FISTULES URINAIRES DE LA VESSIE

chauflé riDstrament et l'avoir enduit d'huile, un aide écartant les grandes lèvres, le chirurgien le pousse dans le vagin, la concavité dirigée en bas et un peu à gauche de la malade; à mesure qu'il avance, il relève le manche en sorte qu'il devienne à peu près parallèle à la convexité du sacrum, tandis que la partie intérieure applique la paroi postérieure de cet organe sor la concavité de cet os. Une fois en place, le spéculum est confié à un aide qui le maintient sans force.

Fig. 43. — Spéculom k trois branches, de DenonvUliers.

Avivemeni. — Sims avive largement, mais sans attaquer la muqueuse vésicale. Les instruments dont il se sert pour ce temps de l'opération sont : un tenaculum terminé par un petit crochet et monté sur un long manche (fig. 44, 5); huit bistouris dont quelques-uns courbés sur le plat, portés aussi sur de longs manches (fig. 44, 1, 2, 3^ 4] ; de grands ciseaux minces, droits et coudés; enfin, une pince à dents de souris^ dont il use rarement, lui préférant son tenaculum.

Voici maintenant comment Sims s'y prend pour faire l'avivement. Quand la fistule est antéro-postérieure, il incise son angle antérieur en intéressant seulement la muqueuse et la couche musculo-vasculaire, dans une étendue de 10 à 12 millimètres. Puis saisissant avec le crochet du tenaculum une des lèvres de l'incision, il la soulève, et avec ses ciseaux courbes, la convexité Ummée vers la base du pli, il dissèque un lambeau du tissu Taginal, en ayant soin de laisser intact l'orifice même de la fistule. Quand il est arrivé à l'angle postérieur de la fistule, il excise le lambeau complètement et recommence la même manœuvre du côté opposé.

ITf FlSmi s UMNAIRU DR U VI9BR.

Si la flstule est transversale, il commence ravivement par le milieu de la lèvre antérieure.

Dans tous les cas, l'avivement doit 6tre surtout pariait aoi angles de la plaie.

ï. 1, ltMV<uri' Ji- t-'nwi -.iitvnn; 5, tcoaculom pour «ccroaher \a lèvR* de (•l'ihUut U >!i'>MVtvii : ^ «.-'■^'■u' "^ ^ Hitucv. Ae Boztmui, pour introdntre I iW Ula M i«rP'wk<f kan aat» nr 1m Uit««; 7, erocheU Hrvvit i plaMT va tW l« i-Ltiv <'W tvl!'-' Kftï t)u« ku» jur&ns uiyiMnUt ■'■daptent pirfai-

Kn iuj>najmnt la ninqaeuse vocale, e'est-è-dire en n'excisant pas le petit liséré blanc qnel'on aperçoit dans l'orifice fistuleox, on ne prodoit aucune perte de sobstance pour une opératim subséquente, si cette preTOière ne réuii^it pas,

Patsafje de$ fit* ^l mlure, — L'écoulement du sang étant arrftlé, on procède 4n p*AU^e des fils, (.'.eui-ci sont en aif;ent. ce métal ayant été rutnlitiié par Sims à la soie dont se servait Jobert, Ils doivent élreminces, et les points de sature en nombre proportionnel à l'étendue de la plaie et aussi rapprochés qne posdble, tenr éloignranent n'eicédant jamais S & 6 miUimètrai.

FBTOLES ORmÀlRra DB LA VOSIB. 171

Les fils ne ddvent jamais pénétrer dans la vessie : enfoncés ft ■oins d'un centimètre des bords de la surface avivée, le chirur* pea les conduit derrière la plaie sans l'intéresser, en leur faisant nser, sans Tentamer, le liséré blanch&tre dont nous avons parlé et qui est formé par la muqueuse vésicale. Les points de suture doivent être aussi parallèles que possible, de manière à ce qu'il n'y ait pas de godets, qui empêcheraient Taffrontement parlait.

rig. 45. Fig. 46.

Suture simple. Suture double ou à deux étages (*).

Pour passer ses fils, Sims se sert d'une aiguille courbe tubulée, montée sur un manche (fîg. 47), dans laquelle ceux-ci ont été, ao préalable, introduits. En 18o2, ce chirurgien a changé sa manière de faire pénétrer les fils. Il se sert maintenant d'aiguilles longues de 2 centimètres, aplaties, tranchantes sur leurs bords dans l'étendue d'un centimètre, et dont la partie postérieure au chas est creusée sur ses deux faces d une gouttière destinée à recevoir le fil qui est passé dans le chas et ne peut faire de saillie.

Le porte-aiguille est une sorte de pince à pansement représentée dans la figure 49. Sims se sert quelquefois d'un porteaiguille à coulisse analogue h nos pinces à torsion.

Ce n'est pas le fil métallique qui est directement introduit dans le chas, mais un fil de soie auquel on attache le précédent et avec lequel on tire ce dernier.

Quand la fistule est antéro-postérieure, Sims commence à droite; quand elle est transversale, par la lèvre antérieure.

f*) En Allemagne, Simon fait une nuture à deux étages. — La roture la plus éloijtnétr sert au rapprochtnnent des parties pour empêcher le tiraillement; la plus rapprochée est li :tuture d'accoUement, elle met en contact les deux lèrres de la ftttnle.

171 rrertiLEs umNAmiss de u tbssie.

Les aiguilles doivent d'abord être enfoncées perpendiculaire ment, mais non pas obliquement, de manière à embrasser un certaine épaisseur des tissus. Arrivées à une certaine profon deur, elles sont poussées horizontalement.

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Pour ne pas confondre les fils les uns avec les autres, Sini les introduit au fur et à mesure dans une plaquette mince d bois dont il a fendu les bords d'autant d'entailles qu'il existe d fils.

Une fois qu'il a passé tous ses fils de soie, Sims attache à chi cun d'eux le fil d'argent qui doit le remplacer.

Fixation des sutures. — Pour fixer les deux chefs des fil

FSinLES DHHUIHES I» LA TKSBIE. 17S

ms les iatrodoitdaiisia fente dont est percé un iostnimeat spéd qu'Q appelle fukrum (fig. 50) et qu'il pousse jusque sur la ne de la fistule & travers laquelle sortent ces fils, puis saisis- Bt ceux-ci avec une pince (fig. 50), il les tord, les recourbe iltt coupe à quelque distaDce de l'orifice par lequel ils sortent.

le Siint : pince el rulcnim-

Une fois le fil en place, on nettoie le vagin au moyen d'injecin d'eau froide, on l'essuie avec de petites éponges et on ne ace aucun corps étranger dans le vagin.

iTt nnuifs oniNAffln n u nun.

L'opération termiaée, Sims place dans l'urèthre uae p sonde ea S de forme particulière (fig. i2). Cette doade est re et nettoyâe deux fois par jour.

Traiiement coasécuAf. — Il coDEÎsla à (^tenir la coastipi par l'administration des opiacés et une nourr animale , de la viande rAtie principalement femme, cela va sans dire, doit garder le décul dorsal jusqu'au neuvième ou douzième jour, que à laquelle Sims enlève les sutures.

Enlèvement des sutures. — La femme ( replacée comme pour l'opération, on introduit < le vagin un spéculum étroit, et, les sutures i déeouvertes, oa en coupe les fils d'un côté sf meot (Gg. 52), respectant l'autre chef, ce qui met de les extraire beaucoup plus facilement si les deux étaient sectionnées.

Quand toutes les sutures ont été enlevées povuse une injection d'eau dans )a vessie, ; s'assurer que la coaptation est parfaite. Pu sonde étant replacée à demeure, pendant cin six jours, on laisse la malade au Ut durai même temps.

Modification apportée par Bozeman à la tkode américaine. — Le chirurgien améri Bozemao qui avait été élève de Sims et au celui-ci avait confié sa manière d'opérer e cha^eant de ses malades pendant que lui-m venait en Europe exposer son procédé opérati Bozeman, dis-je, apporta & la méthode de maître plusieurs modifications qui ont été ado[ st («i généralement par les chirurgiens.

La position de la malade n'est plus la m^ Au lieu d'être couchée sur le côté gauche, elle est à genou: tronc supporté par les coudes; la tète en bas, reposant sui mains. De cette manière, le vagin se présente tout entiei

{*) BiitouK à Umi mobile eu foniK de ranoir, de Sima, pour égalùer \et ta,

tiini^ea, miis en sens inverse de celui qui existe qiuod la Iliade est couchée sur le dos.

- Sbnière d'cnleror

dans le procédé (la Simt.

UMpéeuium de BozemaD est trivalve : deux latérales, une Mèrieore qui peut, d'ailleurs, s'enlever. Une vis placée dans fugnée sert à écarter, autant qu'il est nécessaire, les deux ibes Utérales.

iaxctment, Bozeman pratique l'avivemeat dans la même ndue que Sinis, n'enlevaat que la muqueuse vaginale ; mais

il y met Iftates les ptécaotîoiis po^bles, regardant, avec raison, ce temps de l'opération comme excesèlvement important. 11 ne se sert pas du téDaculmn, m des ciseaux de Sims, mais de pinces à deols de souris et de bugs bishHiris à lames courtes semblables, à ceux de son compatriote.

- Ciieiui de Sïnu, courbes

L'introduction des fils et la suture est la même dans les procédés du maître et de l'élève, nous n'avons pas à y revenir.

La fixation des sutures a été modifiée par Bozeman. Pour pratiquer cette suture, après avoir séparé les fils au moyen d'un crochet mousse, il fixe chacun d'eux par l'intermédiaire de son ajusteur de la suture. C'est une plaque ronde en acier, fixée au bout d'une longue tige de même métal et, comme cette dernière, percée d'un trou (fîg. 44, 6). Les chefs de chaque fil étant passés dans l'ajusteur, il pousse celui-ci jusque sur leur orifice de sortie, appuie sur cet orifice de manière !t redresser tes fils et à assurer ta coaptation des bords de la fistule.

■ nsrULE5 CHLNAIRES DE LA VESSIE. 177

H D'iiaautre cAté, il a préparé, avant l'opéralioD, une petite ^H jkqnede plomb, d'un millimètre d'épaisseur, qu'il perce d'au-

ml de trous qu'il y a de points de suture et séparés par une listance égale à celle de ces derniers. Les deux cheb de chaque

Tig. B8. — Manttre d'appliquer et d« wrrer les tubes d? r.allî (niodilintian de I Fan). — Oa loit qos la plaque de plomb n'âiixte pa», mali quu chaque tube de . Il porte la «eage, ce qui est liieo moius compliqué.

point de suture sont engagés dans chacun des Irons de la plaque, qu'on pousse avec un petit crochet mousse (fig. 4i, 6)

178 FISTQLES CRCVAIRBS DB Là TfigSIE.

sur la lèvre correspondante de la fistule. Bozeman nomme la plaque bouton et son crochet Y ajusteur du bouton.

Au sortir de chaque trou de la plaque ou boutoo, les chefs de chacun des points de suture sont introduits dans un tube de Galli (flg. 55), qu on glisse jusque sur la plaque et qu'on écrase une fois qu'il y est arrivé. De cette manière, la plaque est maintenue dans la po:ïition qu*elle doit occuper.

L'opération est alors terminée, et la malade reportée dans son lit, où on la laisse couchée srnr le dos autant de temps que dans l'opération par la méthode de Sims. Les poinU de suture sont enlevés au bout de ce temps. Pour y arriver, on sectionne Tun des chefs derrière le tube de Gatll, on les retire les uns après les autres et on enlève la plaque, ce qui est facile.

Appréciation. — Posùion de la malade. — Lequel faut-il préférer du décubitus latéral gauche, c'est-à-dire de la position adoptée par Sims, ou de celle de Bozeman, consistant à placer la femme sur les genoui et les coudes ?

Le décubitus latéral est ëndemment le plus commode pour 11 malade, qui ne se fatigue pas et à laquelle on peut donner le chloroforme ; mais il n'en est pas de même pour le chirurgien, dont le regard ne plonge pas aussi bien dans les parties dont les rapports sont singulièrement changés. De plus, le manuel opératoire est rendu plus difficile, parce que les mains sont obligées de se maintenir dans une pronation forcée pendant toute Topération. Un autre inconvénient, c'est l'arrivée du sang dans la plaie qui, en cachant les parties, gène encore l'opérateur.

A la position adoptée par Bozeman on peut reprocher d'être incommode pour la malade, de ne pas permettre l'administration du chloroforme ; mais on doit admettre, par contre, qu'elle est éminenmient favorable aux manœuvres. Le chirurgien découvre parfaitement la lésion dans sa direction véritable, si ce n'est en sens inverse, ce qui ne change pas ses rapports; ses yeux la regardent en bas, ce qui est bien moins fatigant pour eux, aussi bien que pour la manœuvre des instruments, les mains agissant dans une direction qui leur est naturelle. Si l'on songe, d'autre part, que l'opération qui peut, à la vérité, durer loDg'^

FSTULES URINAIRBS DB LA VBSSK. 179

temps, n'est pas douloureuse, on n'hésitera pas à adopter la

position donnée par Bozeman à ses malades. U en est de même du spéculum de ce chirurgien (Qg. S4), qui

distend les parois du vagin par lui-même, ce

qui dispense d'un aide, et dans les proportions voulues, suivant qu'on a fait avancer

plas ou moins la vis de rappel, qui les

distend dans la direction voulue soit sur les

cAtés, soit d'avant en arrière, ou dans les

deaT sens à la fois, puisqu'il est trivalve ou

bivalve. Ce spéculum a encore l'avantage

de laisser la partie à opérer parfaitement

découverte.

Je ne dirai rien de rabaissement de la

matrice opéré par Jobert, abaissement que

le spéculum de Bozeman rend inutile, qui exige beaucoup d'aide et peut, d'ailleurs, présenter des dangers qui doivent le Taire rejeter d'une manière générale, sinon absolue, quoique ce soit encore une pratique suivie par G. Simon de Ileidelberg. Jobert, comme nous l'avons vu, excisait les lèvres de la fistule dans toute leur épaisseur, la muqueuse vésicale comprise; Simon suit encore cette méthode, mais en l'exagérant, c'est-à-dire que, du côté du vagin, il étend son avivement en largeur.

Cette manière de faire doit être rejetée, et il faut lui préférer la méthode de Sims. ^jj^ ptRjr

Celle-ci consiste en un larye avivement en entonnoir évasé, profond, qui n*attaque pas la muqueuse vésicale. C'est, du reste, là une règle générale dans l'autoplastie des ^. ^ ^^

fistules : mieux vaut plus que pas assez. On a bien plus de chance, en suivant cette règle, devoir

(*) Porle-*iguille pousse-fil. — On voit sur la droite des aiguilles lubulées dont liv dhcnes forines penrent être très^atileft dans ropéraiîoo.

180 RBfmUS UIDIAiBBS OK Là

raffironioneat des lèwres de la fisùde s opéfer avec sécurité que quand ou accole seoiement des bords.

La suture du procédé axnéncaiiif modifiée par Bozeman, est encore préférable. Les âls métaOiqoes qui sont ^us fins, plus unis, d un volume plus constant^ qui sont imperméables aux liquides septiques et dont Tan^ se maintient mieux, sont préférables aux fils de soie employés par Jobert et encore par Simon.

Le mode de suture de Jobert doit être abandonné, parce quîl embrasse tonte répaisseur des tissis et que ses fils, séjournant dans la Tessie« irritent ce viscère sans profit. La manière dont on place les nls dans la méthode américaine est meilleure^ parce qulls compreni&ent une assez grande largeur de tissus^ qui ne permec pas à ceux--ci d'être sectionnés ni mortifiés par la présence des âls«

On peut aossi imiter Sims et Bineman dans la manière dont ils s'y prenneat pour passer les fils« c*est-«-£re se servir d'une pince à anneaux et d^aiguilles préalabianimt enfilées de fils de fin auxquds on attache ceux de métaL Cependant rien ne s'oppose à ce que les fils soient passés directement, avec une aiguille ou un porte-fils akuillé.

La fixatitm des sutures précon^ée par BoiHnan est assurément la meilleure* parce que la coaptatkxi des lèvres de la [daie est par&ite, la plaque de plomb ne permettant la formation d^ancun godet ni d aucun froncement. Les tubes de Galli, modifiés par Le Fort ^fig* 3o\ c^est-è-dire munis d*une plaque circulaire du côté de la plaie, permettent de ne pas se servir de la plaque de Boieman. et lui sont de beaucoup préSéraUes.

Jobert^ Sims et Bozeman s^aecordent sur la néeessi^ de placer une sonde à demeure dams la cess^y jusqu'à Fenlèvement des sutures ; mais G. Simon est d'un avis contraire, l'urine n'ayant pas, suivant lui, pour les plaies, les inconvénients qu'on lui attribue. Cette assertion, vraie quand Turine est normale, ne Tes: plus quand elle est altérée, ce qui arrive souvent dans les cas de fistules qui nous occupent. Il faudra donc distinguer, et, quand l'urine sera purulente et surtout ammoniacale, suivre la méthode de Jobert, Sims et Bozeman.

Venlêcemeni des fils doit être opàé vers le iKTî^iq^^ on

I^BTtlLES DRIIUniKS DE U VESSIK. IM

douzième jour, comme dans le procédé américain ; car, aï à cette époque la Téunïon n'a pas eu lieu, leur présence, plus longtemps pidoDgée^ non-seulement ne sera d'aucune utilité, mais deviendra même Duisible, en maintenant béant le conduit dans leqae ils ont séjourné, et en phlogosant les parUes.

Quand on se trouve en présence d'une des complications que nous avons décrites plus haut, il est souvent impossible d'oblitérer directement la fistule vésico-vaginale, et on se trouve dans la nécessité d'avoir recours à un mode de traitement indirect, consistant à faire l'occlusion des organes génitaux externes. Cette qtératioQ, & laquelle on a donné le nom de kleisis génital, peut se praUquer sur le col utérin, sur les parois vaginales ou sur la

Itf FBT1JUS UBffUIlieS DE LA YDBR.

mlve. Dans le premier cas, on lui a donné le nom d'i

sis; dans le second, de kolpokleisis ; dans le troisiàne, celiii

à'épmokleisis ^

Simon (de Darmstadt) a résnmé, dans les propositions suivantes, les indications de la méthode dont nous nous occupoos :

1' Les très-grandes fistules ;

2"* L'inaccessibilité de la fistule ;

S"* Le danger de blesser le péritoine ;

i"* Les hémorrhagies consécutives et rebelles dans la Tessie :

5* L'arrachement de la partie supérieure du vagin avec rétrécissement consécutif du canal sous la fistule ;

&" L'atrésie et un haut degré de sténose du vagin au-dessus, au niveau ou au-dessous de la fistule ;

V Les atrésies de Turèthre avec existence concomitante de plusieurs fistules ;

8* Les fistules uréthro-vésicales et uréthro-utérines.

Hysiérokleisis ou oblitération du col utérin. — Elle s'obtient par la cautérisation ou par la suture ^ après avivement-des lèvres du col.

La cautérisation consiste à appliquer, sur le col^ les caustiques liquides ou solides, même le thermo-cautère. L'escharre tombée, il reste deux surfaces à vif, susceptibles de s'accoler.

Quand on opère avec le bistouri, il faut inciser les commissures du museau de tanche dans le sens transversal, aviver les deux surfaces internes de ses lèvres, et faire la suture au moyen de fils d'argent.

Kolpokleisis ou oblitération du vagin, — Cette oblitération peut s'exécuter :

1** Sur le col utérin et la paroi vésico-vaginale ;

2* Sur le col utérin et la paroi recto-vaginale;

3** Sur les parois recto-vaginale et vésico-vaginale.

1* Kolpokleisis avec rejet du col utérin dans la vessie ou kolpokleisis portant sur le col utérin et la paroi vésico-vaginale. — Il consiste à suturer ensemble la lèvre antérieure avivée de la fistule avec la lèvre postérieure du col utérin également avivée,

i. Le Doable, Du kleisis génital. Paris, 4876.