PRÉFACE. V

gent, les varices se vident. De ce mécanisme de formation des varices vésicales, résulte le traitement qui consistera à dégorger le rectum pour arriver à débarrasser le col.

Dans le dernier chapitre de la première partie, sous la désignation de troubles généraux œnsécutifs aux affections des voies ur inaires, je décris : 1* fa /îtere urineuse; 2** les troubles gastro-intestinaux; 3"* les phlegmasies qni se montrent pendant les maladies de Tappareil urinaire, ou à la suite des opérations entreprises sur cet appareil ; 4* les paraplégies urinaires. La fièvre urineuse, qui apparaît par grands accès ou sous forme de fièvre continue; les grands accès caractérisés par des stades de froid, de chaleur et de sueur, stades qui n'ont pas la régularité de ceux de la fièvre intermittente ; la fièvre à forme continue, caractérisée par du frisson le soir, quelquefois ignorée des malades, mais se reconnaissant à Télévation du thermomètre qui marque 38**,o à 39*.

Je discute la question de savoir si la fièvre urineuse est uniquement la conséquence d'une affection du rein, ou si elle peut être due aussi à une résorption de Turine, et j'adopte cette opinion mixte, la fièvre urineuse étant la conséquence de ces deux conditions. Le traitement consiste surtout à favoriser Télimination de Turée par des sudorifiques et des purgatifs.

Les troubles gastro-intestinaux se traduisent par la rougeur et la sécheresse de la langue, des vomissements, de la diarrhée, et peuvent se présenter à Fétat aigu ou chronique. Le traitement consiste, comme pour la fièvre, dans l'administration des purgatifs et des vomitifs, en même temps qu'il doit tendre à reconstituer le malade.

Les phlegmasies consécutives au cathétérisme surtout apparaissent, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané,

VI nÈfkOL

les masses musculaires ou les articulations, soit dans les cavités séreuses, la plèvre presque uniquement. Elles sont remarquables par leur granité et le peu de puissance du traitement.

Les paraplégies urinaires se montrent consécutivement aux maladies des voies urinaires de longue durée. Elles présentent tantôt les symptômes et les lésions anatomiques d'une paraplégie véritable avec inflammation et ramollissement de la moelle; tantôt une simple parésie qui n'est expliquée par aucune lésion anatomique tangible. Inguérissables dans le premier cas, elles disparaissent^ dans le second, avec la maladie urinaire qui leur a donné naissance.

Dans la seconde partie de mon ouvrage, consacrée à Taffection calculeuse, j'étudie la pierre dans le rein et la pierre dans la vessie. La pierre dans le rein donnant lieu à la néphrite calculeuse, je décris cette maladie dont les deux symptômes principaux sont la colique néphré^ tique et l'hématurie, sur lesquels je m'étends assez longuement. Enfin, les désordres causés par la présence de graviers dans les reins pouvant s'aggraver et donnant lieu alors à la pyélile et à thydronéphrose, je donne une description de ces deux maladies.

Après avoir décrit les effets, je décris les causes, c'està-dire qu'après avoir étudié les maladies du rein engendrées par la pierre, j'étudie cette dernière. La gravelle acide d'abord, qui comprend Padde urique et les urales; puis Facide oxalique, et particulièrement l'oxalate de chaux; la gravelle alcaline, c'est-à-dire les phosphates et les carbonates^ enfin la gravelle indifférente, dans laquelle j'englobe la cystine et la xanthine. Les corps que je viens d'énumérer sont étudiés au point de vue physique, chimique et physiologique; j'expose, en outre, la manière de reconnaître, de doser et de combattre la

PRÉFACE. Vn

formation de ces différents corps. Vient ensuite Pétude de la pierre dans la vessie. La description de la pierre dans le rein me dispensant d'être long sur cette partie de mon sujet, je ne donne guère que les propriétés physiques des calculs vésicaux, m'étendant davantage sur les symptômes auxquels ils donnent lieu et sur le caihètèrisme explorateur.

La dernière partie de mon ouvrage est consacrée à une longue étude des opérations au moyen desquelles on parvient à extraire les calculs : la lilhotritie, la taille et la lithotritie périnéale .

TRAITE

DES

ET

DE L'AFFECTION CALCULEUSE

Définition. — On donne le nom de vessie à une poche musculo-membraneuse servant de réservoir à l'urine.

Attenante d'une part aux uretères, qui lui amènent Turme des reins, d'autre part à Turèthre, qui conduit ce liquide à Textérieur, la vessie, en lui offrant une cavité toute préparée dans laquelle il s'accumule, l'empêche de venir, à chaque instant, souiller les tissus et les organes environnants, comme cela arrive dans l'exstrophie de ce viscère.

Situation. — La vessie est située dans le petit bassin, audessus de l'aponévrose pelvienne, sur la ligne médiane^ entre la symphyse pubienne et le rectum chez 1 homme, la symphyse pubienne et l'utérus chez la femme.

Direction. — L'axe de la vessie est oblique d'avant en arrière et de haut en bas, dans l'état de vacuité ; il se confond alors avec celui de la paroi antérieure du petit bassin ou symphyse des pubis, qui, comme ou sait, se rapproche plus de l'horizontale que de la verticale. A mesure que la vessie se remplit, son axe devient de plus en plus oblique, en sorte que, quand elle atteint le détroit supérieur, il se confond exactement avec celui de ce détroit.

On répète, depuis Celse, que la vessie est un peu inclinée à

droite, mais cette assertion n'a pas été confirmée par les recherches de Cruveilhier.

Chez le fœtus, et dans les premiers temps de la vie, la vessie dépasse le bord supérieur des pubis ; mais à mesure que le squelette se développe, il s'élève au-dessus d'elle et la dépasse assez pour la protéger.

La vessie vide se ramasse sur elle-même, se cache dans le fond du petit bassin, derrière les pubis, en sorte que,rabdomen étant ouvert, c'est à peine si on l'aperçoit faisant une légère saillie sous le péritoine. Quand, par suite d'un obstacle quelconque, l'urine ne peut s'écouler librement au dehors, la vessie ne dépasse pas seulement le rebord de la symphyse pubienne, comme à l'état normal, quand elle est pleine, mais elle s'élève très-haut dans la cavité abdominale, et peut atteindre Tombilic et même les fausses côtes. Les malades, en pareil cas, continuant souvent à uriner, on a vu commettre des erreurs de diagnostic, difficiles à éviter, surtout chez les sujets gras, la palpation et la percussion donnant alors des caractères moins nets.

La vessie distendue peut atteindre des dimensions qui lui donnent une capacité vraiment extraordinaire et on Ta vue contenir dix litres d'urine et môme davantage.

Forme. — La vessie a, d'une manière générale, la forme ovoïde, mais un ovoïde irrégulier, car elle est soumise à l'action des organes voisins, qui modifient sa forme à chaque instant. Si on insuffle la vessie d'un cadavre ou si on y pousse une injection d'eau, Torgane distendu prendra une forme ovale, la base dirigée en baS| le sommet en haut. Mais il est évident que, sur ce môme cadavre, la vessie n'étant pas distendue, les viscères dont elle est entourée viendront déprimer ses parois et lui donner une forme en rapport avec leur situation. Sur le vivant, il 'doit en ôtre tout autrement, puisque la tonicité de ses fibres musculaires lui conserve sa forme régulière. Henle, ayant eu l'occasioa de disséquer un cadavre congelé pendant la rigidité cadavérique, a trouvé à cet organe la forme d'un ovale à diamètre oblique de haut en bas et d'arrière en avant.

Du reste, la forme de la vessie varie avec le sexe et avec râge« Chez la î&mmB^ elle çst plus large transvei»aleoieiit que cbez

ANATOMIE. t

rhomme, et l'une de ses moitiés prédomine sur Taiitrei ce qui tient probablement à la plus grande longueur des diapoètres bo>* rizontaux du bassin de la femme, ou peut-être à ce que, comme Iti fait remarquer Cruveilbieri les bienséances sociales empêchent la femme de satisfaire aussi facilement que lliomme ai} besoin d'uriner.

Chez l'enfant, la vessie a la forme d'une poire dont le sommet regarde l'ombilic.

DiMEii8io>\ -r^ Comme la forme, les dimonsions de 1m vessie iont essentiellement variables, soit aux différents âges, soit dans les deux sexes et, dans chacun d'eux, suivant les habitudes,

La vessie de la femme est ordinairement plus grande que celle de l'homme, pour les raisons données plus haut. Cbec ce dernier, elle sera plus volumineuse quand celui-ci aura pris l'ba*bitude de retenir longtemps ses urines, comme le font souvent les personnes adonnées aux travaux de cabinet. Il est bien é\'w dent que la v^sie de l'enfant sera d'une capacité moindre que celle de la femme ou de l'homme. La capacité de la vessie d'un adulte peut^ au dire de Cruveilhier, èliB évaluée à un demi-litre»

Mobilité. — La capacité si variable de la vessie dépend npnseulementde sa structure intrinsèque, qui permet à ses parois de prendre un développement considérable, mais encore de ses moyens de fixité, qui ne la retiennent pas dans une situation invariable et lui laissent, au contraire, une grande mobilité.

Les organes qui maintiennent la vessie dans sa situation sont ; 1* le péritoine, qui tapisse le fond de cet organe, sa face posté-prieure et une partie de ses faces latérales; du reste, pour la vessie comme pour le rectum, le péritoine se borne à passer au*p devant d'elle et ne lui est uni que par un tissu cellulaire très>lAche, en sorte qu'il lui semble étranger ; 2^ l'ouraque et les artères ombilicales en haut, qui la fixent à l'ombilic, mais d'une manière assez lâche, en sorte que, dans son développement, elle 66 rapproche toujours de la paroi abdominale antérieure ; 3° les ligaments antérieurs, qui ne sont autre chose que des filaments musculaires étendus de sa paroi antérieure au pubis ; 4° turèthre ^iia prostate chez l'homme, le vayin chez la femme, la maintiennent en bas ; 5*" F aponévrose pelvienne^ qui se réfléchit de

I ANATX»L.

bas en haut, seperâ5ll^ellpetsIIrkIWtIm^etkretieIltenll^ et en arrière.

Ces moyens de fixité laissent, comme on le vcàL, la vessie à peu près libre de s'élever àan^ la cavité s^daminale, ce qm explique, eu partie, le grand développement qu'elle prend parfois de ce côté et comment elle peuu dès lor^ être atteinte par les violences extérieures ; car. à I état de vacuité, la svmplhyse pubienne la protège presque toujours suflKsammenL

Rapports. — La vessie, étant un onrane creox, psésente à étudier tme surface externe et tate surface tmeme. La première seule étant en contact aver les oirmies voi£iii&, c'est d'elle que nous allons étudier les rapportf^

Star face externe de la t>essie. — Pour &cilit£r l'étude des rapports de la vessie, on lui considère fax rteions : ime fêot antérieure, une face postérieure, deux faces latérales, nne base el wi sommet.

La face atuêrieure est en rapport avec la svmpliTse pubienne, les corps des pultis, les muscles obturateurs qui recouvrent les trous obturateurs et l'aponé^Tose dont ils sont tapissés,

De la partie inférieure de cette face., c'e^t^-à-dire au nirean du col, partent des faisceaux de fibres musculaires volmnineax qoi vont s'implanter sur l'aponévrose pehienne, sur les ofttés de la symphyse pubienne. Ces faisceaux répondent à la ièot sapérieure de la prostate et au lacis veineux dont cette glande est entourée ; ils limitent, de chaque cc»té, une âoite de cavité quadrangulaire, bornée en avant i»ar la symphyse pubienne, en arrière par la vessie, cavité obstruée par du tissu cellulaire. La face antérieure de la vessie est, d'ailleurs, sillonnée par des veines volumineuses, obliquement dirigées de haut en bas ^ de dehors en dedans, qui riennent se réunir en un seul tronc eâi se jeter dans la veine dorsale du pénis, après avoir traversé Te^ce quodrangulaire dont nous avons parlé. Ces veines, comme le (ait trèi^bien r^^marquer Mercier (de Neufchâtel), sont susceptibleH d'être \Mt^.%, par le trocart, dans la ponction vésicale sou»pubierine de Voillemier^

\. Awitmnlff H phy$UfUtijk fk la vessie. Paris, 1872.

ANATOMIB. 5

Le rapport le plus important, au point de vue cbirurgical, c'est celui qu*affecte la vessie avec le péritoine. A tétai de vaeuùéj la vessie, cachée derrière le pubis, est complètement recouverte par le {léritoine, qui passe directement de la paroi abdominale sur sa face postérieure, sans toucher sa face antérieure. Dis^ tendue j la vessie s'élève, hors du petit bassin, dans la cavité abdominale. Dans ce mouvement, elle soulève le péritoine, dont elle se coiffe comme d'une calotte dont les bords descendent beaucoup plus bas en arrière qu'en avant, disposition importante au point de vue chirurgical, car c'est sur elle qu'est fondée la possibilité d'explorer la vessie par rbypogastre,de la symphyséotomie, de la ponction et de la taille bypogdstriques.

Ici se présente à résoudre la question de sa voir jusqu'à quel niveau descend, sur la paroi antérieure de la vessie, le cul-desac péritonéal que forme cet organe en se repliant de la face postérieure de la paroi abdominale antérieure sur celte face antérieure. Les anciens regardaient la ponction hypogastrique de la vessie comme peu dangereuse, et J.-L. Petit, croyant que l'ouraque, étendu comme nous l'avons vu de l'ombilic au sommet de la vessie, constituait au cul-de-sac péritonéal une corde de sustentation assez rigide pour le soulever proportionnellement au développement de la vessie, ne lui attribuait pas plus d'inconvénient qu'à un coup d'épée dans l'eau, ce qui était fort exagéré.

Mais si, en r^le générale, le cul-de-sac péritonéal ne descend pas assez bas en avant de la vessie, pour se trouver blessé, dans une des opérations pratiquées sur cet organe, il existe à cette règle quelques exceptions. Sur dix-huit sujets dont il a insufflé la vessie, Sappey a vu trois fois le cul-de-sac péritonéal n'être séparé du pubis que par une distance de 15 à 20 millim., quoique la tumeur s'élevât à 8 ou 9 cent, au-dessus de la symphyse pubienne. Ordinairement, toutefois, cette distance est de 4 à 3 cent.

Chez les individus atteints d'anciennes rétentions d'urine, des anses intestinales s'insinuent quelquefois dans le cuWe-sac péritonéal et le font descendre jusqu'au bord supérieur de la symphyse pubienne.

0 A5ÂTOMIË.

La face postérieure de la vessie à Tétat de vactiitë, plane chez l'homme et concave chez la femme^ est en rappoH avec le rectum chez le premier et l'utérus chez la seconde. Dans les deux sexes elle est recouverte par le péritoine qui formé, en se réfléchissant sur les organes voisins, un cul^e^sac dans lequel viennent s'engager les circonvolutions de l'intestin grêle, en Horté que la vessie se trouve plus ou moins éloignée des organes environnants. Quand el'e est vide et rétrattée^ les vésicules séminales et l(*s canaux déférents abandonnent la paroi posté-» rieure de la vessie pour s'appliquer sur le rectum. Quand elle est dUtendue^ sa face postérieure s'accole immédiatement à la face antérieure du rectum et atteint même, sur les côtés, la concavité du sacrum. Chez la femme, elle repousse l'utérus en arrière et s'élève même au-dessus de lui , pour remplir entière* ment l'excavation pelvienne.

Ce qu'il importe le plus de connaître pour la pratique chirurgicale, c'est la distance qui sépare le cul-de-sac péritonéal postérieur de la superficie des téguments. Or cette distance Varie iuivant l'état de plénitude ou de vacuité de la vessici Dans ce dernier cas, elle est de h cent, environ jusqu'à la base de la prosiate, et de 5 à 6 cent, jusqu'à l'orifice anal; mais, à mesuré que la vessie se distend, elle devient de plus en plus considérable. Cependant, d'après Sappey, d'accord avec Vèlpeau et Legendre, elle ne mesurerait jamais plus de 8 cent. Héfciét* (dé Neutchfttel) n'a pu, en distendant la vessie, atteindre plus de « cent. 1/2 *.

Chez les jeunes sujets, le cul-de-sac péritonéal descend jus^ qu'au sommet des vésicules séminales et même plus bas.

Chez l'homme et chez la femme, on trouve dans ce cul-de^ae des filaments fibreux beaucoup moins forts que ceux de la face antérieure auxquels on a donné le nom de ligaments postérieurs de la vessie, quoiqu'ils n'aient rien d'analogue aut précédentSi

Chez la femme, le cul-dc-sac péritonéal descend jusque sur lé col de l'utérus et forme, de chaque côté de cet organe, en s'accolant à lui-même, ce qu'on appelle les ligaments larges,

\ , Ouvrage cité.

'r AfCATOMIB. 7

i Faces latérales. — Elles sont aussi recouvertes par le pùrilioioe, mais seulomenl dans leur partie supérieure, et côtoyées HHr le« arlàree ombilicales chez Jo fœtus, par les ligaments qui yh» remplacent chez l'adulte. Les canaux déférents, appliqués •Qr cette mftme face et recouvert? jiar te péritoine qu'Us soulè- Wtil, croisent très-obliquement les cordons iibrcux formés par l'oblitération des artères ombilicales,

La base de h vessie, qu'on nomme pins justement peut-être région inférieure, parce que ces mots désignent plus vaguement Une région doni les limites sont ditBciles h préciser, s'étend, chez IfAontmet en avant, jusqu'à la base de la prostate dont l'byper- Etropbie la repousse souvent en arriôie, en allongeant l'urèthre nBe ce cdté, DU en dissociaut les libres musculaires qui forment le bas-fond decetorgane; en arrière, jusqu'à la face antérieure; ■or les eûtes, jusqu'aux faces latérales comprenant l'espace limité, lëechaque cdté, par le bord interne des vésicules séminales. [Ges deuil organes, dont la grosse extrémité est en arrière, sont nrrgéfi obliquement d'arrière en avant et de dehors en dedans; ms canaux déférents, situés dun-i le mttrne tiens, cdtoient leur ■U^ interne, eu sorte qu'ils limitent un tiiangle dont la forme At U grandeur sont celles du bas-fond de la vessie. Éloignées de G à 7 cent., su niveau de leur grosse extrémité, les vésicules séminales ne sont séparées l'une de l'autre il leur extrémité antérieure qui pénètre dans la prostate que par les canaux déférents. Applidirectement sur la vessie, quand elle est pleine, les vési- !S s'en éloignent pour retomber sur le rectum, quand elle est ftde.

Le rapport du rectum et de ta vessie est lîmiti^ h l'aire du triangle-, compris entre les vésicules séminales et les canaux dé' fèretits; mais le rectum n'est pas immédiatement appliqué sur ces oi^anes, dont il est séparé par du tissu Qbreux h libres iransii?r£ales, qui leur constitue une enveloppe. Ces fibres forment outre les résiculee séminales d'un côté et celles du côté opposé une lame fibreuse triangulaire, qui n'est autre que ['aponévrose prostato-péritonénle de Denonvilliers, Cette aponévrose, dont la base est tournée en haut, va se perdre sur le feuillet antérieur du cul-de-sac recto-vésical du péritoine; les fibres de cette

— quipé ^■niées ■fetesi

aponévrose partent de chaque c6té d*un raphé médian qui s'étend de son sommet à sa base, pour atteindre le bord interne des vésicules séminales où elles se dédoublent en deux feuillets qui forment l'enveloppe musculaire de ces dernières. Au niveau de cette aponévrose, le rectum et la vessie seraient donc en contact immédiat^ s'ils n'étaient séparés par cette lame fibreuse.

La disposition que nous venons de décrire n'existe que dans l'état de plénitude de la vessie ; quand elle est vide, au contraire, le cul-de-sac du péritoine descend si bas qu'il recouvre le col des vésicules séminales, c'est-à-dire l'embouchure de ces réservoirs dans le canal déférent.

C'est sur le peu d'épaisseur des tissus qui séparent , quand elle est pleine, la vessie du rectum qu'est fondée la possibilité de la taille recto-vésicale de Sanson, de la ponction vésicale rectoyésicale et, comme conséquence de ces deux opérations, des fistules vésico et uréthro-rectales, si difûciles à guérir ; enfin, de l'exploration de la vessie par le rectum, au travers duquel il est facile de la sentir, quand elle est pleine.

Richet et Cruveilhier appellent , avec raison, l'attention sur la laxité du tissu cellulaire interposé au péritoine et au rectum, laxité qui permet de décoller ces deux organes l'un de l'autre. Il en est tout autrement de l'aponévrose prostato-péritonéale, dont le tissu dense et serré ne peut être que très-difficilement séparé de la prostate.

Chez la femme^ la base de la vessie est en rapport, de haut en bas, avec la partie inférieure du col de l'utérus, avec le corps et la face antérieure du vagin. Le rapport est plus intime entre le vagin et la vessie qu'entre la vessie et le col de l'utérus. De ces rapports résultent la possibilité d'explorer, de ponctionner et de tailler la vessie parle vagin, d'où les fistules vésico- vaginales plus fréquentes encore après le séjour de la tête du fœtus au détroit inférieur ; enfin, la propagation à la vessie du cancer du col utérin.

Le sommet de la vessie est bien moins facile à limiter que les autres régions de la surface externe de la vessie. On peut cependant comprendre, sous cette dénomination, la partie qui entoure

ANATOMI£. 9

Tooraque dans un rayon peu étendu. L'ouraque est un cordon ligamenteux d'apparence musculeuse qui, de la vessie, s'étend à rombUic, auquel il est adhérent. L'ouraque est le vestige d'un canal qui, chez le fœtus, s'étend de la vessie à Tallantoîde, en traversant l'anneau ombilical. Son oblitération commence vers le sixième mois de la vie intra-utérine, en allant de l'allantoîde à la vessie. 11 n'est pas rare, d'ailleurs, de le trouver perméable encore après la naissance et, dans quelques cas exceptionnels, on a vu l'urine continuer à s'écouler par son orifice.

De chaque côté de l'ouraque sont deux cordons analogues au précédent, mais plus minces ; ce sont les vestiges des artères ombilicales.

Le sommet de la vessie, complètement caché dans le petit bassin quand cet organe est vide, fait, au contraire, une saillie plus ou moins proéminente dans la cavité abdominale quand il se remplit ; en sorte que, dans les cas de surdistention, son extrémité supérieure peut, comme nous l'avons vu, s'élever plus haut que la cicatrice ombilicale. A mesure que la vessie s'élève dans l'abdomen, l'ouraque monte avec elle et soulève le péritoine auquel il adhère assez intimement, en sorte que celui-ci forme une espèce de repli falciforme, auquel on a donné le nom de petite faux du péritoine. De chaque côté de celui-ci et répondant aux artères ombilicales, on voit deux replis semblables, mais moins prononcés.

Surface interne de la vessie. — La surface interne de la vessie, comme toutes les cavités qui communiquent avec l'extérieur, est tapissée d'une muqueuse, dont la couleur normale varie avec l'âge : blanc bleuâtre chez l'enfant, elle est gris cendré chez l'adulte, rouge chez le vieillard. Lisses et exemptes de rides chez l'enfant, ses parois deviennent, avec Tâge, de plus en plus rugueuses ; ces>ugosités, qui s'effacent par la distension dans les vessies normales, persistent, au contraire, dans celles qui sont malades et constituent ce^qu'on a désigné sous le nom de vessies à colonnes. Ces colonnes sont des saillies formées par l'hypertrophie plus ou moins considérable des fibres musculaires sous-jacentes à la muqueuse. Souvent cette muqueuse s'enfonce dans l'espace qui sépare les colonnes et forme des anfractuosités

!• AftATOmiL

mixi)ueUe8 on a donné le nom d^ cellalesi d'où le nom dt vemet àeelhile$.

La partie la pld^ importante de la surface interne de la fesaii) est le iriyone vésical ou de Lieutaud. Le trigone est, comme son nom lindique, un triangle dont les cdtés sont égaux et les angles constitués par trois ouvertures : deux en arrière^ ce sont les oriflceà des uretères ; un en avant, Torifice oréthro-vésical| c'e«t4i-dire Tembouchure de la vessie dans l'urMire, le eol de la vessie.

La surface du trigone est totgours lisse à l'état normal. Mercier (de Neufchâtel) prétend avoir souvent remarqué une saillie musculaire s'étendant perpendiculairement du centre de l'orifice uréthro^vésical sur le milieu d une ligne tirée entre les deux embouchures des uretères. Cette dernière ligne n'est, d'ailleurs, pas fictive; on la voit réunir les deux uretères sous la forme d'une saillie plus ou moins prononcée, qui se prolonge an dehors le long de la portion de ces organes qui traverse la Yessie»

Le trigone est dirigé un peu obliquement en bas et en arrièrei La portion de la base de la vessie située en arrière de la ligné saillante dont nous avons parié tout à l'heure est souvent un peu déprimée ; on lui a donné le nom de bas- fond de la vessie. Cru-* veilhier fait remarquer que dans Tétat de vacuité l'orifice uréthro-vésical est la partie la plus basse de la vessie, tandis que dans l'état contraire c'est la partie postérieure au trigone qui descend au-dessous de cet orifice. Quelquefois il existe là un Véritable cul-de-sac, dû à l'hypertrophie de la prostate, qui vient soulever le trigone ; aussi n'existe4-il rien de semblable chex Tenfant, dont la prostate est à l'état rudimentaire.

On attribue au trigone vésical une sensibilité plus exquise qu'aux autres parties de la vessie. La réalité de cette isensibilité, quoiqu'elle soit niée par beaucoup d'auteurs, est indiscutable.

On a prétendu que le trigone était constitué par une légère iiillie de la prostate, alléguant, comme preuve, qu'il n'existait pas chez la femme ; mais l'existence de ce triangle chez la lëmme ne peut être niée ; il est, à la vérité, moins proéminent Qtt6 thez l^omme, mais néanmoins parfaitement visible.

t% ATIATOMIS.

Les uretères s'engagent dans les parois de la vessie an niiean des parties latérales du bas-fond de cet organe; ils parcoarent à partir de ce point, entre la cooche musculaire et la membrane muquense, un trajet de deux centimètres, pour s'ouvrir, comme nous l'avons déjà dit, aui angles postérieurs da trigone par un orifice, plus étroit que le canal lui-même, ayant la forme d'une fente oblique de 4 à 3 mil), de longueur, éloigné de deux centimètres de celui du côté opposé.

L'orifice uréthro-vésical ou col de la vessie est situé un peu au-dessus du trigone; il offre, quand on le regarde du côté delà vessie, Taspect d'une ouverture à bonis mousses et arrondis, entourée d'un bourrelet rcuqueuxqui recouvre un anneau musculeux, formé de fibres circulaires, extrêmement résistant et pouvant atteindre jusqu'à un centimètre d'épaisseur. Circulaire ou infundibuliforme chez les enfants et les adultes, il est transversal chez les individus ayant dépassé quarante-cinq ans, en sorte qu'il semble formé de deux lèvres, l'une inférieure, l'autre supérieure. Sur la lèvre inférieure existe parfois un appendice plus ou moins mince et allongé^ flottant, auquel Lieutaud a donné le nom de luette vésicale. Il est formé de fibres musculaires recouvertes de la muqueuse, et résulte, au dire de Ricbet et de Cruveilhier, d'un état pathologique.

Strcctijbe DELA VESSIE. — Les parois de la vessie ont, à l'état normal, une épaisseur qui varie proportionnellement au degré d'amplitude de cet organe : de 3 à 5 mill. dans sa partie supérieure, elles sont de 16 mill. au niveau du trigone, quand elle est pleine ; vide, elles atteignent une épaisseur de 10 à 15 mill. Elles sont formées de trois tuniques superposées. La plus super-' flcielle, incomplète, dépend du péritoine; au-dessous est une tunique musculaire ; à l'intérieur la vessie est tapissée par une membrane muqueuse ; ce sont les mêmes tuniques que celles des uretères, l'enveloppe péritonéale en plus. Enfin, il existe des vaisseaux et des nerfs qui viennent nourrir et animer l'organe.

Le péritoine constitue à la vessie une sorte de calotte renversée en arrière et dont, par conséquent, les bords descendent inégalement sur ses différentes faces. En arrière, il recouvre complètement la face postérieure pour se porter sur le rectum

ANATOMIE. It

chez l'homme, sur l'utérus chez la femme. En avant, au contraire, la séreuse passe directement de la paroi abdominale sur sa face supérieure, quand l'organe est complètement revenu sur lui-même. Mais, à mesure qu'il se distend, il soulève le péritoine, qui vient descendre plus ou moins bas sur cette face, comme nous l'avons déjà dit, à une distance de la symphyse pubienne variant de 4 à 5 cent. C'est là assurément la disposition la plus importante à connaître au point de vue des opérations chirurgicales. Les faces latérales sont, comme l'antérieure, revêtues par la séreuse péritonéale dans une étendue variant avec le degré de plénitude de la vessie. La face inférieure de cette dernière est complètement dépourvue de péritoine, au moins dans l'état de plénitude ; car, quand elle est revenue sur elle-même, le péritoine s'avance très-loin sur le bas-fond et jusqu'au col des vésicules séminales.

La description de la tunique musculaire, très-difficile à étudier, varie avec les anatomistes. Sappey, qui a fait de cette couche musculaire une étude particulière, la divise en trois plans superposés : le plus superficiel, formé de fibres longitudinales; le moyen, de fibres circulaires; le troisième, de fibres entrecroisées lui donnant l'aspect plexiforme.

Les fibres de la couche superficielle semblent s'élever de la périphérie de la prostate, du pubis, de l'aponévrose pelvienne pour s'étendre de là sur toute la circonférence de la vessie. Celles de la face antérieure naissent du pubis par des tendons élastiques (Ireitz), entre lesquels passent des veines nombreuses; appliqués sur la face supérieure de la prostate, ces tendons complètent la loge aponévrotique de cette glande et se continuent en dehors avec l'aponévrose pelvienne supérieure.

Arrivées sur la vessie, les fibres musculaires sont d'abord rapprochées, puis s'écartent à mesure que la surface à recouvrir devient plus considérable, en sorte que les fibres moyennes atteignent seules le sommet de la vessie et se réfléchissent même, en partie, sur sa face postérieure où elles se continuent avec les fibres postérieures. Arrivées au niveau de Touraque, elles lui fournissent quelques fibres qui se continuent avec celles de cet oi^gane.

lies fibres superficielles les plus externes s'épanouissent su les parties latérales de la vessie et vont s'unir à celles de la faci postérieure, en décrivant des courbes à concavité inférieure.

Les fibres postérieures partent de la face postéro-inférieure d< la prostate en un faisceau qui se continue sur la face postérieur de la vessie sous forme d'un ruban large de 3 à 4 cent., et s'épa mmissent, comme celles de la face antérieure, sur les faces laté raies de cet organe, en s'unissant aux fibres qui viennent de h (aee antérieure.

Cette disposition démontre par quelles connexions intime sont reliées ensemble la prostate et la vessie.

Les fibres latérales, beaucoup moins abondantes, proviennen en partie de la disposition des fibres antérieures et postérieure que nous venons d'indiquer, en partie de fibres propres qui nées des parties latérales de la prostate, du releveur de lanus e de l'aponévrose pelvienne, s'élèvent sur l'organe pour se porter une fois arrivées au niveau du milieu des parois vésicales, ei avant et en arrière. Là elles pénètrent dans l'épaisseur de ee parois et vont se confondre avec celles de la couche moyenne

Ces fibres latérales fournissent aux uretères, dans leur demi circonférence inférieure, des fibres nombreuses.

la couche moyenne, formée de fibres circulaires, n'est pa admise par tous les auteurs, Kollikcr entre autres. Elles ne son guère visibles, en effet, que sur la paroi antérieure de la vesaie où elles forment un plan demi-circulaire, leurs extrémités s'u nissant, comme nous l'avons dit ci-dessus, avec celles des fibre latérales.

La couche interne ou sous-muqueuse a^i composée de fibre extrêmement pâles, formant des faisceaux obliques et transver laux, plus ou moins forts, et circonscrivant de véritables maille d*où résultent les vessies à colonnes. Cette disposition des fibrei musculaires dont nous parlons fait qu'elles ne s'étendent pas sui toute la surface de la vessie, et par suite, la muqueuse, n'étan pas soutenue dans les points où elles font défaut, peut a'engagej ^tre elles et former des cavités ; d'où les vessies à cellules.

Ce sont les fibres musculaires de cette couche qui se coati nuent au niveau du col avec la couche épaisse de fibr^ ehrcu-

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bires constituant le sq[>binGtar vésical. Du reste, une certaine quantité de ces fibres se continuent avec celies de l'urèibre, des uretères et de l'ouraque.

Au milieu du trigone vésical, il existe une couche de fibres d'un blanc jaun&tre, située immédiatement au-dessous de la muqueuse et continue avec les fibres musculaires longitudinales des uretères qui traversent la couche musculaire de la vessie (KoUiker). Toutefois, ce triangle est formé surtout d'éléments élastiques transversaux qui se confondent avec les fibres du plan moyen et constituent une couche de fibres fines, serrées et parallèles, présentant une surface lisse et unie. On y trouve aussi quelques fibres longitudinales, du tissu conjonctif et des fibres musculaires lisses.

Cb* Bell a décrit, sous le nom de muscles des uretères, la btodelette musculaire qui s'étend de Torifice d'un de ces con^ doits k celui du côté opposé, et que nous avons vue former de temps à autre une saillie plus ou mcins considérable qui prend quelquefois Taspeet d'une véritable valvule. Ch. Bell pensait ces fibres susceptibles, par leur contraction, d'ouvrir l'orifice des uretères et de faciliter l'arrivée de l'urine dans la vessie.

La tunique musculaire n'a pas la même épaisseur partout ; celle-ci est surtout prononcée au niveau du trigone, puis ensuite de Touraque, et enfin des parties antérieures. Les parties latérales, surtout du bas-fond, sont les moins résistantes et ce serait en ces points, au dire de Mercier (de Neufcbàtel), qu'auraient ordinairement lieu les ruptures de la vessie et les hernies tuniquaires.

Muqueuse vésicale. — La muqueuse de la vessie, d'un gris Ueu&tre chez l'enfant, d'un gris [ &le chez l'adulte, devient plus foncée diez le vieillard. Sa surface libre est très*4isse, son épais^ aeur très-considérable.

On ne rencontre dans son épaisseur ni papilles, ni villosités^ d'où probablement le poli de sa surface. Henle prétend qu'il existe quelques exceptions à cette disposition.

Sa fiiee profonde adhère à la couche musculaire par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire très-développé et lèche, qui lui permet de se plisser quand la vessie se contricte. Au niveau du trigpue»