FISTULES URINAIRES DB U VESSIE

dans les parties avoisinant son insertion vaginale, au niveau du cul-de-sac postérieur. La suture se fait en traversant, avec des fils métalliques, toute l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale et Il lèvre postérieure du col utérin.

2* Occiuston totale du vagin. — Elle peut se faire de plusieurs manières différentes.

Dans un premier procédé, on dissèque la muqueuse, en conienrant les lambeaux qui, par leur affrontement, concourent à fermer le vagin. C'est une anaplastie comprenant deux genres d'opérations : l'infibulation et Célytroplastie à un ou deux lambeaux.

Dans le second procédé, qu'on a désigné sous le nom i^élytrorrhaphie ou kolporrhaphie^ on avive le vagin et on itanit par des points de suture.

Infibulation. — Elle consiste à conduire, sur tout le pourtour du vagin, une incision circulaire, et à disséquer un lambeau de muqueuse dont le bord libre regarde l'ouverture vulvaire, le kord adhérent l'orifice du museau de tanche. Une fois la dissection accomplie, on conduit, au moyen de la suture à points passés, sur tout le pourtour du bord libre du lambeau, un fil dont on ramène les chefs au dehors, par l'urëthre, avec une sonde de Belloc. n ne reste plus qu a les serrer, comme les cordons d'une bourse, pour affronter les unes contre les autres les surfaces cruentées du lambeau.

Cette opération, pratiquée par Bérard et Breslau, n'a pas réussi. Le Dentu, qui l'a modifiée de la manière suivante, n'a pas été plus heureux.

Au lieu d'un lambeau circulaire, ce chirurgien a taillé deux lambeaux latéraux en forme de demi-lune^ le bord concave resardant en arrière, qu'il disséqua de bas en haut. Ces lambeaux furent affrontés par leur face cruentée, au moyen de cinq points de suture avec des fils métalliques. D'un autre côté, les surfaces saignantes laissées par les lambeaux sur le vagin furent aussi réunies par cinq points de suture.

Élytroplastie. — Courty, en présence de ces insuccès, modifia les opérations précédentes et fut assez heureux pour réussir. Au lieu des deux lambeaux latéraux de Le Dentu, il

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disséqua un lambeau antérieur et un autre postérieur, et les repoussa en dedans, de manière à affronter leur surface saignante, et à ce que leur bord libre, d'abord antérieur, devtnt postérieur. Pour maintenir ses lambeaux affrontés, Courty passa les chefs des fils dans les trous d'un petit bouton de chemise, et les tordit sur ce bouton ; aux angles de la plaie, il fit la torsion des fils sans intermédiaire de bouton.

Élytrorrhaphie ou kolporrhaphie. — Pour pratiquer cette opération, Simon fait placer la femme sur le dos, le bassin relevé par des oreillers, les cuisses fortement fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses.

Si l'abaissement du col utérin peut se faire facilement, il amène celui-ci au dehors avec un fil qui le traverse, sinon il se sert d'un spéculum. Une sonde qui abaisse la paroi vaginale peut aussi être introduite dans l'urèthre.

L'avivement se fait en enlevant sur le pourtour du vagin un lambeau de muqueuse d'un centimètre et demi à deux centimètres et demi de largeur. II faut qu'en arrière l'avivement soit profond ; en avant, on ne doit pas craindre d'attaquer la Tessie et, dans tous les cas, enlever tout le tissu cicatriciel.

Pour suturer, on passe les fils dans les parois vaginales, en pénétrant jusqu'au tissu conjonctif. Mais si les parois sont minces, il n'y a pas d'inconvénient à les faire arriver de la vessie dans le rectum.

L'hémorrhagie due aux artères et aux veines vaginales peut être assez abondante, mais jamais dangereuse. Presque toujours elle s'arrête spontanément, et n'exige pas ordinairement de ligature.

L'opération, suivant ses difficultés, peut être faite en une ou plusieurs séances.

Êpisiokleisis. — Il en existe deux espèces : celle dans laquelle il n'y a pas, ou dans laquelle on ne forme pas de diverticuhan rectal, et celle dans laquelle ce diverticulum existe, s'il n'est pas créé par le chirurgien.

Dans la première espèce, l'urèthre peut être ou n'être pas conservé. Quand l'urèthre persiste, il préexiste à l'opération, ou le chirurgien le rétablit avant d'entreprendre cette dernière.