INCONTINENCE D*URINE

continence nocturne est assurément préférable à celle d'incontinence essentielle qui, en somme, n'a pas de signification précise, si ce n'est d'indiquer qu'on ignore sa cause véritable du mal.

La meilleure preuve que la cause réelle de l'incontinence nocturne de l'urine est inconnue, c'est le grand nombre d'hypothèses qui ont été faites sur son origine. Trousseau regardait cette maladie comme une névrose caractérisée par Tirritabilité extrême de la vessie et l'augmentation de sa force expulsive, et donnait la belladone. Desault attribuait la même affection à une augmentation de la force expulsive de la vessie, sans modification de la résistance du col, ou bien à une diminution de la résistance de ce dernier, la puissance expulsive de la vessie restant normale. Il avait compris, en outre, que la perte de sensibilité du sphincter uréthral joue un grand rôle dans l'étiologie de l'incontinence. Chez certains enfants, disait-il, la sensation qui met en jeu la contractilité de la vessie et accompagne l'éjection des urines est si faible, que cette fonction se fait sans un acte de la volonté, sans exciter même une impression assez vive pour interrompre le sommeil.

Ces deux causes de l'incontinence d'urine dite essentielle : insufiisance musculaire du col vésical et même de la portion membraneuse de lurèthre, insensibilité de ces mêmes organes, paraissent être bien réellement, et le plus souvent, l'origine de la maladie qui nous occupe.

Toutefois on observe, de temps à autre, chez les enfants, une incontinence d'urine ayant une tout autre origine et qu'il ne faut pas confondre avec celle dont nous venons de parler. Elle s'observe quand les urines contiennent une trop grande quautité de matières extractives, d'acide urique en particulier. U en est de même quand le rectum renferme des ascarides ou des oxyures, quand il y a phimosis congénital ou affection du périnée et des parties avoisinant l'orifice externe de l'urèthre.

L'incontinence nocturne d'urine se manifeste presque toujours pendant la nuit, comme son nom l'indique ; cependant, ce n'est pas une règle absolue, et quand la maladie arrive à un haut degré, la miction involontaire se produit aussi bien pendant la veille que pendant le sommeil. C'est alors ordinairement

OlOCmTlNENCS VmWR. Ui

quand l'esprit de l'enfant est distrait par le jeu ou pendant un éclat de rire que l'urine s'échappe; dans des cas plus rares, ce liquide sort par petits jets, sans que le malade en ait aucunement conscience*

Jusqu'à quel point les maladies générales, telles que la scrofule, le lymphatisme, influencent-elles l'incontinence d'urine et la provoquent-elles ? C'est ce que nous ne savons pas au juste. Les uns, parmi les observateurs, leur accordent une action que les autres leur refusent.

Quelle part doit-on aussi attribuer, dans les causes occasionnelles de cette maladie, à la dentition, à la frayeur et aux autres impressions morales, en général ? Nous ne pouvons pas le dire davantage.

Ce que Trousseau nous a mieux fait connaître, sous ce rq>port, c'est l'influence de l'hérédité. Toutes les maladies nerveuses, principalement Tépilepsie, l'hystérie, la folie des ascendants peuvent engendrer, chez les descendants, l'incontinence d'urine.

Quoi qu'il en soit, de toutes les causes que nous venons d'énnmérer, on peut diviser les malades atteints d'incontinence d'urine en plusieurs catégories :

r Celle des paresseux qui ne se lèvent pas pour satisfaire aux premières envies d'uriner;

2"" Celle des dormeurs que l'envie d'uriner trop faible ne suffit pas à éveiller ;

3"" Celle des rêveurs qui sentent bien leur besoin, mais croient le satisfaire dans un lieu convenable.

TRArrEMENT. — Cette division peut à elle seule donner une notion du traitement. Les paresseux devront être punis; les dormeurs et les rêveurs réveillés, quoique ce moyen soit déjà moins pratique pour ces derniers, car on ne sait pas au juste à quel moment le rêve apparaît. Du reste, en agissant ainsi, on ne combat que TefiTet, tandis que c'est à la cause qu'il faut s'attaquer. Contre celle-ci, on a employé diverses médications dont les résultats, assez souvent excellents, ont consacré l'usage. Ces moyens thérapeutiques peuvent être divisés en deux classes : la médication externe et la médication interne.

88S IfVCOmiNENCE D'URINK.

Médication externe. — Sans compter les bains et les douches froides d*eau de mer, d'eau douce ou sulfureuse, les bains aromatiques, les ventouses, les vésicatoires, les raies de feu au périnée, on a eu recours à l'usage des sondes, qui peuvent être utiles en modifiant la sensibilité du col vésical et de la portion membraneuse de Turëthre. C'est pour obtenir le même résultat qu'on a employé la cautérisation du col de la vessie au moyen du porte-caustique de Lallemand ou des injections nitratées.

Un moyen efficace rais en usage avec succès par Guyon, c'est l'électrisation directe de la région membraneuse. Pour faire cette électrisation, Guyon place Tun des pôles d'un appareil d'induction en arrière du collet du bulbe, dans la région membraneuse, et l'autre sur le périnée. Il se sert, pour porter Télectricîté dans le fond de l'urèthre, d'une longue bougie fine et molle en gomme élastique, terminée à son extrémité vésicale par une olive, à l'autre par un crochet, et dont nous avons déjà donné la description. Guyon a obtenu des succès par ce procédé quand il existait une atonie du col vésical et de la portion mem* braneiise. Toutefois, il ne faudrait pas regarder cette méthode comme infaillible et en attendre un résultat toujours aussi satisfaisant et certain; je la crois, en effet, utile chez les enfants jusqu'à l'âge de douze à quatorze ans ; mais , à partir de cette époque, elle perd considérablement de son efficacité et, pour ma part, je n'en ai obtenu aucun bon résultat chez les adultes à partir de vingt-cinq ans. Du reste, les courants induits n'ont pas été seuls employés dans l'incontinence d'urine essentielle, puisque Legros et Onimus rapportent plusieurs succès obtenus par les courants continus.

Médication interne^ — La médication interne est fondée sur des résultats sinon meilleurs, au moins plus nombreux que ceux obtenus par l'électricité, car la date de son apparition lui donne une plus longue existence.

De tous les médicaments administrés à l'intérieur, c'est la belladone qui l'a été le plus souvent à partir de Morand et de Bretonneau, mais surtout de Trousseau. Ce médecin illustre, dont la thérapeutique actuelle n'est pas encore parvenue à détruire l'empirisme glorieux et utile, administrait la beliadone

VARKXS VËSICALBS. iSt

depuis 1 centigramme jusqu'à 15 centigrammes, 20 centigr. et plus, et continuait cette médication pendant un an. Puis, quand il en avait obtenu le résultat désiré, il passait à la noix vomique.

La belladone est encore le meilleur médicament qu'on puisse employer contre Tincontinence d'urine. 11 est recommandé par Gubler, et J. Simon s'en sert souvent à Tbôpital des Enfants. H faudra d'ailleurs, dans son administration, suivre la méthode du médecin de THôtel^Dieu et, si les enfants se refusent à avaler des pilules, la donner dans du sirop de tolu, de térébenthine, de goudron, ou dans tout autre véhicule agréable au malade.

Ce médicament sera, dans tous les cas, préférable à la teinture de cantharides, préconisée par Guersan, dont il ne faudrait faire usage qu'avec les plus grandes précautions et à la dernière extrémité seulement.

Il est bien entendu qu'à ces divers médicaments on pourrait adjoindre des toniques : quinquina, coca ; des amers : quassia amara, gentiane; des reconstituants comme le fer.

Dans les incontinences d'urine symptomatiques d'une maladie des voies urinaires, c'est à cette maladie qu'il faut s'adresser : traiter l'hypertrophie prostatique, dilater le canal, broyer un calcul, électriser la vessie dans la paralysie, la vider dans l'incontinence par regorgement.

Enfin, si aucun mode de traitement n'avait réussi, on ferait porter au malade un urinai.

VARICES VÉSIGALES

L'existence des varices de la vessie, et plus particulièrement de son bas-fond et de son col, a été tour à tour rejetée et admise par les auteurs. Ainsi Civiale n'admettait pas les varices vésicales, et cependant des autopsies de Bonet, de Morgagni, de Choppart et de Boyer avaient démontré leur réalité. Aujourd'hui le doute n'est plus permis, et les recherches anatoraopathologiques^ flEÛtes avec toute l'exactitude contemporaine^ sont venues confirmer les descriptions de Choppart et de Boyer.

fS4 TAUCE?

Ea 1854, à la Société anatomiqiie, Gajon, présentant un cas de Tances du col de la ?esde, s'exinimait ainsi : « Le col féfieal est entouré d*un cerde veineux à ramifications sousmuqueuses divergentes et dilatées, qui constituent à n'en pas douter ce qui a été décrit sous le nom de varices ou d'hémorriioldes vésicales par Choppart, et à son dire par Cœlius Auré* lianus, Bonet, Morgagni, Sauvage. »

Depuis la présentation de Guyon, d'autres faits analogues ont été signalés. M. le D^ Rizat m'a dit avoir fiait l'autopsie d'un homme chez lequel la présence de varices au col vésical était manifeste et incontestable. Enfin, dans un mémmre paru en 1877, M. le D' Baraduc cite une observation personnelle de varices vé.'^icales qui démontre une fois de plus combien on a eu tort de contester leur possibilité. Yoici cette observation que je cite textuellement * :

P. X., âgé de soixante-dix ans, retiré à Thospice des Ménages, entre en février 1876 dans le service de M. le . D' Bernard où, comme interne provisoire, j'ai recueilli l'observation suivante.

Ce vieillard, hémorrboïdaire depuis de longues années, avait un fils et une fille qui Tétaient également à un haut degré.

Il me raconte qu'à plusieurs reprises, après de longues courses, ses hémorrhoïdes sortaient, se gonflaient et qu'il était pris de rétention d*urine. Celle-ci, une fois entre autres, disparut après que ses hémorrhoïdes furent dégagées, gr&ce à un écoulement de sang.

Le malade n'avait pas de catarrhe vésical ; l'urine ordinairement était claire.

Ce fut à la suite d'un excès de table que les varices hémorrholdales devinrent turgescentes et qu'il fut atteint durant la nuit suivante d'une rétention d'urine pour laquelle je fus appelé.

Je la constatai, ce qui me porta à pratiquer le cathétérisme.

Mais vu la rapidité avec laquelle s était produite la rétention chez un individu dont la miction et l'urine étaient habituellement normales, je pensai à une grosse prostate et à une hypé-

i . Des varices vésicales en i apport avec les hémorrhoïdes chez l'homme. Paris, 1877.

VARiCSS VÉSKULES. 3SS

rémie de la muqueuse du col, comme cela arrive à la suite d'excès alcooliques.

Je voulus donc pratiquer le toucher rectal, mais mon doigt fut arrêté par un bourrelet hémorrholdal, violacé, très-tendu, turgescent. Malgré la résistance éprouvée, je parvins à la prostate qui était volumineuse, mais ne présentait-rien d'extraordinaire pour un vieillard.

Je pratiquai le cathétérisme qui se fit facilement. La sonde ne rencontra ni trace de rétrécissement, ni hypertrophie moyenne; en somme, pas d'obstacle dans l'urëthre, pas d'obstacle dans la prostate. Un litre et demi de liquide est retiré.

Le lendemain, nouveau cathétérisme, la rétention persistant; mais issue d'un litre d'urine sanguinolente.

^attribuai la présence du sang aux manœuvres, si légères qu*elles fussent, faites dans l'intention de rechercher sll n'existait pas un calcul, un polype qui pût m'éclairer sur la cause de la rétention.

C'est alors que je me rappelai le rapport signalé par le malade entre la turgescence hémorrhoTdale d'une part et la rétention de l'autre, et voulus en tirer profit.

Pendant mon absence le malade se sonde lui-même ; avec l'urine le sang coule abondamment ; il est pris de frissons ; la face devient terreuse, amaigrie, la langue se sèche et le malade meurt le cinquième jour de résorption urineuse.

Autopsie faite avec mon ami Boncourt, interne des hôpitaux. — Absence complète de rétrécissement ; la prostate volumineuse ne présente ni lobe moyen ni valvules. Elle est entourée cf un plexiis veineux abondant^ go^gé de sang tioir qui se confond intimement avec le plexus hémorrhoîdal.

La vessie est bilobée, ses parois sont épaissies, surtout dans sa tunique musculeuse ; Torifice qui fait communiquer le diverticulum laisse passer le petit doigt. Cette cavité n'est pas une hernie muqueuse, elle ne reçoit pas d'uretère.

A l 'ouverture, ce qui frappe, c'est une grande quantité de veines variqueuses qui donne à la vessie un aspect hérissé de petits mamelons bleu&tres tirant sur le violet.

Cet état siège au col et s'étend au bas-fond, remonte sur les

SM VAÎUC1SB VÉSICALKS.

pm*ties latéralaa ; il existe presque jusqu'au souimet. Les varices sont donc répandues sur une grande surface et non pas exclusives au col. Tel est Taspect qu'offre la vessie ouverte, après r^et de Turine sanguinolente baignant des caillots.

Sn examinant de plus prèSj on voit que chaque mamelon est constitué par une veine sous-muqueuse énormément dilatée, qu'elle forme un coude arrondi faisant saillie dans la cavité vésioale de i il â millimètres,

Chaque saillie a cette coloration bleu violet qui est due à la présence du sang situé dans la veine variqueuse.

La muqueuse qui recouvre le vaisseau est lisse, brillante. Elle est a8se;s fine pour permettre à la couleur du sang de passer au dehors.

Du reste, pas de catarrhe, pas d'épaississements fongueux ; partout des varices. En les pressant entre les doigts, on écrase les caillots sanguins que Ton retire après avoir déchiré les parois veineuses.

Plusieurs de ces vaisseaux, en arrière du col, présentent des éraillures ; quelques-uns sont perforés. Là est la cause de l'hémorrhagie, là est la porte par laquelle a eu lieu la résorption des principes délétères de Turine. La vessie présente des colonnes musculaires dont la direction verticale tranche sur les saillies variqueuses.

On a donné aux varices vésioales un grand nombre de causes : l'abus des plaisirs de Vamour, qui congestionnent le col de la vessie ; les efforts des muscles de l'abdomen et du périnée, qui entravent le Ubre cours du sang et son retour vers le cœur ; les obstacles au cours de l'urine et la rétention de ce liquide. Une cause plus certaine et plus fréquente que les précédentes, cause qui a été signalée par tous les auteurs, depuis Boyer jusqu'à nos jours, et mise particulièrement en lumière par M. Baraduc, c'est la présence simultanée d'hémorrhoKdes et de varices vésicales. Ségalas, Demarquay, Richet, n'ont pas hésité à rapporter au gonflement des veines de la vessie certaines rétentions d'urine survenues chez des hémorrhoïdaires. Et, en effet, que chez un individu atteint de rétention d'urine en môme temps que d'hé^ morrholdes enflamméesi ces dernières reviennent à leur état

VARJCBS VËg|CàL88. 987

normal, la rétention d'urine cessera. D'autres fois on verra cbe? certains individus, hommes ou femmes, le col vésical donner du sang périodiquement, et alors que ces mêmes sujets avaient précisément été auparavant affectés d*un écoulement sanguin hémorrboîdal périodique.

Et ceci ne doit pas étonner celui qui envisage le système vei* neui de la vessie, puisque Gilette a démontré que cet organe possède un plexus veineux qui lui est propre : le plexus de Santorini, qui se déverse dans la veine bypogastrique et communique indirectement par des anastomoses avec le plexus hémorrboîdal, d'où on peut conclure, comme le fait très*bien remarquer M. Baraduc ^ que si le premier système est suffisant pour le retour du sang veineux, eût^n des bémorrboîdes, on n'aura pas de varices du col, ce qui est le cas le plus fréquent. Tandis que si, au contraire, les anastomoses sont telles et tellement dilatables, que la circulation d'un organe puisse réagir sur celle de la vessie, et réciproquement, et que ces voies anastomotique^ soient les principaux moyens de déversement, il en résultera une concordance des phénomènes vésicaux avec les phénomtoes hémorrhoïdaires.

C'est ce qui explique comment chez certains individus les hémorrhoïdes se gonflant il y a rétention, rétention qui cesse quand le sang reprend son cours dans les veines du rectum.

Diagnostic. ^- On voit, d'après ce qui précède, qu'une rétention survenant dans le cours d'un gonflement hémorrboîdal, l'inflammation des veines du rectum aura une origine facile à trouver. Mais la question est de savoir si les varices vésicales sont toujours concomitantes aux bémorrboîdes enflammées. Or, rien ne le prouve absolument, et alors le diagnostic sera beaucoup plus difficile et pourra même forcément rester douteux. Toutefois^ quand un individu, avec ou sans rétention, aura pissé du sang, que le doigt introduit dans l'anus ne sentira pas de gonflement prostatique, qu'il n'y aura pas eu d'antécédents de colique néphrétique ni de gravelle, pas de pierre non plus dans la vessie, on sera en droit de soupçonner des varices vésicales. L'écoulé^

ment fangain peat d'aillears, dans ce cas, fitre très-abondant, mai5i ffa coalear et son examen microseopiqne ne fourniront aoenne donn^ bien satisfaisante ni bien po9ti?e; œ n*est, pour ain«ii dire, qne par excinsion qo'nn diagnostic poarra être porté* Le cancer, le fongos vésical seront paiement soupçonnés ; mdis dans le premier cas il y a l'état général ; dans le second le renouvellement fréquent de l'hématurie, qui serriront à les différencier des varices du col.

TiiAiTEife?iT. — Le traitement ressort de ce qne nous menons de dire. Dans le cas d'hémorrhoTdes, il faut ramener la fluxion vers les hémorrhoïdes, et au besoin les faire couler pour dégorger le col. Pour y arriver, administrer des bains, des fumigations, appliquer des sangsues ou des ventouses autour de l'anus.

Le cathétérisme sera pratiqué avec une sonde coudée de gomme élastique^ bien flexible, s*il y a rétention d'urine; autrement on s'abstiendra de cette opération, parce qu'elle a toujours l'inconvénient d'irriter le col et d'en déchirer les vaisseaux.

Dans tous les cas il faudra, autant que possible, entretenir la liberté du ventre.