DE LA FIÈVRE DANS LES MALADIES DES VOIES UR1M AIRES

Historique. — La fièvre qui apparaît pourtant si fréquemment dans le cours des maladies de l'appareil urinaire, ou à la suite d'une opération pratiquée sur l'un des organes qui le composent, n'a atliré l'attention des observateurs que depuis très-peu de temps. Cette fièvre, ils l'avaient bien remarquée, mais confondue avec celle de la résorption purulente, quand ils ne la prenaient pas pour la manifestation d'une infection paludéenne.

Velpeau semble avoir été le premier à signaler les phénomènes morbides qui vont nous occuper, dans l'article Articulation du Dictionnaire de médecine en 30 volumes, à propos des arthrites suppurées consécutives au cathétérisme, et dans le tome ni de sa Clinique chirurgicale,

A peu près vers la même époque, Civiale, dans la première édition de son traité des maladies des organes génito-urinaires, s'occupait des mêmes questions, pour en faire dans la troisième édition (1860) une étude étendue.

Bricheteau, dans un mémoire sur les fièvres intermittentes des vieillards, rapporte plusieurs observations d'accès fébriles consécutifs au cathétérisme.

TROUBLES ti&NÈBAUX. ttl

En 1852, le chirurgien anglais Coulson publia dans la Lan-- ^ette anglaise nne série d'articles sur le même sujet, articles qui furent rapportés dans la thèse de Perdrigeon en 1883. Ce médecin s'inspirait aussi dans le même ouvrage des idées de Yelpeau.

Vinrent ensuite les thèses de Hombostel en 18S9, celles de Mauvais en 1860, de de Saint*Germain et de Marx en 1861. On trouve dans Tavant-dernier de ces ouvrages l'exposé des idées du maître de l'auteur, Maisonneuve, sur la fièvre uréthrale.

A la même époque, Phillips donne, dans son traité des mala«

. dies des voies urinaires, une bonne description des symptômes

des accidents fébriles dus à ces affections. 11 en est de même de

Félix Bron dans la série d'articles qu'il publia dans la Gazette

fiiedicale de Lyon.

Thompson, le fameux spécialiste de Londres, a bien décrit les phénomènes de la fièvre uréthrale dans son livre sur les strictures de l'urèthre (1867) et dans l'Encyclopédie chirurgicale de Holmes.

En même temps que paraissait l'ouvrage de Thompson sur les strictures, un Allemand, Rosenstein, publiait {Archiv der Heilkundej 1867) sur la fièvre uréthrale des travaux importants.

Parmi les écrits parus à une époque encore plus rapprochée, nous avons le chapitre de Reliquat sur la fièvre uréthrale, qu'il attribue à une intoxicatiofi urineuse (4871), et enfin l'importante thèse de Malherbe (1872) *, qui expose et discute, avec précision, les théories de ceux qui lont précédé, eu même temps qu'il donne à la fièvre uréthrale une origine nouvelle, entrevue déjà avant lui, origine qui ne serait autre qu'une phl^ masie rénale. Nous emprunterons largement à ce travail, dont nous n'admettons cependant pas complètement la conclusion, pour la rédaction de cet article.

SvMKTÔMEs. — Nous aurious dû conunencer par Vétiologie ; mais celle ci se confondant avec la pathogénie^ nous nous en occuperons plus loin, en même temps que de cette dernière.

Au point de vue symptomatique, la fièvre dont nous nous occupons se présente sous deux formes différentes :

«.A. Malherbe, De la fièvre dans les maladies des voies urinaires, elc. Thèse, Paris, \ST2.

4* La forme temporûre canctériaée par des aceès, dans le genre de ceux de la fièrre intomittente; c'est la forme aiguë ;

2* La forme continue, à marche plus ou moins lente.

Ces deux formes se présentent indistinctement dans le cours d'une maladie de l'appareil urinaire ou à la suite d'une opération pratiquée sur l'un des organes qui le constituent. Quelquefois on les a Yues apparaître consécutivement à un simple cathétèrisme chez un sujet sain.

{Tièvres procédant par accès. — Début. — Quand la fièvre débute pendant le cours d'une maladie de Tappareil urinaire, c'est à une époque tout à fait variable et dont, pour cette raison, il est impossible de fixer le moment d'apparition.

Quand c'est consécutivement à une opération, elle se montre tantôt deux ou trois heures après, tantôt le soir ; parfois le lendemain ou surlendemain. Dans tous les cas, la scène s'ouvre de la même façon par un frisson.

Stade de froid. — La sensation de froid est plus ou moins intense et prolongée. Quelquefois c'est un simple frisson ne dépassant pas la région dorsale, auquel s'ajoute dans certains cas un claquement de dents. Dans des cas heureusement rares, la réaction ne s'eflectuant pas, le malade meurt avec une trèsgrande rapidité.

Ce frisson passager, comme nous venons de le dire, peut se prolonger pendant deux heures et plus.

Au frisson s'ajoutent, pendant le stade de froid, quelques autres symptômes qui en dépendent ; les lèvres sont froides, décolorées, les extrémités bleuâtres. Puis surviennent des vomissements bilieux abondants, faciles, persistants, mais qui ne font par eux-mêmes courir aucun danger au malade.

La tcmpéi:ature, qui n'a pu être prise assez exactement pour qu'on ait sur elle des données parfaitement positives, a paru toujours très-élevée à Wunderlich. Dans un cas, Malherbe l'a trouvée à peu près normale ;' dans un autre, elle était notablemont fébrile.

Stade de chaleur. — En même temps que la chaleur reparaît, la peau devient sèche et brûlante. Le malade qui souffrait tout à l'heure d'une sensation de froid se plaint maintenant d'une

sensation contraire. Malherbe a vu, en effet, le thermomètre monter jusqu'à 44 d^rés etle pouls battre jusqu'à 160 fois par seconde.

Si l'accès dure plusieurs jours, c'est le soir qu'on observe la plus haute température et le plus grand nombre de pulsations.

L'élévation de la température et le nombre des pulsations ne sont pas d'ailleurs en rapport constant, la première étant plus marquée que le second.

A ces symptômes, s'en ajoutent d'autres : la langue est sale, la soif plus ou moins vive, les vomissements peuvent persister. L'urine est rare, chaînée comme dans la fièvre. Quelquefois il y a anurie, ce qui est grave, — car, si celle-ci persiste plus de vingtquatre d'heures, le malade succombe fatalement, au dire de Thompson.

Ce stade cède rapidement la place au suivant.

Stade de sueur. — La sueur est généralement abondante, quelquefois à ce point que le malade se trouve dans la nécesâté de changer de linge plusieurs fois en quelques heures.

Du reste, ces sueurs sont d'un heureux augure, à moins qtie leur profusion n'affaiblissant le malade ne vienne à le tuer, terminaison tout à fait exceptionnelle.

La température s'abaisse et revient même quelquefois au degré normal, ce qui n'indique presque jamais une défervescence définitive.

On doit se poser la question de savoir si la fièvre consécutive aux affections des voies urinaires est véritablement intermittente. Certains auteurs anciens avaient cette opinion. D'antres^ tout en admettant l'intermittence, ne la considéraient pas comme analogue à celle de la fièvre paludéenne, ni comme aussi réguUère que cette dernière.

Gr&ce aux recherches de Malherbe, qui empruntent leur précision à l'emploi du thermomètre, on sait aujourd'hui que la plus grande irrégularité existe soit dans la durée, soit dans les intervalles des accès mêmes.

2"" Fièvre à forme continue. — Elle apparaît dans les mêmes circonstances que la précédente et se montre d'emblée ou succède à la forme à accès. Les symptômes en sont souvent assez peu

9H IWMMG tiCNBUlX

amrqoéê pour être resieotiâ par le nuUâe oa âocpçûonés par le médedn^ et c'est à rétoanemeot de tons le» deux que, dao§ les eai dont nr/a^^ parlons, on toîI le thermomètre marquer 38*^ H mtaxit 3d* (Malherbe). Si dès lor^ on étudie le malade atten* tifement^ c^ «'aperçoit qu'il maigrit, que sa peau et sa langue nont iècheSy que la température s élève un peu le soir, qu'il y a det vomisêementâ ou au moins des nausées. Ces deux derniers I^nomèneSy quand ils se montrent sans cause évidente, doi\ent dire ioupçonner une maladie d'un des organes de Tappareil urinaire.

La fièvre même à forme continue ne se présente pas, d'ailleurs, toujours avec des symptômes aussi peu accentués, ou au nK>'ms ctux-ei Hont interrompus par de véritables accès semblables à ceux de la forme décrite précédemment.

Quoi qu'il en soit, Tamaigrisseroent se prononce, les aliments étant rejetés à peine introduits dans Testomac ; la langue se couvre de magma, puis surviennent des phénomènes adyna* miqucH et la mort.

8i la ûèvre continue est simple, la température s'abaisse de plus en plus à mesure que le malade approche de sa fin ; si elle est compliquée, le thermomètre monte, au contraire.

De la /lèvre considérée dans chacune des maladies des voies urinaires. — - Rétrécissements. — Les rétrécissements par euxmémcH ne semblent pas susceptibles d'occasionner la fièvre uré^ mique. Si on l'observe encore assez souvent sur des individus atteints de cette affection, c'est quand, ayant déjà une longue durée, elle oppose un obstacle sérieux à la miction ; alors il y a stagnation d'urine et c'est cette dernière bien plus que le rétréoissement lui-mômo qui est cause de la fièvre.

Ow^QMiiiwAivQhxxiiiniA^ F hypertrophie prostatique^ qui pas plus que les rétrécissements ne donne la fièvre par elle-même, mais seulement à cause de la stagnation d'urine et par suite de la décomposition do ce liquide et de l'inflammation vésicale dont elle est Torigine.

Im njstite aiguë du col n'a jamais donné lieu à de la fièvre chez

es malades qui ont été observés par Malherbe. Il en fut de même

dans deux oai de cystite calculeuse obeervés par le même auteur.

TROCBLEf GÈNfinAUX. SSa

Dans la cystite chronique, la fièvre n'apparaît que si le malade ne vide pas bien sa vc^ie. C'est surtout dans l'afTection calculeuse ou quand tout autre corpsétrangerséjournc dans la vessie, qu'on observe la fièvre ; fièvre qui falaiement amène la mort des malades, si bien qu'un calculcux, au dire de Thompson, doittoU" jours être soumis à la taille ou à la liLhotrîtie, l'enlèvement du corps étranger étant sa seule chance de salut.

Quand l'urine sépanche hors de ses voies naturelles, pour donner lieu soit à une infiltration urineuse, à un abcès, ou à une poche urineuse. Il peut y avoir de la fièvre urémique, mais comme il existe en même temps une fièvre de réaction, il est difficile de les distinguer l'une de l'autre. C'est au thermomètre qu'il faut alors demander le diagnostic, et s'il marque des températures très-élevées en môme temps que persiste une fièvre irrégulière après l'ouverture du foyer, on doit penser que celle-ci est d'origine urémique,

Les fistules urinaires ne sont accompagnées de fièvre urémique que quand on les opère.

De la fièvre étudiée à la suite de chaque opération pratiqués sur /fs i-oies uritiaires. — D'une manière générale, il semble que la partie de l'urèthre antérieure à l'aponévrose moyenne soit moins sensible que la postérieure, et qu'un instrument introduit dans les voi&4 urinaires expose à d'autant plus do dangers qu'il est introduit plus profondément. Si ce que nous venons de dira eat en grande partie hypothétique, puisqu'on n'a cité,àrappui de cette assertion, aucune observation bien positive , il n'en est pat demâmedece qui suit, àsavoir qu'une injection, quelle que soit son intensité caustique, est moins à craindre, sous le rapport dS \ la fièvre, qu'un agent solide.

Cathélérisme. — Il provoque assez souvent la fièvre urémique et cela sans qu'aucune donnée ait pu la faire prévoir, le canal étant parfois tout ù fait normal et l'instrument conduit avec toute la douceur et l'habilité voulues.

L'urithrotomie interne et la divulsion doivent, au point de vue de la fièvre, être placées sur la même ligne, c'est-ù-dire que ^i, dans quelques cas rare^, on n'observe, après ces opérations, aucune espèce de fièvre, pas même traumatique, il en est tout

autrement le plus souvent : la saburre de la langue, Télévation du pouls, se montrent presque toujours après l'opération . Plus rarement, il est vrai, mais encore assez souvent, on observe pendant deux ou trois jours, quelquefois pendant un seul, une élévation très-marquée du thermomètre, qui indique la fièvre urineuse. Enfin, exceptionnellement, il y a véritable fièvre d'accès.

La taille étant de toutes les opérations pratiquées sur les voies urinaires la plus grave, il n'est pas étonnant qu'elle soit aussi celle qui provoque le plus souvent la fièvre urémique, et la fièvre urémique à forme grave; les malades, comme il n'est pas trèsrare de le voir, succombent alors à des accès pernicieux qui les enlèvent avec une rapidité foudroyante, sans qu'aucun moyen puisse parvenir à apaiser les symptômes.

Si ce quf précède est l'expression de la vérité, on doit l'attribuer à ce que la taille est pratiquée sur des sujets dans de mauvaises conditions. On attend toujours le dernier moment pour faire cette opération. Alors la vessie étant dénudée de son épithélium et les reins enflammés, le malade meurt de ces complications et non pas des manœuvres opératoires. Celles-ci, pratiquées habilement, sur un sujet sain, n'auraient probablement pas les résultats funestes que l'on voit, car elles ne sont pas aussi graves par elles-mêmes que la mortalité dont elles sont suivies Ta fait penser jusqu'ici.

Dans la lithotritie^ les malades qui ont déjà eu des accès sont bien plus menacés que les autres ; ces accès peuvent être assez graves pour menacer la vie du malade, d'autant plus que celui-ci est plus âgé. Les accès s'apaisent à mesure que la pierre diminue.

Entre les séances, l'accident le plus propre à favoriser l'accès est un fragment de calcul qui s'engage dans le col.

Dans tous les cas, même quand il n'y a pas d'accès, chaque séance est suivie d'une élévation variable de température.

Pathogéme. — La première théorie proposée pour expliquer la fièvre qui accompagne les maladies de l'appareil urinaire, ou les opérations qu^on pratique sur les organes qui le constituent, est la phlébite. Mais comment une phlébite surviendrait-elle

TROUBLBS GÉNbUUX. M7

quand le canal n'est peut-être même pas éraillé ? et surtout quelle serait la rapidité de son évolution, puisque les accidents dont nous parlons se montrent assez souvent presque aussitôt l'opération terminée, comment expliquer en outre le peu de durée des accidents dans beaucoup de cas, et leur réapparition dans d'autres?

Pour Velpeau, l'urine étant un des liquides les plus dangereux et les plus perfides de l'économie, quand il est sorti de ses canaux naturels, il ne serait pas étonnant que ce fÙt lui qui, forcé de rentrer dans l'économie, provoquât tous les accidents. C'est, en somme, la théorie de la résorption urinaire, théorie adoptée par Perdrigeon, Maisonneuve et de Saint-Germain, son élève^ dont voici les paroles : « Les accidents fébriles consécutifs aux opérations pratiquées sur l'urèthre sont dus à la pénétra* tion directe de l'urine dans les vaisseaux du tissu spongieux.

a Ces accidents présentent une foule de nuances.. • Ces difiérences entre les phénomènes fébriles reconnaissent deux causes bien distinctes : 1* la qualité variable de l'urine; 2® l'accès plus ou moins libre livré à ce liquide dans les vaisseaux du tissu érectile. » Qu'à ces deux propositions Saint-Germain en eût ajouté une troisième, concernant l'état du sujet lui-même avant la production des accidents, il eût indiqué d'une manière parfaite les raisons qui, dans sa théorie, doivent rendre variables les effets de la résorption urineuse.

Pour soutenir son opinion, Saintr-Germain s'appuie sur les trois propositions suivantes, qui ont été émises par son maître Maisonneuve :

« l*" Le frisson de la fièvre uréthrale ne survient jamais avant que le malade ait uriné, et le plus souvent peu de temps après l'expulsion de l'urine.

<( 2^ Outre les considérations exposées plus haut au sujet de la voie plus ou moins large laissée à la pénétration de l'urine, la fièvre uréthrale varie dans sa forme, dans sa durée, dans son intensité^ suivant les qualités de l'urine absorbée. Si l'urine est saine, si l'on n'a constaté avant l'opération aucune altération dans le liquide, la fièvre est simple, se borne à un ou deux accès et disparaît avec une grande rapidité. Si, au contraire, l'urine t

mi inrpftr^^^nt une ébjMOpmtàoa pios oa caoc^f cociplèfBe^, {«$ larder p«ir ^x^mpli^. srjfiffrutt éeçm^ loe^tasiçs «fane aff»d^i

<r3» ^î, par an nK^en natnrri oo artîfiiTÎel, a jVtabilt on^ fistoU arinairç, il îera poséibLe de pranquer tijotft* sortes de muMnivr^ «or h pjtrtfe du fanal qm ne !îf re pa:$ passaee à rorine âanâ déterminer le moindre aetiden^ fébrile. Ces accidents léiMÎles reparaîtront afee mtên^hé, si le cana! rvde^ena perméaUe est «otunis à ane opération qœkonqne. j

En face de la théorie qui atlriboe b fièrre coosécatii e am opérations prar.ique<^ sar Tapparetl nrinaire on concomitante am maladies de cet appareil à la résorption orineose^ il y en a une antre qui en place l'origine dans le rein, qoi ferait cfmyeftiomn^ et même enflammé. Émi^e par MaoTais, admise par Mar\« et aiijonrd'hui par nn grand nombre de chimrgiens^ cette manière de voir a été soutenue avec beaucoup de talent par Malherbe, dans «a tbèse. D')»près lui, il nV a pas résorption urineuse dans les c^ dont nous parlons, pour les raisons suivantes :

4* Les accès de fièrre lei plus formidables qu'il lui ait été donné d'obser? er ont apparu après des séances de litbotritie à peine suivies de Técoulement d^une goutte de sang.

S* Ces accès se sont répétés sous Finfluence du chatouillement du col véslcal par un fragment de calcul, accident non suivi d'hématurie.

8* L*uréthrotomie et la divulsîon, qui ouvrent Turèthre, sont moins souvent que la litbotritie suivies d'accidents fébriles, même quand le malade urine pendant l'incision.

hf* Lorsqu'on incise un foyer urineux ou des parties infiltrées d*urine, on coupe des tissus lardacés où les vaisseaux ont une tendance h rester béants, comme le prouve Thémorrhagie ; cependant, après Tincision, la fièvre tombe au lieu d'augmenter.

.V Les fistules urinaires qui présentent des surfaces absorbantes considérables ne donnent lieu à la fièvre que dans des conditions qu'on peut déterminer. L'incision ou l'excision des parois de ces fistules, môme alors que l'urine coule en partie sur les plaiesi donne rarement lieu à des accidents fébriles marqués.

TROOBLCS GMlUtnt. tM

6* A la suite de la rupture traumatique de l'urèthre, non-seu* lement le malade urine sur la plaie, mais il se forme mAme quelquefois une infiltration urineuse.' Dans ce cas, l'urine est en contact avec les vaisseaux divisés. Elle est répandue dans l'orw gane d'absorption par excellence, le tissu cellulaire, et pourtant il n'existe que de la fièvre traumatique ou de réaction s'il se forme du pus.

Maisonneuve, d'accord sur ce point avec Thompson, fait remarquer que la fièvre n'arrive jamais avant que le malade ait uriné, ce qui ne semble pas à Malherbe un argument décisif en faveur de l'absorption de l'urine par la plaie, par cette raison que la fièvre ne survient ordinairement que plusieurs heures, quelquefois le lendemain, si ce n'est même, danscer* tains cas, le surlendemain de Taccident.

Malgré cette lenteur d'apparition des sym(>tômes, qu'il est d'ailleurs assez difBcile d'expliquer, l'argument de Malherbe ne nous semble pas péremptoire. Il est, en effet, parfaitement positif que dans l'uréthrotomie interne, si on ne place pas de sonde à demeure, la plupart du temps, le malade, quand il urine pour la première fois, ressent une douleur considérable, douleur qui s'accompagne de frisson, quelquefois très-intense, et que la sonde à demeure empêche l'un et l'autre de ces symp* tomes. A la vérité, bien des opérés urinent sur le conducteur ; mais c'est toujours eu assez petite quantité ; de plus, l'urine n'est pas poussée avec assez de force pour pénétrer dans les tissus et être absorbée par les capillaires, justement k cause du condue* teur qui lui forme obstacle ; enfin, la plaie étant récente, le sang suinte des vaisseaux, qui dès lors ont moins de tendance à absorber l'urine.

Quant à la formation d'une fistule qui, comme chacun sait, empêche la rétention d'urine, et par suite la fièvre, j'y trouve plutôt, comme Maisonneuve lui-même, un argument en faveur de sa propre théorie. Plus de stagnation d'urine, plus d'inflammation, par conséquent, du bas-fond de la vessie, et par suite pas d'absorption du liquide qui y séjourne ; car c'est seulement quand la vessie est enflammée qu'elle est susceptible d'absorber, ainsi que l'ont démontré Kuss, Susini et Alling.

300 TROUBLES G&NÉRAUX.

Si, dans la lithotritie, on voit apparaître des accidents formidables, alors même qu'il n'y a eu écoulement que de quelques gouttes de sang, ou qu*un fragment est venu s'engager dans le col, ceci nous paraît aussi facile à expliquer par la théorie de Maisonneuve que par la néphrite. D'abord, du sang ayant coulé, il y a eu déchirure, si petite qu'elle soit ; de plus, il n'est nullement nécessaire que du sang apparaisse pour que la fièvre survienne ; il suffit que le revêtement épithélial de l'organe ait été plus ou moins éraillé.

Comme on le voit, nous admettons que, dans les opérations sur les voies urinaires, la fièvre est quelquefois la conséquence d'une pénétration de l'urine dans le sang.

Est-ce à dire qu'à côté de ce mécanisme il n'en existe pas un autre, capable de produire les accidents fébriles consécutifs aux opérations pratiquées sur les voies urinaires? Évidemment non, rien ne s'oppose à l'admettre. Qu'un individu ait été uréthrotomisé, ou lithotritié, ou encore mieux taillé, et qu'à la suite de cette opération le cours de l'urine se trouve ralenti et même interrompu, comme on l'a vu quelquefois, comment pourronsnous expliquer les accidents fébriles concomitants, si ce n'est par la néphrite, néphrite qu'on a pu constater bien des fois à l'autopsie, et qui dans certains cas avait été assez vive pour produire l'atrophie du rein. L'urine, dès lors, ne serait plus résorbée ; mais son excrétion ne se faisant plus, les matériaux qui la constituent, entre autres l'urée, seraient retenus dans le sang^ d'où résulterait la fièvre urémique.

Quant à la fièvre qui survient, non pas à la suite d'une opération sur les voies urinaires, mais dans le cours des maladies auxquelles ces dernières sont sujettes, je la crois, en m'appuyantsur les expériences de Kuss et Susini, et sur celle d'AUing, démontrant la facilité avec laquelle la vessie absorbe quand elle est enflammée, je la crois, dis-je, encore la conséquence d'une résorption urineuse. Cette fièvre n'apparaît, il est vrai, dans bien des cas, comme le fait très-justement remarquer Malherbe, qu'à la suite d'une opération pratiquée sur cette vessie enflammée, un simple cathétérisme en particulier. Mais en quoi ceci vient-il à rencontre de l'idée que nous soutenons ? Absolument en rien ;

TROUBLES GÉNtRAinL SM

car une yessie enflammée pourrait très-bien être encore recouverte d'une épaisseur d'épilhélium suffisante pour empocher la résorption urineuse, alors qu'un corps étranger, en venant donner un coup de fouet à cette inflammation, ou détruire Tépilhélium profond, lui fournirait des facilités d'absorption qu'elle n'avait pas auparavant.

L'appareil symptomatique est, à la vérité, identique ou peu s'en faut, dans la néphrite interstitielle, à celui de la fièvre uréthrale : frisson, sécheresse et chaleur de la peau, pouls fréquent, soif vive, appétit nul^ vomissement bilieux et muqueux. Mais la douleur de rein, si sourde soit^elle, qui existe presque toujours dans la néphrite, est très-rare dans la fièvre urémique. Du reste, en dehors de l'absence de cette douleur, qui est bien quelque chose, ne peut-on admettre que des causes différentes, peutêtre, mais agissant en somme à peu près de la même façon, ne puissent produire des phénomènes identiques ? La preuve, c'est quils diffèrent seulement par la douleur rénale, douleur qui indique la localisation de la maladie.

Si maintenant on recherche les lésions cadavériques, on verra que si bien souvent le rein est atrophié ou parsemé d'abcès miliaires, dans bien des cas aussi cet organe est parfaitement intact.

Du reste, rien ne s'oppose à ce qu'on admette que la maladie, d'abord localisée à la vessie, ne puisse, par suite de sa durée, s'avancer vers les reins et les attaquer; en sorte que l'on ait tout à la fois et résorption urineuse et urémie, la vessie absorbant l'urine et le rein ne fonctionnant plus régulièrement.

DuGifosnc. — U doit d'abord s'appuyer sur les antécédents du malade. Le médecin devra donc chercher à savoir si le sujet ne souffre pas d'une maladie des voies urinaires, s'il n'a pas subi une opération de ce côté, ou si des manœuvres quelconques n'y ont pas été pratiquées.

La fièvre urineuse peut être confondue avec la fièvre traumatique qui suit toute espèce d'opération ; or, si cette dernière peut apparaître le soir même qui suit les manœuvres, c'est là un fait exceptionnel, car on ne la voit guère survenir que le lendemain et même plus tard. Mais ce qui différencie mieux ces deux

MS TROUBLBS GÈN&BAUX.

affections, en laissant de côté les cas légers qui n'ont, en somme, qu'une importance minime, ce sont les stades de la fièvre urineuse : froid, chaleur et sueur.

lia fièvre urineuse à grands accès, avec ses frissons, serait plus susceptible d'être confondue avec l'infection purulente. Mais cette dernière n'est pas aussi précoce que la première : de plus, elle n'en a pas les rémissions, car elle marche sans arrêt vers une terminaison fatale.

Dans la péritonite, dont les vomissements sont bilieux^ comme ceux de la fièvre urineuse, il y a des douleurs de ventre caractéristiques.

La fièvre paludéenne montre des accès bien plus réguliers, à intervalles complètement apyrétiques. Chez aucun de ses malades Malherbe n'a pu constater avec le thermomètre aucune intermittence vraie.

Pour la fièvre urineuse, à forme continue, c'est le thermomètre seul qui pourra donner le diagnostic en montrant qu'il existe une élévation de température.

Pronostic. — La fièvre devient plus grave à mesure que le SD^et avance en Age.

JLa fièvre à grands aocès ne revêt que rarement la forme pernioieusc. C'est le thermomètre qui, pendant le cours de ces accès, iadiquera au médecin ce qu'il doit penser de la manière dont ils <e ierraineront« Si celui-ci monte à 41 degrés on devra conce* voir do grandes inquiétudes.

I^ forme continue rémittente est plus grave que la précédente ; elle conduit presque fatalement les vieillards au tombeau. C'est encore ici au thermomètre qu il faudra s'adresser, pour juger la maladie, et craindre beaucoup sll persiste, pendant longtemps, à marquer 39^

TuAmcMENT. — Le sulfate de quinine employé, depuis Ci\iale, par pi>e6que tous les chirurgiens, semble être abandonné aujour* d'Iiui parce que son action nest pas assez durable.

L^ exdunts et les toniques lui sont ajuste titre préférés. On dhiimi$tre le thé aromatisé avec du rhum, la potion de Tood, d«sgiv!^ alcûûliâës que l'on aide par des ventouses sèches ap- [4iaittWii sur la région lénale.

TROUBLES GtotRàUI. a«S

En somme, exciter et iaire suer le malade au moyen des bois* sons que nous venons d'indiquer, administrées en plus oo moins grande abondance suivant 1^ cas, et aider l'effet de ces boissons en enveloppant le patient de couvertures et en le frictionnant au besoin.

En Angleterre, Holmes a employé avec succès le chloroforme contre les frissons. Non-seulement cet agent les arrête, mais il empêche la récidive.

Gosselin, quand il doit pratiquer une opération sur les voies urinaires, administre à son malade une grande quantité de boissons aqueuses pour rendre l'urine moins condensée, prntiqQe s'accordant avec les idées de Muron que les urines fortement chargées de sels sont plus dangereuses que les autres quand elles s'épanchent dans des tissus.

Il va sans dire qu'on devra choisir pour agir sur les organes urinaires des instruments aussi doux que possible : ceux de gonune élastique seront préférés, quand il sera possible, à ceux de métal^ et les sondes en caoutchouc vulcanisé à celles de gomme élastique.

Les séances opératoires seront aussi courtes que possible et la sonde à demeure devra être évitée chaque fois qu'on en trouvera le moyen.

On ne devra pas, non plus, négliger la préparation du canal au moyen des bougies molles passées dans l'urèthre comme le faisait Civiale.

L'opération pratiquée, on ne négligera pas, quand le cas s'y prêtera, de faire une injection désinfectante astringente ou légèrement caustique : acide borique au 40% acide pbénique an 500*, nitrate d'argent au 1000*.

TROUBLKS GASTRO-INTESTIMAUX

Les troubles gastro*intestinaux auxquels donnent lieu les affections des voies urinaires n'avaient été, malgré leur fréquence, leur importance et leur gravité, ni clairement distingués, ni nettement séparés, par les auteurs, des autres troubles fonctionnels provoqués par ces diverses affections, qu'elles aient pour siège l'urèthre^ mais surtout la prostate et la vessie.

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Or, si nous ec«iolUw« les travata les plus mmt§ ' sir l'éliremie, Doué ytnofm qu'ik eoDoordent parfaitemeot avec les couclui»ioni> de TreiU. Jl résulte, en effet, des traTanx de Ciifer« de Gosëelin, A. Kobin, Feltz et Ritter, que rarèe intiodiiite directement dan» le aang des animaux ne donne lien à aaam phénomène particulier, ni dans lliabitus extérieur,, ni dans l'état de ce liquide, résultat tout différent de celui qui s*observe après l'injection dans le sang du carbonate d'ammoniaque, dont la présence diminue le nombre de ses ^(dnles,

I * P. ColTer, AlUnUioni du $tmg d4m$ Vurtmie^ etc. Thèse, Paiis, 197

TROUBLES GÉffÈRAUX. 905

qui deviennent très-résistants et presque incapables d'absorber Foxygène. Hais si l'urée injectée dans le sang d'animaux sains ne produit aucun phénomène morbide, c'est que, les reins étant normaux, elle s'élimine par eux sans obstacle. Dans les affections des voies urinaires, au contraire, ceux-ci étant souvent malades, cette substance n'est plus excrétée et reste dans le sang, où elle fixe deux équivalents d'eau qui la transforment en carbonate d'anmioniaque. Si les reins sont encore intacts, ce carbonate ne se forme plus dans le sang, mais dans la vessie où il est résorbé, pour donner lieu aux mêmes phénomènes.

Symptômes. — Quoi qu'il en soit de la théorie précédente, les divers aspects sous lesquels se montrent à nous les troubles gastro-intestinaux sont, au point de vue pratique, bien plus intéressants à étudier. Voici comment s'exprime Lécorché ^ sur ce sujet : a L'urémie gastro-intestiuale débute rarement d'emblée par des vomissements et de la diarrhée. L'apparition en est le plus souvent annoncée par de l'inappétence, par du dégoût pour les aliments avec un enduit lingual blanchfttre. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps que se manifestent les vomissements avec nausées. Ces vomissements peuvent, au début, s'accompagner de constipation ; mais cette constipation fait bientôt place à une diarrhée. » Dans ces quelques lignes, sont parfdtement résumés les divers symptômes de l'urémie gastro-intestinale ; il ne reste qu'à les développer et à appeler sur chacun d'eux en particulier l'attention du lecteur.

Vinappétence, le dégoût pour les aliments^ n'ont pas ici ane manière d'être différente des mêmes symptômes observés dans les autres maladies. Il n'en est pas ainsi de F aspect de la langu€j auquel le médecin et le chirurgien surtout devront attacher une grande importance; car il est quelquefois à lui seul un guide suffisant pour les résolutions à prendre en cas d'opération. La langue présente, tantôt un enduit blanch&tre plus ou moins épais, étendu sur toute sa surface ou disséminé de place en place sous forme de bandes ou de plaques plus ou moins larges, séparées par des espaces d'un rouge variable. Dans ces