FAUSSES-ROUTES

M. Voillemier définit la fausse-route une perforation de l'uréthre pendant le cathétérisme.

Les fausses-routes peuvent être superficielles ou profondes; simples ou doubles. Superficielles, (juand la muqueuse ou le tissu cellulaire sous-muqueux sont seuls perforés ; profondes, quand Tinstrument s'est enfoncé plus ou moins loin dans le

62 MilUDfflS DE LA PROSTATB.

tissu parenchymateux. La fausse-route est simple quand elle n'a qu'une ouverture, elle forme alors un véritable cul-de-sac ; elle est double, si les tissus ont été traversés de part en part, de manière à constituer une sorte de canal artificiel.

Les fausses-routes sont surtout fréquentes^ à la courbure sous-pubienne de Turèthre, au niveau du bulbe et de la région membraneuse. Quoiqu'une main inhabile ne puisse guère en faire autre part, sur un urèthre sain, les exemples de fausses-routes dans la partie libre de la verge ne sont cependant pas rares. Toutefois, c'est' à la courbure sous-pubienne, comme nous venons de le dire, qu'on les rencontre le plus souvent, d'autant plus que cette courbure est le siège de prédilection des coarctions uréthrales, qui ajoutent ainsi un obstacle morbide à la difficulté normale.

La région prostatique est, après la portion bulbomembraneuse, la plus fréquemment traversée par les fausses-routes. Là, en effet, comme le fait trèsbien remarquer M. Vodlemier, existent des cavités dans lesquelles le bec de la sonde peut s'engager, ce J'ai conservé, dit-il, plusieurs pièces qui présentent cette disposition pathologique. Sur les unes, la crête uréthrale est allongée dans le sens du canal; la muqueuse tiraillée dans le même sens présente de chaque côté du verumontanum et tout près du col de la vessie, un cul-de-sac peu profond et terminé en pointe; sur d'autres, on trouve de véritables sinus dont l'ouverture dirigée en avant est tantôt ronde

et tantôt elliptique, comme une boutonnière. Leur cavité est souvent en forme d'ampoule et capable de loger un petit pois. Quelquefois cette disposition est portée si loin, que toute la portion postérieure et inférieure de la prostate est transformée en plusieurs loges, irrégulières, séparées par des cloisons minces et flottantes. Je possède une pièce où ces cavités sont assez grandes pour qu'on fasse entrer facilement dans Tune d'elles l'extrémité du petit doigt. Elles se prolongent en arrière jusque dans la vessie. »

Les obstacles du genre de ceux que nous venons de signaler ont été décrits par tous les auteurs. Valsalva raconte avoir fait l'autopsie d'un homme qu'on n'avait pu sonder, parce que l'orifice d'un des conduits éjaculateurs était si dilaté, que le bec de la sonde s'y engageait, à chaque tentative de cathétérisme. Or, comme le fait remarquer Morgagni, ce n'était là probablement qu'un sinus du verumontanum dans lequel s'ouvraient, comme chez beaucoup de sujets, les conduits éjaculateurs.

D'après Chopart, la sonde peut s'engager dans le sinus du verumontanum, s'y arrêter et en rompre facilement la paroi supérieure. La sonde peut aussi, au dire du même auteur, se trouver arrêtée dans l'un des deux enfoncements en manière de cul-de-sac, qui vont sur l'un des côtés du verumontanum. Cette espèce d'enfoncement, dit-il, est plus difficile à surmonter, lorsqu'il y existe des brides transversales ou de petites membranes sous les-

64 MAUDIES DB lA PROSTATE.

quelles la sonde peut s'engager. D'autres fois, Tobstacle provient de la saillie que forme la partie du verumontanum qui est allongée en manière de corde, et il se trouve quelquefois, de chaque côté, de petites colonnes fibreuses, parallèles, dures et qui offrent de la résistance au passage de cet instrument. Dans une annotation au livre de Chopart, F. Pascal dit qu'on observe quelquefois sur le verumontanum et à ses côtés des fibrilles saillantes, dures, et des cicatrices qui gênent le cours des humeurs dans Furèthre ou leur direction.

A ces sinus, ces cavités, ces brides, il faut ajouter, comme causes de fausses -routes, les transformations qui s'opèrent, dans le parenchyme glandulaire, au déclin de la vie. Alors, en effet, la prostate augmente généralement de volume et vient faire, au devant du col vésical, des saillies de forme variable.

Tantôt Taccroissement de volume porte sur Torgane entier, tantôt sur un ou deux lobes seulement, et imprime, dans chaque cas, une direction différente à Turèthre. Dans d'autres circonstances, la transformation de la glande se manifeste sous forme d'une ou plusieurs tumeurs, plus ou moins grosses, sessiles ou pédiculées, s'avançant soit du côté de l'urèthre, soit du côté de la vessie. Enfin, quelquefois, elle élève au col vésical une véritable barrière de forme valvulaire qui s'oppose au libre écoulement de l'urine. On conroit avec quelle facilité une sonde pourra passer au travers de ces tissus hyper-

trophiés, de ces tumeurs ou de ces valvules, si l'on songe surtout que la prostate devient parfois, alors, friable à ce point que les mains les plus exercées l'ont traversée presque à leur insu ; ce qui le prouve, c'est que cet accident est arrivée Civiale lui-même dont personne ne contestera la grande habileté.

Une fausse-route est aussi très-facile à faire dans une prostate tuberculeuse. Presque toujours,

C) a, tumeur proatilique, déùgait sous In dé iioiui Dation de végétation par Cràreilliier; b, MndB introduite diaa la vessie, iprès avoir perforé la face laSirieure d< l'orËtbre, derrière le Terumoataaum, elle rentre daua le canal et pôfim euuile l'orifice TJsicalde l'urèthreel la tum^iur qui j adhère; c.c, coupe da la priMlate raisanl coonaltra l'épaiEieur de cette gbude ; d, crête urtbérale ; e, bride tniuTenale de l'orifice végical, l'éleudaiit d'uu lobe k l'autre de la pnwlUe et CDToyaDt de* faisceaui tlbreui k la tumeur prostatique; Cruveilhier conùdère cette bride cooune muaculeuM ; f, f, uretèrei, doal le gauche est tris-ndnmiiMai. (CÎTiale, Traité des oviladiet du v-'" ■•-■"■■•■•• ' " p. 388.)

H. Picard.

en effet, à une certaine période de cette maladie la glande est creusée de cavités ou de cavernes dans Torifice desquels le bec de la sonde vient s'engager. Sur un malade dont M. Delfau cite l'observation dans sa thèse, Tinstrument était arrêté au sommet de la glande, avant d'entrer dans la vessie, et rien n'eût été plus facile que de faire une fausseroute si on l'avait poussé un peu fortement.

Les fausses-routes s'observent sur tout le pourtour de la région prostatique. Elles ne sont pas rares à la paroi supérieure. Ainsi Lallemand raconte qu'ayant été placé une fois dans l'alternative de pratiquer ou la ponction de la vessie ou le cathétérisme forcé, ce dernier lui parut mériter la préférence. Il en résulta, à la partie prostatique de l'urèthre et au côté supérieur, une fausse-route, qui s'ouvrait dans la vessie, à un pouce au-dessus de l'orifice uréthral.

Les parties latérales de la prostate sont encore moins à l'abri des accidents. Civiale en cite plusieurs cas dans le second volume de son Traité des maladies des voies urinaireSj et M. Yoillemier décrit dans son ouvrage sur les maladies de l'urèthre deux pièces qui en sont des exemples remarquables. Les malades, comme celui de Lallemand, avaient subi le cathétérisme forcé, pour un rétrécissement et, au premier moment, on avait pu croire à un succès; la sonde, en effet, était arrivée dans la vessie, car l'urine était sortie. Mais les malades étant morts quelques jours après, on put voir que celle-

ci avait perforé le canal en avant du bulbe, longé la face du lobe droit de la prostate et pénétré dans la vessie sur le côté, dans un point assez rapproché de son bas-fond ; la longueur de la fausse-route était de 7 cent, sur un des sujets, de 9 sur Tautre. M. Yoillemier insiste sur ce fait que la sonde, après avoir marché presque parallèlement au canal, n'a point traversé la prostate qui était sur sa route. Elle s'est portée au dehors assez brusquement. M. Voillemier qui, outre ces deux cas, a observé, dans trois autres, la même déviation, Tattribue à la résistance que présente la coque fibreuse de la glande.

Les fausses-çoutes sont beaucoup plus fréquentes sur la paroi inférieure de la région prostatique; chose facile à comprendre, après la description que nous avons donnée de cette surface de la glande et des obstacles qu'elle présente : brides, sinus, cavités, hypertrophie, tumeur, valvules, et d'après la direction imprimée aux cathéters, qu'on a bien plus de tendance à appuyer en bas dans cette portion de Turèthre.

Que le bec d'une sonde d'argent ordinaire vienne s'engager dans un de ces sinus, dans une de ces cavités, il en sera comme coiffé, et pour peu que l'instrument ait une impulsion trop vive, il pourra sinon s'y enfoncer profondément, au moins en déchirer la muqueuse.

Un pareil accident sera moins à craindre avec une bougie exploratrice à boule, parce que sa tige.

très-flexible, se plie devant Tobstacle. Mais il n'en sera plus tout à fait de même avec une bougie fine en baleine. L'acuité de son extrémité vésicale, la rigidité relative de sa tige lui permettront de piquer la muqueuse et même de pénétrer à une certaine profondeur dans le tissu glandulaire, ou de traverser de part en part une de ces brides, une de ces cloisons minces et flottantes dont parle M. Voillemier.

Dans tous ces cas, sauf le dernier, la fausse-route est incomplète, et, par conséquent, peu dangereuse; et, dans celui-ci, le peu d'épaisseur des tissus traversés n'ajoute pas beaucoup à la gravité de la lésion. .

Le peu de danger de ces fausses-routes est démontré par la quantité considérable qu'on en rencontre sur la prostate d'individus habitués à être sondés par le chirurgien ou surtout par eux-mêmes, soit pour une hypertrophie prostatique, ce qui est le cas le plus fréquent, soit pour une autre maladie des voies urinaires.

Mais ce fait, que l'observation démontre avec évidence, la disposition de la fausse-route l'explique suffisamment. Et, en effet, est-ce que la direction de son orifice, ouvert en avant, ne la préserve pas autant que possible, et même entièrement, de la pénétration et par conséquent du séjour de l'urine ?

La disposition d'une fausse-route, même inco w plète, consécutive à une ponction de la vessie p^^

BLESSURES DE LA PROSTATE. «t

l'hypogastre ou au cathétérisme rétrograde, serait assurément beaucoup moins favorable. Alors, en effet, l'ouTerture regardant le col vésical, le jet d'urine y pénétrerait certainement, et ce liquide, venant à s'y décomposer, pourrait donner lieu aux plus graves accidents.

Si les fausses-routes incomplètes sont fréquentes dans la prostate, les fausses-routes complètes sont loin d'y être rares; nous en avons cité un exemple à la paroi supérieure; mais c'est sur Tinférieure qu'on les observe presque toujours. Alors, ou elles sont complètes d'emblée ou ce sont d'abord des fausses-routes incomplètes dans lesquelles la sonde, s'engageant à chaque cathétérisme, finit par creuser un canal ouvert à ses deux extrémités.

Les fausses-roules complètes sont surtout la conséquence du cathétérisme forcé. Là, en effet, tout concourt à ta perforation de Faui^e-rout» deiu partie la glande, et la forme de l'instru- ^'""""^'' '^' ''"^""^ '''■ ment à bec pointu et la force mise en jeu pour le pousser dans la vessie. Les exemples que nous avons cités plus haut étaient le résultat de ces opérations.

Quand la fausse-route est incomplète, son pro-

I*) Figure emprunlée à Hawship : a, bulbe de l'urèlbre ; b, b, lobs latéral de Il prostite diviié pour muutrer le coure du canal ; '-, bout de bougie engagé 4uu une famw-rouie; d, autre bout de bougie eugaçé diua ime autre faurnerMH; en arriére, e, p, la crête urlhérale. {Figure tirée du Traité lies nialaifief '' ' ■ ■ f, deCiïiale, t. 11, p. 387.)

nostic varie avec son trajet. Si celui-ci se maintient tout entier dans la glande, il est peu redoutable» et le malade vit très-bien avec celte lésion, sans même s'en douter. Son intérieur se tapisse d'une sorte de membrane muqueuse de nouvelle formation, et Turine sort par le conduit anormal aussi bien que par Turèthre. On raconte qu'Astruc, souffrant d'une rétention d'urine, conséquence d'une hypertrophie de la prostate, la glande fut traversée par la sonde et qu'il urina par la fausse-route, pendant les dix dernières années de sa vie.

L'innocuité des fausses- routes de la prostate s'explique par la structure de son tissu dense et serré, qui ne se laisse facilement ni envahir par l'inflammation, ni pénétrer par l'urine. Aussi Bally avait-il déjà pensé à traverser la prostate avec une sonde dans le cas de rétention d'urin e; et Cr u veilhier , adoptant cette idée, a proposé une opération nouvelle, consistant à pousser un trocart, à travers la prostate, jusque dans la vessie. Les suites de cette opération, à laquelle il a proposé de donner le nom de ponction de la vessie à travers la prostate, ne seraient pas. si nous en jugeons d'après ce que les autopsies nous apprennent, fort à craindre. Malheureusement, comme le fait remarquer Vidal, qui n'est pas éloigné d'admettre une pareille opération, le manuel opératoire en serait fort incertain. Comment, en effet, reconnaître qu'on est arrivé sur la prostate ou qu'on la traverse alors qu'on fait des faussesroutes presque sans en avoir conscience? Comment,

d'un autre côté, conduire la sonde sans déviation jusque dans la vessie ? Car, d'une part, la sonde ressortant avant d'y être parvenue, rendrait Topération inutile, puisque Turine ne pourrait sortir par la plaie, et, de Tautre, s'avançant trop loin, elle transpercerait la vessie loin de son col et exposerait, par conséquent, le malade à tous les dangers d'une infiltration urineuse dans le petit bassin. Ou bien, on risquerait de pratiquer une fausse*route tout à fait en dehors de la prostate, comme dans les cas de M. Yoillemier.

Quand il existe une fausse-route complète dans la partie profonde de Turèthre, la sonde peut être maintenue sur la ligne médiane et cependant n'avoir pas cheminé tout du long dans la glande. Tantôt alors la fausse-route commence en avant de sa pointe, au niveau du bulbe, et on conçoit quel danger fait courir au malade le passage d'un liquide aussi irritant que Turine dans un tissu qui, contrairement à celui de la prostate, est essentiellement aréolaire et vasculaire. On a alors à craindre non-seulement rinflammation des tissus adjacents, mais encore Tinfiltration d'urine, avec toutes ses conséquences; les fistules urinaires en particulier. Tantôt, et cela arrive surtout chez les vieillards qui veulent se sonder eux-mêmes, le cathéter, poussé directement en avant, entre bien dans la prostate, mais, au lieu d'arriver dans la vessie, sort dans le rectum, donnant lieu à une fistule prostato-rectale, d'autant plus difficile à guérir que l'urine et les

matières fécales passant alternativement ou simultanément dans son trajet en entravent la cicatrisation. Cet accident est d'autant plus fréquent que beaucoup de malades emploient la sonde sans en avoir appris le maniement, et que Tinstrument dont ils se servent est droit. Thompson, dans son Traité des maladies des wies urinaires, cite un cas de fausse-route de cette espèce, produite dans les conditions que nous venons de signaler. Les faussesroutes peuvent s'ouvrir antérieurement dans la prostate, mais quelquefois il arrive ce que nous avons supposé dans l'opération proposée par Cruveilhier, que la sonde ressortant beaucoup trop loin vient transpercer le bas-fond de la vessie et causer une infiltration d'urine dont nous avons indiqué les conséquences.

Nous avons, jusqu'à présent, considéré la sonde, quelle que fût d'ailleurs la marche suivie par elle, comme ayant perforé la prostate, parallèlement à l'axe de l'urèthre ; mais, quelquefois, il n'en est pas ainsi. Le canal artificiel n'est plus alors direct, mais tortueux, irrégulier; ou bien, tout en étant droit, il est oblique par rapport au canal normal. Les cas ne sont pas rares, dans lescpiels il existe plusieurs fausses-routes, séparées les unes des autres, parallèles sur le même plan ou superposées, quelquefois se croisant en différents sens ou s'ouvrant l'une dans l'autre.

Tel est le cas suivant rapporté par Civiale dans son Traité des maladies des voies urinaires : ce Une des

fausses-routes, car il y en arait plusieurs, commençait au côté droit et à la partie antérieure de la crête uréthrale, traversait la prostate d'avant en arrière et de haut en bas, et conduisait dans un foyer purulent, situé entre cette glande et le rectum. Une seconde, qui avait son origine à la partie médiane, derrière la première, périmait la prostate

FauHW-roDtw miilttplM de In |iroiUle (*).

dans la même direction que la précédente, et aboutissait au même foyer. Une troisième partait du côté droit de la seconde et se bifurquait immédiatement; l'une de ses branches, se dirigeant en dehors, s'ouvrait dans la vessie derrière le lobe latéral droit de la prostate, l'autre se portait obliquement au dehors et en arrière et débouchait aussi dans la vessie, en formant au-dessous de

Torifice de Turèthre, du même côté^ une subdivision séparée seulement par une bande étroite. »

La multiplicité des fausses-routes incomplètes est surtout fréquente, car il n'est pas rare de trouver la prostate littéralement criblée d'ouvertures faites par la sonde.

Du reste, complètes ou incomplètes, les faussesroutes ne sont quelquefois pas profondément situées sous les tissus. Dans un cas de fausse-route complète, rapporté par Civiale, il n'y avait, pour ainsi dire, qu'un soulèvement de la muqueuse. Une sonde passée dans le trajet anormal n'était recouverte que par une couche mince de tissus.

C'est presque uniquement chez les vieillards, comme ce que nous avons déjà dit doit le faire supposer, qu'on trouve les fausses-routes prostatiques. Chez l'enfant, en effet, cet organe, à l'état pour ainsi dire rudimentaire, est trop petit pour être atteint par le cathéter. Chez l'adulte, placé de niveau avec le bas-fond de la vessie, il ne forme obstacle au passage de la sonde que dans le cas de prostatite, de tuberculose ou de cancer. Chez le vieillard, il se relève, au contraire, plus ou moins, et à un degré tel quelquefois, qu'il forme avec le reste du plancher uréthral un véritable angle droit. On comprend, dans de telles conditions, combien une fausse-route est facile.

Cependant, il ne faudrait pas en conclure qu'on s'aperçoive facilement des lésions produites, car, s'il en était ainsi, elles seraient moins fréquentes.

BLESSURES DE Ik PROSTATE. 75

On a signalé Thémorrhagie comme étant le résultat immédiat d'une perforation de la prostate; mais, au dire de Civiale, Tapparition du sang est, au contraire, rare, et ce liquide vient souvent d'ailleurs, même dans les cas de perforation de la prostate. Néanmoins si, après avoir éprouvé une résistance au bec de la sonde et avoir senti l'instrument glisser sur des parties rugueuses, on éprouve la sensation d'un obstacle vaincu, le chirurgien devra craindre une fausse-route si, après avoir retiré l'instrument, il en trouve les yeux souillés de sang. A défaut de tous ces signes, l'opérateur pourra s'en rapporter à la douleur ressentie par le malade, quoique ce soit là un signe bien trompeur. Le patient, en effet, absorbé par les angoisses de la rétention d'urine et l'effroi que lui inspirent et sa position et le cathétérisme, ne pourra déterminer que très rarement le moment où la sonde s'écarte de la voie véritable.

En somme, il est incontestable, comme le dit Civiale, qu'on peut s'écarter de la direction de l'urèthre, pour ainsi dire, sans s'en apercevoir, et la pratique des plus grands chirurgiens ne permet pas de douter que la fausse-route ne puisse être méconnue, lors même que la sonde s'y est engagée jusqu'à une certaine profondeur. Combien^ dit le même auteur, n'en a-t-on pas vu qui étaient surpris de ce qu'il ne s'écoulait pas d'urine, quoique déjà la sonde eût été enfoncée jusqu'au pavillon? Combien d'autres, au contraire, satisfaits de leur

opération en voyant Turine couler, ne se doutent même pas qu'ils ont fait fausse route? Si du sang vient à sortir, ils Tattribuent à l'irritabilité des tissus, à la déchirure de quelques vaisseaux superficiels, jusqu'à ce que de nouveaux accidents, où la mort des sujets, comme dans les deux cas de Voillemier, vienne révéler leur erreur? Et quoi d'étonnant à cela, quand on songe à la difficulté de diriger une sonde au milieu d'une région prostatique malade, dans laquelle le ramollissement des tissus s'ajoute à la déviation du canal?

Pour éviter de pareilles lésions, il faudra, chez les vieillards et dans les maladies de la prostate en généra], à supposer qu'il n'existe pas de rétrécissement uréthral, ne se servir que de la sonde coudée; et encore, à moins qu'il ne s'agisse d'une exploration, l'instrument devra-t-il toujours être en gomme élastique et aussi mou, aussi flexible que possible, d'un gros calibre, n° 15 ou 16, si ce n'est plus, de la filière Charrière.

Si, pendant un calhétérisme quelconque, on s'apercevait qu'on fait fausse route, il faudrait, bien entendu, ne pas poursuivre l'introduction de l'instrument, mais, après l'avoir retiré immédiatement, mettre son malade au repos, lui prescrire des bains, des cataplasmes sur le ventre et sur le périnée, et des tisanes émollientes. Si Topération avait pour but de combattre une rétention d'urine grave, il vaudrait mieux avoir recours à la ponction capillaire de la vessie, que s'acharner à des manœuvres désormais

désastreuses. D'ailleurs, les bains, les émoUients amènent souvent le résultat désiré, c'est-à-dire Tévacuation de l'urine. Le traitement précédent, suffisant pour les fausses-routes incomplètes, le sera aussi le plus souvent pour les fausses-routes complètes. CeUes-ci, en effet, sont ordinairement peu nuisibles, comme nous l'avons vu. De plus, elles se ferment quelquefois, au moins en partie, avec une grande promptitude; ainsi, Civiale rapporte un fait de fausse-route complète, observé par Cock, dans lequel il fut impossible de découvrir, quelques jours après, la voie suivie par la sonde. Du reste, ici, comme dans lecas de fausse-route incomplète, les émollients et les antiphlogistiques seraient les moyens les plus simples et les meilleurs, étant bien entendu que le chirurgien se tienne prêt à intervenir contre la rétention ou contre l'infiltration d'urine.

11 est une précaution, plus directe et plus immédiate que celle dont nous venons de parler, utile à prendre dans le cas de fausse-route complète, c'est de laisser à demeure la sonde cause de l'accident. Quand on s'est aperçu de celui-ci, on la fixe et on la laisse en place pendant deux ou trois jours, surtout si on a des raisons de penser que le canal artificiel n'est pas tout entier dans la prostate. Au bout de ces quelques jours, on la remplace par une sonde en gomme élastique de môme calibre, qu'on laisse à demeure jusqu'à ce que l'organisation du canal enlève toute crainte d'infiltration

urineuse. Il va sans dire que chez un homme atteint d'une fausse-route complète ou incomplète, c'est à la sonde à courbure courte qu'il faudra toujours avoir recours pour le cathétérisme . Cependant, si la fausse-route siégeait à la paroi supérieure du col| une sonde à grande courbure de Geiy serait préférable, le bec de la précédente devant nécessairement buter dans Forifice du conduit anormal.

lostrumeDt de Mercier^ pour éviter les fausses-routes (*).

On pourrait, dans le cas de fausse-route incomplète, rendant le cathétérisme difficile, se servir d'une grosse sonde à grande courbure en métal à bec mousse et conique, munie d'un œil sur sa concavité, près de l'extrémité vésicale. Le bec étant engagé dans la fausse-route, on introduis

une

ment, — ^ o ^

coDcavité, pour traverser l'urètbre au-devant de la fausse-route occupée par l'extrémité de rinstrument. (Thompson, Traiié des maladies dts voies uri' noires, p. 476.)

miAMBUTION ET SUPPURATION DE LA PROSTATE. 7»

rait, dans son intérieur, une sonde d'un diamètre inférieur qui, ressortant par l'œil dont nous venons de parler, arriverait facilement dans la vessie.

Si la fausse-route s'ouvre dans le rectum , une sonde à demeure, des lavements émollients, des mèches dans le rectum constitueraient tout le traitement.

Supposé que la sonde ait perforé la vessie loin de son col, la sonde à demeure à laquelle on joindrait les émoUients, les antiphlogistiques et Topium à hautes doses seraient les premiers remèdes à employer.

Étiologie. — L'inflammation de la prostate, qu'elle soit aiguë ou chronique, n'est presque jamais primitive. C'est dans une maladie antérieure des organes urinaires qu'il faut en chercher la source; maladie qui peut d'abord siéger dans la vessie ou dans l'urèthre, mais incomparablement plus souvent dans ce dernier organe. L'uréthrite, telle est, en effet, la cause la plus fréquente de rinfliammation prostatique, et, par conséquent, des abcès de cet organe. Du dehors, la maladie gagne de proche en proche, pour s'établir dans les parties profondes, sur le bulbe d'abord d'où si fréquemment

les rétrécissements de cette partie du canal, puis en s'avançant plus avant, sur la prostate. Une fois là, la phlegmasie engendre : tantôt des accidents aigus qui se terminent soit par résolution, soit par suppuration ; tantôt, quand elle est favorisée par le tempérament du sujet, par un traitement mal dirigé ou par toute autre cause, elle passe à Tétat chronique ; souvent la prostatite est chronique d'emblée. Aussi, quand un malade se présente à vous avec une blennorrhée ancienne et que vous ne constatez pas de rétrécissement, cherchez dans le fond de Turèthre et vous y trouverez une inflammation de la prostate superficielle ou profonde.

Dans d'autres circonstances, la maladie, venant encore de l'extérieur, est produite par un agent qui violente Turèthre ; ainsi, on a vu l'inflammation et même la suppuration de la prostate, survenir à la suite d'une injection trop irritante ou lancée trop énergiquement. M. Guyon a observé un cas de mort, par abcès de . la prostate, consécutif à une injection forcée (1). M. CuUerier a vu le même résultat à la suite d'une injection caustique lancée à toute volée dans le canal.

Des accidents du même genre ont quelquefois suivi un cathétérisme forcé ou un cathétérisme inhabile, la lithotritie, la cautérisation par la méthode de Lallemand et l'uréthrotomie.

On peut rapprocher de cet ordre de causes Tobs-

{{) Guyon. Leçons orales, 1874.

tacle qu'opposent au cours régulier de Turine les rétrécissements de Turèthre, obstacle qui a pour conséquence la décomposition de T urine, et, par suite, l'altération plus ou moins profonde des parties du canal situées en arrière.

Parmi les causes qui, ayant toujours leur siège dans les organes urinaires, viennent des parties profondes, il faut citer les calculs de la vessie ou de Turèthre. Les premiers, par leur séjour sur le bas-fond de Torgane, produisent une irritation qui finit par enflammer la vessie et la prostate ellemême. A bien plus forte raison en est-il ainsi quand le calcul, sorti de la cavité vésicale, est venu s'engager dans la partie de Turèthre enveloppée par la prostate.

Enfin, il est une cause plus directe, puisqu'elle siège dans l'organe lui-même, qui peut donner lieu à l'inflammation aiguë et à la suppuration de la glande, c'est la prostatite chronique. Le malade qui en est atteint est toujours plus ou moins sous le coup d'accidents aigus et d'abcès.

On peut en dire autant de ceux qui ont des tubercules dans la prostate et qui, eux aussi, sont toujours menacés d'accidents du même genre.

Il n'a pas été question jusqu'ici des causes de prostatite ayant agi de la périphérie à la profondeur; c'est qu'en effet la prostate est si profondément cachée qu'elle est difficilement accessible aux traumatismes extérieurs, tels que coups et chutes.

A^ussi, à part les inflammations de la glande conseil. Picard. 6

cutives aux manœuvres de la taille, trouve-t-on peu à dire sur ce sujet.

C'est ici qu'il faut placer les excès vénériens et la masturbation^ qui entretiennent dans le canal un état d'irritation sous l'influence duquel l'inflammation et même la suppuration de la glande peuvent avoir lieu, ainsi que Verdier en cite un exemple.

En dehors de ces causes, on en a cité un grand nombre d'autres, mais dont l'action est beaucoup moins positive et sujette à plus de discussion ; les irritations produites par les lésions de voisinage, telles qu'une inflammation hémorrhoïdale, lac onstipation habituelle, les fissures à l'anus, les habitudes sédentaires; mais ce ne sont pas là, à vrai dire, de véritables causes. Tout au plus, peuton dire que ces différents états provoquent une stase S£mguine dans les veines du bassin et le plexus veineux périprostatique, et favorisent Tarrêt du sang dans une région où la circulation est déjà difficile, ce qui peut entretenir une inflammation déjà ancienne.

Il en est de même de l'équitation qui, comme elles^ pourrait donner lieu à la stagnation du sang, Cette origine devrait être écartée, si, comme le fait remarquer Thompson, on n'a pas observé une plus grande fréquence de la prostatite chez les cavaliers et en particulier chez les soldais. Cette opinion du chirurgien anglais est contraire à celle de Velpeau, et Dugas, dans sa thèse, rapporte une observa-

tion non douteuse d'abcès de la prostate, à la suite d'une course de quinze lieues à cheval. C'est celle de Pierre Portai que nous avons rapportée en partie dans un autre endroit de ce livre (1).

Les boissons alcooliques n'agissent probablement sur la prostate qu'en y réveillant une inflammation latente et ancienne. Cependant, je crois qu'il ne faudrait peut-être pas regarder comme tout à fait inoffensive, pour une prostate saine, l'abus de la bière, du vin doux ou de Champagne. On a vu, diton, certaines personnes voyageant en Allemagne être prises à la suite de l'usage de la bière d"un écoulement ayant son origine dans une inflammation des glandules prostatiques. Il en serait de même de l'usage des cantharides. Mais, même encore, dans les cas dont nous venons de parler, il y aurait intérêt à savoir jusqu'à quel point le canal était indemne et si, surtout, il n'avait pas existé de chaudepisse auparavant.

On peut en dire autant du copahu et du cubèbe. Évidemment administrés à haute dose, dans le cours d'une uréthrite, ils pourront donner lieu à une prostatite, comme l'ont d'ailleurs observé les médecins et les internes de l'hôpital du Midi; mais leur action sur une prostate saine serait probablement nulle.

J'ai vu dernièrement, dans le service de M. Guyon, un cas de cystite aiguë survenue pendant une atta-

(I) Dugas. Thèse. Montpellier, 1832.

que de rhumatisme articulaire aigu chez un individu qui n'avait jamais eu de maladie de Turèthre; Torigine en était positive et incontestable. Peut-on en induire que, sous la même influence, une prostatite puisse se produire? Peut-être, mais je n'en connais pas de cas authentique.

On a aussi parlé du froid humide, comme origine de la prostatite; que l'individu fût resté exposé à la pluie ou assis sur Therbe fraîche et mouillée. Il en est de cette cause comme de celles que nous venons de passer en revue. Le froid humide ne donnera très-probablement pas lieu à une inflammation de la prostate, si Torgane n'est pas déjà malade. J'ai eu, pour ma part, Toccasion d'observer un sujet dont la maladie semblait avoir débuté sous cette influence; mais il ne me fut pas difficile de reconnaître qu'il y avait eu une uréthrite mal guérie, et consécutivement une subinflammation de la glande qui s'était réveillée sous l'influence de l'humidité.

La prostate a quelquefois été le siège d'abcès métasta tiques. M. Désormeaux en a rapporté un exemple dans un cas d'infection purulente (1) et M. Pastureau, un autre dans un cas de variole (2).

L'inflammation de la prostate est une maladie de l'âge adulte et de l'âge mûr. Chez l'enfant, l'appareil génital n'existant, pour ainsi dire, qu'à l'état latent, l'inflammation de la prostate ne se montre

(i) Société de chirurgie, séance du \*' mai I86i. (•2) Paslureau. Thèse, Paris, 1872.

INFUMMATlOiN ET SUPPURATION DE LA PROSTATE. 85

pas. Dans la vieillesse, il peut y avoir subinflammation, mais jamais suppuration de la glande.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques diffèrent, suivant qu'il y a inflammation aiguë ou chronique, ou suppuration.

1"* Inflammation aiguë. Tantôt Tinflammation s'attaque d'emblée au parenchyme de la glande; tantôt elle s'introduit dans les conduits prostatiques qui s'ouvrent autour du verumontanum, chemine jusque dans la granulation terminale de ces conduits et enflamme consécutivement le tissu cellulo-fibreux qui forme la gangue de la prostate ; dans les deux cas le résultat est le même.

Le gonflement de la glande, soit qu'on l'examine sur le vivant, par le toucher rectal, soit sur le cadavre, dans les rares autopsies qu'on a pu faire de sujets morts pendant le cours d'une prostatite aiguë, est le phénomène qui frappe tout d'abord ; le volume peut en être doublé et même triplé. 11 n'en est pas de même de la muqueuse, dont l'aspect n'a pas changé ; c'est à peine si on l'a trouvée plus rouge qu'à l'état normal. Par contre, le parenchyme de la glande est de couleur plus foncée, il est gorgé de sang et de lymphe plastique au milieu de laquelle on voit un petit nombre de globules purulents, provenant des follicules glandulaires. Ces follicules renferment quelquefois assez de pus pour constituer de petits abcès, isolés ça et là, mais dont plusieurs peuvent se réunir en un seul et constituer un dépôt plus ou moins volumineux.

Sur la muqueuse qui devient yelvétique, on trouve parfois une sorte d'exsudation de lymphe plastique organisée (1).

2« Dans Yinflammalion chronique, la prostate est, comme dans Tinflammation aiguë, ordinairement augmentée de volume; cependant ce n'est pas là un fait général et, quelquefois, elle est plus ou moins atrophiée. La membrane muqueuse est épaissie, fongueuse et plus vasculaire qu'à l'état normal. Si la maladie est ancienne, elle est décolorée, livide, grisâtre et peut être recouverte d'une exsudation plastique. Les ouvertures des conduits glandulaires sont élargies et pleines d'un liquide opalin, lactescent, et, dans un ou deux, existe un dépôt de pus peu considérable. A la coupe, le tissu est moins consistant, moins ferme, moins serré, plus foncé, et il en sort un liquide souvent teinté de sang.

Dans des autopsies nombreuses de jeunes gens morts après avoir eu divers accidents vénériens, M. Bouloumié a rencontré, comme lésion, surtout une dilatation des canaux excréteurs des glandules do la prostate et de nombreux calculs à stratification concentrique, mais il n'a pas trouvé d'hypertrophie musculaire (2). Au dire de M. Guerlain f3), le tissu cellulaire qui enveloppe la glande a augmenté de densité et de cohésion; on l'a même souvent vu

(\) Thompson, Maladies de la prostate, traduction française par Edouard Martin, Edouard Labarraque et Victor Campenon, p. 237.

{'2) Bouloumié, Considéi^atioiis générales sur la pathogénie des maladies de la prostate, etc. Paris, 1874,

(3) Guerlain. Thèse, Paris, 1860.

INFUaiMATlON ET SUPPURATION DE LA PROSTATE. 87

infiltré de pus qui remonte dans le petit bassin et forme des abcès autour de Torgane, comme Thompson Ta constaté plusieurs fois.

3"* Quand la suppuration a lieu, elle peut revêtir différentes formes. Dans la prostatite aiguë, comme nous Pavons dit, d'après Thompson, on rencontre quelquefois plusieurs petits abcès qui peuvent rester isolés, ou, parleur réunion, en former un seul plus volumineux. C'est qu'alors Tinflammation, d'après ce que nous avons dit en commençant Fanatomie pathologique, et d'après Cullerier, ayant débuté par les conduits prostatiques, adonné lieu aux abcès décrits par le chirurgien anglais.

Mais on a souvent affaire, dans le cours de la prostatite aiguë ou chronique, à des suppurations plus graves et pour l'étude desquelles il ne sera pas inutile de jeter un regard sur la situation anatomique de la prostate; c'est, en effet, d'après les rapports de cette glande que l'on peut se rendre compte de la marche du pus et des désordres qui peuvent en résulter.

Elle est située au-dessus de l'aponévrose moyenne du périnée, sur laquelle elle repose; par sa face inférieure et postérieure, elle répond, plus intimement en haut qu'en bas, au rectum dont elle e^t séparée par la couche cellulo-fibreuse prostato-péritonéale. Par sa face antérieure et supérieure, elle est en rapport avec un lacis veineux dont il y a peu à s'occuper au point de vue anato- 'ïiique, celui qui se trouve sur les côtés étant beau*

coup plus important ; plus en avant, existe un tissu cellulaire assez lâche, recouvert lui-même par cette portion de Taponévrose périnéale supérieure, qui de la vessie se porte au pubis, et par les ligaments antérieurs de la vessie ou pubio-prostatiques.

Le sommet de la prostate répond à la portion musculeuse de Turèthre; la base, au col vésical sur lequel elle se prolonge en arrière et en bas. On voit, d'après cela, que Purèthre est situé en avant de la prostate, comme le rectum Test en arrière. Mais les relations de la glande avec ce dernier organe, sont beaucoup moins intimes qu'avec le premier.

Sur les côtés, comme en avant, elle est entourée par un lacis veineux qui la sépare de raponévrose latérale de la prostate, en dehors de laquelle on trouve le releveur de l'anus.

La prostate est donc étroitement serrée dans une véritable loge fibreuse, formée : en arrière, de Taponévrose prostato-péritonéale ; sur les côtés, de l'aponévrose latérale; en avant, de Faponévrose périnéale supérieure.

11 s'ensuit que, pour rester dans les limites de la glande, le pus ne devra pas sortir des enveloppes de cette loge.

Mais Turèthre traverse, à la hauteur de sa portion membraneuse, immédiatement en arrière du bulbe, Taponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne, sur laquelle, ainsi que nous venons de le dire, repose la face inférieure et postérieure de la

prostate. Or, comme ce ligament fibreux, de forme triangulaire^ ferme en avant le détroit inférieur du bassin, puisqu'il s'insère au ligament souspubien en haut et en avant, aux lèvres internes des branches descendantes du pubis et ascendantes de rischion, au-dessus de Tinsertion des muscles ischio-caverneux, sur les côtés; tandis qu'il va rejoindre la face antérieure du rectum et l'aponévrose prostato-péritonéale en arrière, il s'ensuit que l'urèthre est pour ainsi dire enfermé, au moins pour toute la partie située en arrière du ligament de Carcassonne, dans la loge prostatique; rapport important, dont la conséquence est que les abcès de la prostate qui s'ouvriront dans le canal resteront compris dans les limites de la glande. sans compter que le pus aura pour s'échapper au dehors, par le canal, la plus grande liberté.

Il n'en sera plus de même quand il fusera d'un autre côté, quel qu'il soit d'ailleurs. Dans le premier cas, on aura affaire à un abcès de la prostate proprement dit; dans le second, à un abcès périprostatique,' car le pus, n'étant plus alors contenu dans la loge prostatique, pourra aussi bien fuser vers le tissu cellulaire pelvien que vers le rectum (1 ) .

Dans sa marche, ce liquide a plus de tendance à s'avancer vers l'urèthre que partout ailleurs, parce qu'il rencontre moins de résistance de ce côté;

(I) Gayon. Leçons orales.

90 M/ILADIES DE U PROSTATE.

d'autant plus que rinflammation a rendu les tissus susjacents plus fragiles et plus faciles à rompre. Le parenchyme glandulaire, qui est alors seul atteint, peut être plus ou moins profondément détruit. Si une des parties de Torgane seulement est malade, celles qui n'ont pas été touchées par la suppuration peuvent rester parfaitement saines, quoique baignées par le pus. Les conséquences de la maladie sont celles d'un abcès ordinaire ; c'està-dire qu'il se forme une cicatrice qui n'altère le plus souvent en rien les fonctions de la glande.

L'ouverture uréthrale n'est pas toujours unique; quelquefois elle est multiple et la muqueuse est criblée de petits pertuis qui ne permettent pas à l'urine de pénétrer dans le foyer. Ce liquide, d'ailleurs, viendrait-il en baigner la cavité qu'il n'en résulte le plus souvent aucun inconvénient et que la cicatrisation n'en marche pas moins avec sécurité et rapidité. M. CuUerier semble beaucoup trop craindre, selon nous, ce mode de terminaison.

On ne pourrait citer que quelques rares exemples d'abcès prostatiques ouverts au périnée. C'est qu'en effet il existe là une épaisseur de tissus trop considérable pour être traversée. Quand néanmoins cette direction a été suivie par le pus et qu'il n'existe pas de complications, la marche de la maladie est simple et la cicatrisation se fait comme dans les cas précédents.

Les abcès de la prostate s'ouvrent quelquefois encore dans la cavité vésicale ; cela arrive au dire

INFUHHATHW ET SUPPURATION DE LA PROSTATE. »l

de Béraud, lorsque le foyer purulent siège sur les côtés, en haut et en arrière de la prostate. Il est alors très-diffîcile de dire d'une manière certaine ce qu'est devenu le pus, car mêlé h l'urine, divisé par elle et rendu avec elle, sa présence est difûcile à constater.

Abcès (ie la prosUle ('),

Après Turèthre, c'est dans le rectum que les abcès prostatiques ont le plus de tendance à s'ouvrir. Bien qu'alors la maladie soît moins simple, puisquo le pus s'est ouvert une issue en dehors de la loge pnHtalique, sa marche et sa terminaison ordinaires sont le plus souvent heureuses ; car ce liquide n'a

pas eu, pour se faire jour, à suivre un long trajet et à causer de grands désordres. La cicatrisation s'opère à peu près, comme dans les abcès précédents. On est exposé, il est vrai, avoir persister une fistule, comme Yelpeau en a été témoin plusieurs fois; mais, outre que c'est là un accident rare, on doit ajouter qu'il n'est pas durable, et, qu'à moins de tubercules, cette fistule se cicatrise toujours au bout d'un temps plus ou moins long.

Cependant un abcès de cette espèce peut trèsbien envahir d'autres régions. C'est ce que M. Guyon a vu, dans son service, sur un homme atteint d'un vieux rétrécissement. Chez ce malade, en effet, le pus, après avoir gagné le rectum, envahit la fosse ischio-rectale et le périnée. C'est, du reste, ce qui arrive ordinairement dans ces circonstances; la fosse ischio-rectale une fois atteinte, le pus vient saillir au périnée et gagne, avec la plus grande facilité, les bourses et même le fourreau de la verge en avant et en bas, ouïe tissu cellulaire sous-péritonéal en arrière, comme M. Desprès en a vu un exemple. Ceci tient à ce que, cette cavité n'étant fermée ni en arrière ni en bas, le pus peut filer dans l'une et l'autre de ces directions. Celui-ci, d'ailleurs, ne fuse guère d'emblée directement en avant, à cause de l'obstacle que lui oppose le ligament de Carcassonne.

11 n'en est pas de même pour la fosse ischiorectale, et certains abcès s'y dirigent d'emblée, sans avoir fait aucun effort vers le rectum; conune

!fl. Guyoû a eu Toccasioii de le voir sur un étudiant m médecine. Chez ce jeune homme, atteint de [>rostatite> le doigt, introduit dans le rectum, sentait dans Turèthre la sonde par laquelle il sortit une certaine quantité de pus ; malgré cela, cinq jours après, une incision pratiquée dans la fosse Lschio-rectale donna issue à une masse de 250 grammes de liquide qui constituait le dépôt principal.

M. Guyon a eu Poccasion d'observer, chez un autre malade, des accidents analogues, mais beaucoup plus graves. Cet individu, après un coït suspect, s'était administré une injection astringente, qu'il poussa trop violemment, en trop grande quantité, et probablement jusque dans la vessie. Deux 3\i trois jours après, apparition d'une prostatite dont le premier symptôme fut l'impossibilité d'uriaer. A l'examen, M. Guyon trouva, sur le côté gauche du rectum, une tuméfaction allant jusqu'à la prostate, et le pus vint bientôt aboutir à la fosse ischîo-rectale du même côté. M. Guyon pratiqua une incision hâtive très-profonde; plus tard, une incision nouvelle au périnée, et il passa un drain ; mais, malgré l'écoulement du pus, il se fit une ouverture dans l'urèthre, puis une autre dans le rectum, ce qui constituait, comme on le voit, un abcès périprostatique. Le malade succomba à la pyohétnie du plexus prostatique et à l'infection putride.

On peut juger, d'après les faits précédents, que la suppuration prostatique est loin de se limiter. Le suivant, qui a été aussi observé par M. Guyon,

comme les précédents, à se faire jour dans Furèthre ou dans les fosses ischio-rectales, mais sans produire des désordres de la même espèce. Parfois ils donnent lieu à une véritable poche. Dans ce cas, la suppuration peut avoir détruit la plus grande partie de la glande; celle-ci a même quelquefois disparu entièrement, si bien qu'il n'en reste plus que la coque fibreuse enveloppante. L'urèthre alors peut traverser, intact, cette coque fibreuse. L'abcès, dans ces cas, persiste à l'état chronique, et on le trouve tapissé d'une membrane pyogénique grisâtre, inégale, et que Thompson a vue de couleur verdâtre. Parfois cette cavité est traversée en différents sens par des brides cellulaires ou fibreuses qui paraissent être des restes de la glande. Si la prostate a été détruite dans une grande étendue, on a ce que Velpeau a appelé une caverne urineuse de la prostate. Cette caverne peut communiquer avec le rectum, l'urèthre ou la vessie ; quelquefois avec ces deux organes à la fois, et cela, par une ou plusieurs ouvertures. Ces fistules, qui se produisent toujours, chez les phthisiques, quand le pus s'est fait jour au dehors, sont, le plus souvent, incurables. Mais il ne faudrait pas conclure, de la présence d'une des poches que nous venons de décrire, a une origine tuberculeuse ; une telle conclusion ne serait justifiée que s'il existait des tubercules dans d'autres organes. Quoi qu'il en soit, les cavernes éprouvent d'autant plus de difficulté à se cicatriser qu'elles sont, comme nous l'avons dit, tapissées d'une sorte

de membrane muqueuse et continuellement soumises à l'influence de Pair ou des liquides putrides : Tair, quand elles communiquent avec le périnée, et Tupine ou les matières stercorales, suivant qu'elles s'ouvrent dans Furèthre, la vessie ou le rectum. Quand elles s'ouvrent au périnée ou dans le rectum, la pression avec le doigt fait sourdre une quantité plus ou moins considérable de pus; si c'est dans l'urèthre, la sonde fait reconnaître la lésion.

Symptomatologie. — Proslatite aiguë. —Les symptômes du début sont quelquefois obscurs ; c'est ce qu'exprimait un malade qui montrait son périnée, en disant : « J'ai des inquiétudes partout là dedans (1). » Quoi qu'il en soit, l'incertitude est de courte durée. En même temps que les envies d'uriner deviennent plus fréquentes, la difficulté et la douleur pendant la miction augmentent. L'urine, pare et brûlante, laisse déposer une matière filante et visqueuse. Souvent la maladie débute par une rétention d'urine. L'écoulement uréthral» quand il existe, devient moins abondant et se supprime même complètement. La sensation vague ressentie au périnée devient une gêne qui se change ellemême en une douleur lancinante, pulsatile et presque continue. Les téguments sont tendus, gonflés, sensibles à la pression. La défécation est pénible ; il y a du ténesme et de faux besoins d'aller à la selle, causés par la présence, à la partie inférieure

(i) Pastureau. Thèse déjà citée.

H. Picard.

du rectum, de la prostate, qui fait Toffice d'un corps étranger.

La fièvre apparaît; le malade, privé de sommeil, est dans un état d'agitation extrême et ne sait quelle position prendre. La miction devient de plus en plus difficile; le gonflement de la glande est tel, qu'il y a parfois rétention complète d'urine, si bien qu'on est obligé d'avoir recours à la sonde, ce qui est, pour le malade, une aggravation de souffrances ; la constipation est opiniâtre. La douleur spontanée devient alors paroxystique.

A ce moment, le toucher rectal est à peu près impossible, les moindres tentatives pour franchir le sphincter anal provoquent des douleurs atroces, quelles que soient les précautions prises. Une fois dans le rectum^ le doigt explorateur peut sentir., à sa face antérieure, une tumeur dure, très-douloureuse à la pression, et mesurer l'augmentation de chaleur de toutes les parties. Arrivée à ce point, la maladie se termine par résolution ou par suppuration .

Dans le premier cas, les symptômes que nous venons de décrire s'apaisent assez rapidement; la fièvre se calme, le malade urine plus facilement et prend un peu de repos; le ténesme disparaît, et avec lui la constipation.

Dans le cas contraire, la fièvre, loin de se ralentir, redouble; les douleurs augmentent encore et s'étendent jusqu'aux lombes et aux cuisses; un frissoQ, parfois très-violent, indique la formation

du pus. Au périnée, le gonflement se prononce et gagne jusqu'au scrotum; on ne peut examiner cette région par le palper sans arracher des cris au malade. Le toucher rectal est nécessaire, mais ne doit être pratiqué qu'avec les plus grandes précautions, pour ne point exaspérer les souffrances du malade. Alors, le doigt, parvenu au-dessus du sphincter anal, sent une fluctuation plus ou moins étendue, qui du rectum peut se transmettre nettement au périnée. Quand Fabcès est petit et profondément situé du côté de Turèthre, la fluctuation est difficile à percevoir. On peut alors, pour s'éclairer, avoir recours au cathétérisme : en introduisant la sonde avec beaucoup de douceur, on la sent brusquement arrêtée à la partie postérieure de la partie membraneuse et donner à la main la sensation d'un corps mollasse et dépressible. Pendant l'exploration, on parvient quelquefois à déchirer l'enveloppe de la collection purulente, ce dont on s'aperçoit à la résistance vaincue et à l'issue du pus. C'est là un accident qui doit être regardé comme heureux, car il débarrasse le malade immédiatement.

Quand l'abcès s'ouvre spontanément, le soulagement se fait attendre plus longtemps, mais il est le même dans les deux cas : immédiatement tous les symptômes s'apaisent à peu près complètement, si bien que, comme dit Velpeau : « A cet orage violent, qui semblait mettre la vie du malade en danger, succède un calme presque complet. »

Quand le pus sort du côté du rectum, ce qui arrive encore assez souvent, les choses se passent de la même façon, pourvu que la collection en soit bien limitée et que Tissue ait eu lieu par une seule ouverture.

Le pus qui sort de Fabcès est ordinairement plus ou moins fétide, quelquefois mal lié et souvent visqueux. Sa quantité est variable : 10, 30, 60 et même 250 grammes. On trouve dans les thèses et dans les auteurs qiie le malade a rendu jusqu'à un et deux litres de pus ; toutefois il est bien difficile d'admettre qu'on ait eu affaire, dans ces cas, à un abcès de la prostate, mais bien plutôt à une collection purulente siégeant entre cet organe et le rectum. On peut juger, d'après ce que nous avons dit en décrivant l'anatomie pathologique des abcès de la prostate, de ce qui arrive quand le pus franchit les limites de la loge prostatique pour s'étendre au loin, ce qui est d'ailleurs le cas le plus fréquent. Le malade alors est exposé aux plus graves désordres et aux plus grands dangers. Le moindre, c'est de voir aboutir le pus dans la fosse ischio-rectale; car alors il suffit de lui donner issue avec le bistouri pour faire cesser les phénomènes; la maladie a seulement été plus longue. Mais quand il s'avance en haut jusqu'aux côtes, et même jusqu'à l'omoplate, en bas jusqu'au genou, les décollements de tissus sont si considérables, la pyohémie si imminente, l'épuisement si complet, qu'il reste peu d'espoir de sauver le malade. Si le tissu cellulaire

INFLAMMATION ET SUPPURATION DE LA PROSTATE. loi

sous-péritonéal a été envahi, le danger est encore plus imminent.

Prostatite chronique. — Souvent, que les symptômes de la prostatite aiguë aient peu à peu perdu de leur acuité ou qu'au contraire il y ait eu suppuration, la maladie n'a pas complètement cessé, et, après des alternatives de rémission et d'augmentation, on la voit passer à Télat chronique. Il n'est pas rare que la prostatite soit chronique d'emblée ; c'est alors la continuation d'une blennorrhagie qui n'a pas guéri.

Dans ces différents cas, le malade, qui s'était cru débarrassé, s'aperçoit bientôt qu'il n'en est rien. D'abord, l'écoulement n*a jamais cessé complètement; il apparaît, surtout quand on presse sur la verge, une goutte filante; les envies d'uriner sont plus fréquentes, et l'urine provoque, le plus souvent, une sorte de brûlure au moment où elle s'engage dans le canal et à la fin de la miction. Il y a de la gêne, une pesanteur au périnée et à l'anus. Cette sensation devient parfois une véritable douleur, si bien que le moindre mouvement retentit dans cette région de la manière la plus pénible. 11 semble qu'il exist? dans l'anus un bol fécal dur el volumineux. Cette douleur n'est pas ordinairement continue ; après avoir tourmenté les malades dans la matinée, elle peut les laisser, l'après-midi, dans un état fort satisfaisant (i).

(I) Deniaa. Thèse, Paris, 1865.

Dans le fond du canal, le malade éprouve une sensation qui varie du chatouillement à une douleur peu aiguë, semblable à la piqûre d'une épingle. Cette douleur, ordinairement passagère, se renouvelle de temps à autre dans la journée, mais elle est plus fréquente le matin, peut-être à cause la congestion qu'ont pu produire le séjour au lit et les érections nocturnes, dans les veines du bassin. L'agitation, le mouvement, les efforts, la miction, m'ont paru provoquer cette douleur, qui me semble devoir être attribuée à un spasme de l'urèthre. Quelquefois cette douleur est sourde et profonde. La miction, d'ailleurs, à part la sensation de brûlure dont nous avons parlé, s'accomplit assez bien, et le jet a sa force, sinon sa forme habituelle : il est contourné en vrille et bifurqué à la fin, ce qui tient probablement au gonflement de la prostate et aux mucosités qui sont amassées dans le fond du canal. De même qu'au moment de sortir, l'urine éprouve une sorte d'hésitation, causée peut-être par la douleur qu'elle provoque et dont le malade ne se rend pas compte, il reste souvent, à la fin, quelques gouttes dans le canal. Au bout de quelques instants, ce liquide, par son action sur la partie enflammée de l'urèthre, provoque une sorte de spasme et un besoin de pousser qui le chasse du canal; il sort alors et vient mouiller le méat. Si le malade s'examine à ce moment, il constate dans l'urine une petite quantité d'un liquide filant incolore.

Ce liquide peut se présenter en dehors de la mie-

tion. Souvent, sous Tinfluence de son accumulation dans la région profonde du canal, le spasme dont nous avons parlé se produit, et il en sort de Turèthreune plus ou moins grande quantité. D'autres fois le malade n'éprouve point cette sensation, il sent seulement, de temps à autre, une goutte de liquide cheminer dans le canal et sortir du méat; ou bien c'est en allant à la selle que les efforts provoquent la sortie de ce même liquide. Mais c'est surtout au réveil, en se levant, que le malade peut constater sa présence. Grâce à son accumulation pendant la nuit, il n'a qu'à presser le canal en le suivant des bourses au méat, et chaque fois il en ramène une goutte plus ou moins volumineuse ; c'est le liquide de la goutte militaire.

Si on examine le méat, on voit que les deux lèvres, qui peuvent être plus ou moins rouges, plus ou moins boursouflées, sont collées l'une à l'autre ; elles sont rouges, luisantes, il semble suinter de leurs surfaces un liquide qui n'est autre que celui doi^t nous venons de parler, et qui enduit les parois du canal d'un bout à l'autre. Ce liquide n'est pas toujours, comme nous l'avons dit, filant et incolore, mais parfois blanchâtre ou d'apparence laiteuse et grenu. Rarement il est assez abondant pour mouiller le linge, à moins qu'il ne devienne purulent. Cependant, il laisse quelquefois sur la chemise des taches peu colorées, surtout au centre, mais formant à la circonférence un cercle légèrement rougeâtre; d'autres fois, s'il est purulent.

iOk MM.ADIES DE LÀ PROSTATE.

bleues ou verdâtres ; parfois le linge est simplement empesé au niveau du méat. Beaucoup de malades, en voyant ce liquide dont Taspect est analogue à celui du sperme, en le sentant, d'autre part, venir du fond de Turèthre, s'imaginent être atteints d'incontinence spermatique, ce qui n'est pas sans frapper vivement leur imagination. Du reste, si ce liquide ne renferme pas les éléments du sperme, la sperraatorrhée n'en est pas moins quelquefois consécutive à l'excitation produite, au niveau de l'orifice des conduits éjaculateurs, par l'inflammation de la région prostatique. Alors, sous l'influence des érections nocturnes, l'action réflexe se produit plus facilement et plus promptement, et à sa suite l'éjaculation. Peut-être doit-on rapporter à ce phénomène les succès obtenus par Lallemand, avec la cautérisation, dans les cas de cette espèce. Car, si l'on peut dire que plus d'une fois il a pris la prostatorrhée pour la spermatorrhée, il est juste de reconnaître qu'il a souvent guéri cette dernière maladie en enlevant la cause qui lui donnait naissance, c'est-à-dire, comme on vient de le voir. Tinflammation de la partie postérieure du canal.

Aux symptômes que nous avons décrits, il faut ea ajouter d'autres qui sont loin de se présenter dan^ tous les cas. Ainsi, le malade ressent une sorte d^ fatigue dans les lombes, le haut des cuisses et Justine dans les jambes. M. Deniau a constaté de^ rhyperesthésie de la peau au niveau de la région, lombaire droite et de la région fessière du mêm^

côté, chez un malade dont il a reproduit Tobservation (l).On a même, dans quelques cas de prostatite chronique, constaté des fourmillements dans les membres inférieurs; mais ces phénomènes sont conmiuns à d'autres maladies des voies urinaires, et je Tai vu, pour ma part, exister sur un malade atteint d'un catarrhe vésical des plus graves, consécutif à une hypertrophie de la prostate. Quelquefois il existe une sorte de paraplégie et le malade se trouve dans Timpossibilité de se tenir debout. Ce phénomène s'observe chez cette classe de malades des voies urinaires, qui souffrent de la prostate et auxquels M. Guyon donne le nom de prostatiques. A ce cortège symptomatique, il faut ajouter Thypocondrie, la prostration du malade et la constipation, conséquences de Tinfluence qu'exercent ordinairement, sur le moral de l'individu, les maladies de l'appareil urinaire.

Les fonctions génésiques ne sont pas toujours troublées au commencement ; mais quand la maladie fait des progrès, les désirs sexuels s'affaiblissent souvent. Qui plus est, quelquefois, le coït, loin d'être agréable, fait naître une sensation soit de déchirure, soit de chaleur brûlante au fond du <^nal; cette sensation, qui se propage parfois jusî^'au méat, peut cesser au bout d'un temps assez ^^urt, ou, au contraire, durer plusieurs heures. On ^^ûçoit que, dans ces conditions, le malade, qui

(*) Deniau. Thèse, Pans, 1865.

peut avoir conservé, d'ailleurs, son énergie et sa force musculaire, redoute les rapprochements sexuels, tant à cause de la douleur que dans la crainte d'augmenter son mal.

Dans certains cas, qu'il soit ou non resté normal, le coït semble soulager le malade pendant quelque temps ; il se produit une sorte de dégagement des tissus et d'apaisement dans la douleur, et le malade ne ressent pas le jour suivant et pendant plus longtemps les épreintes qui le tourmentent dans la matinée; soulagement trompeur; car, par le coït, le malade ne fait qu'augmenter son mal. Cependant M. Mercier cite une observation trèsintéressante prouvant que la pratique du coït peut soulager grandement les malades. 11 s'agit d'un jeune homme qui ne fut guéri de son affection qu'après avoir repris et répété assez fréquemment les rapports sexuels interrompus depuis longtemps.

Mais, outre ces troubles fonctionnels, la prostatite peut produire, dans les organes génitaux, de; changements anatomiques qui n'offrent pas moins de gravité. Quelquefois, le conduit spermatique s'engorge, l'épididyme devient dure et s'oblitère, et, si l'on y porte pas un prompt remède, il y reste des nodosités impossibles à guérir. Le testicule luimôme est, d'ailleurs, rarement atteint et presque jamais on n'observe d'épanchement dans la tunique vaginale. Du reste, l'épididymite survenant dans le cours d'une prostatite chronique est généralement moins douloureuse que la même affection

causée par la blennorrhagie aiguë ; elle suit les phases de Faffection qui lui a donné naissance.

C'est le plus souvent à la suite d'excès vénériens ou alcooliques, de veillées, de marches forcées qu'on voit survenir les complications du côté des testicules. Alors la douleur ou l'embarras qui existait au niveau de l'anus et dans le fond du canal se propage dans les aines, au-dessus du pubis et, si Tun des lobes prostatiques est plus malade, elle se fait sentir d'une manière plus pénible du côté correspondant. L'écoulement, de muqueux, devient purulent et beaucoup plus abondant, la miction est plus difficile; il y a du frisson, de la fièvre, le malade est obligé de se mettre au lit. Cet orage passe, au bout de deux ou trois jours, en laissant l'épididyms et les veines du cordon plus ou moins engorgés.

La prostatite chronique est loin de toujours offrir la longue série de symptômes que nous venons d'énumérer; elle se réduit souvent à un simple suintement dont les malades ont à peine conscience. Entre ce symptôme et ceux que nous avons énumérés dans le courant de cet article, la maladie peut présenter tous les intermédiaires. Mais elle n'en reste pas moins elle-même, ne guérissant pas seule, mais s'implantant de plus en plus profondément et devenant tous les jours de plus en plus dificile à déraciner.

Diagnostic. — Il est difficile de confondre la prostatite aiguë ou un abcès de la prostate avec une autre affection des voies urinaires.

Les circonstances dans lesquelles apparaît la maladie, c'est-à-dire pendant une blennorrhagie, à la s lite d'une uréthrotomie, de la lithotritie, d'un catliétérisme ou de toute autre manœuvre sur les voies urinaires, mettront déjà sur la voie.

La douleur localisée du côté de Tanus amènera Iv chirurgien à faire Texamen de cette région^ et à constater dès lors le gonflement et la tension du périnée; le toucher rectal lui permettra, en même temps, de sentir la tumeur formée par la prostate, et, avec la tumeur, la fluctuation, s'il existe un abcès de la glande.

Je dois dire, à propos du toucher rectal, qu'il est nécessaire de le pratiquer chaque fois que des cas de ce genre se présentent ; c'est lui qui est la pierre de touche du diagnostic, et le médecin qui hésiterait manquerait à son devoir, car lui seul permettra déjuger Tétai réel des parties.

La douleur, la dysurie et la rétention d'urine existent, il est vrai, dans la prostatique aiguë, comme dans plusieurs autres maladies des voies urinaires, mais un interrogatoire bien conduit, portant sur ces symptômes, suffira le plus souvent, à lui tout seul, pour éclairer le médecin.

Ainsi, dans certains cas de pierre vésicale, la douleur au col de la vessie est d'une violence inouïe; mais cette douleur, si fréquente qu'elle soit, n'est pas continue et ne siège pas dans le rectum. D^un autre côté, s'il existe simultanément des envies fréquentes et même incessantes d'uriner, s'il y a du

ténesme vésical et anal, le patient peut presque toujours satisfaire son envie ; bien plus, le besoin est si pressant qu'il devient irrésistible, et que le malade, ne pouvant attendre, est contraint d'uriner dans ses vêtements.

Dans la prostatique aiguë, comme dans Tabcès prostatique, c'est tout le contraire. Le malade est bien sujet aux mêmes besoins, à un ténesme aussi douloureux, seulement, au lieu d'uriner malgré lui, il ne parvient qu'avec difficulté ou même pas du tout, malgré ses efforts, à chasser F urine de sa vessie. A part cette différence, on a, d'ailleurs, dans la marche des deux afiections, des signes qui ne permettent aucune hésitation, car, dans la première, celle-ci est lente, le début éloigné ; dans la seconde, au contraire, elle est rapide, le début brusque.

La maladie avec laquelle on pourra confondre le plus facilement la prostatite aiguë, c'est la cystite aiguë; car de nombreux points de ressemblance existent entre, ces deux affections. Dans l'une comme dans l'autre, il y a de la douleur, seulement cette douleur, qui peut être très-violente dans la cystite aiguë, ne l'est ordinairement pas autant que dans la prostatite ; dans la cystite, elle se fait sentir à la région hypogastrique ; dans la prostatite, elle est localisée au périnée et au rectum : il y a dans la première surtout du ténesme vésical, dans la seconde^ c'est le ténesme rectal qui prédomine.

Dans la cystite aiguë comme dans la prostatite

aiguë, il existe de fréquents besoins d'uriner accompagnés dedysurie; mais, dans la cystite, le malade, sans pouvoir vider sa vessie, rend à chaque effort quelques gouttes d'urine, le plus souvent accompagnées de sang ou même du sang pur; dans la prostatite, ou bien il y a rétention complète, ou, s'il existe seulement de la dysurie, le malade parvient avec moins de peine à vider sa vessie; de plus, son urine, qui peut être plus ou moins alcaline^ n'est pas sanguinolente.

Le diagnostic est ici d'autant plus difficile que les commémoratifs serviront peu à l'éclairer, car la cystite apparaît consécutivement aux mêmes affections qui donnent lieu à la prostatite ; telle est^ en particulier, la blennorrhagie.

C'est aux signes objectifs qu'il faudra encore avoir recours ici pour distinguer la maladie. La vue du périnée tuméfié et gonflé, le toucher rectal en faisant constater la tuméfaction prostatique^ trancheront la difficulté. De plus, comme on est souvent obligé dans ces affections de donner issue à l'urine par la sonde, cet instrument fera reconnaître dans la prostatite un obstacle qui n'existe pas dans la cystite; il butera et sera arrêté dans la partie postérieure du canal parla prostate hypertrophiée.

La prostatite chronique est d'un diagnostic plus difficile que celui de la prostatite aiguë, parce que les symptômes en sont moins accusés; cependant un examen attentif la fera reconnaître.

Il y a d'abord l'écoulement uréthral dont la cons-

INFLAMMATION ET SUPPURATION DE LA PROSTATE. lil

tatatîon est facile, mais dont il faut rechercher la source. Pour la trouver, car ses caractères physiques peuvent facilement induire en erreur, on agit de la manière suivante. On presse d'abord sur le canal, du pubis au méat, de manière à débarrasser cette partie de Furèthre du liquide qu'il renferme; on introduit alors Tindex dans le rectum et on appuie, de haut en bas et d'arrière en avant, afin d'exprimer, pour ainsi dire, de la prostate, le liquide qu'elle renferme, puis on agit sur la partie antérieure du canal de la même manière que tout à l'heure. . On sait ainsi au juste d'où vient le liquide et sa quantité approximative.

Cette manœuvre, indiquée par M. Richet, doit toujours être mise en pratique dans les cas douteux, car elle permet non-seulement de reconnaître le volume et la sensibilité de la prostate, mais aussi l'état des vésicules séminales, pour peu qu'on pousse le doigt un peu plus haut ; celles-ci ne devant pas se sentir quand elles sont saines, des bosselures à leur niveau indiqueraient un état pathologique de ces organes.

On pourrait confondre la prostatique chronique avec la cystite chronique, mais, dans cette dernière affection, Turine, quand on la laisse reposer dans un verre à expérience, abandonne un dépôt purulent toujours assez abondant et sillonné de stries sanguinolentes; quelquefois, le pus n'est pas ce qui domine, il est alors en grande partie remplacé par un mélange de mucus et surtout de petits

cristaux formés d'acide urique. Un nuage de mucus se forme dans le vase au-dessus du dépôt quand Turine est refroidie; ce nuage peut être le seul signe qui apparaisse quand la maladie est légère. Peut-être pourrait-on avoir quelque difficulté à distinguer un calculeux, quand les symptômes sont légers, d'un malade atteint de prostatite. Mais, ici, outre le cathélérisme qui apporte la certitude, les signes subjectifs donnent une grande probabilité au diagnostic. Ainsi, les souffrances du calculeux , deviennent plus vives pendant la marche à pied, mais surtout en voiture, et dans les voitures légères plutôt que dans les omnibus (1). Le malade pisse du sang, en finissant d'uriner, quand il s'est fatigué. Dans la prostatite, la douleur peut avoir des exacerbations, mais qui ne sont pas provoquées par des causes aussi nettement déterminées. Dans cette maladie, comme lorsqu'il existe une pierre dans la vessie, il peut y avoir dysurie, seulement les caractères n'en sont pas les mêmes. Dans la première affection, l'urine hésite à sortir, et, à la fin quelques gouttes restent dans le canal, mais, en somme, la fonction s'accomplit suffisamment bien. Dans la seconde, la miction s'effectuera quelquefois parfaitement, mais, d'autres fois, le jet sera tout à coup arrêté, pour repartir après un changement de position; ce qui tient aux déplacements de la pierre qui était venue boucher l'orifice interne de

(1) Gayon. Leçons orales.

Tupèthre, et que Ton dérange par le mouvement. A^ussi, le malade urine-t-il souvent beaucoup plus facilement quand, le tronc étant horizontal, les genoux et la paume des mains sont appuyés sur le lit, parce qu'alors la pierre retombe sur la paroi antérieure de la vessie. Dans la prostatite, si le gonflement de Torgane était un peu prononcé, le contraire arriverait, car le col, sous Finfluence de Teffort, pourrait venir s'appliquer sur la prostate et empêcher r urine de s'écouler. Il existe fréquemment dans la pierre un autre symptôme, qui peut à lui seul la faire soupçonner. Ainsi, le malade sent parfaitement, étant couché, un corps qui se déplace dans sa vessie et qui roule dans l'organe quand il change lui-même de position. Rien de pareil ne se voit dans la prostatite.

Si Ton soupçonne un rétrécissement, car il existe dans ces cas, comme dans la prostatite, un écoulement séro-purulenlet des envies fréquentes d'uriner qui peuvent jeter le doute dans l'esprit, on aura recours à l'emploi de la bougie à boule.

Au moyen de cet instrument, on explore le canal avec beaucoup de précision; on est averti de l'existence des brides, des rétrécissements et des calculs du canal, par la résistance qu'ils opposent au passage de la bougie ; le plus ou moins de mollesse de l'obstacle, en se communiquant aux doigts et à la main, permettra en même temps de juger sa nature ; si c'est un calcul, par exemple, on sentira un frottement particulier qui ne permettra pas l'hési-

H. Picard. 8

tation. La douleur qu'éveille la boule^ en certains endroits du canal, fera reconnaître la présence d'une inflammation et le point où elle siège. De plus, la boule ramènera avec elle une plus ou moins grande quantité de pus ou de sang qui montrera le plus ou moins de gravité du mal.

Marche, durée, terminaison. — La marche, la durée et la terminaison des inflammations prostatiques ayant été indiquées dans rhistoire que nous en avons tracée, nous n'avons à faire ici qu'un résumé.

La prostatite aiguë a une marche rapide; après une période d'augment de trois ou quatre jours, elle commence à décroître pour se terminer au bout d'une dizaine de jours par la résolution. Quand^ au bout de quatre ou cinq jours, les symptômes ne s'apaisent pas, il y a presque fatalement suppuration. Le pus collecté sort alors de l'urèthre, spontanément ou par une ouverture artificielle; c'est le cas le plus fréquent et le plus favorable. Après l'urèthre, c'est par le rectum que le pus s'échappe ordinairement, ou bien par les deux organes à la fois. Quoique cette terminaison puisse être regardée comme heureuse, il ne faut pas oublier que l'abfeès est sorti de la loge prostatique, et que dès lors il peut fuser au loin, envahir les régions voisines et en particulier le tissu cellulaire du petit bassin, ce qui peut mettre le malade dans le plus grand danger.

Passée à l'état chronique, la maladie, sujette i des alternatives de rémission et d'exacerbation, a

une durée indéterminée, mais dans tous les cas fort longue.

Pronostic. — Nous pouvons répéter ici ce que nous disions en commençant le paragraphe précédent, c'est-à-dire que le pronostic est contenu dans notre description, et qu'il n'y a pas lieu, par conséquent, de nous y arrêter longtemps.

La prostatite aiguë n'est redoutable, en somme, qu'à cause de la suppuration qui peut en résulter, autrement la guérison s'en opère sans laisser de trace le plus souvent, à moins qu'elle ne passe à l'état chronique. On peut en dire autant des abcès delà prostate, qui ne sont pas graves pour la plupart, et qui, une fois ouverts, se cicatrisent parfaitement et sans inconvénient pour l'avenir. Nous avons vu les exceptions et qu'alors, le malade peut parfois succomber.

La prostatite chronique est une maladie longue, rebelle, difficile à guérir et qui expose à tous les inconvénients de la prostatite aiguë et de la suppuration, puisque l'inflammation aiguë peut toujours résulter d'un excès quelconque. Elle engage aussi l'avenir, car d'une prostatite chronique peuvent naître presque toutes les maladies des voies urinaircs, et entre autres le catarrhe de la vessie.

PROSTATORRHÉE

Avant de passer au traitement de la prostatite aiguë ou ctironique, je dois revenir, d'une manière spéciale, sur le liquide qu'on voit apparaître au

liU MALADIES DE LA PROSTATE.

méat pendant cette dernière affection^ et dont les caractères extérieurs ont été exposés plus haut. Ce liquide^ dont la persistance tourmente les malades plus que tous les autres symptômes^ constitue^ au reste, le signe pathognomonique de la maladie à laquelle il a donné son nom, si bien qu'on la désigne sous les noms de blennorrhée, suintement habituel^ et vulgairement de goutte militaire. Depuis Swediaur qui Ta décrit comme étant une hypersécrétion de la prostate et lui a donné par suite le nom de prostatorrhée, cette erreur a été répétée partout et dans tous les livres. Or, rien n'est plus faux; le liquide de la blennorrhée, de la prostatite chronique, la goutte militaire, en un mot, n'est pas le produit d'une hypersécrétion de la prostate, aucun écoulement uréthral ne renfermant de liquide prostatique; mais du pus mélangé avec Thumeur sécrétée par les glandes bulbo-uréthrales de Méry ou de Gowper ou avec le mucus des glandes de Littre. Quelquefois c'est simplement du mucus uréthral qui provient d'un point ou d'un autre des parois de l'urèthre; qu'il soit le résultat d'une inflammation ulcérative de la région bulbo-membraneuse ou de la région prostatique, il n'est pas autre que ce que nous venons de dire.

Pour qu'on puisse différencier les unes des autres ces diverses humeurs, je vais donner ici, d'après M. Robin, leurs principaux caractères microscopiques et chimiques (1).

(i) Robin. Traité des humeurs.

Humeur prostatique. — Cette humeur, nous l'avons déjà dit, n'est jamais excrétée en dehors de réjaculation ; à ce moment elle est fournie en grande quantité, grâce aux fibres musculaires végétatives de la prostate, [qui forment le tiers du volume de la glande et dont les contractions Pexpriment des canalicules glandulaires.

C'est un liquide alcalin, ayant la consistance du lait épais, non visqueux. Il est de couleur blanche tirant sur le jaune; chez certains sujets, sa consistance est celle de la crème. C'est lui qui restitue au sperme la couleur blanche que ce liquide n'a plus dans les vésicules séminales. La sécrétion de la prostate n'est pas rapide; aussi, quand plusieurs :;oïts se sont succédé dans un court espace de temps, ie sperme est- il plus grisâtre, plus clair, moins actescent.

A l'autopsie, si on presse la prostate, on en fait sortir le produit de sa sécrétion qui se présente sous la [orme d'un liquide alcalin, assez coulant, ayant Fapparence du lait ou de couleur opaline très-prononcée. On trouve] alors qu'il se compose d'un fluide incolore, tenant en suspension de très-fines granulations et des gouttelettes graisseuses; quelques rares cellules épîthéliales prismatiques et quelques gouttes hyalines d'une substance visqueuse. Il ne renferme pas de leucocytes.

Les cellules épithéliales, peu nombreuses dans le liquide éjaculé, le sont bien plus davantage dans

celui qu'on exprime de la glande et renferment des

cellules à cils vibratiles qui tapissent les canaux excréteurs. Il renferme, en outre, des concrétions dont nous donnerons la description dans un article spécial.

Sur le cadavre, le sperme qu'on fait sortir des vésicules séminales surtout par le canal déférent est gris brunâtre, contrairement au liquide prostatique qui est blanc laiteux ou opalin, comme nous venons de le dire. L'aspect de ce dernier a la plus grande ressemblance avec celui du pus, mais cette apparence est due à des granulations graisseuses et non à des leucocytes. Cependant, sur des sujets morts avec une épididymite, il a certainement été donné pour tel, quoiqu'il n'en ait que Tapparence.

Humeur des glandes bulbo-urélhrales ou de Méry ouée Cowper. — Glandes vulw-vaqinales de la femme. — Cette humeur est sécrétée au moment de réjaculation ou un peu avant et pendant l'érection ; c'est elle qui donne au sperme son aspect filant et gélatiniforme. Elle est tout à fait hyaline, c'est-à-dire dépourvue de toute espèce d'éléments anatomiques* Elle ne renferme ni granulations, ni épithéliuiïi nucléaire; fait très-important, car il permet de 1^ distinguer du sperme avec lequel elle est confondue^ par les hypocondriaques et même par les médecin» ^ Chez ces mêmes sujets, l'équitation, une longue station assise, une marche forcée, provoquen** l'expulsion de ce liquide en même temps qu'unis sensation de piqûre les avertit de sa sortie. EU^ offre alors une couleur grisâtre produite par les lea -*

cocytes qui colorent son centre et Font fait prendre pour du liquide séminal. Mais le microscope n'y fait pas découvrir trace de spermatozoaires.

11 n^'y a rien à faire contre une pareille affection, si ce n'est de pratiquer quelques injections légères au sulfate de zinc, un gramme pour 200 grammes d'eau par exemple; ce qui est peu, mais parfaitement suffisant.

Chez les individus qui ont gardé pendant longtemps une blennorrhée, cette humeur est souvent sécrétée en grande quantité et vient durant les préludes du coït apparaître au méat, sous forme d'une goutte très-filante. Cette dernière propriété caractéristique elle la possède à ce point que, comme le dit Gubler, on peut l'étirer en fils de dix à quinze centimètres.

Mucus de rurèthre ou des glandes de Litlre. — C'est aussi un liquide entraîné, comme le précédent, par le sperme au moment de l'éjaculation. Il se recon- Datt à des filaments finement stri es, se gonflant lentement dans l'eau sans s'y dissoudre. Ce sont des filaments de mucosine qu'on a quelquefois décrits, à tort, comme de la fibrine. Ce Uquide a été souvent pris pour du sperme. 11 est ordinairement en très-petite quantité; mais après une blennorïhagie, l'ivresse, le coït répété, il est expulsé soit spontanément ou après un picotement, soit seule- Dient après avoir pressé sur le canal. Il dure quelquefois longtemps chez les buveurs de bière. Il n'est P^ filant, pas visqueux comme l'humeur des glan-

des de Méry. Au microscope, on y voit de petites cellules épithéliales du canal, des leucocytes en petite quantité, ce qui lui donne sa couleur grise; pas de spermatozoaires. C'est de ce liquide dont les malades se sentent quelquefois mouillés, sans se rendre compte de ce qui existe, car celui-ci étant balayé par Turine, ils n'aperçoivent généralement rien au méat.

SPERMATORRHÉE

Nous avons dit, dans la description des symptômes de la prostatite chronique, que plus d'une fois Lallemand, croyant avoir guéri une spermatorrhée, n'avait, par ses cautérisations, que tari ce qu'on appelait alors et ce qu'on appelle encore aujourd'hui une prostatorrhée. Nous venons de voir que la prostatorrhée vraie n'existe pas, et de donner les caractères qui peuvent faire reconnaître les unes des autres les différentes sécrétions uréthrales; nous allons maintenant, afin qu'on puisse la distinguer des liquides précédents, exposer les caractères de la fausse spermatorrhée. Ceci sera d'autant plus utile, que les notions exactes sur ce sujet ne sont pas très-répandues, et qu'à l'exemple de Lallemand, non-seulement un grand nombre de malades, mais beaucoup de médecins confondent entre eux ces différents produits.

Chez un petit nombre d'individus qui n'ont eu ni rapports sexuels, ni pollutions nocturnes pendant quatre ou cinq semaines, on voit apparaître une

INFUmuTlOK ET SUPPURATION DE U PROSTATE. ISl

spermatorrhée normale, très-peu abondante. Cette spermatorrhée est surtout fréquente chez les vieillards et ceux qui ont été affectés de blennorrhagie. Chez les uns et les autres il se forme dans les replis muqueuz de la région membraneuse des petits filaments, pris pour des vers par certains individus, et contenant des spermatozoaires et des leucocytes qui communiquent aux filaments leur couleur

Compotition du epernie humtia (').

blanche, dont les hypocondriaques sont fort tourmentés. Od peut, d'après le nombre des spermatozoaires, reconnaître approximativement depuis combien de temps il n'y a pas eu de coït. Les filaments muqueuï ne doivent pas être confondus avec les moules du mucus des tubes urinifères. S'il n'y a pas eu de coït depuis fort longtemps, surtout chez

(*) Sponne dsuiché puis ramené k l'éUt liquide par humecUllon : □, b, c, tpttmkWaoÛrta entisra; d. d, quauei de >p«rm>.tOEO]deB brisés; e, t, tétei de tpttrmaloioldei bri«ée; f, f, sympeiione à contour régulier de divene» forme*; g, g, leacocjtei: h, i, granuliLions ieoléee ou graupéeis. Gn>SBÏu«ment dv 4M ditmètret. (Robin. Tmili dtt liameun, Og. 12, p. 457.]

in MALADIES DE LA PROSTATE.

UQ blennorrhagique, récoulement du sperme devient plus abondant, surtout après et avant la miction. L'urine est teintée en gris; mais les gouttes qui en résultent ne sont pas filantes parce qu'elles ne contiennent pas de mucus des glandes bulbo-uréthrales; elles ne sont pas blanches, car elles ne renferment pas de liquide prostatique. Elles doivent leur opacité à des spermatozoïdes immobiles; ceux-ci ne pouvant pas vivre dans Turine.

Les phénomènes que nous venons de décrire sont normaux et ne réclament par conséquent aucun traitement ; aussi faudra-t-il se garder de cautériser la région prostatique.

La spermatorrhée vraie apparaît pendant les mictions du jour et de la nuit, mais surtout pendant ces dernières. L'urine n'est pas trouble, mais laisse déposer un nuage blanchâtre et c'est seulement en l'examinant au microscope, qu'on peut s'assurer qu'il existe de la spermatorrhée. Presque toujours, d'après M. Robin (1), cette affection serait consécutive à une affection de la moelle, du cerveau, de la vessie. Parfois le sperme s'écoule avant ou après la défécation, ou Téquitation, ou la nuit sans érection préalable. Quelques gouttes sont ordinairement rendues de cette façon et le microscope peut seul les faire distinguer des écoulements de même aspect extérieur et bien plus communs.

Pour voir les spermatozoaires on laisse déposer

(i) Robin. Traité des humeurs.

le liquide dans un verre à expérience pendant six à douze heures ; on introduit alors une pipette sur Touverture extérieure de laquelle on appuie le doigt ; une fois la pointe arrivée au fond du vase on soulève le doigt et le liquide monte en suffisante quantité pour être examiné. M. Robin s'est assuré, après M. Donné, qu'une seule goutte de sperme dans un demi-litre d'eau pure pouvait être reconnue par ce moyen.

Fon^s de l'urine, quelques-unes des formes ressemblent beaucoup

aux spermatozoaires (*).

Dans la spermatorrhée vraie on trouve quelquefois des cristaux d'oxalate de chaux dont il est impossible d'expliquer la présence et on n'en trouve jamais dans la spermatorrhée par abstinence. On y rencontre aussi des leucocytes, des épithéliums, des urates de soude et d'ammoniaque, des cristaux d'acide urique et de phosphate ammoniacomagnésien.

(*) L. Beale, pi. XVI^ fig. 80, p. 354, traduit par Ollivier et Bergeron.

It4 MAUIHBS DE LA PROSTATE.

Les liquides pris pour la spermatorrhée sont ceux fournis par les glandes de Cowper et de Littre et dont nous avons donné les caractères tout à rheure.

Aux descriptions que je viens de faire du liquide de la prostate, des glandes de Méry, de Littre et de la vraie et fausse spermatorrhée, je crois bon d'ajouter celle du sperme considéré dans les différentes cavités ou organes qui le contiennent. Sa composition, son aspect même diffèrent, sur les divers points de son trajet, du testicule au dehors, et sont généralement peu connus. On trouvera donc, je pense, quelque utilité à ce que je vais dire. Nous en tirerons d'ailleurs quelques déductions pathologiques curieuses et des données médico-légales utiles.

Le testicule ne fournit au sperme que sa partie essentielle, c'est-à-dire les spermatozoïdes. Aussi quand on ouvre le canal déférent, à sa sortie du testicule, le sperme ne se présente-t-il pas avec l'apparence d'un liquide coulant, mais d'une substance pâteuse, demi-liquide. Cette substance est d'un blanc mat et constituée, pour les 9/10, au moins, de spermatozoaires. On y constate, en outre, un peu de sérum et des cellules sphériques, larges d'un centième de millimètre environ, sans noyaux; ce sont probablement des cellules embryonnaires mâles, provenant des ovules mâles ou vésicules mères des spermatozoaires et restées stériles. Ce qui tendrait à le prouver, c'est qu'on

INFLAMM-MION V.T SUPPURATEON DE LA HHOSTATE. H5

voit des spermatozoïdes attachés h la cellule mère, dont ils ne sont pas encore sortis. On trouve aussi dans le sperme, recueilli à sa sortie du testicule, des granulations moléculaires, les unes trèsfines, azotées, les autres jaunâtres, graisseuses. 11 renferme en môme temps quelques rares cellules épilhéiiales, nucléaires, sphériques.

Pboqilule lie cbaui coulenu duu le «perme éjauiilû et refruuli (*J.

" Le testicule, n'étant pas une glande, ne sécrète pas le sperme : il fournit seulement les élém-^nts anatomiques d'où sort le sperme. Les spermatozoaires vivent, d'ailleurs, des années dans l'organe où nous venon'i de les examiner (1 ).

Le sperme recueilli à l'autre extrémité du canal

(i) Robin. Luc. cil.

) Hobin, T'-ail.: <iei humfiirf. ttf. 13 M U, p. iïS,

déférent, c'est-à-dire près de son embouchure avec les vésicules séminales, n'est plus ni blanc ni pâteux, mais brun ou gris brunâtre plus ou moins foncé. Ce changement de couleur est la conséquence de son mélange avec le liquide fourni par le canal déférent. Ce liquide est formé par du sérum, contenant : i"" des cellules épithéliales prismatiques et nucléaires ovoïdes; 2^ des granulations polyédriques ou arrondies, réfractant fortement la lumière, à centre brillant, à contour foncé. Ce liquide s'ajoute au sperme des vésicules séminales, qui devient brunâtre. Le sperme éjaculé ne possède donc jamais la couleur de celui des canaux déférents ou des vésicules séminales. La couleur brune dont nous avons parlé est la conséquence de la réfraction de la lumière par les surfaces polyédriques.

Le sperme, parvenu dans les vésicules sémi' nales, se mélange au liquide fourni par la muqueuse de ces conduits. Cette humeur de couleur grisâtre, relativement très-abondante, constitue avec celle de la prostate la plus grande partie du liquide de l'éjaculation quand il y a eu plusieurs coïts à intervalles rapprochés. Il existe peu de spe^ matozoïdes dans ce liquide, dont la composition est peu connue.

Celle-ci est d'ailleurs assez complexe, quand le liquide a longtemps séjourné dans la glande. On y trouve : des cellules épithéliales prismatiques et nucléaires, qui tapissent les parois des vésicules.

INFLAMMATHm ET SUPPURATION DE U PROSTATE. 127

S'il n'y a pas eu d'éjaculation pendant quatre ou* cinq jours^ il se produit des concrétions incolores, transparentes, tantôt arrondies, tantôt cylindriques et alors contiguës les unes aux autres et se soudant au point de contact. Formées de substances azotées, elles jaunissent par l'addition de teinture d'iode. On les a nommées sympexions pour les distinguer des concrétions calcaires. Ces granulations englobent souvent les spermatozoaires, qui, d'après la comparaison fort juste de M. Robin, auquel nous empruntons cette description, s'y trouvent pris comme par la glace.

L'acide acétique gonfle les sympexions, les rend transparents et, en les dissolvant, délivre les spermatozoïdes et décèle, dans Tintérieur de ces productions, la présence de leucocytes. Cette action de l'acide acétique démontre qu'ils ne renferment pas que de la mucosine, puisque celle-ci n'est pas dissoute par un acide. Et, en effet, ils ne présentent pas toujours la forme aréolaire, mais quelquefois, de véritables masses calculeuses, polyédriques à angle mousse, large de 1/2 à 1 millimètre, et quelquefois de 2 à 3 millimètres. Cette disposition est surtout fréquente chez les vieillards, où ils sont brunâtres ou rosés, ce qui tient à ce que, après un séjour prolongé du sperme dans les vésicules séminales, il se produit une hémorrhagie dans leur intérieur. On trouve alors quelques hématies mêlées au sperme, qu'elles teignent en rouge. Cette teinte rouge indique qu'il n'j a pas eu

iU MAUNES DE U PROSTilTE.

coït depuis longtemps. Aussi devra-t-on examiner avec attention le sperme des individus qui se plaindraient d'avoir eu des éjaculations sanguinolentes, surtout s'ils sont âgés. Les circonstances dans lesquelles le phénomène se produit, et surtout, Texamen du liquide séminal au microscope, révéleront^ de suite Torigine de la coloration et feront voir qu'il n'est le résultat ni d'une maladie des vésicules séminales ni d'excès de coït.

Indépendamment de tous les éléments anatomiques que nous venons de passer en revue, on trouve dans le liquide des vésicules séminales de véritables calculs, composés de :

Phosphate de chaax 8 gr.

Carbonate 2

Matière animale 12

Il est probable qu'il y entre aussi du phosphate de magnésie, car il y en a dans le sperme.

Dans la fièvre typhoïde, dans la phthisie chronique, les spermatozoaires disparaissent pour reparaître avec la santé, mais le liquide conserve toujours son même aspect

Nous devons, avant de terminer ce qui a rapport au contenu des vésicules séminales, transcrire ici une observation extl'èmement intéressante et montrant qu'un des éléments qui y sont contenus, les sympexions, peuvent donner lieu à des symptômes douloureux susceptibles d'être attribués à une tout autre affection, soit des vésicules séminales, soit de la prostate. Le malade qui en fait Tobjet, soigné par

M. Reliquet, avait les conduits éjaculateurs oblitérés par les corps que nous venons de nommer. C'était un homme de trente-cinq ans, qui avait éprouvé, brusquement, aumbment dePéjaculation, une vive douleur s'irradiant à Tanus et au périnée. Depuis ce moment, l'érection et même les désirs vénériens réveillant la douleur, il y avait eu abstention complète de rapprochements sexuels. Du reste^ le passage des matières fécales et de Furine provoquait aussi cette douleur. Deux mois après l'accident primitif, le malade n'avait plus de repos; les douleurs se prolongeaient après les mictions, devenues très-fréquentes. Les urines étaient oatharrales. Au toucher rectal, la vésicule séminale gauche fut trouvée gonflée et dure, mais d'une manière uniforme, sans nodosités à sa surface ; la pression sur ce côté était douloureuse. La vessie fut examinée avec un petit lithoclaste explorateur, sans y rien rencontrer. Mais aussitôt sa sortie, un spasme violent de l'urèthre se produisit, qui dura pendant deux ou trois minutes, accompagné d'une cuisson extrêmement vive dans la verge et dans Tanus. Le malade, rejetant alors le liquide injecté dans la vessie, expulsa avec lui une grande quantité, quarante environ, de petits corps de consistance molle, d'un blanc mat, gros comme une petite lentille ou comme une tête d'épingle, présentant des faces planes et des angles mousses. Ces corps, examinés par M. Robin, étaient des sympexions beaucoup plus développés qu'à l'état nor-

H. Picard. 9

130 ftULADIES DE LA PROSTATB.

mal, et Toblitération du conduit éjaculateur gauche était la cause de la distension de la vésicule sénûnale du même côté. Du reste, après Texpulsionde ces sympexions, le malade se rétablit parfaitement et ses fonctions génito-urinaires revinrent à Tétat normal.

Il ne nous reste plus, pour terminer cette partie de notre travail, qu'à examiner les caractères du sperme éjaculé. C'est, comme chacun sait, un liquide à réaction alcaline, opalin, grisâtre, jaunâtre, demi-transparent surtout quand plusieurs éjaculatîons ont eu lieu à peu d'heures d'intervalle, car il y a alors peu de liquide prostatique su^ ajouté. Le sperme, au sortir de l'urèthre, a une odeur spéciale, caractéristique que tout le monde connaît. Le sperme éjaculé est un mélange de toutes les humeurs que nous avons passées en re* vue et des éléments anatomiques décrits précédemment : spermatozoaires, sécrétion du canal déférent, humeur des vésicules séminales, liquide prostatique, humeur des glandes de Méry et de Littre; les sympexions s'y rencontrents souvent, mais on n'y voit pas de calculs prostatiques.

L'odeur du sperme n'est la propriété d'aucune des humeurs qui le composent; elle semble résulter de leur mélange, sans qu'on sache à, ce sujei rien de précis.

La viscosité du sperme est due au liquide bulbourétliral; il est d'ailleurs plutôt mucîlagineux que visqueux et tenace. Desséché, il se prend en gelée

et empèse le linge en formant une tache grise; Feau, et ceci est très-important au point de vue médico-légal, rend à ces taches leurs propriétés premières, à part la viscosité , et, permet de reconnaître les spermatozoaires, qui sont seuls caractéristiques du sperme. Aussi, étant donné un linge, taché d'un liquide qui y forme des plaques plus ou moins roides, à la manière de Tempois, il n'y a, pour s'assurer qu'elles renferment du sperme, qu'à laisser tremper un point de leur circonférence dans Teau pure. Celle-ci monte dans Fétoffe par capillarité, Timbibe, et, au bout d'un quart d'heure ou d'une demi-heure au plus, on peut, en raclant légèrement la surface de cette étoffe, recueillir les spermatozoaires en quantité suffisante. Le produit de cette opération, placé sous le champ du microscope et examiné à un grossissement de 600 diamètres, fera parfaitement reconnaître s'il y existe, oui ou non, des spermatozoaires.

Le sperme éjaculé renferme, quand il n'y a pas eu coït depuis longtemps, des hématies venant des vésicules séminales; des leucocytes provenant de ces mêmes vésicules, chez les sujets qui ont été affectés de blennorrhagie. H contient aussi des cristaux de couleur ambrée ; ce sont des prismes obliques à base rhomboïdale. Us sont isolés ou réunis en croix ou en étoile, à base bien déterminée, ou remplacés par des biseaux allongés qui leur donnent Fapparence d'un fuseau; ils sont constitués par du phosphate de chaux. On trouve de ces cristaux

même dans les taches spermatiques anciennes. Us sont très friables et sont parfois, mais rarement, accompagnés de phosphate arnmoniaco-magnésien.

L'odeur caractéristique du sperme se perd dans les anciennes taches.

TiuiTEMENT. — Le traitement des inflammations de la prostate diffère avec la période à laquelle elles sont parvenues.

S'il y a inflammation aiguë, il faudra s'appliquer avant tout à prévenir la suppuration de la glande; pour cela, trois indications sont en même temps à satisfaire : 1* opérer une déplétion sanguine qui dégorge l'organe ; 2' entretenir la liberté du ventre; 3* calmer la douleur.

r Quand Fétat du malade le permet, c'est sur le traitement antiphlogistique qu'il faut surtout insister. On remplit ainsi l'indication la pluspressanle. Aussi, quand le sujet est vigoureux, pléthorique, le pouls plein et le mouvement inflammatoire franc, ne faut-il pas hésiter à pratiquer une saignée générale. Dans presque tous les cas, à moins d'avoir affaire h un sujet débilité, les saignées locales sont nécessaires; une ou plusieurs applications de sangsues, soit au périnée, soit dans le rectum, sur la face correspondante à la prostate, constituent une médication tout à fait appropriée. Pour placerles sangsues dans ce dernier organe, on se sert d'un large spéculum, fermé à son extrémité et pouvant s'ouvrir longitudinalement au moyen d'une plaque mobile glissant sur la face contiguë à la prostate.

On commence par 10 à 15 sangsues ; le lendemain, si la douleur et les phénomènes inflammatoires n'ont pas disparu, on en applique un nombre égal. Pour favoriser Técoulement du sang, on se trouvera bien de plonger le malade dans un bain tiède OÙ il pourra rester une ou deux heures. Seulement il faudra le surveiller et Ten tirer immédiatement en cas de faiblesse. Ces bains, d'ailleurs, pourront être renouvelés tous les jours, pourvu que la température n'en soit pas trop élevée et qu'on les prolonge suffisamment longtemps.

2* Pour satisfaire à la seconde indication, on pourra, comme on le fait en Angleterre, administrer le tartre slibié en lavage : 0,10 centigrammes dans un litre de tisane de chiendent sucrée; c'est la méthode de Thompson, dans la prostatite aiguë; c'est celle de Curling, dans Torchite aiguë. Les Anglais prétendent, en agissant ainsi, non-seulement faire cesser la constipation, mais agir d'une façon spéciale sur l'état inflammatoire, modérer la fièvre et amener une sédation dans la poussée congestive: la première et la seconde indication sont donc remplies du même coup. En France, cette méthode est peu employée; on a plutôt recours, pour débarrasser l'intestin, aux purgatifs minoratifs : l'huile de ricin, la magnésie, les sels neutres, qu'on doit donner en moyenne quantité, pour ne pas amener des selles trop nombreuses qui congestionneraient la partie inférieure de l'intestin. Les lavements pourraient être utiles; malheureusement

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la douleur existant à !a partie inférieure du rectum s'oppose à l'introduction de la canule. Quoi qu'il en soit, la déplétion du gros intestin a pour effet celle dps veines hémorrhoïdales et du plexus prostatique dont les communications sont si nombreuses; la circulation ne se trouvant plus entravée par le bol fécal, la stase sanguine et, par suite, la congestion sont moins à craindre.

3° Il faut, en même temps qu'on débarrasse Tintestin, chercher à calmer la douleur et, par suite, l'agitation du malade. Si l'on y parvient et que l'on puisse en même temps lui procurer du sommeil, on amène une sédation des plus salutaires.

Pour obtenir ce résultat, on pourra introduire dans le rectum des suppositoires au beurre de cacao mêlé de cire ou de stéarine, et fortement chargé de jusquiame ou de belladone. Ces suppositoires sont très-commodes, parce qu'ils ne sont pas durs, reproche qu'on pourrait peut-être adresser aux suppositoires porte-remèdes de Rej-nal, qui, d'un autre côté, ont l'avantage de ne point fondre si rapidement. On peut donner à ces suppositoires la formule suivante :

Stéarioe 20 gr.

Beurre de cacao 3

Extrait de belladone 20 centigr.

pour un suppositoire.

Le datura ou la jusquiame remplaceront, si l'on veut, la belladone, dans cette formule, ou bien on mélangera ces divers médicaments.

Les lavements peuvent être employés h la place des suppositoires.

M. Langlebert fait administrer le lavement dont la formule suit :

Camphre 0,50 centigr.

Extrait tbébalque 0,05

Jaune d'œuf n» i

Eau 200 gr.

Vidal (de Cassis) avait adopté cette formule :

Laudanum Sydenham 30 gouttes.

Amidon 60

Eau 200

M. Mallez prescrit le lavement suivant :

Huile d'amande douce 60 à 80 gr.

Oilorhydrate de morphine 0,20 centigr.

M. Guy on remplace la morphine et le laudanum par le chloral :

Chloral 2 à 4 gr.

Eau 60 à 80

11 faut, en effet, se méfier de l'opium dans la prostatite aiguë. La tendance à la constipation est déjà si forte, qu'il est nécessaire d'éviter tout médicament susceptible de l'augmenter ; or, c'est là le défaut de celui dont nous parlons. Aussi, quoiqu'il soit par excellence le calmant des voies urinaires, ne faut-il pas hésiter à le rejeter et à le remplacer par les solanées vireuses, la belladone [surtout, dans les suppositoires, les lavements et, à plus forte raison, dans les potions. La belladone a ici l'avantage d'ajouter à son action sédative celle de com-

battre la contraction des fibres musculaires de l'intestin et, par suite, la constipation.

A rintérieur, on peut administrer la belladone de la manière suivante, comme le fait le docteur Ricord :

Elirait de belladone 30 centigr.

Extrait de valériane 4 gr.

en 30 pilules.

Trois à quatre par jour.

On peut ajouter du camphre et du casloréum dans ces pilules, ou bien remplacer la valériane par ces deux médicaments :

Elirait de belladone 0,30 centigr.

Castoréom pulvérisé 2 gr.

Campbre 4

Magnésie calcinée q. s,

[lour 30 pilules;

On aidera la médication interne par des onctions sur le périnée avec l'une de ces pommades :