S PIERRE DANS U VESSIE

calculeux, on pourrait croire qu'ils sont toujours plus durs que l'enveloppe, mais si c'est là un fait très-fréquent, il n'est pas général, car on en trouve qui sont beaucoup plus tendres que l'écorce.

Le noyau est-il toujours fourni par le rein? Y a-t-il, à ce que nous avons dit en commençant ce chapitre, quelques exceptions ? Rien ne s oppose à admettre que des noyaux puissent se former dans la vessie par l'accumulation de sables, de dépôts phosphatiques pulvérulents ou sanguins. Ce qui tendrait à le prouver, c'est que les calculs formés dans les trajets fistuleux et dans le prépuce contiennent souvent des noyaux.

Toutes les substances susceptibles de former des graviers peuvent entrer dans la constitution du noyau ; mais ce sont surtout l'acide urique et Toxalate calcaire; le plus rarement du mucus ou du sang sous forme de grumeaux ou de filaments assez semblables à des cheveux.

ÂNATomE PATHOLOGIQUE. — Les lésious anatomiques produites à la vessie par le séjour d'un calcul dans son intérieur sont généralement identiques à celles occasionnées par Tinflammation : desquamation épithéliale, ulcération, fongosités, que nous n'avons pas à décrire ici, puisqu'elles l'ont déjà été dans le cours de cet ouvrage. Il faut distinguer toutefois les cas où ces lésions sont le résultat de la présence de la pierre, de ceux où ils en sont l'origine. Malheureusement cette distinction n'est pas facile et ne peut guère être faite qu'après l'examen de la pierre. Celle-ci a-t-elle un noyau, et si elle n'en a pas, est-elle formée entièrement d'acide urique ou d'oxalate de chaux, il est probable qu'elle est primitive. Est-elle, au contraire, constituée par du phosphate de chaux ou ammoniaco-magnésien, elle est secondaire ; la maladie de la vessie en est l'origine. Si de cet examen on rapproche les commémor^tifs et que le malade, sans avoir jamais soufiTert de la vessie auparavant, ait été atteint de coliques néphrétiques, on peut être à peu près certain que le calcul n'a pas une origine locale mais générale, qu'il est le résultat de l'affection calculeuse, et que c'est lui dont l'action a engendré tous les désordres.

Il est des modifications de la vessie bien plus importantes

PIKKRB DANS U VliSâlE.

pour le chirui^en, et dont la conaaissaoce lui est bien plus utile, parce qu'elles pourront le guider soit dans le chois de l'opération à entrepreadre, soit dans la manière dont il devra saisir le calcul.

La forme de la vessie est, parmi ces modifications, la plus importante à considérer. Ainsi chez les femmes dont la vessie est, comme chacun sait, aplatie d'avant en arrière à cause de la présence de l'utérus qui appuie sur sa face postérieure, on trouve souvent comme un bas-lond de chaque côté, parce que le col utérin, basculant en avant, vient faire saillie dans sa cavité. Dans ces circonstances, la pierre occupe l'une ou l'autre de ces dépressions dans lesquelles il est fort difficile d'aller la saisir; aussi cette disposition est-elle l'une de^ raisons pour lesquelles la Utbotritie n'est pas applicable à la femme. Chez l'homme, il eiiste aussi souvent au niveau du trigone une dépression plus ou moins profonde, quelquefois même une véritable cavité. Elle est la conséquence de l'hypertrophie prostatique. La glande prostate, devenant plus volumineuse, n'est plus de niveau avec le trigone vésical qui s'abaisse proportionnellement à sou élévation. Quand une pareille disposition existe, la pierre vient toujours se loger dans la cavité ainsi formée, et il est très-difficile d'aller l'y chercber avec un brise-pierre ; en sorte que pour peu qu'elle ait de profondeur, on peut être contraint de renoncer à la lithutritle. Bien plus, dans ces cas-là, le calcul passe quelquefois inaperçu, la sonde passant au-dessus, soulevée qu'eUe est par la barrière prostatique sur le bord supérieur de laquelle elle glisse. Aussi est-il nécessaire, quand on a reconnu une pareille disposition, de soulever très-haut le manche de la sonde pendant que le bec est tourné en bas. De cette façon, en ramenant ce bec vers le col et en cherchant bien, on aura toutes les chances de trouver le corps étranger. Si ou n'y était pas parvenu, l'index gauche introduit dans le rectum soulèverait le trigone de manière à le rapprocher autant que possible du bord supérieur de la valvule et, par codséqueol, du bec de ia sonde.

Dans quelques cas, il existe des cellules où la pierre se trouve enchatonnée et, par conséquent, très-difficile à reconnaître et surtout & saisir. C'est dans ces cas que la minutie dans le cathè-

tteisBtB €!SLpèaraCeiir sers aéeenaire. Ce s'est ffls da reste UM sealfty inais pinaeim espioratioiiâ qui âcraat BétaBaiffW ; d'iotant plus <pie das^ qneiqiMs cas la pierre sort de sa cellule, mak qrie <Luls d'iutres^ elle ; reatxtî et qu.ll a^t imposable de la ratcDotrer. Danâ ee» cas^ eamme dans toos eeai oo qoelqne difficoitè an pen eonadérabie se ^r^seaterùlLy on eiplorefitl la f«f* se pfeine et à iee^ après afoir Eût éeooler petit à petH le Bqiiîde qui §' j tR38verait coirleaa et qu'on y aurait ajoulé.

Cbei les enfitnu^ le petit bosân étant fSort resserfé, la ycsm ne peut ?enir s> cacher ; aoss oceope-t-efle à cette époque delà fie la eafîté de rabdomen, dont elle cooâtîtiie Ton des organes: diei i^adafte^ c'est on orsane pehieo ; chez Fenfant, on oigans abdominal. Xon-senlement la Tessie de Fenfiant s'élère profnrtionneltemeat pins hant qne chez Tadolle^ mais eBe est relatifs* ment ptns loosne. H en résulte que ia pierre est ordinairement à cet âge logée beancoop pfais faaot. Et ceci d'aotant miem, qne dans fe bos-ège le trigone Téacal est tris-pen raarqoé ; au lïeo d'une surface large et plane, il eiiste ft une sorte de cône dans lequel le corps étranger ne peat trouver place.

Chez quelques fieillards, la pierre se troore enetafée dans la paroi supérieure de la Tessie, an nirean do col, par suite de la disposition soixante : les deni lobes latéranx de la prostate, étant très-déTeloppés par suite de Tâge, s'étèrent et se ra[4>roehent à leur partie supérieure, de manière à former les deux arteam d'une TDûte dont la pierre vient former la clef, c'est-è-dire oeeo* per le centre. C'est une disposition fâcheuse poor la prâiengon du calcul, qui offire des difiBcoItés souvent considéraMes, et demande qu'on abaisse le manche du brise-pierre et qu'on €B ouvre et ferme les branches avec beaucoup de précautioos, pour ne pas blesser le col et même la partie pnsXoode de l'urèthre.

Quand la vessie de Tadulte et surtout du vieiDard est trës-qia* cieuse, il se passe quelque chose d'analogue à ce qui a lieo cher l'enfant, c'est-à-dire que la pierre occupe souvent le Ibnd de II vessie, et qu'il faut aller la chercher très^rofondément.

Si, au contraire, cet organe est rétracté et que ses psnw soient collées sur la pierre, on prouve de la difBenlIé à ouvrir

. FBUIB DàNS U vnBS. 411

les mors du brise^ierre. U faut dans ces cas manœuvrer de telle sorte qu'une fois écartés, les mors soient conduits plutôt par la rétraction des parois vésicales que par la main de l'opérateur. Du reste, nous reviendrons plus tard sur cette question, en décrivaDt les manœuvres de préhension des calculs.

hes hernies et les déplacements de la vessie, quelle qu'en soit l'origine, constituent la seconde modification dans la disposition tnatomique de cet organe qui puisse offrir des difficultés pour le diagnostic et Textraction de la pierre. Nous ne reviendrons pas sur la description des hernies vésicales, il nous suffira de dire que ces sortes de poches renferment souvent des pierres dont le volume est dans certains cas considérable. S'il en est ainsi et qu'un calcul soit contenu dans la portion vésicale herniée, on comprend combien il est facile à reconnaître.

Le diagnostic est, d'ailleurs, tout aussi simple, quand le calcul est petit, puisqu'on peut le sentir avec les doigts, seulement s'il est d'un ctiamètre inférieur à la partie rétrécie qui réunit la poche intérieure avec l'extérieur, il passe de l'une dans l'autre, en sorte qu'il est des moments où il ne peut être perçu. Si la concrétion s'est développée dans la partie non herniée de la vessie et qu'elle y reste, il est plus difficile, dans certains cas, de la reconnaître. En effet, les troubles de la miction qu'elle entraîne peuvent très*bien être confondus avec ceux auxquels donne lieu la cystocèle et, de plus, dans ces cas, le cathétérisme n'est pas aussi facile et ne donne pas, h cause du déplacement même de l'organe, un résultat positif.

D est d autres changements anatomiques imprimés à la vessie par les organes voisins susceptibles de donner le change sur la présence d'un calcul et qui, par cela même, doivent être connus du chirurgien. Ainsi on a vu l'angle sacro- vertébral assez proéminent pour faire saillie dans la vessie, et être pris pour un calcul dans le cathétérisme. La même erreur a été la conséquence d'une accumulation de matières fécales dans le gros intestin. Cette sorte d'accumulation, qui est assez fréquente, offre un autre inconvénient dans l'opération de la taille. En effet, l'intestin, venant fidre une saillie considérable vers la vessie, peut être atlônt par le bistouri de Topérateur. D'où la nécessité de ne

■,Si PHERRE D\NS LA VBSSK.

jamais entreprendre la taille sans avoir vidé le rectum auparavant, et l'utilité d'explorer cet organe en même temps que la vessie.

La saillie formée par l'angle sacro-vertébral ou par le bol fécal durci peut être reinphcée par une tumeur osseuse, la tubérositt sciatique et même, comme on en a cité des exemples, par la tête du tèraur.

Il n'est pas rare que la vessie suit déplacée dans sa tolalité et portée presque tout entière à droite ou à gauche. Cette disposition doit être présente à l'esprit du chirurgien qui voudrait entreprendre lopération de la taille hypogastrique, car au lieu dft tomber sur la partie médiane de la paroi antérieure de la vessie, son bistouri n'en atteindrait que les bords, ce qui pourrait empêcher l'urine d'être maintenue aussi bien dans la vessie pes^ dant le temps de la cicatrisation.

Symptômes. — Les symptômes de la pierre dans la vi sont les uns subjectifs ou rationnels, les autres objectifs.

Sympl')mes subjectifs ou rationnels. — Ces symptômes soulf au nombre de quatre : douleur, troubles de la miction^ hématw, rie, modifications des qualités normales de turine.

1" Douleur. — Cette douleur se fait sentir au pénis d'abord;, assez souvent elle s'irradie au périnée, quelquefois au rectum» .\u pénis, elle se présente sous différents aspects : c'est dans cer^ tains cas une démangeaison légère, parfois insupportable k} l'extrémité de la verge, démangeaison qui oblige le malade^ appuyer sur l'organe pour la faire cesser; dans d'autres, c'es une sensation douloureuse assez violente pour provoquer chez le patient des contractions bizarres : il fléchit alternativement iMi jambes sur les cuisses, saisit un corps quelconque eutre s mains et le serre avec force. Celte douleur, quand il eu est ainsî^ ne reste pas localisée au gland, mais envahit le col vésical e s'étend môme tout le long de l'urèthre et jusqu'au périnée, et al rectum ; elle donne la sensation d'une pesanteur, d'une chaleuft» insupportable dans toutes ces parties. Ces sensations et ces soutt frances sont provoquées par la miction, mais ne s'apaisent psa< quand elle est terminée ; elles se prolongent quelquefois fort longtemps après que le malade y a satisfait, et lui font croin

qu'il n'a pas vidé sa vessie; aussi se livre-t-il souvent à des efforts considérables pour satisfaire son besoin imaginaire.

Le ténesme vésical est bien plus intense chez l'enfant que chez l'adulte. Le système nerveux est, en effet, bien plus susceptible dans le jeune Age que plus tard ; sous l'influence de la pierre dans la vessie, l'enfant tiraille sa verge qui s'allonge et se livre aux plus grands efforts de miction, elTorts tellement considérables, qu'il n'est pas rare de les voir suivis d'une chute du rectum.

A quelle cause doit-on attribuer la douleur causée par la pierre dans la vessie? Au frottement qu'elle exerce sur le col vésical, et la preuve c'est que cette douleur apparaît surtout à la En de la miction, quand les parois vésicales viennent appliquer et pousser ce corps sur l'orifice uréthro-vésical.

Pourquoi certains calculeux ne souffrent-ils pas de la pierre? Parce que celle-ci est petite et lisse, mais plus souvent parce qu'une hypertrophie prostatique ou une cellule renfermant le calcul s'tippose à ce qu'il vienne toucher l'oriCce même du col de la vessie et, par conséquent, irriter les nerfs qui s'y distribuent. D'autres causes sont encore susceptibles de contribuer à l'absence de la douleur. Quand la vessie est vaste, que ses fibres musculaires ont perdu leur conlrac.tilité et que, par conséqueut, elle ne se vide pas, la pierre, par suite de ce défaut de contractilité, n'est plus, en eHet, poussée contre le col. Enfin, dans d'autres cas, ce n'est pas l'absence de contact du corps étranger et du col qui empêche la douleur, mais une véritable paralysie de la sensibilité, due à une modification pathologique des centres médullaires.

Les troubles de la miction sont corrélatifs à la douleur. Us se manifestent par des envies fréquentes, quelquefois incessantes d'uriner : le malade ne croît jamais avoir rendu tout le liquide contenu dans sa vessie; il pousse pour y arriver, la pierre lui donnant la sensation d'un faux besoin ; en un mot, il a du ténesme vésical. Dans d'autres circonstances, l'urine coule, mais par saccades, le jet se trouvant tout à coup interrompu. Ce phénomène est la conséquence des changements de position éprouvés pur la pierre qui vient obstruer le col vésical, et la preuve U. Picard. S8

U4 PftBH Bi5l$ U

c'est qaesoaveot il ^ofiSt aa malade de prendre une autre alUtade, de i^'asseoir ou d imprimer un moQvemeat quelconque à sa vessie, pour que la pierre chassée du col loi permelte d'achever de vider réeulièremeot lorgaoe qui la cooUenl.

Ilans quelques cas il nV a plus rétentioo, mais incootineoce d'uriue, soit parce que les fibres moscolaires du col, £atigiiéeS| n oût plus la ooDtractilité uécessaire pour fiermer cet orifice; soit parce que la pierre s'est engagée de telle sorte dans son intérieur^ qu'elle y forme conmie un coin qui en empêche 1 oblitéra* tion complète.

L hématurie n'a pas moins d'importance que ks symptAmes précédents, quoiqu'elle n'offre pas dans le cas de pierre vésicale des caractères disUnctifs propres à la difierencier avec certitude de celles qui viennent des reins ou des uretères. Cependant c'est souvent un des premiers symptômes de la pierre, symptôme qui peut apparaître sans qu'aucun des précédents se Hut montré. £ile survient alors sans qu aucune cause paraisse l'avoir provoquée et avec plus ou moins d'abondance : tantôt c'est une asseï grande quantité de sang presque pur, tantôt lurine est à peiœ teintée et on ne trouve dans sa masse que quelques globules rouges. Dans l'un et 1 autre cas, si le malade n'éprouve aucon symptôme de maladie organique, le médecin doit se tenir sur ses gardes et même exiger l'eiploration vésicale.

Modifications de f urine. — Quand à l'examen microscopique on aura trouvé quelques globules sanguins, on devra d'auta&t plus se tenir sur ses gardes, que simultanément on aura trouvé des cristaux ou des masses amorphes d'un acide ou d'un sel quelconque : acide urique, oxalate de chaux ou phosphates. Du reste, ce sang et ces cristaux peuvent se faire voir bien longtemps avant que la pierre soit devenue sensible au malade ou au médecin.

Tous ces symptômes réunis chez le même malade ne pou^ ront guère laisser de doute dans l'esprit du médecin sur la rtalité de l'existence d'une pierre ; quand ils auront tous été constatés, celle-ci pourra presque être affirmée à coup sûr. Mais, pour plus de sûreté, le médecin devra s'informer du moment d'apparition de ces symptômes. Ëst-œla nuit, estrce le jour que se montrest

Pl£BftE DANS U VKSfiK. 405

la douleur, les difficultés de la miction, rhématurie ? Quand U aura découvert que c'est dans la journée, après une agitation quelconque, des mouvements, des efforts plus ou moins énergiques ou prolongés que le malade a soui&rt, et qu'il a pissé du sang, le médecin ne devra plus hésiter : ce malade est porteur d'une pierre. C'est qu'en effet, quand il est couché, la nuit surtout par conséquent, la pierre ne remuant pas, le malade ne souffre plus, le col n'est plus excité, il n'y a ni envie fréqucote d'uriner, ni sang dans les urines. Car, et c'est là un point important pour le diagnostic^ les symptômes précédents ne se montrent avec intensité qu'après l'exercice, à pied, à cheval ou eu voiture.

Mais, en dehors de ces signes qui sont rarement aussi distincts, aussi faciles à percevoir que nous venons de le dire et qui ne forment pas toujours un ensemble à ce point caractéristique, il en est d'autres qui pourront mettre sur la voie. I^ malade dont la vessie renferme une pierre a parfaitement conscience de la maladie dont il est atteint. Eu effet, s'il ne souffre pa$, s'il n'a ni rétention, ni incontinence d'urine, ni hématurie, il sent néanmoins la présence d'un corps étranger dans sa vessie, corps étranger dont il perçoit parfaitement les roulements et les déplacements dans l'organe, surtout quand il se couche. Et ceci est si vrai, que le plus souvent le corps étranger occupe le côté droit, le malade se couchant sur ce côté. Ou reste, examinez un sujet atteint de la pierre, quand il s'asseoit, vous le verrez poser d'abord doucement l'une de ses fesses sur son siège, puis celle-ci étant assujettie, y appuyer l'autre de manière à n'imprimer aucune secousse à son bassin.

D'un autre côté, vous rencontrerez un assez grand nombre de malades chez lesquels aucun des symptômes précédents n'apparaîtra clairement et avec évidence, parce que la pierre coïncide avec l'une des dispositions auatomiques que nous avons éiiumcrées plus haut : hypertrophie de la prostate, cellule vésicale, agrandissement de la vessie ou affaiblissement de sa sensibilité. Chez ces sujets on n'aura guère, comme point de repère, que les commémoralifs. Y a-t-il eu des coliques néphrétiques ou U malade a-t-il rendu, sans en avoir, du sable ou des graûers?

486 PIERRE DANS lA VESSIE.

L'examen microscopique de l'urine sera encore ici du secours le plus efficace, tout en ne permettant pas d'affirmer Texistence de la pierre; aussi sera-t-il nécessaire chez ces malades, comme d'ailleurs chez tous ceux qu'on soupçonnera être atteints de cette maladie, d'avoir recours à l'exploration vésicale.

Celle-ci se fait au moyen de la sonde exploratrice. Cet înstro- -^^^ V| ment, dont je donne ici la figure (fig. 90), res- ^W semble à la sonde métallique évacuatrice de

■ trousse; comme elle, son diamètre est de 5 milli-

Il mètres, ce qui lui permet de se mouvoir facile-

^ ment dans le canal. Elle en diffère, d'un autre

côté, par la courbure de son bec qui est plus brusque. Celui-ci est renflé à son extrémité vésicale, et muni d'un seul œil sur sa concavité. Le manche porte un tambour en même métal que la sonde à son extrémité manuelle. Ce tambour est percé d'un tube dans son centre, de manière qu'on puisse y adapter la canule d'une seringue. Un peu en avant du tambour, du côté de la concavité de la courbure, existe un robinet. Le bec court de cette sonde donne plus de facilité pour l'exploration de la vessie, dans laquelle il peut tourner en tous sens sans difficulté. L'œil de la concavité permet Tarrivée des injections et la sortie de Turine ; le renflement du bec renforce les sons. Le tambour rend les vibrations du choc du bec sur la pierre plus sensibles à la main et à l'ouïe ; le robinet permet le passage du liquide injecté ou la sortie de l'urine en quantité proportionnelle à son ouverture. La vessie qu'on va explorer doit contenir environ 100 grammes de liquide, eau tiède ou urine. Si le malade n'a pas d'incontinence, qu'il puisse se dispenser d'uriner pendant deux heures, rien ne force à vider la vessie pour lui injecter de l'eau qui n'a sur Turine aucun avantage. Dans le cas contraire, la sonde

{*) Sonde exploratrice de Turèthre. Le bec est ouvert à son extrémité ; on peut, arec ce bec, repousser les calculs dans la vessie ou envoyer une iigectioa sur eux.

Fig. 89 (*),

PIEHRE DANS U VESSIE. 4Ï7

étant introduite, il faut y adapter une seringue à canule large* ment ouverte, et pousser tout doucement la quantité d'eau liède que je viens d'indiquer. Le robinet de l'instrument étant alors fermé, l'exploraliou commence.

Je suppose le malade couché sur un lit un peu dur, le siège un peu relevé, surtout s'il existe une hypertrophie prostatique. Pour peu que celle-ci soit prononcée, ,^^

le bassin doit dépasser les épaules de 5 à 1 0 centim. L'introduction de la sonde s'opère de la même manière que celle de trousse, mais avec plus de précautions, la courbure en étant plus courte et, par conséquent, plus difficile à conduire dans l'urèthre. Dans tous les cas, et pendant toute l'opération, le chirurgien doit se tenir à droite du malade.

La sonde, son bec parvenu dans la vessie, et regardant en haut, est saisie très-délicatement par l'extrémité du tambour, entre le pouce et l'index droits. Alors, on incline le bec à droite, de manière à ce qu'il vienne se coucher à plat sur la moitié droite de la vessie, immédiatement derrière le col ; on le pousse en rasant la muqueuse jusqu'au fond de l'organe; puis le tirant vers soi, c'est-à-dire d'arrière en avant, on le ramène vers le col, toujours sans abandonner la muqueuse. Arrivé là, on fait exécuter un demi-tour à ce bec, sans abandonner le col, et on recommence la même manœuvre sur la moitié gauche de la vessie. Cette exploration des moitiés droite et gauche de la vessie a l'avantage de faire souvent reconnaître la pierre; mais en outre de nous renseigner sur l'état des parois vésicales, et de nous faire connaître leur souplesse ou leur rigidité.

Cette première exploration faite, on la recommence sans

(*) Soade et pi oratrice vésîcale. Le roblnel eit remplacé par un caocnité, «vsDl U Umbour, et que l'un Tiût ba^nler dus iia ii«n ouTiir oa fermer (très- commode}. A droite eit ud Lee ouvert i h

levier placé lur U ou nu aalra poar I eilrimiU.

qaitter k cAté candie ; in»§ aa Uea de «ii%Te ia u ^a^a^(î'>noer, on frappe de petits «wp* «"^ rapprochés que pof?ible, en faisant toarner lé- ^^^ ^^^ ièrement le lamboor de l'ii»-

^^ y^ tramçDt entre ses doigts, de

'' manière qu'il exécute à chaque

coup environ un quart de cercle.

Cette manoaTre, que l'on renoDvelle jusqu'à ce que l'on soit arrivé au fond de la veuie, est répéta du fond de cet oi^aoe jusqu'à son col. Après avoir eié* cuté cette manœuvre à gauche, on la fait à droite. Eoûn, conune la pierre est souvent cachée derrière le col uréthral, en bas, derriËre la prostate, quand elle est hypertropliiée, mais qudqucfois en haut, il est nécessaire d'explorer attentivement cette partie de l'organe. Pour y parvenir, le bec étant ramené vers le col, la pointe en haut, on (ui fait exécuter un tour complet en suivant le pourtour vésical. Si le bas-fond rétro-prostalique e*t profond, on élève le manche de la sonde de manière à plonger son bec aussi profondément que possible dans l'arrière-cavilé, et on le fait osciller à droite et à gauche. Enfin, si on veut chercher la pierre en haut, od '''''' "' '''■ abaisse, au contraire, son man-

clip, de manière ft en élever le bec, dont la concavité doii

0 iljnKmoniMra pour m^si

K forcâ (Is prqieotiSD d>

PIBBRE DANS lA VESSS. 4S9

regarder en haut. Ouand le bas-foad est profond, le doigt dans le rectum, en le soulevant, peut aider très-efficacement la manœuvre; si la pierre est en haut, la main refoulant l'hypogastre au-dessus du pubis, produira le même effet sur la paroi supérieure. Enfin, dans quelques cas difficiles, il est nécessaire que ce soit la vessie elle-même qui amène le calcul sur le bec de la sonde. Pour atteindre ce but, il est nécessaire de vider Torgane, résultat auquel on arrive en ouvrant le robinet de la sonde. Le liquide s'écoulant peu à peu, la vessie se rétracte de même, en sorte que ses parois viennent coiffer le bec de la sonde et y appliquer le calcul lui-même.

Toutes les manœuvres que nous venons de décrire minutieusement ne sont pas toujours toutes nécessaires, tant s'en faut , car le calcul se trouve ordinairement sur le chemin de la sonde, à son entrée dans la vessie, au niveau du bas-fond. Ce qui donne la certitude sur sa présence, c'est le frottement du métal contre la pierre, et le bruit caractéristique que produit le choc de Tinstrument sur celle-ci. Non-seulement la sonde permet de reconnaître la pierre, mais encore son volume, sa densité, son poli : son volume par la longueur de sonde qui frottera sur elle, sa densité par le bruit plus ou moins sec que le choc produira, son poli par les saccades que communiqueront ses aspérités à rinstrument. Il sera plus difficile de reconnaître avec la sonde s'il existe plusieurs calculs. Du reste, pour ce qui est du volume, il est évident que, dans la plupart des cas, la sonde, ne touchant qu'un des côtés de la pierre, ne fournira des données que sur le diamètre de ce côté ; aussi est-il bon, pour reconnaître ces doux qualités, le volume et le nombre, qui sont d'un grand poids dans la décision h prendre sur le choix opératoire, de se servir d'un lithotriteur explorateur. Avec cet instrument, on peut prendre le

(*) Ulhotrileur explorateur, avec renflement de la poignée pour renforcer le» •ont.

44f nEUE llâ!C lA

calcul et le lâcher aHenuLtîrement, de manière à Texaminer en tous sens. De plus, si tenant ce calcul on en choque un autre, on est tout de suite certain qui! en exister on second. Enfin, cet instrument, qui permet de serrer le calcul, donne sur sa dureté des renseignements plus positiis que ceux fournis par la sunde, et permet de le brorer quand il n'est ni gros ni dur.

TaArrEMcrr. — Le traitement de la {ûerre dans la vessie doit être médical et chirurgital. Toutefois, la plus grande importance du second est de toute éxidence. Le premier, en effet, est purement palliatif, puisque^ une fois développé dans la vessie, un calcul ne peut pas y être dissous, et qull ne reste qu'à Textraire pour en délivrer le malade.

Néanmoins, nous devons dire quelques mots du traitement médical. Ce'ui-ci, dailleurs, ne différera guère du traitement de la gravelle en général, sur lequel nous nous sommes déjà étendu en décrivant cette dernière. Les eaux minérales alcalines prises sur p^.ace, autant que possible, en formeront la base. Quand on soupçonnera la pierre constituée par l'acide urique, Tun de ses composés ou Toxalate de chaux, on aura recours aux eaux minérales alcalines : Vichy, Carlsbad, Vais ; si le malade est déjà affaibli, on préférera les eaux de Fougues, Capvem, Vittd, ou de Chateldon ; si la maladie ne fait que débuter, celles de Contrexéville. Ces dernières eaux minérales sont bicarbonatées, calciques, et conviennent plus particulièrement aux calculs phosphatiques. Mais, il faut bien le dire,refficacité des eani minérales, quand une pierre est déjà formée dans la vessie, est au moins fort douteuse. On doit même se demander si leor action n'est pas nuisible. En effet, le bicarbonate de soude des eaux de Vichy et de Vais excite des envies d'autant plus fréquentes d'uriner, qu'elles doivent être prises en plus grande abondance. Or, ces mictions répétées agissent de la manière la plus pénible sur un organe déjà malade et irrité. Ce que nous venons de dire de Vichy peut s'appliquer à Contrexéville, dont les eaux agissent comme la%age, et dont on boit des quantités considérables, ce qui oblige à pisser continueUement. Un autre inconvénient pourrait résulter de l'absorption d'une trop grande quantité d'eau minérale alcaline, c'est un dépôt phosphatique à

PIERRE DAlïS U VES?IE. ttl

ta surface du calcul. Oq voit donc qu'en somme, si nous ne rejetons pas complètement l'usage des eaux minérales dans le traitement de la pierre vésicale, nous ne les admettons qu'avec ia plus grande réserve et à condition qu'on en use seulement pour modifier la vessie et les reins, et les mettre en état de mieux supporter l'opération. Elles auront, d'autre part, une action moins contestable, celle de combattre la dyspepsie du malade, de ranimer ?es fonctions digestives, d'activer la désassimilation et l'assimilation, et par conséquent la nutrition.

Dans certains cas, surtout quand les souffrances seront vives en urinant, les eaux minérales pourront encore Être utiles, mais alors, au lieu de les administrer en boisson, on les donnera en douches froides Irès-courtes, répétées deux fois dans la journée quand le malade s'y sera habitué.

Est-il d'autres médicaments, pris à l'intérieur, dont l'action puisse s'exercer sur les calculs vésicaux? A la vérité, nous n'en voyons guère, et toute la question se résume à ceci : empêcher, autaut que possible, l'augmentation du calcul. Or, nous l'avons déjà dit, la pierre est d'origine générale : acide uriqne, urales, oiaJates, rarement phosphates, ou d'origine locale, c'est-à-dire naissant sous l'influence d'une inflammation, par suite de la réaction alcalino-araraoniacale de l'urine, et constituée de phosphate ammoniaco-magnésien, qui se forme dans la vessie primitivement, ou qui recouvre le calcul d'origine générale. C'est dans ce secuud cas seulement que les médicaments pourront avoir quelque efficacité en neutralisant l'alcalinité de l'urine. Ce sont les boissons acidulées avec les acides minéraux, limonades sulfurique, nitrique, chlorhydrique, mais mieux benzoïque. Cet acide difficile k dissoudre étant tenu en suspension dans une quantité de sirop de Tolu, au moyen d'une certaine dose d'alcool, on en administre au malade jusqu'à 5 et 6 gr. par jour, en mélangeant une ou plusieurs cuillerées de ce sirop dans une tasse de tisane d'uva ursi.

C'est dans ces cas qu'il sera utile d'avoir recours à une médication, assurément impuissante à dissoudre les calculs, puisque, jusqu'à présent, aucun agent n'est parvenu à réaliser celle espérance, mais efficace pour les empêcher de s'accroître et pour

>f :itr:<:f T^-^âcaLK^. Koo» loolotis parler des injections !?. Oç ii:i^(3k«if« àoBi iMDS n'afODs pas à décrire le iDCiàe cçténUrre. rjcnxs fitiît a»ez cteodo sur ce siget en parlant du csUnt^ xz^ksÀ. 2«7:«nt composées d'cm acidulée aTec les i!>rn>es ac5 f ^ rfoe ]rs Hc^^aade» prênxdeates, l'acide benzolqne eicrpiê. Andr ELÎtrlqiae. 4 £t. poor 1.000 gr. : acide satfariqae et ciJorisyirlrje aiai îdAcd^ doses. Après aToîr bien larë la Te«ie aT**: de ^>.? u ;:*»iç-. on y injertera l'iin de ces liquides, et ou l'y laîf^n à 'a dc^se de 100 à 120 gr. Au lieu d'une simple îojecdoo, €»s T»ra!Ts laîre passer dans cette fessie, au moyen d'ace soui^ à c.Tjbl-e c:aranî, une vrriiable iimatîon.

Oaîre les ^î'j\ zi^irièrales et !es injeciions fiésicaies, d'autres moyens pr^jç^res à r li^zer ie malade dans un état tel qu'il puisse siip:-:r.^r 1' >::iî::!i. î^::; de ia taiile« soit de la lithotritie, de¥n>n*. être re/herches. Pàrcai eux, ie bon air et le repos jHtnnent le premier nnr: :î îm avéra l'un et l'autre dans un séjour au\ eaux minérales, mt-ice au bord de la mer. Quant à la tonicité des tissus. cu;re qu'une bonne nourriture non eicitante eontribuen à h hn donner, il pourra la cbercher encens dans certains m^icaments : la décOk:tiou de quinquina jaune, ou le sulfate de cuiniiie à pente dose, quatre pilules de 0,05 centigr. par jour, rui sen iront à enrayer la fièrre; la solution de citrate de fer amm^^niici! d'après la formule suivante : citrate de fer ammoniacal. 30 ct"., eau dist.. 30 er., sirop d'écorces d^oranges amères, 300 îrr. Une cci lerée à bouche matin et soir.

Malheureu^raent il faudra, dans tous les cas, en venir à Tune des deux opérations que nous allons maintenant décrire : la litbotrit'e ou la taille. Nous commencerons par la première.

LITHOTRITIE

Historique. — Il est certain, quoi qu*en aient dit quelques* uns des auteurs qui ont écrit sur ce sujet, que les médecins du moyen ftge et des époques plus rapprochées de nous ont pra^* tiqué le broiement de la pierre dans la vessie, à peu près comme on le lait aujourd'hui par la lithotritie.

UTHOTftfflK. 441

On cite toQjourS) à tort, il est vrai, un certain Animons d'Alexandrie, qui brisait la pierre dans la vessie; mais ce n'était qu'après en avoir ouvert le col au moyen de la taille* Mais on parle, avec plus de raison, d'Albucasis, comme ayant pratiqué des litbotrities véritables ; toutefois, il semblerait résulter des recherches de Leroy, que rinstrumeni employé par ce chirur* gien était une pince avec laquelle on retirait de la vessie les petits calculs sans les briser.

Mais, d'un autre côté, un texte retrouvé par le ïf Olympios, d'Athènes, et traduit par le D' R. Brian, prouve que des instm* ments avaient été introduits, par le canal naturel, dans la vessie d'un moine du neuvième siècle, saint Théophanès, et, qu'après avoir broyé les pierres qui s'y trouvaient, ils les apportaient au dehors.

Un siècle plus tard, Avicenne et Jean Sérapion décrivent la pulvérisation de la pierre à l'aide du diamant.

Benedictus Aleiander, qui vivait à Tépoque de la Renaissance, parle du broiement de la pierre dans la vessie, mais sans décrire l'instrument employé pour cette opération, ni dire la manière dont il s'en servait.

Cependant Sanctorius, la chose est bien certaine, si l'on s'en rapporte au texte de Haller, f e servait d'une sorte de pince à trois branches, munie d'un foret au centre, pour perforer le calcul. Leroy, à la vérité, prétend que le foret ne servait qu'à écarter les branches, et celles-ci à saisir le calcul entier; mais le texte de Daller contredit son assertion.

Franco, Ambroise Paré, Fabrice de Hilden, employaient des instruments particuliers pour extraire les celculs deTurèthre, mais non de h vessie, et, dans tous les cas, ils ne les broyaient pas. Leurs instruments étaient des espèces de tire-balles sem« blables à celui d'Andréa délia Croce (André de la Croix).

En dehors de ces faits, on en cite quelques autres, d'un caractère différent, dans lesquels les malades eux-mêmes ont réussi soit à briser, soit à user le calcul dont ils étaient porteurs^

Tel est ce moine de Cîteaux, qui poussait jusque sur la pierre une soude creuse et flexible dans laquelle il introduisait un stylet d*acier terminé par un petit biseau* Le caloui étant fixé

444 UTBOmiK.

par la pression exercée sur lui, il le firagmentait en firappant avec un marteau des coups secs sur le styleL

Le major anglais Slartin se servit sur lui-même d'an moTen analogue, quoique un peu diOerent. 0 iotroduisait josqu'an calcul, comme le malade précédent, une sonde creuse, an travers de laquelle il faisait passer un stylet courbé dont la convexité était adaptée sur une petite lime bien trempée avec laquelle il usait le calcul.

A la fin du siècle dernier^ Thomassin avait prouvé la possibilité de briser les calculs en les firappant avec la sonde, opération qui aurait été exécutée par un médecin de Malaga, nommé Rodri^uez.

jlalgré tous les faits que nous venons de rapporter, il n*en est pas moins vrai que la lithotritie doit être considérée comme une invention contemporaine apparue, comme tant d'autres, dans le siècle où cous vivons; car c'est à notre époque seulement que les manœuvres en ont été parfaitement r^ées et quelle est devenue une opération courante. C'est, en effet, vers l'année 1812 qu'cm commença à parler de la nouvelle méthode.

A cette époque, un médecin français, Foumîer de Lampdes, parait avoir fait construire à Germcmt en Auvergne, des instruments propres à briser la pierre dans la vessie, instruments qui ne furent d'ailleurs jamais employés que sur le cadavre, et seulement en 1817.

L'année suivante, Gruithuisen, médecin bavarois, cherchant le moyen de dissoudre les calculs dans la vessie, eut Tidée de les perforer, afin de multiplier les surfaces sur lesquelles l'agent dissolvant pourrait exercer son action. Son instrument se composait d'une anse métallique pour fixer le calcul, et d'un perforateur.

En 1816, Elgerden fit'paraitre un instnmient, sorte de pince à deux branches, destinées à maintenir le calcul pendant qu'une rApe agirait sur lui. Cet instrument, insuffisant pour fixer la pierre, dut être abandonné.

En 1818, Civiale, alc^rs étudiant en médecine, présenta au ministre de l'intérieur un mémoire accompagné de dessins ^^''''''^'i^Dtant trois instruments en fonne de sonde, deai munis

UTHOTRITIE. m

d'une poche à leur extrémité vésicale, et destinés à isoler la pierre de la vessie, pour faire agir sur elle des dissolvants qui n'auraient pu ainsi attaquer les parois de l'organe. Le troisième ÎDstrumenl était composé de deux cauules concentriques l'une à l'autre ; l'esterne, munie à son extrémité vésicale de six branches d'acier; l'interne, destinée à appuyer sur le calcul pour le fixer ; dans l'intérieur de la canule interne existait un stylet perforateur mû par une vis de rappel.

Le mémoire de Civiale fut soumis à l'examen de Percy et Chaussier, qui ne firent sur lui aucun rapport. Du reste, il faut bien te dire, on n'a jamais su, au juste, la vérité sur le mémoire de Civiale. Le plus certain, c'est que peudant cinq ans il travailla à modifier et à perfectionner les instruments dont il avait l'idée, sans toutefois en présenter de nouveaux.

Quoi qu'il eu soit, d'ailleurs, ce fut en 1822, le même jour et à la même stance, que furent présentés à l'Académie des sciences, par Leroy et Auiussat, deux instruments diflerents, mais véritablement appropriés au broiement de la pierre dans la vessie : l'un était le Lilhoprione de Leroy, l'autre le brise-pierre à endiijuetage d'Amussat,

Le lilhoprione était composé de deux tubes entre lesquelles glissaieut quatre lames minces faisant ressort et allant se réunir sur un bouton, de manière à former une sorte de cage dans laquelle la pierre était incarcérée. Dans l'intérieur du tube interne, se mouvait un mindrin au moyen d'une manivelle.

L'instrument d'Amussat devait écraser les calculs par pre»sion et frottement. 11 se composait de deux liges de fer aplaties à l'une de leurs extrémités, qui étaient garnie de dents ; ces tiges glissaient l'une sur l'autre dans un tube, au moyen de l'encliquetâge et de deux leviers passés chacun dans une mortaise. Ces deux instruments étaient droits. Leroy avait d'abord donné au sien une certaine courbure; mais Arau=sat lui ayant démontré la possibilité du cathélérisme rectîligne, il le modifia. Essayés sur le cadavre, ils donnèrent des résultats bien différents ; celui d'.\mussat se brisa, tandis qu'avec celui de Leroy, on put perforer le calcul.

Toutefois, ce fut en 1823 seulement que la litbotritie entra

Fi-'. î)3.

Pince à Iroi.o hraiicLeif^

de Giviale.

dans ia pratique. Leroy fit paniire, celte mjfoe année, un instHuneot plus propre que ks drui précédents à TopératJoQ à laquelle il éuii de&tiné. C était uoa pince qu'on pouvait fiier avec un éiau et munie de tAiis branches élastiques, servant à saisir le calcul. Ce premier temps de Topératico terminé, en faisait fnouv<Nr dans son iotérieuT; au moven d'un archet, un foret dont reitrémité vésicale él&rgîe évidait le calcul Un ècfou resserrait alors les branches et écrasait le corps étranger.

Si la pùice à trois broiicAes à laqudle G\Laie \ûs. 93) a donné le nom de liihth lobe, parait avoir été, dans ses dispositions importantes, rinvei.tion de Leroy, il semble non moins certain que Civiale fut le premier à s en senir heureusement sur le \iviint, en iS24. C e;>t là ce qui résulte des décisions de l'Académie des sciences qui, dans sa séance du 30 mai i825, reconnut Gviale pour avoir pratiqué avec succès la première opération de lithotritic sur le vivant, tandis qu elle proclama Leroy l'ioventcur des instruments, et signala Amu>sat comme ayant aidé les deux autres en faisant connaître Turothre plus exactement.

Toutefois, il faut bien reconnaître que, dès Tannée précédente, par conséquent en 1824, Percy, dans un rapport, et Cuvier, dans un compte rendu de TAcadémie diS sciences, avaient signalé Tiviale comme l'inventeur de la litliotritie : « La méthcde, dit Cuvier, ima;:inée par M. Ci\iale, pour limer la pierre dans la vessie, la réduire en poussière et la fiiiro sortir par les urines sans auctme opération douloureuse. » avions

UTUOTBITIE.

estimons, dit Percy, que la nouvelle méthode proposée par il. Civiale, pour détruire la [Herre dans la vessie, sans le secours de l'opération de la taille, est également glorieuse pour la chirurgie française, honorable pour son auteur et consolante pour Thumanité. »

Le premier instrument courbe fut i'cuise de Jacobsonj présenté à l'Institut en 1831. Le but de cet instrument n'était pas d'é vider le calcul pour le faire éclater, mais de le broyer en le comprimant de Id circonférence au centre. Il se compose d^une canule dans laquelle se meuvent deux tiges réunies à leur extrémité vésicale par deux brisures; les deux branches peuvent se rapprocher ou s'éloigner au moyen d'un écrou placé dans la poignée. On introduit Tinstrument fermé et, quand il est dans la vessie, on développe l'anse dans laquelle on saisit le calcul. Quand on y est parvenu, on rapproche les branches de i anse, jusqu'à ce que le calcul soit brisé.

Cet instrument, auquel Dupuytren ajouta plusieurs brisures, a été abandonné, parce qu'il n'était pas facile, avec lui, de saisir des calculs et que^ d ailleurs, des instruments mieux conçus ne tardèrent pas h apparaître.

Ce fut, en effet, en 1834, qu'Oeurteloup, auquel on devait le brise-coque depuis 1828, fit connaître son percuteur courbe à marteau (%. 94), qui, avec certaines modiûcations, est devenu notre brise-pierre actuel.

Le percuteur à ma: teau d'IIeurteloup se compose d'une sorte de lithoclaste courbe et d'un marteau. Le lithoclaste a 38 centim. de long; droit dans la plus grande partie

448 UTHOTRITIE.

de son étendue, il se courbe à angle obtus à son extrémité

vésicale, dans l'espace de trois à quatre centimètres. 11 est formé de deux tiges glissant l'une dans l'autre dans la partie droite et s'éloignant ou se rapprochant dans la partie courbe. L'une des branches qui reste fixe est appelée branche femelle; elle est creusée d'une fenêtre en queue d'aronde, tout le long de la partie droite, dans laquelle glisse l'autre branche, qui a reçu le nom de branche mâle. La mobilité de cette dernière permet d'attirer en avant le bec mâle. L'écartement des deux becs est mesuré par une échelle graduée, placée dans la poignée de l'instrument.

C'est dans cet écarlement que l'on fait tomber la pierre qui, dès lors, peut être maintenue dans le bec. quand on en rapproche les mors. Une fois qu'elle est saisie, on frappe sur la branche m&le avec un marteau en plomb, et on la fragmente au moyen de petits coups secs et répétés. Pour ce temps de l'opération, il est nécessaire que l'instrument soit immobile, sur un point d'appui fixe. Dans ce but, Heurteloup plaçait le malade sur un lit particulier, dit rectangle, auquel était adapté un étau qui serrait l'instrument entre ses branches et l'immobilisait parfaitement*

L'appareil instrumental d'Heurteloup fut modifié par Âmussat d'abord, qui remplaça l'étau fixe par un étau à main^ en sorte que le lit rectangle devenait inutile ; par Leroy ensuite, qui, au lieu d'un marteau à main, adapta au brise-pierre un ressort à détente, au moyen duquel la branche mâle venait frapper le calcul par coups séparés et rapprochés.

Plus tard, reconnaissant le danger de la percussion appliquée à tous les calculs, son inutilité dans bien des cas, la pression seule étant, d'un autre côté, insuffisante avec les instruments d^alors, on combina les deux procédés en réunissant les deux mécanismes dans le raérae.instrument.

Les mors du bec des instruments furent aussi modifiés et nommés suivant leur disposition, lithoclaste ou lithotriteur. Le lithoclaste servait à fragmenter la pierre grossièrement. Pour cela, ses mors étaient munis de dents en nombre variable, plus ou moins larges ou aiguës ; les mors du second étaient disposés en forme de cuillers s'emboîtant Tune dans l'autre. Le principe

UTHOTRITIE. 449

de cette disposition préside encore aujourdliui à la coostruc* tion des becs des instruments destinés à la iithotritie ; on les divise, en effet, suivant leur disposition, en lithotriteurs propres à faire éclater la pierre, munis de becs à mors fenêtres , et en lithotriteurs propres à la pulvériser, dont les becs sont à mon pleins (fig. 95).

Fig. 95. -- Becf à mon pieiD».

Pour mouvoir les branches de Tinstrument Tune sur l'autre^ Amussat et Ségalas adaptèrent une vis à la poignée, vis à laquelle Charrière substitua un pignon à crémaillère, qui permet un développement considérable de force dans la pression.

La possibilité de faire servir le percuteur à l'écrasement, par l'action d'une vis« eât due à Touzay, qui fit fabriquer par Grilling un brise-pierre, où elle était appliquée (1832). Leroy construisit un instrument à vis creuse, dépassée par une tige sur laquelle on pouvait frapper avec un marteau ; mais Sir-Henry fut le premier qui fixa un écrou sur l'instrument.

La percussion fut dès lors abandonnée presque partout, et ce fut, entre les chirurgiens, à qui inventerait le système de pression le plus puissant. De là, le brise-pierre à levier latéral d'Amussat, et celui à levier supérieur de Guillon, qui, encore employé aujourd'hui par son auteur et par son fils, leur permet de briser les pierres les plus dures.

Toutefois, c'est f écrou brisé de Charrière, dont la première idée paraît due à Leroy, qui a réalisé, au point de vue du mécanisme, du rapprochement des becs et de la pression, le progrès incontestablement le plus utile. Nous en reparlerons longue* ment tout à 1 heure en décrivant les instruments actuellement en usage dans la Iithotritie.

U. Picard. 29

: Lerai* et Amn»ie fnoBBer £Brt»aL gjwwMi ig ijcrnins iatstnnDrfite ^érilaibiaBCol i£aî$, laD&i qne Grâie les appBque; CBsmte, Heurtft&np. réaLÎiaiii for a cuâilime de soo peftatenr et h oHilonBaâûo de «n bec ira pnoerès Id foU a persisté jnsqal moé joan et qiae« tiè&-«TÛsembhblemeBL, il ce sera pis ranfbté. pnens qne Quirri«re défait uaiiplrlri par on antre, lloTentâoo de Vé'jna brisé.

Le? iastmmeDté Uthotiiteiu^ dont an se sert anjoardlmi soot arri%é»9 sons le rapport de la fabrication^ à one léritahle perfection : à la légèreté, ik joignent, en effet, nne solidité eonadéraUe, sans compter que les fabricants d uistramaits, conseillés par les ddmrgiens, sont parrenos à donner aux becs, aussi bieo qu'à la poignée, les dispositions les plus propres an maniemeot facile de llnstmment, soit poor l'introduire, soit ponr faire éditer la pierre, on en lédnire les fngments en poussière.

Tous les brise-pierre actuels se composent d'une tige droite de trente-huit à quarante centimètres de long. Cette tige, recourbée à son extrémité vésicale, est munie à Tintre d'une poignée permettant de tenir scdidement Tinstrument dms II miin, et renfermant un mécanisme particulier. Nous devons, par consé- , quent, décrire séparément la partie recourbée à laquelle on a donné le nom de beCy la tige et la poigne.

Le bee ûiî brise-pierre fiadt avec la tige un angle très-I^èiement obtus. Cet angle ne doit être ni trop ouvert, ni trop droit, sans taire perdre de sa solidité à Tinstrumeot. Ce bec se compose de deux branches auxquelles on a donné le nom de mors : l'un^ le mors femelle^ est externe et plus large, de manière que, quand ils sont rapprochés, il engatne l'autre qui est le mjors mâle. Les mors diffèrent par quelques détails de construction, mais sont toujours, quelle que soit leur forme, beaucoup {dus puissants à la base qu'à la pointe.

Les mors des brise-pierre sont fenêtres ou pleins.

a. Les becs à mors fenêtres sont destinés à réduire la pierre en

fragments, mais non ea poussière. Ils sont surtout disposés pour faire éeiater les pierres dures et volumineuses.

Heurtelùup avait muni le irors femeile de son brise-pierm' 1 percuteur d'une série d'enfoncemeuts et de saillies qui correspoudaient à des saillies et à des enfoncements semblables pratiqués sur le bec mâle. Celte disposition était très-favorable au broiement; mais le mors fenieUe, très-profondément creusé en forme de cuvette, était exposé à s'engorger, ce qui pouvait empêcher de fermer l'instrument et, par conséquent, de le retirer.

Sir-Henry démontra que, sans enlever de la solidité h l'instrument, on pouvait percer le moi s femelle, et il fabriqua un lithotrileur dont ce mors était traversé par trois fenêtres. Charrière alla plus loin et réunit les trois fenêtres en une seule {6g. 97), en sorte que le bec femelle était largement ouvert dans toute sa longueur.

M albeureusement, ces dispositions avaient encore plusieurs inconvénîeuis; le mors mâ!e, venant s'emboîter exactement dans le mors femelle, pouvait pincer la mu.iueuse. D'un autre côté, la fenôlre, étant très-large, se iaissiiit traverser par des fragments volumineui qu'il était difficile 1c saisir k nouveau. Mercier et Ségalas ont réduit la fenêtre;

ït utbotrihe.

mais, si Mercier a niuDi la base du bec mile (fig. 96) de âoo instnimeot d'un renflement aoguleui poutant pénétrer dans la fenêtre et la fermer; il a (bumi le reate du mors mâle et celui du mors femelle de dents qui en font, par cooséqueut, ua porltà-faux. Celui de Smalas en est bien muni; mais la fenêtre du bec feme^ est trop petite.

Fi«. 99. — Bec

Robert et CoUio ont remédié, dans une certaiae meàure, aui défauts des instruments précédents, en multipliant les fenêtre» et en conservant au bec mftie les saillies et les dépressions des

Wg. 100. — Dec Bïoc évacuaieur.

instruments d'Heurteloup et de Mercier. Toutefois, les fenêtres de leur litbolriteur sont trop petites, en sorte qu'on est encore exposé, dans une certaine mesure, & ne pouvoir vider le bec.

Aussi quelques chirurgiens, Guillon et VoiUemier, ont-ils adoptààleur brise-pierre un appareilévacuBteur(%. 1Û0)^GS

UTHROnriB.

ment, dans celni de Guillon, au moyen d'un bouton placé dans la poignée, et automatiquement, dans celui de Yoillemier, chaque fois que l'on ferme ou que Ton ouvre l'instrument.

La disposition du bec à mors fenêtres de Reliquet me paratt satisfaire aux principales indications. II ne risque pas de pincer la muqueuse ; la fenêtre est en outre disposée de telle sortq,

Fig. 101. — Becs fenêtres de Reliquet.

qu'elle ne laisse pas passer de trop gros fragments, et qu'elle ne peut s'engorger. De plus, il a les avantages du porte-à-faux, uni à une très-grande solidité. C'est, comme disent les annotateurs de Thompson, une sorte de tamis au travers duquel sont broyés les fragments produits par un premier éclatement.

Fig. 102. — Becs è mors plats et larges caillera.

b. Les becs à mors plats diflèrent des précédents en ce qu'ils ne sont plus destinés spécialement à faire éclater, mais surtout à pulvériser la pierre. Us peuvent, d'ailleurs, conune les précédents, quand ils soat forts, servir aussi au brisement des fiouls

454 LITHOTRITIR.

peu volumineux et pas trop durs. Leur forme iDdique^ du reste, leur usage.

Le mors femelle est, eu effet, très-large, fort peu évasé et plein, si ce n'est à la base, où on a réservé la petite fenêtre de Mercier qui laisse passer la poussière calculeuse, quand on rapproche le mors mAle du mors femelle. Celui-là est plat, couTert d'aspérités sur la face qui regarde le mors femelle ; beaucoup moins large que ce dernier, il est très-épais, surtout à la base.

La disposition réciproque des deux becs est, comme on le voit, éminemment favorable à la préhension du calcul, dont les débris, en raison de Tinégalité de largeur des becs, ne peuTent engorger le mors femelle. La même disposition empêche la muqueuse d*être pincée dans le rapprochement des mors, dont les bords ne sont, d*ailleurs, pas tranchants, mais arrondis. Cependant, quand le calcul est bien arrondi et poli, il est bon que les mors ne soient pas mousses mais crénelés comme le montre la fig. 103.

Fi g. 103. — M or? pleins el à bords crénelA?.

La disposition des becs offrirait encore, au dire de Thompson, en cas de malheur, l'avantage de se briser à l'angle d'union du bec avec le corps, en sorte qu'on pourrait toujours retirer Tinstrumcnt. Ils peuvent, de plus, ramener une assez grande quantité de débris sans que l'instrument soit surchargé.

Les becs à mors plats sont ordinairement moins longs que les becs à mors fenêtré:< ; aussi ne peut-on, par leur intermédiaire, saisir de grosses pierres, parce qu'elles glissent entre eux. Il faut toujours, en effet, pour briser la pierre, que la longueur des becs soit égale au diamètre par lequel est saisi le calcul.

r1JTH0TIHT[p; 4Si

Aa tige des brise-pierre à mors fenêtres, aussi bien que de wjx k mors plats, a la forme cylindrique des sondes ordinaires. Son diamètre, plus ou moins considérable, varie en raison directe de ta puissancedel'instrnment.

Ija brandie femelle est creusée îur sa face supérieure et dans toute sa longueur, d'une rainure dans laquelle glisse, à frottement doux, la branche raAle.

La poigtiée est très- importante à étudier, non-seulement dans le mécanisme producteur delà force, mais encore dans sa conformalion, qui permet de saisiret de maintenir l'instrumenl. Comme il en existe de plusieurs espèces, nous allons les décrire en suivant l'ordre chronologique de leur apparilion.

Brise-pierre à pignon et à crémaillère. — Cette sorte de brise-pierre, dont le premier semble avoir été labriqué sur les indications de feu Sir William Fergusson, en 1834, est encore employé aujourd'hui par quelques chirurgiens. Fergusson se servit de son premier brise-pierre jusqu'à sa mort, et Gosselin opère encore quelquefois avec un instrument de cette espèce.

Celui du chirurgien anglais se compose d'une rondelle supportée par la branche mâle; celle-ci, carrée dans la poignée, est creusée transversalement de rainures multiples correspondant b un nombre égal de dents, comme dans les engrenages On fait avancer la branche mâle au moyen d'une clef mobile munie de dents, qui s'engrènent dans cette branche. Un ressort vient buter sur la branche màle et l'em-

pMie de mmir en arrière une fais qaaa la hH «vuKcr. PhisoD augmente le diamètre de h poignée, plii> oo donne de fioroe à rinstrument. D faudrait donc choisir on hrise-pierre dont la poignée ait un diamètre ea raison directe de la dnrelé et da Tolame de la pierre, mais en raison inverse de la Ibm do chirurgien. Cette deroière eondition est bien mcûns importante, car la force de I opérateur est raisonnée, et il peut n'employer que cdie jugée nécessaire. D*un autre cdté, le diamètre deli t!ge, et par conséquent sa force, sont en rapport direct avec odle

de la poignée.

Ce litbotriteur brise la pierre par pression, tout en pennâtint d*agir par secousses, ce qui est avantageai dans certains cas. Son mécanisme est, comme le fait remarquer Thompson, ^^ une sorte d'intermédiaire entre la vis, qni per-

^^ I met plus difficilement les chocs, et le marteao.

^^1 I L'instrument de Fergusson, simple de

il J^ construction, est, par conséquent, très-com-

mode.

Charriëre a fabriqué aussi un brise-i>ierre à pignon et à crémaillère un peu plus compliqué, il est vrai, mais qui, tout en étant très-bien en main , permet de maintenir la pierre solidement et de l'écraser par la pression, en même temps que de lui transmettre plus directement les chocs.

La rondelle qui termine la branche m&le étant très-large, facilite l'application du ma^ teau ; de plus, elle ne peut s'échapper, puisqu'elle est retenue par une crémaillère. Une seconde rondelle fixée sur la branche mAle donne au pouce un point d'appui, pendant que les autres doigts de la main gauche maintiennent l'instrument par la poignée et la rondelle.

Pour mettre en jeu la* pression, on fait tourner la poignée; celle-ci porte une crémaillère qui s'engrène avec les rainures creusées sur la branche mâle. Pour bien fixer la pierre, on fait courir la rondelle , qui est munie d'un pas de vis intérieur,

FiK. 105.

Bri»e-pierre à pif^ion.

UTHOTRITIB.

sur le pas de vis dont est munie la branche mile.

La force du pignon est calculée de manière à ne pouvoir surmonter la puissance de l'instrument.

Nous devons dire ici quelques mots du brise-pierre à levier supérieur (fig. 106), employé presque uniquement aujourd'hui par Guillon père et fils, qui en sont les inventeurs.

La pièce importante de cet instrument est un levier soudé à un ressort circulaire. En abaissant ce levier, on engage une pièce entre les dents de la crémaillère, laquelle pièce rapproche, avec une puissance considérable, d'autant plus les branches qu'on abaisse le levier daavntage.

Malgré sa force, et peut-être même à cause d'elle, cet instrument n'est pas très en usage, parce que cette force môme exige qu'il

soit très-volDmiDeox, et par conséqoeDt trts-loard, deux dëfanls

qui en rendent riDlroduction diffidle.

Du reste, dans l'instminent de GuilloD, U puissuice agit \

l'aveugle; tandis qu'il est, au contraire, nécessaire que le chi-

mi^en en ait la direction absdue, qu'il paisse l'oDTrir et Ip

fermer instantanémeot et à volonté.

La vis est aujourd'hui le mécanisme le plus employë dans le» instruments de litbotritJe. C'est qu'en effet on peut, avec elle, exercer sur les calcul;: une pression considérable et continue, eo même temps que des secousses brusques et saccadées. Pour faire avancer la vis, on se servait d'un écroudans les anciens litbotrileurs. L'écrou qui emboîtait la vis était fixé sur un levier dont la longueur variait en raison directe de la force qu'on voulait déployer pour écraser la pierre. Hais cet écrou, on était obligé de le dévisser aprè^ chaque écrasement, en lui Enisant exécuter, du becà la poignée, autant de tours qu'il en avait faits de la poignée au bec, ce qui allongeait beaucoup les séances. Or, en littiotritie, la brièveté des séances est une condition de premier ordre pour le succès.

Charrière inspiré, comme nous l'avons dit, par Civiale, obvia, par l'invention de /'^CT-ou6me(fig. 108), au grave inconvénient dont nous venons de parler.

La poignée de l'instrument de Charrière

est formée d'un rendement carré et creui

de la branche femelle. Dans l'intérieur de

ce renflement, et de chaque cdté, par rap-

Fig. 107. port au grand axe du bec et de la rainure

"""^^dfcham^rt" '"'"'' de '» branche femelle, cet habile fabricant adapta, sur cette même branche, deux pe*

tiles lames solides en acier, renflées à leur extrémité antérieure

et formant ressort, en sorte que saillantes & l'état de repos, elte

MniOTBITIF, Ij'i

peuvent Hre reutrées quand on appuie sur le renflement antérieur. Ces deux ressorts, lisses à leur face e\lerne, sont creusés d'un pas de vis à leur face interne, pas de vis qui correspond à une vis sans fin, dont est munie la partie de la branche mâle qui traverse la poignée.

Pour rapprocher les deux ressorts de la branche mflle, de manière que leur pas de vis vienne s'adapter à celui de la branche mflle, Charrière a muni la branche femelle d'une rondelle garnie, à sa circonférence interne, de saiUies alternant avec des rainures. En faisant tourner celte rondelle, les ressorts sont, ou comprimés par les saillies et viennent emboîter la vis

ri.k-, inS. - licmii hris^ â". Clmr

B la branche m&Ie, ou laissés k leur propre «élasticité, quand s tombent dans les rainures.

Coxeter et Weiss, fabricants h Londres, ont encore perfec- ■ lionne la poignée de Charnière, en remplaçant la rondelle qui agit sur les ressorts, par un mécanisme à détente placé dans la poignée, mécanisme offrant cet avantage, qu'il peut être mû par les doigts de la main qui tient la poignée.

Finalement, Weiss a remplacé !a détente par une plaquette qui emboîte ou relâche l'écrou, suivant le sens dans lequel on le fait glisser sur la poignée. Pour rendre la poignée plus facile à tenir et à mouvoir, Weiss lui a donné la forme d'un cylindre.

460 UTHOTRITIB.

Le lithotriteur dont on se sert aigourd'hui en France (fig. 109) a la poignée cylindrique comme celui de Weiss, parce que le maniement en est très-facile, qu'il est bien en main, et qu'il sert, en outre, de résonnateur.

MBEKLa QQUm

Fig. i09. — Poignée du lithotriteur actuel à écrou bnsé.

A, anneau qui, suivant le sens dans lequel on le fait basculer, ouvre ou ferme l'écrouB ; B', reaiorl de l'écroii B ; C\ renflement de la poignée.

Robert et CoUin ont remplacé la plaquette de Weiss par un anneau placé sur la face supérieure du lithotriteur. Cet anneau, qu'on peut faire basculer dans Tétendue d'un tiers de cercle, se termine en bas, de chaque côté, par deux petites languettes. Quand on ramène l'anneau du côté de la roue terminale, les ressorts étant livrés h leur élasticité, la branche mâle est libre ; si, au contraire, on fait basculer l'anneau vers le bec, ses deux extrémités inférieures viennent appuyer sur les ressorts dont les pas de vis emboîtent celui de la branche mâle. Sur cette branche, sont des divisions indiquant Técartement des mors. La vis mftle se tourne au moyen de la roue terminale.

Il existe trois numéros de lithotriteurs, 1, 2, 3. Ce dernier est le plus fort; on se sert le plus souvent du n"" 2. Avec ces trois numéros, on peut faire toutes les opérations, même sans que le lithotriteur soit fenêtre, la pierre serait-elle dure.

Opération de lithotritie. — Soins préparatoires. — On ne doit pratiquer la lithotritie qu'après avoir disposé l'urètbre et la vessie aux secousses plus ou moins répétées et violentes que ces organes auront à supporter pendant l'opération. De plus, il faut placer l'économie tout entière dans des conditions aussi lavo-

UTHOTRITIE. 461

rables que possible à la lutte qu'elle aura à soutenir. Les moyens qui permettent d'atteindre ces divers résultats constituent les soins préparatoires.

Le traitement général consiste à relever les forces du sujet, si elles sont affaiblies, et cela, au moyen des toniques : du quiuf quina, des amers, du fer. S'il existe delà fièvre, on la combattra par le sulfate de quinine; on administrera des bains, pour apaiser l'éréthisme général, des boissons émollientes pour calmer l'irritation des voies urinaires. On réglera les fonctions intestinales et, au besoin, on administrera quelques purgatifs légers. On prescrira à son malade d'éviter toute fatigue et les excès, quels qu'ils soient ; c'est là assurément le point le plus important. Dans le repos, la pierre ne froisse pas les parties vésicales qui, dès lors, ne sont plus irritées.

Quand on a préparé l'état général par des soins généraux, il est nécessaire encore de préparer l'état local, c'est-à«dire d'ha« bituer le canal et la vessie aux manœuvres qu'ils vont avoir à subir. On comprend combien le frottement des lithotriteurs sera moins sensible à ces organes, quand par le contact répété et sagement conduit d'instruments plus doux, on les aura préparés à ce frottement.

Du reste, l'urèthre peut présenter des obstacles qui, sans cette préparation préalable, s'opposeraient complètement à l'entrée des instruments et à leur arrivée dans la vessie. Ces obstacles sont une sensibilité excessive accompagnée de contrao» lions plus ou moins violentes ou un rétrécissement.

Pour calmer la sensibilité excessive de l'urèthre ou même pour habituer cet organe au contact des instruments, on y passe, à des intervalles plus ou moins rapprochés, c'est-à-dire tous les jours ou tous les deux jours, suivant la susceptibilité du siget, des bougies de gomme élastique coniques, à bout olivaire, très-molles. Civiale se servait, en pareil cas, de bougies en cire molle, que le haut degré de perfection auquel est arrivée la fabrication des bougies de gomme a fait abandonner. Cependant ces bougies, qui sont très-douces, très-bien supportées, en général) par le canal, peuvent encore être utiles et sont peut-être trop délaissées au)ourd'hui« Les bougies, quelles qu'elles soient,

462 LITHOTRITIE.

ne doivent d'ailleurs rester que très-peu de temps en place ; b durée de leur séjour se mesure à la sensibilité du canal. On les pousse dans Torgane, puis on les retire aussitôt, quand il y a des contractions violentes ; si cet organe est moins susceptible, on les y laisse à demeure de quelques instants à quelques minutes. Il s'agit dans ces introductions d'avancer avec précaution, quoique progressivement, et de suivre pas à pas l'apaisement des symptômes aigus. On devient, en effet, de plus en plus fort, à mesure que ceux-ci s'émoussent, et on est tout à fait maître de Turëthre quand ils ont disparu. Il en est de même dans les cas où ce canal est induré ; le passage répété des bougies lui rend sa souplesse.

Quand l'obstacle est constitué par une hypertrophie ou une valvule prostatique qui gène considérablement l'introduction des instruments et leur manœuvTe dans la vessie, il faut, après avoir vaincu par les moyens précédents la sensibilité uréthrale qui est fort exagérée dans ces cas, introduire, jusque dans la vessie, de volumineux cathéters en gomme élastique et mieux en étain ; on peut aussi, en pareil cas, avoir recours aux différents compresseurs de la prostate. De cette manière, mieux que par toutes les opérations sanglantes, incision et excision, on atteindra le but désiré : l'abaissement de la barrière prostatique.

Quand on a affaire à un rétrécissement, la dilatation temporaire progressive avec des bougies en gomme ou même Turétlmn tomie seront, suivant l'induration du tissu cicatriciel et l'étroitessede la stricture, les opérations auxquelles il faudra recourir. Seulement, dans le cas d'uréthrotomie, il sera nécessaire de laisser reposer lurèthre et la cicatrisation se raffermir pendant assez longtemps.

L'urèthre préparé, on doit s'adresser à la vessie, quand il n'a pas été possible de soigner cet organe en même temps que le premier.

Ici c'est la cystite qu'il s'agit d'apaiser, cystite dont les symptômes sont constitués par une douleur et un ténesme vésical qui obligent le malade à des efforts incessants et violents, ayant pour conséquence de vider sa vessie essentiellement irritable.

A cette cystite, on n'a guère à opposer que les injections

LlïttOTHITIE.

Yésicales qui tireront leur efficacité de leur composition, et surtout de la manière dont elles auront été pratiquées.

Le plus souvent, c'est simplement de l'eau liède dont on fait usage. Celte eau lave la vessie, enlève les dépôts purulents qi^ ' contribuent à l'irriter, en même temps qu'elle apaise sa contractilité et le téoesme, et la préparent, par conséquent, à tolérer l'injection définitive.

Dans quelques cas particuliers, comme lorsque l'urine ammo^ 1 niacale répand une très-mauvaise odeur, il peut être utile d'avoir . recours à des injections médicamenteuses Ce sont l'eau ( goudron, par exemple; une décoction de bourgeons de sapini'-' additionnée d'une petite quantité d'alcool ; une solution de sili* ' cale de soude au 1/1000 ou au !/2 1000 d'acide borique, à 3 gr. pour 100 gr., de perchlorure de fer au 1/1000, d'acide azotique à 2 et 4 gr. pari, 000.

Quelle qu'en soit la nature, ces injections doivent être faites de la môme manière et avec les mômes instruments. Ceux-ci sont : 1" une sonde de gomme élastique h béquille, aussi molle que possible, dont le bec ne soit pas trop long, ou mieux encore, si on peut l'introduire, une sonde en caoutchouc vulcanisé. On

enduit cette dernière avec de la glycériue et non avec de l'buile, qui altère le caoutchouc et le fait gonfler. Avec l'un ou l'autre de ces instruments, on ne risque pas de buter dans la prostate, comme avec une sonde droite ou courbe, conique, à bout olivaire, ou une sonde cylindrique. De plus, la partie qui entre dans la vessie étant très-courte, cet organe, en se contraclont, risque moins d'ôtre contus. 2° La seringue devra être de préférence en caoutchouc durci, parce que cette espèce de seringue est beaucoup plus légère que celle en aident ou en (Itain ; sa lige graduée, comme celle de cette dernière, pur 20 cen-

■étaiivTie. Da reste, im eraekeHir plKés de cte^K csôié de la faràe mféneart da ef>^ de p^mpe, remplaonf «fantageoteoiau le» «nranT de cette denîferc.

La iTiode étaat introdaîte dus b Yese, aa hâsm écooief l'oTÎDe, en lymi ioin toatefets d'en laîser dans Forgane. QnaoÈd Véooakweat arrive à sa fizu oo pousse tout éomeftwnt ■■e qnadié dlnjectkxi tiède, ptmiuftiuuoéeàhcapaertéetàh wmetftàbïËté de la Teflâe, de une oo deux cniDefées faeqjïï IM grammes. Gossefin eûcseSle dliqecter dans la ?essie antant d*eaa que cefle-d peot en eontenir, et de ne s'arrêter qu'aa moment cà le malade icabcut one iorte aivie de pisser. Mak c'est là, malgré Fantorilé de ce diimrgien éminent, nn codrîI qae je ne saurais engager à suiTre. On peut, en effet, babitoer la vessie à supporter rinjection sans en élever la dose aussi haut, d'autant plus qu'en agissant de la sorte, on risquera de provoquer dans l'organe des contractions ensuite très-difficiles à calmer.

Quelle que soit la manière d'agir, on laisse édiapper le liquide avec les nuicoâtés qu'il entraîne, et on recommence de suite si les contractions vésicale> le permettent. Dans le cas contraire, od retire la sonde en laissant un peu de liquide pour empêcher le contact des parois avec la jnerre, ti on recommence le lendemain et les jours suitanis, en ayant soin d'augmenter, petit à petit, la quantité d'eau, mais en n'abandonnant jamais plus de 120 gr. de ce liquide dans la vessie.

Ces injections devront être renouvelées pendant un temps nécessairement variable avec la susceptibilité du malide, cdiede sa vessie et sa résistance aux modificateurs.

Leroy d'Étiolles a eu recours, pour calmer la vessie, aux injectîonb d'acide carbonique, mais sa conduite n'a pas été imitée. Oo pourrait plutôt, pour apaiser cet organe, y faire passer un courant continu, pour bien le laver quand c'est l'hypersécrétion muqueuse qui domine. Si, au contraire, c'est la douleur, on aurait recours de préférence aux instillations opiacées ou belladouées, de la manière que nous avons indiquée au début de œ livre (page 21).