TH0TRIT1E

Ou pourra aider le traîtemeot du spasme vésical par les injections, en introduisant dans te rectum des suppositoires i la belladone et au bromure de potassium.

Dans quelques cas, d'ailleurs assez rares, le traitement prép;e ratoire devient inutile, parce que l'état du malade permet de pratiquer l'opération sinon immédiatemeut, au moins au bout de très-peu de jours.

La vessie et l'urèlhre étant arrivés h un état de tolérance suffisant, on procède & l'opération qui se compose elie-môme d'une série de séances dont le nombre et la fréquence sont en rapport direct avec le volume de la pierre et la manière dont te malade supporte les manœuvres.

La veille de la première séance, le malade est maintenu au repos, sinon couché, au moins à la chambre, de manière que le calcul n'étant pas ballotté dans la vessie, celle-ci soit aussi peu excitée que possible.

Le matin même de cette séance, on administre au patient 1 4 de lavement fait avec une décoction émoUiente ou légèrement purgative, en additionnant la décoction d'une cuillerée de gros miel. Quand celui-ci est rendu, on le remplace par un très-petit lavement avec quinze gouttes de laudanum. De cette façon on a moins à craindre que l'intestin, eicité au moment de l'opération, soit pris de lénesme et rejette des matières fécales.

On peut, s'il existe de la fièvre, administrer du sulfate de quinine la veille et le matin de l'opération, & la dose de 0,25 centig., comme dans l'opération de l'uréthrotomie.

Le bain que font prendre quelques chirurgiens avant l'opérstion, ne réussit pas toujours. Le fait est, qu'ici comme dans d'autres cas d'aflections des voies urinaires, il semble plutôt congestionner l'urèthre qui, devenant plus contractile, s'oppose davantage aux manœuvres. Averti de ce ce qui peut arriver, on choisira les cas.

Le traitement préparatoire, tel que nous venons de le décrire, peut être renouvelle, avant chaque séance, quand il y a indication.

Position du malade pendant l'opération. — Le mdadc est couché, dans le décubitus dorsal, sur un lit d'une élévation pro-

H. PiCABD. 30

eo- J

lia- ^^M

pa- ^1

*M UTHOTHITIE.

portionnëe à la taille du chirurgien, de maniera qu'il n'ait è baisser les bras, ni à les élever. Le lit ne doit pas être trqt

mou, de manière à ce que ie malade ne s'y enfonce pas. Ce!ui-d étendu, on lui pousse sous le siège un coussin un peu dur ou un. oreiller plié en deux.

Ce coussin doit s'avancer un peu plus en avant qu'en arrièii|, et arriverjusqu'à la ligne médiane du périnée. De cette façoni De gène pas la manœuvre, et le plan de la vessie se troun incliné un peu en bas et en arrière, en même temps que soa» levé, un peu au-dessus des épaules. La tète doit être souleDut seulement par un traversin, non par un oreiller ; de cette faton,

Fig. m. - 1

u pblieut !» diTarwi

elle se trouve sur le même plan que le reste du tronc. Les junbM sont légèrement fléchies sur les cuisses, les genoux modërémeif écartés, de 30 centimètres d'après Thompson ; les talons doiveot fitre rapprochés, de manière à se soutenir mutuellement.

Quand la prostate est grosse, il faut faire rouler la pierre ploi en arrière. Pour y arriver, on soulève davantage le bassin, âê manière à ce qu'il s'élève de 10 à 15 centimètres au-dessus da plan des épaules. Mais comme alors les cuisses seront obligées df se maintenir dans une position trop fatigante, il faut les soutenir au moyen d'un coussin placé sous leur face postérieure. D'après Thompson, c'est cette môme position qu'on doit faire prendre an

UTBOTRmB. 467

malade quand il s'agit de rechercher les derniers firagments, ou que le malade a un abdomen proéminent.

Pour obtenir ces diverses positions plus commodément et avec plus de promptitude, on a inventé divers lits (fig. 111) qui sont inutiles.

Anesihésie. — La position étant donnée au malade, se présente la question de savoir si on doit lui administrer le chloro» forme. L'état seul du sujet permet de répondre. S'il est très-irritable, si sa vessie est contractile, rien ne s'oppose à ce qu'on opère sous l'influence du chloroforme. Seulement Tanesthésie doit être poussée aussi loin que possible, de manière à annihiler la contraction des fibres musculaires, si toutefois on peut attein» dre ce résultat. Aussi le malade devra-t-il être attentivement surveillé, car à ce degré le sonmieil chloroformique est toujours redoutable, sans compter que les reins étant souvent malades dans les cas de cette espèce, l'élimination de l'agent anesthésiant s'opère moins bien.

Injection. — Tous ces préparatifs terminés, on pratique l'injection préalable. On procède pour celle-ci de la même manière que tout à l'heure et avec les mêmes instruments. Cette injection doit être composée d'eau à 33"". Sa quantité ne peut être fixée, comme sa température, car elle varie nécessairement avec la susceptibilité vésicale de l'opéré ; dans tous les cas, elle ne doit pas dépasser 100 à 120 gr. Pour savoir quand il doit s'arrêter, le chirurgien pousse doucement le piston de la seringue, jusqu'à ce qu'il perçoive une résistance légère de la part des parois vésicales. Il s'arrête alors et souvent, grftce à cette suspension, la vessie s'apaise, devient plus tolérante, en sorte qu'elle accq[>te une quantité de liquide un peu plus considérable. Quelquefois, dans les vessies très-susceptibles, une première injection administrée de la manière qui vient d'être dite, ayant été rcgetée, il arrive qu'une seconde est mieux supportée.

L'important, dans Topération dont nous parlons, c'est que le malade ne soit pas sollicité par une envie de pisser qui le contraigne à uriner pendant l'opération. Aussi Thompson a-t-il posé en principe que, dans les vessies trop susceptibles, il valait mieux opérer à sec que de risquer une évacuation brusque du

INB UTH01HITIE.

viscère pendaDt l'opération. Assurément que dans tel ou tel cas donné, il peut être nécessaire d'opérer sans injection préalable; mais on peut dire, qu'en régie générale, il ne faudra jamais négliger d'avoir un peu d'eau dans la v?ssie. SI la présence da liquide n'est pas indispensable, il n'est pas moins vrai qu'elle est fort utile, quand celui-ci est en quantité suUisanie pour protéger les parois vésicales, et pas assez considérable pour empêcher de trouver la pierre.

Certains chirurgiens, et parmi eux Thompson, conseillent aui malades de retenir, leurs urines quelques heures avant l'opération, pour remplacer l'injection. C'est là une recommandation difficile à observer pour un malade dont la vessie est sans cesss excitée par le calcul. Néanmoins, si la chose est possible, rien D9 s'oppose à ce qu'on tente l'expérience.

Position du chirurgien. — Le chirurgien, placé debout, k droite du malade, le flanc gauche accoté au lit, tourne en partit le dos à la face de l'opéré.

Introduction du litholrtleur, — t,e chirurgien Eaisit la verg» derrière le gland, entre l'annulaire et le médius de la maîa gauche, son pouce el son indicateur étant libres, rabattent le prépuce en arrière et entrouvrent le méat. De ia[raain droite il saisit le lilhotriteur par son extrémité externe après l'avoir, an préalable, passé dans l'eau tiède & 3S", ou frotté avec un linge et huilé. La verge, soulevée à peu près perpendiculairement k l'axe du corps, quoique ramenée vers l'aine droite, il introduit dans le méat, la main droite étant en pronation , le bec de l'instrument, sa concavité tournée è droite, et la tige tenue hori*' zontalement dans une direction perpendiculaire à l'axe de Iftj cuisse droite. 11 laisse celui-ci s'avancer, partie par son proprei poids, partie en tirant la verge sur lui jusque dans le cul-de-sac du bulbe, ce qui force à relever l'instrument qui, une fois en point, occupe une position perpendiculaire à l'axe du corps, talon du bec accolé è la paroi gauche du canal, la pointe à la paroi droite. L'instrument exécute alors de lui-même, sur son axe, un quart de cercle de droite à gauche, qui ramène l'extrémité du bec vers l'entrée de l'aponévrose moyenne, et l'angle de courbure dans le cul-de-sac du bulbe.

LITHOTRITIE. 469

Dans cette utuation, le canal se trouvant tendu, l'entrée de la portion membraneuse s'ouvre de manière que le bec du litho» triteur n'a plus qu'à y pénétrer, ce dont on s'aperçoit au défaut de résistance. A ce moment, on abandonne à son propre poids l'instrument qui s'abaisse lentement. Il faut avoir soin seulement de modérer cette descente, de manière à ce que l'extrémité du bec ne vienne pas buter sur la paroi supérieure de la portion membraneuse, et qu'il ne dévie ni à droite, ni à gauche. Souvent la portion membraneuse franchie, le lithotriteur s'engage de luimême jusque dans la vessie.

Si la portion membraneuse offrait des difficultés à se laisser tra» verser, il faudrait attendre que le spasme fût vaincu ; mais, dans tous les cas, ne pas forcer.

Si l'engagement dans la vessie ne s'opère pas de lui-même, le chirurgien doit abaisser l'instrument dans une étendue propor^ tionneUe à l'élevure de la portion prostatique. Parfois, dans ce cas, l'abaissement ne suffit pas, et il faut encore avoir recours à de petits mouvements de latéralité exécutés à droite et à gauche pour engager l'instrument. Pour aider à la manœuvre, on appuie la main gauche sur le pubis, de manière à faire céder |e ligament suspenseur de la verge.

Un point important signalé par Henriet ^, c'est que le bec du lithotriteur soit assez long pour ne pas rester tout entier engagé dans la partie prostatique, c'est-à-dire que les dimensions doivent en être telles que sa pointe soit déjà dans la vessie quand son talon est encore entre les lobes, autrement son dégagement pourrait devenir impossible.

Le lithotriteur peut encore être introduit comme dans le cathétérisme, par-dessus le ventre. La main droite étant en forte pronation, présente le bec au méat, après que la main gauche a ramené la verge vers le ventre sur la ligne médiane. Le lithotriteur est poussé dans l'urèthre, en même temps que la verge attirée sur sa tige ; à mesure que l'instrument avance, on le relève ainsi que la verge, de manière qu'arrivé sous le pubis, il soit perpendiculaire à l'axe du corps. A ce moment, il ne reste

1 . Henriet, Étude sur le traitement des affections calculeuses, thèse* Paris, f877.

(70 LITHOTRITÎB.

plus qu'à le laisser airancer par son propre poids, en abaissant tout doucement l'instrument et la verge.

Nous devons dire toulefois que la première méthode estinfinï* ment préférable et que, d'ailleurs, d'une manière générale, l'introduction du lithotrîteur est beaucoup plus facile qu'on se l'imagine.

Fig. Ht. — PiMitioa dti miiiu pendanl In recbeicbe^de U piiiiTe,

Dans les cas ordinaires, une fois dans la vessie, la tige ûa

lithotrîteur forme avec l'horizon un angle d'environ 20°; mais on conçoit combien l'hypertrophie prostatique peut faire varier cet angle.

Recherche elprékaision du calcul. — Une fois dans la vessie,

Fig. 113. — Position des malna qusnd le calcul viant d'Alr« u

le lithotriteur est tenu de la manière suivante (ûg. 1 12) : les trel* premiers doigts de la main gauche enveloppent la poignée cylîn-

UmUTEITIi. 471

driqoe, le petit doigt restant snr la tige, le dos de la maiii étant tourné en haut et à gauche, le pouce libre de manière à pouvoir manœuvrer l'anneau. Le pouce, Tindicateur et le médius de la main droite sont appliqués sur la rondelle de la branche mâle, de manière à amener ou à répousser cette branche, ou à en fidre tourner la vis au gré de l'opérateur.

L'instrument dans la vessie, son axe doit toujours être main-

Fig. 114. — PréiMiitioo indirtoto.

Ecartement ôêê mon^ le bec femelle appuyant sur le fond de la Teiaiei le bee oilli

ramené mr le col.

tenu dans le plan vertical et médian de la vessie, c'est^-dire que sa tige ne doit être déviée ni à droite ni à gauche, ce qui exposerait à froisser et à comprimer le col vésical. Tous les mouvements de rotation imprimés à l'iDStrument doivent 8*exécuter autour de l'axe du lithotriteur, de même que ceux qu'on fait

Fig. 115. -* Préheoiion indireele.

La pierre est saliie par rapprochement dn bee mâle.

exécuter en avant et en arrière ne doivent jamais le fidre dévier de la ligne médiane.

Préhension indirecte. — L'instrument est poussé de la manière que nous venons de dire, jusqu'à la paroi vésicale postérieure, la pointe du bec en haut, le talon en bas. Quand on a senti cette paroi, on relève Técroa pour donner à la branche mâle toute ea

17» LITHOTRITIE.

liberté ; puis, maintenant la branche femelle dnns la position que nous venons de décrire, on ramène la branche mâle tout douc^ ment contre le col. Alors, soulevant le manche de l'instrument, on appuie légèrement l'angle du bec sur le bas-fond de la vessie, ce qui suffit souvent pour faire tomber la pierre entre les mers ; ce dont on s'aperçoit à la sensation d'un petit choc. Quand il en est ainsi, il suffit, tout en maintenant fixe la branche femelle, d'en rapprocher sans secousse la branche mftie, pour que la pierre se trouve prise. C'était ainsi qu'agissaient Meurteloup et Benjamin Brodie. Ce dernier, quand la pierre ne tombait pas entre les branches, conseillait de frapper de petits coups secs avec la main, sur la partie latérale ou antérieure de l'instrument.

Heurteloup, lui, imprimait non pas des secousses à l'instrument, mais au corps de l'opéré, avec la main appliquée sur la hanche, secousses qui, en remuant le contenu de la vessie, avaient pour résultat de faire rouler la pierre dans la partie U

Fig 118 — Pn^heo lOD iDdirecle. Fig 117. — Préhension indirsclo.

Le bM fermé rtncoiitrelspierm, est incliné T.es bec» «oui ouvïrl» et le bec temû Uléraiemenl pour pouvoir ïchaver la ramené derrièrii la pierre,

e représentée Hg. lil, c'esl-d- — fl des \ietT..

plus déclive occupée par le lithotriteur. Cette manière de fairt très-efficace est souvent encore mise en usage aujourd'hui, al ne doit pas être abandonnée.

Si on rencontre la pierre en conduisant le lithotriteur vers paroi postérieure de la vessie, on lui fait exécuter un quart de; cercle, de manière que son bec vienne regarder le côté opposé à, celui occupé par le calcul. Alors, on pousse la branche femeli jusqu'au fond de la vessie, et ou ramène !a brandie môle verti

IJinOTRITIB. 47S

le col, comme toat à l'heure. Puis, replaçant les deux mors, la pointe tournée en haut, ' dans le plan médian, on en appuie l'angle sur la paroi vésicale, pour faire tomber le calcul entre les mors, comme dans la manœuvre précédente.

Si, ayant été sentie et la manœuvre exécutée telle que nous venons de la décrire, la pierre ne vient pas tomber dans Tins* trument, il faut la saisir directement.

Pour cela, on reconnaît le calcul et le point où il siège (fig. 1 1 8} ; alors, faisant exécuter au bec un quart de tour du côté opposé (fig. 1 1 9), on pousse le bec femelle vers la partie postérieure, pendant qu'on attire le bec mftle vers le col comme tout à l'heure. Puis, on fait décrire à l'instrument une demi-circonférence (fig. 120)qui ramèneles becsverslapierre,eninsinuantle mors femelle derrière la pierre, pendant qu'on pousse sur elle le bec màle.

Quand le calcul est placé en arrière du col^ on le sent aussitôt l'instrument parvenu* dans la vessie. Alors, par un mouvement de rotation peu étendu, on en éloigne les becs ; puis.

Fig. 118. — Préhension directe.

Le bec rencontre la pierre.

maintenant le mors màle contre le col, on pousse le mors femelle vers le fond de la vessie. Il ne reste plus, pour saisir le calcul, qu'à ramener le bec du lithotriteur, par un mouvement de rotation, vers la pierre, de telle sorte que le mors màle s'insinue entre le calcul et le col. Quand on y est parvenu, on ramène doucement le bec femelle sur lui (fig. 122), ce qui est le con« traire du cas précédent.

Quand il existe un bas-fond en arrière du trigone, ce que les explorations précédentes ont d'ailleurs fait connaître, on sent le calcul frotter sur l'angle du bec vers la partie postérieure de

474 UreOTBITIB.

la vessie. On &it alors exécuter aa littiotritrar an quart de oerde ayant pour centre le point de contact da calcul el de rinsirament, de manière à ce que les mors de celui-ci viennent s'appliquer contre lui, l'extrémité du bec regardant en bas (fig. 123). On ouvre l'instrument, en ramenant le mors mftle vers le coi (fig. 124) et poussant le mors femelle vers la paroi posténeore. Celui-ci s'insinue entre cette paroi et le calcul, et on n'a plus qol

Fig. 119. — Préheosioa directe. Fig. 420. ~ Préhoisioii ;directe.

Le bec, tourné du côté opposé à la pierre. Le bec femelle comprime le fond de It est ouvert. vessie et est ramené derrière U pierre.

rapprocher le mors mâle pour le saisir. Ce résultat ne peut quelquefois être atteint qu'en élevant fortement la poignée du lithotriteur ou le siège du malade. Et encore quelquefois n'est-ce que la pointe du bec qui frôle la pierre. Dans ce cas, on pousse le mors femelle vers la paroi postérieure ; on retire le b^ m&le vers le col, et soulevant le manche le plus possible, on saisit le calcul.

Dans tous les cas, le bec doit être ramené de telle sorte que sa pointe regarde en haut (fig. 125).

Quand le calcul est situé aurdessus du col^ ce qui arrive encore de temps à autre, ce n'est plus le talon du bec, mais l'extrémité opposée qui frôle le calcul. U faut alors, pour le saisir, exécuter une manœuvre identique à la précédente, mais le lithotriteur maintenu dans sa position d'introduction, et le manche abaissé.

Si le calcul très-volumineux occupe presque toute la vessie et ne permet pas d'injection, on maintient le bec m&le contre le col; puis, inclinant légèrement l'instrument sur le oMé, on poussse le bec femelle entre la paroi véeicale et la {ûerre, jusqol

UTHOTBITIB. 475

ce qu'il soit arriifA en arrière de oelle-d, où il se dirige qponta- Dément, de sorte que la pierre se trouve saisie d'elle-même.

Dans quelques cas^ on peut maintenir de suite le bec mMe contre le col, pousser le bec femelle au fond de la vessie, et tourner tout le bec du côté où Ton sait que séjourne la pierre.

Plus le lithotriteur a les mors longs, plus il est difficile de

Fig. 121. — Préhension directe.

Le calcul est derrière le col ; la pointe da bec est tournée du côté opposé à la pierre et ouvert.

Fig. 122. — Préhension directe.

Les beci lont ramenés Ters le calcol; le bec mAle insinué entre le col et le calcul. On ferme Tinstrameni en tirant sur le bec femelle.

maintenir sa tige horizontale et d'incliner son bec sur le côté ; aussi, Caut-il remplir la vessie d'une plus grande quantité d'eau, quand on est contraint de recourir à un instrument de cette espèce.

Une fois le calcul saisi entre les mors, le pouce gauche rabat

Fig. 123. — Préhension directe.

Les becs retournés s*ouTrent limoltanément.

l'anneau de l'écrou de manière à fixer la branche mftle, et l'opérateur place le bec de l'instrument dans le centre de la veiaie (fig. 1 13). Seulement, comme la muqueuse a pu être pincée

476 UTHÛTRITIB.

dans le rapprochement des mors, il doit exécuter ce moavemem avec beaucoup de douceur, de manière à permettre à ceUe-d de se dégager.

Si les mors étant rapprochés, la pierre s'échappe vite^ e*est qu'elle a été saisie à Tune de ses extrémités. Le morcellement s'opérant difficilement quand il en est ainsi, on fait cheminer doucement la branche femelle, soit à droite, soit à gauche, avant

Fig. 124. — Préhension directe.

La pointe du bec sur le calcnl. *

de rapprocher la branche m&le, afin de prendre le calcul plus au centre. Pour que celui-ci s'échappe moins facilement, Crâselin se sert d'un brise-pierre dont les bords du bec femelle sont rugueux au lieu d'être lisse ; il faut toujours l'imiter.

Le calcul une fois bien saisi, on peut faire osciller TinstriH ment de côté et d'autre, pour s'assurer qu'il est seul. Cette expkn

Fig. 125. — Préhension directe.

Le calcul est saisi et les becs retournés.

ration terminée, le chirurgien fixe son lithotriteur aussi solidement que possible, en serrant fortement avec la main gauche sur la poignée, et fait tourner la vis progressivement (fig. 136).

LITHOTBITIE. 177

Ouand la pierre est tendre, elle éclate du premier coup ; quand elle est dure, il faut continuer à serrer. Toutefois, il est souvent plus efficace alors de ne pas tourner la vis d'une manière continue, mais par saccades et secousses brusques et successives, qui agissent à la manière de la percussion.

La pierre, sous l'influence de cette manœuvre, tombe toujours dans le point le plus déclive, oit il est facile d'en reprendre les fragments, ce que l'on fait trois ou quatre fois de suite et de la même manière que pour le calcul lui-même, c'est-à-dire les mors étant maintenus exactement dans le plan médian de la vessie, la pointe eu haut, l'angle appuyant sur le bas-fond.

Pour dégorger l'instrument, on imprimée la roue de petite i

Tig, I2U. — PositioD dei nuini pendant le broiemenl du calcul.

mouvements alternatifs [et saccadés en avant et en arrière, de manière à comprimer, et ensuite à laisser libres, les débris qui remplissent la cuiller femelle. De cette façon, ceui-cî tombent plus facilement dans le liquide contenu dans la vessie. Dans tous les cas, la première séance doit être courte. Quand elle est terminée, on retire le lilhotriteur comme on retirerait une sonde ordinaire ; seulement, on va aussi doucement que possible, et en appuyant avec la main gauche sur le ligament suspenseur de la verge. Arrivé dans la portion pénienne, on soutient la verge et, quand le bec va sortir, on écarte les lèvres avec le pouce et l'indicateur gauche, de manière k ce qu'il ne soit pas dilacéré.

478 umonuTis.

Aussitôt la séance tenninée, le malade est couché sur le dos, enveloppé de linges chauds. On lui applique sur Thypogastre une serviette chauffée ou une flanelle trempée dans Teau bouillante (Thompson). Ces précautions calment le frisson dont est quelquefois pris le malade à ce moment ; elles le raniment, car il éprouve souvent une très-grande fatigue.

L'envie d'uriner étant fréquente à ce moment^ le malade ne doit 7 satisfaire que couché sur le dos, de manière à empêcher, autant que possible, l'engagement des fragments dans l'urèthre, mais il ne doit pas se retenir.

Si les frissons persistent^ si la température s'élève, on continue l'emploi du sulfate de quinine, les boissons chaudes, aromatiques et alcooliques ; le thé au rhum en particulier.

Autrefois, aussitôt la séance terminée, on pratiquait des injections évacuatrices dans la vessie, par l'intermédiaire de sondes particulières ; mais ces injections ayant été reconnues, nonseulement inutiles, mais même nuisibles, il n'est pas nécessah'e de s'arrêter à les décrire.

L'intervalle à mettre entre la première séance et la seconde ne peut être fixé d'une manière absolue, puisqu'il dépend de l'état du sujet. En effet, si certains malades ne ressentent presque rien après une première séance de lîthotritîe, d'autres en sont profondément affectés. Les premiers, sans se livrer à l'exercice, peuvent au moins se lever dans la chambre; les seconds, au contraire, doivent garder le lit pendant plusieurs jours. On voit donc qu'il est impossible de rien fixer à cet égard. Le repos sur le dos doit être aussi observé rigoureusement, quand il y a engagement facile des fragments^ ce qui se voit surtout chez les enfants. En général,*au bout de cinq jours, une semaine au plus, on peut procéder à une*seconde séance.

Pour celle-ci, si les fragments sont volumineux, on se sert d'un lithoclaste à mors fenêtres ; dans le cas contraire, d'un lithotriteur dont le mors femelle soit formé d'une large]cuiller et le mors mâle étroit. Les débris étant alors fort nombreux, il est très-facile, la plupart du temps, de les saisir. Pour cela, le lilhotriteur les ayant rencontrés, on n'a qu^ en ouvrir les mors pour qu'ils viennent tomber entre eux. S'ils n^y tombent pas sponts-

UTHorami. 479

ntaient, on les trouve un peu à droite ou à gauche, et on les saisit. Ces débris une ibis broyés, rotombent au môme endroit, en sorte qu'on peut les 7 saisir de nouveau et faire beaucoup de travail en peu de temps.

Les séances suivantes s'exécutent de la même manièro et à intervalles égaux; mais à mesure qu'elles se multiplient, les fragments deviennent de plus en plus petits, en sorte que le lithotriteur peut souvent les retirer entre les mors, ce qu'on devra toujours faire quand ils ne seront pas assez volumineux pour écorcher l'urètbre en sortant. Pour broyer les petits frag*ments, dont la résistance est nécessairement beaucoup moins grande que celle des gros, la vis n'est souvent plus nécessairo, et la main seule, en poussant la branche m&le, suffit à les écraser; cependant la vis vaut mieux. S'ils sont nombreux et un peu gros, on prond un lithotriteur à bec femelle large; mais à rnesuro que leur volume diminue, les mors de l'instrument doivent être choisis moins volumineux.

Plus le broiement de la pierro avance, non-seulement les firagments deviennent moindres, mais plus aussi les urines reviennent à leur état normal : de troubles, elles roparaissent limpides ; d'alcalines acides ; les mictions s'accomplissent mieux en cessant d'être douloureuses. Ces signes subjectifs rapprochés des signes objectifs, c'est-à-diro de la fragmentation de plus en plus minime de la pierro, prouvent qu'on arrive à la fin de l'opération ^

£n effet, on approche de la dernière séance ; celle-ci arrive même, sans que cependant on puisse affirmer à la séance précédente que la prochaine mettra fin à l'opération. Cette demièro séance est la plus importante après la promière, car il s'agit de s'assuror qu'il n'existe plus aucun fragment dans la vessie.

Pour cela, un lithotriteur à mors larges, mais courts, étant introduit, on exploro la vessie en tous sens, comme avec la sonde exploratrice. Si on ne trouve rien, on soulève le siège de manière à porter le point le plus déclive de la vessie en arrière, et que le calcul vienne y tomber. H ne s'agira plus alors que

i. Heohet» toc ctl.

m UTHOTSITIE.

d'aller le chercher avec le lithoclaste. Si celte eiploralion n'a rien donné, il faut recomruencer un autre juur pour être sûr de son fait.

On a construit, pour cette exploration Snale, des lithotriteucs percés permettant des injections dans la vessie, injections qu'on peut faire écouler peu h peu, de manière à rapprocher les paroit vésicales, et par suite les fragments des mors du lithoclaste^ Inutiles, en général, ces injections peuvent cependant avoir, dans certains cas difflciles, des avantages que Thompson luimême en a obtenus.

Ce qui est plus utile que ces injections, c'est, comme le fait remarquer ce môme auteur, la poignée cylindrique de l'instro-ment qui en rend le maniement si facile et permet de l'obUquer instantanément dans un sens ou dans un autre, en même temps qu'il donne du son quand il rencontre un fragment.

La dernière séance, qui est souvent la plus longue, peut (trt^ portée jusqu'à cinq ou six minutes. Les autres ne doiveol, jamais dépasser de deux à quatre minutes.

Le nombre des séances dépend du calcul lui-même et de l'élat général de l'opéré.

Pour ce qui est du calcul, deux conditions sont à considérer :< son volume, sa dureté.

Quand il est d'un petit volume, un centimètre, une sei séance suffît quelquefois. Il en fut ainsi chez cinq opérés Guyon, chez l'un desquels les pierres étaient multiples.

(Juand il a deux ceotimëtres, le calcul peut être réduit sa deux séances. Celles-ci augmentent facilement en nombre quand' le calcul grossit et, pour trois centimètres, il a fallu en moyenne,' à Guyon, dix séances pour le faire disparaître. Mais, on le coni" prend, la dureté des calculs est à considérer ; car alors, pour que les fragments ne viennent pas déchirer l'urèlhre par leui» angles, ils doivent être réduits bien plus Gnemcnt et, par conséquent, les séances demandent à être multipliées.

Complications dépendant de la fragmentation des calculs, — i La complication qui peut suivre la fra>;menlation des calculsi test rengagement des débris dans l'urèlhre. Ces débris peuvent s'engager daus l'urèthre des opérés de tous les &ges; loule-

UTHOTBITIE. 481

fois, c'est plutôt chez les enfants et les jeunes gens que l'on voit cet accident se produire. La disposition de Turèthre, dans l'enfance est, en effet, éminemment favorable à cet engagement; car, à cette époque de la vie, la prostate est rudimentaire, et la vessie se continue en cône avec Turèthre. Plus tard, la prostate apparaît; mais chez l'homme jeune, elle est encore assez molle, assez élastique pour permettre aux fragments de s'engager entre ses deux lobes. Chez le vieillard, au contraire, la prostate étant indurée, laisse passer beaucoup plus difficilement les firagments parce que ses lobes, outre qu'ils ne sont pas élastiques, sont accolés bien plus intimement l'un à l'autre. De plus, à cet ftge, l'hypertrophie simple, polypeuse ou valvulaire, forme en arrière du col, un bas-fond dans lequel tombe la pierre. En outre, chez le vieillard, contrairement à ce qui arrive chez l'enfant et l'adulte, les contractions vésicales sont affaiblies, irrégulières, ce qui, bien mieux que l'engagement des calculs, explique comment, chez eux, le jet d'urine se trouve plutôt arrêté que chez les enfants et les adultes.

Dans les cas dont nous venons de parler et, malgré ce que nous avons dit plus haut à propos des injections, celles-ci sont ici nécessaires. Pour les pratiquer, on peut mettre en usage différents moyens. Une grosse sonde coudée, en gomme élastique, étant introduite dans la vessie, on pousse dans son intérieur avec force, mais en minime quantité, une injection d'eau tiède. Celle-ci fait réagir les parois de la vessie dont les contractions sufiBsent quelquefois à faire franchir la valvule uréthro-vésicale aux fragments retenus derrière elle.

Thompson emploie, dans le cas dont nous parlons, l'instrument deOlover (fig. 127). Cet appareil se compose d'une poire en caoutchouc surmontée d'une sorte de réceptacle en verre, auquel on peut adapter une sonde. La sonde étant introduite dans la vessie, on fait entrer son orifice externe dans le réceptacle en verre, après avoir rempli d'eau la poche en caoutchouc. U suffit alors de presser la poire par un coup sec, qui projette avec vigueur dans la vessie une partie de l'eau contenue dans son intérieur. La vessie réagissant projette, à son tour, les fragments contenus dans sa cavité, dans le réceptacle en verre.

H. PICABD. 3i

n uiBonrtiK.

Cet aiqtarei] demande à celui qui vent s'ea servir dam h

Fig. m. — Appweil lia Glorcr.

litbotritie, un certain exercice préalable, s'il ne veut pas hlaseei

jiTaorarnE. «aa

la vessie. Pour apprendre son maniemeût, il faut^ selon Tbomp^ son, introduire du charbon dans un verre d'eau et agir sur cette eau comme sur celle contenue dans la vessie; c'est^-àr-dire qu'une sonde étant placée dans le liquide, on presse sur la poire et on en abandonne alternativement les parois, ce qui attire le liquide dans le vase de verre. On doit, d'ailleurs, être averti que l'appareil de Glover demande à n'être utilisé sur la vessie qu'avec prudence, parce que son action est brusque et, par conséquent, irritante.

Chez les vieillards, les fragments, une fois engagés, s'avancent assez facilement en traversant la région membraneuse, jusque dans la région pénienne où ils se trouvent arrêtés, grftoe aux cellules de cette région et à sa rigidité dans l'âge avancé. Dans ce cas, on les retire ou on les broie B au moyen des instruments spéciaux dont nous avons parlé à l'article corps étrangers de l'urè* thre, de notre Traùé des maladies de cet organe. Chez les adultes, au contraire, ils ne peuvent guère dépasser le sphincter externe, à cause des contractions de ce sphincter. Aussi, chez eux, faut-il plutôt les repousser en arrière et les broyer immédiatement dans la vessie. Pour les repousser, on se sert d'une bougie de cire molle, préférable à l'instrument de Guyon. Si on ne parvenait pas à les faire reculer jusque dans la vessie, on essaie* rait de les broyer sur place, et faute d'y arriver , j on les extrairait par le périnée, au moyen de la boutonnière.

Nous n'avons pas à parler ici des acdden ts communs à la litholritieet aucathétérisme explorateur ou évacuateur. Ces accidents consécutif^ à des manœuvres identiques, donnent lieu à des phénomènes semblables : telles sont les fausses routes que l'on peut creuser pendant l'introduction de l'instrument*

Fig. 128 (^.

(*) Appareil iujecteur de Gollin.

484 UTHOTRITIE.

Ces fausses routes ont pour si^e les r^ons ordinaires à ces accidents, la courburesous--pubienne, c'est-à-dire le bulbe et la région prostatique chez le yieillard. Pour les éviter, le meilleur moyen * sera d'avoir auparavant exploré attentivement Turèthre et ensuite de s'être exercé à l'introduction du lithotriteur sur le cadavre.

Dans certains cas, le méat assez large pour laisser passer le lithotriteur à l'aller, ne l'est plus au retour, quand le bec de celui-ci est chargé. Il vaut mieux alors le débrider que de le déchirer. Dans tous les cas, il est important de bien faire attention à ce que le bec du lithotriteur ne soit pas, quand on le retire, chargé de fragments qui dépassent ses bords, de manière à ne pas écorcher Turèthre. Si le brise-pierre se trouvait arrêté à son retour dans la partie profonde de l'urèthre et qu'il fût impossible de l'en retirer, la boutonnière et même la taille pourraient devenir nécessaires.

Dans la vessie, à moins qu'il ne soit poussé par une main tout à fait inexpérimentée, le lithotriteur ne le sera jamais assez pour en traverser les parois. Mais quelquefois, malgré toutes les précautions, cet organe sera plus ou moins contus pendant les manœuvres; il pourra en résulter une cystite, cystite dont la gravité sera en rapport, non pas précisément avec le degré de la contusion, mais avec l'état préalable de la vessie, ce qui pourra amener un état général fort grave. Ces traumatismes et la cystite consécutive seront surtout à craindre quand la partie résistante exigera un déploiement de force plus considérable, des manœuvres plus longues, des séances multipliées, et produira des fragments plus durs et plus anguleux. Il en sera encore de même dans une vessie produisant beaucoup de phosphate de chaux. Ce ne sera plus alors la dureté du calcul, mais l'état de la vessie qui offrira les plus graves obstacles, parce que donnant lieu toujours aux mêmes productions, elle exigera la répétition indéfinie des manœuvres.

Nous n'avons rien à dire de Vorchite^ qui est fréquente à la suite des manœuvres, mais ne difTère pas de Torchite du cathétérisme. On doit faire les mêmes remarques à propos de la prostatite qui est identique aux prostatites d'autre origine; de même pour Furéthrile.

UTHOTRITIR. 485

n n'en est plus ainsi de la fièvre. Celle-ci n'est, à la vérité, pas très-fréquente à la suite de la lithotritie; cependant, on la voit apparaître de temps à autre avec tous les symptômes qui caractérisent la fièvre dite uréthrale. Le malade, aussitôt après la séance, est pris d'un frisson d'intensité variable, suivi de chaleur et de sueur. 11 y a de l'inappétence, de la sécheresse de la langue, accompagnées de soif, de céphalalgie, de vomissements fréquents. Le thermomètre, placé sous l'aisselle, monte à 39^ et plus. Cette température ne s'abaisse pas, quoique les autres symptômes disparaissent assez souvent.

Le traitement consiste à réchauffer le malade en lui administrant du thé au rhum très-chaud et en l'enveloppant de couvertures, pour favoriser la sudation. Celle-ci obtenue, on fera prendre du sulfate de quinine et de l'opium à petites doses.

Le pronostic n'est, en général, pas grave; toutefois, il ne faut pas trop se prononcer; car, chez quelques malades, alors que rien ne pouvait le faire prévoir, on a vu la mort survenir au premier accès, ou bien celui-ci se renouveler le lendemain, et ainsi de suite chaque jour, sans que le sujet fût assez fort pour arriver à combattre victorieusement.

Quand il y a accès foudroyant, on voit le plus souvent le malade mourir sans avoir pu uriner, et alors c'est probablement à un véritable empoisonnement violent qu'il succombe. 11 en est de même quand il meurt à la suite de plusieurs accès ; la seule différence, c'est que, dans ce cas, le poison agit plus lentement. La pathogénie de la fièvre urineuse, d'ailleurs encore inexactement connue, tient quelquefois à un mauvais état des reins, état qui n'est même pas souvent soupçonné pendant la vie.

Bémorrhagie. — Cet accident est le plus souvent la conséquence de manœuvres mal faites, d'un pincement de la muqueuse vésicale ou d'un choc sur la vessie par la pierre ou les instruments. Quelquefois l'hémorrhagie s'explique par la présence, dans la vessie, d'une production fongueuse dont la vascularité donne du sang au moindre attouchement. Toutefois, on peut opérer certains individus dont la vessie saigne par une prédisposition particulière tenant à l'état général de l'individu. Thompson cite à ce propos un malade dont l'hémorrhagie dura. huit

4i# UTHOTVTIB.

joars et qui en monrat, sans qu'on pût à Tautopsie rien déeoatrir qui eipliqu&t Fécoolement sanguin. Dans on aotre cas, Thompson a vu le sang s'arrêter au fur et à mesore de la firagmentation da calcul. Dans le cas dliémorrhagie, on admiiûstrera les antihémorrhagiques.

Rétention durine. — Cet accident est assez fréquent, soit parce que le calcul s'engage dans le col, soit parce que le gonflement des tissus empêche l'urine de sortir ; on peut, dans tous les cas, en prévenir les conséquences en sondant les malades deux ou trois fois par jour.

Db csaTAHiEs COMPLICATIONS QUI h'empêchent pas d'uiœ va-

NIËRE ABSOLUE LA UTHOTRfnE, MAIS LUI CRÉENT DES OBSTACLES ^

— Rétrécissement de turêthre. — Les rétrécissements urétbraui ne sont pas assurément une contre-indication absolue à la pratique de la lithotritie. Mais encore faut-il distinguer le genre de rétrécissement auquel on a affaire. S'il s'agit de ces rétrécissements d'origine inflammatoire simples, faciles à franchir et à dilater, il n'y a rien à craindre pour les suites de l'opératioD, quoique néanmoins les fragments soient plus exposés à s'arrêter dans Turèthre. II en sera encore à peu près de môme dans uo cas de rétrécissement dur, étroit, nécessitant l'uréthrotomie, mais de même origine; cependant, le danger d'enclavement du calcul sera ici encore plus à craindre. Mais, quand il s'agit d'uû rétrécissement traumatique, compliqué de fausses routes, de brides, de fistules qui opposent, même après l'opération, de grandes difficultés à l'entrée des instruments, il vaut d'autant mieux recourir à la taille que la vessie est presque toujours malade dans ces cas.

Hypertrophie prostatique. — Ce que nous venons de dire pour les rétrécissements s'applique en partie à Thypertrophie -prostatique. C'est qu'en effet, celle-ci existe à différents degrés. Quand il s'agit d'une hypertrophie siaple ou valvulaire peu prononcée, peu ancienne, que l'organe n'est pas trop induré, que la vessie n'est pas trop épaissie, trop enflammée, le cul-desac formé en arrière, pas trop profond, on peut encore recourir à la lithotritie. Mais si cette hypertrophie présente des caractères

!• Henriet, lœ. eit

UTBOTRITB. 4t7

opposés, c'est-à-dire qu'elle soit très-prononcée, que le fond de l'urèthre soit très-déformé, la vessie très-épaisse, très-indurée, on fera bien de recourir à la taille, d'autant mieux que la veesie se vide mal, que l'urine est purulente et ammoniacale et^ par conséquent, visqueuse, sans compter qu'alors aussi, les reins sont presque toujours atteints. H y a de la fièvre le soir, de l'amaigrissement, de la perte d'appétit. Ce ne seront plus, dans ce cas, de petits coups répétés, mais un seul agissant vigoureusement quil faut frapper, pour délivrer le malade d'une seule ibis. Du reste, quand il n'en serait pas ainsi, l'introduction des instruments deviendrait parfois si laborieuse, quand il y a hypertrophie de la prostate, que cette difficulté seule suffirait à faire rejeter la lithotritie. Celle-ci est alors encore à redouter, parce que, pour faire sortir les fragments, on doit recourir bien souvent aux injections intra-vésicales.

Ce que nous venons de dire de l'hypertrophie prostatique s'applique aux vessies irritables. Faciles à introduire, les instroments ne sont plus tolérés. A peine dans la vessie, celle-ci se contracte sur eux, les étreint, et vient se contondre sur leurs mors. De même pour les injections qui, à peine arrivées dans la cavité vésicale, sont rejetées, en sorte qu'une lutte s'engage entre l'organe et l'opérateur, lutte dans laquelle il n'y a que des vaincus : la vessie, toujours plus malade après qu'avant les tenta* tives, et le chirurgien qui ne peut continuer son opération.

Qu'il y ait hypertrophie de la prostate ou vessie irritable, il peut d'ailleurs se déclarer, sous l'influence des manœuvres de lithotritie, des accidents formidables de fièvre urineuse qui ne tardent pas à emporter le malade.

Atonie et paralysie de la vessie. — L'atonie, et surtout la paralysie de la vessie, sont des complications assurément moins sérieuses que les précédentes. Cependant, il ne faut pas s'y fier, surtout pour l'atonie. Cet état a quelquefois un caractère insi« dieux et trompeur. Les manœuvres paraissent bien supportées ; on trouve facilement la pierre ; puis, tout à coup, sans qu'on puisse le prévoir, la vessie se réveille, il y a des spasmes et une contractilité excessive et dangereuse.

Pour parer à un tel danger, il est nécessaire, avant de rleo

kU UTHOTRin&.

entreprendre, de s'efforcer de rendre à la vessie sa tonicité et son ressort. On y parviendra quelquefois par des injections d'eaa froide et des applications de courants induits, ou en tenant h vessie à sec pendant quelque temps, au moyen d'une sonde à demeure qu'on débouchera toutes les heures.

Vessies à colonnes et à cellules. — Une vessie dans laqudle existe cette disposition, présente à l'exécution de la lithotritie les plus grandes difficultés. D^abord, s'il est facile de reconnaître, au moyen du cathétérisme, la présence de calculs, il ne l'est pas autant de diagnostiquer des cellules véritables. Cependant, si, sondant un malade, on voit s'écouler l'urine en deux fois, c'està-<lire qu'un premier jet étant sorti complètement, un second apparaisse et s'écoule de la même façon,, on pourra en conclure qu'il existe deux cavités. Comment aller chercher la pierre et la saisir, je ne dis pas quand il s'agit de simples colonnes entre lesquelles se trouve enclavée la pierre^ mais de véritables cellules? Assurément, on pourra quelquefois y parvenir, mais ao prix de beaucoup d'efforts, de tentatives répétées qui, outre la violence, nécessiteront des séances longues et multipliées, dont le malade pourra subir les conséquences funestes ; aussi, vaudra-t-il mieux laisser la lithotritie pour arriver à la taille.

Les tumeurs de la vessie doivent être rangées sur la même ligne que l'hypertrophie prostatique; c'est-à-dire que si, comme cela se présente souvent, elles sont produites par ces dernières, on suivra la même conduite que dans ce cas. SU existe une tumeur villeuse, très-vasculaire, on conçoit la difficulté d'opérer sans hémorrhagie, dans une vessie dont les contractions seules suffisent à donner du sang. Cependant, Dolbeau a débarrassé un malade en grattant la surface d'une fongosité, ce qui ne prouve pas qu'il faille l'imiter.

Néphrite. — Les lésions rénales n'ont malheureusement pas de signes qui permettent de les reconnaître avec certitude, tant s'en faut, ei beaucoup de malades sont atteints gravement, de ce côté, qui ne présentent presqu'aucun symptôme caractéristique. Assurément, on a opéré des malades atteints d'affections rénales, et mené à un résultat satisfaisant une opération de lithotritie ; cependant, ce n'est pas sans de grands ménagements ni

UmOTRinB. 489

de graves dangers. Le malade se trouve souvent pris de frissons, de fièvre, qui forcent à interrompre le traitement et le font, dans tous les cas, durer fort longtemps. On pourrait déjà trouver, dans cette longueur, une contre-indication à l'opération. La contre-indication sera formelle, si, tout à fait au début, sans présenter d'accidents bien localisés, il a de la fièvre le soir, la langue sèche, de temps à autre des vomissements, de la céphalalgie. Ces symptômes indiquent une entrave à l'élimination de l'urée et, par conséquent, qu'il ne faut pas multiplier les manœuvres sur l'urèthre, manœuvres qui, en retentissant sur les reins, peuvent^ ainsi que nous l'avons vu, causer la mort du malade très-promptement ou lentement.

Calculs multiples. — Si les calculs ne sont pas trop nombreux, deux ou trois, s'ils ne sont ni trop gros ni trop durs, la lithotritie n'en est pas rendue plus difficile ; c'est comme si on avait afiTaire à un seul calcul dont le volume serait égal à celui de tous ceux-ci réunis. Dans le cas de calculs plus volumineux, la situation change et on se trouve en présence du même problème : séances répétées. On s'efforcera alors, d'après Thompson, de n'attaquer qu'une pierre à la fois pour ne pas trop faire de fragments, ce qui pourrait être dangereux pour la vessie.

S'ils sont durs, la question change ; en effet, Amussat a été contraint de faire dix-sept séances pour un seul calcul d'oxalate de chaux ; et Dolbeau, pour un calcul de nature semblable, a fait vingt et une séances en six mois ; une autre fois, Le Fort n'est pas parvenu à entamer le calcul.

Plus une pierre est ancienne j plus les conditions de l'opération sont désavantageuses ; car alors elle est plus volumineuse et le sujet est plus affaibli. (Quelquefois, la pierre est tolérée avec une extrême facilité ; cependant, dans les cas de ce genre, il faut se méfier des accidents insidieux. D'après Henriet, les accidents ne sont pas en rapport avec le nombre des séances, mais avec le tempérament, l'ftge du malade, l'ancienneté de l'affection, la nature des lésions, les réactions individuelles qui sont les véritables &cteurs du succès ou de l'insuccès. Ce n'est pas au bout d'un grand nombre de séances, mais dès les premières, que se

km LiraaniTK.

produisent les acddeots cpuiid ik doifeai snoeiiir^ et que le maiade est le plus exposé à la mort.

Ce ^Dt les lésions préexistantes et non les séances qoi font le danger.

Lapasùion de la pierre, son endayement dans une cdlnle, dans le col ou dans une cavité située en arrière de la prostate, font courir de graves dangers à lopéré; car akxs, les manœuvres peuvent Caire échouer la lithotritie, et même la contre-indiquer. Cependant, s'il n'existe pas de difficulté matérielle, oo pourra achever ropération.

S'il existe une ceUuUj il faudra poussa le broiement à ses limites extrêmes.

L'engagement se fait plutôt chez lliomme jeune ou chez reniant, nous l'avons déjà dit, eu exposant la manière d'agir en pareil cas. Il en est de même du spasme uréihral qui est une mauvaise condition, mais que l'on peut vaincre le plus souvent parle passage prudemment répété de bougies molles danslecanal.

Vâge et le tempérament ne sont pas des contre-indications absolues. Cependant, la litbotritie est plus difficile et plus dangereuse chez les très-jeunes enfants, de même que chez les vieillards très-Âgés. De même chez les sujets très*nerveux, on pourra éprouver de très-grandes difficultés.

Dans tous les cas, c'est bien plus le calculeux que le calcul qu'il faut considérer.

Ds LA uTuoTRiTiE CHEZ LES ENFANTS. — Los chirurgieus ne se montrent pas en général partisans de la litbotritie appliquée aux enfants, pour deux raisons : parce que turèthre est trop étroit et parce que la vessie^ trop irritable j se continue en cane atoec turèthre.

Mais, à vrai dire, ce ne sont pas là des raisons péremptoires.

L'urèthre est, en efTet, beaucoup plus dilatable chez les enfants qu'on ne pourrait se le figurer. Ainsi, il est assez facile d'introduire dans la vessie d'un nouveau-né une sonde de 4 à 5 millim. et, sur un enfant de six ans, un cathéter de 5 à 7 millim. H est seulement nécessaire que cet instrument soit d'une couii>ure plus prononcée et plus courte que chez l'adulte; or, c'est juste* ment la forme des instruments lithotriteurs*

UTHOTRITIE. 49t

Quant à la contraction vésicale, il est possible de l'annihiler en très-grande partie, au moins, par le chloroforme.

Toutefois, il ne faut pas se dissimuler que si la lithotritie est plus facile chez les enfants qu'on ne Ta pensé pendant longtemps, elle offre beaucoup plus de dangers que chez l'adulte, non-seulement par suite des raisons que nous venons de donner, mais encore parce que la vessie est plus petite, plus mince, plus allongée, plus enfoncée dans l'abdomen. Il résulte de cette situa^ tion que les fragments ont d'autant plus de tendance à s'engager dans le col lui-même, mieux disposé pour les recevoir, qu'ils y sont poussés par une vessie plus irritable; d'où le grand danger de la lithotritie dans le jeune âge.

On pourra néanmoins recourir à cette opération à tous les âges, c'est-à-dire, à partir de quinze à dix-huit mois, aussi bien chez les garçons que chez les filles, pourvu que: ^

1* Le calcul ne dépasse pas 15 à 16 millim. ;

2" L'état général soit bon, la vessie saine, exempte de catarrhe purulent ;

3^ Surtout il n'y ait qu'un seul ou deux calculs.

Elle ne sera pas applicable, au contraire, quand :

4 ^ Le calcul sera trop volumineux, 2 cent, et au-dessus ;

2'' Le calcul sera adhérent;

S^ Le calcul sera muriforme et très-dur.

Les deux premières raisons pour et contre sont faciles à comprendre : si le calcul est volumineux, il faut des mors allongés pour le saisir ; or, la vessie est petite. De plus, les nombreuses séances doivent être évitées, et si le calcul est petit, il ne sera pas nécessaire de les multiplier, ce qui arriverait s'il était volumineux. Le contraire aurait lieu si le calcul, quoique petit, était dur, ou s'il y en avait plusieurs, car alors, le broiement néces* siterait des séances multipliées.

La vessie étant irritable par elle-même, il est évident qu'il ne faudra pas se servir de cette méthode dans le cas de catarrhe, qui a la propriété d'exciter la vessie, où de calculs adhérents, ce qui forcerait à des manœuvres répétées par lesquelles la vessie se trouverait encore excitée.