I - Elirait d'opium 3 gr

— dejasquiamc 6&8

Onguent napolitain 30

2' Extrait de belladone t., ,

j . . 1 aa 4 pr.

— dejusquiame (

Onguent napolitain 30

3° Extrait de jusquiame j

— debelladone ( ^* ^ ^'-

— de cigu«ï 4

Onguent napolitain 30

Ces pommades ont plusieurs avantages. D'abord elles sont très-calmantes ; ensuite elles assouplissent le périnée, qui est fort tendu, et cela tout en combattant rinflammation au moyen des propriétés

antiphlogistiques du mercure. On les recouvrira, d'ailleurs, de larges cataplasmes tièdes de farine de lin, appliqués sur le périnée et sur la vessie, audessus du pubis. L'état douloureux peut aussi être avantageusement combattu par les injections souscutanées de morphine ou de chloroforme; seulement celles-ci sont peut-être préférables quand la suppuration s'est déclarée.

Pour boisson, on donnera des tisanes émoUieutes presque froides; celles de graine de lin, de guimauve, sucrées avec du sirop de gomme ou de capillaire, conviennent parfaitement.

La diète devra être rigoureuse; on permettra seulement du lait non bouilli ou des bouillons pas trop chauds.

S'il y avait rétention d'urine, le cathétérisme étant nécessaire, on le pratiquerait en y mettant la plus grande douceur possible. L'instrument choisi devrait être, dans ces cas, une sonde molle à laquelle on donnerait la courbure de Gely au moyen d'un mandrin, ou bien la sonde à béquille. Mais nous nous étendrons plus amplement sur ce sujet en parlant des abcès de la prostate.

Quand, malgré le traitement que nous venons d'exposer, la prostate suppure, deux indications principales se présentent : donner issue au pus et aux urines. On doit tenir compte aussi de l'état douloureux contre lequel les injections sous-cutanées, au périnée et à l'hypogastre, sont très-efficaces.

188 MALilDIES DE lA PROSTATE.

On donne issue à Turine, en passant soit pardessus la prostate, soit sur ses parties latérales, mais surtout par-dessus. Pour atteindre ce but, des instruments très-recourbés^ concentriques à une circonférence de 10 cent. (Gely), seront nécessaires; mais la principale condition, c'est qulls soient parfaiiement concentriques à cette circonférence pour pouvoir glisser le long de la paroi supérieure de Turèthre (1).

Les sondes molles montées sur un mandrin sont alors celles auxquelles on doit donner la préférence, quoique les sondes à béquille soient aussi des instruments excellents.

La seconde indication, celle qui consiste à donner issue au pus, embarrasse quelquefois le médecin. En effet, s'il introduit le doigt dans le rectum, il sent de tous côtés les battements des hémorrhoïdales, qui sont des artères assez volumineuses; aussi doit-il se tenir en garde contre elles, car il peut les ouvrir, quelles que soient les précautions prises. Chez un malade qui, à la suite d'uréthrotomie, fut atteint d'abcès à la prostate, M. Guyon ponctionna cet organe par le rectum; mais cette ponction donna lieu à une hémorrhagie si considérable, qu'on pensa voir succomber le malade. Pour parer à ce danger si redoutable, M. Guyon eut l'idée de bourrer le rectum du malade avec des bourdonnets de charpie, comme on tamponne le

(I) Guyon. Leçons orales.

INFLAMBIATIOIf ET SUPPURATION DE LA PROSTATE. 139

vagin des femmes dans les grandes hémorrhagies puerpérales. Ce moyen fut couronné de succès, malgré les efforts du malade, qui souffrait, en outre, de très-fréquentes envies d'uriner.

Pour opérer la ponction dont nous venons de parler, on introduit Tindex gauche, préalablement bien graissé, dans Tanus, et Ton cherche un point fluctuant et sans artère. On peut alors se servir soit d'un bistouri caché, soit d'un bistouri dont la pointe est garnie d'une boule de cire; l'un ou l'autre de ces instruments est glissé sur le doigt, jusqu'à ce que l'on soit arrivé au point voulu. Si c^est le bistouri caché, on en fait saillir la pointe et on ponctionne; si c'est le bistouri muni d'une boule de cire, on fait traverser cette boule par le tranchant de l'instrument, et on incise. Les instruments dont nous venons de parler peuvent être remplacés par un trocart.

Si oû a affaire à un abcès tendant à fuser du côté de la fosse ischio-rectale, il faut inciser largement, dans un point avoisinant l'anus, sur les parties latérales, du côté de l'abcès. L'incision, qui doit avoir cinq à six centimètres, comprendra la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Une fois l'ouverture faite, on introduit le doigt avec lequel on déchire les tissus pour arriver jusqu'au foyer. Cette opération doit se faire prématurément, quitte à ne pas avoir de pus le premier jour.

M. Guyon ne pratique les incisions au périnée que secondairement et quand on n'a pas fait assez

tôt les incisions dont nous venons de parler; il n'a ouvert qu'une seule fois un abcès de la prostate par le périnée.

Cependant, c'est là une pratique discutable ; car, comme nous l'avons vu, elle peut entraîner de redoutables hémorrbagies, puisque M. Guyon luimême en a été témoin chez le malade dont nous venons de parler.

Comme M. Guyon, Velpeau préférait ouvrir les abcès de la prostate de bonne heure, que d'en abandonner la rupture aux progrès naturels de la maladie. Mais, d'après lui, le lieu le plus convenable pour cette ouverture serait le périnée, dans un point aussi rapproché de l'anus que possible. La situation déclive de cette ouverture favorise l'écoulement du pus, ce qui permet aux surfaces de se modifier plus facilement. Malheureusement le pus proémine bien rarement de ce côté, en sorte que c^est encore à la pratique de M. Guyon qu^on est forcé d'en venir, dans presque tous les cas.

La manière d'agir de Thompson est la môme que celle des chirurgiens que nous venons de nommer. Si l'abcès proémine dans le rectum, il n'hésite pas à le ponctionner; mais, en l'absence de tluctuation du côté de cet organe, s'il a des raisons de penser, d'après l'eiamen du périnée, qu'il existe un abcès de la prostate, il pratique sur le raphé, à 18 millimètres environ en avant de l'anus, dans la direction connue de la glande, une incision de 3 à 5 centimètres de profondeur.

Dans les cas douteux, Thompson préfère attendre le résultat de la marche ultérieure de la maladie. C'est, qu'en effet, le plus souvent le pus s'avance vers Turèthre, finit par s'ouvrir un passage et termine la scène de la manière la plus favorable. Cette terminaison, comme nous l'avons dit, peut être spontanée; mais bien souvent le chirurgien peut ici jouer un rôle actif et débarrasser le malade plus promptement.

Ce rôle actif, il le joue assez souvent, sans le vouloir; le malade, dont la prostate proémine dans le canal, ne peut uriner et doit être sondé. C'est alors qu'en introduisant le cathéter, et quelle que soit, d'ailleurs, la prudence de l'opérateur, l'instrument pénètre dans le foyer, ce dont on est averti aussitôt par un flot de pus qui s'échappe du canal. D'autres fois, c'est intentionnellement que le chirurgien agit de cette façon. La sonde étant introduite et la symphyse dépassée, il sent l'obstacle et quelquefois même la fluctuation. Alors, au moyen de légers efforts, il peut traverser l'enveloppe de ce kyste, ce dont il est averti, comme dans le cas précédent, par la sortie du pus, à laquelle s'ajoute la sensation d'une résistance vaincue.

Au cas de résistance des parois du kyste, Velpeau conseille d'introduire l'index gauche dans le rectum pour guider la sonde et lui donner plus de fixité, ce qui permet de faire des efforts plus énergiques et en même temps plus assurés. 11 fait alors basculer la sonde en bas et e^ arrière, de manière à

l'appuyer sur la paroi inférieure du eanal^ et il lui imprime en mAme temps de petits mouvements brusques, ou bien il la pousse directement dans la vessie. Dans le cas où Ton sentirait manifestement la fluctuation entre le doigt et la sonde, Velpeau croit qu'on serait autorisé à se servir d'une sonde à bec conique.

La conduite à tenir serait la même à peu près si Tabcès, occupant la partie postérieure, proéminait dans la vessie; on pourrait Touvrir au moyen delà sonde introduite dans cet organe, et appuyée tantôt à droite, tantôt à gauche, sur le trigone vésical et la racine de Turèthre.

Traitement de la prostatite chronique, — Le grand nombre de remèdes employés contre la prostatique chronique, indique combien il règne d'incertitude sur la meilleure manière de traiter cette maladie, et combien il est difficile de la guérir: symptômes peu douloureux généralement, mais aussi tenaces qu'indolents; tels sont les phénomènes observés dans cette maladie

Dans la prostatite chronique, comme dans la prostatite aiguë, il faut , tout à la fois, s'opposer à rinflammation sur le point même où elle a pris naissance et où elle s'est implantée, et aux divers troubles fonctionnels qui viennent ordinairement la compliquer.

La constipation qu'on observe si souvent sera combattue avantageusement par de légers purga-

tifs, OU, ce qui vaut mieux, par des lavements d'eau froide à 9^ environ, et dont la quantité ne dépassera pas 150 à 200 grammes.

L'eau froide offre ici l'avantage de réveiller l'action musculaire de l'intestin et en même temps la tonicité de tous les organes contenus dans le bassin. Sous son influence, la contraction des fibres musculaires de tous ces organes est excitée, et la circulation du sang devient plus active. Quand les lavements froids ne parviennent point à vaincre la constipation, ils sont avantageusement remplacés par la douche ascendante froide, ici la percussion du jet, sa durée, son renouvellement, s'ajoutent à la température du liquide, et en augmentent l'efficacité.

On se sert, dans la prostatique chronique, pour calmer les douleurs, des mêmes remèdes que dans la prostatite aiguë. Les pommades hydrargyriques belladonées y sont parfaitement indiquées. On les emploie en frictions sur le périnée, leur action ré • solutive s'ajoute à leur action calmante. C'est ici le cas, encore mieux que dans la prostatite chronique, d'utiliser les suppositoires porte-remède de Raynal : la prostate étant moins douloureuse, ils sont plus facilement supportés, et, comme ils offrent, en outre, l'avantage de fondre beaucoup plus lentement, ils prolongent leur action, ce qui les rend d'autant plus efficaces. On les introduit le soir en se couchant ; ils fondent pendant le sommeil, en sorte que le malade n'en n'est nullement incom-

mode, et que les douleurs qu'il ressent ordînairement au réveil sont moins sensibles.

On a proposé, pour calmer les douleurs et les spasmes uréthraux, d'introduire dans le canal des bougies enduites de médicaments sédatifs. Ces bougies, d'un maniement difficile, avaient été beaucoup employées autrefois, puis abandonnées. Aujourd'hui, grâce à la forme que leur a donnée M. Raynal, qui fabrique des bougies composées de gomme, de gélatine et de glycérine, plusieurs praticiens, M. Mallez, entre autres, sont revenus à leur emploi. Ces bougies, dans lesquelles sont incorpo* rés des médicaments calmants ou astringents, sont d'une mollesse qui les rend inofifensives pour le canal et très-facilement maniables; il suffit, pour s'en servir, de les tremper dans l'eau froide, et de les introduire dans Turèthre. Analogues aux suppositoires du même fabricant dont elles ont la composition , tout en étant moins rigides, elles fondent sur place, comme ces dernières, en enduisant la partie malade du médicament dont ils sont imprégnés.

Avant de commencer l'introduction de ces bougies, il est prudent d'habituer le canal à la présence d'un corps étranger; en y faisant passer tous les jours ou tous les deux jours, suivant sa sensibilité, une bougie de cire molle qu'on y laissera séjourner pendant une ou deux minutes. Les bougies de cire molle, si fréquemment employées par Giviale, sont trop oubliées aujourd'hui. Elles constituent, dans

les cas dont nous parlons et dans lesquels le canal acquiert parfois une si grande susceptibilité , un remède excellent et qui parvient souvent seul à faire cesser ces sortes d'épreintes si ennuyeuses et si fatigantes pour le malade.

Peut-être pourrait - on remplacer, dans le cas de prostatite chronique, les bougies porte-remède par des injections médicamenteuses dans le fond du canal. Pour faire ces injections^ on se servirait d'un glycérolé opiacé ou belladone, que Ton porterait dans la région prostatique, au moyen d'une bougie à boule percée et introduite au delà du collet du bulbe, de la manière que nous indiquerons plus loin, à propos des injections caustiques. On aurait, de celte façon, l'avantage de calmer la douleur et de ne point laisser à demeure dans Turèthre un corps étranger, ce qui est toujours fâcheux. A rintérieur, on donnerait simultanément l'extrait de belladone en pilules, d'après la méthode de Trousseau .

M. Mallez, suivant en cela la pratique de M. Legpand du SauUe, administre les bromures alcalins qu'il associe aux balsamiques de la manière suivante :

Broninre de sodium ^ ^ gr.

Eau de lolu 300

<le 4 à 8 cuillerées par jour, ou bien :

Bromure de potassium 12 i^v.

Eau de lolu 400

^6 i OU 10 cuillerées par jour.

H. Picard. 10

C'est, au dire de M. Legrand du SauUe, la meilleure manière de les administrer pendant longtemps sans fatiguer Testomac. En outre de la douleur, ils font cesser les érections et, par suite, les pollutions nocturnes.

Mais la douleur et la constipation sont des symptômes qui, malgré leur intensité, et, par suite, Tennui et la gêne qu'ils causent aux malades, peuvent néanmoins être regardés comme des phénomènes accessoires ; car, s'ils doivent être combattus par une médication appropriée, il ne faut pas oublier que celle-ci n'agira qu'en venant en aide au traitement direct, c'est-à-dire à celui qu'on dirigera contre l'inflammation et que, cette dernière, une fois disparue, les autres cesseront d'eux - mêmes. Aussi est-ce contre elle qu'il faut diriger tous nos efforts.

Quand la prostatite chronique n'a débuté que depuis peu de temps et qu'elle est superficielle, les grands bains tièdes et longtemps prolongés me paraissent constituer un moyen efficace. On a dit que les bains chauds congestionnaient les organes du bassin. Et, en effet, si l'on s'en rapporte à ce qui se passe chez les femmes mal réglées, pour lesquelles ils constituent un excellent emménagogue, on aura quelques raisons de redouter un pareil résultat; mais ici, la température élevée du bain est une condition nécessaire, tandis que dans la prostatite chronique, c'est dans leur peu de chaleur que * réside leur action résolutive et calmante. Ces bains

doivent être renouvelés tous les deux jours ; on pourrait même les donner coup sur coup, c'està-dire tous les jours, on augmenterait ainsi leur efficacité, mais on aurait à craindre d'affaiblir le malade, d'autant plus qu'ils doivent être continués longtemps. Les bains simples pourraient être avan-* tageusement remplacés par des bains sulfureux qui, outre leurs propriétés toniques, ont sur la peau une action énergique. Tous les cinq bains, on remplacerait le soufre par le carbonate de soude, afin d'éviter la mauvaise odeur de la peau .

Avec les bains, on pourra donner l'iodure de potassium à l'intérieur, à la dose de 1 à 2 grammes par jour en deux fois. Ce médicament s'oppose avantageusement ù l'organisation des noyaux inflammatoires qui peuvent s'être déposés dans la prostate. On peut y ajouter, comme le fait Thompson, une légère dose de bicarbonate de soude, 75 centigrammes à 1 gramme à chaque repas. Sous son influence, l'urine devient moins acide et, par conséquent, moins irritante. Thompson remplace le bicarbonate de soude par 3 à 4 grammes de tartrate de potasse dans la journée, s'il y a constipation.

Ces moyens simples sont quelquefois suffisants dans les cas récents et peu graves.

Mais quand la prostatite a vieilli, elle devient plus difficile à déraciner, cette difficulté augmente Bn raison de son ancienneté, ce qui oblige le médecin à recourir à des moyens plus énergiques.

Les bains sont alors insuffisants; c'est à l'hydro^

thérapie qu'il faut recourir, comme traitement général. Les douches générales froides ou les douches chaudes et froides constituent un révulsif énergique et un modificateur puissant qui réveillera la circulation endormie, sans compter Tactivité qu'il communiquera aux fonctions de la peau.

Au bout d'un certain temps, quand le corps sera bien habitué à la douche générale, on pourra faire précéder celle-ci d'un bain de siège froid, à eau courante, d'une ou deux minutes. Civiale employait beaucoup la douche sulfureuse sur le périnée dans les cas de ce genre.

Ce que nous venons de dire de Teau froide indi* que suffisamment que les bains froids de rivière seront pris avec avantage dans cette maladie.

Mais de toutes les pratiques hydrothérapiques rt de tous les modes de balnéation, les bains de mer sont incontestablement ce qu'il y a de préférable: c'est à eux, quand on le peut, qu'il faut avoir recours, avant tout. Us doivent être de courte durée, cinq minutes au plus, quand on aura Thabitude de l'eau. Ils sont plus efficaces par une mer agitée que par un temps calme, car alors l'action mécanique de la lame vient s'ajouter aux propriétés excitantes de l'eau.

Une révulsion sur le périnée sera quelquefois un adjuvant utile aux moyens que nous venons d'indiquer. On peut opérer cette révulsion de différentes manières. Il y a d'abord le vésicatoire placé entre les bourses et l'anus; mais il est à craindre qne

rapplication des cantharides sur un point si rapproché du col vésical ne contribue à Tirriter. Cependant Thompson s'est bien trouvé de l'emploi du vinaigre de cantharides ou liqueur épispastique de la pharmacopée anglaise, que Ton pourrait peutêtre remplacer en France par la teinture de cantharides. Ce chirurgien étend sur le périnée, dans un espace de trois centimètres en longueur et cinq en largeur, la liqueur dont nous venons de parler, et il panse avec du papier brouillard. Thompson a indiqué une autre manière de produire le même effet. Use sert pour cela du crayon de nitrate^d'argent qu'il promène sur le périnée du malade de manière à dénuder le derme. J'ai employé ce procédé sur un malade et je l'ai trouvé fort commode. J'ai fait deux applications à un jour d'intervalle; la dénudation, qui avait commencé dès le premier jour, fut complète le second; les jours suivants, il y eut un peu de suppuration. Le malade n'eut que des cuissons fort supportables, et put se livrera ses occupations ordinaires et à la marche.

On a conseillé de placer des sétons au périnée, mais c'est un- moyen violent qui n'est plus, à juste titre, employé aujourd'hui. Je n'en dirai pas autant des ventouses. Rien ne s'opposerait, ce me semble, à rapplication d'une ou deux petites ventouses scarifiées sur le périnée; on pourrait faire cette opération le soir, ce qui n'empêcherait pas le malade de se lever le lendemain et de vaquer à ses affaires.

Nous n'avons pas parlé jusqu'à présent de la médication topique. C'est là cependant le point impo^ tant et, pour ainsi dire, capital, du traitement de la prostatite chronique. Si bien, qu'à de très-rare» exceptions près, les autres médications impuissantes sans elle, ne doivent être regardées que comme les adjuvants de cette dernière. Et cela se comprend, si l'on songe qu'on a ici affaire à une afifection exigeant une modification sur place, à la manière de certaines ophthalmies et de certains engorgements du col utérin.

Sans revenir ici sur la nature de la granulation, sans nous occuper, encore une fois, de la question de savoir si c'est bien ce genre d'ulcération qui existe sur la muqueuse dans la prostatite chroniquei et si cette ulcération est analogue à celle de Tophtliat mie ou de la métritc granuleuse et si l'une engendre l'autre , il n'en est pas moins vrai qu'il existe dans tous ces cas quelque chose d'analogue, au moins dans une certaine mesure. Je partage complètement sous ce rapport les idées de M. Désormeaux ; de même que dans certaines ulcérations du col utérin vous constatez un engorgement considérable du museau de tanche, de même que vous en voyez les lèvres gonflées, boursouflées, déjetées; de même dans l'inflammation de la muqueuse ou des glandules prostatiques, vous voyez le parenchyme de la glande lui-même participer à l'inflammation, s'engorger, se gonfler et s'indurer. Qu'au moyen de la médication tonique, c'est-à-dire des cautérisations,

M)it avec le fer rouge, soit avec le nitrate acide de oaercure ou le nitrate d'argent, vous fassiez dispamttre cette ulcération, vous verrez peu à peu l'engorgement s'amoindrir jusqu'à ce qu'enfin la cause &yant cessé son action Teffet disparaisse avec elle. Dans Tengorgement chronique de la prostate il en 38t de même : c'est l'affection superficielle qui entretient l'affection profonde; en guérissant la première, rous détruirez la seconde. Et cette guérison vous tte l'obtiendrez la plupart du temps, comme celle de l'utérus, qu'au moyen de cautérisations.

La médication topique n'est, du reste, pas nou** velle dans le traitement des maladies des voies urinaires, et, depuis le temps où, attribuant les rétrécissements de l'urèthre à la présence de carnosités, on s'appliquait à les détruire, au moyen d'escharotiques plus ou moins bizarres et plus ou moins puissants ; si bien que Henri lY lui-même était sou * mis à ce traitement par Loiseau de Bergerac, on n'a pas cessé d'appliquer les topiques astringents, caustiques ou escharoliques, au traitemeni; des maladies de l'urèthre. On a commencé, comme je viens de le dire, par des escharo tiques dans les*» quels les sels de cuivre constituaient l'agent actif ; puis^ la pharmacie se simplifiant, grâce aux progrès delà chimie, ces topiques ont été abandonnés pour être remplacés par le nitrate d'argent et la potasse caustique. Ce dernier médicament a été délaissé, à son tour, parce qu'il est difficile à manier et qu'il fuse avec trop de facilité. C'est le ni-

trate d'argent solide ou eo solution qui est resté dans la pratique; Philips y avait ajouté le nitrate acide de mercure dilué dans une grande quantité d'eau; ce dernier médicament est peu employé. On pourrait peut-être, d'ailleurs, remplacer le nitrate d'argent par d'autres agents astringents ou caustiques; mais on n'a pas sur leur action, dans les cas dont nous parlons, des notions assez exactes, pour en parler ici et être autorisé à s'en servir.

Un grand nombre de méthodes ont été mises en usage pour faire parvenir, dans le point voulu du canal, le médicament dont nous venons de parler.

On se servit d'abord d'une bougie enduite de l'agent médicamenteux à son extrémité; puis, l'expérience aidant, on perfectionna ce procédé primitif, en ouvrant, près du bec de la bougie, une petite cavité dans laquelle le caustique était renfermé et porté sur le point malade. Ensuite, arriva Ilunter avec la bougie armée, qu'il remplaça, plus tard, par son porte-caustique. Il fut suivi dans cette voie par Lallemand et M. Ségalas, qui, chacun de leur côté, inventèrent un porte-caustique, les seuls qui soient restés dans la pratique. Je ne décrirai que le premier de ces instruments, parce que c'est» le seul auquel on puisse avoir recours dans les cas de prostatique chronique. L'instrument de Ségalas, étant droit, doit être réservé pour la cautérisation des rétrécissements de la portion pénienne du canal.

La porte-caustique dont nous parlons se corn-

fji.l.

pose d'une canule de métaU courbe dans sa partie antérieure. Cette canule renferme un mandrin dont Textrémité antérieure est creusée en forme de cuvette; cette partie est soudée à une chaîne de Vaucanson^ qui s'attache elle-même à une tige droite et rigide. La chaîne de Vaucanson étant mobile de tous côtés^ il s'ensuit que la partie antérieure du mandrin qui renferme la cuvette peut être portée dans tous les sens^ soit en avant, soit en arrière. De plus, la canule extérieure préserve les parties du canal, qui ne doivent pas être cautérisées, du contact du caustique, qu'on ne fait saillir qu'au niveau de la partie ma-

Porle-ciustique de LallemAml (•).

(*) Fig, 1. lusirumeot tel qu'il doit être introduit. A, tambour garni de liéfre dans lequel le mandiio glisse à frottement doux; B, bec de l'instrument, extrémité du mandrin formant embout. — Fig, 2. C, saillie de l'extrémité interne du mindrio, laquelle est creusée d'une cupule pour recevoir le caustique.

i54 MALADIES DE LA PROSTATE.

lade. 11 faut, au préalable, avoir pxploré Tupèthre pour mesurer exactement le point où Ton doit faire saillir le caustique.

Les chirurgiens se servent encore quelquefois aujourd'hui pour cautériser Turèthre, surtout le col de la vessie, de la méthode de Lallemand ; mais l'instrument que nous venons de décrire étant rigide, on ne peut nier qu'il n'agisse avec plus ou moins de rudesse sur l'organe malade et quelle que soit, d'ailleurs, l'habileté de l'opérateur; aussi, je n'hésite pas à conseiller de ne s'en servir jamais dans la maladie dont nous parlons, et de le réserver pour certains cas de cystite du col, puisqu'on peut le remplacer par un procédé moins brutal . Je ne parlerai pas non plus ici de Tendoscope de M. Désormeaux, qui me paraît devoir être réservé pour desi cas plus spéciaux, et parce que son mode d'action répété fatigue beaucoup le malade.

Le procédé que nous avons en vue est celui que M, Félix Guyon emploie à l'hôpital Necker; il est plus simple, aussi efficace, exempt d'inconvénients pour la malade, et d'une manœuvre aussi précise, quoique beaucoup plus facile pour le médecin. C'est en 1867 que M. Guyon a fait part de sa méthode à la Société de chirurgie, et c'est elle qu'il met toujours en pratique, depuis cette époque, pour les cautérisations du fond de l'urèthre, qu'il y ait cystite aiguë ou chronique du col, uréthrite profonde ou prostatite chronique. Il lui a donné le nom de méthode de cautérisation par instillation.

L'anatomie, telle est la base du procédé de M. Guyon. On sait qu'à Tétat de repos, c'est-à-^ire quand il n'est distendu ni par un liquide^ ni par un corps solide, Purèthre a ses parois accolées Tune àTautre dans toute sa longueur, mais surtout dans la portion membraneuse, où elles sont pour ainsi dire resserrées et contractées.

U existe, en effet, en ce point, une sorte de sphincter uréthral dont on peut constater la résistance sur le cadavre qui a conservé sa rigidité musculaire, de la façon suivante : on introduit le doigt, par la vessie, dans le col vésical, et, après avoir traversé la région prostatique, qui se laisse distendre avec facilité, on est arrêté tout à coup par le resserrement énergique des fibres musculaires de la région membraneuse. Ce sphincter est formé par les fibres musculaires propres longitudinales et circulaires qui entourent Turèthre dans toute la région membraneuse, et auxquelles viennent se mêler les fibres du muscle de Wilson (1). Ce sphincter s'avance jusqu'au ligament de Carcassonne que Turèthre traverse au niveau de Fextrémité postérieure de la région bulbeuse et du commencement de la région membraneuse, il Mt assez énergique pour retenir les liquides injectés derrière lui, en sorte qu'il vient en aide à la faiblesse du sphincter vésical, si bien qu'on peut logiquement faire commencer le col vésical au niveau du ligament de Carcassonne.

(i) Hicbet. Anatomie chirurgicale^ p. 737.

Quand, sur un individu qui n'a pas de rétrécissement et dont le canal est sain, on introduit une bougie exploratrice dans Turèthre, la boule s'arrête à rentrée de la région membraneuse. Si on la pousse plus avant, on a la sensation d'avoir franchi un obstacle, en môme temps qu'on éveille une légère douleur, et la boule se trouve comme pincée et serrée, ^jusqu'à ce qu'elle soit arrivée dans la région prostatique. Quand on veut retirer la bougie et qu'on agit doucement, de manière à ce que la main soit avertie de toutes les sensations, on s'aperçoit qu'il existe un point où elle est plus serrée que dans les autres, c'est au commencement de la région membraneuse, au niveau du ligament de Carcassonne, là où elle avait perçu l'obstacle à son entrée.

Si maintenant on prend cette même bougie à boule, mais après l'avoir perforée dans toute sa longueur, on aura un instrument dont la forme sera identique et dont la manœuvre d'introduction sera, par conséquent, la même, mais à travers lequel on pourra faire passer des liquides, en y adaptant une seringue munie d'une mince canule.

Supposons donc un explorateur perforé tel que nous venons de le décrire, une seringue de Pravaz grand modèle, remplie de liquide et munie d'une petite canule conique, s'adaptant parfaitement à l'extrémité externe de l'explorateur et celui-ci introduit dans l'urèthre. Si Ton fait avancer la boule jusqu'à la région membraneuse sans y pénétrer, et

que Ton pousse rinjection goutte à goutte ou d'un jet, tout le liquide ressortira par le méat ; mais un phénomène contraire se produira, si Ton fait franchir à la boule le sphincter de la région membraneuse; tout le liquide injecté restera dans Turèthre et imbibera la partie postérieure du canal tout entière, pour peu qu'il soit en quantité suffisante ; si cette quantité a été trop considérable, le liquide passera dans la vessie. Mais, avec Tinstrument de M. Guyon, ce dernier résultat n'est pas à craindre, puisqu'il se sert d'une seringue de Pravaz qui laisse tomber les liquides goutte à goutte et sur le point voulu. Quand même, d'ailleurs, il viendrait à se produire, la conséquence en serait peu redoutable, si surtout la vessie contenait du liquide.

On connaît, d'après cet exposé, la méthode de M. Guyon. Pour la pratiquer, deux instruments sont nécessaires : une seringue de Pravaz grand modèle; une bougie à boule d'un numéro en rapport avec le diamètre du canal (1). L'exploration de l'urèthre étant faite ou le diagnostic posé à la suite de l'interrogatoire du malade ou de l'examen de ses urines, on commence par emplir la seringue du liquide caustique. M. Guyon se sert généralement d'une solution aqueuse de nitrate d'argent au 1/50, mais on peut la prendre plus ou moins concentrée, suivant les cas. La seringue remplie, on l'adapte exactement à l'extrémité externe de

(I) Dans UD urèthre normal, un explorateur n*» 19 ou 20, d'après M. Guyon, doit pénétrer sans difficulté.

Texplorateur percé* on amorce en faisant faire deux ou trois tours au piston^ on trempe la boule et la partie avoisinante dans Thuile^ et on procède à l'introduction.

Le malade, pendant cette opération, qui n'est pas plus douloureuse qu'un cathétérisme ordinaire, peut tenir la seringue et laisser libres, par ce moyen, les deux mains du chirurgien- Arrivé dans la portion membraneuse, celui-ci retire un peu la sonde^ de manière à ce que la boule réponde bien à la partie antérieure de cette région, ce dont il s'aperroit à la résistance que lui oppose le sphincter dont

Seringue à instillations, de Guyon (*).

nous avons parlé, et il fait accomplir au piston autant de tours qu'il veut instiller de gouttes. Il est bien évident que, si le chirurgien voulait toucher un point précis du fond de l'urèthre, il n'aurait qu'à conduire sa boule jusqu'au point voulu et y laisser tomber autant de gouttes qu'il pourrait le désirer.

S'il veut mouiller toute la partie profonde, il peut, au moyen de la seringue dont nous venons de par-

(*) Ajutage qui s'adaple à la seringue et entre à frottement dans l'inlérieur (le la bougie à boule percée.

ler^ mesurer au préalable la quantité de liquide qu'il désire injecter ; puis, Texplorateur percé introduit et placé, comme nous venons de ]e dire, pousser doucement cette quantité dans la région qui s'en trouve imbibée tout entière.

Ces instillations peuvent être renouvelées un assez grand nombre de fois et, pour ainsi dire, tous les jours, dans les cas de cystite aiguë chronique ; elles opèrent même, dans la première de ces affections, des guérisons pour ainsi dire instantanées. Mais ici on fera bien d'être plus prudent et de laisser écouler quelques jours, huit environ, entre chacune d'elles.

La sensation ressentie au contact du liquide caustique par le malade n'est pas très-douloureuse, c'est celle d'une chaleur plus ou moins brûlante, qui dure environ une heure ou deux, pour cesser bientôt et ne plus se faire sentir qu'à la première miction qui est quelquefois fort pénible.

Pour venir en aide à cette médication, on pourrait avoir recours à l'électricité sous forme de courants continus. Ces courants, dont l'action sur les vaso-moteurs est connue, ont été mis à profit dans les inflammations chroniques de la prostate «vec engorgement, par MM. Moreau-Wolf et Chéïon. Us mettent le pôle négatif en communication ^vec la face antérieure du rectum, au niveau de la prostate, à l'aide d'un excitateur courbe à renflement olivaire, introduit dans Tanus; le pôle positif €st appliqué sur le plancher périnéal.

Les sensations du malade sont Tindice du nombre d'éléments qu'il faut employer, car on doit éviter la douleur et ne donner naissance qu'à un simple chatouillement.

(( Les phénomènes vasculaires, disent MM. Onimus et Legros, sont surtout rapidement amendés par remploi des courants continus. Chez un malade atteint autrefois d'une prostatite aiguë, et qui, à la suite de cette affection, avait toutes les nuits des érections douloureuses, des envies d'uriner le réveillant, presque à chaque heure, en sursaut, on sentait très-bien à ces moments un gonflement plus marqué de la prostate. Dès la troisième séance, la plupart de ces symptômes furent notablement améliorés, sans que pour cela nous ayons eu recours aux procédés plus ou moins ennuyeux et quelquefois dangereux qui consistent â introduire des conducteurs métalliques soit dans l'urèthre, soit dans le rectum. Nous nous contentions d'électriser la moelle et d'agir sur la prostate, en plaçant un des réophores sur le périnée.

(( Les engorgements de la prostate sont presque toujours accompagnés de spasmes de la vessie et de l'urèthre, de congestions passives du côté des organes génito-urinaires, et ce sont surtout ces symptômes que les courants continus parviennent à faire disparaître très-rapidement.

ce La pénétration profonde des courants continus, dans les tissus, leur donne, dans les maladies des voies urinaires, ce grand avantage qu'on peut les

employer à rintérieup du corps, sans être, la plupart du temps, obligé d'introduire les excitateurs dans rintérieur des organes. )>

Dans ces derniers temps, les courants induits ont été mis en usage dans les mêmes circonstances. Leurs effets seraient analogues à ceux dont nous venons de parler, avec cette différence, qui devrait leur faire donner la préférence, qu'ils seraient beaucoup plus actifs. On fait une application tous les jours ou tous les deux jours jusqu'à guérison (1).

II est une médication dont je n'ai point parlé jusqu'à présent^ quoiqu'elle ait été de tout temps d'un usage, fréquent, c'est la médication balsamique. On trouve à son sujet dans les auteurs bien des opinions contradictoires; prônée par les uns, rejetée par les autres, elle ne mérite ni ces louanges ni cette répulsion. Son efficacité réside dans son mode d'administration : prescrits avec mesure, les balsamiques sont utiles ; à haute dose, au contraire, ils m'ont paru nuisibles. Pour en tirer avantage, il faudra donc les donner par petites quantités à la fois, mais les répéter souvent. Six capsules de térébenthine, trois fois par jour, constituent une dose suffisante ; ces capsules de térébenthine pourront être remplacées par un nombre égal décapsules de cubèbe ou de goudron. Je ne parle I^ du . copahu, parce que ce médicament ne

(M Boulonmié. Ouv. cité.

H. Picard. 11

me parait pas aussi bien approprié à la maladie dont il est ici question. Outre qu'il trouble les fonctions digestives^ déjà si imparfaites dans cette affection, il est très-irritant et agit avec trop d'énergie sur la vessie et sur son col. L'essence de térébenthine se digère mieux, a une action plus appropriée, et on doit certainement lui donner la préférence. M^is elle ne doit, selon moi, prendre place qu'après le cubèbe. Ce médicament, en effet, outre ses propriétés balsamiques, a TavantagCi quand il est administré à la dose de six à huit capsules par jour, d'exciter les fonctions digestives et Tappétit du malade.

On pourra avantageusement, quand on aura recours à cette médication, y ajouter de petites doses de bicarbonate de soude, comme nous Tavons dit plus haut, 75 centigr. à 1 gr. à chaque repas. L'urine deviendra ainsi moins acide et, sans enlever aux balsamiques leurs propriétés, le bicarbonate de soude rendra ce liquide moins irritant.

Il est inutile de dire que, dans tous les cas dont nous venons de parler, il faudra tenir compte du tempérament du malade que l'on aura à traita. Car, si on peut douter que les maladies générales, telles que le rhumatisme et la goutte, puissent donner primitivement naissance à une prostatite, il n'en est pas moins vrai que, celle-ci une fois apparue, ces affections peuvent contribuer à Fentretenir et à la perpétuer. Aussi, si ces diathèses existent,

INFUMMÂTION ET SUPPURATION DE LA PROSTATE. J6d

on les combattra en même temps qu'on agira sur place. Il en sera de même en cas d'anémie, de dyspepsie ; on prescrira un traitement général avec le traitement local.

C'est ici que les eaux minérales peuvent être utiles. Cependant il faudra les administrer avec prudence. Ainsi, au dire de M. Durand-Fardel, les eaux de Vichy n'auraient pas réussi dans les engorgements de la prostate, à cause de leurs propriétés diurétiques. Les eaux de Vittel, dont l'alcalinité est plus faible, ont au contraire donné de bons résùl* tats entre les mains de M. Bouloumié, grâce, sans doute, à la variété des sources de cette station thermale qui permet, en même temps qu'on tonifie le malade, de combattre la constipation et la dyspepsie.

Si l'on a affaire à un tempérament lymphatique, les bains de mer, les eaux ferrugineuses seront indiqués; celles de Chateldon et de Saint-Alban ont été surtout mises en usage dans le traitement des maladies des voies urinaires.

S'il existe une tendance à la scrofule, on aura recours aux eaux chlorurées sodîques : Uriage, Bourbonne, Balaruc.

Dans le cas de diathèse herpétique, on s'adressera de préférence aux eaux sulfureuses : Luchon, Axe, Cauterets, Enghien.

Si c'est la diathèse rhumatismale qu'il faut combattre, on prescrira, suivant le tempérament de l'individu, les eaux sulfurées comme Luchon, s'il

est lymphatique^ ou bien les eaux chlorurées sodiques telles que Bourbon-rArchambault. S'il y a prédominance de Télément nerveux, on choisira Plombières.

Dans la goutte, on remplacera les eaux de Vichy par celles d'Évîan; car, comme nous Pavons dit, il faut craindre les propriétés diurétiques des premières.

Si l'on a des raisons de soupçonner que la prostatite est d'origine tuberculeuse, ce qui sera à craindre surtout s'il existe simultanément de Tengorgement de Tépididyme, les moyens de traitement seront jplus restreints, car le médecin devra s'efforcer de ne pas intervenir trop activement. Nous nous étendrons, d'ailleurs, plus longuement sur ce sujet en décrivant les tubercules prostatiques.

En cas d'orchite, on aurait tout d'abord recours au repos et à un purgatif salin, ce moyen suffisant le plus souvent à guérir le malade. Car, comme nous l'avons dit, cette orchite n'est pas comparable à celle de la blennorrhagie aiguë et la déplétion du tube intestinal suffit, à elle seule, pour empêcher la stase veineuse du bassin et rétablir la circulation dans cette région. Si cette manière de faire n'amenait pas une amélioration suffisante, ou que la maladie suivît une marche ascendante, on ferait une application de sangsues, au niveau du pubis, sur le point où passe le cordon spermatique; et, dans le cas d'induration persistante de l'épididyme.

il de faudrait pas craindre d'administrer Tiodure de potassium à la dose de 2 et 3 grammes par jour, et de faire des frictions sur le point malade avec Tonguent mercuriel.

EInfîn, si tous les moyens que nous venons d'énumérer n'avaient pas réussi, un climat plus doux, celui du Midi, par sa température plus élevée et plus égale, amènerait peut-être sinon la guérison, au moins une amélioration de Tétat local et préserverait, autant que possible, Tétat général, car, comme nous le verrons, on doit toujours craindre qu'une inflammation chronique de la prostate n'en arrive à se tuberculiser, la spécificité du tubercule n^étant pas établie pour beaucoup d'auteurs, et que la diathèse n'envahisse ensuite l'économie tout entière.

ABCÈS PÉRIPROSTATIQUES

La prostate est sép£irée du rectum par une couche cellulo-fibreuse très-dense, à mailles serrées, qu'on peut à la rigueur disséquer en couches membraniformes et qui s'étend de la face inférieure de l'aponévrose pelvienne et du cul-de-sac recto-vésical à la face supérieure de l'aponévrose moyenne. Le tissu cellulaire de cette aponévrose peut s'enflammer et donner lieu à un phlegmon qui se termine par suppuration et constitue un abcès indépendant de la prostate, mais dont elle est en quelque sorte enveloppée et auquel Demarquay a donné le nom d*abcès périprostatique.

Les auteurs ont mentionné quelques faits d'abcès périprostatiques^ et Philips en donne dans son ouvrage une description peu détaillée inspirée par une observation de Demarquay publiée en 1856. Depuis^ ce dernier chirurgien en ayant vu un assez grand nombre, a fait une leçon sur ce sujets dont nous extrayons ce qui suit (1) :

Ces abcès accompagnent toujours une inflammation de la prostate et souvent la suppuration du parenchyme même de la glande. Ainsi^ un malade, mort en 1853 dans le service de Nélaton et dont les organes génitaux ont été présentés à la Société anatomique par M. Vautier, avait, en même temps qu'un abcès de la prostate, le tissu cellulaire péri* prostatique rempli de pus.

Ces sortes d'abcès sont surtout communs chez les adultes et les vieillards, ce qui se conçoit, les enfants n'ayant qu'une prostate rudimentaire, aussi rarement malade, à cette époque de la vie, qu'elle Test souvent chez les personnes plus âgées. La cause en est aux blennorrhagies aiguës ou chroniques, au cathétérîsme répété, aux excès de coït dans un âge avancé ; en un mot, à tout ce qui peut amener l'inflammation de la glande. Us se développent ordinairement à la partie postérieure de la glande; cependant on en voit à la pointe de l'organe, puisqu'ils s'ouvrent quelquefois dans Turèthre.

(1 Union médicale, 1862, p. 598.

im<-LAMIIATION BT SUPPUBATION DE LA PROSTATE. 467

U est difficile de préciser le point par lequel ils débutent; cependant c'est surtout en arrière, puisquMl existe là plus d'éléments d'inflammation, à cause de l'abondance du tissu cellulaire, mais la suppuration, gagnant de proche en proche^ finit par s'éloigner beaucoup de son point de départ. L'inflammation périprostatique s'annonce au début par de la chaleur, du gonflement au périnée, de la pesanteur autour de l'anus, une dysurie légère. Bientôt le gonflement augmente, accompagné d'élancements, la fièvre s'allume, la pesanteur au niveau de Tanus devient plus sensible, la douleur intolérable^ la défécation difficile, la miction impossible, et par le toucher anal on reconnaît une tumeur fluctuante.

Si on laisse la suppuration suivre son cours, le pus fuse dans le périnée, où il devient sensible, et dans toute la hauteur de la paroi rectale qu'il est possible d'explorer. Si on introduit le doigt dans le rectum en même temps qu'on presse sur le périnée, on perçoit très-bien la fluctuation.

La collection tend à s'ouvrir dans le rectum, dans Turèthre ou au périnée, après avoir exercé do grands ravages. Après l'évacuation du pus, on peut extraire des lambeaux de tissu cellulaire mortifié. Mais d'un autre côté, comme dans les abcès intraprostatiques^ sitôt ce liquide évacué, les symptômes s'apaisent, l'angoisse se calme et, au bout dô quelques heures, le malade se retrouve à peu près dans son état normal,

168 MAUDIES DE U PROSTATE.

Lorsque le tissu cellulaire est désorganisé, le pus, après avoir décollé le rectum de la prostate et suivi le plancher que lui forme le sphincter, se fait jour, en arrière du muscle transverse, dans un des points où l'aponévrose superficielle se continue avec Taponévrose moyenne. Il envahit alors la fosse ischio-rectale et toute retendue du périnée au-dessous de Taponévrose superficielle. C'est alors un phlegmon sous-cutané, plus accessible aux moyens curatifs, qu'on fait saillir dans le rectum si on vient à appuyer sur le périnée.

Demarquay a observé un fait dans lequel Pouverture se fit au rectum et au périnée ; dans un autre, il existait un abcès périprostatique en même temps qu'un abcès intraprostatique; le premier s'ouvrit dans le rectum, le second dans Furèthre, tout à fait en avant du bulbe. On a vu des fusées purulentes s'avancer jusqu'au cul-de-sac péritonéai et décoller le péritoine dans une étendue impossible à préciser.

Les abcès périprostatiques sont difficiles à distinguer des abcès de la glande elle-même. Dans les uns comme dans les autres, en effet, il existe de la dysurie, de la douleur au col de la vessie, une chaleur cuisante en urinant, du ténesme, des épreintes, de la chaleur, des battements, de la tension du côté de l'anus; enfin, dans tous les deux il y a de la constipation. Toutefois, quand la tumeur est étendue, que la fluctuation est appréciable dans l'intestin, il est permis de supposer un abcès péri-

prostatique. L'abcès du parenchyme glandulaire ne peut, en effet, jamais s'étendre aussi loin, à cause de Fenveloppe fibreuse qui le bride. Il forme donc une tumeur circonscrite, ayant beaucoup plus de tendance à s'ouvrir dans Turèthre, du côté duquel le chemin est libre, tandis qu'il est barré, du côté du rectum, par l'aponévrose dont nous venons de parler. Cependant il existe des faits incontestables, et en assez grand nombre, de ce mode de terminaison. Pronostic. — 11 dépend de la constitution du sujet, de l'étendue de la tumeur, des dégâts du côté du périnée. Si le phlegmon est bien circonscrit, que le pus ne fuse pas dans les fosses ischio-rectaies, mais s'avance du côté du périnée, une fois le liquide morbide évacué, les parois reviennent sur elles-mêmes et se recollent si vite qu'on a vu la guérison survenir au bout de quelques jours. Mais si la suppuration a atteint la fosse ischio-rectale, qu'elle ait décollé au loin les parties molles, la cicatrisation sera beaucoup plus longue, car les parois de la cavité ne pouvant se rapprocher, celle-ci a la plus grande difficulté à se combler. Chez un malade du service de Demarquay, le pus, après avoir fusé dans la fosse ischio-rectale et au-devant du bulbe, s'avança dans la gaîne de la verge. Tout le tissu cellulaire de cette région fut envahi, les corps caverneux mis à nu, d'où résultait un décollement considérable de la peau du pénis. Aussi, la guérison ne fut-elle complète qu'au bout d'un temps fort long.

Quand la collection purulente s'ouvre dans le rectum, on peut craindre une fistule intestinale; toutefois, en général, la cicatrisation s'opère après Técoulement du pus.

Traitement. — Une fois que le pus a commencé à se former dans le tissu périprostatique, il est presque impossible d'arrêter sa marche par les antiphlogistiques; il ne reste plus qu'à lui donner issue, et cela le plus tôt possible. Comme dans les abcès intraprostatiques, une incision prématurée vaut mieux qu'une incision tardive.

Ricord pense que le plus simple est d'ouvrir par le rectum, à cause de la proximité du pus et de la facilité de Topération. Mais, comme nous l'avons diti cette manière de faire expose à une fistule. Quoique les chances d'un pareil accident soient à la vérité bien faibles, Demarquay préfère pratiquer l'ouverture au-devant de l'anus» sur le côté du raphé. Mais c'est là une opération difficile, réclamant la plus grande prudence, ce qui doit faire préférer la méthode précédente, car ici même on peut bles*^ ser le rectum. Aussitôt le foyer ouvert, on fera dans son intérieur des injections détersives et an* tiseptiques phéniquées ou chlorurées, comme pour les plaies à la prostate ; si le décollement est consi* dérable, on aura recours aux injections iodées lé^ gères. De plus on introduira dans la plaie une grosse mèche de charpie, aussi profondément que possible. Si on avait l'intention d'inciser l'abcès par le rectum et qu'on sentit des battements dans

la tumeur, il vaudrait mieux l'ouvrir sur un autre point, dans la crainte de diviser une artère et d'avoir une hémorrhagie, comme dans le cas de M. Guyon, que nous avons cité ^à propos des abcès intraprostatiques .

On rencontre sur la prostate des ulcérations de différentes natures. Les unes, d'origine inflammatoire, sont simples ou granuleuses ; les premières sont consécutives à une uréthrite blennorhagique ou traumatique; les secondes, toujours la conséquence de la blennorrhagie d'après M. Désormeaux; les autres, d'origine diathésique, sont dues k rherpétisme, ou à Tarthritisme, à la scrofule, à la tuberculose ou au cancer.

Nous diviserons donc les ulcérations de la prostate en deux grandes classes, comprenant ellesmêmes plusieurs subdivisions, et nous les décrirons dans Tordre indiqué dans le tableau suivant :

i. 1 I blennorrhagiques.

P I traumatiques.

granuleuses blennorrhagiques.

iherpétiaues, arthritiques, scrofuleuses, tuberculeuses , cancéreuses.

ULCERATIONS INFLAMMATOIRES

Les ulcérations d'origine inflammatoire^ conséquence d'une phlegmasie aiguë ou chronique de la muqueuse prostatique^ surviennent^ le plus souvent, à la suite d'une blennorrliagie propagée par continuité jusqu'à la région profonde de Turèthre.

Simples, elles sont presque toujours la suite d'une blennorrhagie aiguë ; on ne les observe guère que six semaines après le début de la maladie ; car ce n'est pas avant que l'inflammation atteint la région prostatique de l'urèthre, comme le prouve l'apparition des épididymites à cette époque de la maladie. Si on examine alors les parties avec l'endoscope, on trouve la muqueuse d'un rouge intense, dépolie, présentant Faspect des ulcérations superficielles qui se forment sur le gland dans la balanite ; en d'autres termes, celui d'une muqueuse enflammée et dépouillée de son épithélium. Plus rarement, l'ulcération simple est la suite d'un traumatisme provenant presque toujours de la présence d'un corps étranger dans le canal, une bougie ou une sonde; quelquefois un calcul (1).

L'inflammation étant alors généralement moins vive que dans le cas précédent; la muqueuse présente une simple rougeur et reste aussi lisse qu'à l'état normal. ; si l'uréthrite est plus aiguë, Tépithélium

(i). Désonneaux. De Vendoscope. Paris, 1865.

se détache et la surface rouge est en même temps dépolie, comme nous l'avons vu dans lablcnnorrhagie. La différence tient surtout à la marche de la maladie qui, dans l'uréthrite de contagion, tend contin.uellement À gagner les parties voisines, tandis qu^elIe reste localisée dans Tinflammation traumatique et s'éteint une fois le corps étranger disparu (1).

EodoKops de M. Désarmeim ('].

Les ulcérations tvaumatiques de la prostate ne sont pas toujours aussi superficielles que nous venons de le dire. Combien de fois, en effet, une

(I) Désonneanx, loc. cit.

[*) (■ Potition de l'eDdoKope penil Dumtnnt l'npparGil producteur et ]'a| partie Tarticils duii \e dessin ci

Il l 'np pli cation ; î' cm iireil rétleclvur de la izoaUle, dans la jirem à don eitnJiuiti plan

Cltrimité conique «adapte la :

3* (onde coudée narrant à l'ctplonilion de la vessie et munie, pour cela, d'une

Eite plaque clo rcrre à son anftle de courbure. l,% soude employiïo pour lamen de l'urètbre eit droite. Ces nondes snut feudues, à leur partie luférieure el eiterae, d'uoe ODTerUire, permcltant l'introduction d'un mandrin muni de eoloD, toit pour époDgtr l'ur«thr«, loit pour y porter les caattiquai.

sonde à demeure n'a-t-elle pas produit par son séjour prolongé^ une inflammation et une ulcération limitée, il est vrai, aux points comprimés, mais profonde ? Il n'est pas rare, d'après Mercier, de trouver les tissus détruits, en certains points, par la compression des instruments, surtout au bord supérieur du col vésical. On voit alors un sillon profond, longitudinal, moulé sur Finstrument et dont le fond est formé, ou par de la substance glandulaire, ou par des fibres musculaires. Une fois, Mercier a rencontré derrière cet orifice, une tumeur de la grosseur d'une noix, qui, creusée, sapée, pour ainsi dire, par Fun des côtés de sa base, ne tenait plus par l'autre, qu'au moyen de quelques lambeaux de muqueuse.

Sonde droite et son embout (*).

Dans d'autres circonstances, ce n'est plus une sonde à demeure; mais le cathétérisme répété qui produit Tulcération, témoin les observations de Voillemier ({). Ce chirurgien, en effet, a vu plusieurs prostates de vieillards, dont les deux lobes latéraux étaient soudés ensemble, de manière a diviser l'urèthre en deux canaux superposés. Ton

(I) Voillemier. Traité des maladies des voies ur inaires.

< {*) Pour introduire la sonde droite, on la munit d'un eonbout deitio« 4 empêcher ses bords amiaois d'érailler l'urèthre.

supérieur^ Faulre inférieur. Or, comoie deux surfaces muqueuses, quelle que soit, d'ailleurs, leur inflammation, ne peuvent se réunir Tune à Pautre, voici ce qui était arrivé. La sonde, par son frottement multiplié sur des surfaces enflammées, etj par conséquent, ramollies et fongueuses, comme on le voit souvent sur la prostate des hommes âgés, avait détruit la muqueuse et permis aux tissus sous-jacents de réunir leurs surfaces .

Dans d'autres cas, ce sont des calculs qui détruisent la prostate par ulcération ; ils produisent, en effet, un résultat identique, d'autant plus certain, qu'ils exercent la même compression que les sondes à demeure, mais d'une manière plus continue. La glande, dans un cas comme dans l'autre, ne pouvant plus se nourrir, ses éléments subissent une résorption moléculaire, d'où résulte la destruction de l'organe. C'est ce qui existait dans un cas cité par Gruveilhier, dans lequel un calcul blanc proéminait dans l'urèthre, immédiatement au-devant de l'orifice vésical et occupait une poche sous-jacente à la vessie et formée par la prostate convertie en un kyste à parois fibreuses.

Ici, d'ailleurs, on n'a plus affaire à une ulcération simple, mais à une véritable poche qui mérite une description à part.

L'ulcération simple qui passe à l'état granuleux tend, en général, à se limiter et à gagner en profondeur; la rougeur de la muqueuse devient plus foncée, sa surface plus inégale n'est plus simplement

dépolie et présente des points saillants de plus en plus nombreux. Ces inégalités augmentent, se multiplient et finissent par former des saillies arrondies, hémisphériques, qui constituent les granulations. Alors le point malade offre une surface d'un rouge foncé, inégale, parsemée de granulations rond^^ quelquefois un peu éloignées les unes des autres ; d'autres fois juxtaposées, de façon qu'elles couvrent toute la surface malade. La muqueuse de ce point offre Faspect d'une mûre (1). Les granulations varient de volume, depuis un grain de moutarde jusqu'à la grosseur d*un grain de millet ou un peu plus, rarement d'un petit grain de chenevis; les moins volumineuses paraissent de formation plus récente. Les granulations, ordinairement rouges, comme nous venons de le dire , présentent quelquefois une couleur grisâtre, qui les fait ressemblent à celles de la conjonctive. Dans un assez grand nombre de cas, elles sont fongueuses, beaucoup plus molles encore et plus vasculaires qu''habituellement, saignant au moindre contact; ce qui n'est pas étonnant, car elles sont constituées par un tissu embryonnaire, riche en vaisseaux, facile à s'abcéder, ce qui explique peut-être les ulcérations par suite de petits abcès et celles à caractère variqueux, observées par Velpeau.

Les ulcérations de la muqueuse prostatique entretiennent une congestion et une irritation qui

{{) Désorrneaux, loc. cit.

■nt par déterminer l'engorgement chronique 1 glande, engorgeiiient qui ne disparaît qu'a-

ii°. imporUnlede 1'

''l'Ile qui produit el pro- Iiimiére lur [ei porliu . EJte m compose d'un aN percé à sau ceoire, de ' voir ïu tfiTers, 'mc\iaé 'l>' la foude, de telle torte le parai I6lem rayaoa lumiaeiii, Teuuul de l'appa- < reil produclDUr de t& lumière. Celuici 16 conpoie d'une lunpe que l'oa voit à la pirtie lori^rieure des deur libres préi^Menles alimentiepar ui mélnngn d'alcool el d'et téribeulliitit.

Pour Miiforeer l'feUiraga, < placé la source de lumière au Foyer d'une lentille plaao-coaveie, deatlr les niyoue lunii- I qui deiieuaeut parsllèles à leur Forlle de celle tentillr, pour tomber presque immédiatemeol si ie miroir. La lampe le trouve même temps au Toyer d'ua mir qui fait coQTBrger jr la leatille.

-ces productions elles-mêmes, mais ne repat pas quand elles n'existent plus; ce qui les

U. Picard. 12

différencie des ulcérations herpétiques et arthritiques.

Nous ne nous arrêterons pas à discuter ici la question de savoir si les ulcérations granuleuses de la prostate sont de la même nature que celles de la conjonctive et du col utérin; si, comme le veulent Théry et Désormeaux, elles sont le résultat d'un virus particulier, le virus granuleux, et si les unes engendrent les autres, et réciproquement; ou si ces productions ne sont pas simplement la conséquence d'une vieille inflammation. Peu importe, puisque la question n'est pas résolue et que le résultat et le traitement ne sont pas influencés par leur origine. La vérité, c'est qu'on ne peut les mettre en doute; l'endoscope démontre leur existence d'une manière incontestable, et si on ne peut pas les voir sur le cadavre, c'est que se vidant de leur sang, elles n'y sont plus appréciables (1).

ULCERATIONS DIATHESIQUES

Parmi ces sortes d'ulcérations, les plus fréquentes sont celles de nature herpétique ou arthritique, dont l'aspect est identique à l'endoscope, et que les circonstances dans lesquelles elles se produisent, ou les éruptions extérieures avec lesquelles elles sont fort souvent en rapport, peuvent seules faire distinguer.

(\) Muron. Pathogénie de VinfiUration d'tirine, thèse. Paris, i87i.

La surface de ces ulcérations n'est pas granuleuse; souvent elle est simplement dépolie, comme celle des aphtes de la face interne des joues, ou comme ces plaques dépouillées d'épithélium qu'on rencontre fréquemment sur la muqueuse buccale des fumeurs (1). Ce sont sans doute, ces ulcérations que Velpeau a décrites, quand il dit : « J'en ai. vu quelques-unes qui ressemblaient à des sortes d'aphtes, situées sur les orifices mêmes des canaux éjaeulateurs et des conduits de la prostate (2). » Ces ulcérations sont ordinairement multiples ; on en trouve, en même temps que sur la prostate, dans plusieurs autres points du canal; ^n outre, elles ont le caractère fugace et mobile qu'on constate aux ulcérations de même nature, qui forment des aphtes dans la bouche et qu'on rencontre sur le col utérin.

Dans quelque? cas, l'ulcération herpétique ou arthritique parait plus profonde et semble, au premier aspect, se rapprocher de l'ulcération blennorrhagique; mais quand on y regarde de près, on voit qu'au lieu d'élevures, ce sont des enfoncements qui produisent les inégalités et que la muqueuse ne présente pas l'aspect d'une mûre, mais celui d'une peau d'orange.

Comme les ulcérations granuleuses, d'ailleurs, les ulcérations herpétiques de la prostate coïncident souvent avec l'engorgement de la glande;

(i) Désonneaux, loc. cit.

(2) Velpeau. DictionQaire en 30 vol., art. Prostate.

480 MiULADIES DE U PROSTATE.

seulement ici, elles ne sont pas la cause de celui-ci et, plus souvent, c'est Tengorgement de Forgane qui provoque leur apparition .

Les ulcérations scrofuleuses se distinguent des précédentes en ce qu'elles dépassent les limites de la muqueuse, quand elles durent quelque temps. Alors, au lieu d'une dénudation superficielle, Tendoscope nous montre un véritable ulcère profond et anfractueux, présentant, en un mot, Taspect des ulcères strumeux. Ce sont probablement des ulcérations de cette espèce, que Velpeau a décrites sous le nom d'ulcérations sanieuses.

L'ulcère cancéreux de la prostate est d'autant plus rare, que certaines formes de cette dégénérescence ne s'y observent jamais et que sur celles qu'on y rencontre, l'encéphaloïde à peu près seul peut en présenter.

Alors, on trouve un ulcère de mauvaise nature; plus ou moins vaste, plus ou moins profond, d'où s'écoule un liquide sanieux et fétide. Une partie du tissu peut même avoir été détruite, et une cavité de dimensions variables, à parois irrégulières, grisâtres ou d'aspect gangreneux, s'être formée.

Quand il y a des tubercules, la muqueuse est creusée d'ulcérations circulaires, semblables, dit Ancell, aux ulcérations que l'on a décrites sur le larynx (1). De leur fond proéminent souvent des bourgeons charnus, blanchâtres et recouverts d'une

(1) Reclus. Dit tubercule du testicule. Paris, i876.

matière pultacée. Sur certains points^ la muqueuse, entièrement détruite, met à nu soit quelque caverne de la prostate, soit des fibres musculaires du col vésical, elles-mêmes plus ou moins altérées. Mais toujours ces lésions, aussi graves qu'on les suppose, ont une limite nette vers le sommet de la prostate, et, tandis qu'elles franchissent le col de la vessie pour se continuer avec les fongosités du trigone, elles s'arrêtent brusquement au niveau de la portion membraneuse, qu'elles n'envahissent pas (1). Les Symptômes des ulcérations prostatiques diffèrent avec leur nature. Nous ne parlerons pas des ulcérations simples de la blennorrhagie aiguë : leurs symptômes évidemment ne sont pas autres que ceux de la maladie qui leur a donné naissance. Quand l'ulcération est passée à l'état granuleux, les phénomènes auxquels elle donne lieu, quoique souvent assez obscurs, permettent néanmoins la plupart du temps d'arriver à un diagnostic à peu près certain. Ils ne diffèrent pas d'ailleurs de ceux des vieilles blennorrhagies, de la cystite ou de la prostatite chronique. L'origine en est ordinairement une uréthrite aiguë, qui, négligée, mal soignée ou pour toute autre raison, ne s'est jamaisguérie; l'écoulement a diminué, mais n'a pas cessé; de purulent il est devenu muco-purulent ou simplement muqueux, filant. La douleur s'est.changée en une pesanteur dans le fond de l'urèthre, en une sensation

(1) Reclas, loc. cit. Paris, 1876.

de gêne indéfinissable; Turine ne s'écoule plus avec sa facilité habituelle, et il en reste quelquefois dans le canal après la miction. Le jet est bifurqué, contourné, inégal Quelquefois, mais rarement, il apparaît un peu de sang dans Purine, des filaments muqueux que les malades prennent parfois pour de petits vers, du pus ou du mucus qui y forment un nuage plus ou moins épais; en un mot , tous les signes d'une cystite subaiguê ou d'une prostatite chronique , comme nous Pavons dit tout à Theure.

Si on passe dans le canal une bougie à boule, le malade ressent, quand elle est arrivée au-delà du collet du bulbe et de la portion membraneuse, une douleur vive, qui peut même lui arracher des cris, et une envie de pisser presque irrésistible, pourvu que l'inflammation soit un peu prononcée. Quand la sensation est très-douleureuse, on peut craindre Texistence de tubercules, si on s'en rapporte à un diagnostic de M. Dolbeau dont nous reparlerons (1). Enfin la base de la boule est souillée de sang et de pus ramenés de la partie malade.

Les ulcérations herpétiques, arthritiques ou scrofuleuses donneront naissance aux mêmes symptômes; aussi les manifestations extérieures de la maladie : éruptions cutanées ou muqueuses, douleurs, scrofulides, seront d'un grand secours* pour le médecin, qui ne pourra guère se décider

(1) Reclus, loc. cit.

ians elles, surtout si le malade a été atteint d'une t>lennorrhagie antérieure.

L'examen endoscopique pourrait, il est vrai, faire reconnaître Torigine des sensations accusées par le malade; malheureusement, l'endoscope est on instrument difficile à manier, et de plus il exige lin long usage, avant qu'on puisse par son moyen distinguer les diverses espèces d'ulcérations.

Dans ces différents cas, d'ailleurs, comme dans tous ceux d'affections de la glande prostate, on ne devra pas négliger le toucher rectal. Par son moyen, on jugera du volume, de la consistance, de [a déformation, de la sensibilité de l'organe. Un peu gonflé dans le cas de granulations, il n'attein- Ira jamais alors le volume qu'il acquiert dans le cancer. Dans le tubercule, il est, au moins quand la maladie dure depuis quelque, temps déjà, généralement diminué ; on peut bien y sentir quelques noyaux indurés; mais, si j'en juge d'après les cas que j'ai observés, il est plutôt ramolli dans son ensemble. Quand les noyaux tuberculeux siègent sur la face rectale de la prostate, ils sont parfaitement sensibles au toucher rectal. Enfin, dans le cancer, Pengorgement des ganglions abdominaux coïncidant avec celui des ganglions de l'aine, comme Tépididymite avec le tubercule, viendra jeter un jour nouveau sur le diagnostic. Toutefois, il est bon d'être prévenu que bien souvent les granulations prostatiques engendrent une épididymite ^ont la marche à répétition, dont les nodosités

184 MAUDIBS DE Lk PROSTATE.

peuvent^ jusqu'à un certain point» la faire con* fondre avec la précédente, et, en eflfet, Aug. Bérard et Velpeau ont observé quelques cas de guérison de ces sortes d'épididymites par résorption spontanée; ce qui n'eût pas eu lieu si elles avaient été réellement de nature tuberculeuse. Ce sera alors dans révolution ultérieure de la maladie, qu'il faudra chercher une indication pour le diagnostic. Du reste, les ulcérations tuberculeuses et cancéreuses ne donnant pas lieu à d'autres symptômes que ceux fournis par ces deux maladies générales. Ce n'est pas le moment de les décrire ici; nous en parlerons plus longuement en décrivant ces deux affections.

Le Traitement des ulcérations simples, blennorrhagiques ou traumatiques, consistera à traiter la blennorrhagie ou à retirer le corps étranger, sonde, bougie ou calcul. Pas de difficulté ici, si ce n^'est dans l'exécution des opérations propres à l'enlèvement du calcul, qui seront d'ailleurs décrites à Tapticle Calculs prostatiques.

Le traitement des ulcérations granuleuses sera essentiellement topique et devra consister eu des attouchements avec le nitrate d'argent, de manière à ne pas cautériser mais à q^odifier la muqueuse. J'ai traité longuement de la manière dont ces cautérisations doivent être faites à l'article Prostatite chronique. Au moyen de la médication topique par le nitrate d'argent, on arrivera non-seulement à guérir l'ulcération, mais encore l'engorgement

glandulaire qui en est la conséquence^ sans qu'on ait la crainte de voir celui-ci reparaître.

Dans les cas d'ulcérations herpétiques, arthritiques ou scrofuleuses, le traitement topique perdra considérablement de son influence et la médication générale recouvrera toute sa prépondérance. Arséniate de soude, huile de foie de morue, amers; bains alcalins ou sulfureux, douches simples ou sulfureuses, bains de vapeur, exercice au grand air, au bord de la mer, ou séjour dans un pays chaud et sec, tels sont alors les moyens à employer.

S'il existe des tubercules, le traitement topique devra être complètement laissé de côté. S'abstenir de toute manœuvre instrumentale sera la plus impérieuse des nécessités : les cautérisations, les bougies et les sondes ne pourraient que donner à la maladie une acuité qu'elle n'a pas en général. D'un autre côté, comme les tubercules peuvent rester limités à la prostate, il sera bon d'avoir recours au traitement que j'indiquerai à l'article Tubercules et de fortifier l'organisme contre l'envahissement de nouveaux éléments morbides.

Quand il existe un cancer, on ne peut malheureusement lui opposer aucune médication, ni topique, ni générale, ayant contre lui une efficacité quelconque. Soutenir le malade, calmer ses douleurs^ vider la vessie le plus doucement possible en cas de rétention, voilà les seules indications.

MALADIES DIATHÉSIQUES

On pensait, à une certaine époque, que la prostate n'était jamais attaquée par le cancer. On a reconnu aujourd'hui la fausseté de cette assertion; mais il est néanmoins positif que cette glande est rarement atteinte de carcinome.

La description que je vais donner de cette maladie est presque tout entière tirée du travail de M. Maurice Joly, ancien interne des hôpitaux, travail qui repose sur 45 observations, observations dont aucune ne remonte au-<lelà du commencement" de ce siècle. C'est qu'en effet il existait, avant notre époque, une confusion très-grande au sujet du cancer et de l'hypertrophie de la prostate, et que ces deux maladies ont été confondues Tune avec l'autre.

Historique. — Les chirurgiens du siècle dernier, et Boyer lui-même^ considéraient. le squirrhe de la prostate comme très-fréquent; mais pour eux le squirrhe n'était pas le cancer : toute glande indurée est une glande squirrheuse. Or, ils déclarent le squirrhe de la prostate très-fréquent chez les vieillards; mais comme le véritable squirrhe est au contraire très-rare et l'hypertrophie prostatique très-fréquente, on est en droit de conclure que les anciens confondaient la seconde maladie avec la première.

MALADIES dlATHËSIQUES. i87

Après Boyer, tous les chirurgiens nient le cancer de la prostate, et il faut arriver à 1850 pour trouver une étude sur cette maladie, publiée en Angleterre par John Adams.

Avant lui, Lallemand, Velpeau, Mercier, Civiale, Vidal, Nélaton, Cruveilhier, tout en ayant reconnu et constaté Terreur des anciens, n'en regardaient pas moins le cancer prostatique comme excessivement rare, et en citent à peine quelques exemples.

Béraud, dans sa thèse en 1857, donne sur cette maladie des appréciations plus exactes : non- seulement il démontre que la prostate peut être le siège de productions cancéreuses, mais encore de toutes les variétés de cancer.

Les chirurgiens étrangers ont plus écrit que les chirurgiens français sur le cancer prostatique. Grossenl855, à Philadelphie, adonné une description de quelques-uns des symptômes de la maladie, mais tout en déclarant qu'elle est fort rare et que, de toutes les formes du cancer pouvant atteindre la prostate, c'est Tencéphaloïdeque Ton observe ie plus souvent.

Après le travail de Gross, vient celui de Thomp- ^n, en 1858, qui est, avant le mémoire de M. Joly ^t celui de Wyss, ce qui a été fait de plus complet. En Allemagne, la connaissance de la maladie dont nous nous occupons n'était pas dans ces derîiières années beaucoup plus avancée qu'ici. Roki- *^^sky, Fœrster, regardent cette affection comme

188 MALADIKS DE U PROSTATE.

très-rare, et pensent qu'elle se présente presque toujours sous la forme d*un encéphaloïde, le plus souvent primitif.

Wenderlich, Emmert, Pitha, partagent absolument cette opinion. En 1864, Emile RoUet signale Textrême rareté du cancer prostatique, mais il fait remarquer que toutes les variétés peuvent s'y rencontrer. En 1866, apparaît le mémoire d'Oscar Wyss, qui donne 28 cas de cancer prostatique. C'est le travail le plus complet qui ait paru sur ce sujet avant le mémoire de M. Maurice Joly.

Étioloqie. Le cancer de la prostate est une affection rare et, de toutes les glandes de Téconomie, c'est assurément Tune de celles qui sont le moinssouvent atteintes de carcinome. Peut-être le trouverait-on un peu plus fréquent, si Ton avait soin d'examiner la prostate chez tous les sujets morts d'affections cancéreuses.

Le cancer de la prostate est le plus souvent primitif, et commence dans cette glande pour s'étendre de là aux ganglions lymphatiques adjacents, aux organes voisins : vessie, rectum, reins, et même au foie et aux poumons. Le cancer secondaire de la prostate est extrêmement rare, et M. Joly ne Ta observé que 6 fois sur 45 observations. Dans ce cas il peut y avoir propagation du cancer d'un organe voisin à la prostate, ou infection.

Le cancer de la prostate est surtout fréquent chez le vieillard et chez l'enfant ; plus commun assurément chez le premier, c'est néanmoins parmi les

MAIADIfiS DIATHÉSIQUES. 189

cancers des autres organes, Toeil excepté» celui que Ton rencontre le plus fréquemment dansTenfance.

Rien ne prouve que les maladies prostatiques antérieures, rinflammation par exemple, prédisposent au cancer de la prostate.

Anatomie pathologique. Presque toutes les variétés de cancer ont été rencontrées dans la prostate : Tencéphaloïde, le squirrhc, les tumeurs fibroplastiques, et même, prétend-on, la mélanose. Mais c'est incontestablement Fencéphaloïde qui est le plus fréquent. On a nié Texistence du squirrhe dans la prostate, or, non-seulemenl le squirrhe a été rencontré chez Fadulte, mais même chez Tenfant.

La forme mélanique du cancer prostatique n'est pas aussi bien établie, et il se pourrait qu'on eût pris pour elle d'anciens foyers hémorrhagiques développés dans la masse encéphaloïde.

Les autres formes de cancer, le colloïde et Tépithélioma, n'ont point encore été rencontrées dans la prostate.

11 est impossible actuellement de décrire spécialement chacune des espèces de cancer de la prostate

La dégénérescence cancéreuse, qu'elle qu'en soit la forme, se comporte vis-à-vis de la prostate de la même façon. Le plus souvent elle envahit la glande entière; tantôt seulement le lobe droit ou le lobe gauche. Parfois, toute la glande étant prise, l'un des lobes est bien plus considérable que l'autre.

Dans tous les cas, ou l'enveloppe fibreuse envelop-

190 MiOADlES DE LA PROSTATE.

pant la glande résiste ou elle se rompt, et le cancer vient faire irruption dans le bassin.

Dans le premier cas, on trouve une tumeur, tantôt régulière, tantôt bosselée, variant de la grosseur d'une noix à celle d'un œuf d'autruche, remplissant le petit bassin ou le débordant plus ou moins. Quand il en est ainsi, la vessie est repoussée en haut et en avant, de même que Furèthre qui se trouve allongé. Le rectum est repoussé en arrière.

Quand l'enveloppe fibreuse a été traversée par la production cancéreuse, on trouve des projections de la masse s'avançarit de différents côtés. C'est néanmoins presque exclusivement dans la cavité vésicale qu'on rencontre ces projections cancéreuses ; on en a vu aussi du côté de l'urèthre et du rectum, mais beaucoup plus rarement. C'est qu'en effet, dans la vessie, rien ne s'oppose à leur envahissement. Il n'est pas rare de trouver la muqueuse intacte au-dessus des productions cancéreuses, mais souvent elle est elle-même envahie et détruite.

Quand la production cancéreuse vient faire saillie dans la vessie, c'est généralement au niveau du trigone qu'elle fait son apparition. L'inverse a lieu quand il s'agit d'un cancer de la vessie; celui-ci, en effet, ne suit jamais ce chemin pour envahir la prostate ; le plan aptonévrotique qui sépare ces deux organes, au niveau du trigone vésical , facile à franchir pour le cancer prostatique, ne l'est jamais pour le cancer vésical. A quoi attribuer ce fait si constant? probablement à la facilité qu'a le cancer de

MAIADieS DIATHÉSIQUES. 191

la vessie de se développer dans Torgane même où il a pris naissance.

Les masses cancéreuses venues delà glande prostatique peuvent occuper tout le bas-fond de la vessie; mais ordinairement elles siègent au niveau du col vésîcal. Là elles forment des sortes de polypes plus ou moins pédicules qui ferment rorifice interne de Purèthre. Quelquefois leur disposition permet bien à la sonde d'entrer dans la vessie, mais non pas à Turin e d'en sortir; c'est qu'elles sont alors disposées en forme de soupapes que le cathéter abaisse dans la vessie, tandis que Furine les applique contrôle col. Souvent, en dehors de la tumeur principale, on rencontre dans le reste de la vessie des noyaux tout à fait isolés.

Quand c'est vers l'urèthre que la tumeur a fait irruption, tantôt il est simplement dévié, tantôt il est complètement oblitéré. Parfois l'ulcération détruisant les parois uréthrales, il se forme une vaste cavité, à parois irrégulières, dans laquelle la sonde peut pénétrer de manière à faire croire qu'elle est arrivée dans la vessie.

Comme nous l'avons (lit, le cancer s'avance beaucoup plus rarement du côté de l'urèthre que de la vessie, et il est tout à fait exceptionnel de le voir marcher du côté du rectum ou envahir les vésicules séminales.

Les reins ont quelquefois été vus envahis en même temps que la prostate ; il en a été de même du foie, du poumon et de la colonne vertébrale.

Les ganglions lymphatiques sont toujours infiltrés; le plus souvent ce sont les ganglions pelviens; mais les ganglions lombaires et mésentériques ont aussi été vus envahis par le mal. Ce fait s'explique bien pour les ganglions pelviens qui sont en rapport direct avec la prostate; mais il n'en est pas de même pour les ganglions lombaires et mésentériques qui n'ont avec elle aucun rapport. M. Broca admet que les vaisseaux afférents des glandes primitivement envahies sont obhtérés par Tinduration cancéreuse, et qu'il y a alors en quelque sorte reflux dans les ganglions sous-jacents de la lymphe arrêtée dans sa marche ascendante et des matériaux qu'elle charrie. Dans un grand nombre de cas on a vu les ganglions de Faine envahis.

Si la tumeur est de nature squirrheuse, elle est dure, ferme, résistante ; sa consistance est partout à peu près la même ; elle est uniformément lisse et arrondie, plus souvent bosselée. Elle peut être volumineuse, sans cependant atteindre les proportions de Tencéphaloïde. Elle crie sous le scalpel et présente à la coupe un aspect blanc, bleuâtre ou grisâtre. 11 en suinte un liquide crémeux ou transparent. Sa structure est fibreuse et très-peu vasculaire.

Contrairement au squirrhe, Tencéphaloïde est généralement mou; cependant, on y trouve par place des noyaux indurés, tandis qu'à côté, le toucher pourrait faire croire à une collection de liquide. Sa vascularisation plus abondante que celle

MALADIES DIATHËSIQUES. 19S

du squirrhe lui donne à la coupe une coloration variée. Blanc ou blanc rosé, il est parfois d'un pouge qui varie du rouge vif au brun foncé. D'anciens foyers hémorrhagiques, en y laissant par place du pigment sanguin, ont pu faire croire à l'existence de la mélanose. Non-seulement on y rencontre des foyers remplis de sang, mais aussi des cavités pleines de pus ou de matière gélatiniforme. La tumeur est bosselée et parsemée de végétations vasculaires. On y trouve souvent des ulcérations de mauvaise nature qui peuvent même se gangrener et occasionner une perte de substance plus considérable caractérisée par une cavité à parois anfrac tue uses.

On n'a qu'un seul cas de cancer fibro-plastîque de la prostate. Le tissu en était semblable à celui de l'encéphaloïde et ne pouvait en être distingué qu'au moyen du microscope.

Dans tous les cas, il est fort rare que la glande soit envahie tout entière et on retrouve toujours, au milieu des éléments cancéreux, les éléments de la prostate elle-même tout à fait à leur état normal. Dans quels éléments anatomiques de la glande débute le cancer de la prostate? C'est ce qu'il est difficile de dire. Dans un cas. Oscar Wyss a vu le tissu conjonctif interfibrillaire être le premier envahi. Dans un autre cas, c'était dans les culs-de-sac SWdulaires que la maladie paraissait avoir pris naissance, D'après Thompson, ce serait l'élément glandu-

U. Picard* 13

laire qui subirait tout d'abord les atteintes de la maladie.

Comme Thypertrophie simple de la prostate^ le cancer par l'augmentation de volume de la glande peut donner lieu à des lésions de voisinage. Ces lésions sont identiques dans les deux cas : dilatation de la vessie, hypertrophie de ses parois; catarrhe vésical s'étendant jusqu'aux uretères et aux reins.

Si Turine éprouve de la difficulté à sortir, il y a dilatation des uretères, dilatation qui a dans un cas causé la rupture d'un de ces conduits. Les reins eux-mêmes subissent cette dilatation, et n'arrivent plus qu'à former une poche remplie de pus et d'urine.

Le rectum plus ou moins comprimé par la tumeur n'est jamais envahi.

Symptomatologie. — La plupart du temps, le cancer de la prostate n'est même pas soupçonné pendant la vie, et c'est seulement l'autopsie qui révèle son existence.

Dans tous les cas, ces premiers symptômes sont vagues; ce sont des troubles en urinant : douleur, difficulté delà miction, ténesme vésical, élancements vers le col vésical. L'urine plus ou moins troublée est chargée de mucosités, comme dans le catarrhe vésical.

La difficulté de la miction et les douleurs en urinant augmentent prompte ment. Ces douleurs s'étendent au bassin et le long des cuisses ; puis, sy©p*

MAUDIBS DiATHtelQUSS. 19B

tdme plus caractérîstic[ue, il apparaît du sang dans les urines» tantôt à la suite d'efforts plus ou moins considérables, tantôt spontanément.

La miction devient de plus en plus douloureuse et les envies d'uriner se renouvellent à chaque instant. Quelquefois il y a rétention d'urine complète ou le malade ne rend ce liquide que par regorgement. Le cathétérisme, d'après ce que nous avons dit aux lésions anatomiques, peut être plus ou moins difficile, quelquefois impossible. La constipation est constante pendant toute la maladie, ou bien cesse de temps en temps pour faire place à une diarrhée séreuse.

A la palpation, on sent les ganglions pelviens augmentés de volume ; il n'est même pas rare que ceux du pli de l'aine soient engorgés. Mais c'est au toucher rectal, comme dans toutes les affections de la prostate, qu'il faut avoir recours pour diagnostiquer la maladie. Alors le doigt introduit dans le rectum sent une tumeur plus ou moins dure, plus ou moins volumineuse, quelquefois énorme, qui remplit tout le petit bassin.

Nous venons de passer en revue les symptômes locaux; mais ici les symptômes généraux ont au moins autant d'importance. Le visage amaigri exprime la douleur et offre ce teint particulier aux individus atteints de carcinome. Le malade, qui au début marchait encore, ne peut bientôt plus se lever; il perd son reste de force et meurt dans le marasme ou de suppression complète irurine.

Parmi les symptômes locaux, trois sont à considérer : les hémorrhagies uréthrales, la tumeur prostatique, rengorgement des ganglions abdominaux. 11 y a bien aussi la douleur; mais cette douleur existe aussi bien dans la tuberculose de la prostate, dans le catarrhe grave, dans la pierre que dans le cancer.

On pourrait presque en dire autant des hémorrhagies uréthrales. Cependant elles peuvent servir à différencier le cancer prostatique de Fhypertrophie simple de cette glande, et même jusqu'à un certain point de la tuberculose prostatique ; car si dans cette dernière affection, on voit de temps à autre Purine légèrement rosée, il est rare de constater une véritable hémorrhagie. Dans le cancer, le liquide sanguin peut être plus ou moins abondant. Ordinairement mêlé à Turine, il lui donne quelquefois une simple teinte rosée: d'autres fois ce liquide est d'un rouge vermeil, parfois enfin quand le sang a longtemps séjourné dans la vessie, Furine est noirâtre. Dans certains cas, ce n'est pas du sang pur, mais des caillots qui sont expulsés de la vessie. Les hémorrhagies que nous venons de décrire ont lieu pendant la miction, et ne présentent par ellesmêmes aucune gravité. Il n'en est plus ainsi quand elle? ne sont pas provoquées par la sortie de l'urine. Celles dont nous voulons parler se produisent subitement et sans qu'on puisse souvent trouver à quelle cause les rapporter. Parfois cette cause est si insignifiante qu'elle peut passer inaperçue, ou bien

NAUDieS DIATHÉSIQUES. 197

c'est un léger excès, ou un effort, un mouvement qui la provoque. Accompagnée ou non d'une douleur plus ou moins vive, très-violente quelquefois, elle est, dans certains cas, d'une abondance extrême, d'autres fois de courte durée ; peut s'arrêter subitement ou prendre par sa persistance un caractère inquiétant. On Ta vue n'apparaître qu'une fois dans tout le cours de la maladie, ou à intervalles variables. Ces hémorrhagies ne semblent pas la conséquence d'une altération de la tumeur, mais simplement de la congestion de ses vais*seaux.

L'hémorrhagie, dans les cas de cancer prostatique, peut, comme on le comprend facilement, être provoquée par le passage de la sonde; aussi faudrat-il user d'une extrême douceur dans le cathétérisme, si cette opération devient nécessaire.

L'hémorrhagie se montre également dans toutes les sortes de cancer prostatique, mais il est à remarquer qu'on ne l'a jamais vue chez les enfants, et seulement chez l'adulte.

La tumeur formée par le cancer de la prostate se sent rarement au-dessus du pubis, et ce n'est que dans les carcinomes à marche rapide et chez les enfants qu'on a pu non-seulement la sentir, mais encore apercevoir la saillie qu'elle formait au-dessus de cet os. Mais, comme dans tous les cas qui donnent lieu à une augmentation de volume de la prostate, c'est par le rectum qu'il faut examiner la tumeur; car, comme elle proémine surtout du côté

de la vessie, c'est à travers cet organe qu'on la sentira le plus facilement. Quand la tumeur est peu volumineuse, le doigt peut la circonscrire de tous côtés ; si» au contraire, elle est considérable, sa masse s'avançant dans le petit bassin, il est impossible à rindicateur d'atteindre ses limites.

Dans tous les cas, oh peut facilement sentir les saillies, les bosselures, les fongosités formées par la tumeur, constater son degré de mollesse ou de dureté et savoir par là à quelle sorte de cancer on a affaire. Le plus souvent, ne causant aucune souffrance au malade, cet examen peut, dans quelques cas, provoquer de vives douleurs. De tous les symptômes, le plus utile assurément, celui qui, réuni à ceux que nous venons de passer en revue, amèDera la certitude dans Tesprit, c'est l'engorgement des ganglions pelviens.

.Cet engorgement peut assurément exister avec un cancer d'autres organes : vessie, rectum, testicule ; mais si de ce symptôme, nous pouvons rapprocher ceux que nous avons énumérés tout a l'heure, nous pourrons avoir la certitude qu'il existe un cancer de la prostate.

Ce signe si important, quand il est rapproché des autres, manque malheureusement assez souvent, etj quand il existe, on ne le constate qu'avec de grandes difficultés à cause de la profondeur à laquelle sont situés ces organes dans l'abdomen.

Si les ganglions lombaires et iliaques sont envahis, on peut les atteindre plus facilement et constater

MALADIKS DIATHËSIQIIE;S. 199

lear augmentation de volume; à plus forte raison en est-il de même quand les ganglions inguinaux sont hypertrophiés.

A côté de cet engorgement des ganglions lympha* tiques, il faut signaler l'œdème des membres inférieurs.

Enfin ^ dans quelques cas^ on a vu des fragments de la tumeur être expulsés par Turèthre ; mais ces faits sont beaucoup plus rares que ne semblent rindiquer les descriptions des auteurs.

Dans un cas, on a vu la tumeur venir se montrer à Fextérieur au niveau du périnée.

Comme le cancer des autres organes, celui de la prostate a une marche incessante; ses progressent constants; mais il se généralise très^rarement, surtout chez Tenfant ; par contre, chez lui, Taffection marche avec plus de rapidité que chez Tadulte. Dans tous les cas, la mort est le résultat fatal de la maladie.

La durée de celle-ci ne peut pas être fixée d'une manière positive, puisqu'on en ignore toujours le début. Chez l'enfant cependant, on en peut fixer la durée approximative de trois mois à sept mois; chez l'adulte, de deux à quatre anç.

La terminaison fatale arrive soit par accidents urinaires consécutifs à la rétention complète, soit par généralisation de la maladie amenant la cachexie et le marasme. Dans quelques cas, c'est uiie complication, la péritonite, par exemple, qui amène la mort ; on l'a vue aussi survenir consécutivement

à la rupture d'un uretère ou du rectum. Enfin, on Ta vue survenir aussi à la suite d'un érysipèle.

Diagnostic. — Impossible au début, il est fort difficile à toutes les périodes de la maladie. Il ne faut pas se dissimuler, en effet, que parmi les symptômes dont nous avons parlé, la douleur, les hématuries se rencontrent dans d'autres maladies; on pourrait dire dans presque toutes les maladies des voies urinaires. Quant à la tumeur prostatique et au gonflement des ganglions pelviens, ils sont assurément plus propres à faire reconnaître la maladie; malheureusement, ils n'apparaissent que quand celle-ci a déjà fait beaucoup de progrès.

On a proposé de pratiquer le cathétérisme pour s'assurer s'il existe bien réellement un cancer de la prostate; mais outre que c'est là une opération pouvant, dans cette maladie, offrir de graves dangers, on ne voit pas bien à quoi elle peut servir pour la reconnaître; aussi est-il plus sage de s'abstenir.

On a prétendu qu'il existait dans l'urine des cellules cancéreuses, et que leur examen au microscope pouvait donner la certitude sur l'existence du cancer. Ce signe serait assurément infaillible si on était d'accord sur ce qu'est la cellule cancéreuse; mais, jusqu'à présent, on ne s* est pas entendu sur ce point de pathologie microscopique, et, par conséquent, il n'y a pas de diagnostic pouvant s'appuyer sur sa connaissance.

L'hypertrophie prostatique pourrait être confondue avec un cancer à son début; mais si, dans

MALADIES DIATHÉSIQUES. tOl

Tune et Tautre maladiei il y a de la douleur, des urines sanguinolentes, une tumeur prostatique, il n'existe dans la première ni d'engorgement des ganglions pelviens ni de cachexie caractéristique de toute affection cancéreuse. De plus, nous n'avons pas dans l'hypertrophie de ces grandes hématuries, comme nous en avons vu dans le cancer. Lia marche de la maladie, plus rapide dans le cancer que dans l'hypertrophie de la prostate, peut aussi servir de guide au médecin.

Dans un cancer de la vessie siégeant au trigone, il serait fort difficile de se prononcer, et le diagnostic serait impossible à faire; il n'existe pas de signe, en effet, qui puisse distinguer cette affection du cancer de la prostate.

11 n'en est plus de même d'un calcul vésical, car ici on a la ressource du cathétérisme. Celui-ci donne la certitude. Si le calcul était enchatonné, on pourrait encore hésiter; cependant il n'existerait pas alors de tumeur rectale, à moins que le calcul ne fût volumineux et appuyé sur le bas-fond de la vessie. On aurait bien alors une tumeur dans le rectum, mais cette tumeur serait d'une dureté si particulière qu'elle pourrait faire soupçonner son origine.

Pronostic. — 11 est fatal; bien entendu, la mort est toujours le résultat du cancer de la prostate.

Traitement. — 11 consiste à soulager le malade au moyen des opiacés pour calmer la douleur, au moyen des purgatifs ou des lavements pour com-

90« MALADIES DfS U PROSTATE.

battre la constipation, au moyen d'un cathétérisme tpès-ppudent pour combattre la rétention d'urine.

Avant d'entamer l'étude particulière de la tuberculose prostatique, il est nécessaire d'exposer aussi brièvement que possible les idées des anatomo-patbologistes sur les tubercules et les opinions qui les divisent. Car si, comme le disent MM. Gornil et Hérard, les descriptions de Laennec sont d'une exactitude admirable pour tout ce qu'il est possible de constater à simple vue^ il n'en est pas moins vrai que ce médecin célèbre n'avait pas saisi, faute de moyens suffisants, les modifications que les études microscopiques devaient apporter plus tard à la compréhension des lésions anatomiques qu'il avait décrites et dénommées.

Laennec, comme Lebert de nos jours, voyait dans le tubercule le résultat de la production d'éléments anatomiques spécifiques. Mais, grâce aux travaux des histologistes contemporains, parmi lesquels il faut placer en première ligne Virchow en Allemagne et Robin en France, la fausseté de ces idées est aujourd'hui démontrée, et il est admis qu'il ne se produit jamais dans les maladies ou dans les tumeurs, d'éléments histologiques qui n'aient leurs analogues soit dans les tissus normaux, soit dans les phases du développement embryonnaire

MALADIES DIATHÈSIQUES. tOS

OU de mortifications physiologiques des éléments de ces tissus.

Pour les deux anatomo-pathologistes que nous venons de citer, comme pour Hérard et Cornil, Vulpian, Villemin, Martel et Morel, le tubercule est essentiellement constitué par la granulation tuberculeuse, granulation miliaire, semi-transparente, se présentant à l'œil sous forme de tumeurs remarquables par leur petitesse et par leur nombre, quelquefois considérable, par leur généralisation d'emblée, par leur peu de tendance à s'accroître et, au point de vue microscopique, par la petitesse de leurs éléments et leur tendance à passer à la transformation granulo-graisseuse.

Pour les anatomo-pathologistes cités au paragraphe précédent, comme pour Virchow et Robin> quels que soient d'ailleurs le nom qu'ils donnent à la granulation tuberculeuse et la constitution intime qu'ils lui reconnaissent, cette granulation dérive directement d'une inflammation, d'une irritation nutritive et formative des éléments préexistants du tissu conjonctif où elle se développe.

La tuberculose n'est donc plus, d'après l'opinion que nous venons d'exposer, une lésion spécifique, mais le dernier stade prolongé d'une inflammation dont l'organe ne peut chasser les produits. La matière caséeuse décrite autrefois, comme le tubercule lui-même, n'est plus, selon cette même opinion, que le produit de la transformation graisseuse, de la mortification des éléments de lagranu-

t04 MALADIES DE LA PROSTATE.

lation, transformation qui n'a rien de spécial à la tuberculose, puisqu'on la rencontre au centre de toutes les vieilles tumeurs.

La granulation étant seule, comme on le voit, d'après celte théorie, de nature tuberculeuse, ceux qui la soutiennent ont été obligés d'en distinguer rinflammation particulière dont elle est accompagnée et qu'ils ont appelée, pour le poumon, pneumonie caséeuse. De là deux désignations pour une seule entité morbide, ce qui a fait désigner les pa^ tisans de cette doctrine sous le nom de dualistes. Mais ces idées n'ont pas été admises sans contestation et contrairement à Virchow, Gornil, Viilemin, Morel et Martel, MM. Pidoux, Thaon etGrancher soutinrent la doctrine unicisle, c'est-à-dire ridenlité de nature de la granulation et de la matière caséeuse. Pour eux la phthisie n'est pas seulement le produit de la granulation, mais elle peut être la conséquence directe de la production primitive de la matière caséeuse, dans les vésicules pulmonaires, aux dépens de la membrane muqueuse et de Tépithélium de ces cellules.

Ainsi donc, d'après cette manière de voir, pas d'inflammation caséeuse : un principe morbidei le tubercule sous deux formes différentes : la granulation et la matière caséeuse. Ici, d^ailleurs, pas plus que dans la doctrine de Virchow, on ne cherche à établir la spécificité du tubercule. A l'appui de leur doctrine, les unidstes n'appellent pas seulement l'anatomie pathologique, mais en-

MAUMES DIATHÉSIQUBS. S05

core la clinique, et font voir que la matière caséeuse et la granulation causent aussi souvent et indifféremment la cachexie tuberculeuse et les accidents pulmonaires ou méningitiques de la tuberculose.

S^ensuit-il de co que nous venons de dire qu'une inflammation de longue durée comme la blennorrbagie rebelle ne puisse amener la tuberculose prostatique, comme Tépididymite chronique peut produire celle de cet organe chez des individus non prédisposés? Évidemment non, car, comme le dit M. Pidoux, la phthisie n'est pas une maladie banale, demandant pour éclater une disposition particulière ; loin de là, si nous en croyons ce même auteur, la phthisie frappe un grand nombre d'individus qui n'y semblent nullement disposés par rhérédité, la diathèse, Tinnéité ou les habitudes extérieures. Mais que chez un sujet scrofuleux ou se trouvant dans les conditions dont nous venons de parler, une irritation se produise comme une inflammation des bronches, et nous verrons apparaître la phthisie pulmonaire ou une prostatite tuberculeuse quand une blennorrhagie chronique est la cause irritante.

Si on nous demande maintenant à laquelle de ces deux doctrines donner la préférence, nous aurons à répondre que notre peu d'expérience ne nous permet pas de faire un choix, surtout quand des médecins également expérimentés sont divisés sur la question.

306 MAUDIES DE U PROSTATE.

Toutefois, comme le dit mon ancien camarade M. Delfau, auquel j'emprunte beaucoup de ces détails, il est évident que la doctrine uniciste s'ao* corde mieux avec la tuberculose de la prostate, puisqu'elle permet de ne rejeter Texistencè ni de restreindre la fréquence de ce produit morbide dans la glande, ce qu'on serait obligé de faire si la doetrine contraire étant admise, on considérait comme étant seule de nature tuberculeuse la granulation grise (1).

Qu'on admette Tune ou Taulre des doctrines que nous avons exposées dans les généralités, Tobservation démontre que le tubercule peut naître dans la prostate, et qu'il s'y montre aussi bien sous la seule forme admise par Virchow, la granulation, que sous la forme casée use, seconde manifestation de la même diathèse admise par les imicistes. U est fréquent d'observer sur une même prostate, dit M. Reclus, tous les degrés de la tubercuiisation : granulation miliaire, tubercules crus, noyaux caséeux, masses ramollies, cavernes et fistules (2).

L'infiltration tuberculeuse granuleuse de la prostate a été mise hors de doute il y a déjà longtemps par Vidal. Cet auteur, en effet, dit avoir trouvé dans cet organe des granulations semblables à celles qu'on rencontre dans les poumons, et constituant ce que Bayle appelait la phthisîe

(1) Thèse, Paris 1874» étude sur les tubercules de la prostate.

(2) Reclus. Du tubercule du testicule , Paris, 1870.

MALADIES DIATHËSIQUES. 207

granuleuse. Ces tubercules, ajoute le même auteur, étaient miliaires, demi-transparents, comme la corne fondue.

(jodard rapporte avoir vu dans la prostate des granulations identiques à celles décrites par Vidal. Or, quel doute peut-on émettre après une description si claire qu'elle ne diffère en rien de celle qu'on donne aujourd'hui de la granulation tub3rculeuse?

Virchow, d'ailleurs, qu'on ne pourra soupçonner de s'être trompé sur la nature de la granulation, décrit les granulations miliaires grises de la prostate, dans son Traité des tumeurs. Rindflech en donne aussi la description.

Les granulations de la prostate sont, comme dans les autres organes, de volume variable. Tantôt à peine visibles, elles atteignent parfois la grosseur d'un grain de chènevis. Leur couleur varie du gris au blanc; les plus petites sont les plus transparentes, parce qu'elles sont les plus récentes.

Quand on divise la glande, la coupe en est rendue rugueuse par la saillie que forment les granulations à sa surface. Dans les premiers temps, la granulation est dure, résistante, difficile à écraser, très-adhérente aux tissus dans lesquels elle a pris naissance. Plus tard, les granulations deviennent opaques, au moins à leur centre, qui jaunit, devient mou et prend la consistance du fromage, consistance qui lui a fait donner le nom de ramollissement caséeux.

La granulation, nous l'avons dit, est plus rare

m MALADIES DE U PROSTATE.

dans la prostate que la forme caséeuse. Verdier et plusieurs des auteurs qui ont écrit sur les maladies de la prostate, ont \ii cette matière caséeuse qu'ik regardent comme la partie saline du pus. Velpeau lui-même, quoiqu*il ne soit pas très-affirmatif sur ce point, semble être tombé dans la même erreur. Pour lui, en effet, quand la suppuration ne se réunit pas en un seul foyer, quand elle constitue une grande quantité de pelits abcès disséminés dans la glande, elle donne lieu à de petites granulations qai ne sont autres que des tubercules, tubercules sus^ ceptibles de se ramollir du centre à la circonférence, ou inversement. On voit, d'après ce que nous avons dit tout a rheure, la confusion dans laquelle tombait Velpeau. Les prétendus abcès passés à Tétat de tubercules étaient, dès leur principe, de la véritable matière tuberculeuse; pour les dualistes, des granulations ramollies ; pour les unicistes, du tubercule caséeux. Et d'ailleurs, Terreur de Velpeau n'était pas si grave; car dMprès M. Pidoux, la substance caséeuse n'est qu'un intermédiaire entre le pus et le tubercule, un produit pyoïde, comme la granulation elle-même.

Du reste, la matière caséeuse se présente souvent dans la prostate en masses beaucoup plus volumineuses que celles décrites par Velpeau, et atteignant quelquefois le volume d'une aveline ou d'une châtaigne. Ces masses sont jaunâtres, de consistance crémeuse, imprégnées d'une grande quantité de pus, produit de rinflammation causée par la pré-

MAUDIBS DIâTHÈSIQUBS. 209

sence, au milieu du tissu prostatique^ de cette substance agissant à la manière d'un corps étranger. La matière caséeuse est alors entourée d'une membrane fibreuse, plus ou moins épaisse, et constituant ce qu'on a nommé des tubercules enkystés.

Ces amas tuberculeux sont le plus souvent traversés par les restes du tissu prostatique que le produit nouveau n'a pas encore détruit. Cette persistance du tissu normal semble montrer qu'il n'y a là qu'une réunion en un seul, de dépôts moins considérables.

Parfois isolées, les masses tuberculeuses sont,

dans d'autres cas, réunies plusieurs ensemble

sur la même prostate. Dans tous ces cas, des

productions nouvelles venant se joindre à celles

qui existent déjà, il y a bientôt réunion en un

seul de tous ces noyaux épars dont les éléments,

subissant la transformation graisseuse, sont rejetés

au dehors par la suppuration ou entraînés par

Vurine, laissant à leur place une cavité plus ou

moins considérable, qui peut ne plus renfermer

aucune parcelle de la prostate, en sorte qu'au lieu

<lela glande, il ne reste plus qu'une cavité appelée

Sterne prostatique, dont l'enveloppe fibreuse de la

P'^ostate forme les parois et où croupissent le pus

®t l'urine.

Ici, comme dans les autres organes, les tuberc^es peuvent se crétifier. MM. Broca et Fournier ^^t fait connaître chacun un cas de testicule tuber-

H. Picard. 14

culeux, dans lequel la prostate contenait un tubercule crétacé.

Le plus souvent, on peut dire presque toujours, les trois lobes de la prostate sont pris en même temps, il en est de cette glande comme des vésicules séminales, qui sont toujours simultanément tuberculeuses. Cependant, M. Verneuil Ta vu localisée dans le lobe droit, et Godard dans le lobe gauche.

Du reste, quand un lobe a été envahi, les autres ne tardent pas à Têtre à leur tour.

Les masses caséeuses, dans une prostate dont M. Reclus a donné le dessin, sont irrégulièrement réparties dans Tépaisseur de la glande, aussi volumineuses à la base qu'au sommet (1). Cependant, Vidal prétend que la tuberculisation de pr ostate débute toujours par la partie supérieure de la glande. Ceci expliquerait, d'après MM. Reclus et Delfau, comment certaines prostatites tuberculeuses ne sont trahies, pendant la vie, que par des signes de cystite du col. Vidal prétend que les tubercules débutent par le centre de la glande; mais cette asse^ tion est contraire à Topinion de Thompson, d'après laquelle les dépôts tuberculeux affecteraient de préférence l'intérieur de l'organe et ses lobes latéraux en particulier. D'après Vidal., les tubercules se montreraient d'abord vers la face uréthrale de la prostate, ce qui viendrait à l'appui de ce que nous

(I) Reclus, Joe. cit.

MALADIES DIATUËSIQUES. 211

disions tout à Theure, que certaines prostatites tuberculeuses ne donnent, pendant la vie, que des signes de cystite. Ce mode de début de la tuberculose prostatique n'a pas été constaté que par Vidal. M. Guyon a vu des granulations de la partie profonde de Turèthre au col de la vessie; M. Dolbeau, qui les a vues également, insiste sur la précocité de leur apparition. La muqueuse est alors soulevée par des noyaux caséeux ou des foyers puriformes ; elle est percée d'orifices fistuleux, ou détruite dans une grande étendue au niveau des cavernes (1).

D'après M. Taperet, dont le travail remarquable sur la tuberculisation des organes génito-urinaires vient d'être couronné par le prix Giviale, la tuberculose prostatique, aurait pour siège soit la face rectale de la glande, soit sa face uréthrale. Dans le premier cas, elle ne donnerait lieu, suivant l'auteur que nous venons de citer, à aucun symptôme, l'individu malade pourrait fort bien porter ses tubercules sans s'en douter et l'autopsie seule en révélerait l'existence. 11 en serait tout autrement dans le second cas et les phénomènes de cystite apparaîtraient en même temps que les productions morbides; aussi, chez un individu qui, sans cause appréciable, vient à pisser du sang et à présenter des symptômes d'inflammation, on doit craindre et, jusqu'à un certain point, on peut affirmer la présence de tubercules au col de la vessie et sur le basfond de la vessie.

(l) Eeclos, lo€. cit.

Ht MKLXm^ DE U PROSTATE.

D'après Béraud et Delfau, la prostate tuberculeuse conserverait son volume normal, et, dans tous les cas, on ne constaterait jamais de gonflement notable de la glande. Celte opinion serait, au dire de M. Reclus, fort exagérée; la prostate qu'il reproduit en dessin dans son ouvrage, est augmentée de volume dans des proportions considérables. Le même auteur a publié un cas de tuberculisation des organes génito-urinaires, dans la Gazelle des Hôpitaux, de 1872, où la même disposition existe. Enfin, pour lui, c'est un fait général, et ce n'est qu'a la fin, après une longue suppuration, qu'on peut la vo:r revenir à ses diamètres normaux, si ce n'est même diminuer, comme Thompson l'affirme.

La tuberculisation de la prostate n'est que trèsrarement isolée, et d'autres organes de l'appareil génito-urinaire sont presque toujours simultanément atteints. Thompson prétend que la tuberculose du rein est surtout fréquente dans ce cas. Mais les liens qui unissent la prostate à l'appareil génital étant bien plus intimes, il est à croire que c'est la tuberculisation de l'un des organes de cet appareil qui accompagnera plutôt celle delà prostate. Ainsi, d'après M. Reclus, c'est dans le testicule et les vésicules séminales qu'il faut avant tout chercher la vérification du fait avancé par Thompson. Et, en effet, la tuberculisation de la prostate est si intimement unie à celle de ces deux organes, que? la plupart des auteurs, Dufour et Cruveilhîer entre autres, la réunissent dans une même description •

MAI ADIES DIATHÈSIQUES. 213

Cependant, il existe des exceptions à cette règle générale. Robin et Béraud citent un exemple prouvant d'une manière fort nette, que la prostate peut être atteinte par les tubercules, alors que tous les autres organes n'en offrent pas le moindre vestige. Ce fait est la négation de la loi de Louis, qui ne peut plus d'ailleurs être soutenue aujourd'hui.

L'examen microscopique de prostates renfermant des tubercules montre que la maladie débute dans le tissu glandulaire, et que le stroma fibromusculaire n'est atteint que secondairement. Le mode de formation de la granulation tuberculeuse nous rend compte de cette préférence. C'est, en effet, le tissu glandulaire qui est dans la prostate le plus riche en vaisseaux, puisque c'est lui qui est chargé de tirer du sang le liquide que cet organe sécrète. Or, on sait, d'après les recherches microscopiques actuelles, que la granulation tuberculeuse naît de préférence le long des parois des petits vaisseaux, dans le tissu cellulaire qui représente la membrane adventice, et dans le réseau anastomotique des capillaires.

Symptômes. — Au début, il n'existe souvent aucun signe appréciable de la tuberculisation prostatique ; quelquefois ils sont fort peu prononcés, et la maladie n'est annoncée que par de la constipation Ou du ténesme vésical.

L'état général du malade indique la souffrance, sans que les investigations soient parfois dirigées sur l'organe malade; puis, il survient un amaigris-

sèment général, une cachexie dont on ne peut découvrir la cause. Cependant, à mesure que la maladie fait des progrès, Faccomplissement de la miction se fait moins bien ; des signes de cystite apparaissent; il y a de la douleur en urinant, du ténesme vésical, de la dysurie ; de plus, il survient souvent des hématuries, et ordinairement un écoulement uréthral.

La douleur plus ou moins vive se fait sentir au moment de la miction, accompagne par conséquent le ténesme vésical et se confond avec lui. Celui-ci force le patient à uriner souvent ; dans certains cas, toutes les cinq ou les dix minutes; quand il peut retenir son urine pendant une heure ou deux, il doit se regarder comme très-heureux. Il est bien entendu que, rendu si fréquemment, le liquide est chassé en très-petite quantité à la fois. Mais son passage sur la surface enflammée de Turèthre provoque des efforts douloureux, qui, du col de la vessie, retentissent jusqu'au gland et gonflent la verge et Turèthre. Pour mieux vider sa vessie le malade est obligé de se plier plus ou moins en avant et, quand il a fini, de se tirer la verge, pour en faire sortir les quelques gouttes de liquide restées dans le canal.

L'hématurie n'est pas abondante généralement. Assurément le malade peut rendre du sang pur, toutefois cet accident est rare. C'est surtout pendant la miction que celui-ci apparaît, môle à l'urine qui n'est pas rouge foncé, mais plutôt rosée.

BIàLADIES DIATHËSIQUES. 215

D'après M. Delfau, les premières gouttes d'urine seraient seules teintées de sang; le reste serait clair. Il n'a jamais vu dans aucune observation^ ni par lui-même que le sang fût mêlé à Furine pendant toute la miction. Cependant je puis affirmer avoir observé une fois le contraire.

Outre le sang qu'elle peut contenir, l'urine est purulente, visqueuse, ammoniacale. Néanmoins, à part le pus qui est parfois abondant, les deux derniers caractères ne sont pas aussi marqués que dans la cystite; le liquide est plus laiteux, moins filant que dans cette dernière maladie.

On ne trouvera dans l'écoulement uréthral, même avec le microscope, aucun signe pathognomonique de la maladie ; mais au début on pourrait être tenté de le regarder comme le produit d'une ancienne blennorrhagie ou comme une goutte militaire ordinaire. Ricord a donné à ^cet écoulement le nom de blennorrhagie tuberculeuse qui n'a aucune signification, l'écoulement ne présentant aucun signe capable de révéler le tubercule. En effet, le produit mort, dégénéré se convertit en granulations graisseuses qui sont entraînées par le pus auquel elles se mélangent sans que leur constatation au microscope puisse rien apprendre sur leur origine.

Le toucher rectal ne fournira pas non plus ici des signes d'une certitude absolue. Dans bien des cas, assurément, on pourra sentir quelques noyaux d'induration, surtout si on aide le toucher rectal en rapprochant la pfostate au moyen d'une pression

exercée soit sur le périnée, soit au-dessus du pubis. Mais dans d'autres on ne constatera absolument rien, car, nous Pavons dit, la tuberculisation prostatique n'augmente le volume de la glande qu'au début, alors que la maladie n'ayant pas encore duré fort longtemps n'a pas prononcé les symptômes d'une manière très-sensible et peut jusqu'à un cei> tain point être confondue avec une aflFection plus aiguë. Aussi, M. Gosselin conseille-t-il de renouveler de temps à autre l'exploration, car il est possible, dit-il, que des tubercules d'abord absents ou larvés, et, par conséquent, non reconnus à un premier examen, se forment ou s'accroissent plus tard et deviennent appréciables à un examen ultérieur.

Mais étant donné un homme présentant les phénomènes que nous venons de décrire, qui maigrit, dont la respiration est courte, dont les forces diminuent, on sera bientôt mis sur la voie du diagnostic et, après une observation plus ou moins longue on finira par acquérir la certitude. Car, si localisée que soit la maladie, un sujet supporte difficilement une pareille aflFection, sans que tôt ou tard elle retentisse sur l'économie tout entière. Ajoutons à cela que le tubercule prostatique s'accompagne presque toujours, comme nous l'avons vu, de tuberculisation d'autres organ.es de l'appareil génito-urinaire, sans compter celle du poumon qui peut arriver tôt ou tard. Très-souvent le malade aura souflFert, pendant plus ou moins longtemps, d'une suppuration de l'épididyme dont il restera toujours

MALADIES DIATHÉSIQUES. til

des traces. Les tissus extérieurs étant/ dans ce cas, soudés à répididyme ou à la tunique vaginale forment sur cette partie une dépression en forme d^entonnoir tout à fait caractéristique. A supposer même que de pareils désordres n'aient jamais existé, on pourra néanmoins sentir sur Tépididyme ou le canal déférent des noyaux indurés et allongés qui révéleront Texistence de la maladie véritable, ou bien supposé que le volume de la glande ne soit pas augmenté, le doigt introduit dans le rectum sentira les vésicules séminales indurées, ce qui n'existe pas à Tétat normal, celles-ci ne pouvant alors être perçues. Plus tard les cavernes urineuses, les fistules ne permettront même plus d'hésiter.

Marche, durée, terminaison. — Le tubercule de la prostate suit, dans presque tous les cas, sa marche fatale. D'abord dur, il se ramollit, passe à Tétat caséeux, puis, il est entraîné, au dehors, sous la forme de matière graisseuse, ne laissant à sa place, comme nous Pavons dit, qu'une cavité plus ou moins considérable. Souvent la matière tuberculeuse détruit non-seulement le tissu prostatique, mais encore la coque fibreuse enveloppante et forme des fistules intarissables et inguérissables sur lesquelles Ricorda émis des idées particulières. Pour cet auteur les fistules de Tanus chez les sujets, tuberculeux ne doivent point être opérées parce qu'elles proviennent toujours d'une destruction de la prostate d'origine tuberculeuse. Nous reparlerons de ces fistules et de ces cavernes dans l'ar-

«18 MAIAOïeS DR U PROSTATE.

ticle suivant. Presque jamais, nous Tavons vu, l'affection ne reste limitée à la prostate, elle envahit d'autres organes de l'appareil génital et urinaire, ou bien les poumons se prennent et la maladie est jugée.

La question de savoir si des tubercules pouvaient exister dans les organes génitaux, sans qu'il y en eût dans les autres organes, les poumons, par exemple, que leur grande vascularité prédispose plus que tous les autres à cette maladie, a été vivement discutée et résolue différemment par les auteurs. Le cas de Robin et Béraud semble la trancher; mais, comme nous Pavons dit, il n'est qu'une exception, et la plupart du temps, la tuberculose de ce côté entraîne la tuberculose d'un autre. Cependant il semblerait que la tubereulisation de la prostate en particulier, et des organes génito-ur inaires en général, <3st moins redoutable que celle d'autres appareils, et que certains individus aient pu échapper pendant très-longtemps, et même toujours, à un envahissement général des tubercules, quoique la présence de ceux-ci dans les organes génito-urinaires fût incontestable.

Dans quelques cas rares, comme nous l'avons signalé plus haut, le tubercule passe à l'état crétacé; il s'enveloppe alors de tissu lamineux et reste isolé comme un corps étranger, inerte et inoffenaif.

La marche de la tubereulisation prostatique peut être lente et quelquefois présenter un temps d'arrêt, comme le docteur Smith, de l'hôpital Saint-Barthé-

MULADIES DIATHËSIQUES. 219

lemy, en rapporte un exemple, coïncidât-elle avec des tubercules pulmonaires

H. Dolbeau pense que la tuberculisation du testicule est souvent précédée par le développement de granulations grises dans Tépaisseur du col de la vessie, ce qui explique la dysurie, Teffort pour uriner, les urines sanguinolentes, le sang pur qui parait ordinairement après la miction, quelquefois avant elle, et la sensibilité du col au moment du passage de la sonde. Ce professeur considère ces différents signes survenant, sans cause appréciable, chez une personne dont les parents sont pbthisiques ou phthisique elle-même, ou simplement d'apparence tuberculeuse, comme les premières manifestations d'un envahissement des organes génito-urinaires par la maladie diathésique. D'après ces idées, M. Dolbeau a pu prédire une tuberculisation prochaine du testicule par cela seul îue, chez un malade affecté d'écoulements uréttraux fréquents, la sonde éveilla de la douleur à son passage au niveau du col de la vessie. Pronostic hardi que l'événement vérifia peu de jours après (1 ).

Pronostic. — Le pronostic du tubercule de la Pi'ostate est toujours grave; cependant on a pu voir, d'après les détails dans lesquels nous sommes entré ^t sur lesquels nous n'avons pas à revenir, qu'il est des restrictions à faire et qu'on n'est pas tout a fait

(l) Reclus^ loc. cit.

fixé sur le point de savoir quel est son degré de nocuité.

Traitement. — Peu de choses sont à dire sur le traitement. Celui-ci, en eflFet, doit consister à soutenir le malade. Pour cela, on devra lui faire prendre de rhuile de foie de morue, le nourrir d'aliments gras : de graisse, de beurre en aussi grande quantité qu'il pourra les digérer. Ce seront là pour lui des mets excellents, en ce sens qu'ils ne sont pas irritants ot qu'en fournissant à la respiration les matériaux nécessaires, ils pourront, jusqu'à unce^ tain point, prévenir la tuberculose pulmonaire.

L'iode, sous forme d'iodure de potassium, sera aussi très-utile en combattant la tendance de la glande aux néo-formations.

Le lait froid ou tiède, non bouilli,constituera une excellente boisson. De digestion facile, il aura en outre l'avantage de passer dans l'urèthre sous forme d'un liquide aussi inoffensif que possible pour la muqueuse.

Les bains de mer seront très-favorables, surtout sous un climat chaud; à leur défaut, on prescrira^ .les bains sulfureux. L'intervention chirurgicale devra être aussi rare et, dans tous les cas, aussi douce que possible. Si le malade a besoin d'être sondé, on le fera avec prudence et avec une sonde? de gomme élastique à béquille très-flexible ; on évi^ tera surtout les cautérisations.

Si des ulcérations profondes des cavernes ou des fistules étaient constatées, on aurait recours à des

CVVERNES BT FISTULES DE LA PROSTATE. 2S1

lavages avec la sonde à double courant ou à Tappa* reil de Reliquet qui sera décrit en même temps que ces lésions.