I. Henriet, loc,eU

MTROTRtTIE. 301

Les cas les plus difficiles sont ceux dans lesquels on a affaire & un canal intolérant; ceux où il y a de la fièvre; il faut, dans tous ces cas, préparer le canal comme nous l'avons dit.

C'est dans l'âge du sujet, dans la cachexie ordinaire, qu'il faut le plus souvent rechercher l'origine des accidents.

Indications et contre-indications de la litliotritie. — Les indications et contre-indications de la lithotrilie résultent de l'état général et de l'état local du sujet, état local dans lequel il faut comprendre les qualités de la pierre. Ces indications et contreindications ont été étudiées, même dans l'enfance de la lithotrilie, et c'est ce qui nous a valu les parallèles de Civiale, Blandin et autres. Mais, tout k fait au début, on discutait la question de savoir si la lithotrilie ne devait pas être complètement rejetée. Nous n'en sommes plus là aujourd'hui, et, il s'agit de décider simplement, un calculeux étant donné, si la lithotritie lui est applicable pliilôt que la taille.

L'état local du sujet, c'est-à-dire de ses oi^anes urînaires, doit #lre considéré en premier lieu, puisque, sans être peut-être le plus imponant, il peut ne pas permettre le cathétérisme explorateur. Sans parler des rétrécissements qui constituent un obatacle matériel, il peut exister nue de ces cystites purulentes, avec exsudation sanguine, si graves qu'elles offrent au cathétérisme des difficultés insurmontables, par l'exacerbation des symptômes qui peuvent en être la conséquence. Il en serait de même d'une tumeur de nature maligne, avec laquelle l'état dont noua venons de parler coïncide souvent. Civiale a, il est vrai, opéré des malades ayant des lésions de ce genre ; mais Thompson est d'un avis tout contraire. C'est qu'en effet, il en résulte ordinairement une exacerbation du mal.

n n'en est pas de môme quand il n'existe qu'une simple inflammation vésicale, ce qui est le plus ordinaire, que celle-ci soit cause de la pierre ou que cette dernière soit produite par elle; mais alors, il est nécessaire de faire subir un traitement local : des lavages de la vessie avec l'eau phéniquée, par exemple^ faits aussi doucement et avec autant de prudence que possible.

Ce traitement préliminaire et des applications de couran» continus : le pôle négatif dans le rectum, le positif autre sur

iM •UIHUIMniU

lliypogafttre (oonrant ascendant), seront trte-ntUes pour calmer une vessie irritable. Ces vessies qui n'admettent, ni les injections qu'elles rejettent aussitôt, ni les instruments sor lesquels leurs parois viennent s'appliquer avec violence^ et qn*dles serrent & ce point qu'on sent le bec de llnstrument retenu, demandent les plus grands ménagements. En allant lentement, doucement, on pourra parvenir à faire tolérer à la vessie une petite quantité de liquide. De plus, à mesure que la pierre sert morcelée et que les fragments seront chassés, cet organe se calmera. Si, cependant, on ne parvenait pas à apaiser les contractions vésicales, on devrait penser à une autre opération, c'e6t4* dire à la taille.

Ce que nous venons de dire de la vessie peut s'appliquer à un urètbre irritable ou rigide^ ne laissant passer les instruments qu'avec difficulté. Il faut alors préparer le malade, et pour cela, le dilater ou l'uréthrotomiser. Dans certains cas, toute intCN vention de ce côté devra être rejetée. Cependant, le chlon^orme peut alors rendre de grands services.

V hypertrophie prostatique n'est un obstacle que quand il existe un catarrhe ou qu'elle est trop considérable, qu'il y a hémorrhagie et, en outre, difficulté à introduire les instruments.

Quand les reins sont malades^ il y a douleur le long du rachis et à la région lombaire, avec irradiations fréquentes au pli de raine ou dans les testicules. La palpation éveille de la doulenr abdominale, le patient est amaigri, épuisé. Il y a des mouvements fébriles, du frisson. L'urine renferme du pus. Malgré tous ces signes, on ne peut affirmer d'une manière positive l'existence d'une pyélo-néphrite, car celle-ci n'en possède aucun qui soit pathognomonique.

Qualités de la pierre. — La composition du calcul n'est pas une indication absolue ; cependant on peut dire que quand il est très-dur, il ne peut être broyé ; or, ces calculs sont d'oxalate de chaux, quoiqu'il y ait à cette règle quelques exceptions. Do reste, une pierre d'oxalate de chaux peut renfermer d'autres substances, des urates, par exemple, qui lui enlèvent de sa cohésion. Si l'oxalate de chaux est dur, les calculs qui en sont formés présentent l'avantage de n'être pas volumineux.

unnmiii. mi

Le phosphate ammcmitco^inagiiésien ne forme pas de eâkulsdurs, oontrairement an phosphate de ohauX) qoi est trèo-rési^ tant.

L'urate de soude n'est pas dur comme Taeide urique pur, qui Test le plus après l'oxalate de chaux.

Les calculs de cystine sont durs, mais friables, et ne sont pas volumineux»

Volume, — On le reconnaît avec le lithoiriteur. Pour Atre broyé, il doit pouvoir être contenu dans le mors de Tinstr»ment, sans pouvoir s'en échapper. Un diamètre de 0,25 miltim.| cûostitue un calcul de volume moyen ; 0,040 millim. est un diap mMre considérable, quoiqu'on ait brisé des calculs de 6 à7 cent.

Formes. — La meilleure est la forme allongée ; l'arrondie est moins bonne, Taplatie n'est pas trop mauvaise.

Consistance. — Elle est donnée par la sonde et surtout par le lithotriteur.

Bésistance. — Elle dépend de la composition et de la forme > aussi. En effet, les rondes sont plus dures ; mais ced tient à oé qu'elles sont plutôt composées d'acide urique ou d'oxalate de chaux.

Position. — Quand un calcul est enclavé, il est souvent si difficile de l'atteindre avec l'instrument, qu'on ne peut faire la lithotritie, et qu'il faut recourir à la taille, quand celle-ci encore est possible.

Nomàre. — Le nombre des calculs n'est pas, comme nous l'avons déjà dit, une contre-indication à la lithotritie, au moins • quand il est restreint : trois ou quatre.

Pour reconnaître ces diverses qualités, une sonde explora** triœ à bec court et courbure assez brusque, dé 0,008 millîm. de diamètre, sera l'instrument nécessaire, comme noua l'afons déjà dit. Sur cette sonde, Thompson a adapté un index qui court le long de la tige ; cellen» est divisée en centimètres et miUi*. mètres, de manière qu'on peut mesurer plus fadlement lé diamètre du calcul. Mais cet index n'est pas nécessaire.

Un instrument plus utile que la sonde exploratrice, c*eet un petit. lithotriteur comme celui que nous avons représenté (%• 9S), et qui est muni d'un résonnateur^Aveaoetiiistnmiattt^

5*4 UmOTRITIB.

on saisit le calcul, et on reconnaît de suite son irohime ; de plos, en faisant osciller son bec, on perçoit s'il en eboque un oa plusieurs.

La position du malade et la manœuvre de la sonde dans la vessie ayant déjà été décrites, nous n'avons pas à y revenir.

Ce que nous pouvons dire, c'est qu'une grosse pierre se sent dès qu'on a franchi le col, tandis que les petites se trouvent en arrière sur le trigone ; lune et l'autre sont ordinairement à droite ou à gauche de la ligne médiane. Si on ne trouve pas le calcul sur la paroi inférieure et latérale, on la rencontre à la paroi supérieure. Pour arriver sur elle, on est parfois contraint d'explorer la vessie pleine et vide; pour cela, on laisse écouler peu à peu le liquide, en sorte que la vessie se contractant vient accoler d'elle-même la pierre sur la sonde. Dans certains cas, on trouve mieux la pierre quand le malade est debout, bi la prostate est volumineuse, il est utile d'introduire l'index dans le rectum pour soulever le bas-fond de la vessie que l'on fait ainsi disparaître en partie.

Thompson, différant d'avis sur ce point avec Guyon, dit qu'on doit pratiquer la taille quand on a pu arriver à un diagnostic complet. Ce dernier sera presque toujours possible ; généralement^ en effet, au moyen du lithotriteur, on parviendra à con* naître le volume et la dureté de la pierre, et à percevoir s'il est ou non adhérent ou enchatonné. Faute de pouvoir arriver à des notions suffisantes par la préhension seule du calcul, on pourra, dans la plupart des cas, faire quelques tentatives de broiem^t dont le résultat indiquera la marche ultérieure du traitement, et si celui-ci doit être continué.

Du choix de F opération. — Ce que nous venons de dire dans les pages précédentes, servira en partie de guide pour le choix de l'opération. Cependant, d'autres notions sont nécessaires pour éclairer, sur ce point, le chirurgien.

i"" Le sujet peut ôtre parfaitement sain ; la pierre petite, il n'y a aucun inconvénient à pratiquer la lithotrilie; mais quand la pierre est plus volumineuse et dure, il y a doute. Si la pierre est volumineuse, mais qu'elle soit friable, on doit tenter la litbotritie, au moins pendant plusieurs séances ; on a ainsi des chances

LlTHOTBrriE. M8

de la voir céder, après avoir exfolié ses couches extérieures.

Quand le calcul est volumineux et dur, on essaye de le saisir ; on sent de cette manière s'il ne glisse pas entre les mors ; et s'il en est ainsi, on s'efforcera de le prendre dans un meilleur sens et, faute d'y parvenir, après plusieurs essais infructueux, on n'a plus qu'à renoncer à l'opération.

D en sera absolument de même si le calcul petit, mais dur, n'a pu être entamé par les mors du lithotriteur.

2* Le sujet peut n'être pas sain, quoique le calcul soit petit; il faut alors considérer la cause de l'état général. Si cet état provient simplement de la souffrance, s'il n'est pas dû à une condition particulière de l'appareil urinaire, il n'y aura pas à hésiter, il faudra opérer par la lithotritie ; c'est ce que' nous avons déjà dit plus haut.

Chez les enfants^ l'état général est souvent satisfaisant , mais la pierre dure, le péritoine susceptible, ce qui cause de fréquents revers. Aussi, quand les manœuvres seront pénibles, qu'il faudra les répéter souvent, on fera mieux de recourir à la taille. Il en sera de même, à bien plus forte raison, quand le broiement sera matériellement impossible, ce qui arrive souvent dans le jeune âge, les calculs étant alors fréquemment d'oxalate de chaux.

L'engagement des calculs est facile chez les enfants; nous nous sommes assez étendu sur ce point pour ne pas y revenir. Cet engagement est facile, parce que, chez eux, il n'y a qu'une prostate rudimentaire, contrairement à ce qui arrive chez le vieillard, dont cette glande peut être, quand elle est très-volumineuse, un obstacle insurmontable à la sortie spontanée de la pierre.

Une condition très-importante, au point de vue du succès, chez l'enfant aussi bien que chez l'adulte, c'est de reconnaître la pierre de bonne heure, conmie nous l'avons déjà dit.

MOTIONS AKATOMI0UK3

Description du périnée.

Le périnée est constitué par toutes les parties qui ferment détroit inférieur du bassin. Il a une forme losangique dont les côtés sont limités par quatre Hunes droites réunissant leà quatn' points suivants qui en constituent les angles : la sjmphyal pubienne, en avant; le coccyx, en arrière; les tubérosîtés d«' l'ischion, sur les côtés. '

Au point de vue qui nous occupe, ie périnée comprend seule-'

ment la partie anli^rieure de cet espace losangique, c'est-à-dire un triangle isocèle dont la base est formée par une ligne droite, passant au-devant de l'anus el s'étendant du sommet d'un ischion à celui du cûté opposé et qu'on nomme la ligne bi-iscfùa-

TAlLLB. m

tiqué ; les côtés ^ par les branches ascendantes des ischions et des*cendantes des pubis ; le sommet^ par le point de rencontre dn raphé périnéal avec le scrotum.

Quand on dissèque cette région sur un sujet placé comme pour subir l'opération de la taille, on rencontre les plans que nous allons maintenant décrire, dans Tordre de leur superposition, en pénétrant de la superficie à la profondeur :

i* La peauj pourvue de poils, très-mobile, mais plus adhérente au raphé médian périnéal qu'aux parties latérales, et se continuant, d'ailleurs, de tous côtés avec celle des régions voi* sines;

2* Le tissu cellulaire sous-cutané. -« Ce tissu, constitué par une ou deux couches celluleuses, l'une superficielle aréolaire^ Fautre profonde lamelleuse; c'est dans la première que s'accu^ mule la graisse qui donne, en partie du moins, au périnée, sa plus ou moins grande épaisseur. Cette couche aréolaire se continue avec celle des r^ons fessière et périnéale postérieure, en arrière et avec celle du scrotum et de la verge en avant*

La couche lamelleuse, plus résistante, s'entrecroise, en avant, avec les fibres du dartos ; en arrière, avec celle du sphincter anal ; sur les côtés, avec le tissu cellulaire des fosses ischio-rec^ taies. Plus bas, ses filaments se fixent aux aponévroses d'enve* loppe des membres pelviens. Entre les deux couches que nous venons de décrire, rampent des rameaux de l'artère superficielle du périnée, qui font côtoyés par des veines quelquefois volumineuses, et un grand nombre de filets du nerf périnéal superficiel, qui communique à la peau une grande sensibilité.

3* Laponévrose superficielle très-mince, impossible à séparer du tfssu cellulaire sous-jacent auquel elle est intimement unie, ne doit sa résistance qu'à ce tissu cellulaire lui-même. Cette aponévrose, de forme triangulaire, comme la région à laquelle elle appartient et dont elle occupe toute l'étendue, s'insère de chaque côté, au bord antérieur de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis ; en avant, elle se continue avec la gatne fibreuse enveloppant la verge; son bord postérieur, qui s'étend d'une extrémité è l'autre de la ligne bi-ischiatiqueV se réfléchit en haut, derrière les muscles transverses'da périnée,

ftt TULUB.

pour se eonfiondre atee le feuillet inSknear de raponèrrose moyenne.

La face supérienre de Taponéyrose superficidle est intiniement adhérente au bolbe et envoie à cet organe, ainsi qa*aax muscles bnlbo-caverneux et ischio-caverneux, des prolongements apo* névrotiques qui enveloppent ces musdes ^ adbtoent en haut à Taponévrose moyenne.

4* Si on enlève, par la dissection, les parties que nous venons de décrire, on découvre, en allant d'arrière en avant, sur la ligne médiane, la partie antérieure du sphincter de l'anus qui se continue en avant, par un petit faisceau médian, de nature fibreuse^ très-important à connaître pour lopération de la taille, avec les fibres du rapbé médian des bulbo-caverneux, fibres qui s'insèrent, en dedans, sur le rapbé dont nous venons de parler; en avant, sur la portion spongieuse de l'urèthre, au niveau de Tangue pubien ; sur les côtés, au dos de la verge qu'ils contournent en enveloppant le bulbe, comme dans une gouttière. Latéralement se voient les muscles ischio-cavemeux qui recouvrent la racine des corps caverneux; enfin, de la face interne de chaque tubérositésciatique, part un petit muscle, le transverse superficiel du périnée, qui va s'iusérer en dedans sur la bande* lette fibreuse commune au sphincter de l'anus , au rapbé des bulbo-cavemeux et en dehors sur l'ischion.

De la description précédente, il résulte que le grand triangle périnéal se subdivise, au-dessus de l'aponévrose superficielle, en deux triangles égaux et semblables, ayant un côté commun formé par l'accoUement des deux muscles bulbo-cavemeux; un second, par une moitié delà ligne bi-ischiatique constituée parle transverse superficiel ; le troisième, par la racine correspondante des corps caverneux recouverte par le muscle ischio-cavemeux.

L*aire de chacun de ces triangles, qu'on a désigné sous le nom d'iscbio-bulbaire, est rempli par du tissu cellulaire que traverse l'artère bulbeuse ou transverse, correspondant surtout au bord postérieur de l'espace triangulaire que nous venons d'indiquer. C'est dans l'aire d'un de ces triangles, le gauche, que doit agir le bistouri dans Topération de la taille.

8* En pénétrant plus avant, on est arrêté par un plan très-

résistant, composé de fibres à la (ois musculaires et aponévrotiques d'une épaisseur considérable. Cette cloison à laquelle cm a donné le nom de UgamerU de Carcassonne ou d*apafèévra$e moyenne j se compose de deux feuillets entre lesquels rampent l'artère honteuse interne, l'artère bulbaire, des veines volumineuses et dans lesquels sont contenus dans le muscle de Guthrie et les glandes de Cooper. Comme l'aponévrose superficielle, elle a la forme d'un triangle dont le sommet s'insère au ligament soos-pubien, les bords latéraux au bord interne des branches ischio-f ubiennes; en arrière, le feuillet inférieur s'infléchit audevant du rectum, pour se continuer avec l'aponévrose superfi* eidle ; le feuillet supérieur remonte sur le même organe et va se confondre avec l'apooévrose prostato-péritonéale.

La face inferieure de l'aponévrose moyenne est en rapport avec les muscles ischio-caverneux, transverse et bulbo-caverneux, et avec le bulbe qui est embrassé, de haut en bas, par des prolongements du ligament de Carcassonne, qui limitent trèsnotablement sa mobilité, et auquel il s'accole en arrière.

Cette aponévrose, qui limite le bassin en bas, est traversée par la portion membraneuse de Turèthre, qu'elle fixe solidement.

D'après ce qui précède, on voit que les aponévroses, superficielle et moyenne, limitent entre elles un espace fermé de tous côtés, et renfermant les organes décrits dans les paragraphes précédents, c'est la hge inférieure du périnée.

On voit aussi que, pour parvenir au réservoir de l'urine, il faut débrider l'aponévrose moyenne. Or, c'est encore en restant dans l'un des triangles ischio-bulbaires qu'on y parviendra avec plus de sécurité, sans toutefois être certain de ne pas avoir d'hémorrhagies; car les anomalies artérielles sont encore assez fréquentes dans cette r^on.

Au-dessus de l'aponévrose moyenne, on trouve sur la ligne médiane et d'arrière en avant, la prostate, le muscle de Willson et le plexus de Santorini ; sur les côtés, le releveur de l'anus, dont elle est en partie séparée par le prolongement antérieur de la fosse ischio-rectale.

Sur cette face, sont fixés les ligaments pubio-prostatiques, qui vont s'insérer en haut, à la face inférieure du fascia pelvia oo

aponévrose supérieure. Ces ligaments pubio-prostatiques, traversés par des veines nombreuses, sont des tractus fibreux dépen* daut du fascia pelvia. Ui s'étendent de la face postérieure de la symphyse pubienne au rectum, en passant f-ur les faces latérale! d« Ib prostate dont ils complètent la loge sur les càtés.

Le feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne se divise, ea arrière, au niveau de la ligne ischiatique, en trois parties : deux latérales qui se continuent in bas, comme le feuillet inféneur^ avec l'aponévrose moyenne, et un médian qui remonte, au con* traire, en arrière, au-devant du rectum, pour former l'aponé* vrose proslato-péritonéale.

L'aponévrose prostalo péritonéale est un plan fibreux Irès-ré* sistant, dépendant par conséquent de l'aponévrose moyenne. Sur

Ik anlér

Fig. 130. — llégion périci^slo proroaile.

En arrière, le rectum; eu iTKnt, le bulbe, et, de chaqii'.' c4Ai de. lui, les CMpt

ciierneui toapt»} tu turièra du bulb«, U priHt&Ui (Tbompiou, fig. IM}.

les côtés elle se perd, peu à peu, dans le tissu c^ulaire viûsin; en baut elle s'insère sur le tissu cellulaire qui recouvre le feuillet antérieur du cul-de-sac péritonëal. Elle sépare la prostate, i

TAILLE. Bii

laquelle elle est accolée, du rectum, et forme la paroi postérieure de la loge prostatique en même temps que de la loge supérieure du périnée.

7* Au-dessus du plan que nous venons de décrire, s'étend une troisième aponévrose, Vaponévrose périnéale supérieure. Cette aponévrose, plus étendue que les précédentes, n'est pas limitée à la région périnéale antérieure, car elle forme, à proprement parler, le plancher du bassin au pourtour duquel elle s'insère. Ce n'est pas, d'ailleurs, une seule et même aponévrose, mais la réunion de feuillets aponévrotiques recouvrant les muscles du petit bassin : le pyramidal, l'obturateur interne, le releveur de l'anus et l'ischio-coccygien.

Cette aponévrose est traversée, d'arrière en avant, par deux conduits importants : le rectum, en arrière duquel elle se continue en devenant celluleuse, et la région prostatique de l'urèthre, à laquelle elle ne se fixe pas, mais sur les côtés de laquelle elle descend pour s'insérer sur la boa supérieure du ligament de Carcassonne formant ainsi l'aponévrose tMctwHrectale, qui s'étend du pubis au rectum, en renforçant les parois latérales de la loge prostatique.

L'aponévrose périnéale supérieure est recouverte par le tissu cellulaire sous-péritonéal ; ce tissu, assez abondant, se continue en haut avec celui des fosses iliaques. Au-dessus de lui s'étend le péritoine.

La disposition des aponévroses périnéales moyenne et supérieure démontre qu'il existe au-dessous de la première une loge semblable à celle qu'on trouve au-dessous, c'est la loge supérieure du périnée qui contient les muscles pyramidal, de Wilson, les obturateurs internes, les releveurs de l'anus et, chose plus importante, la prostate avec une partie de la portion membraneuse de l'urèthre.

Nous devons maintenant revenir sur la disposition des artères^ car ce sont elles, en raison des hémorrhagies qu'occasionnent leurs divisions, qui intéressent davantage le chirurgien. Elles ne peuvent pas, il est vrai, à l'état normal, être ouvertes par le bistouri ; mais malheureusement, leur trajet n'étant pas toujours absolument le même, elles se rencontrent quelquefois sur le

tnnchaDt de la lune, alors que cetand t smn voie indiquée par l'élade anatomiqne des parties.

La plus iroportaote des artères que nous ayoas à étudier, parce qo'eUe est la plus volumioeuEe, se divise eo pfnsieurs rameaui: qui $e distribuent aux organes constituant le périnée; c'est ia honteuse intente. Celte artère, qui neat de l'hypoga»*

Fig. 131. — AtiiK lii

1. Tmic de l'artèie hoolense interue; 3. Artère hémorrhaiiUle iaférÎMire; 3. ArtM ■uperilcislle du pirinâe (elle est coupée k droite] ; (. Artère tniuverw dn pbiak ou bulbeuse; 5. Coatiouatiou du trunc île l'arlere iateme: 6. ArUre ciïtruenic pAoétrioL daiu le corp«uvenwDi«ectianni; 7. Artère dwsals de la. verge (TbonM>-

«)U,li»(. «1).

trique, pénètre dans le périnée par l'interslice des deux ligaments sacro-sciatiques, s'accole à la face interne de la lubérosilf de l'ischion ou plutôt à celle de l'obturateur interne contre laquelle la maintient une lame aponévrotique. Parvenue au bord postérieur du muscle transverse, elle se divise en deux brancbeE,J l'une inférieure, c'est Cartère super/icielle du périnée; t'autnfl

Taille.

àupèrieure, qui marche accolée h la branche ascendante de l'ischion et fournit, au niveau de l'angte de réunion, des corps caverneux, ia dorsale de h ver^e et farlére caverneuse chez l'homme; tarière des grandes lèvres et la clitoridienne chez la femme.

L'artère honteuse interne est située de telle manière qu'elle ne peut être atteinte par le bistouri, trop rapprochée qu'elle est de ta tuLx^Tosité sciatique et des branches ascendantes de l'ischion. Mais Dubreuil l'a vue côtoyer la ligue médiane, près de la prostate, elRichetl'a rencontrée, au-dessus de l'aponévrose moyenne, se portant près du cul-de-sac du bulbe, en suivant presque la direction de l'artère transverse.

L'artère superficielle du périnée est, à l'état normal, plus exposée que la précédente. Née de la honteuse interne à un centimètre en arrière de la branche ascendante de l'ischion, elle descend au-dessous de l'aponévrose moyenne, contourne i'origioe du muscle transverse, ou passe dans son épaisseur, se porte en bas et en dedans, remonte parallèlement à la branche ischiopubienne, et gagne le dartos, après avoir cheminé entre l'aponévrose superficielle et la couche profonde du tissu cellulaire sous-cutané.

Chemin faisant, elle envoie des rameaui à l'ischio-caverneuï, an buibo-caverneux, au sphincter de l'anus, au transverse, rameaui qui sont souvent inléressés dans l'opération de la taille. Le tronc lui-même risque d'ailleurs d'être atteint, quand on prolonge trop l'incision en dehors.

L'artère transverse du périnée ou bulbeuse, branche de la honteuse interne dont elle atteint le volume, est la plus exposée de toutes les artères précédentes^ dans l'opération de ia taille. Née en avant du muscle transverse, elle se porte immédiatemeot aude-sous de l'aponévrose moyenne ou dans son épaisseur vers le bulbe, en se dirigeant obliquement en dedans. Sappey a vu Irès-souvent cette artère se porter eu dedans et en arrière pour

leminer ensuite vers le bulbe.

Un point qui a t\é l'attention des chirui^iens, c'est celui de àavoir à quelle distance cette artère pénètre en avant du bulbe. Mais les mensurations diffèrent avec chaque observateur et

H. PlUBO. 33

Mk TAILLB.

d'après Le Fort, ce niveau varierait entre 33 et 27 miiUm. par suite de Téloignement plus ou moins considérable existant, suivant Tâge, entre le rectum el le bulbe.

Les artères hémorrholdaUs inférieures fournies, comme les précédentes, par la honteuse interne, sont nombreuses, mais petites, en sorte que leurs blessures n'ont pas grande importance, quoiqu'elles sment fréquentes.

L'hémorrhagie, dans la taille, peut provenir non-seulement de la blessure des artères, mais de celle du bulbe ou de l'ouverture des veines qui entourent la prostate.

Le bulbe, de volume et de dimension variables, s'accrott avec r&ge. Très-peu apparent chez les enfants, il devient plus volumineux chez l'adulte, pour acquérir tout son développement chez le vieillard. Conune l'urèthre est maintenu immobile par l'aponévrose moyenne, le bulbe, en se développant, se rapproche du rectum. La distance qui sépare ces deux organes varie de 1 6 à i8 et 22 millim. ; chez les vieillards, elle n'est plus'que de i 0 millim.; mais on peut se convaincre qu'en coupant la petite intersection aponévrotique qui unit le sphincter anal au raphé médian des muscles bulbo«cavemeux, il est possible d'^oigner le rectum en arrière, et^ par conséquent, d'augmenter la distance interposée au rectum et au bulbe. D'où œ précepte que dans toutes les tailles périnéales, quelles qu'elles soient, il faut couper ce faispeau aponévrotique avant de ponctionner l'urèthre. Du reste, bien plus encore que la section de cette bandelette fibreuse, le débridement de l'aponévrose moyenne facilite l'éloignement, l'un de l'autre, du bulbe et du rectum.

Le moyen d'éviter la blessure des veines qui entourent la prostate a été, après celle qui consiste à ne pas ouvrir les ar* tares, la principale préoccupation des chirurgiens qui se sont occupés de la taille. De là ce grand nombre de mensurations des divers diamètres de la prostate qui diffèrent, du reste, avec chaque chirurgien. Âinsi^ pour Dupuytren, le rayon transversal de la prostate était de 4S à 54 millim.

Ces chiffres, beaucoup trop élevés, ont été réduits par Scen, qui a donné, pour les divers rayons de la prostate^ les mensuratioDs aoivaoles :

De Tarèthe à la partie moyenne OU

inférieure 14 à 16 mm.

De Turèthre directement en dehors. 16 à 18 mm. De i'urètbre à la partie inférieure

etextérieure 20 à 22 mm.

Soit pour le rayon transversal de la glande de Turèthre à sa circonférence, en\iron 20 millim. Mais Caudemont n'accorde à ce rayon que 18 miilim. ; Jarjavay, 19 ou IG.

Pour Sappey, ces chiffres sont encore trop élevés, et le rayon dont nous parlons n'a que 15 millim. Les autres doivent étrQ rétablis de la manière suivante :

Rayon inférieur 17 mm.

Rayon oblique en bas et en dehors ... 22 mm.

Ces mensurations, regardées comme exactes par Richet, ne sont pas admises par Dolbeau^ qui donne les chiffres suivants :

Rayon inférieur 15 mm.

Rayon transverse 13 mm.

Rayon oblique en bas 18 mm.

Le rayon oblique en bas et en dehors est évalué par Caude* mont et Jarjavay à 13 ou 24 millim. C'est, d'après tous les auteurs, le plus considérable. Or, si on s'en rapporte aux recherches de Bell sur des enfants d'âges différents, le rayon oblique inférieur serait moins grand que le rayon transversal. Voici, d'ailleurs, ses résultats :

Diamètre iransTene. Rayon oblique.

De deux à quatre ans. 12 à 13 mm. 4 à 5 mm.

De cinq à dix ans 13 à 17 mm. 5 à 7 nmi.

De dix à douze ans .. . 16 à 19 mm. 6 à 8 mm.

De douze à quinze ans. 19 à 22 mm. 8 nmi.

Dolbeau fait, à propos de toutes ces mensurations, une réflexion fort juste : c'est qu'il ne serait pas exact de baser sur ces chiffres restreints l'ouverture qu'on peut obtenir en incisant méthodiquement le col de la vessie, a Comment, dit-il, faire une plaie d'una

précision aussi mathématique, et comment sortir un calcul sans prolonger involontairement, par une déchirure, le débridement prostatique? Ce sont là des résultats impossibles à obtenir dans la pratique. » Cette opinion est complètement confirmée par Le Fort, quand il dit ftncision totale de la prostate^ sans aller plus loin, est une chimère ; Tincision intra-prostatique, si étendue qu'elle soit, aboutit à une déchirure, pour peu que le calcul soit volumineux.

Mais pour en revenir à l'ouverture qu'on peut donner au col de la vessie^ on ne peut, d'après Richet, d'accord en cela avec Deschamps, dilater le col vésical au delà de 16 millim., tandis que^ d'après Dolbeau, on peut arriver jusqu'à 18 millim. Donc si on s'en rapporte aux mensurations données par Richet et Sappey pour les rayons obliques et en bas de la prostate, on obtiendra par la taille bilatérale, c'est-à-dire en les incisant tous les deux, 44 millim., puisque chacun a, d'après ces auteurs, 22 millim. qui, s'ajoutant aux 16 millim. de dilatation du col, donneront une ouverture de 60 millim. Si, au contraiie, on adopte les chiffres de Dolbeau, cette ouverture n'aura que 54 millim., 18 pour le col et 18 pour chacun des rayons obliques en bas ; en tout, trois fois 18. D'où il résulte que, d'après Dolbeau, on ne peut retirer par l'ouverture de la taille bi-latérale^ quand elle ne dépasse pas les limites de la glande, qu'un calcul de 3 cent, de diamètre, et de 3 cent. S, en s'en rapportant aux mensurations de M. Richet.

Tout ce que nous venons de dire est, d'ailleurs, beaucoup plus théorique que pratique, car quoi qu'on fasse, il est bien rare que l'incision de la taille, surtout quand on donne au lithotome une ouverture de 3S millim., ne dépasse pas les limites de la prostate. Cet organe, comme l'ont fait remarquer Deschamps et depuis Richet et Caudemont, est^ en effet, moins large à sa pointe qu'à sa base^ d*où il résulte qu'une incision qui divise cette dernière partie dans les trois quarts de sa largeur, dépassera nécessairement les limites de sa pointe, puisque son étendue sera forcément la même en haut qu'en bas. Dès lors les plexus veineux seront eux-mêmes divisés, exposant l'opéré à toutes les conséquences qu'on voulait éviter. Du reste n'estai

TKIWL 317

pas préférable qu'il en soit ainsi, comme le veulent Richet, Malgaigne et Le Fort, car il est encore moins dangereux de dépasser les limites de la glande que de contondre et déchirer les bords de Tincision. D'ailleurs, avec un calcul un peu gros, en ouvrant, comme nous l'avons dit, le lithotome de 30 à 35 milL, la lame incise presque forcément la vessie. Supposé qu'il n'en fût rien, Texpérience prouve qu'il se produit toujours une déchi* rare, et que le seul avantage que l'on retire de Hncision préalable de la prostate, c'est que cette déchirure s'opère constamment dans le même sens.

Définition. — La taille est une opération qui consiste à pratiquer une ouverture au col de la vessie, pour extraire les corps étrangers renfermés dans sa cavité.

On a quelquefois désigné cette opération sous le nom de àihotanUej mot fort ancien dont l'origine remonte probablement à Alexandrinus, qui fut surnommé lithotomos ou coupeur de pierre^ parce qu'il conçut et exécuta le premier l'idée de rompre la pierre dans la vessie pour faciliter sa sortie. Quoi qu'il en soit, ce mot est, dans tous les cas, fort impropre, car ce n'est pas la pierre que l'on coupe dan^ la taille, mais la vessie et, bien entendu, les tissus qui la recouvrent. Aussi a-t-on désigné l'opération dont nous nous occupons sous le nom de cystotomie. Cette expression, bien préférable à la précédente et plus scientique, puisqu'elle désigne parfaitement la manœuvre qui consiste à inciser la ve^^sie (xuam, vessie, et TCf&vuv, couper), n'a pas prévalu. Le mot de taille est si ancien, il a été consacré par l'usage depuis tant d'années, qu'il vaut mieux le conserver, malgré ce qu'il a de peu scientifique et de barbare.

Historique. — L'opération de la taille était évidemment pratiquée bien avant Hippocrate. Le père de la médecine s'exprime à son sujet en des termes démontrant que c'était une opération connue avant lui. Du reste, il résulte d'un livre, écrit dans l'Inde, bien avant Hippocrate, par un certain Suçruta, que l'opération de la taille était pratiquée par les médecins de ce pays dès les temps les plus reculés. Hippocrate, toutefois, la considérait comme si dangereuse, que non-seulement il ne la pratiquait pas, mais exigeait même de ses élèves le serment de ne pas U

pratiquer davantage et de Tabaûdonner à ceux gui se livraient spécialement à cette opération.

On s'est demandé pourquoi Ilippocrate repoussait Texécution d'une opération souvent indispensable. La réponse à cette ques* tion est facile. Manquant des notions anatomiques nécessaires à la régularité des manoeuvres exigées par cette opération, ne voulant pas agir empiriquement, l'illustre médecin de Cos pré* ferait rejeter l'opération que de la faire à l'aveugle.

A partir d'Hippocrate, l'histoire de la taille est peu connue* Cependant on sait que ses successeurs imitèrent sa conduite* Quant aux Arabes, on n'ignore pas que c'était un crime à leurs yeux que de porter la main sur les organes génitaux. Néanmoins Albucasis paraît avoir pratiqué la taille, 487 de l'Égire, 1107 de notre ère. D faut arriver à Celse, qui vivait au siècle d'Auguste, pour avoir sur l'opération de la taille et la manière dont elle était pratiquée, des notions exactes, quoique, à vrai dire, la description qui en a été donnée par Suçruta soit déjà très -remarquable. Celse, qui n'était pas médecin, mais savant compilateur, n'a fait que décrire une opération qu'il avait peut-être vu pratiquer, ou dont il a trouvé les règles dans des livres anciens^ d'où l'on peut conclure que sa méthode, car l'opération dont il nous a laissé les détails est désignée sous le nom de méthode de Cebe, était la seule qui fût pratiquée, non^^eulement de son temps, mais aussi avant lui; en effet, si l'on rapproche sa description de celle de Suçruta, on voit que les manœuvres y sont exactement les

mômes.

Méthode de Celse. — Cette méthode à laquelle on a donné, après l'invention du grand appareil, le nom de petit appareil^ à cause du petit nombre d'instruments exigé par ses manœuvra, avait, au moyen Age, été désignée sous le nom de meihodus guidonisiaj du nom de Guy de Ghauliac. Elle se pratiquait de la manière suivante : le malade ayant été soumis à une nourriture légère, n'ayant bu que de l'eau et s'étant livré à l'exercice de la marche pendant plusieurs jours, afin de faire avancer autant que possible la pierre dans le col de la vessie, le chirurgien s'assurait, au moyen de l'index introduit dans le rectum, qu'elle était deseendue. Alors un homme vigoureux s'asseyait sur un siège

TAILLB, lit

élevé, prenait l'enfant (c'étaient surtout des enfants qu'on opérait ainsi) sur ses genoux, le tenait serré contre sa poitrine en lui pliant les jambes et en lui maintenant les mains sur les jarrets, qu'il écartait autant que possible et contenait dans cette posi* tien . Quand l'enfant était fort, on liait deiu sièges ensemble, et un homme étant assis sur chacun d'eux, l'enfant sur les genoux de ces deux hommes, chacun lui tirait les jambes de son côté, dans la position précédente.

Pour que le patient soit exactement maintenu sur la poitrine de ceux qui le tiennent, Sharp (1747) veut qu'un aide, placé derrière les premiers, immobilise ses épaules. De cette manière, non-seulement aucun mouvement n'est à craindre, mais la posi» tion étant exactement maintenue, la vessie se trouve resserrée dans un espace étroit où l'on a plus de facilité à saisir la pierre.

Le malade étant fixé, l'opérateur introduisait l'index et le médius gauche dans le rectum, après les avoir préalablement bien graissés, et allait à la recherche de la pierre en poussant ses doigts aussi haut que possible, pendant qu'avec la main droite il appuyait sur la vessie au-dessus du pubis. Il s'efforçait de ramener la pierre du côté gauche du col avec les doigts de la main gauche, pendant qu'avec la main droite il s'opposait à ce qu'dle s'échapp&t en arrière. Lorsqu'elle y était parvenue, on faisait à la peau, sur le col de la vessie, près de l'anus, une incision en forme de croissant qiii pénétrait jusqu'au col de la vessie, ayant soin que les extrémités en fussent tournées un peu vers la cuisse. Ensuite, dans la partie la plus basse et la plus étroite de cette incision, on en pratiquait sous la peau une seconde, mais trans* versale, qui ouvrait l'orifice de la vessie, de manière que la route qui donnait issue aux urines fût libre, et que le passage fût un peu plus grand que la pierre n'était grosse. Cette seconde indsion, transversalement dirigée, est le germe de la taille latéralisée. // vaut mieux faire f incision grande^ car alors une fisiuh est moins à craindre. Ce précepte montre que, sous ce rapport, Celse était d'accord avec les chirurgiens qui sont de nos jours partisans des grandes incisions et que, comme eux, il préférait une ouverture large, mais à bords nets, à la même ouverture k lèvres déchiquetées.

no muE.

Si la pierre est petite, les doigts soffisent à l'extraire ; si elle est grosse, il faut se servir d'un crochet poli an dehors, rugueux an dedans. Ammonius et Sostrate, médecins de l'école d'Alexandrie, ne se contentaient pas du crochet, et quand cet instrument était insuffisant, ils ne craignaient pas de briser la pierre.

L'incision intérieure devait, comme nous l'avons tu, d'aprèi Ceise, avoir ses cornes ou sa concavité tournées un peu vers la cuisse, c'est à-dire vers l'aine. BromËeld, auteur anglais, qoi a donné une description très-détail lée de la méthode que nous venons d'exposer, conseille, on ne sait trop pourquoi, de faire l'incision en sens contraire, ou ta concavité dirigée vers la tubérosilé de l'ischion, ce qui a si peu d'importance d'ailleurs, qu'un chirurgien allemand, Krause, la pratiquait d'une manière tout opposée, c'est-à-dire les extrémités regardant tout à fait en dedans. L'oe modification plus sage à celte incision, adoptée par quelques chirurgiens, c'est de la laire droite el de ta mener ohliqucn^ent du raphé à la tuhérosilé de l'ischion, ce qui permet d'éviter ta seconde incision.

La méthode de Celse est la seule qu'on ait suivie jusqu'au seizième siècle. Seulement, du temps de Celse, on ne la pratiquait que sur des sujets dontl'àge variait de neufansàquatorze ans, tandis que les chirurgiens qui ont suivi n'ont pas fixé àa' limite à l'Age. i

Du reste cette méthode, si simple qu'en paraisse le tnanuei' opératoire, n'était pas facile à exécuter. Un éprouvait en effet* tout d'abord beaucoup de dilïïcultés pour amener la pierre danS' le col de la vessie che2 l'enTant, à plus forte raison chez l'adalte. Dans l'anus du premier, on avait peine à introduire deux doigts; chez le second, ta pierre, remontant trop haut, ne pouvait être atteinte par les doigts, de là le précepte de Celse de ne tailler quS' de neuf à quatorze ans. Ce que nous disons est si vrai, que tes anciens, en croyant inciser le col de la vessie, n'ouvraient presque jamais que te corps de cet organe, ce qui prouve coin-' bien il étHit difficile de diriger ta pierre. Aussi, en disant que' Celse n'a probablement jamais pratiqué lui-même l'opération qu'il décrit, est-on presque certainement dans ta vérité, puisqu'il désigne le col comme étant toujours ouvert dans sa méthode

T«LLK. .

de taille, tandis que les expériences de tous les lithotoroistes prouvent, comme nous venons de le dire, que c'est son corps.', Tolel le dit positivement, et il ajoute avoir, presq-je toujours^' intéressé les vésicules séminales et le canal déférent. D'autres \ chirurgiens ont sectionné l'uretère gauche. Il ne faut pas se dis-^ simuler non plus à combien de lésions exposaient la vessie ces''i manœuvres violentes auxquelles on la soumetlait, pour attirer et ' pousser dans son col la pierre qnl y était renfermée; h quels m&chonnements la plaie était soumise par suite du peu de précision qui devait nécessairement résulter -pour l'incision de cette manière de faire. On a{;issait ii l'aveugle, sans savoir au juste ce qu'on faisait et en traversant des tissus qu'on n'avait jamais disséqués, la plupart du temps. Aussi cette méthode, bien plus dîfll* cile encore à appliquer chez l'adulte que chez l'enfant, est-elle àjuste litre abandonnée depuis longtemps, et n'a-t-elle plus guère aujourd'hui qu'un intérêt historique.

Le grand appareil a été ainsi désigné, par opposition au petit appareil, en raison des nombreux instruments qu'exige sa pratique. Cette opération, attribuée à tort à Germain Collol, fut inventée par Jean de Romani, qui exerçait à Crémone, au commencement du seizième siècle, i 520 ; mais elle ne fut divulguée que trente ans plus tard par son élève .Marîanus Sanclus, médecin à Rome puis à Padoue, ce qui l'a fait appeler Methndta Mariatia, La nouvelle méthode qui ne parvint pas, d'ailleurs, à détrôner complétemeut celle de Ceîle, fut importée en France par Octavien de Ville, qui exerçait à Rome vers le milieu du seizième siècle. Ce dernier passant à Troyes, en Champagne, l'enseigna à Laurent Collot qui la transmit à ses héritiers. Mais le secret de la méthcde, qui avait été gardé avec soin par la famille Collot, fut surpris à Philippe Collot, père de François CoUot, le dernier de ce nom, par les chirurgiens gagnant maîtrise à l'hôpiUil de la Charité de Paris. Ceux-ci ayant pratiqué une ouverture dans le plafond de la salle à opération, au-dessus de la table sur laquelle les malades étaient couchés, parvinrent à connaître de celte façon les diverses manœuvres de cette opéralion. Celle-ci fut dès lors publiée partout : par A. Paré, Fabrice de fiilden et d'Aquapadente, Séverin Pineau. Vers la &n do

5ta TAILLE.

dix-septième siècle surtout, Tolet la mit souvent en pratique et, dans son Traité de la taille j c'est au grand appareil qu'il donne la préférence.

Tolet avait succédé dans la charge de lithotomiste du roi, au père de François Collot^ lequel n'avait pu obtenir pour son &ls la survivance de sa charge. Cet opérateur, le plus célèbre de ce nom, avait d'ailleurs composé^ vers l'époque où parut l'ouvrage de Tolet, un Traité de l'opération de la pierre, qui ne fut publié qu'en 1722.

Voici maintenant comment CoUot décrit l'opération de Marianus :

a L'incision se fait, dit-il, sur une sonde crénelée sur sa courbure (cathéter cannelé préalablement introduit dans la vessie). Elle doit être assujettie, de sorte que la concavité regarde plus le côté de la cuisse que la ligne droite. Celui qui opère ouvre l'accélérateur droit (muscle bulbo-caverneux) dans sa partie la plus charnue, le plus près de la cuisse qu'il est possible, s'approche de Vanus sans toucher le rectum^ en sorte qu'il n'y ait que la partie basse de l'urèthre incisée, sans que le col ni le corps de la vessie soient tranchés ; il coule son premier conducteur, qui est pointu, mais émonssé et aplati le long de la lame du bistouri, jusque dans le creux de la sonde, et tenant de la main droite la sonde, et de la main gauche le conducteur, il fait jouer l'un et l'autre ensemble, de bas en haut, il les pousse tous les deux et les fait entrer dans la cavité de la vessie. Alors il été la sonde et, avec son second conducteur, qui est fourchu par le bout, il embrasse le premier et il l'introduit au même endroit. Il met ensuite son dilatatoire entre deux ; il y est arrêté au moyen d'un petit enfoncement limé qu'il a de chaque côté de sa pointe, afin qu'il ne s'échappe pas, à cause d'une assez grande force qu'il faut apporter pour le faire entrer dans la vessie. Dans cet instant, l'opérateur serre la main plus ou moins, selon qu'il a besoin de dilatation, et il la retire pour faire place à la tenette qu'on introduit de même entre les deux conducteurs. Elle se trouve en liberté après qu'on les a retirés, et c'est alors que celai qui opère se trouve être le mattre du maniement de ce dernier '"^«trnment, de même que de la vessie, de son orifice, desoncd

et de la pierre. Il peut U tirer, sans blesser aucune des parties, c'est-à-dire sans risque et sans péril, quant à ce qui r^arde la méthode, en sorte que s'il se trouve quelque malade qui n'eu échappe pas, ce n'est* tout au plus que par Tétonnement qu'en pourrait souffrir la nature qui réveille ses maladies anciennes et cachées, conune les abcès et les affections des viscères.

il La canule, qu'il &ut laisser pendant les premiers vingt* quatre heures après l'opération faite, doit être d'une longueur suffisante pour pénétrer dans la capacité de la vessie. Elle doit être courbée par le bout. Les canules causent des suppressions d'urine^ la rétention du sang dans la vessie et plusieurs autres accidents dans la suite; on n'a pas la liberté de nettoyer la vessie des matières, des chairs et des fragments de pierres cassées dont elle se trouve surchargée. »

Comme on le voit, l'appareil instrumental est ici fort compliqué: i"" cathéter cannelé, introduit préalablement dans la vessie parl'urèthre; lithotome ou couteau pour faire l'incision; 3* conducteur m&le qu'on'poussait dans la cannelure du cathéter; 4* conducteur femelle ou fourchu à son extrémité vésicale, qu'on glissait le long du conducteur mftle ; 5*" dilatatoire, sorte de pince dont les mors s'écartaient en pressant sur la poignée ; 6* enfin les tenettes.

De tous ces instruments, un des conducteurs et le dilatatoire eussent certainement pu être supprimés sans inconvénient ; la taille n'en eût pas moins été faite avec autant de sécurité. Cependant, Collot attachait une grande importance au dernier de ces instruments : sans lui, dit-il, on ne fait rien de bon. Cet instrument, bien conduit, fait tout ; il faut ajouter qu'il avait supprimé les deux conducteurs mftle et femelle de Marianus ; un conducteur sur lequel on aurait glissé un gorgeret eût parfaitement suffi ; c'est à eux que s'en tinrent quelques chirurgiens contemporains de Collot. Je dois dire de l'incision extérieure qu'elle était pratiquée des bourses à l'anus, mais sur le côté du raphé^ les anciens chirurgiens n'osent pas, sur la foi d'Avicenne, porter le bistouri sur cette partie, parce qu'ils croyaient ces blessures mortelles.

Telle que nous venons de la décrire, et malgré les inconvé-

mtotê de doa maDoei opératoire CTS^otomie était aatmneot eonçae, n poina dp wir cUrarçkal, qoe la taille de Celse. PndâoUe à Ibu Is àem et la m, elle permettait de pénétrer dans b ^aâe sur un cndacteor solide, qai çoidait sArement les îastnBDeBr&. Lisa» de ce condaeteor réalisait sortout on progrès cosâdênUe; î! reapliçait rempirisme par one maiMnnTe tout à £■! i ilMuiwIli

Mais, en dehors de ces aiantaees, le ennd appansS aposalk de bien irraYes dançerç. Ainsi, soufent, cniimie dm^ b mêttode de Celse, les lërres de la plaie étaient eootiBes^BHiirtries, Aacéfées, parce qoe leor ooTertnre n'était pas assa laree pour permettre Teitraction facile de la pierre. Dès lors« la câcatrêatioi ne s'achevait pas complètement, une fistnle perâstaii on hien fl se déclarait une incontinence d'orine. L'étroilesse de b pUe donnait lieu à des infiltrations orinenses, parce qn'en s opposut à la sortie de ce liquide, elle le retenait dans le tisso cellnhire drcooToisin. Un autre incooTénient, c'était que b pbie commençant tout près des bourses, celles-ci irenaient lemunir sod angle supérieur et entraver sa cicatrisation en y retenant le san^ et les liquides, et en y entretenant la malpropreté.

Pour remédier à ces désavantages, fdnsiefirs diinirgîeiis, parmi lesquels Maréchal et le dernier des CoUot hû-même, avaient allongé la lame de leur lithotome, qui n'hait en principe qu'une sorte de couteau ayant la forme de nos lançâtes actuelles, seulement beaucoup plus long. Ils pouvaient, avec ce nouvel instrument, prolonger leur incision bien plus loin, en arrière et en bas, de manière à ne pas limiter celle-d à l'urèthre, mais à entamer le col de la vessie et à pratiquer ainsi une oovertare plus large pour la sortie de la pierre. De son cdté, Boudou indinait complètement le manche de la sonde vers l'aine droite da malade, en sorte que son bec cannelé appuyait vers le côté gauche du col et du bas-fond vésical; il incisait la partie latérale du col de la vessie, et la base de la prostate dans son rayon latéral gauche. Cette manière d'opérer ne différait pas, comme on le verra, de celle de Cheselden que nous décrirons tout à l'heure, en parlant de la taille latéralisée.

Méthode latéralisée au appareil latéralisé, — Nous avons vu

que, dans le moyen âge, et même chez les anciens et du temps d'Hippocrate, l'opération de la taille, dédaignée par les véritables médecins, était abandonnée à des charlatans ou à des esclaves. Si l'on voit dans la suite des temps quelques hommes de l'art pratiquer cette opération, il n'en est pas moins vrai que jusqu'à la fin du xvu* siècle, les campagnes étaient parcourues par des empiriques, les periodeutes des anciens, qui taUUneni de la pierre et du boyaUy c'est-à-dire faisaient l'extraction de la pierre et opéraient les hernies. (Pour guérir. ces dernières, ces opérateurs n'avaient rien trouvé de mieux que de faire la castra^ tion ; la cicatrisation des bourses, en se rétractant, maintenait l'intestin.)

Vers l'année 1690, apparut l'inventeur de la méthode dont nous parlons. C'était Jacques Baulot, plus connu sous le nom de Jacques de Beaulieu. Né en 1651, à l'Étentonne, près de Lonsle-Saulnier, il servit d'abord dans un r^iment de cavalerie, où il fit la connaissance d'un des coureurs dont nous avons parlé, appdé Pauloni. Ayant pris son congé, Beaulieu suivit cet indi« vidu en qualité d'aide, pendant cinq ou six ans ; mais au bout de ce temps, celui-ci étant parti pour Venise, Beaulieu, qui n'avait pas voulu l'accompagner, fut livré à lui-même et réduit à prati- ' quer pour son propre compte, les opérations qu'il avait vu faire à Pauloni ; mais en s'en tenant à celle de la pierre ; l'ablation du testicule lui répugnant dans celle de la hernie. Dès lors (1690), il porta un habit monacal, qu'il a toujours conservé, ce qui lui a fait donner le nom de Frère Jacques^ d'où celui de Méthode Frère Jacques j sous lequel on désigne la méthode latéralisée.

Il faut dire, pour être impartial, que le Frère Jacques, né de parents pauvres, n'ayant reçu d'eux que les premiers éléments de l'éducation et une instruction qui se bornait à la lecture et à l'écriture, était doux, humain et, contrairement aux charlatans ordinaires, tout à fait désintéressée

Frère Jacques, après avoir quille Pauloni, parcourut la Pi*ovence, où il perfectionna sa méthode, puis revint en Franche- Comté, son pays^ à Besançon. Là il délivra de la pierre un

K DeschaoïpSp Traité de la taille.

ftte TAILLE.

chanoine de la métropole, qui l'envoya à Paris, en radressanlk un de ses confrères, chanoine de Notre-Dame. Ce chanmna rayant présenté à M. de Harlay, président du parlement, celui-ci engagea les médecins et chirurgiens de l'HAtel-Dieu, parmi lesquels Mery et Morand, à examiner la méthode de Frère Jacques et à en faire un rapport.

Voici quelle était, à cette époque, la manière d'opérer de Frère Jacques ; car, comme nous le verrons, il perfectionna plas tard son manuel opératoire, grAce aux connaissances anatomiques qu'il eut Toccasion d'acquérir. Le malade, placé sur uoe table, dans la position qu'on donne encore aujourd'hui pour ropération de la taille, si ce n'est que la tète était assez fortement relevée, était maintenu par des hommes vigoureux. Alors la sonde était introduite dans la vessie ; cette sonde, exactement ronde, massive, sans cannelure, à manche droit et uni, s'unissait k angle droit avec la partie convexe qui était fort peu allongée. Ce premier temps terminé, il plongeait son bistouri, le tranchant tourné en haut et en dedans, au côté gauche et interne de la tubérosité de Tischion, et tranchait toutes les parties de Tischion à la sonde qu'il ne retirait pas. L'incision terminée, il introduisait d'abord son doigt dans la plaie pour reconnaître la situa» tion de la pierre et ensuite son dilatatoire, afin d'élargir ^ouve^ ture et de faciliter la sortie du calcul. Ce dilatatoire, qui servait en même temps de conducteur aux tenettes, était une plaque d'acier ressemblant à une feuille de myrthe dont la queue terminée en crochet formait le manche. Le dilatatoire dans la plaie, il poussait ses tenettes dans la vessie en se servant; comme nous venons de le dire, de cet instrument pour les guider. Nous n'avons rien à dire des tenettes, qui ressemblaient à celles dont nous nous servons aujourd'hui.

Méry ayant disséqué un cadavre sur lequel le Frère Jacques avait pratiqué son opération, vit que l'incision s'était maintenue entre le muscle érecteur (îschio-caverneux) et accélérateur gauche (bulbo-caverneux) ; c'est-à-dire dans l'un des triangles périnéaux dans lesquels on passe encore aujourd'hui pour aller chercher le col de la vessie. Et, en efifet, poussant plus loin la dissection, Méry vit que le col vésical, dans toute

sa longueur, et un demi-pouce du corps de cet organe, avait été coupé. C'était là, comme on le voit, un résultat magnifique, si on le compare à ceux que nous avons exposés dans les méthodes précédentes : Touverture étant large, il ne se produisait pas de contusions ni de déchirures comme dans la taille de Marianus ; Tincision suivant le vrai chemin , évitait les gros vaisseaux, et par conséquent Thémorrhagie. Une fois terminée, l'urine s*écoulait facilement et on n'avait pas à craindre Tinfiltration urineuse ; aussi Méry fit-il un rapport favorable.

Malheureusement, et c'était là une conséquence inévitable, la manière empirique d'opérer du Frère Jacques n'arrivait pas, tant s'en faut^ toujours au même résultat. Ayant taillé soixante malades à THôtel-Dieu, et sur ce nombre vingt-cinq étant morts, on se convainquit à l'autopsie que Frère Jacques ne pénétrait que rarement au travers des mêmes parties ; que bien souvent la vessie était traversée de part en part, le rectum ouvert, le vagin perforé; aussi Méry, d'abord favorable à la méthode de Frère Jacques, s'éleva-t-il contre elle.

Telle fut la première manière de Frère Jacques. A la suite de ses insuccès à l'Hôtel-Dieu, il quitta la France, vînt à Aix-la- Chapelle, puis en Hollande, où il opéra un grand nombre de malades avec quelque succès. En 1700, il fut rappelé à Versailles par Fagon, premier médecin du roi, qui lui-même était atteint de la pierre. Là il apprit sous la direction de Fagon, Félix et Duchène, Tanatomie de la région sur laquelle il opérait, et dès lors, on put s*assurer qu'il ne manquait plus rien à sa méthode; aussi, la publia-t-il en 1702. La manière dont il l'a décrite prouve qu'elle ne différait pas de celle dont Méry avait donné le résultat dans son rapport. La voici exposée par lui-même :

« Ayant situé le malade, il introduit la sonde dans la vessie, et la tenant de la main gauche, il coupe le col de cet organe pardessous les muscles et artères de la verge, sans les couper, entre l'accélérateur (bulbo-caverneux) et Térecteur (îschio-caverneux) gauche, et ensuite il met le doigt dans la vessie par le sphincter, le long de la sonde, pour y reconnaître la pierre et y porter la tenette, et la retire à plat chargée de la pierre, par la partie la plus large de Tangle des os pubis et rapproche les chairs. »

ôiH TAILLE.

Frère Jacques fiait ensuite remarquer que les tissus avoisiuant le rectum étaut souples, on peut les tendre et les maintenir avec le pouce, de manière à inciser obliquement le col de la vessie^ sans danger de léser le rectum, la vessie, les vésicules séminales et les uretères. A cette époque (1703), Frère Jacques opéra avec succès beaucoup de malades ; mais le maréchal de Lorges s'étant livré à lui pour se faire tailler, et étant mort des suites de l'opération, ce malheur retentissant fit oublier ses succès, et le Frère Jacques quitta la France, alla à Genève, eo Hollande, où il enseigna sa méthode à Raw ; en Flandre, à Vienne, où il soigna l'empereur Charles-Joseph, à Venise, Padoue et Rome, où il fut présenté au pape. Dans ces ditTéreots pays, il reçut les témoignages les plus flatteurs de la reconnais» sance publique, et de nombreuses libéralités des malades qu'il avait guéris. En 1714, il revint en France, dans son village, puis à Besançon, où il mourut le 7 décembre, après avoir distribué à ses neveux l'argent qu'il avait reçu.

Les contemporains de Frère Jacques s'efforcèrent, chacun de leur côté, de perfectionner sa méthode. Le premier dont il faille parler est Raw. Ce Hollandais, qui tenait sa manière d*opérer de Frère Jacques lui-même, eut, si l'on en croit les auteurs, des succès si nombreux qu'aujourd'hui, avec la connaissance que nous avons des résultats donnés par cette grave opération de la taille, nous ne pouvons les admettre. Du reste, il est bien difficile déjuger, et même de décrire la méthode de Raw, puisque ce chirurgien, qui préféra toujours l'argent à la gloire, non-seolfr* ment garda pour lui pendant sa vie sa manière d'opérer, nuis mourut avec son secret, laissant la postérité, aussi bien que ses contemporains, dans l'ignorance d'un moyen capable de soulager ses semblables.

A peu près en même temps que Raw pratiquait en Angleterre, un chirurgien aussi célèbre, mais plus désintéressé, Qieselden, dont la réputation fut telle que l'Académie des sciences agréa le projet que lui présenta Morand d'aller en Angleterre étudier sur les lieux la manière de tailler de ce célèbre opérateur (1729). Pendant son voyage, les chirurgiens français, stimulés par le renom de leur confrère d'outre-Manche, travaillé-

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rent avec ardeur pour découvrir sa méthode ; et, en effet, deux d'entre eux, Garengeot et Percher y parvinrent sur la simple "et imparfaite indication d'un compatriote de Cheselden, le docteur Douglas ; en sorte qu'à son retour en France, Morand vit pratiquer à Paris l'opération dont il était allé chercher le secret à Londres. La méthode de Cheselden qui est, à vrai dire, la véritable taille latéralisée, a donc été inventée en même temps en France et en Angleterre, quoiqu'on ne puisse en refuser la priorité au chirurgien anglais, sous le nom duquel elle est connue, puisqu'on l'appelle la taille de Cheselden.

Voici comment la manière d'opérer de Garengeot et Percher est exposée dans une thèse soutenue à Paris, le 11 mai 1730 : Le malade étant placé, comme encore aujourd'hui pour l'opération de la taillé, si ce n'est que les pieds ne sont liés aux mains que d'un seul côté, une jambe restant pendante ^ le chirurgien introduit dans la vessie un cathéter courbé régulièrement, à manche droit et creusé d'une rainure profonde sur sa convexité. On incline ce cathéter obliquement, des pubis à l'ischion, et on incise dans le même sens. Quand l'opérateur a sectionné la peau et les graisses, il porte l'indicateur dans la plaie, reconnaît le cathéter avec son ongle introduit dans la cannelure, et prenant celui-ci pour guide, il conduit son bistouri de telle sorte que la pointe vienne tomber dans cette cannelure. Il pratique alors une incision qui, partant de l'angle formé par la réunion des muscles érecteur (ischio-caverneus) et accélérateur (bulbo-caverneu.\) jusqu'à la tubérosité de l'ischion, de manière à ouvrir la région membraneuse de Turèthre, le sphincter de la vessie, en sorte que la pierre trouve une voie assez large pour sortir facilement.

D un autre côté, voici comment Cheselden expose lui-même la description de son opération (1730). Le malade étant dans la position qu'on donne encore aujourd'hui aux opérés de la taille, la tète élevée, il fait aux téguments une incision aussi longue qu'il est possible, en commençant près de l'endroit où elle finit au grand appareil. « Je continue, dit-il, de couper de haut en bas entre les muscles accélérateur de l'urine (bulbo-caverneux) et érecteur de la verge (ischio-caverneux), et à côté de l'intestin

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rectum ; je tAte ensuite pour trouver la sonde, et je coupe dessus, le long de la glande prostate, continuant jusqu'à la vessie, en assujettissant le rectum en bas pendant tout le temps de Topération; le reste de lopération est, comme dans rancienne méthode, avec cette diCTérence que je lie les vaisseaux. »

Les instruments dont se servait Cbeselden n'étaient pas, d'ailleurs, difTércnts des nôtres : une sonde cannelée, un bistouri, un large gorgeret, des tenettcs. Il n'employait, comme oa le voit, ni les conducteurs mâle ou femelle, ni le dilatatoire du grand appareil.

On comprend, d'après les extraits que nous venons de donner, la supériorité de la taille de Cheselden sur celle de ses prédécesseurs. Ce n'est plus l'empirisme, c'est l'anatomie qui dirige le bistouri de l'opérateur. Nous voyons Garengeot, dans son incision extérieure, suivre la direction oblique donnée au cathéter; nous le voyohs, quand il est arrivé sur les muscles, pénétrer dans le triangle iscfaio-bulbaire, de manière à pouvoir atteindre la vessie dans l'aire de ce triangle, éviter ainsi le bulbe et n'atteindre que le col vésical, ce qui ouvrait, comme il le dit, une large voie à l'extraction du calcul. Il en est de même de Cheselden ; mais, plus précis encore, ce dernier nous indique plus exactement le trajet de son incision. Je la commence, dit-il, près de l'endroit où elle finit dans le grand appareil. Mais, dans cette dernière méthode, l'incision commencée derrière les bourses finit quelques centimètres en avant de l'anus. Commencée près de ce point, cette incision ressemble, sous ce rapport, d'une manière bien frappante à celle que nous pratiquons aujourd'hui dans la taille latérale; et elle y ressemble, non-seulement par son commencement, mais par sa fin ; car, conduite dans le triangle ischio-bulbaire, elle vient tomber sur les côtés de l'intestin rectum. Et, en effet, comme nous le ve^ rons plus tard, l'incision dans la taille latérale, telle que nous la pratiquons aujourd'hui, part du raphé, à trois ou quatre centimètres en avant de l'anus, et finit sur le milieu d'une ligne droite tirée de l'anus au sommet de la tubérosilé sciatique.

On voit parfaitement, en comparant cet exposé au grand et petit appareil, quel progrès s'était dès lors accompli dans ropé-

ration de la taille. Les chirurgiens contemporains de Chcselden, ou ceux qui le suivirent, n'en cherchèrent pas moins à sa méthode, des améliorations que nous allons maintenant décrire. Tous, du reste, poursuivirent un seul et même but, perfectionner la manière de faire l'incision profonde et, sous ce rapport, on peut les ranger en deux catégories; les uns voulant qu on incise de dehors eii dedans, les autres de dedans en dehors. Parmi les premiers, il faut ranger Ledran, Le Cat, Pouteau, Haukins ; frère Côme est le seul représentant de la seconde manière.

Ledran faisait une incision beaucoup plus large que celle de Cheselden. Son cathéter étant introduit dans la vessie, il incisait obliquement à partir du bord inférieur de la symphyse pubienne jusque près de la tubérosité de l'Ischion du côté gauche. Sur la rainure du cathéter, il conduisait un lithotome jusque vers Tischion. Cette première ouverture terminée, il ramenait son lithotome eu^haut, vers le pubis, et glissait endessous, dans la cannelure du cathéter, une sonde droite, munie d'une rainure large et profonde, et terminé^ à son extrémité vésicale par un bouton arrondi. II retirait alors son lithotome et poussait la sonde cannelée jusque dans la vessie. Quand elle y était parvenue, il s'en servait pour reconn lître la pierre, sa consistance, sa situation, son volume. Glissant alors dans sa cannelure dirigée vers l'ischion, une sorte de bistouri qu'il désignait sous le nom de rondache^ il fendait la prostate et le col de la vessie sur le côté, et retirait la pierre, après avoir introduit le gorgeret, et sur lui les tencttes. Le procédé de Ledran, plus compliqué que celui qu'il cherchait à perfectionner, exposait à des hémorrhagies ou à des phlébites, par suite de Tincision du bulbe. Il n'a plus aujourd'hui qu'un intérêt purement historique.

Le Cat, contemporain de Ledran, s'occupa beaucoup, comme ce dernier, de lopération de la taille, mais son intervention ne consista guère qu'à inventer des instruments nouveaux, compliqués, son gorgeret-cystitome, entre autres, qu'il est inutile de décrire, puisque lui-même éclairé, sur les derniers temps de sa vie, par Texpérience, y avait renoncé,

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malgré racharnement qu'il avait mis autrefois à le défendre.

n eu fut de même de Pouteau. Ce chirurgien, reconnaissant l'importance de l'incision des parties intérieures, adapta, pour en assurer la constante direction, un niveau d'eau au cathéter. Très-bon en théorie, son instrument ne pouvait guère, justement à cause de la précision qui devait présider à son emploi, être utile dans la pratique. Ce défaut, il le reconnut d'ailleurs loi-même et laissa de côté son cathéter pour en revenir à Tancien.

Une modification plus importante, mieux comprise et dont le raccès fut grand, a été introduite par Hawkins dans Tappareil instrumental. Ce chirurgien pensa que le même instrument pourrait à la fois servir à inciser le col vésical et à conduire les tenettes dans la vessie. Cet instrument, qu'il dés'gna, comme Le Cat, sous le nom de gorgeret cystitome (fig. 1 34 (3), était tranchant sur son bord inférieur, et arrondi à son extrémité vésicale. L'incision des tissus extérieurs étant achevée, on ouvrait la région membraneuse de Turèthre, et le gorgeret cystitome était conduit dans la cannelure du cathéter en même temps qu'on élevait on peu cet instrument et qu'on le poussait dans la vessie. Pendant ce mouvement, le gorgeret était tenu de telle sorte que son bord tranchant fût dans la direction de la plaie extérieure, et que sa convexité, répondant à la tubérosité de l'ischion droite protégeAt le rectum.

Contrairement aux chirurgiens précédents, Moreau ne fit pas porter ses innovations sur l'appareU de Cheselden, mais sur son manuel opératoire. Il incisait le col d'une manière tout à fait insuffisante, si bien que pour extraire la pierre, il était souxeot (d>ligé à des tractions considérables et telles, que parfois, au dire de Deschamps, quand la pierre sortait fortuitement, il était presque renversé de son siège ; aussi son procédé ne fut-il pas généralement adopté.

Nous venons de passer en revue les modifications qu'on fit sabir soit aux instruments, soit au manuel opératoire de Cheselden, pour arriver à sectionner avec plus de précision le col de dehors en dedans, tout en évitant d'ouvrir le rectum. 11 nous reste à dire quelques mots de l'invention qui eut pour but d'ou-

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