SPASME DU COL DE LA VESSIE. 25S

Traitemeht. — Il est médical et chirurgical.

Le traitement médical doit être essayé dans les premiers temps au moins, mais sans qu'on puisse beaucoup compter sur son efficacité. C'est, dans tous les cas, avec les antiphlogistiques, les sangsues au périnée, les bains, les cataplasmes, aux antispasmodiques qu'il faudra recourir, le bromure de potassium à la dose de 4 et 8 gr. par jour, et surtout la belladone administrée selon la méthode de Trousseau, c'est-à-dire en pilules composées de poudre et d'extrait, de chaque 1 centisr. On conunence par une et on élève la dose progressivement jusqu'à dix, pourvu que le malade n'en ressente pas d'effet toxique.

Le traitement chirurgical comprend plusieurs procédés :

1* La modification de la muqueuse du col vésical par l'application de certains médicaments ;

2'' La dilatation du col vésical ;

3* La section du col vésical .

a. La modification du col est obtenue par la cautérisation du col avec le nitrate d'argent. Celui-ci peut être à l'état solide, et alors on est forcé d'avoir recours au porte-caustique de Lallemand, instrument incommode à manœuvrer et dangereux pour le malade, auquel son introduction et son application causent de vives douleurs. Aussi est-il préférable de se servir du nitrate d'argent dissous, dont l'application est facile en suivant la méthode des instillations de Guvon.

b. La dilatation du col peut être obtenue de diverses manières. Civiale employait le catbétérisme répété, au moyen de bougies molles; procédé facile, inoffensif qui peut donner de bons résultats. U est préférable de se servir des bougies Béniqué, qui sont très-exactement calibrées, et de ne pas s'en tenir aux numéros inférieurs; rien ne s oppose à ce qu'on introduise dans l'urèthre des bougies des numéros 43 à 30. On fait ainsi la dilatation lente. La dilatation brusque s'opère à l'aide d'instruments particuliers qui ont reçu de leur usage, le nom de dilatateurs. Celui de Mercier devra avoir la préférence.

On peut remplacer le dilatateur de Mercier par le divulseur de "Voillemier, dont nous avons donné la figure et la manœuvre dans notre Traité des maladies de Vurèth*e.

nk RETENTION D'UBINB.

Ouand on |>ratiquera la dilatation rapide, chez la femme, il i^erd uécebbaire de la soumettre au chloroforme. On lui évite aiubi la douleur et ou semble la soustraire, en partie du moins, ù riucoiâtiaenco d'urine consécutive. Cette dilatation s'obtient, iti/ii en introduisant le doigt dans la vessie au travers Turèthre, iboit (iii relirunt tout ouvert de ce canal un spéculum à oreilles.

/:, Jm ueciUm du col vésical est quelquefois la dernière resi^mtitii pour guérir son spasme; elle consiste à pratiquer une m't^throtumie interne ou une taille incomplète. Un cathéter étant (ilac6 duuM la vessie, le chirurgien incise sur la ligne médiane du |irrin6o la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, Taponévrose UMiyujuiu, puis, Reconnaissant la bandelette fibreuse d'inserlltiu Uaî< umscles transverses du périnée, bulbo-caverneux et bphinrtor-i'Xlorne de l'anus, il Tincise, rabat le bulbe en avant, Vitoult^ liî riHlum en arrière, puis, introduisant son doigt indicatour iluus la plaie, il insinue son ongle dans la rainure du cathéter et coupe Turètlu^e, avec le tranchant du bistouri tourné au haut, à partir de la pointe de la prostate , dans la longueur de deux coutimètres.

On dit qu'il y a rétention d'urine quand ce liquide ne peut, par une cause quelconque, s'échapper hors des voies urinaires, et qu'il est retenu dans un des conduits destinés à le porter au dehors.

La rétention d'urine est un symptôme commun à un grand nombre de maladies, c'est-à-dire que les causes en sont trèsmultipliées. Mais quelles que soient ces causes, on peut les ranger dans deux grandes classes :

1* Les affections qui causent la rétention d'urine par défaut de contractions expulsives;

2" Les affections qui sont un obstacle matériel à l'expulsion de l'urine.

Il serait possible d'ajouter un troisième groupe dans lequel ces deux catégories seraient réunies ; car on peut, en effet, fort

R&TKNTiœ« irURlNE. S5S

bien voir une paralysie de la vessie, par exemple, s'ajouter à un rétrécissement urétliral.

U est clair, d'après cela, qu'il existe des rétentions dont les unes sont susceptibles d'être considérées conmie passives et les autres comme actives.

Cette division est assurément meilleure que celle imaginée par Amussat, puisqu'elle repose sur la cause même de la maladie, tandis que la sienne avait pour base le plus ou moins de facilité avec laquelle l'urine était expulsée.

Il y avait la dysurie^ ou difficulté d'uriner; la sirangnrie, ou émission douloureuse de l'urine exigeant du malade les efforts les plus pénibles, et s'accompagnant de ténesme vésical; enfin, tischurie^ ou la suppression complète de l'écoulement orinaire.

Aujourd'hui, on dit que la rétention est complète ou incom^ plète.

Analomie pathologique. — Le fait frappant, c'est la dilatation de la vessie capable de se développer d'une manière incroyable, si bien qu'elle peut atteindre l'ombilic et même les fausses côtes. Elle s'étend plus de bas en haut que dans les autres diamètres, en sorte que le bas-fond vient presser sur le vagin chez la femme, sur le rectum chez Thomme, de manière que si l'on introduit le doigt dans ces conduits, on sent la proéminence qu'elle envoie dans leur intérieur, sous forme de tumeurs. En s'ëlevant dans l'abdomen^ elle refoule le péritoine et vient se placer derrière les muscles abdominaux auxquels elle s'accole directement, disposition éminemment favorable d'ailleurs, car elle permet de l'atteindre sans toucher le péritoine.

L'épaisseur des parois vésicales, dans la rétention d'urine^ peut être restée normale ; mais, dans d'autres cas, elle a beaucoup changé ; tantôt elle est amincie, quelquefois elle est aug-» mentée dans des proportions considérables, quand la vessie a lutté longtemps contre des obstacles qui s'opposaient à la sortie de l'urine. Cet épaississement est dû surtout au volume plus considérable de la couche musculaire, qui a pris un développement proportionné aux efforts qu'elle a déployés. 11 existe, dans les cas de ce genre, des colonnes et des anfractuosités nombreuses

dans la vessie. Nous n'avons pas à revenir sur ces questions, que nous avons traitées amplement dans les chapitres suivants.

La coloration de la muqueuse est variable ; tantôt elle est plus pftle que de coutume, tantôt plus foncée et noirâtre, coloration due au sang dont elle est imprégnée. Elle exhale alors une odeur ammoniacale. Dans cet état, la muqueuse est ramollie, tomenteuse, granuleuse, ce qui devient une cause prédisposante aux ruptures de Torgane.

Quand la rétention est considérable, et qu'elle dure depuis quelque temps, les uretères peuvent se dilater énormément et acquérir un volume égal à celui de l'intestin grêle, et présentant, comme ce dernier, des renflements séparés par des parties plus rétrécies. Ces renflements peuvent n'exister que dans une partie de la longueur des uretères, et le reste, au contraire, être rétréci. Dans' certains cas, l'embouchure des uretères, dans la vessie, est seule dilatée, si bien que l'espèce de valvule qui les sépare de cet organe, à l'état normal, n'existe plus, et qu'on peut y introduire le doigt sur le cadavre, ce qui donne à penser que, sur le vivant, le bec de la sonde lui-même serait susceptible de venir y buter.

Dans le cas dont nous venons de parler, les reins continuent à fonctionner plus ou moins régulièrement pendant un temps variable, jusqu'à ce que la pression exercée sur eux par le liquide remplissant les voies urinaires antérieures arrête la filtration dans leur intérieur. Bientôt ils acquièrent eux-mêmes un volume considérable, et une inflammation, qui peut même aller jusqu'à la suppuration, ne tarde pas à s'en emparer. Dans certains cas, la substance rénale est entièrement détruite; l'enveloppe fibreuse de ces organes persiste seule.

Quand, comme on le voit quelquefois, la rétention est due à une oblitération du prépuce, les phénomènes sont différents. C'est dans cette dernière région que la dilatation existe, dilatation qui peut être énorme. L'urine croupit dans la poche qu'elle s'est formée, se décompose, exhale une odeur ammoniacale insupportable, et dépose des sels qui, en s'agglomérant, arrivent à constituer des calculs.

11 est presque inutile de dire que les phénomènes qui viennent

RÈTENTlOiN D'URINE. 257

d*ëtre exposés sont plus rares chez la femme, en raison même du peu de fréquence chez elle des maladies des voies urinaires. C'est qu'en effet la disposition anatomique de son canal s'oppose à ce qu'elle soit aussi souvent que l'homme atteinte de ces sortes d'affections. D'abord, son urëthre est beaucoup plus court, plus dilatable, plus direct que celui de l'homme, et surtout dépourvu de prostate. L'inertie ou la paralysie de la vessie, ainsi que les tumeurs de voisinage, sont, chez elle, à peu près les seules maladies qui puissent donner lieu à la rétention d'urine, qui, une fois établie, occasionne les mêmes lésions que chez l'homme.

Symptômes. — La maladie peut débuter subitement et être portée d'emblée à son paroxysme; c'est ce qui a lieu quand Tobstaele à la sortie de l'urine se montre tout à coup, dans les lésions du système nerveux, par exemple, ou quand un calcul lient subitement s'engager dans l'urèthre. Bien souvent la rétention d'urine survient petit à petit, et le malade lui-même peut n'avoir pas conscience de son affection avant qu'elle n'ait atteint un haut degré de gravité. C'est ce qu'on observe dans les paralyses de la vieillesse, quand la vessie a été pendant très-longtemps ttns se vider complètement, et surtout dans l'hypertrophie de la prostate. D'autres fois, et ces cas sont peut-être les plus fréquents, la rétention a été précédée de dysurie, et le malade a TU son jet d'urine diminuer peu à peu de volume, jusqu'à ce qa'oifin il se soit arrêté complètement.

De quelque façon qu'elle se soit produite, la rétention, quand die est complète, offre les symptômes suivants : si le sujet est fort et pléthorique, que la cause de la rétention soit survenue subitement, et qu'elle soit capable d'irriter les voies urinaires, cœnme un calcul engagé dans l'urèthre, la vessie se développe rapidement et forme, dans la région hypogastrique, une tumeur rénitente et douloureuse. Cette tumeur, quand on la comprime avecla main, augmente l'envie d'uriner du malade; de plus, le doigt introduit dans le vagin ou le rectum permet de sentir la saillie que forme la vessie dans leur intérieur. Le malade est en proie au ténesme le plus intense et a un besoin pressant et continuel de rendre ses urines. Mais c'est en vain qu'il s'efforce

H. PlCàBD. 17

iSS RtnrSNTlON DURINE.

d'y satisfaire, car il n'y peut parvenir malgré les plus grands efforts. Il chasse bien parfois quelques gouttes de liquide, mais leur sortie ne lui procure aucun soulagement.

Il existe simultanément de la pesanteur au niveau du périnée et dans la vessie, des douleurs qui se propagent jusqu'à l'extrémité de l'urèlhre et aux reins, et sont augmentées par les moindres efforts du malade.

La fièvre ne tarde pas à s'allumer, la respiration devient difficile, et une grande anxiété s'empare du malade, dont la face s'altère et la langue devient sèche. Quand l'urine n'est pas évacuée, la respiration s'embarrasse; il y a des nausées, des? vomissements, des sueurs urineuses; puis du coma, du délire, et parfois des convulsions qui sont le prélude de la mort. Mais celle*ci peut arriver d'une autre manière, quand la vessie, distendue outre mesure, vient à se gangrener. Alors elle se rompt, et l'urine se répand dans la cavité abdominale ; ou bien c'est une rupture de l'urèthre qui laisse échapper l'urine en donnant lieu à une infiltration d'urine ordinaire dont les suites, malgré leur gravité, ne sont pas nécessairement mortelles.

Dans d'autres circonstances, les phénomènes n'arrivent pas aussi facilement à leur summum, et ne présentent pas des symplOffies aussi accusés ; c'est quand, la rétention n'étant pas complète, il sort une certaine quantité d'urine, par un jet trèsfin, ou goutte à goutte; quand, en un mot, le malade nvine par regorgement^ phénomène qu'on ne devrait pas prendre pour de llncontinence, quoique ce mot ait servi quelquefois à la désigner.

Dans les cas de cette espèce, les malades peuvent rester fort longtemps sans même soupçonner la maladie dont ils sont atteints. Ils ne vident, en effet, jaraaisleur vessie, et celle-ci peut acquérir, à leur insu et à la longue, un volume considérable. Il n'y a souvent alors ni tension, ni douleur au niveau de Thypogasire, qui est cependant soulevé. La vessie, en effet, ne réagissant plus sur son contenu, se laisse remplir jusqu'à ce que la résistance propre de ses tuniques, sous Tinfluence de la surdistension à laquelle elles sont soumises, finisse par vaincre la résistance du col et laisser couler l'urine comme nous venons de le dire. L'état d'atonie dont nous parlons peut être singulière-

RfeTBiNTlON b^UlIlNe. M»

ment trausformé, quand de rioflammation survient; car celle-ci provoque de la douleur et de l'anxiété accompagnées de tou^ les symptômes précédemment décrits.

11 n'en est pas de la rétention d'urine dans les uretèrei^ comme de celle qui a lieu dans la vessie, et les symptAmen qu'elle provoque permettent difficilement de la reconnaître, si bien qu'on en est réduit à des conjonctures, et fort exposé à la confondre avec la rétention d'urine commune* C'est salement quand le malade a rendu quelques graviers, et quand il a éprouvé, à un moment donné, la sensation douloureuse du passage d'un corps étranger dans le trajet des uretères, une douleur dans les reins, et des vomissements, qu'on peut soupçonner la maladie*

DiAGKosTic. «^Ilest ifénéralement facile. Cependant, on a observé des cas dans lesquels l'embarras était grand, et où le chirurgien a cru à une rétention qui n'existait pas, ou méconnu une rétention réelle.

C*est ainsi que, quand la rétention s'était produite lentement, ou Ë vu la tumeur formée par la vessie, être prise pour un abcès, pour une grossesse, pour un kyste de Tovaire. Collotdit avoir empêché plusieurs fois d'ouvrir de ces tumeurs prises pour de» abcès. Murray et Sabatier parlent d'une femme à laquelle on devait pratiquer la paracentèse, et qui n'était atteinte d'autre chose que d'une rétention d'urine.

Dans quelques cas, on a pu croire seulement k une rétentiou^ alors qu'il y avait suppression d'urine. C'est dans ces cas qu'il faudra porter son attention sur la tumeur hypogastrîque et la sentir non-seulement au-dessus du pubis, mais par le toucher rectal et vaginal. Du reste, n'aura-t-on pas alors, comme dans tous les cas douteux, le cathétérisme pour s'éclairer, et la sonde, en évacuant le liquide, ne nous donnera-t-elle pas la certitude?

Causes. — C'est souvent en étudiant les causes de la maladie que le médecin parviendra à découvrir, non-seulement la rétention elle-mrme, mais l'espèce à laquelle il a affaire.

Pour qu la miction s'opère régulièrement, plusieurs conditions sont nécessaires :

!• L'intégrité de l'appareil musculaire de la vessie ;

2® L'intégrité de l'appareil d'innervation de la vessie ;

3* L'intégrité oe It muqofo&e de lii& lesôîe, de celle du cul surtout;

4* Que le col ne âoàt pAs obstrue.

11 est, en ouue, Déoessaôre qull n^eiiî^ «ocune entrave au cours de Tiuine, ni dans rurèlfar^^ ni daas ie prépuce.

a. L*intégriié des fibres moàoolaiKs d( h nessie n'existe pas dans certaines affections générales au nomkfe desquelles peuvent être rangés la fiè^ie t}phoîde ei le t^phusw Frat-étre alors y a-i*jl simplement paralysie de k it^essie coaséculiïe à Tadjnamie générale ; peut-être plutôt ses fibres musculaires lisses sont-eUe» atteintes de la même altération que subissent les fibres musculaires striées dans cette maladie.

Les grands traumatismes donnent ausssi lieu à la rétantiou d'urine, sans qu*on puisse ti»p eipiîquer pourquoi. Cette rétention ne doit pas, d^aiileurs, être confondue avec la supporession qui survient souvent à la suite des opéxations sur les wmb uriuaires et qui constitue un symptàme grave.

On a vu aussi li rétention succéder aui luiations de la hauche, mais elle cède alors facilement au catbélérisme.

Dans certains cas, il y a rétention, non pas précisément à cause de rinertie ou du défaut de contraction de la vessie, mais parce que les muscles du bassin et de Tabdomen ne peuvent se contracter, à cause de la douleur dont ils sont le siège, comme cela a lieu dans la péritonite, dans les abcès et le rhumatisme des parois abdominales. La paralysie de ces mêmes tnuscles peut amener aussi la rétention qui, pas plus que dans le cas précédent, n'est alors jamais complète.

La rétention d*urine peut encore exister plus ou moins complète quand, par suite danciennes péritonites ou de ponctions vésicaies, il existe des adhérences de la vessie avec les organes voisins, adhérences qui empêchent la. vessie de se contracter complètement.

Une rétention à peu près analogue est celle qui se produit à la suite des hernies de la vessie. Celle-ci, retenue da s les conduits cruraux ou inguinaux, ne peut se contracter régulièrement, et il arrive môme sou?ent que la hernie située hors de ces canaux, se trouve dans l'impossibililé de se vider, ce qui

RÉTBNTIOff D'URINS. t6l

peut donner lieu à de graves accidents inflammatoires on à des dépôts calculeux. Le malade, dans ce cas, est souvent obligé de comprimer la partie berniée pour faire passer Turine de la poche intérieure dans Textérieure.

b. Dans une autre catégorie on peut ranger la paralysie de la vessie. Cette paralysie s'observe surtout chez les vieillards. Mais jusqu'à quel point cette paralysie, localisée à la vessie, existetrelle réellement y et dans quelle mesure l'admettre? C'est ee qu'il est difficile de dire. Aussi est-il des auteurs qui nient cette paralysie de la vessie, et d'autres qui la regardent comme fort rare. Ainsi, Mercier attribue les rétentions, chez les vieillards, à une hypertrophie prostatique qui forme au col de la vessie un obstacle au cours de l'urine et, pour preuve, il ajoute qoe rien de semblable ne se produit chez la femme. Mais si l'opinion de Mercier est vraie dans le plus grand nombre des cas, on ne peut se dissimuler qu'il en a exagéré les conséquences, et que la paralysie propre de la vessie ne peut guère être niée.

Si le rhumatisme, en se fixant sur les parois abdominales, entrave leur fonctionnement et, par suite, celui de la vessie, il en est de même, à bien plus forte raison, quand il simplante sur cet organe lui-même. Généralement, dans ce cas, la rétention est intermittente, le rhumatisme lui-même quitte la vessie pour se fixer sur un autre organe et y revenir ensuite. Si un malade vient à succomber dans le cours de cette affection, on ne trouve souvent aucune lésion dans la vessie capable d'expliquer la rétention.

C'est à une paralysie d'une autre espèce que la femme est sujette après Taccouchement. Ici il y a eu une sorte de traumatisme et le col, longtemps comprimé, ne se trouve plus en état ni de se contracter, ni de percevoir des sensations.

n en est de même quand la vessie a été distendue outre mesure par l'accumulation de Turine dans son intérieur. Les fibres musculaires perdent alors leur ressort, et il leur est impossible de se contracter pour expulser l'urine.

On ne doit pas ranger parmi les rétentions paralytiques celles qu'on observe chez les maniaques qui refusent de pisser pour un motif le plus souvent absurde ou par oubli. Dans l'hystérie, l'épi-

If'&èîe. i'iUxl^ loc/jinotrice et i'atrc^Lie

-i rj y ^ pr^ôqu^r j^r^xj?:?- Ce rtt^nt'.o-j. nisi? p:i:;uc « i lîjKiCui-

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]>;s i'^.itiorjè de J eiioëphtl^, traumatiqnr? oo âu'.^e!^, sûot cu^ quefoj* f:4use de r^teotion d urioe. Ilan^ ce? €&>, li piraKsie pTirte auHi bien aur la coDtractilité d^" la tunique mcs^ûre que riUT hékUkihiUlé de la muqueuse. Ia ^^-^«âe sie lalâêe distendre jusqu'à ce que le liquide iiniàse par diia*»er l'orlS-re uré* thro-véïiioai, comme nous Tavons déjà dit, et qu'il à'écoole (20utt^ à goutte pour pnxluire la miction [«ar regorgement, fkffiendant 1er lésion* de l'encéphale ne produisent pas fatalement la rétention d urine, et celle-ci ne semble sairenir, bien souvent du inoin?, que quand la moelle se trou\e plus ou rooin» comprimée. (/e«'t ce qui expliquerait peut-être poorqu^û, si h rétention d'urine apparaît rarement pendant leDcéphaiite, on l'ohnerve bien «fiuvent dans la mvélile.

La méningite, arrivée a la période d'épanchement, proToqoe auBsi la rétention, peut-f^tre pour la m(>me raison, la moelle se trouvant alors comprimée.

La commotion cérébrale produit moins souvent que celle de la m^ielle la rétention d'urine, surtout quand le choc s'est produit sur la région lombaire d'où partent les nerfs qui animent h vessie.

Dans la paraplégie, la rétention apparaît surtout quand k moelle est int/'ress^e dans sa substance grise, quoique cependant elle puisse exister alors que la blanche seule se trouve atteinte. Quand la partie antérieure do la moelle est lésée, la volonté ne peut plus faire contracter les muscles qui sont sous la dépen* dance de cetto. partie. Si ce sont les faisceaux postérieurs qui se trouvent blessés, il y a anesthésie et non paraplégie. C'est du moins ce ([u'on a pu observer dans la dernière guerre à pnv* des blessures par armes à feu do la face antérieure ou postérieure do la moelle, et dans lesquelles la sensibilité ou la ood* tractilité do l'organe étaient abolies suivant les cas.

ff rave admet une paraplégie par action réflexe, et Rayer bit remarquer que la moelle, longtemps excitée par une maladie dsi

RÉTENTION D*URBIK. M3

voies urinaires, peut donner lieu à une paraplégie. Nous reviendrons sur ces questions dans un chapitre spécial, aussi n'avoosnous pas à nous y étendre en ce moment.

Les fractions de la colonne vertébrale, en contusionnant ou déchirant la moelle, peuvent^ bien entendu, donner lieu à une xélention d'urine.

On croit avoir remarqué que, dans les lésions de la moelle, l'incontinence a plutôt lieu quand cet organe est blessé en haut, et rétention quand il Test au niveau des vertèbres lombaires.

Le même effet a lieu^ et on le conçoit facilement, quand une vertèbre envahie par le mal de Pott s'affaisse tout à coup. La même chose s'observe dans le rachitisme qui déforme Taxe «pinal.

Quand il s'agira d une lésion siégeant au-dessus des dernières vertèbres dorsales, il faudra chercher attentivement si on n'a pas affaire à une suppression d'urine, les nerfs qui se rendent aux reins pouvant alors ne plus communiquer avec l'axe médullaire, oomme il semble résulter des expériences de Muller et de Piepers. La faradisation de cette région serait par cela même indiquée pour ramener dans le rein la sécrétion normale.

r. d. La rétention peut être occasionnée par une valvule uréthro-prostatique qui, poussée par l'urine, se relève du bas-fond vésical auquel elle adhère par sa base, en tournant, comme sur une charnière, autour de son point d'attache, pour se rabattre sur le col et offrir à la sortie de l'urine un obstacle d'autant plus insurmontable que la vessie se contracte davantage.

La rétention d'urine peut survenir à la suite d'un simple gonflement de la région prostatique de l'urèihre, occasionné par la blennorrhagie.

Ouant à la portion membraneuse située en arrière de l'aponévrose moyenne, il ne s'y forme pas de rétrécissements organiques, mais un spasme s'y produit quelquefois, assex énergique pour arrêter le cours de l'urine.

Les rétrécissements proprement dits sont quelquefois cause de rétention, sans qu'on puisse en indiquer bien exactement la raison. Est-ce par suite d'un gonflement de leurs parois qui vient obstruer le chemin de l'urine ? Est-ce par un spasme de la

portion membraneuse? Y a-t-il surdistension des parois vésicales qui ne sont plus capables de réagir? C'est ce que nous ne savons pas exactement. Car, chose singulière, certains rétrécissements, qui peuvent être facilement traversés par des bougies assez volumineuses, ne laissent passer Turine qu'après beaucoup d'efforts, tandis que d'autres lui livrent un passage relativement facile malgré leur étroitesse.

Du reste, il n'est pas tout à fait rare de rencontrer des malades qui ne se sont aperçus de leur rétrécissement qu'à cause de la rétention à laquelle il a donné lieu. Celle-ci se montre le plus souvent subitement à la suite d'un excès alcoolique vénérien ou de fatigue, d'un refroidissement ; dans certains cas, on ne peut la rattacher à aucune cause précise.

Les traumatismes de l'urèthre sont une cause fréquente de rétention d'urine, que ce canal soit rompu, simplement gonflé ou comprimé par un épanchement de sang dans les tissus circonvoisins. C'est alors que le secours du chirurgien, qui doit être prompt, est surtout utile, en rendant à l'urine son libre cours au moyen d'une sonde à demeure.

Chez quelques individus adonnés à l'onanisme, ou à la suite d'excès de coït, on a vu survenir une sorte d'anesthésie du col Yésical qui empêchait la vessie de se vider et qui a été prise pour de la paralysie.

Les calculs, les corps étrangers introduits dans l'urèthre passagèrement, peuvent influencer le col de telle manière qu'il en résulte comme une sorte de paralysie de cet organe.

Dans les blennorrhagies aiguës, comme dans les rétrécissements, il y a quelquefois un spasme assez violent pour s'opposer au libre écoulement de l'urine.

Enfin le phimosis, l'oblitération du méat, les liens compresseurs autour de la verge, peuvent donner Ueu au même résultat.

Il en en est encore ainsi dans l'antéversion et la rétroversion de la matrice, surtout dans les trois ou quatre premiers mois de la grossesse.

Les fongus de la vessie, les kystes hydatiques peuvent agir à la manière des tumeurs de la prostate.

Pronostic. — Il varie nécessairement avec la cause qui a

RÉTENTION D'URINE. f65

donné naissance à la rétention. Il sera moins grave dans les rétentions par distension passagère de la vessie, que dans celles causées par un rétrécissement, et dans ceux-ci que dans les rétentions occasionnées par un calcul ou par une hypertrophie de la prostate.

Mais, quoi qu'il en soit de ces distinctions, on peut dire néanmoins, d'une manière générale, que la rétention qui se produit sous l'influence d'un changement survenu dans les organes, est une maladie grave à cause des opérations auxquelles elle peut obliger le malade à se soumettre, et des conséquences qu'elle peut avoir sur la composition du liquide contenu dans la vessie et sur cet organe lui-même, qui finit par perdre son ressort, s'enflammer et, même dans quelques cas exceptionnels, se perforer.

Il s'ensuit souvent aussi, et c'est là un résultat redoutable, une inflammation des reins.

Traftement. — 11 est tout indiqué, &est le cathéiérisme^ mais encore est-il qu'il ne faut pas l'appliquer d'une manière inconsidérée. Ainsi, quand tout l'arbre urinaire est dilaté et que, par conséquent, il y a stagnation d'urine dans tous les organes qui le constituent, il laut bien se garder de vider la vessie tout d'uu coup et dès les premières introductions de la sonde, mais attendre qu'elle soit habituée au contact de cet instrument et à la déplétion qu'on lui fait subir. On ne la videra donc que peu à peu, en interrompant le jet de temps à autre ; puis après avoir enlevé une partie du liquide, on recommencera le lendemain, jusqu'à ce que l'on soit arrivé au bout de plusieurs jours à une déplétion complète. Et encore à ce moment faudra-t-il remplacer, au moins en partie, le liquide évacué par une petite quantité d'eau, de manière à ne pas laisser cette vessie complètement à sec. Faute d'agir ainsi, on verra la vessie sortir de son sommeil en marquant son réveil par une énergie de contraction incoercible qui entraînera les plus funestes conséquences : le catarrhe souvent le plus rebelle et quelquefois fatal.

Dans la plupart des cas de rétentions on devra, à moins que rintroduction de la sonde rencontre beaucoup d'obstacles, préférer le cathétérisme souvent répété à la sonde à demeure, qui

fatigue quelquefois beaucoup le eaoal chez dei iadindus déjk fOieeptibles. il faudra aussi, dans tous les cas de cathétérisme éficuatif . employer de préférence les sondes molles : les coudées, bi-€Oudées, en gomme élastique, oelles de caoutchouc vulcanisé ou à boule, percée de deux yeux, en arrière de ce renflement cbe2 le« vieillards ; chez les adultes et les enfants, celles à grande courbure en gomme élastique.

Quand la vessie est paralysée, si Tétat du sujet ne s'y oppose pas toutefois, Tusage du froid à l'intérieur et à lextérieur en douches ou lotions sur le ventre, constituera un tonique excel- Imt. On y ajoutera des injections et des irrigations vésicales tièdês d*abord, puis froides, comme nous l'avons indiqué à Tar* tide catarrhe.

Ces moyens ne réussissant pas, la paralysie fût-elle d origine centrale, il faudra se servir de l'électricité sous forme de cou* rants induits. Pour faradiser la vessie, on se servira d'une longue bougie flexible, dans l'intérieur de laquelle passera une fil fin de laiton terminé à ses deux extrémités par un pas de via sur chacun desquels se vissera une olive du même métal. L'une des olives sera poussée par le cathétérisme jusque dans la vessie, et l'autre fixée à l'un des pôles de l'appareil inducteur, auquel on adaptera soit une éponge mouillée qu'on appliquera sur le ventre, soit une tige courbe en laiton recouverte de eaoutchouc, qu'on introduira dans le rectum.

On pourra se servir encore de l'appareil de Duohéne, de Bonlogne, dans lequel les deux réophores, placés chacun dans le eonduit d'une sonde à double courant, sont introduits séparés dans la vessie, ensemble, quoique séparés.

Quand on veut faradiser la vessie, il est quelquefois plus efG^ cace de la vider complètement.

Dans la rétention spasmodique, il faut des bains, des sangsues, des frictions belhdonées, des lavements à l'assa fœtida, des potions antispasmodiques. Enfin, si le spasme persistait, malgré ces moyens, en empêchant toujours l'écoulement de l'urine, il faudrait dilater le col, la portion membraneuse de l'urèthre, ou même sectionner cette dernière par Turéthrotomie interne ou même par Texterne.

RÉTENTION DTRHIE. Ml

Hais revenons un peu sur la conduite à tenir dans les diOé* rente cas de rétention urinaire.

Prenons le cas le plus simple. Un individu après un repas cq)ieux, un excès vénérien, une longue marche, un refroidisse^ ment, un traumatisme, ou simplement après avoir retenu longtemps ses urines ne peut plus les expulser. Que faire? Tout simplement introduire dans la vessie une sonde de gomme élastique à béquille, et, à son défaut, une sonde de trousse en argent, et vider cet organe d'un seul coup, si toutefois la rétention est récente et qu'il n'existe aucune complication du côté des organes urinaires.

à^i la rétention a lieu chez un sujet atteint d'une hypertrophie prostatique, et elle est très-fréquente dans ce cas, agir avec plus de précautions. Introduire une sonde à béquille en gomme élastique, ne pas vider la vessie d'un seul coup, et agir comme nous l'avons dit plus haut.

Je suppose que l'on n'ait pas réussi avec la sonde coudée, il faut adapter à son orifice externe une seringue à anneaux remplie d*eau, puis, quand on est arrivé sur la prostate, pousser vigoureusement le piston ; le jet qui en résulte fraye un passage au bec de la sonde. Si on n'a pas réussi avec une sonde coudée on répète exactement la même manœuvre avec la sonde bi-coudée.

Mais, admettons qu'on ne soit pas parvenu dans la vessie en agissant avec la sonde coudée ou bi-coudée de la manière qu'il vient d'être dit, alors la sonde bi-coudée étant dans lurèthre, on introduira l'index gauche dans le rectum, puis, la seringue à anneaux étant adaptée à son orifice externe^ on en poussera le piston en même temps qu'on soulèvera, avec Tindex gauche dans le rectum, le coude de la sonde le moins rapproché du bec ; on réussira souvent ainsi. Je suis parvenu de cette façon dans la vessie d'un sujet très-difficile.

Si cette manœuvre n'avait pas réussi, on prendrait une sonde à olive en gomme, n* 16, 47 ou 18 de la filière Charrière, et on s'efforcerait de parvenir avec elle jusque dans la vessie, en lui ouvrant un chemin, quand elle serait arrivée sur le col, avec une injection d'eau très-peu abondante mais vigoureusement lancée, comme dans les cas précédents.

tes RfcTRNTION D'IJRINR.

Enfin, si on n'avait pas pu parvenir dans la vessie de cette façon, il faudrait introduire jusque dans cet organe une petite bougie n° 6 ou 7, de la filière Charrière. Alors un fil de lin trèsrésistant étant solidement attaché à son extrémité externe, on

passerait ce fil dans Tintérieur d'une sonde percée aux deux bouts, droite ou coudée, en gomme élastique, et on pousserait cette sonde jusque dans la vessie. C'est ce qu'on appelle le catbétérisme à la suite (fig. 67) ; il est excellent et ne saurait être trop recommandé. Dans un cas très-difficile, tous les autres moyens ayant échoué, c'est le seul qui m'ait réussi.

Quelquefois on n'est pas, heureusement, forcé d'avoir recours à tous ces procédés, et une sonde en caoutchouc vulcanisé, qu'on pousse dans l'urèthre à la manière d'une vrille, arrive parfaitement dans la vessie. Si sa mollesse semble nuisible on y introduit un mandrin auquel on donne la forme d'une sonde coudée, bi-coudée ou à grande courbure; on arrive souvent de cette façon. Dans le cas contraire, parvenu sur l'obstacle, on retire un peu le mandrin de manière à laisser libre l'extrémité antérieure de la sonde dans l'espace d'un centimètre, et on pousse ; la flexibilité du bec lui permet de se mouler sur les flexuosités du canal et d'arriver Fig. 67 (*). jusque dans la vessie. Cette manœuvre peut être exécutée avec les sondes molles en gomme élastique.

On a quelquefois vaincu les difScuItés dues à l'hypertrophie prostatique au moyen des sondes à grande courbure de Gély, mais je n'ai pas eu l'occasion de m'en servir.

Si la rétention est due à un rétrécissement, il faut prendre une bougie filiforme n"" 3, 4, 5, puis le rétrécissement étant franchi, laisser cette sonde en place. Au bout de deux ou trois

(*) CathétériBme à la suite. — La bougie Une est dans l'iDtérienr de la sonde, percée par les deux bouta. On a fixé une poignée à l'extrémité externe du fil pour aToir plui de prise.

RETENTION D'URINE.

heures, après quelque peu d'anxiété, le malade urine par-dessus sa bougie. Si on n'a pas pu parvenir jusque dans la vessie, on pousse la bougie aussi loin que possible, et sous son influence on voit bientôt l'urine s'écouler.

Enfin, faute d'avoir réussi au moyen d'un des procédés précédents, il faut, comme nous l'avons dit à propos des rétrécissements, avoir recours à la ponction vésicale.

Cette ponction vésicale, qu'on fait aujourd'hui, avec les appareils de Dieulafoy et de Potain (Gg. 68 et 69), sera beaucoup moins redoutable qu'autrefois, et on hésitera beaucoup moins qu'à cette époque à y avoir recours quand on ne pourra parvenir dans la vessie par les voies naturelles. Dans certains cas, toutefois, il faudra pratiquer encore la ponction hypogastrique avec le gros trocart, comme nous allons le démontrer.

Trois procédés étaient autrefois en usage pour ponctionner la vessie : la ponction périnéaUj la ponction recto vésicale, la ponction hypogastrique.

M. Voillemier a pratiqué une fois la ponction de la vessie par un nouveau procédé auquel il a donné le nom de sous-pubienne. Nous décrirons dans un chapitre spécial la ponction capil^ laire de la vessie.

Ponction périnéale. — Dans la ponction périnéale, le trocart est poussé dans la vessie au travers du périnée. £n voici le manuel opératoire : Le malade ayant le siège placé sur le bord d'une table, les cuisses fléchies sur le bassin et les jambes sur les cuisses, comme dans l'opération de la taille , un aide relève les bourses, tandis qu'un autre appuie sur la région hypogastrique, de manière à refouler la vessie dans le petit bassin. Alors le chirurgien trace uïie ligne s'étendant du raphé périnéal, 2 centimètres en avant de l'anus, à la tubérosité de l'ischion, du côté droit, et enfonce son trocart horizontalement sur le milieu de cette ligne en inclinant toutefois la pointe un peu en dehors, de manière à ne pas blesser la prostate. Si l'instrument n'était pas maintenu parfaitement horizontal, sa pointe, portée en haut, pourrait s'engager entre la vessie et le pubis ; portée en bas, elle risquerait, au contraire, de dépasser la vessie et blesser le rectum en arrière. Le trocart en usage pour cette opé-

170 HÉTKNITUN D'URINK.

ration doit avoir 12 centimètres de long et le volume de celui de Thydrocèle ; il est muni d'un mandrin creusé d'une gouttière dans le sens de sa longueur 5 en sorte que l'urine s'éohap^ pant par ce conduit aussitôt l'instrument dans la vessie, donné la certitude qu'on est parvenu dans cet organe ; ce dont on est prévenu^ d'ailleurs, parla sensation de vide et le défaut de résistance à la pointe de l'instrument.

La ponction périnéale est une opération grave, tant à cause de sa difficulté d'exécution, car l'épaisseur des tissus à traverser étant considérable, on n'est jamais certain de ne pas dévier et de ne pas blesser quelque organe important, que des accidents consécutifs. En effet , outre le désagrément qu'éprouve le malade de ne pouvoir s'asseoir pendant tout le temps du séjour de la canule, il persiste souvent une fistule quand celles-ci a été retirée.

Ponction rectthvésicale. — Elle se pratique au-delà du boi"d postérieur de la prostate, entre les vésicules séminales. Vers ce point, la vessie et le rectum, séparés seulement par un tissu cellulaire très^lense , adhèrent si intimement l'un à l'autre qu'on n'a pas à redouter de voir l'urine s'infiltrer entre eux ; d'un autre côté, le péritoine est assez haut polir qu'on ne craigne pas de l'atteindre.

Le trocart dont on fait usage pour celte opération est le infime que le précédent, si ce n'est qu'il est plus couibe.

Pour pratiquer l'opération, on place le malade comme [X)ur la précédente. L'indicateur gauche étant enduit de cérat, on l'introduit dans le rectum jusqu'à ce qu'il atteigne le bord pos* teneur de la prostate et sente la tumeur formée par la vessie.

Alors la pointe du trocart étant rentrée dans la gatne, de ma* tiière à ne blesser ni le doigt de l'opérateur^ ni le rectum du patient, on le conduit jusqu'au point voulu. Quand il y est arrivé, on fait saillir la pointe et on ponctionne en abaissant asse* fortement le manche du trocart pour qu'il ne s'engage pas en» tre le rectum, et la vessie.

Ceci fait, on retire le mandrin et on fixe la canule au moyen de deux cordons dont l'un passe en arrière^ l'autre en avant, et qtai vont tous deux s'attacher à une ceinture.

HfiTENTI05 b'URlKE. i7l

Comme dans la méthode précédente, ou voit souvent, à la :ruite de la ponction recto-vésicale, persister une fistule qui laisse passer tout à la fois des matières fécales ou des gaz dans la vessie^ et, plus souvent encore, de l'urine daus le rectum. Si bien ([u'un chirurgien anglais, Hamilton, conseillait d'enlever la canule immédiatement après avoir vidé la vessie et de recommen* cer la ponction, s'il était nécessaire.

La fistule n'est pas le seul inconvénient que présente le séjour prolongé de la canule. Sa présence dans le rectum détermine, en effet, très-souvent un ténesme si insupportable qu'on est obligé de l'enlever. On peut, il est vrai, remplacer la canule d'argent par une sonde de gomme élastique dont la mollesse apporte un grand soulagement au malade, sans toutefois le débarrasser complètement de ses angoisses. Cette opération, comme la précédente, d'ailleurs, empêche le malade de s'asseoir. Par contre, le manuel opératoire en est bien plus simple et bien plus facile, ^éanmoins il offre quelques difficultés quand la prostate est hypertrophiée ; le col, par suite, se trouve refoulé, la vessie remonte dans le bassin , si bien qu'il est difficile de Tat-^ teindre a\ec le doigt introduit dans le rectum. On est alors exposé, en ponctionnant trop bas, à entrer dans la prostate et à ne point vider la vessie, et eu ponctionnant trop haut, à perforer le péritoine.

Ponction hypogastrique. — C'est le procédé le plus ancien après la ponction périnéale» Dans ce procédé, on panient à la vessie en passant au-dessus du pubis ; mais pour y arriver sans danger, cette poche doit être distendue. On sait, en effet, que le péritoine, quand la vessie est vide, passe directement de la paroi abdominale sur sa face supérieure, puis sur sa face postérieure. II n'en est plus de même quand cet organe est distendu.

Le péritoine s'élevant avec lui s'éloigne de la symphyse pubienne et laisse entre le cul-de-sac qu'il forme alors et cette symphyse un espace libre qui permet à un instrument d'arriver jusqu'à la vessie, sans crainte de le blesser. Le trocart dont on se sert dans cette opération a une courbure de 19 centimètres de diamètre environ. Comme les trocarts précédents^ son man-

f7i RJEISNTION D'URINE.

drin est muni d'une rainure et le pavillon d'une plaque avec deux yeux qui permettent de le fixer.

Pour faire l'opération, on place le malade sur le bord d'un lit, la tète légèrement relevée, les cuisses fléchies, les pieds reposant sur le lit. La peau étant tendue et le trocart huilé, le chirurgien en serre le manche avec la paume de la main, tandis qu'avec les doigts allongés sur la canule il la maintient fixe sur le mandrin. Alors il enfonce le trocart perpendiculairement à l'axe du corps, 2 centimètres au-dessus du pubis. Sitôt que Turine commence à couler, il retire le mandrin, de peur d'aller blesser le col de la vessie, tout en enfonçant la canule. La oanule une fois entrée, on la bouche et on la fixe autour du corps. On ne doit la remplacer par une sonde de gomme élastique qu'au bout de quelques jours, quand la plaie s'est organisée et que l'urine ne peut plus s'épancher dans les tissus.

Chez les sujets très-gras, il est quelquefois difficile de reconnaître les parties. M. Yoillemier conseille alors de tirer une ligne horizontale d'une des épines iliaques supérieures à celle du côté opposé^ et de ponctionner à 6 ou 7 centimètres au-dessous du milieu de cette ligne.

Toutes les causes d'adhérence du péritoine à la paroi abdominale, c'est-à-dire les traumatismes de l'abdomen, les pelvi-péritonites, les hernies opérées doivent faire rejeter la ponction suspubienne.

C'est néanmoins de toutes les ponctions vésicales la plus facile à pratiquer et la moins incommode pour le malade ; car la canule, pourvu qu'on ne l'enfonce pas trop profondément, en sorte qu'elle ne vienne pas irriter le col de la vessie, ne lui cause qu'une gène très-supportable, en sorte qu'il peut la porter longtemps, sans éprouver beaucoup de fatigues. Du reste, le conduit ne tarde pas à s'organiser, si bien qu'au bout de quarante-huit à soixante-douze heures on peut remplacer la canule rigide par une autre en gomme élastique. De plus, elle permet le cathétérisme rétrograde.

Le danger de cette opération réside dans l'infiltration d'urine. Celle-ci ne se produit pas immédiatement après l'introduction du trocart, car alors les tissus enflammés et gonflés serrent la

RÉTENTION D'URINE. tTS

canule assez fortement pour ne pas permettre aux liquides de filtrer entre eux et cette dernière. Pour l'éviter, il faut lenir cette canule ouverte, afin que l'urine s'échappe au fur et à mesure de son arrivée dans la vessie.

Quand on veut remplacer la canule par une autre ou la nettoyer, on introduit dans son conduit une tige de baleine qui sert à la replacer ou à la remplacer.

Voillemier a observé chez plusieurs individus qui avaient subi la ponction de la vessie un singulier phénomène. La vessie ayant, en effet, conservé des adhérences avec la paroi abdominale, il s'ensuivait que si on plaçait une sonde dans sa cavité, l'air était aspiré par les mouvements d'inspiration et chassé au contraire par ceux d'expiration. On comprend que, dans ces conditions, la vessie, retenue par des adhérences, ne puisse revenir sur elle-même et par conséquent se vider complètement. L'opéré se trouve alors exposé à la stagnation d'urine ; stagnation qui peut être d'autant plus funeste que si le phénomène que nous venons d'exposer se produit, il en résulte le contact de l'air avec une urine déjà décomposée, et par suite un catarrhe à forme grave.

Ponction sous-pubienne. — Ce procédé est dû à Voillemier, qui l'a mis deux fois en pratique. Voici comment il opère :

Le malade étant couché sur le dos, les membres inférieurs légèrement écartés, on lui soulève le siège de manière à relever le pubis en avant, pour ne pas être gêné par la saillie de l'abdomen. Un aide, placé à gauche du lit, saisit la verge avec la main gauche et la tire en bas et en arrière pour tendre le ligament suspenseur et le rendre plus saillant. L'opérateur se place de 1 autre côté du lit. Avec l'indicateur droit, il cherche la saillie formée sous la peau par le ligament suspenseur de la verge. Alors, saisissant avec la main gauche un trocart un peu plus courbe que celui de Frère Come, il le pointe sur le ligament suspenseur dans l'endroit marqué par l'indicateur droit etTenfonce jusque dans la vessie, en lui faisant décrire une courbe allongée, de manière à contourner le pubis. Pendant ce mouvement, qui doit être lent, Voillemier soutient et dirige l'instrument avec le pouce et l'indicateur de la main droite, appuyée sur les côtés

H. Picard. 18

S74 RÉTRNTION D'URINB.

de la canule, afin de prévenir toute échappée. Il ne faut pas basculer trop tôt, de peur d'engager la pointe du trocart dans les os du pubis. La canule dans la vessie, ce dont on est averti par la sortie des urines, on retire le mandrin et on la fixe par quatre liens dont deux sont ramenés en avant des cuisses, deux eu arrière croisés en huit de chiffre et attachés à une ceinture fixée autour du corps.

Ponction capillaire aspircUrice. — Aujourd'hui, comme nous l'avons dit en commençant, les diverses modes de ponctions pratiqués autrefois sont à peu près abandonnés, et c'est à la ponction capillaire aspiratrice qu'on a presque toujours recours. Je dis à peu près et presque toujours ; en effet, comme le prouve sans conteste l'observation clinique, les méthodes anciennes ne doivent pas être délaissées complètement, car elles peuvent enoore èlre utiles dans des cas exceptionnels.

Fig. 68. ^ Aspirateur de Potin^ adapté Hur la bouteille. Aj pompe tout à la fois aspirante et foulante.

Le manuel opératoire de la ponction capillaire aspiratrice est très-simple. Il consiste à pousser d'un seul coup et doucement le trocart dans la vessie. C'est immédiatement au-dessus du pubis, sur la ligne médiane de la paroi abdominalei que cet instruDMOt

WtTSNTION IfUfUNB. »s

doit être enfoDci, parce que sur ce point on d'q aucune crainte d'atteindre le péritoine. Du reste, oet accidenl, s'il venaîl & se produire, iroifrirail pas ici un grand danger, surtout si, coninie on doit toujours leraire dans l'opération qui nous occupe, on a soin

de maintenir le vide dans l'appareil, pendant qu'on retire le tn>> cart, de manière que les dernières gouttes d'urine ne s'inOItreut pas dans les tissus quand on enlève la canule ou l'aiguille. Quand ou craint des contractions trop violentes de la vessie, il vaut mieux se servir du trocart que de l'aiguille, ceU&^ pounut piquer les paroii Téaieales contractées sur elle.

La ponction vésicale capillaire offre des avantages indiscutables : elle peut être pratiquée chaque jour et même plusieurs fois par jour, puisqu'il n*est pas rare qu'on l'ait faite matin et soir et même trois fois en vingt-quatre heures, comme il en est rapporté un cas dans la thèse de Watelet. Elle évite la sonde à demeure tout en empêchant la stagnation d'urine, permet de vider la vessie et de la laver sans douleur, favorise le dégorgement des tissus et rend par suite le cathétérisme plus facile.

On a dit que les urines épaisses et purulentes du catarrhe auraient grande difficulté à traverser le trocart capillaire ; mais c'est une objection de peu de valeur, puisque l'expérience a prouvé qu'il n'en était rien. Du reste, à supposer qu'un pareil résultat se produisit, rien ne serait plus facile que de prendre un trocart plus volumineux ; grftce au vide qui l'accompagne, l'infiltration d'urine ne serait point à redouter.

A côté de tous les avantages que nous venons de décrire, on cherche h peu près en vain les défauts de la méthode. Toutefois la fonction capillaire aspiratrice, souvent répétée, a l'inconvénient d'irriter les tissus au travers desquels passe le trocart. Aussi ne doit-on pas renoncer complètement aux anciens pro« cédés de ponction vésicale, car, comme le prouve une observation que nous avons rapportée dans notre Traité des maladies de turèihre (page 362), un gros trocart à ddmeure a quelquefois moins d'inconvénient que la perforation multipliée des parois abdominales avec un trocart capillaire. L'avis que j'exprime ici fut celui de Gosselin dans l'observation citée, c'est aussi celui de Le Fort. Dans ce cas, c'est toujours à la ponction hypo* gastrique qu'il faut avoir recours.