FISTULES URINAIRES DB U VESSIE

persiste, et au moyen de deux points de suture profonds on rapproche les parties avivées en faisant de chaque côté une incision libératrice ; on laisse dans la vessie une sonde à demeure et débouchée.

Le 17, un état fébrile et un malaise général s'emparent du malade ; la plaie a cependant bon aspect, mais le soir, à son pourtour, se développe une plaque érysipélateuse. Le lendemain Térysipèle se confirme et s'étend.

Le 22, les accidents généraux cessent et Térysipèle commence à disparaître; pendant tout le temps qu'il dure, on ne s'occupe pas de la fistule ; puis on laisse reposer le malade pendant le mois de février.

Le 10 mars, la fistule est très-rétrécîe, l'urine passe à peine par le rectum, il n'y a presque plus de rectite ; on fait de temps en temps une injection de teinture d'iode dans le petit trajet fistuleux.

Le 21 mai, M. Duplay passe une sonde dans la vessie et, avec un stylet chauffé au rouge, fait la cautérisation du trajet fistuleux à trois reprises différentes.

Le 22, la sonde n'a pas été enlevée depuis vingt-quatre heures et le malade dit que pendant cet intervalle l'urine n'a pas coulé par le rectum. On retire la sonde et l'urine recommence à couler par la fistule dans la journée, mais en très-petite quantité.

Le 24, on remplace la sonde à demeure; on remarque encore que, lorsqu'elle est fixée dans la vessie, il n'y a aucun écoulement d'urine par la fistule.

Le 28 mai, la fistule est située à environ deux centimètres audessus du bord anal, sur la paroi antérieure du rectum ; celle-ci est rouge et épaissie, surtout au pourtour de l'orifice fistuleux qui, lui-même, présente de petits bourgeons charnus de bonne nature ; il ne coule plus une goutte d'urine par cet orifice. Le stylet qu'on y introduit rencontre la sonde que l'on a passée par l'urèthre dans la vessie ; quand on retire le stylet, on voit sourdre de la fistule un peu de muco-pus. Nous croyons, avec M. Duplay, que ce malade guérira bientôt et complètement ; il ne reste qu'un très-petit pertuis caché par des bourgeons charnus et ne donnant issue à une petite quantité d'urine que

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de temps en temps. Nous pensons que Torifice est assez étroit |oar qu'on puisse en obtenir la complète cicatrisation à l'aide dK caustiques.

Les fistules [hypoçastriques exigent le même traitement que cdles du périnée ; traitement qui consiste à empêcher l'urine de les trayerser et à modifier leur parois de manière à en rendre le reocdiement plus facile.

Les fistules urinaires ombilicales viennent, les unes de Touraque, les autres directement de la vessie. Nous décrirons d*alx>rd les secondes et nous nous occuperons spécialement des premières un peu plus loin.

Quand la vessie communique directement avec Textérieur, c'est par l'intermédiaire d'un prolongement de la muqueuse qui fût hernie à travers les faisceaux charnus de la couche musculaire ou de la cavité d'un abcès développé entre elle et la paroi abdominale. Dans ce dernier cas, la collection purulente se forme dans le tissu cellulaire qui entoure la vessie ou, plus souvent, dans les parois vésicales elles-mêmes. Le pus s'infiltre alors entre ks tuniques mêmes de la vessie et se réunit en plusieurs foyers, ou bien forme une seule collection, de manière à augmenter beaucoup les parois de Torgane. Dans les deux cas le résultat est le même ; sous l'influence de la phlegmasie, il se forme des adhérences de la vessie avec les organes voisins, ce qui fait saillir l'abcès à l'ombilic. Dès lors, si les adhérences persistent et que l'orifice de l'abcès ne se referme pas, il y a fistule ombilicale.

Nous n'avons rien à dire des symptômes, dont un seul suffit au diagnostic de la maladie, puisqu'il est pathognomonique ; c'est l'écoulement de Turine.

Pour guérir ces fistules, satisfaire aux indications qui ont été formulées pour les précédentes : empêcher l'urine de sortir par le trajet anormal ; modifier ce trajet.

La première indication sera remplie par la sonde à demeure ou le siphon; la seconde par la compression et la cautérisation. Si ces deux moyens ne réussissent pas, on avivera les bords de la fiàtule et on les rapprochera au moyen d'une ligature. 11 est bien entendu que s'il existait des fongosités, il faudrait les exciser. Si Tavivement et la suture étaient impuissants, on aurait

Ua nSTOLEâ CRELURES Dl U VESSIE.

recours à l'auloplasUe àont le procédi serait suivre par l'état

des parties.

Faute de rëusâir par ces âiverses méthodes de traitement, <ki se servirait d'un appareil prothétique.

Fistules urinaires ombilicales produites par tovraque resté at redevenu penne'able^. Nous devons nous arrêter quelque peu à décrire ce^ listulcs, dont l'apparition a lieu dans des circoostanceg diverses qui les ont fait raoger dans trois sections différentes :

Fig. 39. — Fiitule urinàire cmibiliaJe •nnl ropëratibo.

1° Fistules congénitales dues à la persistance du canal de l'ouraque sans vice de conformation concomitant des organes génito-urinaires.

2° Fistules congénilalesj dues à la persistance du canal de l'ouraque coeiistant à un vice de conformation des organes génito-urinaires qui s'oppose à la sortie de l'urine par les voies naturelles.

3" Fistules survenant un temps variable après la naissance^ par suile d'un obstacle au cours de l'urine, au travers de l'ouraque resté ou redevenu perméable.

La cause des fistules dont nous nous occupons est indiquée par la division mCme que nous en avons faite. Il laut, pour les voir apparaître, que l'ouraque reste perméable ou que, ne s'étaot oblitiiré qu'en partie, il le redevienne. En effet, quand il est

i. Graget, Da fUtulei unnmres ombiliceUes, etc. Thèse, Paru, 1872,

nSIVLES OHINAIRES DE LA VE89E. IN

tomplétemmt ligamenteux, cet organe oe peut jamais revenir à la forme qu'il avait chez le fœtus.

<Juelle est maintenant la cause intime de cette persistance, après la naissance, d'un conduit qu'on trouve toujours oblitéré chez le fœtus de sept à huit mois? Ua arrêt de développement pn^blement, sans qu'il y ait tout>;fuis rien de bien [jositif à cet égard.

Fig. iO. — Fiftul.

oniiUicaU tfns l'opcration.

Les très-rares autopsies qu'on a eu l'occasion de faire d'indi- TÎdus morts avec une fistule urinaire ombilicale ayant pour conduit l'ouraque ne permettent pas de donner une description exacte de la disposition interne des parties. Mais il n'en est pas de même de ce que l'on voit h rexlcrieur. L'orifice cstenie se présente sous deux aspects dilTérents : avec tumeur ou sans tumeur au niveau du nombril. Lorsqu'il y a tumeur, elle s'offre tous la forme d'une excroissance soit irrégulière, comme dans beaucoup de cas de fistule?, soit cylindrique, dont le volume \arie depuis celui d'une cerise à cdui d'un Œuf de poule. Ces eicroissances sont rouges, parce qu'elles sont continuellement ^uiltées par l'urine. Ces tumeurs, quelle qu'en soit la forme, paraissent formées par un renversement de la muqueuse.

Quand il n'existe pas de tumeur, la peau se coutinue directement avec la muqueuse en formant une sorte d'entonnoir avec i~.i plis radiés sur toute la cii-conl'éreuce. ^i l'ouraque est redevenu perméable & la suite d'un obstacle

160 FISTULBS URINÀIRES DE LA VGSSIB.

au cours régulier de Turine, cet obstacle est congénital ou acquis. Dans les deux cas, sa nature est variable ; c*est une valvule, un rétrécissement, une oblitération de Turèthre ou du col de la vessie, un calcul ou même l'absence de Turèthre.

Le signe pathognomonique d'une fistule urinaire ombilicale, c'est, comme dans toutes les autres sortes de fistules, Técoulement de l'urine par la cicatrice ombilicale. Ce liquide, on le reconnaît à son odeur et à l'érythème qu'il provoque sur les parties environnantes qu'il vient baigner à chaque instant.

Il est beaucoup plus difficile de reconnaître si ce liquide s'écoule réellement par l'ouraque. Ce n'est qu'au moyen des commémoratifs qu'on pourra avoir sur ce sujet des données tant soit peu positives : le malade urine-t-il par l'ombilic depuis sa naissance et n'a-t-il pas souffert des voies urinaires depuis qu'il est au monde? Voilà les deux questions dont l'affirmative pourra, jusqu'à un certain point, mettre sur la voie. Si de plus le sujet n'éprouve aucun dérangement dans son état général, si sa santé est bonne, il y aura de grandes probabilités, pour qu'on ait bien, en réalité, affaire à une fistule urinaire par l'ouraque.

Ces fistules ne sont d'ailleurs pas graves et peuvent même être guéries par un traitement bien entendu.

Traitement. — Il y a ici plusieurs distinctions à faire. Ou il y a obstacle au cours naturel de l'urine, ou il n'en existe pas. Dans le premier cas, il faut, tout d'abord, faire disparaître cet obstacle, et celui-ci enlevé, il ne reste plus à agir que comme dans le second cas. Mais encore, quand les voies naturelles sont libres, faut-il distinguer les^cas où il y a tumeur de ceux dans lesquels celle-ci n'existe pas.

Pour faire disparaître la tumeur, on a mis en usage la compression^ la cautérisation^ la ligature.

La compression n'a pas réussi et doit, par conséquent, être rejetée. La cautéisation off're des dangers à cause du retentissement qu'elle peut avoir sur la séreuse abdominale. Aussi n'a-telle donné que des résultats insuffisants, probablement parce que, dans la crainte de ses effets, on ne l'a pas appliquée avec assez d'énergie.

La ligature est le moyeu qui a donné les résultats les plus

FISTULES imiNAlRES DE U VESSIE. 161

satisfaisants. Cabrol traverse la base de la tumeur au moyen l'on fil; puis, liant les deux cheCs de ce fil, il sépare la tumeur en deux, de haut en bas. Il étreint ensuite la base de chacune de ces parties au moyen d'une anse de fil, excise toute la portion de chacune de ces parties située au-dessus de la ligature et cautérise ensuite la surface des plaies.

Gnéniot enserre la base de la tumeur au moyen d'un fil dont il rapproche l'anse chaque jour davantage, jusqu'à ce que celleci soit complètement détachée.

Ce moyen est préférable à celui de Cabrol, parce qu'il .agit lentement et qu'il permet la cicatrisation à peu près complète de la plaie pour le moment où tombera la tumeur mortifiée.

Dans les deux méthodes, la guérison a été obtenue probablement par l'effet de la cicatrisation qui rapproche les lèvres de l'orifice fistuleux.

Quand il n'existe pas de tumeur on dissèque au pourtour de l'orifice de la fistule, au point d'union de la muqueuse avec la peau, un lambeau de cette dernière, et on réunit les surfaces saignantes par des points de suture entortillés. Paget a réussi, dans un cas, en agissant de cette manière.