on peut répondre que, le mercure étant un altérant, il n'y a rien d'étonnant qu'il ait pu produire de bons effets dans la maladie dont nous parlons, et que, d'ailleurs, si J. Petit a eu à s'en louer, il n'a rien produit entre les mains de B. Bell. Comment expliquer d'ailleurs par le vice syphilitique l'hypertrophie prostatique de Fothergill, qui n'avait jamais vu de femmes?

Sir A. Gooper, sir Charles Bell, regardent l'hypertrophie de la prostate comme le résultat d'une excitation trop fréquente des organes génitaux et de l'abus des plaisirs vénériens. Mais à cette manière de voir, M. Mercier fait une objection qui ne manque pas de valeur. C'est chez les hommes de cabinet, dit-il, chez ceux qui se livrent ardemment à l'étude, qu'on rencontre le plus souvent l'hypertrophie de la prostate ; or, ce sont justement

H. Picard. 49

ceuxrlà qui sont le moins portés vers les plûsiis de Tamour, et qui, par conséquent, excitent le moins leurs organes génitaux. Cependant, encore de nos jours, beaucoup de médecins admettent que toutes les causes d'irritations du canal, séjour d'un calcul dans Turèthre, plaisirs vénériens trop fré. quents, et les vieilles blennorrhagies en particulier, sont une cause d'hypertrophie de la prostate.

Pour Thompson, la blennorrhagie ancienne, celle qui arrive à se fixer sur la prostate, produirait un effet tout contraire, c'est-à-dire qu'au lieu de l'hypertrophie, elle amènerait la diminution du volume de l'organe, et un certain degré d'atrophie. Ce résultat serait dû aux produits inflammatoires qui, en se déposant dans l'organe, entraveraient sa nutrition et, par suite, son accroissement. Une inflammation prostatique augmente le volume de la glande dans les premiers moments ; mais le gonflement n'est alors que passager, et ne se présente d'ailleurs que chez l'adulte.

Enfin, beaucoup d'auteurs et, entre autres Amussat et Civiale, pensent que les rétrécissements uréthraux sont une cause fréquente de l'augmentation sénile de la prostate. Civiale reconnaît, à la vérité, que s'il a très-fréquemment rencontré ces deux lésions sur un même individu, sur d'autres il lui a été impossible de les trouver. Il fait même remarquer que l'urine rencontrant un obstacle à son libre écoulement doit, par la pression qu'elle exerce alors sur le fond de l'urèthre, empêcher son gon-

flement et, par conséquent, celui de la prostate. Cette manière de voir est adoptée par Thompson. Et, en effet, Torgane sur lequel s'exerce une pression si souvent répétée ne doit-il pas éprouver une difficulté plus grande à se nourrir et, par conséquent, loin d'avoir une tendance à s'accroître, ne doit-il pas, au contraire, tendre à diminuer de volume?

Velpeau, envisageant cette transformation à un point de vue plus philosophique, a cherché à expliquer le gonflement sénile de la prostate par une propriété inhérente à son tissu. Pour lui, la prostate de rhomme peut être comparée à l'utérus de la femme. Les canaux déférents qui se rendent aux angles de la prostate pour la traverser avant d'arriver à l'urèthre, et qui servent de conduits au sperme, seraient les analogues des trompes de Fallope qui, se rendant aux angles de l'utérus, servent à y amener les ovules. Cette opinion de Velpeau, qui n'est que la reproduction, comme il le dit lui-même, de celle de Fréd. Meckel, n'a pas été admise en général. On a fait remarquer avec raison que la prostate s'hypertrophie dans la vieillesse, c'est-à-dire quand les fonctions génitales cessent d'être actives, et qu'au contraire, c'est en pleine activité fonctionnelle, par conséquent dans la jeunesse, que se montrent les tumeurs utérines. Du reste, l'étude de la formation des deux organes, prostate et utérus, ne vient pas, si l'on s'en rapporte aux recherches des auteurs contemporains, à

2ds màudibs de u prostate.

Tappui de Topinion de Velpeau. D'après eux, ce serait non pas la prostate, mais Tutricule prostatique qu'elle contient qui serait Fanalogue de Futérus de la femme, et peut-être même de Futérus et du vagin réunis. Cependant, sans remonter si haut, on doit avouer que le rapprochement fait par Velpeau ne manque pas d'une grande apparence de vérité. Car, que T utérus et la prostate tirent leur origine des mêmes centres de développement ou qu'il en soit autrement, il n'en est pas moins vrai qu'au point de vue de la structure anatomique, leurs tissus présentent une bien grande analogie. Dans l'une et l'autre, en effet, nous voyons un tissu musculaire lisse, serré, entremêlé en faisceaux épais et non disposé en couches minces, comme dans les autres organes, où l'on rencontre du tissu musculaire à fibres lisses. L'analogie de structure des deux organes étant établie, pourquoi ne pas admettre que leurs tissus puissent donner lieu à des productions identiques, et que, dès lors, celles-ci n'aient la même cause ? Laissons parler Velpeau : c( Les tumeurs de la prostate se montrent tantôt du côté de Turèthre, comme celles de la matrice, du côté de la cavité de cet organe ; tantôt du côté du rectum ou de la vessie, comme celles de l'utérus, du côté du péritoine ; de même qu'elles sont souvent disséminées, enveloppées dans le parenchyme glanduleux, comme celles de la femme dans le tissu fibro-musculaire de la matrice. »

Ne voit-on pas dans la prostate comme dans

Tutérus, certaines de ces tumeurs s'isoler complètement et ne plus tenir que par un pédicule au corps de Torgane ? Assurément, ces tumeurs sont plus rares dans le premier que dans le second de ces organes ; mais elles n'y sont pas moins réelles et d'apparences semblables. Plus libres de leur développement dans la matrice, parce qu'elles peuvent s'avancer à volonté dans la cavité péritonéale, que dans la prostate qui ne leur offre que Turèthre et la vessie pour s'augmenter et s'accroître notablement, elles sont plus rares à cause de cela dans cette glande, mais n'en prennent pas moins les mêmes formes : globuleuses, pédiculées, disposées en bosselures ou constituées simplement par une augmentation simple de la masse organique. Du reste, dans la prostate, très-rarement, à la vérité, on en a rencontré aussi à la périphérie de l'organe. Quand elles se montrent à l'intérieur de l'urèthre, on les voit sur toute la surface de l'organe et naissant, comme nous l'avons vu, surtout de sa paroi inférieure.

Les tumeurs parenchymateuses de la prostate comme de l'utérus, se présentent sous forme de pelotons de volume varié, presque toujours multiples, à surface inégale, plus ou moins bosselées, et n'offrant ni pédicule, ni base, ni point de départ qu'on puisse apprécier.

L'utérus, comme la prostate, peut encore sans renfermer ou porter de véritables tumeurs, subir dans la masse de son tissu fibreux une augmenta*

Si maintenant nous envisageons les analo^'i sous un autre rapport, nous voyons que Thompsor:*^ •■*» pour un nombre égal d'hommes et de femmes, — ■ vu à peu près un même nombre de prostates d'utérus hypertrophiés : sur 100 femmes ayan*^ dépassé 35 ans, il y en avait 20, et sur 1' hommes au-dessus de 50 ans, 35.

('] Hypertrophie comiilérablo des <leux )d1h^* laUriui do UpnisUta «t Hllltf^ très-pfoQoncêe enlro le» dou> lob«» dp la tréu- urélhrali- qui *» mjoinilfe ^ irriire Ib corui dr la gliad» BDulovint lu Iri^ue. Ofpnwsiou [iratonde en urii^ "^ rlii corp> lia h prosUM, cellule» nombreuies iit iit^*lei. — (Fltt. d'oiH piM " du musée Diipuylren, tirée de l'ouvrage sur le» Voiet uniiairti, d« Ciltl^

Reste cette objection que c'est sur la femme en pleine activité de reproduction qu'apparaît Thypertrophie utérine, et sur l'homme au déclin de la même fonction que se montre Thypertrophie prostatique. Mais outre que les usages de la prostate no sont pas parfaitement connus, Thompson fait remarquer avec justesse que le liquide prostatique est dans ce cas aussi abondant qu'à l'état normal ; or Je liquide prostatique a. bien son rôle puisqu'il ^ient se mélanger au sperme pendant l'éjaculation et lui communiquer sa couleur.

Mais cette analogie entre deux organes de tissus analogues, produisant les mêmes phénomènes morphologiques, ne nous donne pas la raison de ces phénomènes; nous les constatons, sans savoir pourquoi ils se produisent, sans connaître leur cause essentielle et intime. Aussi les pathologistes ont-ils voulu pénétrer plus profondément la nature de ces changements, pour en savoir l'origine.

Ev. Home le premier a donné une explication qui a été depuisadoptée par les pathologistes, M. Mercier entre autres. Pour lui, l'hypertrophie prostatique aurait pour cause primitive la lenteur du retour du sang du col de la vessie, lenteur due à la situation des veines par rapport au cœur, et qui amènerait une congestion habituelle de ces vaisseaux . Il y aurait donc là une hypernutrition ou une séparation moins rapidedes matériaux éliminés. M. J. Guérin n'a-t-il pas, en effet, fait remarquer que chez les individus difformes, courbés en avant, le sang éprouvant une

296 MiOADIES DE LA PBOSTATB.

difficulté considérable à remonter vers le centre circulatoire, le tissu adipeux avait une tendance considérable à s'accrottre dans les parties inférieures à la déformation ?

ATappui de cette opinion, M. Mercier faitrema^ quer que les personnes molles et lymphatiques, à système cellulaire et graisseux très-développé, sont surtout sujettes à Thypertrophie sénile; or elles ont en général le tissu veineux très-lâche et peu résistant- On rencontre cette maladie chez les vieillards obèses, chez ceux qui ont des varices, des varicocèles, des hémorrhoïdes, toutes maladies qui indiquent une difficulté de la circulation veineuse, surtout de celle de la partie inférieure du corps.

On voit aussi cette maladie chez les individus que leur genre de vie ou leurs occupations forcent à rester sédentaires, qui demeurent longtemps assis ou le corps courbé en avant, chez les cavaliers, les tailleurs, les cordonniers, auxquels il faut ajouter ceux qui font bonne chère.

En résumé, de toutes ces causes, on le voit, aucune ne nous donne la raison exacte de cette transformation singulière. Quand on a éliminé la syphilis, les excès vénériens, . les inflammations et toutes les causes données à la légère, on voit un tissu ayant pour propriété inhérente à sa constitution intime de subir une augmentation de ses élémentsanatomiques. Sous quelle cause, on n'ensai' rien au juste; peut-être sous l'influence d'une gtoe

AUGMENTATION DE VOLUME DE U PROSTATE. t97

de la circulation veineuse amenant une hypernulrition ou entravant la désassimilation ? .

Symptômes. — Nous avons vu que Taugmentation de volume de la prostate est souvent la cause d'incontinence ou de rétention d'urine, nous avons expliqué comment Tune et Tautre se produisaient; aussi nous n'avons pas à revenir sur ce point. Mais quand un homme ayant passé la première moitié de la vie se présentera au médecin en accusant Tune ou l'autre de ces infirmités, celui-ci, surtout si le malade est bien constitué, a conservé sa force et n'a souffert précédemment d'aucune affection pouvant expliquer ces phénomènes, devra de suite tourner son attention vers la prostate.

Dans la rétention, deux cas se présentent, ou bien le malade urine par regorgement ou bien il n'urine pas du tout; dans le premier, il lui sera facile de reconnaître que le patient, tout en croyant vider sa vessie, a ce réservoir plein de liquide, à tel point qu'on l'a vu, dans des circonstances analogues, remonter jusqu'à l'ombilic et même, dit-on, jusqu'aux fausses côtes. Pour cela le médecin n'aura qu'à porter ses yeux sur l'hypogastre, son premier coup d'œîl suffira pour constater une tumeur plus ou moins saillante qu'il pourra facilement délimiter avec la main et la percussion.

Les choses ne se passent pas toujours ainsi et, quoique les exceptions à ce que je viens de dire soient rares, il n'est pas moins vrai qu'elles existent et qu'un malade peut très-bien être atteint de réten-

298 MAIADIES DE U PROSTATE.

tion d'urine avec regorgement d'origine prostatique, sans présenter la tumeur sus-pubienne dont je viens de parler;. il suffit pour cela que sa vessie soit racornie et revenue sur elle-même.

Pour reconnaître un pareil état, ni la vue, ni la palpation ne seront suffisantes; c'est à la sonde et aux injections qu'il faut recourir. On introduira dans la vessie une sonde à bé^juille, en gomme élastique, aussi molle que possible, dont le bec n'ait pas plus d'un centimètre de long, et on poussera très-doucement dans l'organe une injection d'eau tiède, en ayant soin de s'arrêter aussitôt que le malade éprouvera le besoin d'uriner. On jugera, d'après la quantité d'eau qu'on aura pu introduire, de la capacité du réservoir vésical.

La rétention d'urine complète se montre le plus souvent brusquement, et elle a alors pour causes occasionnelles des conditions faciles à constater, ce sont :

!• Des excès vénériens, alcooliques ou simplement alimentaires;

2'' L'exposition au froid ou à l'humidité;

3* La résistance au besoin d'uriner.

Dans d'autres circonstances, la rétention se montre sans causes occasionnelles évidentes ou appréciables.

Dans les deux cas, elle est facile à reconnaître; la tumeur sus-pubienne vient corroborer le dire du malade et expliquer son état d'anxiété et ses souffrances. Aussi, l'accident en lui-même est-il

facile à constater, et n'est-ce pas à lui qu'il faut s"* arrêter. 11 est nécessaire d'en rechercher la cause matérielle. La rétention d'urine peut, en effet, se produire dans d'autres circonstances ; sans parler des maladies générales qui, en agissant sur le sys* lèmenerveux, enlèvent à la vessie ses propriétés contractiles, nous avons les rétrécissements qui, sous rinfluence des mêmes causes occasionnelles, donnent lieu à la rétention; les calculs de Turèthre peuvent produire le même effet. La vue, la palpation n'étant plus ici suffisantes, on aura recours à Texamen direct au moyen du cathétérisme. Pour cela, on se servira d'une bougie à boule qu'on enfoncera dans l'urèthre avec toute la douceur possible, car l'urèthre des malades atteints d'hypertrophie prostatique est souvent fort sensible par luimême et par suite des progrès de l'âge. Si la boule est arrêtée à 10, 11 ou 12 centimètres du méat urinaire, on devra conclure à un rétrécissement. Supposé que celui-ci n'existe pas, pour atteindre la prostate, la bougie devra parcourir de 17 à 18 centimètres dans l'urèthre. Alors parfois, grâce à sa flexibilité, elle surmonte ou contourne les obstacles, ou bien elle bute contre eux, qu'elle franchit néanmoins, ou elle est nettement arrêtée. Dans ce dernier cas, on est tout de suite fixé sur la nature de l'obstacle et la cause de la rétention; mais dans le premier, il faut avoir recours au cathétérisme avec la sonde rigide à petite courbure.

Le pavillon de cette sonde étant muni d'une pla-

que horizontale, sa direction indiquera avec évidence la disposition des obstacles existant au col vésical. Si cette partie de la sonde s'abaisse direetement entre les jambes du malade, sans être déviée ni d'un côté ni de l'autre, c'est que le bec en est relevé, sans être rejeté lui-même dans l'un oa l'autre des sillons latéraux du fond de l'urèthre; c'est, par conséquent, quMl y a hypertrophie du lobe médian. La profondeur à laquelle on de\Ta enfoncer la sonde pour obtenir la sortie de l'urine indiquera approximativement jusqu'à quelle hauteur l'obstacle s'avance dans la vessie; car, comme nous l'avons vu, plus celui-ci est étendu, plus le col se trouve relevé, et, par conséquent, plus la sonde doit être poussée loin.

Quand le pavillon de l'instrument est dévié à droite ou à gauche, c'est, comme nous l'avons déjà dit, que le bec est repoussé en sens opposé, et que, par conséquent, il y a hypertrophie du lobe correspondant à la déviation du pavillon.

Quand c'est d'une incontinence que soufiQre le malade, il est bien loin d'attribuer son infirmité à sa véritable cause, il ne la soupçonne même pas ; c'est pour lui un résultat de la faiblesse amenée par les progrès de Tâge. Aussi, le médecin a-t-il le plus souvent quelque peine à le détromper et se trouvct-il dans une situation assez difficile pour faire comprendre à son malade que ce n'est pas en reconstituant ou en fortifiant les organes qu'on parviendra à les guérir, si toutefois on peut jamais obtenir ee

résultat ; car riûcontinence étant due à une disposition purement mécanique, il est très-difficile, sinon impossible, d'y remédier.

Pour constater la cause de rincontinence d'origine prostatique, il faut procéder comme dans le cas précédent et se servir des mêmes instruments. S'il n'y a pas de rétrécissement, pas de calcul du canal, si la sonde est déviée dans un sens ou dans un autre et qu'elle ne rencontre pas de pierre dans la vessie, on n'aura pas à hésiter, pourvu, toutefois, que le malade ne soit atteint d'aucune maladie des centres nerveux.

Quand l'hypertrophie prostatique se présente avec les deux symptômes graves que nous venons d'examiner, elle n'est en général pas difficile à diagnostiquer; le médecin, mis de suite sur la voie, n'a plus qu'à se livrer à l'examen direct pour acquérir la certitude de son existence. Malheureusement, il est loin d'en être toujours ainsi ; ces cas sont rares, et le plus souvent, surtout au début, on n'a affaire qu'à un ensemble de symptômes assez vagues et qu'on retrouve, d'ailleurs, dans presque toutes les maladies des voies urinaires.

Le premier phénomène qui frappe le malade, c'est celui d'une modification dans l'accomplissement de la miction. Son jet est déformé, bifurqué, contourné en spirale ou s'éparpille de tous côtés comme celui qui tombe de la pomme d'un arrosoirj Le jet ne sort plus aussi vite que d'habitude; il y a hésitation à son point de départ, et, quel que soit

302 M.VUDieS DE LA PROSTATE.

Teffort de la vessie, il est petit et n'est projeté ni avec plus de volume ni avec plus de force. Quand il a fini d*uriner, le malade n'est pas soulagé^ pas libre comme dans Tétat normal^ et sesl une sorte de pesanteur dans la vessie et même dans le petit bassin. Par suite de cet accomplissement imparfait de la miction, les envies d'uriner deviennent plus fréquentes, et, chose remarquable . et importante, c'est surtout la nuit que le malade est tourmenté du besoin d'uriner, quelquefois particulièrement le matin, au moment du lever. Avant uriné en sortant du lit, il se trouvera repris du même besoin presque aussitôt, et cela deux et trois fois de suite. Bientôt la sensation de pesanteur, limitée d'abord au col de la vessie et au bassin, se fait sentir dans le fondement; il y a tiraillement dans les aines et jusque dans le haut des cuisses; quelquefois sensation de fourmillement dans tous les membres inférieurs et jusque dans les pieds.

L'urine, que son séjour prolongé dans la vessie finit par décomposer, devient irritante et provoque une vive cuisson lors de son passage dans l'urèthre. La muqueuse de celui-ci s'irrite, s'enflamme, et il n'est pas rare d'observer à un moment, un certain degré d'écoulement. Les testicules eux-mêmes peuvent participer à l'inflammation du canal; assez souvent ils deviennent douloureux à la pression et l'épididyme se gonfle légèrement.

A mesure que la maladie se prolonge, les symptômes que nous venons d'énumérer se prononcent

davantage. La miction devient de plus en plus fréquente et les efforts pour y satisfaire de plus en plus énergiques, si bien que le malade laisse quelquefois échapper ses matières fécales, que le pénis entre dans une demi-érection, que la tète se congestionne. Malgré cela, il ne parvient pas à vider complètement sa vessie; Turine contenue dans son intérieur devient ammoniacale, et le malade, malgré des soins de propreté assidus, toujours plus ou moins souillé de ce liquide, exhale une odeur repoussante. La maladie ne reste pas alors localisée, et son influence se fait sentir sur toute Téconomie ; le malade maigrit, perd Tappétit, la langue se sèche; la salive n'arrivant plus en quantité suffisante, le bol alimentaire ne peut plus être formé et la nourriture est repoussée. Si Ton ajoute à cet ensemble des accès de fièvre fréquents qui, d'abord peu intenses et éloignés, se rapprochent et s'aggravent à ce point qu'ils peuvent causer la rétention complète d'urine et, par conséquent, la mort, on aura un ensemble à peu prèscomplet des symptômes de la maladie. Assez souvent le malade n'a pas conscience de sa fièvre, mais si l'on introduit un thermomètre dans le rectum, on constate une élévation de température.

Ces accès de fièvre paraissent dus à des poussées de néphrite interstitielle, coïncidant elle-même avec un dédoublement du second bruit du cœur que M. Potain a désigné sous le nom de bruit de galop.

Mais cet ensemble, si complet qu'il soit, suffirat-il pour pouvoir affirmer qu'il existe une hyper-

304 MALADIBS DE U PROSTATE.

trophîe de la prostate? Évidemment non, car on observe la plupart de ces symptômes dans un grand nombre des maladies des voies urinaires, ainsi que nous Pavons déjà fait observer.

Dans les rétrécissements de Turèthre^ est-ce qu'il n'y a pas des envies fréquentes d'uriner; est-ce que, pour y satisfaire^ le malade n'est pas obligé aux plus grands efforts ; est-ce qu'il n'exhale pas aussi l'odeur urineuse? Assurément si. Dans Tune comme dans Pautre affection, nous voyons des accès de fièvre, des douleurs au col, aux aines, un gonflement épididymaire. Un signe important, sur lequel nous avons déjà appelé l'attention, pourrait jusqu'à un certain point servir à différencier les deux maladies : c'est la miction si fréquente, plus fréquente la nuit que le jour, dans l'hypertrophie prostatique, et qui ne se montre pas de la môme façon dans le cas de rétrécissement. C'est aussi l'âge des malades ; les rétrécissements sont l'apanage de l'âge mûr; les gonflements prostatiques, celui de l'homme au déclin de la vie, d'où son nom d'augmentation sénile*

Si maintenant nous examinons les symptômes d'un calcul vésicaU nous observons à peu près les mômes phénomènes pour peu que la maladie se soit prolongée longtemps et> à plus forte raison, si, ayant été négligée, on l'observe à sa dernière période. Cependant ici, plus facilement que dans le cas de rétrécissement, la distinction peut ôtre faite.

Quatre symptômes caractérisent les calculs de

la vessie : la douleur^ rhématurie^ les envies fréquentes d'uriner, la présence des éléments d'un calcul dans Turèthre.

La douleur dans le cas de calcul n'est pas continue comme dans Thypertrophie prostatique, elle est plus vive, plus aiguë et se fait sentir particulièrement pendant les efforts, la marche, les courses à pied ou en voitures, surtout quand celles-ci sont mal suspendues.

On peut en dire autant de Thématurie qui est plus fréquente, plus abondante, d'un sang plus rutilant et plus pur dans la pierre vésicale, que dans l'hypertrophie de la prostate. Celle-ci, comme la douleur, apparaît surtout après une marche, une fatigue quelconque, l'équitation en particulier. Ajoutons à ces caractères qu'elle est souvent le premier indice révélateur de la pierre. Un individu n'ayant jamais souffert de la vessie, vient se plaindre à vous d'une hématurie, vous examinez ses urines et vous y trouvez des cristaux d'acide urique ou d'urate. Permet-il l'examen immédiat de la vessie, la sonde touche un calcul; veut-il retarder, vous le voyez revenir pi us tard avec l'ensemble des symptômes, demandant lui-même l'exploration qui révèle que vous avez pensé juste.

Les envies d'uriner sont fréquentes ici, comme dans l'hypertrophie, mais, contrairement à ce qui se passe dans cette dernière affection, c'est surtout dans le jour qu'elles se font sentir. Autant d'efforts ne sont pas utiles pour lancer le jet au dehors, il

H. PicanU 20

n'est point déformé ; seulement il est parfois subite* ment interrompu par le calcul qui vient, en s'appuyant sur le col, boucher Torifice interne de Turèthre. Ajoutons à cela que le malade sent souvent très-distinctement un corps étranger remuer dans la vessie.

Malgré tout, la connaissance de ces symptômes et de ces signes différentiels n'est pas suffisante et c'est encore Pexamen direct qui révélera d'une manière certaine la nature de la maladie. Cet examen direct se pratique au moyen du cathétérisme combiné avec le toucher rectal.

Le cathétérisme, nous avons déjà dit comment il doit être pratiqué. Étant donné un malade que vous avez interrogé et sur lequel vous avez constaté un ou plusieurs des symptômes énumérés plus haut, vous devez procéder à son examen au moyen des bougies et de la sonde.

Tout d'abord on prend une bougie à boule^ trédflexible, surtout dans la partie qui soutient l'olive^ du numéro 19, 20 ou 21, et on l'introduit doucement dans le canal; si elle entre de 11 à 12 centimètres, c'est qu'il n'y a pas de rétrécissement. Cependant il faut être averti que dans un urèthre même parfaitement sain, la bougie peut être arrêtée à 12 ceflti** mètres environ, surtout chez un vieillard, c'est qu'alors le cul-de-sac du bulbe étant fort déreloppé l'olive s'y est engagée. Mais une main exercée ne peut s'y tromper; le canal sain offre une résistance molle, une élasticité n'existant pas dans les

tissus des rétrécissements qui sont durs et résistants. Quand cet accident se présente il faut^ pour franchir robstacle, introduire un mandrin dans la bougie à boule et lui donner la courbure de la sonde ordinaire; on parvient^ au moyen de cette modification dans la forme de Finstrument, à lui faire franchir le cul-de-sac bulbaire. Arrivé au delà du collet du bulbe on retire le mandrin et on continue à pousser la bougie et à manœuvrer comme précédemment.

Le toucher rectal doit toujours être pratiqué quand on soupçonne une hypertrophie prostatique, et quoique ses résultats ne soient pas toujours concluants il n'en est pas moins vrai que c'est, avec le cathétérisme, le seul moyen d'arriver à la vérité. Pour ne pas faire souffrir le malade certaines précautions sont nécessaires. C'est là une opération qui répugne tellement à la plupart des individus que, si vous ajoutez la douleur à la répulsion qu'elle inspire, vous pourrez vous les aliéner complètement. D'abord il faut bien graisser son indicateur surtout dans le sillon unguéal ; on le préserve ainsi en partie de la souillure des matières fécales et l'on en facilite l'introduction* On enduit en outre de cérat le pourtour de l'anus et, les préparatifs terminéSi on pousse le doigt dans le rectum avec une extrême lebteur ; on parvient ainsi à vaincre beaucoup plus facilement la résistance du sphincter anal qui s'habitue au contact du doigt, et l'on est certain par là même de ne point faire souffrir le malade.

308 MiOADIES DE lA PROSTATE.

Une fois dans le rectum, on sent, à trois ou quatre centimètres au-dessus du sphincter, une ou plusieurs tumeurs situées au milieu ou sur les côtés, suivant qu'un ou plusieurs lobes de la prostate sont hypertrophiés. Le résultat est surtout sensible quand Taugmentation porte sur les lobes latéraux ; car, pour le lobe moyen, si la tumeur est placép un peu haut, la difficulté de Tatteindre fait qu'on ne peut la délimiter, ni même la toucher.

Dans tous les cas, quand l'hypertrophie est peu développée, le toucher rectal ne donne pas un résultat bien concluant. Il faut alors continuer ce mode d'exploration avec le cathétérisme. Une sonde à courbure ordinaire étant introduite dans la vessie, et le doigt dans Tanus, on pousse vers le col ou sur le trigone de la vessie, de façon que la tumeur soit prise entre ces deux plans résistants, ce qui permet d'en apprécier le volume, la forme et la situation avec plus de précision. Quand ce sont les lobes latéraux qui ont subi l'hypertrophie, au lieu de la sonde ordinaire, on peut se servir d'une sonde à courbure brusque et à bec très-petit, de Mercier; on parvient avec elle plus facilement dans les sillons latéraux où le peu de longueur du bec ne lui permet pas de déchirer le canal.

Èlal des urines dans F hypertrophie de la prostate. — Nous avons fait voir, en décrivant Tanatomie pathologique, que le principal résultat de l'hypertrophie prostatique, c'était un obstacle au cours de l'urine.

et par suite une stagnation de ce liquide qui engendre à son tour la plupart des phénomènes et des symptômes auxquels donne lieu la transformation de la glande. Nous allons donc examiner les nouvelles propriétés physiques, chimiques et microscopiques de ce liquide.

Mercier a divisé ces urines en muqueuses, puriformes, purulentes ou glaireuses ; mais il faut avouer que ce sont là des distinctions peu utiles, le pus étant toujours plus ou moins mélangé au mucus dans les urines catarrhales, et celles-ci étant dès lors toujours glaireuses.

Dans les cas les moins graves, et quand la maladie est récente, Turine, transparente au moment de la miction, se trouble bientôt, et il s'y forme un nuage qui n'est ordinairement pas très-épais. Elle ne conserve, d'ailleurs, pas longtemps cette apparence, et devient lactescente, grâce aux globules de pus qui sont disséminés dans sa masse. Bientôt celui-ci apparaît en plus grande quantité et forme au fond du vase un dépôt épais, d'un blanc gris à la partie supérieure, rougeâtre inférieurement. L'urine, qui peut encore à ce moment être acide au moment de la miction, ne tarde pas à devenir fortement alcaline.

A un degré plus avancé, l'urine n'est plus qu'un

mélange épais formé d'une masse glaireuse et

filante, et adhère fortement aux parois du vase.

Cette masse glaireuse peut être en quantité consi-

dérable^ puisqu'on l'a vue atteindre le poids de

310 MAUDŒ6 DE U PROSTATE.

15 livres en 24 heures. L'urine est alors, non^seu* lement alcaline^ mais ammoniacale^ et exhale dès sa sortie une odeur repoussante. Quand le dépdt que nous venons de décrire est coloré par du sang, il est plus ou moins rouge, de couleur acajou, et le liquide surnageant est lui-même teinté de rouge.

Dans ce dépôt, on remarque parfois des taches blanc grisâtre, particulières; ce sont de petites masses de phosphate ammoniaco-magnésien. Ces dépôts peuvent devenir fort abondants et fort volumineux, s'agglomérer et se présenter sous forme de calculs, ou tapisser les parois de la vessie comme le mortier qui crépit les murs. Souvent ils sont mollasses, s'étirent pour ainsi dire, et le malade les rejette avec douleur. Ces formations et ces dépôts calcaires sont très-fréquents dans les mauvaises vessies.

Dans certains cas, quand on a laissé déposer Turine, il se fait au bout de douze ou vingt-quatre heures un dégagement de gaz qui soulève les mucosités et les divise. Ce phénomène a lieu de préférence dans les catarrhes avancés.

Les dépôts dont nous venons de parler disparaissent quelquefois complètement, mais pour reparaître bientôt, fort souvent en plus grande quantité. Quand la maladie approche de son terme fatal, il en est de même ; mais les autres symptômes îojA qu'il n'est pas possible de se méprendre sur la cause de cette disparition. Enfin, chez quelques individus.

aughentàhon h vouink m u prostate. m

il faut bien le dire, l'affection reste toujours stationnaire ; elle n^empire pas; le malade a des urines alcalines ; il rend du pus, et quelquefois du «ang, sans que pour cela sa santé soit gravement compromise.

Les urines purulentes renferment toujours, comme nous l'avons dit^ une certaine quantité de mucus, et réciproquement. Il existe aussi, dans ces urines, un assez grand nombre de oellults dpithé- Hales.

yriquM

[Rr.IOS. pi. XXI, p. Ml.)

Mucui (l'urliie uiue. CrîiUu^ prJHiMtiquea CarpUHaie* d« puitlIAM», (Fie. 83, pi. XSVII. d'oxakle de chaut. les n^tne*

>. aUll.) (Fie. 107, pi. XXI. Irailé» wr Tu

t. 107, pl.X

p, ioi.)

Corpuiculfs UDifuins.

■- i; ((, ï, f, ^rtM<li* lUu- =

l'uriue; «, /; tltintion dM flabula il> aanl rflractii, leun punit w^mm

(Fig. i09, pLXXI. p.*«7.)

Cellut«i épilhjlialM véiiutM.I 1, b»«-fi>tid dé ti YOHic: 6, ([-"■* l'iirotèra: c. co! de la tm [Fis, 9i, pi. XIX. p. Ml

tiréei de l'outrage de L. Bule, Dt fiu-wi Induit par OUiTtw «l Be^ron.

AUGU^rrATION DE VOLUME DE U PROSTATE. 3ia

Figures liréei de Rabin el Vetdeil, Chimie analamiqtift

3U MiUDIKS DR U PRÛSTAm

Les globules de pus ou leucocytes se reconnaisseot facilement au microscope; ils sont plus volumineux que ceux du sang, 8 à 10 millièmes de millimètres. Ils sont blancs, grisâtres et parsemés de granulations très-fines, plus foncées que le reste du globule, et plus abondantes à son centre qu'4 sa eifoonférence. Les globules purulents pâlissent SOUS Taotion de Tacide nitrique. Le mucus en suspension dans Teau est transparent et incolore. Son élément principal est la mucine, matière azotée particulière. Le sang ne se conserve que dans les urines neutres ou acides, s'altère rapidement quand ce liquide est alcalin, et le colore en rouge par dissolution de Thémoglobine ou matière colorante des globules sanguins. Les urines sanguinolentes sont en même temps albumineuses, et Tacide nitrique en précipite Talbumine du sang, même quand on les a préalablement filtrées. On reconnaît facilement les globules rouges au microscope, à leur forme aplatie, circulaire ou ovale, rarement sphérique ou ovoïde, à leur couleur rouge à la lumière réfléchie, jaune rosée à la lumière transmise, et à leur diamètre de 0««,006 à 0,007.

Quand on verse de l'ammoniaque sur le dépôt purulent d'une urine non alcaline, celui-ci devient visqueux, filant comme quand Purée de ce liquide s'est transformée en carbonate d'ammoniaque.

Le mucus, précipité par l'acide acétique, se dissout dans l'acide nitrique.

Pour ypconn^ttre la présence du sang dftns une

AUGMENTATION DK VOIUMP PR U PROSTATE. 315

urine, on peut, dans un tube à essai, verser quel-» ques oentimètres cubes d'un mélange à volumes égaux d'essence de térébenthine et de teinture de gayac; si à ce mélange on ajoute de Turine sanguin nolente, on le voit, de jaune ou vert qu'il était, passer au blanc plus ou moins intense, et souvent môme à l'indigo.

Nous avons dit qu'il se formait dans les urines alcalines des dépôts phosphatiques. C'est qu'en effet ies sels calcaires ne sont tenus en dissolution que dans les liquides acides. Or, dans une vessie malade, l'urine ne conserve presque jamais son acidité normale; elle devient plus ou moins rapidement alcaline, grâce à la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque. C'est qu'en effet, sous Tinfluence des ferments, et le pus doit être rangé parmi les plus actifs, l'urée qui n'a besoin que de deux équivalents d'eau pour devenir du carbonate d'ammoniaque, absorbe ces deux équivalents, et donne dès lors à l'urine une alcalinité très-prononcée et persistante. Dès lors aussi, les sels calcaires et terreux ne peuvent plus rester en dissolution ; il se dépose du phosphate de magnésie qui s'unit à l'ammoniaque du carbonate d'ammoniaque pour former du phosphate ammoniaco-magnésien, lequel est toujours mélangé d'une plus ou moins forte proportion de phosphate et de carbonate de chaux, et quelquefois d'urates de soude et d'ammoniaque. Le phosphate ammoniacomagnésien cristallise en prismes droits, h base

816 MUADIES DE Lk PROSTATE.

rhomboïdale^ dont plusieurs des arêtes sont remplacées par des faces d'où résultent des formes en pyramides tronquées et en tombeaux. Ils se dissolvent dans les acides acétique et chlorhydrique, pour reparaître quand on neutralise Tacide par une solution de soude caustique ; ce qui peut s'opérer sous le champ du microscope. Les cristaux phosphatiques sont quelquefois des aiguilles cunéiformes, se réunissant parleur extrémité effilée autour d'un centre, ce qui leur donne une apparence étoilée.

Traitement. — On a employé contre l'hypertrophie prostatique une si grande quantité de remèdes médicaux et de moyens chirurgicaux, que leur nombre seul prouve combien il est difficile de ralentir les transformations de la glande, et de remédier aux accidents qui en résultent.

Traitement médical. — Le traitement médical a presque toujours été la conséquence des idées que l'on s'est faites sur la nature de la maladie. Pour ceux qui la croyaient d'origine syphilitique, le mercure a eu la préférence; c'est ainsi qu'on a administré le calomel à haute dose et le deutochlorure de mercure* Pour ceux qui la regardaient comme de nature scrofuleuse c'a été l'iode et ses composés, l'iodure de potassium surtout. On l'a administré à l'intérieur et on en a fait des pommades et des suppositoires. C'est dans le même ordre d'idées qu'ont été prescrites la ciguë, l'éponge brûlée, l'aconit, la jusquiame. Enfin on a voulu exercer, au moyen des

douches, des vésicatoires sur le périnée, une action révulsive énergique. Les bains ont été conseillés par ceux qui la considéraient comme une inflammation. La diète elle-même n'a pas été oubliée.

De tous ces médicaments un seul, dont il nousreste à parler maintenant, a paru posséder une certaine efficacité, au dire, du moins, de ceux qui Font employé, c'est le chlorhydrate d'ammoniaque. 11 a été vanté d'abord par le docteur Vanoye, qui prétend lui devoir deux guérisons. 11 débute par ji gr. dans un jour et élève progressivement la dose jusqu'à 8 gr. On peut même aller beaucoup plus loin puisqu'on en a donné jusqu'à IG gr. Le même médicament a été administré dans les mêmes circonstances par Fescher, de Dresde, qui en a aussi retiré des effets avantageux.

Malgré les bons résultats qui paraissent avoir été la conséquence de l'administration du chlorhydrate d'ammoniaque, les chirurgiens qui s'occupent des maiadies des voies urinaires s'en sont d'autant moins contentés, que c'est un débilitant énergique, et ils ont cherché, dans des opérati«is et des instruments spéciaux, une guérison plus rapide et plus assurée.

Dans les cas de catarrhe vésical, on a administre un grand nombre de médicaments dont j'énumérerai quelques-uns : le bucco, vanté par Coulson ; la pareira brava, préférée par Brodie; l'uva ursi, le chiendent, la salicaire, l'alchimille, le matico, beaucoup employé dans ces dernières années, la chima-

phile, la carotte sauvage, la mauve des marais^ la mousse d'Irlande, Torge, la graine de lin, la gomme en macération.

Un médicament plus utile que ceux énumérés dans le paragraphe précédent, c'est Tacide benzol que. 11 a, dit-on, la propriété de ramener Furine alcaline à Tétat d'acidité et, par conséquent, d'empêcher les dépôts de phosphate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien. On le donne à la dose d'un gramme par jour, en deux fois, dans du sirop de tolu.

Traitement chiruroical, — Compre$$ion. — La plus simple de ces opérations et la moins grave, la seule peut-être qu'il soit permis de tenter, c'est la compression du col vésicaL Elle peut être exercée de différentes manières; la plus ancienne et la plus simple est la suivante :

Elle consiste à introduire, jusque dans la vessie, une sonde de gomme élastique, à grande courbure. Celle-cij une fois parvenue dans la cavité vésicale, est redressée au moyen d'un mandrin rectiligne en métal, poussé^dans son intérieur. On a soin de re* lever le pavillon de la sonde vers le pubis, de manière à ce que son bec appuie bien sur la lèvre in-» férieure du col.

Cette opération> dont la manœuvre ne diffère pas de celle du cathétérisme ordinairci est fort simplCi peu dangereuse> et quand elle est faite prudemment ne présente aucun danger; elle a donné parfois des résultats satisfaisants; cependant, si inoffensive

AUGMENTATION DE VOLUME DE LA PROi^TATE. 319

qu'elle soit, certains individus ne peuvent la supporter et force est d'y renoncer.

MM. Meyrieux et-Tachou se sont servis d'un appareil qui ne diffère que c^^ ne par son mécanisme de celui ^^k que nous venons de décrire. ^ C'est une sonde à grande ^

courbure munie d'un man- v

drin qu'une vis redresse à volonté. La manœuvre d'introduction est la même que la précédente, mais l'opération plus simple puisque, la sonde une fois arrivée dans la vessie, on n'a plus qu'à tourner la vis pour l'achever.

M. Mercier se sert dans le même but d'un instrument qui dilate le col vésical et le comprime en même temps. Il se compose d'une sonde creuse bicoudée, renfermant une tige pleine rectilîgne qui se termine au premier angle de la tige enveloppante. Cette sonde bicoudée s'introduit facilement dans la

i'cS»

Dépresseur prosUtique de Mercier (')*

(*) A, B^ C, instrument fermé tel qu*ii doit être introduit et représentant U aoe bicoudée; A* B| C\ instrument ouvert; on a fait glisser les deux branes Tune sur l'autre. (Thompson, Traité des maladies des voies urinaires.

sont ches Ûg. 108, p. 459.)

unnatres,

MALADltiS Dl£ L\ PROSTATE.

vessie par le cathétérisme ordinaire. On la pousse jusqu'à ce que le coude le plus rapproché du pavillon soit entré dansla vessie; on tourne le bec en bas et on fait saillir la tige rectilignc. Les deux tiges formant à ce moment un angle dont le sommet touche

le col de la vessie, on n'a plus qu'à tirer doucement l'instrument au dehors pour qu'il dilate celui-ci de plus en plus et sans danger. On peut encore, les deux branches de la sonde étant déployées comme nous venons de le dire, n'attirer à l'extérieur que la plus longue; on arrive au même but avec moins de chance de produire des désordres.

Un instrument plus doux que le précédent, mais moins efficace c'est le dilatateur de Physick. Il consiste en une sonde molle de gomme élastique munie à son bec d'une poche de baudruche qu'on dilate en y poussant par la sonde une injection d'eau. La manœuvre de cet instrument est bien simple :

on introduit la sonde comme à ^o^ dinaire, quand la poche est arrivée dans la vessie on la dilate et on attire le tout à soi. La poche entre dans le col où sa pression

Dilatateur à air ou à eau (*).

^*) T)ioinpiU>n, MaUidies des voies utiiunres.

produit une compression qui malgré sa douceur n'est souvent pas sans efficacité.

Un point plus important que toutes ces opérations^ qui consistent à supprimer l'obstacle sans y arriver le plus souvent et en faisant souffrir le malade, c'est d'en pallier les conséquences.

Pour atteindre ce but, on constatera les phénomènes auxquels il donne lieu. S'il y a rétention, on videra la vessie. Pour cette opération, on se servira d'une sonde de gomme élastique bien molle à petite courbure. Cette sorte de sonde, dite des vieillards, est ton- '^"'^ ' ^'*"^'' ""'""'' '' ""''' ^'^• jours celle qu'il faut préférer en pareil cas, à moins qu'une tuméfaction trop considérable du col ne lui permette pas de passer; alors, c'est à la sonde de Gély à grande courbure qu'il faudra re-

(*} Gély admet quatre modèles de sondes^ différant jMir le diamètre du cercle auc^uel est empruntée la courbure analogue, à ce point que celle-ci représente toujours exactement le tiers du cercle^ savoir :

N» 1, 10 cent, (petits canaux). — N* 2, 11 cent, (moyens canaux). — N* 3, 12 cent, (moyens canaux). — N® 4, 13 cent, (grands canaux).

H. Picard. 21

an MALADIB6 M U PROSTATE.

courir. La sonde doit encore remplir une condition importante, c'est d'être d'un volume suffisant,

n^* 17, Î8. Une sonde d'un petit diamètre ne convient pas aux vieillards. Leur canal est plissé, parsemé de lacunes dans lesquelles une petite sonde risquerait de s'engager et pourrait causer des fausses-routes.

La prostate franchie et la sonde arrivée dans la yessie, certaines précautions sont à observer. Si l'organe est très-distendu, si depuis longtemps le malade n'urine pas bien ou qu'il ait déjà éprouvé le même accident, le chiru^ gien devra se garder avec soin de vider la vessie d'une seule fois et d'une manière complète. On ne laissera cou- 1er l'urine que par petites quantités à la fois, on donnera ainsi à la vessie le temps de revenir doucement sur elle-même et aux

(*) Cet iiutroment, dû à Cbarrière, ne doit être introduit que recooToi d*uae sonde de gomme élastique. — Fig. 1, instrument complet et monté.

A, tourniquet senr&nt à pousser le mandrin intérieur qui redresse rioainiment ; B, instrument redressé ; G, ajustage muni d'un pas de vis qui forme embout à Textrémité tésicaie du compresseur et anneaux séparés de l'iostniment; D^ coupe transversale de l'instrument; Ë^ coupe longitudinale delu$' tmmentf laissant voir le mandrin.

Compresseur de la prostate (*).

AUGHENTATION de volume de U prostate. 821

vaisseaux > qui ont été comprimés pendant plus ou moins longtemps, celui de se dilater graduellement ; en sorte que le sang reprenant son cours normal, sans secousse, Forgane central de la circulation n'est pas affecté et continue à battre régulièrement. Si, au contraire, on retire d'un seul coup cette masse de liquide, la colonne sanguine, se trouvant tout à coup débarrassée, à sa descente comme à sa montée, d'une pression considérable, se précipite dans Tun et Fautre sens avec une force qui rompt l'équilibre, et il en résulte une syncope qui a quelquefois déterminé la mort, comme Thompson en cite un exemple. Il se produit ici un résultat identique à celui qui est la conséquence d'un accouchement trop précipité, après lequel on a vu la femme ne pas se relever d'une syncope mortelle.

Du reste, la sortie trop rapide et l'enlèvement trop complet du liquide de la vessie offrent un autre danger dont les conséquences sont moins immédiates, mais aussi très-graves. On a vu, en effet, un catarrhe suraigu de la forme la plus grave et des hémorrhagies suivre immédiatement une opération pratiquée de la sorte. On a expliqué ce résultat en disant que la muqueuse vésicale revenant sur elle-même moins rapidement que la couche musculeuse, celle-ci fronçait la première, exprimait pour ainsi dire, par ses contractions, le sang de ses vaisseaux et y exerçait une pression qui la contusionnait et l'enflammait d'une manière aiguë.

Ainsi donc vider la vessie, mais en interrompant le jet, de temps à autre, au moyen du doigt placé sur son pavillon, et laisser toujours deTurîne dans la vessie jusqu'à ce que Torgane soit bien habitué à revenir sur lui-même.

Ici se présente une question diversement résolue par les praticiens et à laquelle il est, en efiet, difficile de répondre d'une manière absolue. Faut-il laisser la, sonde à demeure ou répéter le cathétérisme chaque fois que le besoin s'en fait sentir? La solution de cette question dépendra de l'état du canal et de la vessie et de celui de Tindividu. Si le cathétérismc a été difficile, s'il a été long, il est évident que la crainte de rencontrer les mêmes obstacles dans un temps très-rapproché devra engager le praticien à laisser la sonde à demeure, parce que, d'une part, il ne serait pas certain d'arriver jusque dans la vessie après des tentatives répétées une, deux, trois fois et plus ; d'autant plus que ces tentatives, irritant l'urèthre, en rendraient le parcours de plus en plus difficile. D'autre part, une sonde à demeure sera, dans ces cas, bien moins fatigante et douloureuse pour le malade que l'opération répétée. Du reste, rien n'empêchera d'enlever la sonde quand le malade en ressentira trop de douleur et d'agacement, pour la replacer quand un repos suffisant aura ramené le calme et l'apaisement.

Un autre état qui a paru aussi devoir faire donner la préférence à la sonde à demeure, c'est F atonie ée la vessie. Quand après avoir vidé cet organe pendant

plusieurs jours et en procédant comme nous Pavons indiqué, la vessie n*a pas de tendance à reprendre sa contractilité et se laisse remplir avec autant de facilité qu'auparavant, beaucoup de chirurgiens ont pensé que la sonde à demeure, en facilitant l'écoulement souvent répété de son contenu et, par conséquent, une distension moins considérable de ses fibres musculaires, faciliterait le retour à Tétat normal.

Dans tous les cas, que la sonde soit* laissée à demeure par suite de la difficulté du cathétérisme ou de Tatonie vésicale, il faut avoir soin de ne pas la laisser ouverte et d'empêcher que Turine s'écoule d'une manière continue, car on aurait à craindre les accidents dont nous avons parlé. On la bouche avec un fausset que le malade enlève toutes les heures ou toutes les deux heures pour laisser échapper une partie du liquide.

Quand, au lieu de la rétention, c'est rinœntinence qui existe, il faut distinguer si elle est due à une des déformations que nous avons indiquées en décrivant les gonflements du col vésical; dans ce cas il n'y a pas de remède, et Tintervention chirurgicale devra consister à conseiller des appareils propres à recevoir et à conduire au dehors l'urine, de manière que les téguments du malade ni ses vêtements n'en soient imprégnés. Quand l'incontinence est laconséquence du regorgement, il faut agir comme dans le cas de rétention, car c'est véritablement à cet état qu'on a affaire.

S'il y a simplement stagoation d'urine, et c'est de beaucoup le cas le plus fréquent, on devra avoir recours au cathétérisme répété deux ou trois fois par jour. Ce cathétérisme, le malade lui*même de* vra le pratiquer, et, avec de l'habitude, il y parviendra souvent beaucoup mieux que le médecin.

Qu'îl y ait rétention d'urine avec ou sans regorgement, accompagnée ou non d'atonie de la vessie ou simplement stagnation d'urine, il sera indispensable, qubnd la vessie aura été habituée aux instruments et à la déplétion, d'y faire des injections de lavage. Ces injections seront répétées une et même deux fois par jour. Pour cela, on pourra se servir d'une sonde à simple ou double courant: aujourd'hui, on fabrique des sondes à petite courbure très-bien faites et dont lé volume ne dépasse pas celui de la sonde à courbure courte à simple courant. Par conséquent, c'est à celle-là qu'il faudra donner la préférence. La sonde introduite dans la vessie, on y poussera doucement une injection d'eau à 30 ou 35** avec la seringue à anneau. La précaution principale sera de ne pas envoyer l'eau avec force, car on exciterait dans la vessie une contraction des fibres musculaires, douloureuse à ce point que le malade ne pourrait supporter plus longtemps ni la sonde ni l'injection. De plus,-dans les premiers jours, on aura soin de ne pas faire passer dans la vessie une trop grande quantité de liquide. Il faut habituer les organes à toutes ces opérations, et c'est par la douceur seule qu'on y

parviendra. L'injection terminée, on retirera la sonde lentement en appuyant le pouce sur le pa-* Villon et avant que tout le liquide soit sorti, afin qu'il en reste une certaine quantité dans la vessie.

S'il y a atonie de la vessie, on abaissera peu à peu chaque jour la température de Peau, de manière que la muqueuse, n'ayant pas à subir de transition brusque, s'habitue insensiblement à celle de l'eau froide. Arrivé à ce point, on fera tous les jours ou tous les deux jours une injection froide, qu'on pourra lancer un peu plus vivement si l'urine n'est pas du tout chargée de sang ; de cette manière on parviendra souvent à réveiller la contractilité du tissu musculaire et la tonicité de ses fibres.

Supposé les injections d'eau froide impuissantes, on aura recours à 4'électricité et on fera passer dans la vessie un courant induit. Pour cela, on in* troduira dans l'organe une sonde à béquille en gomme élastique percée aux deux bouts et munie à son intérieur d'un mandrin en fil de cuivre mince, de manière à ce qu'elle conserve sa flexibilité, et terminé à l'extrémité vésicale par un bouton qui servira d'opercule au bec de la sonde, et à l'extrémité extérieure d'un porte-mousqueton qui s'accrochera à l'un des pôles de l'appareil d'induction. Ce pôle étant muni d'une éponge et appliqué sur le pubis au niveau de la vessie, le courant sera établi et animera directement les fibres musculaires; au besoin on pourra appliquer Tun des pôles dans le rectum çn remplaçant l'éponge

par une tige de laiton recouverte dans toute sa longueur, Textrémité exceptée, d'un manchon de caoutchouc. La séance terminée, on pourra la compléter par une faradisatîon de la partie inférieure de la moelle dans laquelle on fera passer le courant.

Si la vessie, au lieu d'être dilatée, était revenue sur elle-même, tout en ayant perdu sa contractilité, ce qui se voit encore de temps à autre, les mêmes moyens seraient mis en usage, mais d'une manière différente. Les injections, faites avec beaucoup de douceur, conserveraient toujours une température tiède. On s'efforcerait en outre de faire tolérer à la vessie, en y employant toute la prudence possible, des quantités d'eau de plus en plus considérables, de manière à en rendre les fibres musculaires moins sensibles et à distendre, autant que possible, ses autres enveloppes. Les courants constants seraient, ici, aussi utiles que dans les conditions que nous allons exposer au paragraphe suivant.

Si la vessie racornie, comme nous venons de le dire, avait conservé encore sa susceptibilité et sa rétractilité, il faudrait, au préalable, s'adresser aux courants continus qui ont donné, dans des circonstances analogues, d'excellents résultats, comme le prouve une observation de M. Reliquet, dont je donne ici le passage relatif à ce sujet.

€ Devant cette sensibilité extrême, qui ne permet pas l'examen complet absolument nécessaire.

je prie mon ami, le docteur Onimus, de venir appliquer un courant électrique continu, dans le but d'agir sur la sensibilité et de diminuer les spasmes. Le 25 mars, une sonde coudée en gomme est conduite dans la vessie; j'injecte avec la plus grande lenteur de Teau tiède ; il en pénètre à peine dix grammes. Puis je pousse dans la sonde, tout en maintenant le doigt sur Torifiee du pavillon, un mandrin en laiton, et je bouche la sonde avec un fausset. Le pôle positif est uni au mandrin, et le négatif, une large plaque humide, est appliqué sur Pabdomen. Au début du courant il y a une légère douleur. Puis peu à peu il se produit un bien-être. La présence de la sonde dans la vessie et Furèthre ne détermine plus de gêne. Après quatre minutes de ce courant électrique constant, j'enlève les électrodes et le mandrin, je débouche la sonde, et je pousse du liquide dans la vessie. La tolérance est telle, que j'injecte cent cinquante grammes d'eau tiède avant de provoquer le moindre besoin d'uriner. > Les deux derniers moyens dont nous venons de parler seraient les seuls à la disposition du médecin, s'il y avait incontinence par déformation. Peut-être avec les injections parviendrait-il à dilater la vessie et à modifier la disposition des parties, et arriverait-il au moyen des courants continus à entraver la transformation intime des tissus, et, par suite, les changements de forme qui en sont la conséquence.

* Quand la vessie est très-sensible et que ses con-

tractions incessantes rendent Tinjection très-difficile, c'est encore aux courants continus qu'il faut recourir, et pour les injections à l'appareil que je vais décrire, et dont l'usage rendra de très«grands services.

Cet appareil se compose d'une sonde à béquille molle, en gomme élastique, qu'on introduit dans la vessie. Sur le pavillon de cette sonde, on adapte un tuyau en caoutchouc d'une longueur de 15 à 20 centimètres, portant à son autre extrémité un petit entonnoir de caoutchouc vulcanisé. Au moyen de cet appareil, on peut verser tout doucement dans la vessie la quantité d'eau voulue; celle-ci y arrive sans secousse, sans ébranlement, et le malade sup* porte souvent, de cette façon, un lavage qui, pratiqué autrement, lui eût été insupportable.

Pour les irrigations, on se servira du siphon. Une sonde à béquille, à double courant (1), en gomme élastique, étant introduite dans la vessie, on adapte à l'un des conduits un long tube de caoutchouc qui, va rejoindre un récipient d'eau, placé plus haut que le malade, auquel il s'adapte par une canule à robinet ; on amorce le tout en tournant ce robinet, et l'on fait passer dans la vessie aussi doucement qu'on le désire autant de liquide qu'il est nécessaire ; celui-ci sort parle conduit opposé de la sonde.

(I) M. Bénas, qui vient d'être récompensé par rAcadémie poor ses bougies filiformes, et MM. Vergne et Chose fabriquent aujourdliiû des sondes à double courant, à béquille, très-peu volumineuses, trte: flexibles et, par conséquent, d'un usage très-commode.

M. Reliquet ke sert, dans les mêmes circonstances, de son appareil à irrigations continues, dont nous avons donné la description en parlant des cavernes prostatiques; mais je préfère pour la vessie Fusage du siphon.

TUMEURS PROSTATIQUES

Elles naissent ordinairement sur une prostate hypertrophiée ; cependant, on en trouve aussi sur cet organe quand il a conservé son volume normal. Toujours isolées du tissu environnant, elles sont tantôt complètement enveloppées par lui, tantôt elles s'en détachent pour ne plus y adhérer que par un pédicule plus ou moins allongé et plus ou moins volumineux, ce qui leur donne l'aspect d'un polype.

Nous décrirons donc deux sortes de tumeurs de la prostate : les tumeurs intra-parenchymateuses et les tumeurs pédiculées.

!• Les premières ont été décrites dès 1833 par Cruveilhier dans son Anatomie pathologique. Cet observateur décrit une prostate hypertrophiée dont le tissu se déchirait avec facilité et permettait d'apercevoir les grains glanduleux sous forme de sphéroïdes irréguliers, de volume variable, dont les plus gros atteignent le volume d'une noisette. Ces grains glanduleux avaient une structure aréolaire et étaient réunis par une trame musculeuse que

Sâï MALADIES DE LA PROSTATE.

Cruveilhier compare au tissu de Tutérus chargé du produit de la conception (1).

Beaucoup d'observateurs ont, comme celui quinous venons de citer, rencontré des tumeurs de cette espèce. Elles se laissent énucléer facilement du tissu environnant à la manière de celles qu'on trouve au sein de la glande mammaire, et quand on examine leur constitution intime, on voit qu'elle ne diffère pas de celle du tissu enveloppant.

Dans un cas rapporté par Thompson, il est dit que sir William Fergusson, en pratiquant la taille,

(1) CriiTeiilitpr, Aji'it. pathol., XVII, liv., pi. U, p. 3. :

(*) Celle rlgure <<oniie une iàéc. a.'fifT, exBCW dfg liait tiimeura pnHUtîqn" t, c, d et (le leun iniipùrli. — CiiiaU', Trailf des maladies dtl vcntt «r*

enleva deux de ces tumeurs ayant Tune le volume d'une aveline, Tautre celui d'une petite fève. Ces tumeurs constituaient probablement une de ces inégalités qu'on voit sur les tumeurs prostatiques à Fangle antérieur du trigone, et consistant en excroissances pédiculées ou à base large analogues aux productions fongueuses et que, suivant Civiale, on extirpe quelquefois dans T opération de la taille ou de la lithotritie.

M. Gray a vu un cas dans lequel la tumeur s'était développée sous la capsule fibreuse, enveloppant la glande, en sorte qu'elle faisait saillie dans la vessie et avait été prise pour un lobe latéral hypertrophié (1).

Plus fréquentes dans les lobes latéraux et à leur extrémité postérieure, ces tumeurs sont rares dans la commissure antérieure ; néanmoins on peut en rencontrer sur tous les points de la prostate, surtout quand ils sont hypertrophiés.

Quand elles se développent sous la capsule fibreuse, comme dans le cas de Gray, elles entraînent celle-ci avec elles et se détachent plus ou moins de la prostate, à laquelle on les a vues ne plus tenir que par un pédicule très-étroit.

Dans l'intérieur de la glande, elles sont quelquefois complètement libres; dans d'autres cas, réunies au tissu enveloppant par quelques rares filaments ou bien par une large base (2).

(1) Thompson, Maladies des voies urinaircs, p. 378.

(2) Thompson, loc. cit., p. 379,

134 HAUMES K U PROSTATE.

Ces tumeurs n'acquièrent jamais un gros volume, quand elles occupent le centre du tissu de Torgane; mais il n^en est plus de même si elles naissent à la périphérie ; car alors, surtout du côté de U vessie, elles ont l'espace libre pour leur développement Celui-ci, d'ailleurs, dans le premier comme dans le second cas, est toujours très-lent.

Ces tumeurs plus pâtes et plus denses que le tissu prostatique environnant seraient, d'après Thompson, formées presque entièrement de tissu

(*)a, a, surf jce de U sectiou de la prostate; b, b,Siees iuteraes de la prcati'' faisant »ailli« en dedans: c. tumeur; d, cavité detaveseie. — Figure «mprualit k Hunter, Irad. pu RicDelot, p. 13. — CiTiaie, Maladiei dtt voie* lavuirt', p. 191.

fibreux^ à Texcliision à peu près complète des grains glanduleux. Ceci viendrait à Tappui du rapprochement établi par Velpeau, entre ces sortes de tumeurs et celles de Futérus, rapprochement dont nous avons parlé en traitant de Faugmentation de volume simple.

Le même auteur ayant soumis à Texamen microscopique quelques-unes de ces tumeurs déposées au collège of Surgeons les a trouvées d'une structure fondamentale identique à celle d'une prostate saine , c'est-à-dire formées de fibres musculaires végétatives, associées à une petite quantité de tissu connectif et élastique^ avec disparition presque complète de l'élément glandulaire (1).

2*^ Quand la tumeur se détache du corps de la glande pour prendre, comme nous Pavons dit, Taspect d'un polype, elle se développe de préférence sur le lobe médian de la prostate, et le pédicule qui la rattache au reste de Torgane plus ou moins épais, plus ou moins long, se trouve traversé par les conduits glandulaires qui de Turèthre se rendent à la tumeur. Celle-ci devient pyriforme et renferme ordinairement des concrétions dans son intérieur. Très-petite d'abord, comparable à un pois, elle peut acquérir la grosseur d'une poire ; mais elle n'en arrive là qu'après avoir franchi le col vésical; elle ressemble alors aux fongus dont elle diffère cependant par son pédicule qui est

(l) Thompson, loc, cit., p. 380.

Sl« NAIADIES DE LA PROSTATE.

généraiement plus long, plus grêle, et dont la texture est souvent différente. Les tumeurs pédiculées sont plus rares et moins volumineuses que celles dont la base est large .

Tumeurs proslaliquci ('}.

Les tumeurs prostatiques siègent h la vérité plus souvent sur le lobe médian ; mais on en voit aussi sur les lobes latéraux, à leur partie postérieure principalement. Elles accompagnent, d'or-

(*) a, urèlhre ouTert; A, 6, Burface de Is protUte fortemeiit engagée et Tormanl uue énorme tumeur daae In caTÎlâ véticAle; c, e, turfue ÎDlerne de !i caTilé véticale don! le* paroit >ont hypertrophiées, aurtaut Ten le foud d; e, urèlfare ; a, origine de 1r dévintiou. — Figure tiriSe de l'ouirag* de Ciïitk lur les Malaaiii des voies urinaires, t. Il, p. ISO.

dinaire, les tumeurs du lobe médian, quoiqu'elles puissent être seules. Parfois, groupées à plusieurs de chaque côté, elles ne sont pas alors généralement aussi volumineuses que quand il n'y en a qu'une sur chaque lobe latéral, comme on peut le voir d'après les figures que nous donnons ci-contre. Ces tumeurs sont tantôt lisses, tantôt rugueuses, comme si les granulations de la prostate y étaient isolées les unes des autres. Ordinairement aussi, le tissu en est plus dense et plus consistant qu'à l'état normal, et si dur parfois que, dans un cas, Civiale a vu la lame du cystotome se briser sur la prostate; quelquefois cependant elles sont ramollies comme si elles avaient subi un commencement de dégénérescence; leur tissu devient alors aussi plus foncé et brunâtre. On peut dire, d'une manière générale, que la consistance des tumeurs prostatiques est en raison inverse de leur volume. Il n'existe à cette règle que peu d'exceptions. Du reste, la consistance d'une tumeur prostatique n'est jamais uniforme dans toutes ses parties.

Les tumeurs prostatiques, comme nous venons de le dire, sont lisses ou rugueuses. Généralement lisses quand elles sont récentes; elles se hérissent, en vieillissant, de bosselures séparées par des sillons profonds.

Voici un fait relatif à ce genre de tumeur observé par Cruveilbier, rapporté par Civiale, et dont nous donnons la figure.

La prostate formait dans la vessie quatre tumeurs

H. Picard. 22

33B NAUmbS DB U PROSTATE.

d'un volume inégal ; la plus considérable existai! au-dessous de rorilîce de l'urèthrc ; il y en avsît une moindre au-dessus, et deux autres plus petites sur les côtés. L'ouverture du canal était convertie en fente transversale s'étendant d'une tumeur laté* raie à celle du côté opposé. Chaque tumeur se pro-

Th meurs proslatiqucs (").

longeait dans l'urôthre en diminuant, en sorte qu'elles n'étaient séparées les unes des autres que par des sillons. Ce qu'il y avait de plus remarquable dans ce cas, c'est que la partie de la prostate située au-dessus du canal avait plus d'épaisseur et d'étendue qu'elle n'en a de coutume, tandis qu'elle manquait entre l'urèthre et le rectum.

('] Let lobules a, b, e, il, Font Irj«-tt.''ve!appé« el Forineiil d« uillin wU- Lle,- Atm ta cavilè de la vessie. Joui les parois sonl forteinenl liïi>ertmptii-i — L'iiialp. I. Il II. tii. -' '

aa9

AUGMENTATION DE VOLUBIfi DB LA PROSTATE.

Nous n'avons rien à dire sur les symptômes, le diagnostic et le traitement des tumeurs prostatiques; nous nous sommes suffisamment étendu sur ce sujet à propos de Taugmentation de volume simple. Nous n'avons pas non plus à revenir sur les théories qui ont été données pour expliquer les changements qui s'opèrent dans la glande, ni sur les conditions qui sem* blent les favoriser.

Il nous reste à rappeler qu'on a tenté d'enlever les tumeurs prostatiques au moyen d'instruments divers ayant pour effet d'enserrer leur pédicule dans une anse métallique. Nous donnons ici la figure d'un de ces instruments; c'est le lithotriteur de Jaeobson, modifié par Leroy d'Étiolles.

Mais, à l'exemple de Velpeau, nous Porto-ugaïur© nconseillons de ne pas y avoir recours, la manœuvre en étant trop incertaine et, par suite, trop dangereuse*

POLYPES DE L URETIIRE.

Les anciens, nous l'avons dit, en décrivant Fin*' flammalion de la prostate, regardaient les rétrécis* sements comme la conséquence de végétations.

{*) Porle-ligature placé et enserrant une tumeur pédtcukée. — Thompâon, Traité des nuiladies des voies urmaires, fig. Ill, p. 462.

d'excroissances, de carnosités du col de la vessie. Aujourd'hui, on sait à quoi s'en tenir au sujet de ces idées, et que ces tumeurs, considérées comme si fréquentes par les anciens, sont au contraire extrêmement rares. Cependant leur existence ne peut être mise en doute ; presque tous les chirurgiens qui se sont occupés des maladies des voies urinaires en ont trouvé : il suffit de citer Civiale, Amussat, Lallemand, Mercier, Ricord, Voillemier, Désormeaux, Thompson.

Ces tumeurs, qu'il ne faut pas confondre avec celles de la prostate, car leur structure n'est pas la même, ce sont des polypes, c'est-à-dire des tumeurs peu volumineuses, pédiculées ou sessiles, développées sur la muqueuse uréthrale et comparables à celles qu'on rencontre si souvent sur l'urèthre de la femme.

Mais qu'est-ce qu'un polype? M. Gosselin répond à cette question, dans sa Clinique chirurgicale^ de la manière suivante : « En clinique, dit-il, on appelle depuis longtemps polypes, des tumeurs développées et libres dans celles de nos cavités naturelles qui communiquent avec l'extérieur et dont la plupart sont tapissées par une muqueuse, tumeurs dont l'un des caractères principaux est d'adhérer ou de s'implanter par un pédicule, c'est-à-dire par une partie plus étroite que ne l'est la portion libre et proéminente de la tumeur. Ce mot de polype a l'inconvénient de ne donner aucune notion anatomo-pathologique. La chirurgie moderne l'a con-

serve cependant pour deux raisons : d'abord parce que la présence du pédicule indiqué par ce mot conduit à des opérations relativement faciles (ligature, excision) et différentes de celles que nécessitent les tumeurs des autres régions; ensuite, parce que le pédicule entraîne avec lui l'idée de production de bonne nature, c'est-à-dire non cancéreuse. Je ne sais pas vous dire pourquoi il en est ainsi; mais le fait n'en est pas moins vrai, et je le le formule ainsi : dans les cavités naturelles, les tumeurs cancéreuses ne se pédiculisent pas, les tumeurs bénignes seules ont un pédicule. »

11 ne s'ensuit pas nécessairement de ce qui précède que tous les polypes soient pédicules; on en trouve, au contraire, et M. Gosselin a soin de le dire un peu plus loin, qui sont sessiles, ce qui vient à l'appui de notre définition.

Les polypes de Furèthre peuvent naître sur tous les points de ce conduit, cependant ils semblent plus fréquents dans la fosse naviculaire et dans les régions membraneuse et prostatique. Comme chez la femme, les irritations de la muqueuse, les blennorrhagies en particulier semblent favoriser leur apparition.

Thompson dit qu'il en existe un exemple dans les collections de Royal Collège of Surgeons. Sur cette pièce, les végétations sont limitées au col de la vessie et à la portion prostatique de l'urèthre; le reste du canal est entièrement libre (1).

{\) ThompsoD, Maladies des voies urinaires, p. 63.

34i MAUDIE8 DE LA PROSTATE.

Sur une autre pièce de Guy's Hospital^ il existe à la réunion des portions membraneuse et prostatique^ une excroissance mesurant 18 millimètres de long sur 8 de large. Cette production qui donna lieu à tous les symptômes des rétrécissements uré« thraux fut traitée comme telle,

Thompson a vu deux polypes du verumontanum:

le premier, sur un enfant, avait 12 millimètres 1/2 de longueur sur 4 millimètres de largeur; il se dirigeait en arrière vers le col de la vessie; le second fut trouvé sur un vieillard de 74 ans. U avait un centimètre et demi de longueur; sa consistance était molle et sa base se continuait avec le sommet du verumontanum ; il s'allongeait dans Turèthre qu'il paraissait remplir et atteignait le col de la vessie; il ressemblait, sous tous les rapports, aux polypes que Ton trouve si fréquemment sur la muqueuse du pharynx et des narines. Il était constitué par des fibres de tissu cellulaire, entremêlés à sa base de quelques fibres musculaires. Au centre, étaient renfermés quelques cristaux ressemblant à ceux d'acide urique, mais constitués par du carbonate terreux. La tumeur, enveloppée d'une muqueuse, était recouverte d'un épithélium sphéroïdal en forme de colonnes. Ce polype donna lieu à des phénomènes de cystite et à des envies d'uriner plus fréquentes que d'ordinaire. (1)

Les polypes de l'urèthre semblent le plus souvent résulter d'une hypertrophie papillaire et peuvent

(I) Thompson, Maladies des voies weinaires, p. 338,

être rangés dans la classe des papillômes muqueux, à côté des végétations du prépuce et des grandes lèvres. Ces tumeurs ont en outre un caractère spécial^ c'est que Télément vasculaire y est très-développé, ce qui explique la facilité avec laquelle elles saignent et pourquoi elles s'affaissent après leur ablation.

Dans quelques cas rares, les polypes urélhraux résultent d'une hypertrophie des follicules contenus dansPépaisseur de la muqueuse dePurèthre, et leur structure se rapproche, par conséquent, de ceux des fosses nasales. Au dire de Giraldès (1), ces espèces de polypes prendraient naissance consécutivement à la rétention dans leur intérieur du liquide sécrété par les follicules. Ceux-ci, sous Tinfluence de cette rétention, se distendraient dans Tespace sousmuqueux et resteraient logés dans la dilatation de la muqueuse jusqu'à ce que, devenus trop volumineux, ils fissent leur apparition dans la cavité uréthrale, pour s'étendre plus ou moins loin, suivant leur développement.

Les symptômes auxquels donnent lieu les polypes uréthraux, nous les avons donnés en disant que c'étaient ceux de la cystite et des rétrécissements. Quant à leur diagnostic, il est assez difficile à faire pendant la vie. C'est un de ces cas où l'endoscope est très-utile et même nécessaire. 11 a permis à M. Désormeaux, non-seulement d'en reconnaître plusieurs, mais encore d'en faire l'ablation.

{{) Giraldès, Bulletin fie la Société de biologie.

Pour cela, M. Désormeaux s'est servi d'un petit écraseur linéaire dont la chaine avait été passée autour du pédicule de la tumeur. Cette méthode est celle qu'il faudrait suivre dans les cas analogues, d'autant plus que l'endoscope permet les cautérisations subséquentes, sur le point d'implantation de la tumeur. Cependant si le chirurgien reculait devant l'emploi de l'endoscope, faute d'habitude, il aurait recours soit à l'arrachement avec la pince uréthrale, soit même, si la chose était possible, à l'ablation avec une anse de fil de fer rapprochée autour du pédicule au moyen du serre-nœud.

Je termine l'histoire des polypes de l'urèthre chez l'homme, par une observation intéressante recueillie par M. Ed. Labarraque dans le service de M. Désormeaux. Le polype, comme on le verra dans la suite de l'histoire du malade, fut enlevé au moyen d'une anse de fil métalUque très-mince, et sa nature a été constatée au microscope.

E... Joseph, trente-quatre ans, homme de peine, est entré le 24 mai 1870, salle Saint-Pierre, n* 13, hôpital Necker. il affirme n'avoir jamais eu aucune maladie vénérienne, mais, il y a un an et demi environ, à la suite d'un excès de boisson, il a été pris d'une uréthrite très-légère, guérie rapidement, paraît-il, au moyen du copahu et de la térébenthine, accompagnés d'injections de vin rouge. Depuis lors il a cru remarquer que son jet d'urine était moins gros. 11 est pris, plusieurs fois par jour, d'envies irrésistibles de pisser; la miction s'exécute, il est

vrai, avec facilité : mais lorsqu'il a fini d'uriner, il se plaint d'éprouver dans le gland des cuissons prolongées pendant environ deux à trois minutes. 11 n'a, du reste, jamais été sondé, et n'a point été sujet à la rétention d'urine.

On croit à l'existence d'ulcérations du canal avec rétrécissement du calibre de l'urèthre, et l'on se borne, pendant quelque temps, à accoutumer l'organe au passage des instruments. Puis, l'examen endoscopique révèle la présence d'un polype uréthral, arrondi, siégeant en avant de la portion mem« braneuse, inséré sur la paroi supérieure de l'urèthre, et offrant le volume d'un grain de blé ; ce polype est très-mobile ; son pédicule est mince ; la couleur générale est rosée, et ne diffère aucunement, de la coloration du reste de l'organe. La vascularité ne parait pas excessivement prononcée.

C'est le 17 juin que l'on procède à l'ablation de la tumeur; l'endoscope, introduit jusqu'au siège du mal, permet d'embrasser le pédicule avec un serrenœud filiforme qui entraine au dehors la petite excroissance presque sans écoulement sanguin. Depuis lors, l'état du malade a toujours été s'améliorant. Le 27 juin, l'examen endoscopique ne montre plus qu'une légère ulcération dans la région prostatique, en arrière du lieu d'implantation du polype ; la plaie est alors cautérisée avec le nitrate d'argent liquide. Le 30 juin, les 14 et 28 juillet, l'examen, répété au moyen de l'endoscope, montre que la guérison ne s'est pas démentie. L'analyse

histologiqne de la tumeur a permis de la ranger dans la classe des papillômes.