GiratdèSy CKnique thirwgitaîe

4f^ UTHonnrK.

L'opération étant décidée, on derra préparer le malade, c'està-dire habituer son canal an passage des instruments. Pour cela, on y introduira des boagies qni le dilateront en même temps; celle-ci pourront être portées souTent jusqu'aux n** 15 à 18 de la filière Charriëre. On prescrira des bains, du bromure de potassium pour calmer la yessie et apaiser l'éréthisme général. Ce traitement devra être continué au moins pendant dix jours avant l'opération.

Pour procéder à celle-ci, on doit avoir sons la main les instruments suivants :

1* Un litbotriteur. Les numéros, pour les enfants, doivent être ainsi réglés : de un à quinze ans, 5 millim. large, 3 millim. sur le plat ; 6 millim. large, 4 millim. sur le plat ; 6 à 7 millim. large, 5 à 6 millim. sur le plat.

Avec ces lithotriteurs, on peut franchir le méat ; cependant, dans le cas de nécessité, il ne faut pas hésiter à le débrider.

Le litbotriteur employé chez les enfants est celui de Collin, dont on a fait usage chez les adultes ; je dois dire néanmoins que celui à levier et à évacuateur, de Guyon, me semble assez commode ici. Le calcul n'étant jamais volumineux, Tinstrument lui-même n'a pas besoin d'être très-fort, et, par conséquent, d'avoir un grand diamètre, ce qui est un défaut de ce lithotriteur. D'un autre côté, le levier permet d'opérer très-rapidement et d'imprimer peut-être moins de secousses au patient et de manœuvrer plus régulièrement qu'avec le lithotrîteur ordinaire;

2** Une sonde de gomme élastique ;

3^ Une seringue en caoutchouc durci ;

4* Du chloroforme.

Cet agent est absolument nécessaire ici pour prévenir l'agitation du malade ; l'enfant ne pouvant avertir que très-imparfaitement le chirurgien de ses douleurs, puisqu'il crie toujours, quand bien même il ne souffre pas. Le chloroforme n'offre pas le même inconvénient que chez l'adulte.

(( Quant à moi, dit Jobert, je n'hésite pas à établir en principe que la chloroformisation doit être un des temps de la lithotritie chez les enfants. Vainement on chercherait un moyen plus efficace et plus sûr pour rendre l'opération rapide et

UTnOTRlTlE. 493

exempte de douleur, car il procure l'insensibilité sans nuire à Torganisme. »

Le malade endormi, on fait l'injection que Ten&nt rejette très-souvent, en sorte qu'on est obligé d'opérer à sec ; ce qui est un grave inconvénient, la vessie étant si fortement irritable dans le jeune âge, comme nous Tavons déjà dit.

Pour saisir la pierre, on procède comme chez l'adulte; mais, c'est le plus souvent, en inclinant les mors ouverts à droite ou à gauche, et en les fermant alternativement, qu'on parvient à saisir la pierre, qu'on broie aussitôt, en agissant comme chez Tadulte. Les séances, au dire de Giraldès, ne doivent pas durer au-delà de quatre à cinq minutes, ce qui est considérable; aussi, à moins de nécessité absolue, ne faudra-t-il pas aller jusque-là.

L'injection évacuatrice, après les séances, n'est nécessaire que quand la vessie est paresseuse, ce qui est bien moins fréquent que chez l'adulte. D'un autre côté, il n'existe jamais d'hypertrophie prostatique.

Dans tous les cas, l'enfant est recouché chaudement et urine autant que possible sur le dos, comme l'adulte. Une grande surveillance est alors nécessaire pour voir s'il ne s'engage pas quelque fragment dans Turèthre.

S'il ne survient pas d'accidents, on donne des bains tièdes et on nourrit le malade. S'il y a de l'inflammation, on applique des cataplasmes simples et sinapisés, des sangsues au périnée et à l'hypogastre.

Si, ce qui est fréquent, un calcul est poussé dans l'urèthre, il peut s'y arrêter ou le traverser. Si le calcul traverse l'urèthre, il le fait avec ou sans difficulté ; dans le dernier cas, il n'y a aucune réaction, ce qui n'arrive pas dans le premier, car on voit apparaître alors de l'agitation, de la fièvre, du délire, de la rétention d'urine, jusqu'à ce que le calcul soit entièrement expulsé.

Quand le calcul se trouve complètement arrêté, ces phénomènes se montrent avec plus dlntensité, surtout la rétention d'urine qui peut être complète. L'état du malade est d'autant plus grave que la vessie réagit avec une force relativement considérable, à cause de sa structure ; de plus, l'enfant, excité par la

414 UIIMIIUIK.

crainte, pousse san» disoemeineat, n'ajaDt qu'on but : se débarra»er de lobstacle qui 1 emp^he de pisser. U n'est pas Umtà Eut rare que la mort ail été la eonséquenœ des accidents qui sunrienneot alors.

Quand un fragment obstrue le canal, que (ant-41 foire? Ceci dépend de la situation du fragment. Si celui-ci est près du méit, qu'on ne le sente pas trop volumineux, et qu'il semble placé en traYcrs, on peut s'efforcer de le ramener dans la direction longitudinale de l'urèthre, et alors, en administrant des boissom émollientes au malade, on a des chances de le voir expulsé par l'urine. Dans le cas contraire, on débride le méat et on l'extnit avec une pince.

Si, au lieu d'être derrière le méat, le calcul se trouve arrêté dans le fond de l'urètbre, près du col, surtout s'il est petit, on k repousse dans la vessie, soit avec l'instrument de Guyon, soit mieux avec une bougie de cire mdle, et on va aussitôt le broyer dans la cavité vésicale avec un lithotriteur approprié.

Quand on ne peut ni le repousser en arrière, ni le retirer par le méat, il faut l'enlever avec des instruments particuliers et le broyer sur place, et, faute d'y parvenir, l'extraire par la boutonnière.

Pour l'enlever, on se sert, soit de la curette de Leroy, avec laquelle Giraldès a réussi, soit de la pince de Robert et CoUin, ou de celle de Mathieu, que nous avons décrites dans notre Traité des maladies de turèthre. Si on n'y peut parvenir, on essaye le broiement avec un petit lithotriteur uréthral de .\élaton ou de Reliquet. Mais, dans un conduit étroit conune Turèthre, ces (^rations difficiles chez l'adulte le sont bien plus chez l'enfant, dont cet organe est très-irritable ; aussi vaut-il mieux souvent recourir à la boutonnière. Dans le cas où on voudrait tenter l'extraction par les voies naturelles, il faudrait préférer la pinœ de Robert et Collin à celle de Leroy ou de Mathieu; et pour le broiement, le brise-pierre uréthral de Nélaton à celui de Reliquet, qui est très-utile dans le cas de calcul dur, mais difficile à insinuer entre les parois uréthrales et le corps étranger.

Un autre accident, le contraire de celui que nous venons de décrire, accident qui se montre bien plus souvent chez le

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lard, l'inertie vésicak^ peut apparaître aussi chez Tenfant, après Topération. Pour réveiller la vessie, on peut employer différents moyens : les affusions froides sur le bassin, les injections froides dans la vessie ; mais surtout, et c'est ce qui a le mieux réussi à Giraldès, le seigle ergoté à la dose de 2 grammes. Ce médica^ ment est d'autant préférable qu'il rend le cathétérisme inutile* Il est seulement nécessaire qu'il ne reste plus de gros fragments dans la vessie, car alors les contractions de cet organe, en se réveillant, pourraient les lancer dans Turèthre.

Chez l'enfant, il faut mettre cinq à six jours entre les séances* On doit se considérer comme très-heureux quand le calcul peut être broyé en deux séances ; ce n'est malheureusement pas ce qoi arrive le plus souvent.

D'autres accidents peuvent, d'ailleurs, se montrer, comme chez l'adulte. Ce sont : la cystite^ la néphrite j rin/tammaiian du péritainey qui est particulière à l'enfant dans cette opération, parce que la vessie est plus intimement enveloppée par la séreuse, et fait partie, comme nous l'avons dit, des organes de l'abdomen dont elle occupe la partie inférieure.

Aussi, beaucoup de chirurgiens préfèrent, le plus souvent et, à juste titre, la taille chez l'enfant et l'emploient exclusivement. Tels sont Holmes en Angleterre, et dont le compatriote Thompson partage à peu près l'avis. En France, il n'en est pas de même. Civiale a pratiqué cette opération chez l'enfant au début de la lithotritie ; Guersant a suivi son exemple à l'Hdpital des enEants et, s'il n'a pas toujours réussi, on doit l'attribuer, d'après Civiale, à la marche qu'il a suivie, et qui laissait beaucoup à désirer. En effet, sur 40 observations, dont 35 garçons et 5 filles, il ara 7 morts, dont 4 par maladies intercurrentes. Dans un des 3 autres cas, ce fut par cystite, suite de pincement de la muqueuse. Jamais, il n'y a eu d'incontinence d'urine consécutive.

Giraldès, ^)rès avmr soutenu dans sa thèse qu'on ne devait pas lithotritier les enfants, est revenu à d'autres idées et a fait 148 litfaotrities. Ségalas, sur 29 lithotrities d'enfants, en a guéri 28 ; chez le 29*, le traitement fut suspendu pour des causes indépendantes de l'opération.

Dolbeau rqette la Ûthotritie pour les enfimts de un à deux ans,

m^ fcnt qo'oD lk»e fvvÉlCir les çnaidc çaç^ qui D'« lû Issdiflçc:?, ci les incoomiDaiU de li taille. Cest li ftete qoe roo doDt soÎTre. AsoiviiieDt h tithotrilie poum doo- Berdts aiDtts sur de^ enfants en ias^Jçe ; mais pas filos que la taille, qui n est pas dansneose à cette époque de la TÎe ^ qui en résomé. esl pioê iadle ; à partir de donxe on quatorze ans^ à lecâs €£t liToraiiJe, la litbotritîe pourra être tentée.

BésuUais de la Ulhoiriiie. — Pour joeer les rësoltats de b fitbrjCritie, nous ne deroos prendie qw des statistiques de Topèratioo telle qa m la pratique anjoordlioi et qoi^ toat ea proienaat de chirurgiens dilferents, soient eependant oomparaUes entre elles sous le rapport da Manuel opératoire. CTest pour quoi, en laissant de côté la statistique de Civiale, que scm entboasiasme pour une opération qu'il arait iuTentée, et à laqnelle il devait sa fortune scientifique et pécuniaire, peut rendre sn^wct, nous nous en rapporterons aux statistiqi^s de Thompson et de Guyon. Ces deux chirurgiens, en effet, non-seulement suiineot les mêmes r^les opératoires, mais encore se servait d*instniments identiques dans leur ensemble, et ne différant que par des détails insignifiants. La marche qu'ils suivent dans les manœuvres, Tintervalle des séances, les soios à donner aux malades sont aussi semblables sur beaucoup de points. U s'ensuit que leurs résultats sont à peu près comparables.

Thompson a pratiqué, de 1867 à 1873, par conséquent dans une période de six ans, 204 lithotrities sur des calculeux dont l'état général et local variait beaucoup nécessairement, puisque, chez quelques-uns qui auraient dû être taillés, il a, sur leur demande, mis la lithotritie en usage.

Le plus jeune de ses malades avait vingt-deux ans ; 3, moins de trente ans; le plus âgé, quatre-vingt-quatre ans; S3, soixante-dix ans et au-dessus, et 126, soixante ans et plus.

Le poids du calcul broyé n'a jamais dépassé 30 granunes ; son volume était celui d'une grosse datte.

Jamais Thompson n'a laissé ses opérations inachevées ; jamais il n'a fini par la taille une lithotritie commencée.

Sur ces 204 cas^ dont l'âge moyen était soixante et un ans, Thompson a eu 13 morts, soit 95 p. 400 de guérisons.

LITHOTBITtE,

Sur ces 1 3 cas de mort, Thoropson a trouvé à l'autopsie q S d'entre eux avaient l'une des trois lésions suivantes :

1" Cellules vésicales ;

'2" Pyélile chronique avec distension de furèthre ;

3» Néphrite chronique avec altération de structure du rein.

Lésions qui, certainement, eussent causé ta mort en dehors de toute opération.

Il reste donc 8 morts par le fait de la litbotritie Sur ces 8 morts, quelques-uns succombèrent par simple épuisement; d'autres, à la suite d'une cystite aiguë et d'accidents fébriles (se montrent lous deux sur des sujets afTaiblis); 3 furent emportés par une infection purulente. D'où Thompson conclut que ta mort n'est que de 4 p. 100 sur 204 cas, ou qu'il y a 96 p. 100 deguérisons.

État du malade après ropèration. — Beaucoup de catculeux ne ressentent rien après l'opération ; ils recouvrent la santé. Thompson cite, à ce propos, l'exemple de piqueurs qiù ont pu cnntinuer à monter à cheval.

Cependant, chez un certain nombre de malades, surtout âgés, il persiste un degré variable de cystite qui est peut-être en rapport avec de la pyHlo-néphrite. Cet état s'est surtout montré chez des gens avancés en âge, dont la maladie ayant déjà duré depuis longtemps, n'a pu être guérie complètement par l'extraction de ia pierre.

Bécidives. — Thompson ne compte, comme récidives, que les cas où celles-ci ont lieu après un an et plus; il ne considère pas comme lithotritie l'extraction de quelques dépôts phosphaliques se montrant de nouveau ultérieurement. En envisageant les choses de cette façon, Thompson a eu 8 récidives.

Dans tous les cas, ces récidives peuvent êtres divisées en deux classer : celles qui proviennent d'un calcul venu du rein et tombé dans la vessie, récidives communes à la taille et à lalitbo- IriUe ; ces dernières, Thompson les a observées 7 fois sur 204 cas.

L'autre espèce de récidive s'est montrée 11 fois sur 204,

parmi les survivants, et 3 fois chez ceux qui sont morts; en tout

14 fois. Elle provient d'un calcul, ou fragment de calcul laissé

dans la vessie, Faute de soins suffisants ou d'une cystite, d'une

H. Picard. 3i

inflammation vôsicale qui, ea décomposaot rurine, donne Ueu à un dépôt de phosphate tribasique qui forme des calculs. On peut éviter cette récidive par des soins donné» au malade. Parmi les 11 cas de Thompson, quatre fois la pierre a persisté, aepi fois elle a disparu complètement. Du reste, on peut toujoun, d'après le même auteur, débarrasser le malade pour uo temps.

: Lbs cellules contenant un calcul sont éminemment favorables k la formation d'un calcul surajouté ; calcul qui, enlevé, ne tarde pas à se reproduire.

Thompson n'a perdu aucun de ses opérés après le broiement d'un calcul plus petit qu'une noix ; d'où il conclut que le chirurgien doit avoir pour but de ramener, autant que possible, le traitement des calculs à la lithotritie, et qu'il faut, en oonséquence, s'exercer à les découvrir de bonne heure, alors qu'ils sont encore petits. C'est, qu'en effet, à ce degré, les calculs n'offrent pas à enlever, d'après Thompson, plus de danger que l'ouverture d'un abcès ou le passage d'une sonde. C'est là assu- .rément une exagération ; car, malgré le peu de danger de l'opé- -ration dans ces cas, il n'en est pas moins vrai qu'il y a manœuvres, manœuvres plus ou moins violentes, que les fragments peuvent s^engager et que, dès lors, le malade court certains risques. Du reste, ceux-ci croissent avec le volume du calcul et avec la constitution du sujet. Les calculs enlevés par Thompson, 'd9 volume variable, atteignaient quelquefois celui d'une chitiigne et plus.

- . Voici leur composition, sur SOi : 1S7 d'acide urique et diirates; 47 de phosphates; 16 mixtes; 4 d'oxalalede chani; i de phosphate pur ; 1 de ojrstine.

Guyon, de 1868 à 1871, c'est-4Hlire pendant neuf ans, a fait 70 lithotrities. A celles-ci, il faut ajouter trois cas dans lesquels la litbotritie n*a pu être continuée, et où les malades ont été taillés.

Guyon ne compte pas, comme lithotrities, ceux chei lesquels lV>pération a été abandonnée pour une cause ou pour une autre, que le calcul fût trop dur ou trop volumineux. Cependant, quand les premières tentatives ont été suivies d'accidents graies, GuyoD les a portées au passif de la lithotritie.

uraoTRnnL 4m

L'âge moyen des malades de ce chirurgien était cinquante* huit ans; le plus ftgé avait soixante-quinze ans, une dizaine, soiiante-dix ans et plus; 28, soixante à soixante-dix ans; 13, dnquante à soixante ; 8, quarante à cinquante ; 18, moins de quarante ans ; il y a parmi ses opérés un enfant de sept ans.

La grosseur moyenne des calculs était de 2 cent. Les plue volumineux, au nombre de quinze au moins, avaient 4 centimèt* de diamètre. Le plus souvent, ils étaient composés de phoe« phates terreux^ d'oxalate ou de carbonate calcaires. Un seul était de cystine pure. Quinze fois les calculs présentèrent une dureté spéciale.

Beaucoup de malades portaient leur calcul depuis longtemps.

Parmi ces 73 opérés, S figurent à deux reprises; et pour des récidives, Guyon compte comme Thompson. Sur ces 73 cas, Guyon a eu :

61 guérisons.

i cas douteux dans lesquels les malades quittent llidpital avant d'être complètement guéris et dans ud état relativement sérieux.

Une fois le calculeux, en bonne voie de guérison, fut raiporté par une maladie intercurrente.

3 fois la taille dut être pratiquée. Deux des malades mouru* rent, mais ont été néanmoins rangés dans la lithotritie.

Guyon a eu quatre décès par suite de l'opération, décès qui, avec les deux précédents, font 6 morts ; ce qui donne 8 p. 100 de morts et 84 p. 100 de succès.

Si on calcule comme Thompson, qui retranche de sa statis* tique le cas où la terminaison &tale est due à des lésions anté* rieures, on peut retrancher trois des six cas de Guyon. De plus, Thompson retranche de sa statistique trois morts, l'un à la suite d'un abcès du rein, après avoir subi cinq séances de lithotritie; l'autre d'une néphrite chronique avec abcès du rein et cystite chronique; le dernier d'une hémorrhagie cérébrale après cinq séances, hémorrhagie sur laquelle l'opération n'a pas été sans influence. C'est donc, en somme, trois morts de plus pour Thompson.

Guyon range les calculeux sortis de l'hôpital avant guéiison^

500 UTHOTRITIE.

parmi les cas douteux. Thompson continue toujours la litho- \n\ie ; il n'y a à cette manière de faire qu'une exception dans sa statistique.

Étude raisannée de t influence de la méthode sur compUca' lions locales et générales ^ — Quand la pierre est ancienne, c'est une mauvaise condition. Elle est bien, il est vrai, admirablement supportée par certains individus pendant très-longtemps; mais, tôt ou tard, les symptômes peuvent apparaître avec toute leur intensité, et cela insidieusement.

Le volume et la consistance de la pierre sont aussi de mauvaises conditions ; car elles irritent la vessie et exigent, en outre, un grand nombre de séances. Celles-ci n'ont pas, il est vrai, autant d'influence qu'on pourrait croire.

L'âge, le tempérament, l'ancienneté de l'affection, la nature des lésions, les réactions individuelles sont les causes réelles des succès ou des insuccès.

Donc, si la pierre est dure, ce n'est pas le nombre des séances qui fait le danger, mais les lésions profondes et plus ou moins anciennes qu'elle a engendrées.

La position de la pierre, son enchàtonnement dans une odlule, sa dissimulation dans le bas-fond, derrière la prostate, et surtout son enclavement au-dessus du col, constituent des difficultés qu'un opérateur exercé peut surmonter, et qui ne sont pas plus à craindre que le volume ou la dureté du calcul. Cependant, ils peuvent faire échouer l'opération et constituer même une contre-indication. Mais, en général, à moins qu'il n'y ait impossibilité matérielle aux manœuvres, l'opération devra être portée jusqu'au bout.

Dans une vessie à cellules, les fragments sont difficiles à expulser, aussi le broiement devra-t-il être porté aussi loin que possible. Il en sera de même chez les jeunes sujets, de peur d'engagement.

Les rétrécissements uréthraux ne constituent pas une contreindication formelle; il en est de même de ceux du méat; mais les canaux indurés, non élastiques, ayant perdu leur flexibilité, supportent mal les manœuvres.