FISTULES URINAIRES DE U VESSIE
identiques à celles qui ont lieu dans le cas de fistules urinaires chez rhomme, c'est-à-dire répaississement et Tinduration des tissus. A ces changements, qui constituent déjà pour l'opérateur de grandes difficultés, viennent souvent se joindre des complications plus sérieuses ; ce sont :
i"* Un corps étranger de la vessie ;
2* La situation de la fistule placée trop près de Torifice des uretères ou du col vésical ;
3*" L'occlusion du vagin consécutive à une gangrène vaginale, occlusion qui peut, d'ailleurs, dans certains cas^ constituer un véritable soulagement pour la malade, débarrassée ainsi de l'écoulement continu du liquide urinaire ;
4*" L'existence de brides réunissant entre elles soit les deux parois du vagin, soit celles de la vessie;
S"" Des végétations qui viennent saillir au travers de l'orifice anormal, quand ce n'est pas une hernie de la vessie elle-même.
Symptômes. — Les fistules urinaires de la femme ne donnent lieu qu'à un nombre de symptômes peu considérable. Parmi eux il en est un tout à fait caractéristique et pathognomonique, c'est l'écoulement de l'urine par le vagin. Cet écoulement n'est pas toujours continu, même quand la fistule est vésico-vaginale. Ceci dépend surtout du diamètre de la fistule, et aussi en partie de la position de la malade, qui perd moins souvent quand elle est debout que pendant la station assise, probablement parce que les viscères abdominaux, en comprimant le vagin, rapprochent les lèvres de l'ouverture. Du reste, ceci n'a rien d'absolu, et parfois c'est dans la station verticale que l'écoulement se produit plus facilement.
 l'écoulement continu ou intermittent de l'urine s'ajoutent les phénomènes qui en sont la conséquence, c'est-à-dire l'érythème des parties génitales et l'odeur urineuse que répand la malade.
Rarement il existe des symptômes généraux ; toutefois, si la malade vient à maigrir, qu'il y ait de l'abattement, de la tristesse, on doit se hâter de traiter la lésion.
Diagnostic . — Il est presque toujours facile de diagnostiquer une fistule urinaire chez la femme ; l'écoulement de l'urine indi-
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quant par sa présence même l'existence de la maladie, il ne reste qu'à constater de visu l'ouverture du trajet anormal dans le vaçin. Pour y arriver, on se sert d'un spéculum et, supposé que Torifice soit trop étroit ou caché par un repli ou par une bride, on injecte dans la vessie un liquide coloré, du lait, par exemple, qui, sortant par la fistule, donne non-seulement sur son existence, mais sur sa situation toutes les notions désirables. Si une bride obstruait l'orifice du vagin, il serait, bien entendu, nécessaire de la détruire pour pouvoir porter le spéculum dans l'organe.
Prohostic. — Les fistules urinaires de la femme portent trèsrarement atteinte à la vie, mais la rendent insupportable ; or, oonmae il est assez rare de les voir guérir spontanément, et qu'elles sont la cause d'une infirmité dégoûtante, il faut y remédier d'autant plus vite qu'aujourd'hui on réussit généralement l'opération^ qu'on peut considérer comme l'un des triomphes de la chimi^e contemporaine.
Division. — Les fistules qui nous occupent ici s'ouvrent tontes, d'un côté, dans le vagin, mais leur autre orifice n'est pas toujours dans la vessie ; quelquefois, en eifet, il siège dans l'urè- Ihre ; d'où la distinction de fistules vésico^vaginales et uréthro^ vaginaks. Il existe encore une troisième sorte de fistules qui ne s'ouvrent plus dans le vagin, mais dans Tutérus, ce sont les fistules véstco-utérines. Dans les deux premiers cas Topération est la même; nous allons maintenant en décrire les divers procédés. Dans le troisième on a recours à des opérations spéciales, dont nous parlerons ensuite.
Méthode française. — La méthode française n'est autre que celle de Jobert, qui eut l'honneur d'inaugurer le premier un procédé efficace pour la cure radicale des fistules génito-urinaires de la femme.
Les manœuvres nécessaires à l'accomplissement de cette opération sont les suivantes :
!• Attirer le col de l'utérus vers la vulve ;
2» Détacher le vagin à son insertion sur le col de l'utérus ;
3» Aviver les lèvres de la fistule ;
4* Passer les fils et les fixer ;
it^n nffTULES IRHf AIRES DB LA VKSSR.
;S* VlncAv unn sonde à demeure dans la vessie ;
U^ Pincer un tampon dans le vagin ;
7" Pratiquer, s'il est nécessaire, dans la muqueuse ou même dAUM Us vn^in, des incisions parallèles à la fistule.
Lu maludo étant placée comme pour Topération de la taille pArtnéalo, c'ost-h-diro couchée sur le dos, les cuisses fléchies sur I0 hiiiiitiu et écartées, l'opérateur introduit dans le vagin une g<uilt)6ro dont il appuie la branche sur la paroi postérieure de ot^t ni'frnuo, et au besoin, s*il n'y voit pas assez, il remplace cette ^îoutti^iv pivr doux autres qui agissent latéralement.
V Alors il attirt> graduellement le col utérin au dehors, après y \k\\i\T \\\\\\h\\\i^ do fixrtes pinces de Museux. La direction des inoi'^ k\^ ct^U^^H'i diùi Mre opposée au grand diamètre de la tt^Uilv^i, c't^t^^Urt' $ur $€>s^ ciMés, si elle est longitudinale; 4'^\«^il i^w «rrii^r^^ ^ tl\f^ e>l transversale ; de cette manière
^ {\\<^ WKÏik^ix tr(j^tî$\^irsid[e ifst pratiquée sur le vagin à son ^Mk^^l U^^t^rùv'M ;j^u wl ut«frta^ é^ tsanière à détacher celui-ci vli^ U ^u^t^Mn^^R^ (^r <jLi;H^ du>s$ect&>tt teate^ conduite d'avant en
b>^. «-.. l'Htiu^ imi«^«»MJtf>t' itutii^ 'ivi^iiittfot «I la suture. t^icvvùt i«u\ai\-\uu. I^>?cÂiM de Jobert,
\. l>.\Uuii n *iM«)MtHiMt vnMi'utt. mUuuiuK. la oioqueuse vésicale.
\i'' Uiaà le tj>}iskiimi»^ vro^fe, -:m mxtf bir^Kcneiii, sans craindre Uvjuiamci* x-rufisuHiû J^ '}^^l^ts^ àt !U ^^.-ôitiBk^ de continuité, qui suiU v.oUW<fe3<?s,ôtyauwi^ âfrii£Li:i^irHi r<pii)aiTaient,par conséquvut, ^jwt* yt T^^uwr diS^-^niK-.:. St x tfktule est antéro-post^it)ure« OD b'eu prefid <îl îLt»0T\2 à ia Sè^w Uptus épaisse, la plus dUfleileàeicit^r. ^^uatid eJJrr est trans^tsmte.OQ attaque d'abord et» jHnir la derisihre raiwa^ U lèiire pdslérieui«* Pour faire l'avivoment, on empl^^Le uidilléremmeDt des ciseaux ou le bistouri, droits ou courber.
4* La suture, faite avec des fils de schc, est entrecoupée.
raruLEs imiiuiBKS w ia ybhb. ic?
Quand la fistule a pu être amenée à la vulve, on passe par la &ce vaginale, près du bord de rorifiee, une aiguille année d'un fil de soie et portée sur une pince à anneaux; on la pousse jusque dans la vessie, et aussitôt on lui fait traverser la lèvre exposée, en allant de la p^roi vésicale à la paroi vaginale; de cette manière la convexité de l'anse du fil regarde la vessie, ses chefs tombent à Textérieur, de manière qu'il ne reste qu'à les lier du côté du vagin.
Si la fistule n'a pu être amenée à Teitérieur, on introduit dans la vessie, par l'urèthre, une sonde par le conduit de laquelle on &it cheminer une aiguiUe. On appuie cette aiguille sur une des lèvres de la fistule de manière à la traverser de la vessie vers le vagin ; puis, rentrant l'aiguille dans la sonde, on la fait saillir mr la lèvre opposée afin de la traverser comme la précédente. Les deux chefs étant alors attirés au dehors, il ne reste plus qu'à serrer Tanse de la suture.
Les points de suture doivent être peu nombreux, et éloignés de 1 centimètre les uns des autres, de peur de phlogoser les tissus.
5^ L'introduction de la sonde doit être faite avec la plus grande attention, de manière à ce qu'elle ne vienne pas buter contre la paroi inférieure de la vessie et meurtrir la suture. De plus, on doit la changer souvent, de peur qu'elle ne s'incruste de matériaux calcaires.
6"* Le sixième temps consiste à introduire dans le vagin, pour étancher le sang qui s'écoule pendant quelques heures, un tampon d'amadou fixé à un fil ciré permettant de le retirer avec facilité.
7** Le septième temps consiste, selon que la suture sera plus ou moins tiraillée^ à pratiquer dans la muqueuse et dans l'épaisseur même du vagin des incisions parallèles aux lèvres de la fistule.
L'enlèvement des fils s'opère, suivant l'aspect des parties, du septième au onzième jour, quelquefois seulement le quinzième et même le seizièiûe jour.
Procédé américain. — Métliode de Motion Sims. — L'opération de Sims se divise en plusieurs temps qui sont les suivants :
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i^ Position de la malade et du chirurgien;
2'' Exposition convenable et examen des parties à opérer ;
3" Avivement ;
4* Passage des fils et suture ;
5"" Fixation des sutures ;
6"* Application de la sonde à demeure ;
7"* Traitement consécutif;
8* Enlèvement des sutures.
Position de la malade et du chirurgien. — La malade est
couchée sur le côté gauche, les cuisses fléchies à peu près à angle droit, la droite un peu plus que la gauche. Le bras gauche est rejeté en arrière, le corps en pronatioDi de manière que le sternum appuie contre la table. Celle-ci n'est recouverte que d'un drap et doit être étroite. Dans cette position, qui n'est pas très-fatigante pour 11 malade, le vagin et l'utérus ne sont pas dérangés, le regard da chirurgien peut pénétrer très-loin dans le vagin et apercevoir la fis»
tule, quand bien même celle-ci est placée très-haut. Il se tient, du reste, assis, ce qui lui permet d'opérer sans lassitude.
On peut donner le chloroforme; mais Sims n'y a presque jamais recours, car l'opération n'est pas très-douloureuse, au moins quand on opère profondément.
Exposition convenable et exC' men des parties^ à opérer. — Pour découvrir la fistule, Marion Sims introduit dans le vagin un spéculum particulier dont la figure 42 donnera une meilleure idée que la description. Après amt
Fig. 42.
Instruments de Marion Sims.
A, Spéculum. — B, Sonde.
