DÉFAUT DE RÉUNION DE LA PROSTATE

Chez un grand nombre d'animaux, contrairement- à ce qui existe chez Fhomme où elle est unique, la prostate est double ; aussi, avant Yésale, les anatomistes décrivaient-ils cette glande comme formant deux corps distincts, sous le nom de parastates. Cette manière de procéder, fausse quand on considère cet organe chez Tadulte, ne Test plus quand il s'agit du fœtus. Chez lui, en effet, cette glande est divisée en plusieurs lobes. D'après Guthrie, elle serait séparée en deux parties latérales, formées elles-mêmes de deux lobes. Selon cette manière de voir, les deux lobes internes opèrent leur jonction du quatrième au cinquième mois et la réunion des trois parties ainsi formées s'effectue définitivement au sixième. Mais on admet aujourd'hui, pour la glande prostate, un mode de développement différent et semblable à celui des autres parties de l'appareil génital, ce qui confirme la loi d'homœozygie, si bien établie et exposée par M. le professeur Serres. Cette loi, d'après laquelle les organes primitivement séparés en deux moitiés semblables viennent se souder sur la ligne médiane, par suite d'une évolution symétrique et centripète, est difficile à constater sur la plupart des organes, à cause de la rapidité avec laquelle elle s'accomplit. Mais il n'en est plus de même pour les organes génito-urinaires, et quelques cas d'exstrophie de la vessie avec bifi-

BLESSURES DE U PROSTAm 85

dite persistante chez l'adulte ont confirmé cette loi et montré que les deux lobes latéraux de la prostate, comme la paroi abdominale, la vessie et Turèthre, pouyaient rester séparés pendant la vie extrautérine. On en trouve un exemple dans un mémoire de Vrolit d'Amsterdam paru en 1862 et traduit pai* FaUot. L'enfant né à terme était un jumeau assez fort, mais atteint d'exstrophie de la vessie et chez lequel la prostate se divisait, vers son milieu, en deux lobes qui montaient en divergeant et sur le sommet desquels reposaient les vésicules séminales. Au milieu d'eux, s'élevait le tronçon imperforé du gros intestin qui perçait la paroi postérieure de la vessie. Quand la disposition embryonnaire persiste, Turèthre n'a plus pour plancher inférieur le plan résistant et dur que lui forme ordinairement la prostate dans la partie postérieure et il n'est plus séparé du rectum que par un tissu très-mince.

La prostate, que son petit volume et sa situation profonde, au-dessus des tissus du périnée et derrière le pubis, préserve, plus que bien d'autres organes, de l'action des violences extérieures , est cependant plus exposée que beaucoup d'entre eux à l'action des instruments piquants, tranchants et contondants. En effet, ce n'est pas seulement dans le traumatisme accidentel qu'elle se trouve blessée

par ces sortes d'instruments; mais encore, et surtout, dans ceux qui ont été réglés par Tart, c'està-dire dans les opérations nécessitées par ses maladies ou par celles de Turèthre ou de la vessie. Bien souvent alors le chirurgien porte sur elle, avec intention, une lame tranchante*

Dans d'autres circonstances plus rares, c*est un instrument piquant, le trocart, par exemple ; mais alors l'opérateur la blesse contre son gré. Ces accidents devaient être fréquents autrefois, quand la ponction capillaire de la vessie , au moyen de l'aspiration, était inconnue et qu'on conduisait, dans cet organe, par l'hypogastre, le périnée ou le rectum, un gros trocart à hydrocèle. Dans le premier cas, on était exposé à piquer la face antéro - supérieure de la prostate ; dans les autres, à la traverser de part en part de sa face postéro-inférieure à sa face antérieure; si bien que, selon quelques chirurgiens, dans la ponction périnéale, le trocart passerait toujours au travers de la prostate. Enfin, sa position au col de la vessie qui la préserve des violences extérieures, plus que toute autre partie des organes génito - urinaires, l'expose, au contraire, aux pressions, aux contusions, aux déchirements du cathétérisme et, par conséquent, à ce genre de blessures auquel on a donné le nom de faussesroutes.

Nous décrirons donc trois sortes de blessures de la prostate : IMes contusions; 2" les plaies; 3* les fausses-routes.

CONTQSIONS

Les contusions de la prostate n'ont pas été décrites par les auteurs/ C'est à peine si Velpeau, dans son article sur les maladies de la prostate du Dictionnaire en 30 volumes, en dit quelques mots, quoique ce soit le premier paru sur ce sujet. Béraud, dans sa thèse d'agrégation sur les mêmes maladies, reproduit l'article du maître, sans y rien ajouter.

C'est, qu'en eflfet, les contusions de la prostate de causes externes sont rares, ce qui s'explique facilement, comme nous venons de le dire, et par sa situation profonde au-dessus du périnée, et par la disposition même de cette région et par ses rapports avec l'arcade pubienne et les os coxaux.

Supposons qu'un choc se produise sur le périnée, qu'un homme tombe k cheval sur une poutre, par exemple, comment veut-on que la prostate, placée au col de la vessie, sur un plan vertical passant à peu près au niveau de l'anus, entourée, en outre, d'aponévroses épaisses, dont la résistance éminemment favorable lui laisse, tout en la protégeant, une mobilité assez étendue pour fuir devant la violence, comment veut-on, dis-je, que la prostate puisse être atteinte ?

Ajoutez à cela la direction du plan périnéal, oblique de bas en haut et d'avant en arrière, qui fait que la partie antérieure de cette région, c'est-

à-dire la partie correspondante à la symphyse, subit le choc en l'amortissant presque entièrement, puisque le pubis lui présente un obstacle solide, difficile à dépasser. Aussi , que voyons-nous dans les contusions du périnée? L'urèthre blessé, mais à un niveau correspondant à celui que je viens de désigner, c'est-à-dire à sa courbure sous-pubienne, en arrière du bulbe, dans la partie antérieure de la région membraneuse , point d'élection des rétrécissements traumatiques , aussi bien que des rétrécissements spontanés.

Quant à la prostate elle-même, elle est le plus souvent épargnée.

Nous venons d'examiner les chances de contusions de la prostate dans l'hypothèse d'une violence agissant sur le périnée. Mais la glande sera au moins aussi bien préservée contre une violence s'exerçant en avant , car le pubis auquel elle répond par sa face antéro-supérieure lui fournit une protection encore plus directe et aussi efficace.

Il en serait de môme et à plus forte raison, si le choc venait des parties latérales; il devrait alors, en effet, être assez violent, non-seulement pour traverser les os coxaux, mais encore les parties molles qui recouvrent leur face externe. Or^ ce résultat ne pourrait guère se produire, comme dans le cas précédent, que dans le traumatisme par armes à feu. Malgré ces dispositions protectrices, en apparence si efficaces, nous verrons que la prostate a été très-rarement, mais enfin

quelquefois contusionnée. Ainsi, Velpeau Ta trouvée, dans un cas, criblée de petits grumeaux sanguins ; mais il y avait en môme temps déchirure des tissus voisins, car il n'y a guère, d'après lui, d^exemple authentique de contusion pure et simple de la prostate.

Cependant, dans la thèse de Dugas ( Montpel-* lier, 1832), on trouve deux observations dont la seconde, au moins, me paraît bien se rapporter à une contusion de la prostate.

La première est celle d'un capitaine de lanciers qui, étant retombé violemment sur la partie postérieure de sa selle, fut pris, à la suite d'un dîner succulent, accompagné de copieuses libations, d'une rétention d'urine avec fièvre et douleurs violentes au col de la vessie. Le doigt introduit dans le rectum sentait la prostate considérable» ment augmentée de volume , chaude , animée de battements pulsatils. Peut-être le choc avait-il retenti jusque sur l'organe qui, à la suite de cette contusion, avait été pris d'inflammation. D'ailleurs, un traitement énergique empêcha celle-ci d'arriver jusqu'à la suppuration. Je dois ajouter, pour être vrai, que le malade avait précédemment souffert d'une blennorrhagie supprimée par des injections; circonstance qui jette un certain doute sur les conséquences de la contusion.

Dans la seconde, il n'en est plus de même. 11 s'agit d'un nommé Portai, jeune homme de 25 ans, bien portant, n'ayant jamais eu de blennorrhagie.

qui fut pris, à la suite d'une course de quinze lieues à cheval, d'une difficulté d'uriner avec grossissement et suppuration de la prostate qu'on fut obligé d'ouvrir.

Ces deux exemples viennent à l'appui de l'assertion de Velpeau, que l'équitation ou la pression prolongée du périnée sur un corps dur peut froisser la prostate et y faire naître le germe d'une maladie plus ou moins sérieuse.

Les symptômes d'une contusion de la prostate sont identiques à ceux de l'inflammation. Douleur au col de la vessie, s'irradiant dans l'anus; gonflement de la glande, avec chaleur et battements pulsatils, strangurie, ténesme vésical et rectal.

Si on avait lieu de soupçonner une contusion de la prostate, il faudrait, comme on le fit dans le pre« mier cas., et, comme le conseille Velpeau, en prévenir le résultat par un traitement antiphlogistique énergique : 15 à 20 sangsues dans l'anus, au moyen du spéculum que nous décrirons à l'article inflammation, ou au périnée ; celles-ci peuvent être remplacées par des ventouses appliquées sur cette dernière région. On prescrirait aussi des grands bains prolongés, des onctions sur le périnée avec la pommade mercurielle belladonée, recouverte de cataplasmes; le repos, une alimentation mo« dérée ou la diète en cas de [fièvre ; enfin, on aurait soin de tenir le ventre libre par l'usage de purgatifs légers ou de lavements au miel.

Les plaies de la prostate sont faites par des instruments piquants^ tranchants ou contondants. ainsi que nous Pavons dit dans les généralités. Quels qu'ils soient, d'ailleurs, ces instruments agissent toujours de dehors en dedans, ou de dedans en dehors.

Quand ils pénètrent de Fextérieur à Tintérieur, c'est, dans la plupart des cas, à travers le périnée qu'ils s'ouvrent un chemin pour pénétrer dans les partiesprof ondes. Quelquefois alors accidentelles Jes plaies sont bien plus souvent l'œuvre du chirurgien. Acddentelles, c'est presque toujours une chute qui en est la cause ; le périnée venant frapper brusquement un corps du genre de ceux que nous venons de désigner tout à l'heure. Ainsi, Velpeau l'a vue traversée par la pointe d'un tranchet sur lequel un homme s'était assis et, une autre fois, par la pointe d'un échalas sur lequel le blessé était tombé. Dugas a vu, dans des circonstances identiques, cet organe traversé par l'extrémité d'une branche d'arbre. Parfois c'est une opération chirurgicale mal exécutée qui en est la cause, la ponction péri* néale de la vessie, par exemple, si comme le prétendent quelques chirurgiens, le trocart traverse presque toujours la prostate dans cette opération.

Bien plus souvent, les plaies de la prostate par le périnée sont intentionnelles, c'est-à-dire la consé-

4t MALADIES DE LA PROSTATE.

quence d'une opération chirurgicale parfaitement réglée ; la taille dont presque tous les procédés consistent à la traverser, par cette face, avec un instrument tranchant. Heureux quand Tincision assez large et la pierre peu volumineuse permettent au chirurgien d'extraire le corps étranger, sans transformer cette plaie régulière en une ouverture déchiquetée et contuse.

La prostate n'est pas seulement atteinte par le périnée, mais encore par le rectum. Ce sont alors quelquefois des corps étrangers introduits dans C6 dernier organe pendant l'ivresse, une chope, par exemple, qu'on est obligé de briser pour l'en retirer; des épingles, des graviers, des noyaux de fruits dont le séjour finit par ulcérer la paroi prostate -rectale * Ou bien ces plaies, comme les précédentes, peuvent être consécutives à une opération chirurgicale : la taille recto-vésicale ou la ponction par le rectum. Toutefois, il faut bien le dire, une blessure de la prostate, dans cette dernière opération, ne serait guère possible que par suite d'une hypertrophie considérable de la glande ou d'une très-grande inhabileté de la part du chirurgien.

Les plaies de la prostate par projectile d'arme à feu pénétrant par le rectum sont tout à fait exceptionnelles : en voici cependant un cqs curieux que sa rareté même m'engage à reproduire :

B., soldat du train, reçut le 23 mars 1870, pendant que, le corps demi-fléchi en avant» il était occupé à charger une voiture de fourrage, une balle

qui pénétra par la région fessière un peu en arrière du grand trochanter.

Le blessé ne perçut pas d'abord une grande douleur, rhémorrhagîe fut nulle, la température resta normale, point très-important, comme nous le verrons tout à rheure; le pouls conserva aussi le phythme accoutumé.

Un stylet introduit dans Touverture d'entrée de la balle ne donna aucune notion sur le trajet du projectile. Cependant, ayant fait pisser le malade devant lui, M. Bédard, auteur de Tobservation, vit sortir de Turine mêlée à du sang, ce qu'il regarda comme un signe de mauvais augure. Il y avait d'ailleurs une légère rétention d'urine. Le malade ressentait, en outre, une douleur prostatique trèsvive et de la pesanteur dans le rectum.

Le toucher rectal donnait la sensation d'une hypertrophie prostatique très-résistante et comme métallique. C'était là, en effet, sur la ligne médiane, dans l'aponévrose prostato-périnéale que la balle était logée. Elle fut extraite le 28 mai par Ricord. L'incision avec le bistouri à lame cachée porta sur la ligne médiane de cette aponévrose, et la balle saisie avec une pince fut retirée assez facilement. Le soulagement fut immédiat, l'hémorrhagie nulle.

Le lendemain, Turine n'était plus mélangée de sang, mais, par contre, le pus sortant en abondance par l'ouverture d'entrée de la balle, fit penser à une fracture de l'os iliaque qu'il fut d'ailleurs impossible de constater.

11 sortit aussi par la suite une grande quantité de " pus par la plaie d'extraction. Le malade ayant eu de la diarrhée, on lui administra des lavements émollients et des irrigations furent faites dans la plaie.

Vingt jours après Topération, le malade qui n'avait jamais eu plus de 38°3, ni une fièvre ardente et seulement une diarrhée un peu persistante, sortit de l'amhulance avec bon appétit. Cependant ayant été quelques jours après visité par M. Bédard, le blessé fut trouvé dans un état moins satisfaisant, l'appétil était perdu, la diarrhée avait reparu, la suppuration abondante avait agrandi l'ouverture d'entrée de la balle et les musclesdela cuisse étaient décollés, dans une certaine hauteur, par un foyer ayant son point de départ dans l'aine gauche, mais sans communication avec le trajet de la balle. Ce foyer fut ouvert et la cuisse placée en demiflexion dans un appareil ouaté compressîf. Par l'ouverture d'entrée, on put alors constater, avec le doigt introduit très-haut, une fracture de l'os iUaque régulière semblant faite comme à l'emportepièce. A partir de ce moment, le malade, malgré une petite vérole et Témaciation du membre inféJ pieur, se rétablit prompteraent. M

Plusieurs remarques doivent être faites ici. D'abord, la température ne s'est jamais beaucoup élevée, signe de très-bon augure indiquant qu'aucun organe intrapelvien important ni le péritoine n'étaient atteints. On voit en second heu que l'intervention chirurgicale a été utile, puisque le met

lade s^en est trouvé immédiatement soulagé. Pour extraire la balle^ on avait le choix entre la méthode employée ou une incision prérectale^ suivant la méthode de Demarquay^ ou bien sur le milieu ou les côtés du raphé.

La persistance de la suppuration indique son origine osseuse; Tos iliaque se faisant d'ailleurs remarquer sous ce rapport parmi tous les autres.

Les plaies de la prostate peuvent être faites par la région hypogastrique ou pubienne^ mais alors elles sont toujours accidentelles. Tantôt c'est une arme à feu dont le projectile la pénètre, après avoir traversé le pubis ; tantôt c'est une épée qui transperce le col de la vessie en même temps que la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure. Dans la ponction vésicale par l'hypogastre, c'est le trocart qui pointe dans la glande ou, dans le cathétérisme rétrograde, le bec de la sonde qui y creuse une fausse-route. M. Monod raconte qu'ayant eu à traiter, à la maison de santé, un homme atteint de rétention d'urine et n'ayant pu le sonder, il pratiqua la ponction hypogastrique, mais, qu'au lieu d'urine, il ne sortit que du sang par le trocart. Le malade fut soulagé par cette sorte de saignée et urina dès lors naturellement; mais étant mort, quelques jours après, de suppuration de la prostate et de la vessie, on put s'assurer à l'autopsie que le trocart était venu pointer sur la prostate, ce qui n'était pas étonnant puisqu'elle s'avançait jusqu'au-dessus du pubis de manière à pouvoir y être sentie.

En résumé, les plaies de la face inférieure ou postérieure de la prostate, c'est-à-dire produites par des instruments agissant par le rectum ou le péri« née, sont assez fréquentes, mais presque toujours Tœuvre du chirurgien. Celles de la face antérieure ou supérieure, plus rares, sont au contraire toujours accidentelles.

Nousvenonsd'examinerlesblessuresdelaprostate Venues de Fextérieur. Dans une seconde catégorie, on doit ranger toutes celles dont la cause agit dtt dedans au dehors, c'est-à-dire sur la surface uréthrale de la glande. Ici encore, nous avons d'ailleurs, comme tout à Theure, les plaies accidentelles et celles qu'on pourrait appeler curatives, puisqu'elles sont faites par le médecin dans un but thé^ rapeutique.

Les premières sont toutes la conséquence d'und manœuvre de cathétérisme mal exécutée, soit avec le lithoclaste, soit avec la sonde droite, courbe ordinaire ou coudée ; l'instrument exerce alors unô simple pression contondante, ou bien il traverse l'organe en partie ou en totalité et occasionne cette sorte de blessure à laquelle on a donné le nom de fausse-route et dont nous ferons une étude séparée. Dans d'autres circonstances, c'est un calcul qui, spontanément ou sous l'effort du chirurgien, déchire le tissu prostatique, ou une cautérisation trop énergique quisphacèle le tissu glandulaire.

Les secondes, c'est-à-dire les plaies intentionnelles ou curatives, sont faites avec des instruments

spéciaux, tranchants ou contondants^ dont nous reparlerons en traitant des valvules du col vésicaL Symtômes. — Si la plaie de la prostate faite par le périnée est accidentelle, il y aura une hémoiv rhagie plus ou moins considérable^ et si la glande est traversée dans toute son épaisseur, Furine s'écoulera seulement pendant la miction, mais, dès son début, par l'ouverture de la plaie, pourvu que la section n'ait pas dépassé, en arrière, le col de la vessie; auquel cas l'écoulement pourrait ne pas être intermittent, mais continu. Tel est ce qu'on trouve le plus souvent. Cependant, il ne faudrait pas conclure d'une manière absolue de l'absence de ce symptôme que la prostate n'est pas divisée de part en part, car, si la section est nette, le tissu dense et serré de la glande, les aponévroses qui la contiennent, la congestion consécutive à la blessure ne permettant pas le facile écartement des lèvres de la plaie, il pourrait se faire, comme on Ta vu d'ailleurs même dans les plaies de la vessie, ou que l'urine ne s'écoulât que d'une manière intermittente, quoique le col vésical ait été divisé, ou qu'elle sortît par le méat, quand même la plaie extérieure communiquerait avec l'intérieur de Purèthre. Ce serait alors à l'exploration directe des parties qu'il faudrait avoir recours. Pour cela, il suffirait, si l'ouverture de la plaie était assez large, d'y introduire l'index, aussi profondément que possible, pendant qu'un cathéter irait audevant de lui par le canal ; leur rencontre démon-

trerait en même temps et l'existence de la communication et sa profondeur dans le canal. Si l'étroitesse de la plaie ne permettait pas rintroduction du doigt, on le remplacerait par une sonde cannelée ou un stylet. Les mêmes signes subjectifs se montreraient, et les mêmes moyens d'en reconnaître rorigine seraient à employer si la prostate avait été blessée par le rectum. N'est-ce pas le doigt introduit dans cet organe qui a fait reconnaître la balle du soldat dont nous avons parlé à propos des plaies de la prostate par le rectum ?

On a dit, et Béraud comme les autres, que dans la blessure de la prostate par le périnée et surtout par le rectum, du liquide prostatique et du sperme pouvaient s'échapper soit par l'orifice périnéal, soit par le rectum ou le méat urinaire. Mais, on doit se demander si ce phénomène a été bien réellement constaté, et si ceux qui ont affirmé son existence n'ont pas plutôt cédé à une vue de l'esprit. Le liquide prostatique, en effet, n'est sécrété qu'en assez petite quantité et n'est jamais projeté audehors qu'avec le sperme, auquel il se mélange intimement, au moment de réjaculation, sous l'influence des contractions du tissu musculaire de la glande. Peut-être, aussitôt après l'accident, s"écoule-t-il un peu de ce liquide ; mais, dans tous les cas, il se trouve mêlé au sang et h l'urine qui s'échappent de la blessure, et en trop petite quantité, pour que l'œil puisse le distinguer.

Quant au sperme, il ne s'écoulerait qu'au cas où

les vésicules séminales dans lesquelles^ d'ailleurs^ il est assez abondant, auraient été divisées. Cet accident, plus à craindre que le précédent, serait surtout la conséquence d'une plaie faite par le rectum, comme la taille vésico-rectale de Sanson. Du reste, ce liquide n'aurait plus alors sa couleur habituelle. En effet, le liquide contenu dans les vésicules séminales n'est pas blanc ou blanc jaunâtre, mais de couleur grise ou brune, à peine transparent, quelquefois presque opaque, gélatiniforme, grenu au toucher. D'ailleurs, comme le liquide prostatique, son mélange au sang et à l'urine ne permettrait guère de le reconnaître, si ce n'est à l'aide du microscope, et alors les cellules épithéliales prismatiques et nucléaires, les sympexions, les spermatozoïdes et les flocons de raucine suffiraient pour déceler sa présence et affirmer la lésion des vésicules séminales.

Dans le cas de blessure de la prostate par l'hypogastre, on n'aurait guère, pour asseoir un diagnostic, que Fécoulement du sang par la canule du trocart, dans la ponction hypogastrique, comme dans le cas de Monod, ou par le méat, dans le cathétérisme rétrograde, ce qui laisserait dans la plus grande incertitude sur son point de départ.

De tous ces signes, c'est encore le toucher rectal ou l'emploi du stylet qui, combiné avec le cathétérisme, donne les meilleurs résultats; heureux si Ton peut, par ces moyens, arriver à un diagnostic certain. Car, comme le dit Demarquay, combien

H. Picard. 4

50 MAUDlfiS DE LA PROSTATE.

de fois la prostate et les vésicules séminales ontelles été intéressées dans les plaies de la vessie, sans que la lésion ait pu être constatée à' Tautopsie^ les malades ayant guéri.

Qu'observe-t-on, en effet, dans les blessures par projectiles d'armes à feu, ayant certainement donné lieu à des plaies de la prostate ? Pas autre chose que les symptômes de perforation vésical^^ : hémorrhagie plus ou moins abondante au moment de Taccident, sortie de Turine mêlée de sang ou de matières fécales par les plaies, pendant plus ou moins longtemps. C'est ce qui s'est présenté dans le cas suivant, dans lequel la lésion prostatique, quoique n'ayant pas été directement constatée, n'est pas douteuse :

Hautefeuille, jeune soldat de 22 ans, au T' régiment d'infanterie de marine, fut frappé d'une balle qui, brisant le coccyx, pénétra dans la vessie et sortit au-dessous de la symphyse du pubis. Pendant fort longtemps, l'urine s'écoula par la plaie antérieure, les fèces par la postérieure. Ces deux blessures se fermèrent le 18 septembre; il sortit de l'ambulance le 25 parfaitement guéri.

Voici un fait à peu près semblable rapporté par Baudens : D., soldat au 3" régiment de ligne, reçut à Staoli une balle qui lui enleva d'arrière en avant une partie du coccyx, déchira l'anus et laboura la moitié postérieure du périnée, d'où elle fut extraite par cette ouverture. Le malade conserva une fistule recto-vésicale donnant issue ù des gaz et'

aux fèces qui s'échappaient par Turèthre avec Turine. Une sonde à demeure dans la vessie, une grosse mèche dans le rectum et la section du pont membraneux formant la paroi inférieure de la fistule, amenèrent la guérison.

Il n'est pas dit, dans cette observation, que la prostate fut atteinte, mais, comme dans la première, le trajet de la balle le prouve suffisamment.

En résumé : hémorrhagie au moment de la blessure, épauchement d'urine mêlée de sang, difficulté de la miction, fistule urinaire, stercorale ou stercorale et urinaire tout à la fois, oblitération des canaux éjaculateurs avec atrophie simultanée des testicules, phlegmasie urineuse, phlébite et cystite. Voilà les accidents présents et consécutifs auxquels donnent lieu les plaies de la prostate. Nous allons revenir sur quelques-uns d'entre eux, et comme ils ont été surtout étudiés à propos des plaies intentionnelles de la prostate, c'est-à-dire de la taille, nous dirons quelques mots de l'incision de la prostate dans cette opération.

Vhtmorrhagie peut être considérable, si nous en croyons Phillips, qui l'a vue très-abondanle, mais non fatale, dans trois cas d'opérations pratiquées sur cet organe. Ces hémorrhagies sont souvent, dans l'opération de la taille, la conséquence de l'ouverture du plexus prostatique, dont les veines bridées par les aponévroses ne peuvent rapprocher leurs parois. Elles peuvent être aussi consécutives à l'ouverture d'une artère anormale du pourtour

de la prostate : tantôt c'est une branche de Tobturatrice fournie par Tépigastrique, tantôt un rameau de riliaque interne. D'après Velpeau, Thémorrhagîe devrait être bien plus souvent attribuée à une anomalie de ce genre, qu'à la blessure de Fartère honteuse.

La phlébite s'explique par la disposition des veines et par leur nombre. Le malade y succombe souvent dès le huitième ou quinzième jour.

Les phlegmasies urineuses qui se produisent souvent immédiatement après la taille pour se prolonger plus ou moins longtemps, en donnant lieu à des phlegmons quelquefois considérables, peuvent, comme les deux accidents précédents, être attribuées à la disposition et à l'ouverture du plexus veineux. Cet accident, aussi redoutable que commun, fait périr à lui seul plus de malades que tous les autres ensemble.

Voblitéralion des conduits éjaculateurs est celui de ces accidents qu'on observe le moins souvent, à la suite des plaies prostatiques, surtout depuis que les manœuvres de la taille ont été mieux réglées et la lîthotritie inventée. Cet accident était surtout à craindre, nous l'avons dit, dans la taille vésicorectale, suivant la méthode de Sanson ; dans cette espèce de taille, en effet, on prolonge l'incision de la prostate très-loin en arrière; or, les canaux éjaculateurs entrent dans cette glande par le milieu de sa base, puis se dirigent, d'arrière en avant, en la parcourant dans presque toute sa largeur ; on

conçoit, dès lors, que Tincision doive à peu près fatalement diviser Tun des deux conduits, et souvent, le réservoir du sperme lui-même. Lapeyronie a vu cet accident et, à sa suite, Tatrophie du testicule. Aussi Scarpa rejette-t-il la taille de Sanson, qui n'est plus pratiquée de nos jours.

Quoi qu'il en soit, cet accident paraît être plutôt le résultat de violences exercées sur le col pendant Textraction du calcul que de la section même de cet organe. C'est ce qui semble au moins résulter des observations dos anciens chirurgiens et démontré par les autopsies. D'ailleurs, môme sectionnés, les conduits éjaculateurs ne sont pas fatalement condamnés à l'oblitération, et on en a vu qui, atteints par l'instrument tranchant, s'étaient cicatrisés et dont le canal avait persisté et s'était rétabli.

Si maintenant on cherche les moyens les plus certains d'éviter les complications que nous venons de décrire, on n'en trouve guère qu'un seul, consistant à éviter dans la taille, quel que soit d'ailleurs le procédé employé, de faire une ouverture trop grande à la prostate. C'est pour atteindre ce but et fournir, en même temps, un passage suffisante la sortie de la pierre qu'ont été inventés tous les procédés de taille; et, quand on lit leurs auteurs, on voit qu'ils ont mis tous leurs soins à ne pas dépasser le pourtour de la glande.

C'est qu'en effet, quand ces limites n'ont pas été dépassées, l'opération perd une grande par-

54 xMAUDIBS DE LA PROSTATE.

tie de sa gravité; car le tissu prostatique a peu de tendance à s'enflammer, et comme il est trèsdense, il se laisse très-difficilement pénétrer par Turine. Aussi quand la plaie est petite et bien nette, la réunion s'opère-t-elle avec rapidité- Ainsi Vidal raconte que dans une taille faite par Béclard Turine sortit par Turèthre trois heures après Topération. On Ta vue, dansdes circonstances analogues, s'échapper par les voies naturelles au bout de vingt-quatre heures et souvent après quatre ou cinq jours.

Si on dépasse les limites de la prostate, le col vésical est plus ou moins divisé, et les lèvres de la plaie, n'étant plus maintenues ni par les tissus solides qui entourent la glande, ni par une bride plus ou moins épaisse de son parenchyme, s'écartent, en laissant l'urine s'épancher librement dans les tissus environnants. Alors, deux accidents sont surtout à redouter : une fistule urinaire, car les tissus éprouvent alors une grande difficulté à se réunir, et l'inflammation si redoutable du tissu cellulaire qui entoure la prostate et le col de la vessie. Cette inflammation, dont nous avons déjà parlé sous le nom de phlegmasie urineuse, s'étend d'abord à la couche cellulaire qui sépare le rectum de la prostate et celle-ci du pubis, et ensuite au tissu cellulaire contenu entre l'aponévrose périnéale et pelvienne et qui se prolonge entre le péritoine et la vessie, de manière à rentrer dans le bicia propria. La taille bilatérale de Dupuytren,

BLBSSURBS DE U PROSTATE. 55

dans laquelle le lithotome double incise chaque lobe latéral dans son plus grand diamètre, paraît devoir être préférée, car tout en respectant les limites de la glande, elle fournit à la pierre Fouverture la plus large (1).

C'est qu'en effet, si les petites incisions ont le grand avantage de n'atteindre ni le tissu cellulaire ni les veines ou les artères périprostatiques, elles ont le grand inconvénient de ne laisser passer que les petites pierres, et, pour peu que celles-ci soient volumineuses, d'exiger, pour leur extraction, des efforts qui contondent les lèvres de la plaie; or, autant les plaies simples de la prostate semblent offrir peu de dangers, autant leur gravité augmente quand elles sont contuses. La douleur s'ajoute alors à la suppuration, et si le malade ne succombe pas dès le commencement, il est exposé à chaque instant à tous les accidents que nous avons examinés tout à l'heure.

Pour parer aux dangers des grandes incisions et aux inconvénients des petites, on a eu recours aux débridements multiples, sans peut-être en avoir obtenu un meilleur résultat.

Dans ces derniers temps, M. Dolbeau a inventé une opération qui peut être la solution du problème : c'est la lilholritiepérinéale. Cette opération permet de briser des calculs volumineux, sans léser aucun vaisseau important ni le bulbe uréthral, et la

(I) Velpeao, Médecine opératoire, tome II.

déchirure de la prostate consécutive à la dilatation du col ne dépasse jamais la base de la glande^ en sorte que les phlegmasies urineuses ne sont pas plus à craindre que les hémorrhagies. C'est une opération d'un manuel opératoire peu brillant, au dire même de son auteur^ mais beaucoup moins dangereuse que la taille.

Pour ne pas blesser la prostate dans la ponction de la vessie, si on opère par le périnée, le malade étant dans la position adoptée pour la taille, il faut enfoncer le trocart horizontalement sur le milieu d'une ligne qui, partant du raphé, à deux centimètres en avant de Tanus, irait rejoindre Tischion droit, et avoir soin d'en diriger la pointe légèrement en dehors. Dans la ponction recto-vésicale, le malade ayant la même position que précédemment, on doit reconnattre la base de la prostate et la saillie que forme la vessie distendue avec l'indicateur gauche, et n'enfoncer le trocart qu'un peu au-dessus de ce point. Dans la ponction hypogastrique, le manche du trocart ne doit pas être relevé trop tôt, sans quoi on fait basculer sa pointe, qui risque d'accrocher le col vésical.

Ces préceptes perdent aujourd'hui la plus grande partie de leur intérêt, car, avec l'appareil aspirateur, on peut faire la ponction au-dessus du pubis et la renouveler, autant qu'oQ veut, avec la plus grande facilité et sans aucun danger.

Marche, durée, terminaison, pronostic. — La marche des plaies de la prostate, qu'elles soient ac-

cidentelles ou intentionnelles, est suffisamment indiquée par ce que nous avons dit plus haut. Sont-elles simples, nettes, peu étendues, elles guérissent généralement vite. Sont -elles, au contraire, étendues ou contuses, tous les accidents énumérés plus haut sont à craindre. L'hémorrhagie peut être intarissable et entraîner la mort presque immédiatement ; le plus souvent ce sont les phlegmasies urineuses du tissu cellulaire qui, sans amener une fin aussi prompte, ne la rendent pas moins certaine au bout de quelque jours. D'autres fois, c'est rinfection purulente, comme dans Texemple suivant, rapporté par Dupuytren : alors la terminaison funeste peut se faire attendre longtemps et n'arriver que quand déjà Ton croit son malade guéri.

Dulondel, fourrier au 3* régiment de Tex-garde royale, fut blessé le 24 juillet 1814, d'une balle qui vint frapper la partie antérieure de Tabdomen au côté gauche de la ligne blanche et faire saillie à la fesse droite en arrière de la tubérosité de l'ischion, après avoir franchi le pubis et Tischion gauche et traversé le col de la vessie ainsi que la partie inférieure du rectum immédiatement au-dessus du sphincter. On fit, pour extraire la balle, une incision du tissu cellulaire sous-cutané de la fesse. La plaie antérieure, de la largeur d'une pièce de deux francs, laisse dès le principe s'échapper des matières et de l'urine; autour elle est fortement ecchymosée. La contre-ouverture postérieure ne

tarda pas à devenir fistuleuse stercorale. Quant à la verge, elle ne donnait pas d'urine, en sorte qu'il était permis de penser que la continuité de Furèthrc était interrompue. Il n'y avait d'ailleurs aucun symptôme de péritonite. Vers le 10 août, on retira par les parties antérieures de la plaie un morceau d'aponévrose souillé d'urine et de matières fécales. Le 23 août, un abcès considérable ayant son siège sous le grand pectoral gauche fut ouvert. On introduisit une sonde dans la vessie pour rétablir le cours de l'urine, qui coula limpide et transparente. Les matières stercorales sortaient moins abondantes par la plaie hypogastrique, l'abcès de la poitrine était fermé, ce qui n'empêcha pas le malade de succomber dans le marasme.

A l'autopsie, on trouve au bas du rectum : 1* à la partie inférieure et latérale gauche et un peu audessus du sphincter (un pouce environ) une ouverture pouvant recevoir le doigt indicateur qui se dirige vers la plaie du pubis qui, pendant la vie, livrait issue aux matières stercorales; 2° une ouverture opposée à la plaie précédente et placée à la partie postérieure droite de l'intestin, très-rétrécie et ne pouvant admettre l'extrémité du petit doigt, se dirigeait vers la plaie, par un petit trajet étroit et revenu sur lui-même.

La vessie, très-petite, ne pouvait contenir un œuf de poule. Son col était tout à fait divisé dans la portion prostatique, et la prostate en partie détruite. Là il existait un foyer où l'on voyait :

1** Touvertupe du rectum ; 2* l'ouverture du col de la vessie; 3* Touverture de Turèthre en avant. Les ischions et pubis gauches sont dénudés et fracturés; Farticulation pubienne dénudée, mobile, baignée de pus.

Les plaies de la prostate ne se terminent pas tou« jours d'une manière aussi funeste, même quand elles sont contuses et étendues. 11 est facile de se convaincre, en lisant les observations des anciens chirurgiens et celles de la dernière guerre, sur les plaies vésicales, que, bien souvent, la prostate a été blessée, déchirée, contusionnée dans une grande étendue, sans que la mort en soit résultée. L'opinion de Larrey était donc exagérée quand il pensait que les plaies de ce genre étaient toujours mortelles.

Si les plaies de la prostate guérissent souvent, ce n'est pas toujours sans laisser après elles des inconvénients sérieux. Une cystite par exemple, ordinairement très-persistante, ou des fistules : hypogastrique en avant, périnéale en arrière, ne laissant toutes deux échapper que Turine, ce qui est relativement heureux, car, quand elles sont rectovésicales, elles donnent issue en même temps à ce liquide et aux matières fécales.

Enfin les blessures prostatiques entraînent quelquefois Tatrophie testiculaire, comme Demarquay en cite un cas^ ou Toblitération des conduits éjaculateurs.

Traitement. — Si la plaie n'a pas divisé toute Té-

paisseur de la glande et qu'elle ait été faite par le périnée, des lavages fréquemment répétés de la blessure du pourtour de Fan us, des bains seront, avec un pansement simple, les seuls moyens à employer. A ces soins, on ajoutera des lavements émoUients si la plaie communique avec le rectum. Si elle est la conséquence d'une opération pratiquée sur la glande par l'intérieur de Turèthre, une sonde à demeure, des injections antiputrides pourront être mises en usage utilement ; nous dirons plus longuement, à l'article fausses-routes, et en traitant de la section des valvules du col, la conduite à tenir.

Quand la prostate a été traversée par une balle, c'est encore aux soins de propreté, aux lavages, aux irrigations qu'il faut avoir recours. La balle a-t-elle établi une communication de la plaie avec le rectum, des lavements répétés deux ou trois fois par jour, comme dans le second cas; de volumineuses tentes de charpie dans ce conduit, des irrigations prolongées de la plaie avec l'eau phéniquée au 1/1000 ou chlorurée au 2/100 seront indispensables. La section du pont membraneux qui forme en bas le pourtour de la fistule, pourra aussi être utile à la cicatrisation de cette dernière. La balle at-elle pénétré en avant, une sonde à demeure qui, en même temps qu'elle détournera l'urine de la plaie, permettra de faire des injections dans la vessie, sera le meilleur remède à opposer à la persistance de Torifice anormal. Si la blessure prostatique communiquait à la fois avec le rectum en

arrière et Thypogastre en avant, on réunirait tous les moyens que nous venons d'énumérer : lavements émollients, tentes de charpie dans le rectum, section du pont membraneux, sonde dans la vessie et irrigation de cet organe. En cas d'hémorrhagie, tamponnement ou injection d'eau froide, suivant le point blessé.

Dans Topération de la taille on n'agira pas autrement, les soins de propreté étant les plus utiles. On placera dans la plaie une sonde munie d'un sac de baudruche. La sonde permettra à Turine de sortir et aux injections d'arriver dans la vessie. Le sac de baudruche^ gonflé par de l'eau, exercera une compression suffisante pour arrêter les hémorrhagies. Il pourra d'ailleurs être remplacé par la canule à chemise. Quelques ^T^^ chirurgiens se contentent de placer dans la ^**®™**®ploie une éponge qui absorbe l'urine, et que l'on peut renouveler ou laver autant qu'il est nécessaire.