II. PiCABP

iftgniual^ et de k caisse qoi est endcdorie. Dus k CQbqiie h<|aliqoe, «1 eontrure, la douieor moote et se lait sentir diBs réfiaule. De plus, à part la couleor acajou, limne n'est pas diaBf^ d'a^iieci dans la colique bé^tique ; elle ne ccnle pas 9oaUe à goutte, en produisant une sensation àt cuisson dans k eanaL Enfin, dans k ooliqoe hépatique, 1 ictère apparaît très- Kwnrent*

pBosotnc. — Le pronostic de la ooBqoe oéphiétiqne, eonsidérée en eUe-mfene, n'est pas grave, car, à part quelques cas rares, où k mort, conséeutÎTe à k rupture du bassinet, en a été k conséquence, elle laisse, aussitôt calmée, le malade dans on état satisfaisant* Mais, d'un autre c^té, il ne faut pas se le dissinmler, le sujet atteint d'un accès de colique néphrétique est eiposé à en avoir d'autres et, chose plus sérieuse, c'est qu'U est atteint de lithiase urinaire, c'est-à-dire menacé de tous les accidents de la pierre.

Teàitemekt. — Un accès de colique néphrétique étant contracté, il faut, si l'individu est fort, pléthorique, que la congestion soit considérable, ne pas craindre de recourir à la saignée ; on évitera ainsi l'afflux trop abondant du sang vers le cerveau. Pour calmer la douleur on devra, chez les malades, n'avoir recours au chloroforme, à l'opium et aux injections morphinées ou de chloroforme qu'avec précaution, à cause de l'état des rrîns ; cependant on pourrait citer des cas où ces dernières, faites loco dolenti^ ont calmé presque instantanément la douleur.

11 n'en est plus de mème^ au moins pour les émissions sanguines, quand il s'agit d'un individu débile ; mais l'opium peut ici, comme dans le cas précédent, rendre de grands services. C'est, dans les deux cas, larga manu^ mais à doses fractionnées, qu^il faut l'administrer : un centigramme d'extrait toutes les demi-heures. L'opium pourra, dans certains cas, être remplacé avantageusement par le chloral.

Cette médication sera aidée par de grands bains chauds, des lavements au miel pour combattre la constipation ; des boissons froides gazeuses, la glace, la potion de Rivière, pour combattre les vomissements.

On a essayé, contre la colique néphrétique, Tassa-fœtida avec

PilBRi DANS LE BKIN. IM

quelque succès ; ce médicament peut ôtre administré en potion ou en lavement ; il est très<*uliie sous celte dernière forme.

La térébenthine, essence ou résine, a été également tentée contre la colique néphrétique, mais ce n^est pas le médicament des accès eux-mêmes; il ne devra être administré que dans l'intervalle qui les sépare et pour les prévenir. 11 n'en sera pas de même de l'éther, soit en sirop, soit en capsule.

On a aussi conseillé de boire abondamment aux personnes atteintes de coliques néphrétiques. C'est là assurément un moyen excellent pour chasser les calculs du bassinet et des uretères, ceux-ci étant entraînés avec les liquides, mais pourvu toutefois que ces derniers conduits ne soient pas obUtérés.

Les pommades belladonées seront employées en frictions sur la r^on lombaire et l'abdomen ; elles amolliront les tissus et en calmeront la douleur. Enfin, le froid, par la contraction qu'il provoque, les vésicatoires, les révulsifs, pourront rendre quelques services.

BÉMâTCRIB.

On donne le nom d'hématurie à l'émission du sang par l'urèthre sous l'influence des contractions vésicales, que ce sang soit pur ou mélangé à l'urine.

Le sang ainsi rendu peut provenir soit des reins, soit des uretères, soit de la vessie.

Quelques auteurs ont proposé de comprendre, dans Thémar turie, les hémorrhagies de l'urèthre ; mais ici le sang n'est plus chassé de la vessie, il sort directement, en dehors de la miction, comme il pourrait le faire de toute autre cavité naturelle, la bouche, par exemple. N'étant pas influencée par les phénomènes qui se passent dans les voies urinaires, cette hémorrhagie ne sort pas de la grande classe des hémorrhagies ordinaires. Et en effet le sang, quand il vient de l'urèthre, s'échappe continuellement : il est pur et sans mélange. Dans quelques cas, quand l'hémorrbagie a son origine au fond du canal et qu'elle rencontre quelque obstacle à sa sortie, elle peut refluer dans la vessie et, par son aspect, rappeler celui de la véritable hématurie. Mus, au moyen

94# PBttE bA» LK HK

des eomiiiémorati& et des signes fomnis ptr U lésicn de rurèUite,

on poarra se rendre oompte en géoéral da poiol où lliéiiioriliagie prend sa source.

Il ne sera pas aussi fadle de se rendre eomple duquel, parmi les autres organes de l'appareil nrinaire, le sang arrive et, en eflet, les causes de cette hémorrfaagie, ses caractères, les maladies qu'elle accompagne, sont autant de difficultés qui rendront souvent presque impossible la découverte de l'organe malade.

Quand l'hématurie a son origine dans le rein, elle peut être due à ce que le sang a filtré au travers des vaisseaux de cet organe pour passer dans les tubes urinaires, et de là s'écouler le long des uretères jusque dans la vessie. On conçoit que dans ce cas-là les deux liquides^ urine et sang, soient intimement mélangés, et que ce mélange persiste s'ils sont émis peu de temps après leur excrétion et que, par conséquent, ils n'aient pas séjourné longtemps dans la vessie.

Pour que cet effet se produise, il est nécessaire que le sang ait perdu certaines de ses qualités, qu'il soit moins plastique, que ses globules aient acquis certaines propriétés qui lui permettent de filtrer plus facilement au travers des membranes organiques; c'est le cas du scorbut et de toutes les maladies générales dans lesquelles la crftse sanguine se trouve plus ou moins altérée.

On ne trouve bien souvent alors aucune altération des reins ; toutefois cette intégrité n'existe pas toujours, car, par suite de son altération, le sang amène dans ces organes des désordres qui favorisent Tbémorrhagie. C'est ce qui a lieu dans les maladies du cœur, qui provoquent souvent une néphrite interstitielle*

Il est d'autres espèces d'hématuries dont la pathogénie est plus évidente, et celles-ci sont surtout du ressort de la chirurgie. Ce sont celles qu'on observe à la suite des plaies du rein ; il y a alors déchirure, section des capillaires et des tubes rénaux. L'hématurie a lieu par un mécanisme identique quand cet organe a été contus soit dans une chute, soit par un coup reçu dans la région dor^o-lombaire. On a vu une hématurie rénale survenir à la suite d'une chute sur le siège, le rein ayant été contus et ses vaisseaux déchirés par contre-coup.

Les mêmes phénomènes se présenteront si une pierre existe

PliLRRB DANS LE RKUC. 3n

dans le rein ; mais il sera bien difficile alors de reconnattre si récoulement provient réellement de cet oi^gane. Il Taudra, pour arriver h un diagnostic exact, savoir si le malade a rendu du sable, des graviers, s'il a souffert de coliques néphrétiques ou, enfin, si, n'en ayant jamais éprouvé, il n'a pas senti ces graviers cheminer le long des uretères.

Ces conduits paraissent, si l'on en juge par la nature de leur tissu résistant et serré, devoir être rarement le si^e de l'hématurie. Ils peuvent, d'ailleurs, donner du sang sans qu'on puisse affirmer qu'il en provient ; dans tous les cas, il semble ne devoir jamais être abondant, car les vaisseaux q:ii les tapissent ne sont pas nombreux. De plus, comme dans le cas précédent, son mélange à Turine ajoute encore à la difficulté du diagnostic. Connue il ne se montre jamais qu'à la suite du passage d'un gravier dur et rugueux qui déchire la surface interne de ces conduits, c'est encore aux signes de néphrite calculeuse et à la sensation caractéristique produite par le passage du gravier, qu'il sera nécessaire de s'en rapporter pour diagnostiquer la maladie.

La vessie est souvent la source de l'hématurie, et cela dans des circonstances diverses. L'hématurie est, en effet, l'un des premiers symptômes de la pierre, ce qui se conçoit facilement d'ailleurs. Comment le frottement d'une production de ce genre sur les parois vésicales ne les congestionnerait-il pas, n'y produirait-il pas l'inflammation ? Et une fois les choses en cet état, comment la déchirure des vaisseaux et, par suite, lliématurie, pourraient-elles être évitées ?

Les maladies organiques de la vessie, quelles qu'elles soient^ donnent naissance au même phénomène. Ainsi lliématurie est commune dans le cancer et dans le fongus; ce qui se conçoit, surtout dans cette dernière maladie, où ses parois sont le siège d'une production dont la grande vascularité est un des caractères dominants.

Les marches trop longues, l'équitation prolongée, peuvent aussi être la cause d'une hématurie. C'est alors une congesticm considérable des vaisseaux à laquelle viennent se joindre, comme dans l'accouchement, des efforts qui rompent les vais-

seaux, qu'il faut Tattribuer. On conçoit du reste que cet accident surviendra d'autant plus vite et avec d'autant plus de fadlité^ que le développement des vaisseaux des voies urinaires sera fim grand, développement qui survient toujours, au moins à un certain moment, quand celles-ci sont malades, qu'il y ait néphrite interstitielle ou calculeuse, cystite du col ou du corps de la vessie, pierre ou varices de cet organe.

Quant aux excès vénériens et alcooliques, ils semblent exercer leurs effets surtout sur le fond de l'urèthre et le col vésical ; en sorte que, dans ce cas, c'est plutôt de ces régions que vient le sang fourni parThématurie.

Le sang provient aussi de la vessie dans le catarrhe. D en est de même quand cet organe a été lésé par un instrument piquant, tranchant ou contondant.

Il est rationnel, d'après ce qui précède, de diviser l'hématurie suivant l'organe dont elle provient ; mais il faut avouer que si c'est là une classification rationnelle, il est souvent bien difS^ cile de dire l'origine de l'hémorrhagie, et que, dès lors, cette classification devient bien vague, sinon inutile.

Du reste on ne peut, au moyen de cette classification, expliquer que très-difficilement certaines hématuries, et on éprouve de tels embarras à préciser quelle en est l'origine, qu'il est nécessaire d'envisager à d'autres points de vue la maladie dont nous nous occupons.

Ainsi il existe une hémorrhagie essentielle qu'on pourrait cBre constitutionnelle. Cette hématurie, qui avait été déjà décrite par les anciens, se rencontre assez souvent. L'écoulement sanguin est généralement périodique;[et ressemble au flux hémorrholdal dont sont affectés certains individus. Ces individus ont besoin de cette hématurie pour l'équilibre de leurs fonctions, et ils sont souffrants quand elle ne se présente pas à l'époque accoutumée. Cette hémorrhagie peut n'être qu'un succédané de l'écoulement sanguin hémorrhoïdal. C'est ce qui résulte d'un fait cité par Choppart, où on l'a vu remplacer un flux de cette espèce. II en est de même dans une observation citée par Hoffmann, où le malade, atteint d'un flux hémorrhoïdal, le vit disparaître et remplacé par une maladie de la peau, puis revenir sods forme

PIBBaE DANS LB BEIN. 341

d'un flux bématurial, à la suite du traitement administré par Hoffmann. L^espôce d'hématurie dont nous parlons se présente le plus ordinairement à la suite de la suppression d'un autre flux sanguin. Choppart Ta vue alterner avec les règles chez une jeune fille. L'hématurie remplace quelquefois les règles pendant la grossesse.

Stahl vit une hématurie survenir à la suite d'un rhumatisme, puis cesser à la suite d'une saignée, et enfin cette hématurie disparaître quand, quelques jours après, un écoulement hémorrhoîdal la remplaça.

Le môme auteur cite aussi l'exemple d'un jeune homme qui, souffrant d'une douleur sciatique, en fut délivré à la suite d'un écoulement hémorrholdal, puis celui-ci ayant cessé environ dix ans après, il fut repris de sa névralgie. Consécutivement au traitement, le malade fut pris d'un pissement de sang trèsabondant, qu'on parvint à tarir, mais une tumeur ayant apparu dans le ventre, on appliqua des sangsues, qui ramenèrent le flux hémorrholdal, et le malade fut guéri.

L'hématurie est souvent un phénomène critique, surtout dans les fièvres éruptives, et alors c'est un symptôme du plus mauvais augure. Telles sont la scarlatine, la variole. U en est de même dans le purpura et le scorbut, la fièvre jaune, la fièvre rémittente, le typhus, la fièvre typhoïde. Cependant il existe des exceptions à cette règle, et l'on a souvent vu des maladies diverses se juger par hématuiie : la pneumonie, par exemple. Enfin il existe une hémorrhagie essentielle des pays chauds. On voit des hématuries survenir à la suite d'une irritation des voies urinaires, particulièrement des reins, par l'introduction dans l'économie de substances très-excitantes, comme la téré« benthine et les balsamiques en général ; les purgatifs drastiques, môme les cantharides.

L'hématurie se présente avec des caractères variés. Le sang peut en être plus ou moins abondant, en sorte qu'il constitue presque à lui tout seul le liquide échappé des voies urinaires, ou bien il teint à peine l'urine. Tantôt le liquide sort sans effort et sans douleur, quelle que soit son abondance ; tantôt, au contraire, l'expulsion d'une petite quantité de sang exige de violents

tii namÊL Bàns le

et doakniTeDi efforte. Lee aDÔeos prétoidiient qne le san^^ leodu es abonâmnoe et nns doolenr* proveaût des reins; mais il D> avait dans cette idée rien de bîeo ibodê.

Une douleur ressentie, an moment de Tiiématarie, soit m mveau des lombes, scât au niveau da pnbis, pourra iDdiquer Jnsqu a un certain point qu^il tire son origine des rnns oo de la vessie, sans touieC»s constituer un â:g!ie iÀen positif.

Tantôt le sang sort avec facilité de la vesâe ; tanlM, an cobtraire, il j reste et sV eoagule, en sorte qu obstruant rorifioe uréthro-vésical, il donne lieu à tous les srmptâmes de la rétention, car ni la partie du sang qui a pu rester liquide, ni rurine, ne peuvent sortir. Dans ce cas, ou bien la sonde vient doon^ issue à l'urine et celle-ci sort sanguindente pendant plusieurs )ours, parce qu'elle délaye lesang coagulé dansla vessie; ou bien, •ous les efforts que sa présence provoque, le sang s'écbappe sous différentes formes, dont quelques-unes ont l'aspect vermiibrme, si bien qu'on a quelquefois pris ce liquide pour des vers ; on a vu du sang coagulé qui avait conservé l'empreinte des tubes rénaux.

On distinguera facilement une hématurie due au catarrhe vésical, qui coïncide avec des urines épaisses et visqueuses, d'une bémorrhagie due à la pierre, dont le sang, plus fluide et rutilant, comme l'est ordinairement celui venant de la vessie et des organes antérieurs de l'appareil urinaire, ne survient généralement qu'à la suite des efforts, des mouvements^ de la locomotion soit à pied, soit en voiture. Si le sang vient du bas-fond de la vessie, il ne s'écoule pas avec les premiers jets d'urine, ce qui se conçoit, car n'étant pis mélangé intimement à l'urine, mais constituant un dép6t, il ne peut être chassé que par les dernières contractions de l'organe. Dans tous ces cas, la sonde indiquera s'il existe une pierre dans la vessie.

Quand le sang vient du rein et que, par conséquent, il a séjourné plus longtemps dans l'appareil urinaire et, par suite, dans l'urine, il perd sa coloration vermeille et prend une teinte couleur de fumée. On peut alors distinguer jusqu'à un certain point la maladie du rein qui lui donne naissance. Y a-t-il concurremment dans Turine des cylindres rénaux, on peut supposer

PmiBB DANS LE REOf. S45

une affection organique du rein ; existe-l-il des cristaux d'acide urique, d'urates ou d'acide oxalique, on doit penser à une affection calculeuse de l'organe, fiitrateur de l'urine. L'état général indiquera une affection organique du rein, mais l'hématurie même, quand elle vient de la vessie, peut donner lieu à une urine couleur de fumée. C'est ce qu'on observe dans les cas de maladies organiques de ce viscère. Alors non-seulement le liquide possède cette coloration, mais il est comme noirfttre; de plus, il renferme parfois des masses tuberculeuses ou cancéreuses et même des débris plus ou moins volumineux de ces productions. Quand il s'agit d'un cancer ou d'un fongus vésical, la sonde, assurément moins utile que dans le cas de calculs, peut néanmoins donner à leur sujet des indications précieuses.

Dans l'hématurie, la quantité de sang est souvent assez considérable pour qu'on puisse la reconnaître à l'œil nu. Cepen« dant, il est à cette règle presque générale, des exceptions. Tan* tôt l'urine est à peine colorée, tantôt elle ne renferme que quelques globules sanguins, et alors, le microscope étant absolument nécessaire pour les reconnaître, on verse l'urine dans des tubes effilés par en bas, on la laisse reposer, et quand les globules sanguins se sont réunis au fond des tubes, on en enlève quelques-uns au moyen d'une pipette, et on les place sous le champ du microscope, où ils sont facilement reconnaissables. C'est qu'en effet les globules sanguins se conservent d'une manière suffisante pendant deux ou trois jours, dans une urine acide ou même neutre. Ils sont seulement un peu gonflés, un peu déformés sur les bords. Dans une urine alcaline, leur conservation ne s'opère pas aussi bien et, quand celle-ci est ammoniacale, ils y sont complètement dissous.

Le microscope donne assurément, sur l'existence des globules sanguins dans l'urine, la certitude absolue ; mais il est un moyen très-simple, très-facile, qui permet de reconnaître la présence, dans l'urine, d'une fort petite quantité de sang. 11 consiste à mêler, dans un tube à expérience, un centimètre cube d'essence de térébenthine à un même volume de teinture de gaîac; quand à ce mélange on ajoute quelques gouttes d'urine sanglante et qu'on agite, la teinture de gaîac, colorée en blaiMS

146 PIBRRE DANS LE RBIN.

sale, gagne bientôt le fond du tube; puis, changeant de couleur, elle devient d'un blanc de plus en plus foncé, qui prend une teinte verd&tre, puis bleu indigo foncé. Cette coloration ne s'obtient, ni avec Turine normale, ni avec une urine contenant de Talbumine ou du pus.

L*urine qui contient du sang renferme une proportion variable d'albumine, en sorte que, quand on la chauffe, il se forme un coagulum variant avec cette quantité d'albumine. C'est là une urine albuminurique fausse, qu'on distinguera facilement an moyen du microscope, ou au moyen du mélange de teinture de gaïac et d'essence de térébenthine, de Turine albuminurique vraie. Du reste, le sang, et, par conséquent, l'albumine, peut être assez abondant dans l'urine, et cependant celle-ci ne pas se coaguler sous l'influence de la chaleur ; c'est quand elle est trèsalcaline ; les alcalis ayant, comme on sait, la propriété d'empêcher la coagulation de l'albumine.

Des urines présentant tout à fait l'aspect des urines hématuriques^ peuvent cependant ne pas contenir un seul globule sanguin. Cette coloration est due à l'hématurie fausse, c'est-à-dire à la présence dans Turine de l'hématoglobine. Outre le microscope qui indique l'absence de globules sanguins, on peut encore reconnaître la fausse hématurie au moyen de la réaction suivante due à Hartmann. Cette urine, traitée par) la chaleur et l'acide acétique, donne un caillot; ce caillot, soumis à l'action de l'alcool et de l'acide sulfurique modérément chaud, abandonne son hématine à l'alcool.

L'examen microscopique et la réaction dont nous parlons doivent être faits aussitôt après l'urine rendue. La distinction qu'on peut ainsi établir entre Thématurie vraie et Thématurie fausse, a une grande importance au point de vue du diagnostic. Cette sorte d'hématurie prouve, en effet, qu'il existe une affection grave, puisque les globules sanguins ont été détruits dans le système circulatoire.

Dans quelques cas, on a vu les globules rouges du sang être remplacés par des globules blancs et des corpuscules de graisse. L'urine prend alors un aspect laiteux et donnejieu à ce qu'on a désigné sous le nom d'urine cbyleuse« L'urine chylensc petit

PKRRB DANS LK lUDN. 847

alterner avec Tcirine sanglante ; mais cette espèce d'hématurie n'a pas une importance réelle au point de vue chirurgical, car elle doit ôtre rangée parmi les hémorrhagies rénales essentielles, hématuries qui n'ont pour cause, ni un calcul du rein, ni un calcul de la vessie, ni une affection organique de l'un oq l'autre de ces organes^ ni un fongus vésical, ni une chute, un coup ou une contusion. Les hématuries essentielles prennent leur source dans le rein, sans que, jusqu'à présent, on soit aa juste fixé sur leurs véritables causes.

Quand les globules sanguins sont englobés dans des cylindres flbrineux, on peut affirmer que la rupture s'est faite dans hi portion corticale du tissu sécréteur des reins ; alors l'urine est le plus souvent acide et, par suite, la matière colorante da sang est brun&tre et communique cette teinte à l'urine.

Nous avons dit plus haut que le sang fourni par l'hématurie pouvait être retenu dans la vessie où il se coagulait. Le même ' jdiénomène peut se passer dans les reins, et alors l'hématurie d'externe devient interne. Dans ce cas, il se fait une tumeur lombaire, comme dans le premier cas il se formait une tumeur hypogastrique. En général, cette rétention du sang n'est que consécutive, et, le plus souvent, elle estVort difficile à diagnos^ tiquer, surtout si le liquide se coagule dans les bassinets. Dans quelques cas, c'est dans l'uretère que siège l'obstacle au cours du sang et de l'urine, en sorte que celui-ci prend consécutivement un volume considérable, et peut former dans les flancs une tumeur d'un volume proportionné. L'hématurie interne peut, comme Thématurie externe, se présenter à diverses reprises, avoir les mêmes causes, et, à part la tumeur lombaire, donner lieu au même résultat. La tumeur est accompagnée de douleur comme la tumeur hypogastrique l'est d'anxiété quand le sang est retenu dans la vessie.

Il existe encore une hématurie interstitielle analogue à peu près à la précédente, mais moins abondante, et dans laquelle le liquide s'est épanché dans le tissu cellulaire intercanaliculaire et dans le tissu cellulaire de l'enveloppe fibreuse du rein ; c'est l'apoplexie rénale, qui peut être d'ailleurs fort grave.

Le diagnostic de l'hématurie n'est pas difficile; l'examen

SM PinniE iA!6 LE K 5.

nrieroseopiqoe, les réactifs diimSqiMS nous foomisseiity sur h présence da sai^ dans rmriiie, toutes les données utiles; Tnn et Taotre permettent d'aiOenrs de distinguer lliànatiirie vraie de lliénialorie fansse ; et ^ supposer qolls n'aient pas donné on lésaltat satisfaisant, on pourra soumettre le liquide à Fanaljse spectrale, qui ne laissera subsister aucun doute. On trouyera à ce sujet toutes les données désirables dans les livres traitant de l'analyse des urines.

Mais la présence du sang et de lliémoglobine ne constitue qu'un symptôme, symptôme qui ne nous indique nuUement Torigine de ces corps étrangers. Viennent-ils du rein, Yiennentils de la vessie? voilà la question à résoudre; mais que de difficultés pour y arriver 1 La coloration noirâtre du sang, la présence de tubes rénaux, de cylindres fibrineux, de sable, constituent assurément une présomption grave qu'il tire son origine du rein; mais cependant ils ne permettent pas d'affirmer d'une manière positive que c'est bien là sa source; car enfin la coloration noire peut s'acquérir dans la vessie, et les sables, les tubes rénaux, peuvent très-bien apparaître sans qu'il y ait pour cela hémorrhagie. La coloration rouge est cependant une présomption grave en faveur de l'origine vésicale.

Anatomie pathologique. — L'anatoroie pathologique de l'hématurie est dans ses causes. Ainsi, dans le cas de calcul vésical ou rénal, il y a congestion, inflammation et déchirure des vaisseaux de ces organes, qui sont plus ou moins désorganisés. Dans les cas de fongus, de cancer rénal ou vésical, on trouve les lésions propres à ces affections; de môme s'il existe une tumeur hydatique du rein ou des varices de la vessie.

Mercier pense que, quelquefois, la vessie indurée peut, en vertu de son élasticité, exercer une succion sur son propre tissu quand on a évacué la vessie. Dans ce cas, les fibres musculaires, se rétractant plus vite que la couche muqueuse, compriment cette couche, en expriment le sang, et la contondentpour ainsi dire.

Dans la néphrite interstitielle, on trouve, dans le tissu cellu<* laire intercanaliculaire, des foyers sanguins ou du sang infiltré. Ces foyers, ordinairement très-petits et multipliés, sont quel-

nfiKKK DAX6 LB RELX. 149

quefois fort étendus, et se prolongent jusqu'aux organes environnants. Dans d'autres cas, c'est dans l'intérieur des canalicules rénaux et dans les glomérules de Malpighi qu'a lieu l'hémor* rhagie.

Tbaitement. — Le traitement sera d'abord celui de toutes les hémorrhagies en général, c'est-à*dire que Ton aura soin de tenir le malade dans une atmosphère fraîche, sur un lit pas trop moelleux, et ne pas lui donner de boissons chaudes ; ces boissons consisteront, autant que possible, en liquides acidulés avec du jus de citron, de l'acide sulfurique, 4 à 5 gr. pour un litre. Ce traitement simple conviendra aux hémorrhagies peu abondantes, aux hémorrhagies supplémentaires, et qu'il n'y aura aucune raison d'attribuer à une lésion des reins ou de la vessie. On devra d'ailleurs aider la médication par le décubitus dorsali et entretenir la liberté du ventre par des lavements.

S'il y a hématurie par suite de néphrite parenchymateuse, avec albuminurie, l'acide gallique, à la dose de 80 centigr. à 4 gr., sera le remède indiqué.

Dans l'hématurie scorbutique, le cochlearia, le raifort, le perchlorure de fer, à la dose de 18 à 20 gouttes par jour, le quinquina sous ses différentes formes, constitueront, de même que dans les hématuries varioliques et de la scarlatine, des remèdes excellents.

S'il existe une irritation trop vive des reins ou de la vessie, et que Turine ait quelque difficulté à être évacuée, il faudra recourir aux sangsues ou aux ventouses sèches ou scarifiées appliquées sur rhypogastre ou les lombes. S'il y a hématurie par suite de la suppression du flux menstruel ou hémorrhoîdaire, on aura recours aux sangsues appliquées à l'anus ou à la vulve.

Dans les hémorrhagies passives, le fer, le quinquina, l'eau de Rabel, les lavements et injections froides ou astringentes constitueront la médication principale.

Hais, au point de vue chirurgical, celui qui doit nous occuper spécialement ici, ce que Thématurie offre de plus à craindre, c'est l'accumulation du sang et sa coagulation dans la vessie. Outre que ce sang peut produire dans cet organe une inflammation violente, il provoque en outre une rétention d'urine et

liXH le» ftoôéemft qm es awl ia coBséqaBKe. IkMi

€tê câSkâé mox expoké^ s» h i^jimt de oillo^ de focne

cjiiodniiae, alL'jO^. créai oa pkss». ItaBs ces osj c*est

tXMtx^r^ aoi anûpojçirtiqiies qnll £uit reoDcnr. Puk^ oq iiitiD> dsîl OQ estbéier on pen vofammiem du^ U ve&ôe, am lequel on poisse, aa b€<oîii, diriser les caiHots; et, si ceia ne fldfil p», OB injecie de Tean tiède, pore oa iécèrement akafiae^ dans la ffiiic. Il laut, dans ces ea^, introdnire la sonde ai€c pewantioD, s'arrtter s'il y a du spasme, et attaodre qo'il ail dispno. 8î rorine sort atee trop de force, Q iant appliquer le diMct sur le parilIoD, de manière à modérer oa arrêter le jet, poor cn^iâ* cher la nesm de se contraeter trop énergîqoemeiil. Dana le tm contraire, il faut aider ses efforts eo eierçant a^ec la main une dooee pression sur lliypogastre. Cette opération poom être renouTelée tontes les trw5 heures.

Si le sang n'est pas expulsé, et qui! ne ferme pas un caillot trop dur, on peut essayer de l'aspirer aiec on appareil aspirateur.

Quand les caillots sont très-durs, Gviale conseille de les dinser a?ec un instrument littiotriteur.

RJgal a consallé de se servir, dans le même but, d*un man« drin en fil de fer recourbé en crochet.

Mercier introduit une sonde percée par les deux bouts, et dans son intérieur uce bougie à boule. Le m&ne chirui^en se sert, quand les caillots ne sont pas trop résistants, d'une seringue à double courant.

Quand le sang vient de la vessie, on est autorisé à employer contre Thémorrhagie les injections astringentes. Ces injections peuvent être diversement composées ; c'est tantôt une solution de perclilorure de fer, tantôt une solution de nitrate d'argent. On peut employer ce dernier au 1/23, le premier au l/tOO; on lave la vessie avec de l'eiu, et, quand celle-ci sort limpide, on pousse linjertion médicamenteuse ; puis, après l'avoir maintenu pendant deux ou trois minutes, on laisse le liquide s'écouler.

On ne devrait avoir recours à la taille, surtout aujourd'hui que nous avons la lithotritie, comme Ta fait Pott, Cooper, et comme le conseille Larrey , qu'à la dernière extrémité.

PiSRRE DANS LE REIN. aSi

PYÉLITE.

Définition. — On donne le nom de pyélite à l'inflammation des calices et des bassinets.

La pyélite simple, hémorrhagique ou diphthéritique^ doit être étudiée ici ; car si cette aiTection peut nattre sous diverses influences, comme le froid, ou dans le cours des maladies géné^ raies, elle est bien plus souvent le résultat d'un calcul du rein. Elle entraîne, d'ailleurs, des conséquences telles que, quand on la reconnaît, elle constitue une indication pour le choix des apé^ rations à pratiquer contre le calcul ou une contre-indication à ces opérations. Bien des maladies de l'appareil urinaire, autres que la lithiase rénale, peuvent, du reste, lui donner naissance ; tels sont, en général, les obstacles au cours régulier de l'urine : les rétrécissements de l'urèthre ou l'hypertrophie prostatique, par exemple. L'urine ne. sortant plus alors avec facilité', et les organes étant, par conséquent, obligés de se contracter plus énergiquement qu'à l'état normal, il en résulte une dilatation de bas en haut, de tout l'appareil urinaire. D'autres fois, ce n'est plus par suite d'un effet mécanique, mais d'une décomposition chimique de l'urine, devenue ammoniacale, que la pyélite se produit. Dans des cas nombreux, l'inflammation gagne de proche en proche; d'abord fixée sur les organes urinaires antérieurs, elle arrive jusqu'aux bassinets avant d'atteindre le parenchyme du rein lui-même. Quelquefois, on a vu la pyélite coïncider avec une phlegmasie vésicale ou uréthrale, sans que les canaux intermédiaires, c'est-à-dire les uretères, fussent euxmêmes atteints. On a cru alors devoir attribuer la maladie à la migration de spores ou de bactéries. Mais, sans vouloir nier que les organismes inférieurs ne puissent jouer un rôle ici, il est bon de ne pas être trop afflrmatif à leur sujet. Cette réflexion ne peut s'adresser aux échinocoques et au strongle géant qui ont, cela est bien certain, été quelquefois la cause de la maladie qui nous occupe.

Quelques médicaments, les cantharîdes, la térébenthine, les balsamiques, ont été accusés de donner lieu à la pyélite ; mais

151 PiERRE DANS LE REIN.

ils afTectent plutôt d'abord la vessie, dont l'inflammation gagne bientôt les reins.

L'acide uriqiie, quand il est rendu pendant longtemps, semble exercer, par son passage dans les bassinets, une excitation capable de donner lieu à la pyélite. On a du moins constaté cette dernière à Tautopsie de sujets qui, n'ayant ni calcul rénal, ni calcul vésical, avaient rendu de grandes quantités d'acide urique pendant leur vie.

La blennorrhée et la blennorrhagie retentissent aussi sur les calices^ mais par propagation inflammatoire.

Les traumatismes, en épanchant du sang dans les bassinets, peuvent aussi produire la pyélite.

La pyélite diphthéritique, caractérisée par la présence de fausses membranes à la surface de la muqueuse du bassinet ou dans son épaisseur, surviendrait, au dire de Rayer, consécutivement à la pyélite catarrhale et aussi quand un calcul, s'opposant au libre écoulement de l'urine, amène sa décomposition ammoniacale par suite de stagnation.

La forme héraorrhagique de la pyélite se montre dans le scorbut et dans les affections générales.

Quelquefois, la pyélite apparaît sans cause connue.

Anatomie pathologique. — La pyélite peut être limitée à un seul rein ou envahir les deux, qu'elle soit catarrhale ou diphthéritique. Quand elle est catarrhale, la muqueuse présente une injection légère ; il y a hypersécrétion des glandules mucipares et prolifération épithéliale. S'il existe un calcul^ la muqueuse est, en général, d'un rouge foncé, tuméfiée, œdémateuse, parsemée de pétéchies ; le tissu cellulaire sous-muqueux est infiltré de pus. Il existe souvent des ulcérations produisant une quantité considérable de pus sanguinolent, qui remplit parfois le bassinet.

Dans la pyélite chronique, c'est plutôt un épaississement de la muqueuse qu'une injection de cette membrane qu'on a l'occasion d'observer. Quand celle-ci existe, elle est plutôt noirAtre, coloration due à la congestion des veines. Plus souvent la muqueuse présente un aspect blanch&tre qui lui est donné par les dépôts de phosphates mélangés de pus dont elle est impré-

PIKRRE DANS UL RfilN. SU

gnée ; quelquefois, ces dépôts sont ardoisés et noirâtres à cause du sang qui y est contenu.

Quand la pyélite survient à la suite d'une rétention d'urine, les bassinets et les calices sont non-seulement dilatés, mais souvent divisés en plusieurs loges dans chacune desquelles on trouve du pus mélangé à l'urine. Ces dilatations coïncident avec une atrophie du rein. Le pus ne tarde pas à devenir visqueux par suite de l'action qu'exerce sur lui le carbonate d'ammoniaque ; quelquefois, ce n'est plus qu'une bouillie calcaire due aux dépôts phosphatiques.

Si la pyélite aiguë donne lieu à des ulcérations, il en est à bien plus forte raison ainsi de la pyélite chronique.

Les concrétions phosphatiques peuvent s'agglutiner et former des calculs simples ou ramifiés.

Dans certains cas, on voit l'uretère s'obUtérer et ne plus former qu'un cordon fibreux.

Le rein s'atrophie ou s'élargit par suite de la paralysie ou de la dégénérescence graisseuse. La terminaison peut être considé^ rée comme heureuse quand la pyélite siège d'un seul côté, et qu'elle amène l'oblitération des bassinets. Il en est tout autrement quand elle se termine par rupture, car alors l'urine envahit les organes voisins : à droite, le foie, dans lequel elle provoque la formation d'un abcès, ou le duodénum. Quelquefois, elle gagne la fosse ischio-rectale, le Ugament de Poupart ou le périnée, et il en résulte des fistules urinaires. Quand l'ouverture s'est faite dans l'intestin, on peut regarder la terminaison conune heureuse si, au préalable, il s'est formé des adhérences ; mais l'issue de l'urine n'a pas seulement lieu dans les organes que nous venons d'énumérer ; dans quelques cas rares, on Ta vue se frayer une route au travers du diaphragme et arriver dans la cavité pleurale. Dans ces cas, s'il s'est formé des adhérences sur la face inférieure et supérieure de ce muscle, de manière qu'il soit uni à la fois au rein et au poumon, il en résulte une fistule qui communique avec les bronches et une sorte de vomique urinaire. U n'est pas rare que le foyer s'ouvre dans le péritoine, en provoquant une péritonite suraiguê, presque nécessairement fatde.

a. Picard. ^

3d4 PiERRK DANS LB REIN.

La néphrite suppurée est la terminaisoD qui s'observe ordinairement ; alors le foyer purulent du rein vient s'ouvrir dans le bassinet, et les produits en sont rejetés à l'extérieur par les voies naturelles.

La py élite diphihéritique se distingue de la précédente en ce qu'il se forme, à la surface de la muqueuse, un épanchement ûbrineux qui englobe des cellules épithéliales dans son intérieur.

Si la diphthérite arrive après l'inflammation catarrhale, on ne trouve pas de cellules épithéliales dans la fibrine ; c'est qu'en effet, quand elles existent, la fibrine les englobe toujours. Un moyen facile de reconnaître s'il en est ainsi, c'est de traiter le coagulum par l'acide azotique, qui rend la fibrine visqueuse, et par le picro-carminate qui la colore en rouge.

Symptômes. — La pyélite est caractérisée par une douleur au niveau de la région rénale. Cette douleur peut être spontanée ou provoquée. Spontanée, elle est diffuse, donne la sensation de tension, de pulsation, d'engourdissement, de froid ; quelquefois, c'est une sorte de point de côté s'irradiant vers la symphyse iliaque ou la fesse, ce qui peut faire croire à un lombago> d'autant plus que les sensations douloureuses s'exaspèrent par les mouvements ; il en est de même, du reste, quand il y a écart de régime.

Les symptômes généraux consistent eu fièvre, frissons irréguliers, peu violents ; en vomissements qui reparaissent de temps à autre. Souvent on ne constate que les symptômes locaux. Dans la pyélite chronique, la douleur est moins vive, même à la pression ; en général, elle ne s'irradie pas. Au bout d'un certain temps, apparaît une tumeur lombaire visible et sensible à li percussion et à la palpation, surtout si elle n'existe que d'un seul côté. Cette tumeur est lisse ou bosselée, obscurément fluotuante, quelquefois énorme, quand l'urine y est retenue depuis longtemps; car on en a vu contenir jusqu'à 10 et même 50 litres de liquide.

La tumeur peut être difficile à distinguer du foie, quand elle lui est accolée ; mais si elle en est séparée par le colon, on peut la limiter. La même remarque s'applique à la rate, quand la tumeur a son siège du côté gauche.

Dans la pyélite calculeuse, il n'est pas rare que les mahtdes

PiaRS DANS LB Rim. ttf

sentent ballotter la pierre. Du reste, cette espèce de pyélite peut être reconnue à rhématurie qui se montre toujours pendant son cours, à part quelques cas exceptionnels; tandis qu^on l'observe rarement dans la pyélite simple.

Les urines, cela se comprend d'après ce qui précède, ne conservent pas, dans la pyélite, leurs caractères normaux. Elles sont plus ou moins troubles et purulentes ; mais c'est surtout dans la pyélite calculeuse que les sig^nes distinctife en sont {dus nets. Elles tiennent en suspension des cristaux d'urates et de pbos^ phates qu'on peut distinguer au moyen du microscope ; puis le mucus, et enfin le pus, apparaissent donnant au liquide un aspect opalin capable de masquer la présence des dépôts uit* tiques ou phosphatiques auquel ils se mélangent ; car l'urine étant alors alcaline, ils s'y déposent en un magma épais et visqueux, dans lequel tous ces éléments morbides sont confondus. On comprend, quand il s'agit d'une pyélite calculeuse, de quel intérêt il peut être de reconnaître les cristaux de bonne heure.

Bien souvent les symptômes que nous venons d'énumérery le sang en particulier, ne se montrent que par intermittence et quand apparaissent des accès de colique néphrétique. L'urine, pendant nntervalle qui sépare ces accès, présente ses caractères à peu près normaux.

Très-souvent, dans h pyélite, la quantité d'urine rendue est très-augmentée, surtout la nuit; mais sa densité est diminuée, ce qui peut faire croire à une atrophie rénale.

La pyélite, surtout celle qui s'accompagne de dilatation des voies urinaires, n'est pas toujours indiquée, tant s'en faut, par un appareil symptomatique aussi évident, et très-souvent il n'est pas facile de la reconnaître. L'examen microsc(^que montre bien dans l'urine quelques globules purulents et sanguins; mais, en dehors de ces signes, il n'y a pas de fièvre, pas d'amaigris* sèment, en sorte que quand, simultanément à cette affection, il existe une pierre dans la vessie, le chirurgien n'a sous les yeux aucun signe qui puisse le faire opter entre la lithotritie ou la taille. Or, dans ces cas, cette dernière opération est bien souvent préférable, les manœuvres répétées de la première étant beaucoup plus à craindre pour les reins.

Marche, terminaison. — La marche de la pyélite est indiquée par rétude des symptômes, c'est-à-dire qu'elle est essentiellement variable, les alternatives de bien et de mal se succédant Tune à l'autre. Quelquefois, elle débute subitement, entraînant rapidement la mort, soit spontanément, soit consécutivement à une opération pratiquée sur un organe quelconque de l'appareil urinaire, mais principalement sur la vessie. C'est qu'il existait alors une pyélite latente, une de ces pyélites avec dilatation, dont nous avons parlé en terminant le paragraphe précédent.

Diagnostic. — U consiste à distinguer l'organe d'où s'écoule le pus. Pour celui qui vient de l'urèthre, pas de difficulté, puisqu'il s'écoule continuellement; quant à celui de la prostate, c'est par moments qu'il s'échappe du méat, surtout quand le malade fait des efforts. Du reste, très-souvent, celui-ci a la sensation de l'accumulation de ce liquide dans la partie profonde de l'urèthre ; de plus, quand^il va s'échapper, il en est prévenu par une contraction spasmodique dont il a parfaitement conscience. Quand le pus vient du col même de la vessie, il est rejeté avec les premières gouttes d'urine, résultat identique à celui qui existe quand ce pus vient du fond de l'urèthre. C'est dans ces cas qu'il est bon de faire uriner le malade dans deux verres à vin de Champagne. Dans l'un, les premières quantités d'urine laissent déposer leur contenu ; dans l'autre, les dernières abandonnent ce qu'elles tiennent en suspension. Toutefois, les dernières gouttes d^urine chassées par le coup de piston peuvent être chargées de pus sans qu'il vienne du coi*ps même de la vessie. Ce produit est, en effet, alors exprimé du col et du trigone vésical par les dernières contractions de l'organe au moment où le malade finit d'uriner. Ceci est si vrai que, dans la cystite du col, ce sont les dernières gouttes d'urine dont l'émission est la plus pénible, et qui sont teintées de sang.

U est beaucoup plus difficile de distinguer une suppuration de la vessie d'une suppuration des reins. Dans les deux cas, en effet, le pus est intimement mélangé à l'urine, et rien n'indique dans la manière, ni dans le moment où il sort, quelle est son origine. 11 faudra alors, pour se fixer, s'adresser aux commémoratifs, savoir si le malade n^a pas souffert des reins autre-

PIERRE DANS LE RBDf. 357

fois, s'il n'a pas eu de coliques néphrétiques; s'il n'y a pas actuellement une tuméfaction de la région lombaire. Et quand celle-ci existera, encore sera-t-il nécessaire de la distinguer, non-seulemenf d'une tumeur d'une nature différente susceptible d'avoir aussi son siège dans le rein : échinocoques, cancer; ou autour du rein : abcès périnéphrétiques, tumeurs du foie à droite, de la rate à gauche. Dans ces derniers cas, Tictère, les suppurations du foie, les fièvres intermittentes indiqueront nettement quel est l'organe malade. Malheureusement, il est loin d'en être toujours ainsi, et alors, c'est à l'examen des urines qu'il faut recourir et voir, au moyen du microscope, si elles ne renferment pas quelques débris des tubes rénaux ou d'épithélium rénal ou vésical. Quand on a la bonne fortune d'en rencontrer, le diagnostic est fait; mais, dans le cas con* traire, c'est l'étude attentive des différentes maladies 4)ouvant affecter le rein, qui seule pourra le fournir.

Pronostic. — Il dépend de la nature de la pyélite. Est-elle due à la scarlatine^ au scorbut? Elle peut être alors fort grave assurément ; cependant, quand elle ne s'accompagne pas de diphthérite, elle est souvent susceptible de guérison.

Dans la pyélite calculeuse, si l'uretère est libre, l'écoulement du pus facile^ il est permis de porter un pronostic favorable, surtout si les concrétions s'échappent de bonne heure. Quand la pyélite est double, sa gravité est beaucoup plus grande et la mort peut s'en suivre rapidement. Si^ existant d'un seul côté, 1 orifice du bassinet vient à se boucher, il peut s'en suivre une perforation dont nous avons indiqué la gravité en décrivant les symptômes. Cependant, et cela va de soi, la pyélite limitée à un seul côté est moins grave que la pyélite double.

Traitement. — Au début, la pyélite n'exige pas un traitement spécial, mais celui de la maladie qui lui donne naissance. Toutefois, quand le sujet est fort, vigoureux, et que la congestion est vive, les émissions sanguines doivent être mises en œuvre, surtout s'il s'agit d'un calcul. Dans tous les cas^ s'il y a douleur, l'opium, la belladone à l'intérieur, unis ou séparément, les injections sous-cutanées de morphine, de chloroforme, pourront dtre fort utiles. Les balsamiques, en petite quantité,

3St PIEBIE DAlfS LE HHI.

de?ront aossi être essayés : copahu, cubèbe, essence de térébenthine.

Si la muqueuse est surtout altérée, et si on a des raisons de croire que les tissus ne sont pas profondément désor^nisés, les eaux sulfureuses de Saint-Sauveur, Cauterets, Luchon constituent des modificateurs eicdlents. Celles de Vichy^ d'Ems âe?ront être plutôt réservées à la pyélite calculeuse.

Après Tusage de ces eaux, on pourra tenter les effets de l'adde gallique à la dose de 30 à 60 centigr., unis à la rhubarbe.

Plus tard, on aura recours aux soins hygiéniques : éviter les changements brusques de température, faire fonctionner la peau, ne se livrer à aucun écart de régime.

Si une poche s^est formée, on l'ouvrira lai*gemeQt, et on en extraira les calculs.

Quand la pyélite sera la conséquence d'un rétrécissement, on le dilatera par une des méthodes connues; quand elle aura pour origine une cystite du corps ou du col de la vessie, on s'adressera à ces affections : à l'intérieur, on administrera le camphre, 50 centigr. à 1 gramme par jour; le bromure de camphre, 2 à 3 et 4 granules par jour; le bromure de potassium, 4 à S gram. dans les vingt-quatre heures. Des lavements opiacés, des bains, surtout des instillations au nitrate d'argent, aideront cette thérapeutique.

S'il existe des dépôts phosphatiques, on prescrira l'usage de boissons acidulées prises en très-grande quantité : soit la limonade citrique, chlorhydrique, sulfurique; soit, mieux encore, l'acide benzoïque et ses sels, benzoate de soude et de chaux.

Dans le cas d'hémorrhagie, on aura recours au perchlorure de fer.

HTDRONÉPUHOSE.

On désigne sous ce nom une dilatation des calices, des bassinets et quelquefois même des uretères, dans lesquels l'urine s'accumule par suite d'un obstacle à son cours régulier^

L'hydronéphrose est congénitale et peut être alors une cause sérieuse de dystocie, ou elle apparaît après la naissance à tous les âges de la vie. Dans ce cas, c'est un corps étranger ou nue

PfBKRE DAlfS LK MN. rsf

modification des parois de l'appareil urinaire qui la produit en s'oppo^int à la libre expulsion de l'urine au dehors ; tels sont : les vésicules hydatiques, les caillots sanguins, les rétrécissements uréthraux, les barrières prostatiques ou uréteralos. On ne sait pas encore, au juste, dans quelle proportion les calculs sont cause de cette maladie.

L'hydronéphrose congénitale est souvent double. Quand elle existe des deux côtés chez l'adulte, elle n'est généralement pas produite par un calcul, et résulte d'une altération des conduits urinaires soit par des tumeurs fongueuses, soit par des néoplasmes quelconques ayant pour siège les bassinets.

Plus souvent ce sont des tumeurs nées dans les organes voisins qui accolent l'une à l'autre les parois des uretères ou des bassinets : les kystes de l'ovaire, les tumeurs de la matrice. Â ces causes il faut ajouter la rétroflexion utérine, quelquefois l'étroitesse de l'orifice uréthro-vésical, et même un rétrécissement congénital de l'urèthre, comme Billard en a cité un cas.

ÂNATOMiE PATHOLOGIQUE. — Ordinairement bornée aux calices et aux bassinets, elle peut s'étendre aux uretères. Si elle est peu volumineuse, le rein est normal ; dans le cas contraire, il est atrophié^ les papilles en sont aplaties. Quand l'hydronéphrose est très-considérable, elle peut atteindre et plus le volume de la tête d'un enfant, puisque Frank en a vu une contenant 60 litres de liquide. Quand la tumeur s'est surtout développée dans les calices, elle est lobulée à l'extérieur et divisée à l'intérieur par des bandelettes fibreuses correspondant à la séparation des calices et formant autant de loges.

A l'extérieur, la tumeur est blanch&tre, à parois minces, semi-transparentes. A l'intérieur, elle est tapissée par une membrane qui n'est autre que la muqueuse, devenue blanchâtre, nacrée par suite de la disparition de ses vaisseaux. Sur cette membrane, on remarque quelquefois des plis. La couche musculaire passe à l'état graisseux. Le rein est atrophié, comme nous Tavons dit, ou bien a disparu complètement.

Le liquide renfermé dans la poche ne présente plus les qua- Ktés de l'urine, mais celles d'un liquide albumineux qui renferme quelquefois du pus et du sang, et des cellules épithè-

liales. Cependant Tarée est loin d'en avoir disparu dans tous les cas, puisque Rayer en a toujours trouvé.

Symptômes. — Au début, les symptômes sont obscurs et douteux ; ils ne consistent qu'en troubles des fonctions urinaires communs à la plupart des maladies de ces organes. Plus tard, les manifestations morbides deviennent plus sensibles ; il y a douleur localisée dans le rein ou dans le flanc, et consistant en une simple sensation de pesanteur ou se manifestant sous forme de colique néphrétique.

 l'embarras, à l'empâtement de la région lombaire, succède l'apparition d'une tumeur d'abord peu considérable mais susceptible, comme nous l'avons vu, d'acquérir avec le temps un volume considérable. Cette tumeur occupant le flanc et s'étendant dans la région iliaque et dans lliiypocondre^ refoule les intestins, le foie et la rate, suivant qu'elle siège à droite ou à gauche. Cette tumeur est fluctuante et ne se détache pas de la région lombaire, quand bien même on fait placer le malade à quatre pattes ; elle est indolore et peut, par la compression qu'elle exerce sur l'intestin, amener la constipation. Un phénomëne dont on doit tenir grand compte, mais qui n'a pas toujours lieu, tant s'en faut, c'est que la tumeur peut se vider à la suite d'une diurèse abondante. Ce résultat se produit surtout quand la maladie a pour origine un calcul arrêté dans les bassinets ou l'uretère, de manière à les obstruer. S'il vient à être expulsé, le liquide contenu dans la poche s'échappe à sa suite.

L'état du liquide évacué offre des caractères variables : tantôt ceux de l'urine normale, tantôt ceux d'une solution albumineuse.

En dehors de cette évacuation abondante et spontanée du liquide contenu dans la poche, lurine excrétée ne présente aucun signe spécial à la maladie. Quelquefois la quantité en est diminuée, ce qui se présente souvent dans les autres affections de l'appareil urinaire.

Diagnostic — On ne pourrait guère confondre une hydronéphrose avec une tumeur utérine dont le siège n'est pas du tout le même, et que le toucher vaginal ne permettrait pas, dans tous les cas, de confondre avec elle ; le ballottement que le doigt lui imprimerait alors se communiquant directement à la tumeur. Il

PKRRB DANS LB REDf. SM

serait plus facile de confondre une hydronéphrose avec un kyste de l'ovaire. On a bien dit que, dans l'hydronéphrose, l'intestin s'interposait entre la tumeur et la paroi abdominale, ce qui est le contraire du kyste de l'ovaire, oîi il est accolé à cette paroi. Mais si cette assertion est vraie pour le kyste ovarien, elle ne l'est plus pour l'hydronéphrose qui, surtout quand elle est considérable, n'a pas toujours des anses intestinales placées en avant d'elle. C'est alors aux antécédents et au siège de la tumeur qu'il faut demander la distinction entre les deux affections. S'il existe un kyste hydatique du rein, on aura la sensation du frémissement particulier que donne la compression de ces tumeurs ; de plus, il ne sera pas rare de voir le malade expulser de temps à autre des vésicules d'échinocoques. Quand c'est une suppuration du rein qui produit la tumeur, elle est précédée ou accompagnée d'un état général grave qui ne se montre pas dans l'hydronéphrose.

Aujourd'hui, la ponction aspiratrice capillaire permettra d'extraire^ sans danger, le liquide contenu dans son intérieur, et en la vidant, non-seulement de distinguer plus facilement l'organe dans lequel elle a son siège, mais encore le liquide luimême, ce qui pourra être, pour le diagnostic, d'un secours précieux.

Marche, pronostic. — L'hydronéphrose peut demeurer longtemps à l'état latent et n'arriver que peu à peu à son développement complet. Quand elle n'existe que d'un seul côté, la vie du malade n'est pas directement menacée, à moins que la poche ne s'enflamme, ce qui peut amener la mort. Celle-ci arrive fatalement, au bout d'un temps variable, quand rhydronéphrose s'étend aux deux reins. C'est qu'alors il y a anurie et, par suite, résorption des matériaux de l'urine par le sang, vomissement, diarrhée, maux de tête persistants, phénomènes qui finissent par emporter le malade. Quand l'hydronéphrose atteint un volume considérable, elle comprime les organes voisins à un point tel que la dyspnée qui en est la conséquence peut à elle seule amener la mort.

Traitement. — Le traitement prophylactique n'existe pas, car la tumeur est déjà développée quand on la reconnaît. Le traite-

an piniRB dans le rehi.

ment curatif dépendra de raffection qui a donné naissance à Thydronéphrose : si elle est d'origine calculeuse, les eaux minerves alcalines ou les acides minéraux et le benzoate de soude pourront rendre des services ; dans le cas d'obstacle organique au cours de Turine, si cet obstacle n'est pas placé trop baut, il fdudra agir directement sur lui. Quelquefois des boissons abondantes pourront être utiles pour entraîner avec elles les corps étrangers accumulés dans les voies urinaires. Dans tous les cas, il faut s'abstenir des manipulations et des manœuvres conseillées par quelques chirurgiens, manipulations et manœuvres qui, en changeant Tétat des parties, peuvent amener des consé* quences graves.

S'il y a du spasme, de la douleur, on aura recours aux narcotiques et à la belladone, plutôt qu'à l'opium qui amène la constipation. Les purgatifs légers seront ici fort utiles, en éliminant en partie du sang les matériaux que le rein ne laisse plus passer et qui empoisonnent le malade. On les répétera fréquemment et à petites doses.

Enfin, quand la tumeur aura acquis un volume assez considérable pour gêner la fonction des organes voisins, on aura recours à la ponction capillaire aspiratrîce qu'on pourra faire suivre de lavages de la poche, prudemment exécutés avec de l'eau tiède légèrement phéniquée.

GBAVELLE ACIDE.

Acide urique.

Nous examinerons d'abord les propriétés physiques et chimiques de l'acide urique ; nous étudierons ensuite la manière dont 41 se forme à l'état normal, puis sa pathogénie dans la goutte et la gravelle.

Propriétés physiques et chimiques. — L'acide urique C*H*Âz*0^ est un corps quaternaire. Il se présente, à l'état de pureté, sous la forme d'une substance cristalline, blanche, trèspeu soluble dans l'eau froide, qui n'en dissout qu'un 11 millième, un peu plus soluble dans l'eau chaude, puisque 2,000 parties â*eau bouillante en dissolvent une partie.

Très-fiEiiblement acide, car il ne rougit pas la teinture bleue de

PmiRB DAI^ LE RKDt. Mt

tournesol, Tacide nriqiie est la caase iDdirecte de Tacidité de l'urine. En effet, ce liquide contient des phosphates alcalins qui sont décomposés sous l'influence de cet acide en urates alcalins^ Turate de soude en particulier, et en phosphate acide de soude. C'est à ce dernier corps que Turine doit de rou^r le papier bleu de tournesol.

Moyens propres à déceler la présence de t acide urique dam furine. — Pour précipiter l'acide urique de l'urine, H Caut ajouter à ce liquide environ le vingtième de son poids d'adde chlorhydrique ou azotique, et laisser déposer pendant vingtquatre ou trente-six heures dans un lieu frais. Au bout de œ temps, tout l'acide urique qui se trouvait combiné à la soude, forme sur les parois, au fond du vase et à la surface du liquide, une couche cristalline mince d*acide urique. Cet acide est alors plus ou moins coloré en rouge ; il se présente sous la forme de lamelles rhomboldales à angles curvilignes (fig. 76), qui prennent parfois une configuration ellipsoïdale.

Fig. 75. — Acide uriqae.

(L. Beale^ trad. OUiYier et Bergeron, fig. 103.)

Pow reconnaître un dépôt formé d'acide urique il faut mettre en usage les réactions chimiques et l'examen microscopique.

Le premier procédé consiste à traiter l'acide urique par l'acide nitrique et l'ammoniaque , de manière à obtenir la for* mation du purpurate d'ammoniaque. Dans un verre de montre ou dans une capsule de porcelaine, on dépose une petite quantité d'acide urique, sur laquelle' on verse deux ou trois gouttes d'acide nitrique, et on chauffe presque jusqu'à siccité; prenant alors une baguette de verre trempée dans l'ammoniaque et touchant le résidu de l'évaporation, on obtient une magnifique coloration rouge, le purpurate d'ammoniaque, qui est tout à dit caractéristique.

M4 nBKBâIiSLE

Cette léactHHi est eioesâvemeat senâUe ^ permet de déooovrir It pltis petite goantilé d'adde mîqiie. EDe s^appliqne aussi bieo à l'adde inique pur qu'aux nrales.

On peut remplacer dans r<qiération préoédente ranunoniaqae par une solution de potasse; on obtient one coloration ronge lîdaoée qui est ausd caractéristique. Malbeurensanent Texpérienoe est loin de réussir aussi bien qu'avec Tammoniaquie.

Ce procédé a un incouTénient pour l'opérateur, qui est expose à chauffer trop ou trop peu : dans le premier cas, Toxydaticm de rad<k uriqoe n*a pas lieu ; dans le second, Talloxane résultant de cette oxydation est détruite, et dans Tune et Tautre circonstance, la réaction ne se fait pas. Pour obvier k ces désavantages, Hagnier de la Source se sert d'eau bromée à la place d'acide azotique, pour produire Foxydation. Yoici la manière dont il opère :

Les sédiments dans lesquels on soupçonne la présence de Tadde urique seront traités par quelques gouttes d'eau bromée : on obtiendra ainsi un liquide qui, évaporé au bain-marie, lai^ sera déposer un enduit rouge brique sur les parois de la capsule. C'est cet enduit qui, repris par une goutte de potasse, donnera une belle coloration bleue ou par une goutte d'ammoniaque la coloration pourpre, caractéristique de l'isoaUoxanate d'ammonium. On réussira par ce moyen à déceler les plus faibles traces d'acide urique, à cette seule condition de n'ajouter jamais un excès d'eau bromée, car on ne doit pas oublier que l'acide urique soumis à l'action combinée du brome en excès et de la chaleur donne divers produits d'oxydation plus avancés que l'alloxane, parmi lesquels il faut principalement remarquer l'acide parabanique et l'acide oxalique. 11 importe donc d'employer toujours une très-faible quantité de brome, c'est pourquoi nous recommandons de ne jamais ajouter ce corps directement, car une seule goutte serait un excès dans l'immense majorité des cas : avec l'eau bromée, au contraire, rien n'cet plus facile que de limiter la réaction à la formation de l'alloxane sans jamais dépasser ce point. L'eau bromée dont nous nous servons renferme cinq à six gouttes de brome pour 100 centimètres cubes d'eau.

Pour déceler la présence de Tacide urique dans le sang ou