GOTgKrtl traochaul de llairkiiis

t. liorgerel trsnphBDl da Cliiit,

■1. Gorgerel tranohïnl de Cnoptr.

' . Gorgerel lr«iich»ul de Scarpa.

hU TAILLR.

vrir le col de dedans en dehors^ invention unique, mais bien plus importante et bien plus précieuse.

Cette invention, qui n'est autre que celle du litbotome à lame cachée, est due à un Feuillant de Paris, nommé Jean Baseilacb ou Jean de Saint-Côme, plus connu sous le nom de frère Côme. Ce nouveau lithotome n'était, d'ailleurs, qu'une imitation du bistouri à lame cachée de Bienaise. Cet instrument a neuf pouces et demi de longueur, sa lame, de quatre pouces trois lignes, légèrement convexe sur le tranchant, est renfermée dans une gaîne fermée à son extrémité vésicale et terminée par un bec long de trois lignes environ. La lame sort de cette gatne au moyen d'une bascule à laquelle elle est fixée et placée à angle avec le manche. Ce manche, taillé à facettes inégales, présente six pans dont l'épaisseur est inégale, il tourne sur la gaîne de la lame, de manière que suivant qu'on met la bascule en regard de l'un ou l'autre des pans qui portent les numéros 5, 7, 9, 11, 13, 15, on fait saillir, quand on appuie sur elle, la lame de cinq, sept, lignes. Ce lithotome était, comme on peut le voir d'après cette description, à peu près le même que celui dont nous nous servons aujourd'hui. On l'employait, d'ailleurs, de la même manière. Cet instrument, décrié par une partie des contemporains de son inventeur, blâmé dans un rapport de Louis à l'Académie de chirurgie, n'en a pas moins su^ vécu à toutes les critiques, l'expérience ayant confirmé, par une longue suite d'opérations, l'utilité de son emploi.

Taille latérale, — Ce procédé de taille, tel que le pratiquaient ceux qui l'ont inventé, consistait à inciser, non plus le col de la vessie, mais son corps. C'est en cherchant à retrouver, d après la fausse description qu'en a laissée Albinus, la méthode de Raw, que les chirurgiens de cette époque en sont venus à cette manière de faire la taille.

Le premier qui ait pratiqué cette opération fut un Anglais, le docteur Barabert, chirurgien de l'hôpital Saintr-Barthélemy, à Londres (1726). Cheselden, de son côté, croyant comme Bambert que Raw faisait son incision au corps de la vessie, essaya cette opération sur le cadavre et, l'ayant réussie, la pratiqua sur le vivant; mais les insuccès qui suivirent ses tentatives l'engagé-

TAILLE. Bt5

rent à ne pas les renouveler et, c'est en cherchant de nouveau, qu'il parvint à découvrir la méthode qui a consenré son nom et que nous avons décrite tout à l'heure.

Ce^ essais des chirurgiens d'Angleterre hirent, dans le même temps, tentés par ceux de notre pays. Morand, comme Gheselden, fit sur le cadavre plusieurs expériences pour découvrir la méthode de Raw, mais n'arrivant jamais à inciser les mêmes parties dans la profondeur et ouvrant souvent le rectum, il se convainquit que le chirurgien hollandais n'allait pas à la recherche de la pierre en traversant le corps de la vessie.

Ledran fut plus heureux^ grâce à une modification dans la courbure du cathéter. Il fit donner à celle-ci une convexité bien plus prononcée, en sorte que, s'adaptant mieux à la cavité vési-* cale, elle fit une saillie plus grande à l'extérieur, et on pût la sentir avec l'indicateur, aussitôt les parties externes divisées. Dès lors, une fois la peau et le tissu cellulaire coupés, il incisait entre les muscles ischio et bulbo-caverneux, le releveur de l'anus et, sur son cathéter, le corps de la vessie qu'il ne manquait jamais.

Mais ce sont seulement Foubert et Thomas qui pratiquèrent la vraie taille latérale au corps de la vessie ; idée malheureuse, d^ailleurs, et opération, ajuste titre, complètement abandonnée*

Voici la manière d'opérer de Foubert : la vessie étant remplie d'eau, on comprimait la verge, et pour savoir si la vessie était suffisamment pleine, on introduisait le doigt dans le rectum, pour reconnaître la saillie qu'elle devait y former, en cas d'affirmative. Le malade étant alors placé, comme dans le grand appareil, le chirurgien faisait comprimer l'hypogastre avec un coussinet asse^épais pour que la vessie refoulée de ce côté «e portftt vers le périnée. Le scrotum était relevé par un aide, le chirurgien introduisait l'indicateur gauche dans le rectum et attirait cet intestin du côté opposé à celui sur lequel devait porter l'incision. Alors Foubert, saisissant de la main droite un gros trocart long de cinq pouces, creusé, si ce n'est à sa pointe, d'une rainure, aussi bien sur le poinçon que sur la canule^ le plongeait à deux ou trois lignes de la tubérosité de l'ischion gauche, à environ un pouee de l'anus. U le portait horizontalement et doucement jusqu'à la vessie ; l'eau en sortant par la rainure du

poinçon, ravertissait qu'il était arrivé dans cet organe. Poussant alors le poinçon, il glissait dans la rainure de la canule jusqu'à Tarrét, pratiqué vers son extrémité, la pointe de son couteau. Appuyant alors le dos de la lame sur la rainure de la canule en même temps qu'il en abaissait le manche, il élevait la pointe dans la vessie qu'il incisait dans l'étendue de douze à quatorze lignes, à côté de son col et au-dessous de l'urètbre ; retirant ensuite le couteau, il pratiquait, en sortant, l'incision extérieure. U introduisait alors dans la rainure un gorgeretà deux branches qui pouvait au besoin servir de dilatateur et le poussait, la convexité tournée en haut, dans la vessie, jusqu'à ce qu'il fût arrêté par le point d'arrêt de la canule^ au moment où le gorgeret était retourné de manière que sa convexité regardât en bas. Les trocart, poinçon et canule étant alors retirés, le chirurgien introduisait son doigt dans la plaie, le long du gorgeret ; pour juger l'étendue de celle-ci, il dilatait, s'il le jugeait nécessaire, et po^ tait la tenette dans la vessie en suivant le gorgeret, cherchait la pierre, la chargeait et en faisait lextraetion (1731).

Le procédé de Thomas ne diffère de celui deFoubert que par la manière de faire Tincision. Foubert commence celle-ci au-dessus de l'uretère, et la finit près du col, tandis que Thomas la commence au-dessus du col et la termine à un travers de doigt au-dessus de l'insertion de l'uretère. Ces incisions sont donc faites en sens inverse. De plus, Thomas se servait d'une sorte de lithotoroe copié sur celui du frère Côme, mais plus compliqué en ce sens que sur son dos on pouvait adapter un petit gorgeret. Taille recto-vésicale. — Comme son nom l'indique, ce procédé consiste à pénétrer dans la vessie par une ouverture pratiquée au rectum. Décrite au seizième siècle par Yegèse et par Hoffmann^ en 1791, mais préconisée par Sanson, cette taille a été faite par ce chirurgien, vers 1822. Sanson pensait, avec raison d'ailleurs, ouvrir une voie moins longue et plus large à la pierre qu'avec le procédé de Marianus Sanctus, dont elle loi paraissait avoir les avantages sans les défauts. Ce procédé esta peu près abandonné aujourdhui, parce qu'il expose à la blessure du cul-de-sac recto* péritonéal et à peu près inévitablement àdes fistules recto-vésicales.

TÂILLB. 537

Quand on coupe le sphincter de l'anus, de cet organe vers les bourses, on met la prostate à découvert, de sa pointe à sa base, de manière qu*on peut pénétrer dans la vessie par le col de cet organe, en divisant la prostate de la région membraneuse à sa face postéro-supérieure ou par son bas-fond, en faisant suivre cette même face au bistouri. D'où deux procédés de taille recto* vésicale entre lesquels Sanson évita de se prononcer.

Taille recto-vésiccUe par le bas- fond de la vessie. — Le sujet placé comme pour toutes les opérations de taille par le périnée, on cathéter est introduit dans la vessie et confié à un aide qui le tient verticalement au plan du corps. L'indicateur gauche de l'opérateur en supination introduit très-haut dans l'anus, sert de guide à un bistouri conduit sur sa face palmaire. Quand cet instrument est parvenu assez profondément, on le fait basculer de manière à ce que le dos appuie sur l'indicateur, et que la lame, en se relevant, incise le sphincter externe et la partie inférieure du rectum* La face postéro-inférieure de la prostate se trouvant dès lors découverte, le doigt indicateur laissé dans la plaie peut parcourir toute son étendue et reconnaître la rainure du cathéter dans laquelle on insinue, en arrière de la prostate, la pointe du bistouri guidé par rongle, et avec lequel on coupe le bas-fond vésical dans l'étendue d un pouce environ. Par cette ouverture, on introduit les tenettes qui servent à retirer la pierre.

Taille recto-vésicale par le col de la vessie. — La position du malade, l'inlroduction du bistouri dans le rectum et celle du cathéter dans la vessie, l'incision des parties extérieures sont les mêmes que dans le procédé précédent. La pointe de la prostate reconnue avec l'indicateur gauche resté dans la plaie, le chirurgien introduit la pointe de son bistouri, le tranchant tourné en arrière, dans la cannelure du cathéter, au commencement de la région membraneuse, et il incise prorondément sur la ligne médiane, la portion membraneuse, la prostate et le col de la vessie, dans l'étendue de douze à quinze lignes, sans entamer de nouveau le rectum. Un point important dans cette manière d'opérer, c'est de maintenir le cathéter immobile, exactement dans la position verticale et sur la ligne médiane, sans quoi Tin-

9M TAIXL

daoo senii exposée à porter sur les tésîcoles stadnaks oa ks Ganmx éjacolateofs intûnenimt anis dans la prostate, lésioD peat-ètre pas aosd à craindre et pas aussi grave qu'on pourrait le penser, si l'on s'en rapporte aoi nombreuses tailles lectotésicales qoi ont été pratiquées à une époque, mais qui cepcDdant doit être évitée, car eUe peut avoir pour conséquence l'impuissance ou la stérilité.

Après la taille recto-vésicale, on ne (ait aucun pansement; on a soin seulement d'entretenir la propreté de la {rfaie. Le mabde est couché horizontalement sur le dos, position qui favo« rise la sortie des matières fécales par le rectum et les empêche de pénétrer dans la vessie. On peut, comme le fais^aient les chirurgiens italiens, pratiquer au bout de quelques jours des cautérisations légères sur les lèvres de la plaie, avec le nitrate d'argent; c'est un moyen qui paraît, en effet, avoir réussi à ces opérateurs à favoriser leur réunion.

La méthode de Sanson, pratiquée en France par Dupuytren, Cazenave et d'autres chirurgiens, l'a été surtout en Italie, vers 1823, et elle y a donné lieu, entre deux chirurgiens Clément c<^lèbres, Scarpa et Vacca Berlinghieri, à des polémiques ardentes. Ce dernier, partisan très-ardent de la taille de Sanson, ne pratiquait que son second procédé, craignant de voir les matières fécales passer librement dans la vessie par l'ouverture du bas-fond de cet organe. Quand ce dernier a été respecté, au contraire, l'incision de l'intestin reste au moins un pouce plus bas que celle du col de la vessie, les bords de la solution de continuité étant en contact ne s'élargissent qu'au passage de l'urine, et les parois intestinales forment une vraie valvule qui s'oppose à l'entrée des matières fécales dans la vessie. Scarpa reproche à Vacca de couper le conduit séminal gauche commun à cet organe et au conduit déférent du même côté. Si on incise le basfond de la vessie, comme dans le premier procédé de Sanson, alors il persiste, surtout si le calcul est volumineux, presque toujours une fistule recto-vésicale. Cette assertion du professeur de Pavie a d'ailleurs été confirmée dans la suite par Tobservation, puisque, comme nous l'avons vu en commençant, c'est la erainte de voir une pareille lésion persister qui a fait abandonner

TAILLE. itt

la taille recto-vésicale. Pézerat a fait voir, en outre, que, malgré la large voie ouverte aux urines, celles-ci s'infiltrent parfois dans le tissu cellulaire du bassin, ce qui se conçoit quand on songe que la cloison recto-vésicale a souvent été décollée par Tintroduction des instruments et le passage de la pierre. Le rectum étant très-irritable chez les enfants on ne doit pas pratiquer chez eux la taille recto-vésicale. Cependant, si on avait affaire à une pierre volumineuse, on pourrait peut-être hésiter entre l'une des opérations que nous venons de décrire et la taille hypogastrique.

Nous avons terminé l'étude de la taille pratiquée par les Hndens au-dessous du pubis^ mais, comme les chirurgiens contemporains, ceux-ci avaient cherché au-dessus de la symphyse pun bienne une autre voie pour arriver dans la vessie. Or, chose curieuse, bien que le chemin fût plus court de ce côté, puisque l'épaisseur des tissus recouvrant la vessie est bien moins grande au-dessus qu'au-dessous du pubis, la taille hypogas^ trique ou au haut appareil fut inventée par hasard et bien longtemps après les précédents; circonstance d'autant plus étonnante que, pour des hommes opérant sans notions anatomiques précises, il eût dû paraître plus simple d'opérer par cette dernière méthode. Nous devons d'ailleurs faire cette remarque que la taille hypogastrique s'attaque au corps de la vessie, comme la taille latérale des anciens, mais, plus rationnelle que cette dernière, quoique plus ancienne, elle est demeurée dans la pratique, et les chirurgiens y ont encore quelquefois recours aujourd'hui.

La taille hypogasinque ou au haut appareil, ainsi nommée parce qu'on la fait dans la région hypogastrique au-dessus du pubis, a été pratiquée pour la première fois, en 1561, par Pierre Franco, célèbre chirurgien de l'époque, qui raconte lui-même son aventure dans son Traité des hernies (1561). Ayant entrepris de tailler un enfant de deux ans, il ne put parvenir à extraire la pierre, dont la grosseur atteignait celle d'un œuf de poule. Ne voulant pas voir souffrir cet enfant plus longtemps et craignant, en outre, que sa mort ne lui fût reprochée, il se résolut, après en avoir délibéré avec les parents, à le tailler par-dessus les pubis. « Et, dit-il, fut coppé sur le pénil, un peu à côté et sur la

Uê TAUL

pierre, ear je le Toys icelle avec mes doigts, qui étaient an Coodenent, et d'autre cô'é eo le tenint sobiette a^ec tes mains d'an serviteur qui comprimait le petit ventre an-dessns de la {nerre dont elle fut tin^e hors p'ir ce moyen, et puis après te patient lîit guary (nonobstant qu'il en fûf. bien malade; et la plaie coosoli* dée. n Franco, d'ailleurs, comme la plupart de ses contemporains, imbu de cette idée transmise par Hippoerate qne les plaies de la vesâie étaient presque fatalement mortelles, se garda bien de recommencer. Ce fut seulement en 1580 qu'un médecin français, Ros>et ou Rouâset, soutint qu'il était possible d'atteindre la pierre par-dessus les pubis sans faire courir au malade de plus grand danger qu'en allant chercher le col au-dessous de cet os. Rousset, d'ailleurs, ne fît jamais l'opération qu'il a conseillée, quoiqu'il l'ait décrite avec beaucoup de précision.

Il fallait, d'après Rousset, pour rendre l'opération possible, distendre, au préalable, la vessie, de manière qu elle vint faire saillie au-dessus du pubis. Pour atteindre ce but, il proposait deux moyens :1e premier consistait à injecter dans la vessie on liquide émollient et à lier la verge de manière que l'injection ne pût pas s'échapper ; le second s'employait quand la vessie, trop contractile, rejetait le liquide qu'on poussait dans sa cavité. Alors, la verge, étant comprimée par un bandage, deux jours avant l'opération, on administrait au malade une grande quantité de boissons, de manière que la vessie fût graduellement distendue. Cet effet obtenu, Aousset conseille de coucher le malade horizontalement^ le bassin soulevé, et de faire sur la ligne blanche une incision dirigée du pubis vers l'ombilic, et longue de trois à quatre travers de doigt.

Une fois la vessie à découvert, on doit y pratiquer, près du col, mais sans toucher cet organe non plus que le pubis, avec un large bistouri courbe, tranchant sur sa concavité et très-aigu, une très-petite ioeision, de manière que l'injection ne puisse s'en échapper. Celle-ci terminée, on l'agrandit en portant en haut vers le péritoine un second bistouri très-étroit, courbe et tranchant, comme le précédent, sur sa concavité, mais terminé par un bouton. Cette incision doit n'avoir que la longueur nécessaire à l'introduction des tenettes. Pendant qu'on la pratique, le

doigt, placé en avant de Tinstninient, écarte le péritoine. Cette ouverture faite, on introduit un doigt dans l'anus, chez rhomme, dans le vagin, chez la femme, et on soulève la pierre qui peut être extraite soit avec les doigts de l'autre main, soit avec les tenettes.

Rosset pensait qu'on aurait pu se servir d'un cathéter pour guider les bistouris dans les incisions faites à la vessie. Il aiirait sufB, d'après lui, de retourner ce cathéter dans la vessie de manière que la cannelure, tournée vers le périnée dans la taille de Marianus Sanctus, le fût dans celle-ci du côté du pubis.

La taille conseillée par Franco, quoiqu'elle soit mentionnée par Fabrice de Hilden, et qu'elle ait été vantée par Solingen et François Tolet, fut délaissée par les chirurgiens du dix-septième siècle. 11 faut arriver en 1694 pour voir un chirurgien de Dublin, Thomas Probie, extraire avec plein succès, par la taille hypogastrique, un poinçon d'ivoire qu'une fille de vingt ans prétendait avoir avalé, mais qui, en réalité, du canal était tombé dans la vessie.

L'opération de Probie, quoiqu'elle ait réussi, n'entra néanmoins dans la pratique habituelle des chirurgiens que plus de vingt ans après, et c'est à Jean Douglas, membre de la Société royale de Londres et chirurgien de l'hôpital de Westminster, que revient l'honneur de l'y avoir introduite. Il pratiqua sa première opération le 23 décembre 1719, sur un malade âgé de dixneuf ans, et eut un plein succès. Le procédé qu'il mit en usage fut celui de Rousset, seulement au lieu de commencer l'incision près du pubis, il enfonça d'abord son bistouri en haut, sur la partie la plus proéminente de la vessie, et vint la terminer sous la symphyse. La méthode de Douglas fut celle que suivit Cheselden, avant d'avoir perfectionné la taille latéralisée.

Le premier chirurgien qui ait pratiqué la taille hypogastrique dans notre pays, est Morand. U plaçait le malade de manière à taire saillir l'abdomen tout à fait en avant, puis il poussait l'injection dans la vessie, et celle-ci terminée, un aide tirait la verge fortement en bas et en arrière, de manière que le liquide ne pouvait s'échapper, et que sa main ne gênait pas l'opérateur. U commençait sou incision en haut, à trois ou quatre travers de doigt

54t TAILLE.

au-dessus du pubis, mais il la prolongeait en bas jusqu'à la racine de la verge. La vessie, incisée dans Tespace de deux travers de doigt, il yintroduitrindex gauche, et la soutenant de roanièreàce qu'elle ne s'affaisse pas, il quitte son bistouri et il va à la recherche de la pierre dans la cavité de Torgane avec le pouce et Tindex de l'autre main. L'opération terminée, Morand^ comme Probie, ou

Douglas, introduisait une sonde dans Turèthre pour éviter le passage de Turine dans la plaie. La taille hypogastrique, après avoir joui de quelque faveur, fut abandonnée ; si bien, qu'au milieu du siècle dernier, on ne la pratiquait plus que dans les conditions où elle avait été faite par Franco, c'est-à-dire quand on avait fait de vaines tentatives pour extraire parle périnée une pierre trop volumineuse. Ce fut le frère Cdme qui, frappé des inconvénients de l'injection des liquides dans la vessie ou de la rétention d'urincdans cet organe, entreprit d'y remédier et ramena l'attention vers la taille hypogastrique. II supprima donc les injections et les remplaça par une sonde à dard ; cette sonde , introduite dans la vessie, il en faisait saillir le dard avec lequel il traversait les parois de cet organe, en sorte qu'il n'avait pas à craindre de blesser le péritoine, quoiqu'il ne fût pas distendu. Pour plus de précaution et aSn que le liquide, qui pouvait être contenu dan<^ la cavité vésicale, ne vint pas s'infiltrer dans la plaie sus-pubienne, il pratiquait, au périnée, une ouverture de dérivation, une boutonnière par laquelle les urines pouvaient s'écouler.

Voici d'ailleurs la manière d'opérer du frère Côme : le malade, étant placé de telle sorte que son bassin soit très-soulevé, ropén-

Fiff. 138.

Soude à dard.

teur introduisait un cathéter dans Turëthre et pratiquait à la partie inférieure du périnée une incision d'un pouce de longueur, dirigée comme dans la taille latéralisée. Arrivé sur l'urèthre, il en ouvrait la portion membraneuse jusqu'à la prostate, et glissait par cette ouverture, dans la vessie, en suivant la rainure de son cathéter, une sonde cannelée profondément, nommée sonde à gorgeret , et sur laquelle il conduisait dans la vessie sa sonde à dard, qu'il confiait à un aide. Cette sonde est semblable aux sondes ordinaires, seulement elle renferme une tige d'acier terminée, àTextrémité vésicalc, par une pointe en forme de lance, * cannelée sur sa concavité et susceptible de faire saillie, quand on pousse sur un bouton placé dans la poignée.

Ces premiers temps de l'opération terminés, le frère Côme faisait, au-dessus de la symphyse pubienne, une incision longue de trois travers de doigt, pénétrant jusqu'à Tintersection aponé» vrotique qui constituait la ligne blanche. Il plongeait alors dans cette ligne, immédiatement au-dessus du pubis, un trocart renfermant une lame tranchante, susceptible de s'écarter près du manche, tandis que son autre extrémité restait fixée, ce qui constituait, comme on le voit, un instrument analogue au lithotome du frère Côme, mais disposé d'une manière inverse. Avec cette sorte de lithotome, agissant de bas en haut, il pratiquait une ouverture qu'il agrandissait au moyen d'un bistouri à pointe lenticulée. Pour accomplir ce temps de l'opération, il insinuait la lentille de son bistouri entre le péritoine et la ligne blanche, le tranchant tourné vers l'ombilic, puis^ tenant le manche de la main gauche, il faisait cheminer la lame, tenue entre l'indicateur et le pouce de la main dro^e, jusqu'à l'angle supérieur de la plaie des tissus extérieurs. C'est alors qu'il met en œuvre sa sonde à lance ; il soulève, avec son bec, la paroi vésicale antérieure, de sorte qu'elle vienne saillir dans la plaie ; puis, éloignant le péritoine en arrière, de manière à ce qu'il ne forme aucun pli devant ce bec, il saisit celui-ci entre l'index et le pouce de la main gauche, et fixe le manche avec la main droite, pendant qu'un aide pou:?sc le mandrin porte-lance dont la pointe vient percer la vessie entre les doigts de l'opérateur. Sur la cannelure de l'extrémité en fer de lance, le chirurgien conduit son

bistouri avec lequel il incise la paroi antérieure de la vessie jusque sous le pubis, et aussitôt il y introduit l'indicateur, avec lequel il reconnaît la pierre. Ceci fait, il introduit dans Torgane le crochet suspenseur avec lequel un aide attire en haut Tangle supérieur de la plaie, le chirurgien n'a plus alors qu'à saisir la pierre, soit avec ses doigts, soit avec un bouton ou des tenettes. L'opération terminée, il introduit une canule dans la plaie du périnée, afin de faciliter la sortie de Turine.

Chez la femme, l'opération était la même, si ce n'est qu au lieu d'ouvrir le périnée pour y introduire la sonde à dard, il conduisait cette dernière dans la vessie, par l'urèthre.

Telle est l'opération du frère Côme, qui est restée dans la pratique, comme nous le verrons plus loin, et dont on se sert encore quelquefois aujourd'hui, avec cette différence cependant qu'on ne fait plus, comme ce litholomiste, d'incision préalable au périnée. Et ici, non-seulement le principe de Topération a survécu, mais aussi une partie de l'appareil instrumental, la sonde à dard, instrument presque aussi utile que le lithotome à lame cachée ; en sorte que la chirurgie reste redevable à ce moine célèbre de deux instruments dont les avantages ont été consacrés par l'expérience ; ce sont ceux que nous venons de nommer : la sonde à dard et le lithotorce à lame cachée.

Tau.le chez les femmes. — Petit appareil. — On opère ici, à peu près comme chez l'homme. Quand la femme est vierge, on introduit les doigts dans l'anus ; chez celle qui ne l'est pas, dans le vagin, et on s'efforce d'attirer la pierre dans le col. Quand on y est parvenu, on incise l'urèthre, chez la vierge, au-dessous du méat, un peu à gauche ; et chez la femme, au-dessus de cette ouverture, entre elle et le pubis. C'était, comme on le voit, une sorte de taille vestibulaire, comme la faisait Lisfranc, qu'on pratiquait chez cette dernière ; procédé d'ailleurs, ajuste titre, complétement délaissé.

Grand appareil. — Le grand appareil n'était, comme le petit, pratiqué chez la femme que pour les grosses pierres. Le cathéter cannelé étant introduit dans la vessie, le chirurgien le faisait saillir vers lui pendant qu'un aide écartait les lèvres de la vulve, et il incisait, soit à droite, soit à gauche, le col de la vessie y à un

travers de doigt de Tos fémur. Alors il pratiquait la dilatation et Textraction avec les mêmes instruments et de la même manière que nous avons dit en décrivant le grand appareil chez l'homme.

Certains chirurgiens, même de cette époque, préféraient ne pas inciser l'urèthre. Tels furent CoUot, Tolet, Probie, qui, comme on fait encore de nos jours, avaient parfaitement vu que la dilatation suffisait souvent chez la femme^ de même qu'ils avaient très-bien observé la conséquence de l'incision et même de la dilatation, c'est-à-dire l'incontinence d'urine. Aussi, pour remédier à cet inconvénient^ qu'il attribuait à la dilatation trop brusque de ce conduit, Jean Douglas, dont nous avons déjà cité le nom, voulait-il qu'on opér&t cette dilatation progressivement, ce qu'il faisait au moyen de Téponge préparée ou de la gentiane, mais sans en avoir obtenu de meilleurs résultats.

Le célèbre Louis, secrétaire de l'Académie de chirurgie, pen* sant que l'incontinence d'urine devait être attribuée à la ^tennon exagérée des fibres musculaires du col vésical et de Turèthre pendant l'extraction de la pierre, pensa qu'on pourrait remédier à cet inconvénient en divisant complètement l'urèthre et en incisant le col vésical. H inventa, pour arriver à ce résultat, un instrument, sorte de litbotome composé d'une lame et d'une gatne dans laquelle cette lame était renfermée. La gatne, formée de deux plaques métalliques arrondies dans leur contour, cachait complètement la lame ; mais elle était surmontée d'une tige, longue de trois à quatre pouces, fendue à jour, dans le même sens que la gatne et susceptible de recevoir la lame qui, dès lors, y était à découvert. Celle-ci avait la forme d'une feuille de myrthe tranchante des deux côtés. Pour se servir de cet instrument, Topérateur en introduisait la tige jusque dans la vessie, et la maintenant immobile dans cette position, il pressait la plaque intérieure; la lame sortait alors, et les tranchants allaient inciser les deux extrémités du diamètre transversal de l'urèthre, et même, suivant Louis, du col de la vessie.

Malheureusement, l'instrument de Louis ne donna pas, dans la pratique, les résultats que la théorie avait fait espérer. D'ailleurs, le litholome du frère Gôme^ qui parut quelque temps après, pou-

H. PiCABD. 35

vait avantageusement le remplacer, car il est moins compliqué. Paul Dubois pensant, avec juste raison, que Tincision du cd 0t de l'urèthre, verticale en bas ou sur les côtés, exposait à la blessure du vagin, proposa de la faire directement en haut, sur la paroi supérieure de Turèthre. La paroi inférieure de cet organe restant intacte^ protégeait le vagin.

la taille latérale se pratiquait chez les femmes comme chez les hommes ; chez les unes comme chez les autres, on ouvrait le corps de la vessie, et par suite le vagin ; c'était une taille vésicavaginale. Fabrice de Bilden ayant vu chez deux femmes des pierres sortir spontanément par le vagin, après avoir ulcéré le biis-fond de la vessie et les parois de cet organe, sans laisser de Qatules, avait pensé qu'on pourrait imiter la nature et pénétrer par la môoie voie dans la cavité vésicale. Pour pratiquer ropération qu'il avait imagipée, Fabrice introduisait dans la vessie une curette avec laquelle il saisissait la pierre, qu'il amenait vers le col vésioal et refoulait de manière à ce qu'elle fit saillie dims la cavité vagipale. U pratiquait alors sur cette saillie une inoisjon par laquelle il faisait sortir la pierre. Coname on le voit, la taille de Fabrice de Hilden tenait à la fois du procédé de Celse, puisqu'on incisait sur la pierre sans conducteur, et de la taille latérale, puisque l'instrument tranchant portait sur le corps de la vessie«

Méry imitant tout à fait la méthode latérale pratiquée chez l'homme, voulait qu'au lieu d'inciser sur la pierre, on se servit, comme chez ce dernier, d'un cathéter cannelé pour conduire le bistouri. Cette manière de faire fut imitée par Louis, Dupuj^ tren, et quelques autres chirurgiens célèbres qui vécurent dans un temps encore proche de nous, entre autres Flauber, de Rouen. Et d'ailleurs, il faut bien l'avouer, quand on lit \i» r^ultats obtenus par la plupart de ces chirurgiens, on est étonné du petit nombre de fistules vésico-vagiuales consécutives ^ leu]^ opérations.

Des différents procédés db tau^JB actuellement en dsaob. — Nous venons de passer longuement en revue les méthodes cie taille anciennes ; pensant qu'il pouvait être utile au lecteur de QQ^^a|tr9 tQutds le^ pl^se^ çt tous Icis progrès r^aUsé^ petit à

TAIUB. M

petit, ui travers des sièclas, aoit dans les manœuvreS) soit dans l'appareil instrumental de cette opération importante, aous aikuu muateDant décrire les procédés de taille actuellemeateo usage et montrer quels perfectionDemeDla considArablea a encore subis de nos jours l'opération dont nous nous occupons.

Comme depuis Franco, d'ailleurs, la taille se pratique de nos jours au-dessus ou au-dessous du puais,

La seole méthode de taille pratiquée au-dessous du pobis eet ài Unlle hypogastrique. Toutes tes antres tailles se font au-dessous de la symphyse pobienne; ce sont : la taille latérale; la taille iiiatérale; la taHlemédiû-bilatérale; la taille prérectale; ta taille médiane. Nous pourrions ranger parmi les tailles actuellement pratiquées £u-dessotis du pubis la taille recto- vésicale; mais quoiqu'elle date du premier quart de ce siècle, elle est aujourd'hui ahandonnée et, d'ailleurs, nous en avons dit assez à son sujet dans notre historique.

Taille latérale. — La taille latérale pratiquée aujourd'hui se rapproche bien plus de la taille latéralisée de Cheselden et du frère C6me que de la taille latérale préconisée par Foubert et Thomas, et dans laquelle cea chirurgiens incisaient le basfond de la vessie, méthode, b juste titre, aban- ' donnée.

Itoos allons décrire le manuel opéraliàre actuel de cette c^)émtioD, en le hisant précéder de l'énumération des instruments nécessaires pour J'éxécuter. Ces instruments, en eQet, devront être préparés d'avance sur une table placée à portée de l'opérateur et d'un aide qui se tiendra i^t à les passer au chinirgien. Pour être certain de ne pas en oublier, il faudra les inscrire, au préalable, sur une liste, car un seul venant à man* quer, on serait eipogé à ne pas voir terminer l'opération.

A, boDtOD «emnt i rdder la i]«grj ■nieiB tB VMutMt W Infcr •! la kai.

Fis- 133 (•)•

Ce sont : i» une sonde expi&ralrice pour la recherche del» pierre ;

2° Un cathéter cannelé aussi volumiaeiu que possihie, quoiqnfe proportionné à l'&ge du sujet. Thompsou se sert d'un cathèts û cnimdure latérale, ce qui n'est pas nécessaire ;

3° Deux bistouris â manche plein, l'un droit, l'autre convexe. Thompson emplms au£âi deui: bistouris, l'un convexe sur le tranchant, etcoupantseulemeDldaDSl'éleDdue de 2 cent. 5 pour l'incision des tissu eitérieurs ; l'autre terminé par une atrt* mité mousse, qui s'engage et se maintient plus facilement dans la rainure du cathéter et sert à ponctionner l'urèthre ;

i" Un lithotome simple du frère GOme {fig. 139);

S" Un gorgeret terminé à son extrémité vésicale par un bouton qui peut s'engager dans la cannelure du cathéter, et muni d'un manche à son autre extrémité ;

6° Un boulon à crête. — Quand on possède cet instrument, il n'est pas nécessaire que le gorgeret soit terminé par un bouton, mais par un bord mousse. 11 est préférable, d'ailleurs, d'a\oir le gorgeret à poignée el , curette séparés. Cette dernière a une extrémité terminée par un bouton, d'où son

G 11^^:^ nom àa cnrelte-bouton. Elle est munie d'une l^f ^ crOte servant à conduire les tenelles ; H II 1" Des tenettes droites el des tenelles courba H Ê {Bg. liO-iil). — Les mors de ces tenettes \ Jr doivent, ouverts, former un angle aigu; il* ~ sont ainsi plus faciles h entrer et à retirer;

fermes, leur pointe ne doit pas arriver tout h fait au contact. Leur face interne est pourvue d'aspérités pour nepaâ laisser échapper la pierre, quelquefois recouverte d'une peau de chamois pour ne pas la briser. Leur face externe est

lisse. Quelquefois, quand la pierre est trop voInroÎDeuse, on est forcé d'employer des tenettes capables de la briser. Celles-ci sont construites comme les autres, si ce n'est que leur poignée est pourvue d'un mécanisme capable de rapprocher fortement les branches ;

8® Une seringue (fig, i 42) munie d'une canule en pomme d'arrosoir, dont les trous soient percés de telle sorte que le jet soit rétrograde;

9* Une cantile à chemise (fig, 143-144) en cas d'hémorrhagie. Cette canule est en argent ou en gomme élistique, creuse dans son intérieur. Un morceau de toile circulaire, percé à son centre, se fixe autour de cette canule, de manière à former le parachute. Introduite dans la vessie par l'ouverture de la plaie, cette canule laisse passer l'urine, tandis qu'on peut bourrer le pourtour de la toile avec de la charpie qui comprime les lèvres de la plaie.

Guyon emploie (fig. 145), à la place de la canule à chemise, une sonde de gomme élastique volumineuse, percée par les deux bouts. Celle-ci est enveloppée, dans une partie de sa longueur, par un large sac de caoutchouc. Ce sac lui-même communique avec une sonde plus mince que la précédente, par laquelle on peut injecter de Tenette» courbw. Teau dans le sac. Cet appareil étant introduit dans la plaie, on n'a, s'il y a hémorrhagie, qu'à injecter le sac pour faire la com* pression. Cet appareil très-commode est en même temps trèseflBcace et très-sûr;

40* Des pinces à artères j un ienaculum, des /ils à ligature devront être préparés d'avance pour parer, au besoin, à une hémorrhagie artérielle.

ii* Enfin, un vase contenant de l'eau froide, un second de l'eau chaude pour chauffer les instruments, un troisième de l'huile pour les graisser.

n sera bon d'avoir à portée du vinaigre ordinaire, du vinaigre

Fig. 141.

sse VMUX.

radka] (sel «Dgt&is), de ratnmoniaqne ponr parer à une syncope ; da linge, des serviettefl en aussi grande quantité qn'îl est nécet* s^re. Toutes ces choses étant préparées, le malade auquel on i dû rater le périnée et administrer tm lavement d'eau liêde, deni

Fig. 1^2. — SarioBue ijet réuimat.

OU trob heures avant l'opération, et qui devra l'avoir rendu de manière que le rectum ne soit ni prêt à fonctionner, ni distendu au moment de l'opération, ce qui augmenterait les chances de le blesser, le malade, dis-je, sera placé sur un lit ou une table recouverte d'un matelas, et â'nne hauteur telle qu'elle soit pro-

portionnée à la taille du chirurgien, que celui-«i préfère tet assis, debout, ou ud genou fléchi en terre. Le tronc est placé horizontalement, la tète un peu relevée, le bassin vers le borf du tu, et fisIsKot même un peu saillie en avant ; les caisses sont

TAULB.

tes à angle droit stir le bassin, et les jambes snr les eolsses \ aides les maintiennent dans cette position. Le Fort con-

I de charger un aide de maintenir les épaules, de manière le malade ne puisse reculer. Ce même chirurgien pense jjourd'hui, avec le chloroforme, on pourrait se dispenser de es pieds a\ec les mains ; mais c'est éanmoins une précaution utile, Ant plus que tous ceux qui praint la taille ne sont pas fournis es aussi nombreux, ni quelquefois

intelligents que les chirurgiens ôi)itaux de Paris.

>ici comment on doit appliquer les : On prend deux lacs de fil ou de , larges de deux à trois travers de s et longs de six mètres. Chaque &tant p1i6 en deux, puis disposé anière à offrir un nœud cottl|nt son milieu 9 on y fait paaiw

du malade et on serre le nand ^té externe du poignet, la miin assant alors le pied correspondant m côté externe, le pouce aa-4esles autres doigts sous la piaille ; it passer un des chefs des lacs de *s en dedans vers le pouce et le

II pied ; on le ramène de dedans en s par-dessus le tendon d'Achille ; reporte ensuite de dehors en desur le cou-de-pied , puis sur le

nteme de la jambe et le poignet, p.,^^ i«.-App«r«i deOujoi- An on le dirige de dehors en is sur le pied, en répétant ces divers tours jusqu*à ce qu*il *este plus que 20 à 25 centimètres ; alors on noue ensemble dx bouts restants par un nœud simple soutenu d^ûn nœud (tte. Les lacs forment ainsi un huit de chiffre embrassant I part le pied [et la main, d*autre part la partie inftrieure

tapeusement remplacés par le bracelet et la guêtre (fig. tSliJ de Prichard, qui méritent la préférence comme plus sintt pies et plus sûrs. Ces entraves consistent en un bracelet del cuir étroitement bouclé autour du poignet et une guêtre égale* 1 ment de cuir embrassant le bas de la jambe et le cou-de-pied. A la face palmaire de chaque bracelet est un fort crochet d'acier, tandis qu'un anneau, de même métal, se voit au côté exterae de la guêtre. Bracelets et guêtres sont placés d'avance, puis une fois le patient endormi, ou le cathéter lutroduit, il sufGi

TAILLt. î5a

d'engager les crochets dans tes anneaux, et les membres se trouvent fiiés.

Le malade étant ainsi disposé, on cherche une dernière fois le calcul avec la ïonde exploratrice, et on fait constater sa présence aux assistants. Faute de le rencontrer, on devrait, malgré le* diagnostics pi-écédents, ne pas entreprendre l'opéraiion. Le calcul reconnu, ou peut pousser une injection d'eau dans la vessie. Beaucoup de chirurgiens, Thompson entre autres, qui suit en

Fiç. H9. — Biilnuri 'le I^n^nWh. Fi|i. 150. — Coul^aii de J. Hunifr.

cela la pratique de Cheselden, n'en font pas. Il est i^vident que si la vessie est très-irrilable, petite, racornie, cette injection pourra, en excitant les contractions de l'organe, être plutôt nuisible qu'utile ; mais, dans le cas contraire, il vaudra mieux ne pas opérer à vide et Taire une injection l^ère, à moins qu'il n'y

su TULLE.

ait de rtnine dans la ressie. La sonde retirte, le cbîmrgien li remplace par un cathéter dont il peut incliner Mg^ment ti jdaque vers raine dnsite. La jriupart des cbirnrgiens anglais le maintieDoent avec raison dans une positiMi verticale exactement perpendiculaire à l'ase do corps. Il fant de pins qu'on touche b pierre avec le cathéter lui-même, de peur qu'une fausse route ayant été produite par cet inetrument, on ne conduise te bistouri dans une mauvaise voie ; cet accidHit est surtout à craindre chez les enfants.

Quelle que soit la position qu'on donne au cathéter, il est confié à un aide qui doit te muntenir immcd>ile ; ce même aide devra relever les bourses, si dles sont volumineuses, en âvitant toute-

Goétre et bniMl«t.

fois de tendre trop fortement ta peau du périoèej ^and elles sont petites, la oblmrgien les relève avec le boïd cobital de sa main gauche enfortapronation, et tend la peau dn périnée avec le pouce et l'indioattor de la même main. (Le ForL)

Prenant alors le bistouri convexe de la main droite, en première position, le chirurgien pratique une incision sur le périnée, incision qui commence sur le raphé, & 3 centimètres environ au-devaDt de l'anus, et finit à la partie moyenne d'une ligne étendue de l'anus, au sommet de l'ischion. Cette incision a rarement du premier coup, surtout chez un sujet gras, assez de profondeur ; on est obligé de la compléter en divisant les tissus couche par couche. (Malgaïgne.)

TtILLE. SSS

Tous les chirurgiens s'accordent pour donner îi l'incision une longueur de 7 cent. 5; mais la plupart diffèrent sur le point où elle doit commencer en avant de l'anus : les uns la veulent b 3 cent. 75, d'aulres à 31 milHm. ; ceux-ci à 21 millim. seulement, tandis que Fergusson la commence à ii millim. au-devant de l'anus. Beaucoup aussi ne plongent pas le bistouri sur le raphé lui-même, mais un peu à sa gauche. ^K En agissant ainsi, ces chirurgiens cherchent ft éviter le

bulbe, ce h quoi on parviendra d'autant plus sûrement qu'on aura commencé plus bas. Mais, m^me en débutant plus haut, on □'atteindrait généralement pas cet organe, parce que le bistouri ne plonge [pas dès l'abord dans la profondeur des tissus. D'un autre côté, îf ne faut pas aller trop bas, dans la crainte de blés-

ser le rectum. D'ailleurs, en suivant la ligne que nous avons indiquée, on reste toujours en dedans des artères du périnée, en dehors du bulbe, dans le triangle ischio-bulbaire. En même temps, l'ouverture se trouvant dans la partie la plus large de ce triangle et aussi éloignée que possible du pubis, offre plus d'espace pour Textraction delà pierre.

Le chirurgien porte alors le doigt indicateur gauche au fond de la plaie, pour reconnaître le cathéter, dans la rainure duquel il insinue son ongle, la pulpe du doigt appuyée sur le bord droit de la cannelure. Le bistouri conduit à plat sur cet ongle, le tranchant en bas pénètre dans la cannelure, ce dont on est averti par le contact des deux instruments. Alors abaissant légèrement le dos du bistouri avec la pulpe de l'indicateur gauche, il le pousse en même temps avec la main droite, en élevant un

Fig. 153. — Taille latérale.

Oy aniiff ; by prostate; c, arèthre; d. incision cutanée; e, incisioa de la prostate

(DelfosM, p. 426).

peu son manche pour faire glisser sa pointe dans la cannelure du cathéter ; le manche est ensuite abaissé de manière à ce qu'il décrive de haut en bas un arc de cercle autour de sa pointe restée immobile, et à couper Turèthre dans une longueur de 2 cent., sans dépasser la région membraneuse.

Pour inciser Turèthre, Reliquet emploie un instrument ingénieux (fig. 154) mais inutile, qui lui sert en même temps à conduire le lithotome. C'est une tige métallique droite, terminée

T.ULtX. tH

à son extrémité vésicale par un croissanl à cornes arrondies, et munie à l'autre d'un manche ordinaire.

La face supérieure est creusée d'une cannelure profonde, ouverte au milieu du croissant. En arrière de la cannelure, est un curseur pouvant se pousser ij] W ^ soit en arrière, soit en avant, et servant à faire saillir la lame ou à la faire rentrer.

La face inférieure supporte uue sorte de mandrin, terminé eu avant par une lame dont le dos s'applique sur la tige. En arrière, ce mandrin est ûïé au curseur mobile que nous avons décrit tout à l'beure. Enfln en arriére du croissanl, sur la face inférieure, sont soudées deux plaques de même forme que la lame, et dans laquelle celle-ci se trouve cachée. Quand on pousse le curseur en avant, la lame tait saillie au milieu des deux cornes du croissant.

Voici maintenant comment on manœuvre cet instrument : la lame étant cachée, on la conduit sur le doigt indicateur gauche, dont la pulpe est placée sur le cathéter au-dessous du bulbe ; on place les becs du croissant de chaque côté du cathéter, on comprime sur le catélher. Puis la lame poussée en avant, ponctionne forcément l'urèthre, qui ensuite est incisé par pression iDrirumeiiide Reli- | directe comme avec le bistouri. ''"''

Alors tenant fixe l'instrument, sans retirer la lame qui est saillante dans la cannelure du cathéter, ou conduit le lithotome d'abord dans la cannelure, puis sur la lame du conducteur, jusque contre le cathéter. (Reliquet, Traité des opéralioits dea voies urinaires, page 703.)

Buchanam, eu 1847, a préconisé un cathéter coudé, h angle & peu près droit, angle dont le sommet répond .Ma partie antérieure delà région membraneuse, en sorte qu'on peut le trouver facilement, et qu'on n'a pas la crainte de plonger ta pointe du bistouri dans le bulbe.

Introdttctiun du Ulholome. — Le chirurgien replace son

MS

TAIŒ.

Fig. 195, LiUlotome conduit dans la cannelure du cathéter.

ffligle dans la cannelure du catiiéter, puis^ saisissant le lithotome à pleine main^ le pouce en dessus, les trois derniers doigts en dessous, rindex étendu sur la bascule, il conduit la languette du lithotome, la concavité dirigée en haut, sur son ongle, jusque

dans la cannelure du at* théter ; le firottement des deux instrumtfits lui indique quil y est arrivé.

Alors saisissant la inique du cathéter de la main gauche, il l'élève contre le pubis, en même temps qu'il pousse le li« thotome de bas en haut, de manière à ce que sa pointe n'abandonne pas la cannelure. Dans cette manœuvre, la paroi supérieure de rurèthre soulevée, facilite l'entrée du cathéter dans cet oi^ne. Le chirurgien abaissant alors un peu la plaque du cathéter, pousse le lithotome jusqu'à ce qu'il vienne buter daos le cul-de* sac qui le termine On peut, par un procédé plus simple, faire pénétrer le lithotome dans la vessie. Pour cela quand les deux instruinents sont en contact, on abaisse simultanément h plaque du cathéter et le manche du lithotome, en même temps

qu'on pousselebec de ce dernier sur la cannelure du premier jusque dans la vessie, où l'on parvient facilement sans avoir eu, au préalable, Fiff. 156. besoin de soulever le cathé-

Le lithotome, ab^a^et unu horizoni^^^ ^^r. 11 faut dire. Cependant,

que si elle est plus compliquée, la première manière d'introduire le lithotome est préfê^ rable, parce qu^elle expose moins à faire fausse route et qu'oo est plus sûr, avec elle^ que le lithotome n'abandonnera pas la rainure du cathéter. Cet accident peut arriver, surtout tiM les siqets gras ayant une {«"ostate consid^ble. Aussi Rdiqoet

reooipmande-t-il de se servir chex eux d'un cathéter dont le bec très-loDg,soil par cela même moins exposé à sortir du col de la vessie pendant le mouvement d'abaissement, ce qui peut arriver quand la partie courbe est trop courte.

En Angleterre, les chirurgiens ne se servent pas en général du lithotome pour inciser la prostate, mais d'un bistouri ordinaire ou boutonné. Thompson conseille, pour les cas simples, de se servir du bistouri ordinaire sans d'ailleurs alléguer des raisons bien plausibles de sa préférence. Quand la pierre est volumineuse, connue il est obligé d'étendre son incÎBÎon, ce qu'il ne peut faire d'un seul coup, il emploie un bistouri boutonné, celui de sir W, BUzard (fig. 157), parce qu'en quittant la cannelure du cathéter, il ne s'expose pas à blesser les parois vésicales. Il se sert du même bistouri quand le sujet est très-gras ou atteint d'une hypertrophie de la prostate, en sorte que son doigt devient trop court poursuivre l'instrument jusqu'au col delà vessie. Puis, par réminiscence sans doute des anciennes méthodes, il dilate dans ces deux derniers cas avec un gorgeret. Beaucoup de chirurgiens anglais, probablement toujours sous l'influence de la méthode d'opérer de Ha^rkins, se servent encore du gorgeret du chirurgien que nous venons de nonmier, soit tel qu'il était à son époque, soit modifié par Cline. Mais, comme le fiût remarquer Le Fort, d'après A. Cooper, si on mesure bien avec cet instrument la largeur de Touverture prostatique, on est dbligé de pousser d'avant en arrière, et pour peu que cette glande résiste, il pj^TsT s'éehappe et s'enfonce entre la vessie et le rectum. (*)

En FVance, on s'en tient au lithotome du frère C6me et, avec JQSie raison, car c'est un instrument aussi facile à manier, et mu moyen duquel on peut faire, avec précision, dans une partie caehée, une incision d'une étendue fixée à l'avance.

Pour s'assurer que cet instrument est bien dans la vessie et qu'il n'a pas fait busse route, on doit toucher la pierre avec son

n HMMiii bottlowié de BttamL

bec et ne retirer le cathc^LT que quand il y a eu contact entre les

deux.

Pour faire l'incision, le chirurgien appuie le dos du litholome contre la branche descendante droite du pubis, sousl'arcade pubienne, puis ameuant le tranchant de la ianie dans la direction de l'incision extérieure, le manche tenu bien horizontalement, il appuie sur la bascule en même temps qu'il attire à lui l'instrunieot ouvert, en conservant sa direction horizontale jusqu'à ce qu'il n sente plus la résistance offerte par le tissu de la prostate. U rentre alors la lame et retire l'instrument.

Thompson ne considère pas comme une nécessité de faire l'incision de la prostate parallèle à l'incision extérieure ; au contraire, le défaut de parallélisme lui semble ici plutôt à dé^rer, parce que si l'on coupe la prostate dans la môme direction q» la peau, on s'expose à ea dépasser les limites. Mais ceci tieutk ce que Thompson se sert du bistouri pour faire cette incision. En employant le lithotome, on n'a pas à craindre cet accident, quand on le manie selon les règles. Le parallélisme de rouvw ture vésicale avec la plaie extérieure, facilitera toujours, qod qu'en dise le chirurgien anglais, l'extraction de la pierre.

Nous en avons fini avec la première partie de l'opéralîoB, c'est-à-dire avec celle qui consiste à pratiquer un chemin Ml corps étranger. Nous allons arriver à la seconde qui a pour M d'en opérer l'extraction. Mais, auparavant, il est bon de résunur les différentes manœuvres auxquelles cette première partie» donné lieu. Ce sont :

i° L'incision extérieure qui doit découvrir l'aponévrose superficielle, de manière à ce que l'on puisse pénétrer dans le Irian^ ischïo-bulbaire, lequel a son sommet en avant, sa baseeuarrièR| et pour limite d'un côté le muscle bulbo-caverueux, de l'autri le muscle ischio-caverneux, en arrière le muscle traosverse. Eu restant dans l'aire de ce triangle, on ne peut avoir aucDM crainte de provoquer une liémorrhagie, car il n'y existe pas d'v> tères importantes, à moins d'anomalies.

2° Une seconde incision a pour but l'ouverture de la portion musculeuse de l'urëthre. Nous avons dit la manière de l'opérer. Il ne faudra pas ici suivre avec le bistouri l'angle supérieur de

la plaie, mais ne faire pénétrer sa pointe dans la cannelure du cathéter qu'à un centimètre plus bas. Une autre précaution, c'est d'éviter la blessure du bulbe. Pour y arriver, on pourra le repousser à droite, comme le conseille Le Fort, on y parviendra plus sûrement encore, en sectionnant la bandelette fibreuse qui unit le raphé médian des muscles bulbo-cavemeux au sphincter de l'anus. De cette façon on ramène le bulbe en avant, pendant qu'un aide fait saillir l'urèthre avec le cathéter, et on n'a plus crainte de l'ouvrir en même temps que le canal •

3* L'incision de la prostate est assurément la manœuvre opé« ratoire qui a le plus attiré l'attention' des chirurgiens, car c'est la plus dangereuse et celle qui, par conséquent, est la plus importante, non-seulement sous ce rapport, mais encore pour l'extraction de la pierre, puisque de son ouverture dépend le vdume des corps étrangers qu'on pourra retirer de la vessie.

Une première précaution à prendre quand on va retirer le Hthotome, c'est au moyen du doigt indicateur gauche, introduit dans le rectum, de s'assurer à quelle distance la lame se trouve de cet intestin, afin d'éviter de le blesser. Pour plus de sécurité, Boyer ne pratiquait pas l'incision de la prostate parallèlement à celle des téguments, mais dans une direction qui lui était à peu prèB perpendiculaire. Pour cela, il appuyait son lithotome sur la paroi inférieure du col vésical, le dos tourné à droite, la lame toomée à gauche, presque directement en dehors. De cette manière, il évitait et la blessure des artères, et celle du rectum, en ne donnant que 2 cent. 5 d'ouverture à son lithotome.

Cette question de l'ouverture à donner au lithotome est bien plus importante encore que la précédente et a, par conséquent, été entre les chirurgiens le sujet de discussions qui ne sont pas, d'ailleurs, encore closes aujourd'hui. Comment faut-il faire quand le calcul est trop volumineux? Doit-on pratiquer une seule incision restant dans les limites de la prostate, mais étendue jusqu'à sa circonférence, ou multiplier les incisions, ou dépasser les limites de la glande?

Les chirurgiens, tout en craignant de déchirer la glande, s'accordent dans un même sentiment : celui que leur inspirent les conséquences malheureuses que ddt avobr l'incision portée

H. Picard. 3S

Mt TAILUL

au^elàde l'enveloppe prostatique ; beaucoup même, craigoani de dépasser les limites de la glande, ne Tont pas jusqu'à sa circonférence, quoique frère Côme en fît la section complète; d'autres préfèrent les incisions multiples. Mais Samuel Ck)oper est peut-être le seul de tous les opérateurs qui ait préféré porter le couteau jusque sur la vessie, plutôt que de contusionner ou de dilacérer le col vésical et les lèvres de l'incision. Or, d'après lie Fort, Samuel Cooper est seul dans le vrai, et quand on a affaire à un gros calcul, c'est à l'incision de la prostate prolongée sur la vessie autant qu'il est nécessaire, qu'il faut avoir recours.

La section totale de la prostate^ sans aller plus loin, est une chimère. (Malgaigne, Méd. opér. Id.^ Le Fort, p. 613.) Et, en effet, en admettant pour la prostate un rayon oblique de 22 à 85 millim., le lithotome, ouvert à 35 millim., dépasse toigours la prostate. Du reste, ne l'eût-il pas dépassée, que l'extraction d'un volumineux calcul produit une déchirure; le seul avantage fourni par une incision préalable de la prostate, c'est que cette déchirure se fait toujours dans le même sens. Sans cette incision, le col est déchiré de divers côtéS| et môme détaché de la prostate.

Que conclure donc de tout ceci? C'est que quand la pierre est petite, il suffit d'une incision ordinaire, mais que pour p^ qu'elle ait un gros volume, il ne faut pas craindre d'inciser la^ gement, quitte à dépasser la prostate et à couper la vessie.

Le plexus veineux périprostatique ne sera pas plus en danger dans l'un que dans l'autre cas, d'après ce que nous venons de dire, puisque dans les deux il sera toujours ouvert ; et quant à l'infiltration urineuse, on n'aura pas davantage à la redouter, car, pourvu qu'on laisse à l'urine la faculté de s'écouler librement, elle s'échappera par la plaie sans passer dans les tissus; aussi Le Fort veutnil qu'on ne rapproche pas les genoux après li taille, mais qu'on les maintienne légèrement écartés.

Nous pensons, pour notre part, que l'incision prostatique ne doit pas être portée trop loin, et nous préférons les incisions multiples ; c'est-à-dire qu'un gros calcul étant donné^ il est pitférable, selon nous, de débrider la glande, au momeat de l'ai* tradioD) dans les pùnti où le ocupa itrangar le troave releat

La $eeandê partie deFopération de la taiUe oonâUta dans TÀI» traduction des tenetteSy la préhension et F extraction de lapiurre*

Introduction des tenettes. — Si le sujel est jeune ou qu'il ne soit pas grasy on introduit l'indicateur gaudie dam la plaie^ son bord cubital appuyé sur la lèvre inférieure, et on s'en sert comme de oonducteur, pour 'guider les tenettes dans le tnget de la plaie. Chez les sujets obèses, le doigt étant trop court pour atteindre la vessie, on a recours au gorgeret pour guider les

Fig* ISS. -— iDirodnciioD da gorgerei

(Reliquet).

Fig. 159. — Bouton à crèle pmiiié

dans U Tefliie (ReliqueO.

tenettes. L'indicateur gauche est, comme dans le cas précèdent, introduit dans la plaie ; vers son bord radial on applique la con^ cavité du gorgeret, et on le pousse doucement de bas en haut jusqu'à ce qu'il soit dans la vessie (fig. 156). Une fois qu'il j est parvenu, on ramène sa gouttière en haut, et sur elle on conduit les tenettes, la convexité des branches contiguè aux lèvres de la plaie. On retire alors le gorgeret soit directement, soit après avoir bit exécuter aux tenettes un demi-tour à gauche qui ramène le gorgeret en haut. De cette manière, on préserve l'angle inférieur de la plaie, qui doit être ménagé davantage. Pour l'introduction des tenettes, on peut aussi se servir du bouton à crête : c'est une tige métallique droite (figé 169) sur le milieu de laquella s'élève dans sa longueur une erète saillante qui

Fig. ICO. — Introduction des tenettes coarbes sur la bottUin à crèie.

564 TAUXE.

s'engage dans l'espace resté libre au sommet des cuillers des tenettes.

Préhension de la pierre. — La préhension de la pierre s'opère avec des tenettes droites ou courbes. Quelle que soit leur forme, les tenettes dans la vessie doivent servir à reconnaître la posiUon de la pierre, car leur manœuvre varie avec elle. Si la pierre

est sur le bas-fond, od ^\ . emploie des tenettes droi-

tes ; on les ouvre en même temps qu'on les pousse doucement, jusqu'à ce que

Fig. 161.— Tenettes coarbeiintrodailw. Jg calcul s'cugage daos

leur intervalle (fig. 162), alors on rapproche les poignées et on retire la pierre. Si la pierre est au-dessus de leur bord supérieur, il n'y a qu'à écarter les mors peu à peu, jusqu'à ce que, tombant dans leur intervalle, on n'ait plus qu'à la serrer pour laretirer. Quand la pierre est contiguô à la convexité d'un mors, on fait exécuter à l'instrument un quart de cercle qui amène ce mors en haut et l'autre en bas; on ouvre et en s'efforce d'insinuer ce dernier entre le bas-fond vésical et la

Fig. 102.

Tenettes droites ouvertes horizontalenieut

(Ueliquet).

Fig. 163.

Tenettes ouvertes verticalemeut (Reliquet).

pierre (Gg. 163); quand on y est parvenu, on le tient immob le, de peur de déranger la pierre ; on abaisse le mors supérieur jusqu'à ce qu'il soit au contact du calcul ; on le presse et on le

retire après avoir replacé les mors la face convexe regardant les lèvres de la plaie. Quand le calcul est au-dessous du bord inf6* rieur des mors des tenettes, une manœuvre semblable est nécessaire, on fait exécuter un quart de cercle aux tenettes, on écarte les mors, on insinue rinférieur sous la pierre, on la tient immobile et, après avoir abaissé la supérieure au contact du corps étranger, on le saisit et on le retire comme dans le cas précédent, après avoir ramené la convexité des mors à regarder les lèvres de la plaie.

Plusieurs obstacles peuvmt s*opposer à l'extraction de la pierre, obstacles

tenant au corps étranger Fîsr* i^« — Abaissement des leneltes courbes , • . . , • poar saUir la pierre.

im-mème ou a la conformation de la vessie. Le calcul peut être trop gros ou trop petit. Quand il est trop volumineux et qu'on le saisit par son plus grand diamètre, il est impossible de l'extraire, parce que les tenettes sont retenues au passage. U tàui alors maintenir le calcul dans les mors des tenettes, dont les manches sont tenus par la main gauche ; puis, l'index droit étant introduit dans la plaie, on s'efforce de faire prendre à la pierre une situation plus favorable. Si le doigt n'est pas assez long, on se sert du bouton à crête. Enfin les manches des tenettes, en se rapprochant davantage, indiquent qu'on est parvenu au but. Faute de l'at-

Fig. 165. — La pierre est saisie.

teindre, on a recours à des tenettes brise-pierre. Quand on est forcé de recourir à cette extrémité, il faut avoir soin de ne pas fraf'tionner le calcul en menus morceaux qui exigeraient la répétition trop fréquente de l'introduction et de la sortie des tenettes.

Quand la pierre est trop petite, elle a l'inconvénient de fiiir devant les tenettes avec lesquelles on est dès lors obligé de la poursuivre dans la cavité vésicale. Ce n'est qu'en tâtonnant j«o

TAILLS.

ouvrant et fermant altematiTement les mars, qu'on arrhre à II

saisir.

L'hypertrophie prostatique eonsdtne l'obstacle à l'eitracticD

de la pierre dont le si^e est dans la vessie. On doit, dans ce cas,

avoir recours à des tenettss courbes qu'on introduit la concavii6 en haut. U fiiat, quand on se sert de tenet* tes courbes, les introduire de telle sorte que, dans leur marche, leur concavité soit concentrique à la symphyse pubienne dont elles doivent suivre exactement la cour« bure. On doit leur faire

&V. âim 1? . ^- j 1 • 1 . suivre la même marche pen-

Fiff. 166. —Extraction de U pierre enreleTant /

ïbê teneltet de manière à tuiTre U ooorbiire daut la SOrtiC. Une fois ICS

^" **"'*®* mors dans la veesie, on re-

tourne la concavité en bas si le calcul est derrière la prostate, et, après avoir saisi le calcul, on en fait l'extraction en replaçant la concavité en haut et en retirant les tenettes, de telle sorte qu'elles décrivent un arc de cercle excentrique à celui formé par les pubis.

Si le calcul s'arrête dans la plaie, on se sert de la curette-boa* ton ou bouton à crête comme d'un levier, pour l'amener au

Fifc. 167. — Introduction de la curette du bouton à crAte.

dehors. Le même instrument servira au besoin à replacer le calcul dans une bonne direction s'il a été saisi par son grand diamètre et qu'il ne puisse pas, à cause de cela, sortir de la plaie sans difiBculté.

TAILLE. Ml

Le ourette4MmtoD doit aussi ôtre introduit dans la yesaie à la fin de Topération, pour reconnattre s'il reste quelque calcul dans l'organe ; c'est rextiémité terminée par un bouton qui sert à cet usage. L'autre, terminée par une cuiller, s'emploie pour enlever les fragments, les détritus, les magmas calculeui vdumineuK qui restent quelquefois dans la vessie.

Un calcul de 275 gr. peut, selon Thompson, être retiré de la vessie par l'incision simple. Ce chirurgien a eu recours avec un plein iuocôs aux tenettes à écrasement pour un calcul pesant 420 gr.

Quand on n'a pas affaire à un calcul mais à un corps étranger, il faut laisser les tenettes de côté et se servir d'un des instruments que nous avons décrits à l'article corps étrangers, qu'on introduit dans la vessie somme les tenettes.

L'opération proprement dite étant terminée, il est nécessaire, avant de reporter le malade dans son lit, d'injecter la vessie avec de l'eau froide.

Pour y arriver, on se sert de la seringue en pomme d'arrosoir à jet récurrent dont nous avons parlé et donné la fig. 143 ; malheureusement les tissus se rétractant sur le canal, cette eau ne ressort pas et reste dans la vessie qu'elle dilate. On se trouvera donc bien d'avoir recours à la canule d' Amussat (fig. 172) qui, munie dans sa longueur de tiges qui s'en écartent quand on presse sur une bascule, a l'avantage de tenir béantes les lèvres de la plaie.

Cette injection offre l'avantage de nettoyer la vessie, d'entraîner les caillots sanguins et les détritus. Elle permet, en outre, de voir le point de départ des bémorrhagies.

Cet accident se montre souvent, en effet, après la taille, M alors

r«. tes.

Tenettei brise-pierre feoétrées.

m TAiaB.

il est nécessaire d'en distiDguer l'origine et l'espèce, car, dans tous les cas, il demande k être réprimé aussitdt que posnble. Quand le sang coule en nappe, qu'il est foncé en couleur, c'estiï-dire quand on a affaire à une hémorrhagie veineuse, od i recours au tamponnement avec de la charpie ou de l'agaric introduit dans la canule à cfaemise. Si le sang sort par saccade.', qu'il soit rutilant, c'est une hémorrhagie artérielle. Quand ie vaisseau dont s'échappe ce sang est saillant, ou le saisit avec une pince si c'est possible, et on lie par* dessus ; quand on ne peut l'at* teindre avec une pince, on l'accroche avec un ténaculum et on lie de même. Si ni l'un ni l'autre de ces procédés ne réussit, soit parce que le vaisseau est trop haut placé, soit parce qu'il n'est pas saillant, on pratique la ligature médiate au moyen de deux fils, conduits en demi-cercle avec des aiguilles de chaque cdté du point d'où part le sang.

Dans certains cas on pourrait être amené à lier la honteuse interne qui passe au-devant des branches ascendantes du pnbis et descendantes de l'ischion. Pour y arnver, on suit avec une forte aiguille armée d'un fil et passée dans les parties molles le bord antérieur de l'ischion, jusqu'à 2 centimètres au-delà de ce bord, de manière à passer sous la honteuse, et on lie.

Si le bulbe a été déchiré, une compression avec une plaque de liège ou un tampon d'agaric suffit pour l'arrêter. Bien souvent, quand il y a un simple suintement sanguin, les applications d'eau froide suffisent à le tarir.

Soins consécutifs. — Us consistent è maintenir la sortie de l'urine et h entretenir la propreté. Pour y arriver, on reporte le malade dans un lit bien propre et chauffé. On lui place les

membres iDférieurs dans la demi-flexion, légèrement écartés et soutenus par des oreillers, et on a soin de maintenir esactement une grosse sonde courte dans la plaie. Si ce tube venait à s'obstruer, on y passerait de temps à autre les barbes d'une plume et on le nettoierait.

Quant à la propreté, on l'entretient par des lavages fréquents, au moyen d'une éponge imbibée au besoin d'eau pbéniquée et de changements de linge. Toutes les heures, l'alËze placée sous les fesses devra Ctre renouvelée.

Comme régime, la diète au début; toutefois, on administrera uu peu de bouillon. S'il y a agitation, de l'opium h petites doses répétées :

0,0t centigr. toutes les heures. Au bout d'un jour ou deux, le tait devra constituer la première nourriture. Peu à peu, l'estomac les réclamant,onarriveraaux alimeuts plus solides.

S'il n'existe plus de sangdans l'urine, BU bout de 24, 36 ou 48 heures, on enlèvera le tube de la plaie.

L'urine ne commence à couler définitivement par l'urèthre que trois semaines en moyenne après l'opération. On voit bien, il est vrai, quelques gouttes en sortir auparavant, mais c'est le

Ptg. lit. — Tauettu «tk perfortfeir, de Cinile.

gonflement des livras de U ploie qui ea est U cause, et cela est si vrai que ce ^ânomène a lieu au début pour disparaître an bout de quelques jours. En aomme, l'ouverture du col n'ait aasa rétréde, dans les meilleurs cas, pour s'opposer au passage da l'urine, que trois semaines après l'opération. Quelquefois le trajet persiste pendant beaucoup plus long* temps, et dès lors il y a fistule urinaire.

TaiUe bUatérak. — Le désir d'ouvrir au calcul une voie plus large, et la crainte d'inciser trop lai^ment la prostate ou d'en d6paaser les limites, ont donné naissance à la taille bilatérale qui n'est autre, après tout, comme son nom l'indique, qu'une taille dans laquelleon fait deux incisîonsliitërales, qu'une double taille latérale, en im mot.

Pratiquée sur le cadavre dès!805,parRil>cs et Cbaussier, qui consignèrent le résultat de leurs travaux dans la thèse de Morland, elle fut présentée comme une nouveauté, par Béclard, en )8i2. Du reste, pas plus que ses devanciers, Béclard ne pratiqua cette opération sur le vivant ; il faut arriver à 1 824 pour voir Dupuytren appliquer pour la première fois ce procédé à un calculeux. L'appareil instrumental est ici le même, ou à peu près, que dans la taille précédente, et il n'en diOère que par la forme du bistouri avec lequel on bit l'incision int^eure et le lithotome qui ouvre la prostate. Le bistouri est tranchant des deux côtés, & partir de sa pcint«, dana l'espace d'un centimètre. Le litbotome (flg. 176) est &deux lames; sa tige est courbe et ses lames présentent une inflexion analogue. Les tranchants des lames sont inclinés vers le cAté concave de la tige, de telle sorte qu'ils s'abaissent un peu lorsqu'on les ouvre, et incisent la prostate de chaque cdté, suivant ses rayons obliques. L'ouverture des lamea varie de 13 à ifi miltim. ; elles s'écartaut aeua

Ctnuleâ'Amiuut.

l'action d'une seule bascule dirigée verticalement à leur ou vertare« Pour subir l'opération, le malade est placé dans la même position que dans la taille précédente. La pierre étant reconnue, le cathéter introduit dans la vessie et confié à un aide, le chirar« gien tend les téguments du périnée de la main gauche, et saisissant le bistouri de la main droite, il pratique une incision demi-circulaire commençant à droite sur le milieu d'une ligne conduite de l'anus à l'ischion, et se termine à gauche dans un point symétrique, après être passé à un centimètre en avant de l'anus. Le bistouri divise les tissus jusqu'à ce qu'il soit arrivé sur la bandelette fibreuse qui relie le sphincter anal au raphé des

Fig. 173. — Taille prérecUle, bilatérale, et médio-bilatérale. a, anus; 6, proeUie; c. urètbre; d, incision cutanée de la taille médio-bilaténJe; if, incision cutanée de la taille bilatérale; e e\ incision de la prostate (D<^OMf, p. 428).

muscles bulbo-caverneux. On coupe cette bandelette, ce qui permet de ramener le bulbe en avant et de découvrir la région membraneuse. L'indicateur gauche étant alors introduit dans la plaie, et l'ongle insinué dans la rainure du cathéter, on y conduit un bistouri avec lequel on incise l'urèthre dans l'étendue d'un centimètre. L'ongle n'abandonnant pas la rainure du cathéter, le doigt relevé dans l'angle supérieur de la plaie, sert de guide au lithotome, qui, tenu de la main droite, le pouce sur la face opposée à la bascule, et les autres doigts sur celle-ci, est poussé^dans la plaie, la convexité regardant vers l'anus. Quand la pointe du lithotome est engagée dans la rainure du cathéter,

ce que l'on reconnaît au frottement produit par les deux instruments, le chirurgien saisit de la main gauche, comme dans la taille latérale, la plaque du cathéter avec la main gauche, et relevant ou rabaissant, comme nous l'avons indiqué, pousse le lithotome jusque dans la vessie, en suivant la cannelure du cathéter. Le contact du lithotome avec la pierre ayant été constaté, il retire le cathéter et retourne le lithotome, de telle sorte que sa concavité regarde en bas. Alors, appuyant sur la bascule, le chirurgien fait saillir les lames, en même temps qu'il retire l'instrument, non plus horizontalement, mais en l'inclinant pro* gressivemeot en bas, jusqu'à la sortie complète des lames.

Au moyen de la taille bilatérale, on ouvre une voie plus large et plus directe au calcul, sans craindre d'inciser les canaux éjaculateurs. Toutefois, le bulbe se trouvant plus rapproché de l'anus chez les vieillards, on est exposé à avoir chez eux des hémorrhagies considérables ; c'est ce qui est arrivé à A. Cooper et à Dupuytren lui-même. Aussi, pour parer à ce danger, Nélaton a-t-il préconisé la taille prérectale, qui consiste à pratiquer tout près du rectum une incision transversale; par cette manière d'opérer, on conserve les avantages de la taille bilatérale, tout en évitant ses inconvénients.

TaiUe médiane. — La taille médiane, telle qu'on la pratique aujourd'hui, est à peu de chose près la taille imaginée par Jean des Romains, et pratiquée pour la première fois par Marianus Sanctus. Seulement, à cette époque, on incisait sur le côté du raphé et on dilatait, comme nous l'avons vu à l'historique, le col de la vessie au moyen de manœuvres et d'instruments nombreux. Mareschal le premier abandonna cette manière de faire pour pratiquer l'incision des parties qu'on dilatait avant lui, c'est-à-dire le col vésical. Malgré ce perfectionnement considérable, la taille médiane fut à peu près délaissée par les chirurgiens. Au commencement de ce siècle, Yacca Berlinghieri essaya de la tirer de l'oubli ; mais c'est surtout à Bouisson de Montpellier qu'elle doit d'être mise en pratique quelquefois aujourd'hui. Parmi les chirurgiens contemporains Dolbeau s'en montrait fort partisan.

Pour pratiquer celte opération, le malade et le chirurgien

574 TAILLK.

étant placés comme pour les autres procédés de taille, les bourses sont relevées par un aide ou par le bord cubital de la main gauche de l'opérateur, qui tend la peau avec le pouce et rindieiteur de la même main ; mais sans employer la force pour que le parallélisme ne soit pas détruit entre les lèvres de la plaie superficielle et de la plaie profonde. On fait à la peau, sur le raphé périnéal, une incision qui suit exactement ce raphé. Cette incision commence à 4 ou 5 cent, en avant de l'anus, suivant l'flge des malades, et se continue jusqu'à 1 cent, euviroo en avaot de l'anus. On coupe couche par couche jusqu'à ce qu'on découvre les muscles bulbo-cavemeux ; on reconnaît en arrière leur extré» mité postérieure et la bandelette fibreuse qui s'insère sur la partie antérieure du sphincter externe qu'on coupe, et on ramène le bulbe en avant.

L'indicateur gaache étant alors porté dans la plaie, on reconnaît le cathéter et on place l'ongle dans sa cannelure, de telle sorte qu'il regarde la cuisse gauche ; sur cet ongle, on conduit la pointe du bistouri, jusqu'à ce que la sensation particulière an contact métallique indique qu'il est dans la rainure du cathéter, et on incise en portant la lame en bas dans la longueur de 2 cent., c'est-à-dire qu'on coupe toute la région membraneuse jusqu'à la prostate. On peut, dans ce temps de l'opération, si on craint la Jslessure du rectum, chez les vieillards en particulier, où il est très-développé, le refouler en arrière avec le doigt.

La portion membraneuse ouverte, on y introduit le litbotome. Pour cela, on conduit de nouveau l'ongle dans la rainure dn cathéter, en suivant la lame du bistouri qui ne doit être retiré qu'après. Sur cet ongle, on conduit le bouton du lithotome, la concavité de cet instrument tourne en haut jusqu'à ce qui) soit engagé dans la rainure du cathéter. Alors, abaissant celui-ci, on pousse en même temps le lithotome jusqu'à ce qu'O soit arrêté par la saillie qui termine le bec [du lithotome. A ce moment, ces deux instruments sont dégagés l'un de Tautre et le cathéter est retiré. Le chirurgien sent parfaitement, à la liberté du bec du lithotome, qu'il est dans la vessie; de plus, il doit toucher la pierre avec sa pointe avant de faire saillir la lame. Le calcul reconnu, on maintint le Itthotome exactement sur la

TÀiLUL sn

ligne médiane, le tranchant de la lame en bas, c'est-à-dire après l'avoir retourné de telle sorte que sa concavité regarde de ce côté, pois, rapprochant la bascule du manche, on fait saillir cette lameeninéme temps qu'on retire l'instrument horizontalement.

On introduit alors le goi^ret ou le bouton à crête et sur lui les tenettes ; on pratique l'extraction de la pierre, et on termine l'opération comme dans les autres procédés.

Dans cette opération, le degré d'écartement de la lame du liihotome doit être moindre que dans les procédés latéraux, puisque, directement en arrière, le diamètre prostatique est moindre. De plus, il faut avoir bien soin ici encore, en retirant les tenettes, de maintenir leur face externe de manière que l'une r^arde Tangle antérieur et l'autre l'angle postérieur de la plaie, de manière à ne blesser ni le rectum en arrière, ni le bulbe en avant.

Bouisson ne fait pas l'incision sur la ligne médiane, mais un peu h gauche du raphé, de manière à éviter le bulbe et le rectum ; d'où le nom de pararaphéale^ sous lequel il a désigné son procédé de taille médiane. Nous avons démontré qu'en coupant la bandelette fibreuse que nous avons décrite, et en repoussant le rectum en arrière, ces accidents n'étaient pas à craindre.

La taille médiane, faite suivant les règles, a l'avantage incon-* testable de n'exposer à aucune espèce d'hémorrhagie, puisque, le bulbe évité, on ne rencontre, sur la ligne médiane de la superficie à l'urèthre, aucune espèce de vaisseau, même quand il y a des anomalies dans leur direction ; d'un autre côté, elle a le désavantage d'ouvrir à la pierre un chemin moins large, et de n'être, ^Mir conséquent, applicable qu'aux petits calculs.

Taille médio-bilaiérale. — La taille médio-bilatérale imaginée par Civiale, ne fut décrite par ce chirurgien qu'en 1836, dans son parallèle ; mais il l'avait mise en pratique dès 1 829« Ce procédé est une combinaison des tailles médiane et bilatérale* L'incision des tissus extérieurs est la même que dans la taille médiane ; celle de l'urèthre est semblable à celle de la taille de Dupuytren; seulement, au lieu de se servir d'un lithotome recourbé, dont les lames s'ouvrent et incisent en décrivant un cercle peu prononcé à concavité inférieure, Civiale emploie un

bistouri dont les lames s écartent horizontalement en dehors el coupent dans le même sens.

Le lithotome à lame transverse de Civiale a l'avantage de ne pas exposeï autant que le lithotome de Dupuytren, qui agit trop en arrière, à la blessure du rectum et à la section des canaui éjaculateurs. Ceci est surtout vrai pour les enfants chez lesquels le rayon oblique est de beaucoup inférieur au rayon transversal. Taille prérectale, — Ce procédé de taille, mis en pratique pour la première fois par Nélaton, vers 1852, procède de celui

deDupuytren. Son inventeur l'a désigné sous le nom de iaiUe préreciak^ parce que, pour arriver jusqu'à la prostate, on suit la paroi antérieure du rectum. Voici, du reste, le manuel opératoire :

On commence par introduire dans la vessie, commepour les autres procédés de taille, un cathéter cannelé; l'indicateur gauche alors introduit dans le rectum, la pulpe en avant, reconnaît le sommet de la prostate et tend les téguments en appuyant sur la partie postérieure du périnée. Le chirurgien fait alors, à 4 ou S millim. en avant de l'anus, une incision transversale de trois centimètres de longueur, incision qu'il prolonge de chaque côté par deux incisions obliques en arrière, aboutissant à deux centimètres des parties latérales de l'ouverture anale. Au lieu de trois incûdoDS réunies par des angles, on peut n'en faire qu'une seule demicirculaire contournant les deux tiers antérieurs de la circonférence de l'anus. C'est, dans tous les cas, un temps assez difficile de l'opération , parce que la peau étant rayonnée ne se prête bien

Fig. 174.

lucisions Buperficielles et profondes dans l'opération de la taille médio-bilatérale.

TAILLE. ilT

à l'action du bistouri; aussi laut-il en Taire disparaître les pHs en ayant soin de tendre les téguments.

La peau divisée, on coupe couche par couche, jusqu'à ce que l'on soit arrivé sur la bandelette fibreuse qui réunit les muscles transverse et butbo-caverneux à la partie antérieure du sphino ter de l'anus, et on l'incise, ce qui est facile, ^&ce à la tension qu'on peut eiercer sur elle au moyen de l'indicateur introduitdans le rectum. Après rincision, cet organe s'abaisse avec facilité, et permet de séparer sans difficulté l'intestin des tissus qui lui sont accolés en avant, la couche cellulaire qui les réunit étant nssez lâche, et d'atteindre la pointe de la prostate sur laquelle on place l'extrémité de l'indtcateur gauche.

L'ongle de ce doigt étant, comme dans les autres tailles, introduit dans la rainure du cathéter, on conduit sur lui un bistouri jusque dans cette rainure. Celui-ci, le tranchant de la lame poussé de bas en haut, coupe la région membraneuse. Le lithotome étant alors introduit, comme précédemment, incise de la même manière que dans le procédé de Dupuytren.

Comme on le voit, celte taille ne diffère de celle de ce dernier chirui^en que par la séparation du rectum des tissus accolés à sa face antérieure, de manière à laisser, entre le sommet de la plaie, qui est au point de jonction du bec de la prostate à la région membraneuse de l'urèlhre, un espace triangulaire ouvert en bas. Pour arriver au but, il e=t nécessaire, comme nous l'avons dit, de faire l'incision tout proche de l'anus et Je suivre au-dessous de la peau, après avoir coupé !e sphincter externe, la paroi antérieure du rectum sans le blesser.

Par ce procédé, on s'éloigne assurément du bulbe qu'on n'a

H. PlCABD, 31

pas crainte d'ouvrir ; nmis d'autre part, le dëcoUeinent du liini des tisstis qui l'euveloppeut n'est pas une opération simple. D'un autre côté, comme le fait très-bien remarquer Le Fort, l'incision de la prostate est ici ta m^me que dans ta taille de Dupuytreu, ce qui est mauvais. Vous pratiquez bien, en efTcl^ deux incision^;, mais ces deux incisions sont obliques et timituot' par conséquent sur la prostate un lambeau triangulaire à base: inférieure; or, l'avantage que vous en retirez n'est pas é^al ^ la somme des longueurs de ces deux incisions, mais seulement à> la longueur de la base du triangle qu'elles limitent, autrement dit, h la ligne droite qui réunit leur plus grand écartenient ; ^ quand bien m<>me vous donneriez à chaque lame du bistouri ouverture de 4 cent, 1/2, vous n'arriveriez jamais, comme lasoutenait Dupuytren, même en dilatant le col, à une ouverturft dont la circonférence serait de 9 cent. Seen, en incisant transversalement et ouvraiit chaque branche de 20 mill. et prenant 27 raill. pour la dilatation du col, n'arrivait qu'à une ouverturft de )il uiill. do tour. Lodran ne pouvait atteindre que 117 mil

Les chirurgiens dont nous venons de parler croyaient, ce qui est absolument faux, ne pas dépasser les limites de tu prostate }," or, la taille ainsi pratiquée ne laisse pas passer un calcul onUnairc n'ayant que 3 cent., sans déchirer le col. D'autres, persuadé» qu'il en était ainsi, ont [uultiplié les incluions ; certains en oui' fait trois; Holland de Toulouse en a fait quatre que Vidal avût' érigées en méthode sous le nom de taille quadrilatère sur laquellft' il n'existe pas de données positives.

Quoi qu'il en soit de cette discussion, il est un fait certain, c'est queles incisions transversales seront dans la taille bilatérale sup6- Heures aux incisions obliques en arrière, parce que, en livrant un passage plus large à la pierre, elles causeront à la prustale des délabrements moins considérables.

Taille au-dessus nu punis. — La seule taille pratiquée au-dessuf du pubis est la taille hypogastrique. Nous oe nous étendrons pas longuement sur les manœuvres de cette opération que nous avons déjà exposées à propos de l'historique. Toutefois, comme les manœuvres mises aujourd'hui en usage sont plus simples et qu'elles dilTèreot, par conséquent, de celles autre-

TAILLB. 579

fois employées, nous allons revenir sur ce manuel opératoire.

Le malade étant couché, comme dans les tailles précédentes, sur un lit ou une table appropriés, les jambes un peu fléchies ou écartées, on lui administre le chloroforme, puis on injecte dans sa vessie, au travers d'une sonde de gomme élastique, une quantité d'eau propoitionnée à sa capacité, mais en ayant soin de ne pas trop em()lir l'organe, de peur d'y exciter des contractions.

Alors la sonde à dard est introduite dans la vessie, le manche abaissé entre les cuisses du malade, de manière que son beo vienne soulever et faire saillir la paroi antérieure de l'organe.

Saisissant alors un bistouri convexe ordinaire, le chirurgien lait exactement, sur la ligne médiane de la paroi abdominale

Fig. 176. — Bistouri de Belmas ou apooévrolome.

antérieure, une incision dont Textrémité inférieure empiète légèrement sur la symphyse pubienne et se prolonge en haut d'environ 6 à 9 cent., suivant que le sujet est plus ou moins gras. Il divise tous les tissus jusqu'à ce qu'il soit arrivé sur l'intersection aponévrotique qui forme la ligne blanche. Arrivé en ce point, to chirurgien pratique, avec son bistouri ordinaire, une incision à la ligne blanche, d'un ou de deux centimètres. Alors, il insinue dans cette ouverture le bistouri de Belmas (fig. 176), qui n'est autre qu'on aponévrotome, en dirige la concavité, c'està-dire le tranchant, vers les parties supérieures du corps, et coupe la ligne blanche au moyen de petits coups saccadés, dans la hauteur de 5 à 6 cent. Le péritoine se trouve refoulé par le bouton du lithotome et, par suite, éloigné du tranchant de la

lame.

La ligne blanche étant incisée, la paroi antérieure de la vessie se trouve découverte, prête à être incisée elle-même.

Pour pratiquer ce temps de l'opération, le chirurgien saisit le manche de la sonde à dard et l'abaisse de manière que son bec

vienne faire saillir la paroi antérieure de la vessie. Saisissant alors le bec de Tinstrunient au travers de cette paroi, entre le pouce, l'indicateur et le médius, il fixe solidement la paroi sur la sonde, de manière à ne pas être atteint par le bec qu'un aide fait saillir entre -es doigts. Reprenant son bistouri de la main

droite, après avoir confié de nouveau le pavillon de la sonde à son aide, il en insinue la pointe dans la rainure du dard, et incise la vessie jusqu'au col.

L'indicateur droit étant aussitôt introduit dans la vessie, de manière à soulever Tangle supérieur de l'ouverture, est le plus vite possible remplacé par le gorgeret suspenseur (fig.

178), qu'on confie à un aide. Alors, s'assurant avec le doigt de la position de la pierre, le chirurgien introduit les tenettes et extrait le corps étranger en faisant suivre à son instrument la courbure pubienne.

Appréciation des diverses espèces de taille. — Nous n'avons pas à nous étendre longuement sur ce sujet, après ce qui a été

Fig. 177. — Taille hypogastrique.

A. lucisioD de la |Mut>i abdominale; G. Vessie; P. Pubis.

Fig. 178. — Gorgeret suspenseur.

dit dans le courant de la description; toutefois, nous devons exprimer nos préférences et en dire les motifs.

De tous les procédés de taille, celui qui nous paraît préférable, celui qui nous semble, pour ainsi dire, devoir seul subsister, c'est celui de Nélaton, c'est^-dire la taille prérectaie. Pourquoi?

TAILLB.* 5M

Parce que, outre la facilité de son exécution, elle expose moins que toute autre à rhémorrhagie et qu'elle offre, en outre, une large ouverture à la sortie de la pierre.

Pour ce qui est de la facilité d'exécution, c'est l'évidence même. En effet, nous pouvons, au préalable, reconnaître le sommet de la prostate avec l'index gauche introduit dans le rectum et, par conséquent, savoir d'avance exactement où nous devons porter le bistouri pour ponctionner l'urèthre. De plus, ce même indicateur, placé dans le rectum, sera un guide sûr pour le bistouri qu'il sentira agir pendant la dissection, et auquel il ne permettra pas, par conséquent, de blesser l'organe dans lequd il se trouve contenu.

En outre, cette dissection elle-même sera des plus simples, car une fois la peau et le sphincter externe, qu'on aura toujours sousles yeux, sectionnés, on sera sur l'urèthre; il ne restera plus qu'avec la lame même du scalpel, à séparer la partie antérieure du rectum des tissus qui l'environnent, pour avoir sa voie parfai«> tement libre et pouvoir diviser l'urèthre.

Quant à rhémorrhagie, il n'y a rien à craindre, puisque aucun vaisseau important ne se trouve sur le trajet de l'incision ; c'est à peine si on rencontrera, chemin faisant, un rameau peu im« portant des artères hémorrhoîdales.

En serait-il de même des autres espèces de taille? Évidemment non. La taille latérale, outre qu'elle n'ouvre pas une voie aussi large, expose bien davantage aux hémorrhagies, puisque des anomalies artérielles peuvent exister ici, qui ne se présenteront jamais dans la taille prérectale. Si la taUle bilatérale offre un chemin suf&sant à l'extraction de la pierre, elle expose grandement aux hémorrhagies, puisque le bulbe est toujours coupé, et, par conséquent, à l'infection purulente. Quant à la taille médiane, nous pouvons en dire à peu près autant, surtout si on opère un vieillard, car alors le bulbe étant très-rapproché du rectum, on risque fort de le sectionner, et par conséquent d'avoir hémorrhagie et infection purulente. De plus, le chemin ouvert par celte taille n'est pas large et ne peut, par suite, donner qu'un étroit passage au corps étranger, d'où il résulte qu'il est i mpossible de l'extraire, pour peu qu'il soit volumineux. Ce que nous

mms de (fire §'appGqiieai pcrtie à k taHIe méfio-failttènle, fin lÎTR bien on pimagc «/Isint ai cakol, unis expose ï ourrir le balbe.

Quand on anra à Cnre Textricâ» d'im caknl TOhnnineox, il hain tnCâUur la tailie sis-pakieBiie oa hypogKlriqiie, optetiaa relatifeiiient tààle et moins daageieuiye peut-être par die- ■léme que par le vohnne da calcuL

DlWLLLfÉ» IW LA TAULE KT MUBMIS QO nXVEJII AUIflB

rïï3T>Asn va MASŒrwmMs oetBATOom. — * Ces diffioiUés et ces aeddeote penrent se présenter anx Avers temps de ropératkm. L'mirodutiion du emtiéter^ s âsiple qa'dle paraisBe, peut embarrasser le chirargîem quand llnstmiDeiit mal oondmi i fnt fimsse roote. On comprend, ea effet, qu'dors rindâoa est faite en dehon des ides DatnreHes, et que k litbotome ne peut 6tre poossé dans k fessie. Pour éfiter un pareil aoddent, fl kot n'introdoire k filkitome qn^après aiQÎr endormi te malade et afant de loi anxr mis ks entraves, de manière à ce qoe ks parties n'aient pas changé de rapport. De ptns, il kndra toucher k {Merre atee l'instrament et ne pas inciser sans l'avoir sentie; llndex gandie introduit dans k rectum pourra aussi dcmner des notions précieuses sur k position de ce cathéter. S'il n'est pas dans k vessie, il fant k retirer et k léintrodoire. La rainure do cathéter devra être très4arge, ponr que l'index k tronve, que l'ongk s'y insinue plus bellement, et qu'en outre on y introduise et on en dégage la pointe du lithotome sans |difficQté.

Quelquefois le cathéter étant bien dans k vessie, le lithotome poussé en avant a dévié et n'a pas sectionné k col vésieaty eo sorte que le gorgeret ou k bouton à crête ne pouvant parvenir dans la vessie, le chirurgien se trouve dans l'impossibilité de retirer la pierre. Cet accident a pour cause, le plus souvent, une ponction inhabUe de l'urèthre, une ponction dite en tâtonnant et à plusieurs reprises, en sorte qu'au lieu d'une section nette, il existe plusieurs ouvertures. La pointe du lithotome s'engage de l'une dans l'autre, et au lieu d'arriver dans la vessie, u tomber dans le tissu cellulaire interposé à cet organe et lo rectum.

Pour éviter cet accident, le chirurgien doit d'abord incînr

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sans crainte la portion membraneuse , ensuite bien s'assurer que Je litholome est dans la vessie, non-seulement on conslatant que su pointe est Irès-mobile, mais en touchant la pierre.

Si l'accident est arrivé, il ne reste qu'à recommencer la manœuvre, c'est-à-dire réintroduire le cathéter en suivant la paroi supérieure de l'urèthre, refaire la ponction uréthrale et pousser le litbotome après i\re bien certain que sa pointe est dans la rainure du cathéter.

Si les délabrements causés h. l'urèthre s'opposaient à l'arrivée du cathéter dans la vessie, il ne faudrait pas recourir au lithotome, mais à un bistouri pointu pour ouvrir le col en incisant Is prostate.

Ouand la prostate est volumineuse, quelle est dure et, par conséquent, plus friable qu'il l'étut normal, ce qui arrive surtout cbez les vieiLards, il est nécessaire d'inciter plus profondément. En donnant une ouverture de 35 mill. à chaque lame du litbotome dans la taille prércclale, on n'a pas sur la prostate des incisions d'une profondeur égale au degré de celte ouverture, parce que le tissu de la glande se laisse refouler par les lames, si tranchantes qu'elles soient. Si donc, cbez l'adulte, un écartement un ptu plus considérable des lames n'est pas trop à redouter, il sera nécessaire chez le vieillard sur la prostate duquel on aura des notions préalables. Aussi, un écarteraent de 40 mill., et mdme un peu plus considérable, ne scra-t-il nullement à craindre. Si, malgré l'étendue de l'incision, la pierre ne pouvait 6tre extraite, il faudrait la briser avec les instruments que nous afODS décrits (lîg. ItiS, l(i9, 170, 171). ou pratiquer sur les points qui l'arrêteraient des inci^ions complémentaires.

Si ie rectum a élé ouvert, accident difticile, quoique possible

ns la taille latérale, mais surtout dans la taille prérectale, il ne faudrait pas, comme on le conseillait autrefois, et comme le eooseillenl encore quelques chirurgiens, inciser le sphincter externe et tuus les tissus compris entre l'ouverture faite au rectum et ce sphincter, mais laisser les choses en l'état, et quoi qu'on en ait dit, poursuivre l'opération.

Pouréviter un pareil accident, il faut, dans toutes les espèces de taille, vider le rectum au préalable et, dans U taille prérectale que

nous avons préconisée, avoir bien soin, Tindex gauche étant dans le rectum et Tincision faite à la peau, d'attirer, avec ce doigt et le pouce réunis, les tissus en arrière. Du reste, l'indicateur dans le rectum fera suffisamment connaître la marche du bistouri.

Il est extrêmement rare qu'on puisse arracher les parois de la vessie avec les tenettes, puisque, même sur le cadavre, en essayant de saisir ces parois^ il est difficile d'y parvenir. Cependant, un pareil accident pourrait arriver si la pierre était enkystée. Le doigt introduit dans la plaie permet de reconnaître cette disposition en faisant sentir au pourtour du calcul un bourrelet muqueux plus ou moins saillant. Pour dégager cette pierre, on peut se servir d'abord du bouton de la crête avec lequel on essaye de la faire basculer. Si, après plusieurs tentatives, on n*a pas réussi, il ne fdut pas hésiter à sectionner avec un bistouri l'enveloppe de la pierre et retirer celle-ci avec les tenettes comme dans les cas ordinaires. Cependant si, comme dans un cas cité par Thompson, la pierre trop profondément enkystée exigeait, pour son extraction, des délabrements trop considérables^ il serait préférable de s'abstenir, et mieux vaudrait laisser les choses en l'état.

Si, à la suite de la fragmentation d'un gros calcul, ou de l'extraction de calculs multiples, un débris ou une pierre était restée dans la vessie^ la conduite à tenir dépendrait de l'état général du sujet, de celui de la plaie et du volume du calcul ou du fragment. Si l'état général est mauvais, il vaut souvent mieux laisser le malade tranquille, ou au moins attendre une amélioration. Dans le cas contraire, si la plaie n'est pas cicatrisée, il faut, avec des tenettes proportionnées, aller chercher le calcul par l'ouverture artificielle ; si, la plaie étant fermée, le calcul permet la lithotritie, c'est à elle qu'on doit recourir. Dans le cas de pierre dure ou volumineuse, le sujet étant sain, il y aurait probablement lieu de n'ouvrir la plaie pour extraire le calcul par cette voie.

On voit quelquefois après la taille, surtout quand l'urine est ammoniacale, la plaie s'incruster de dépôts phosphatiques semblables à du pIAtre qui peuvent aussi être expulsés en quantité considérable, et enduire non-seulement la plaie, mais

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eooore le périnée, la face intime des cuisses et les linges du pansement.

Non-seulementy dans les cas dont nous parions, on voit sortir des agglomérations de phosphates, mais aussi des lambeaux membraneux qui paraissent formés, tantôt par la membrane interne de la vessie, tantôt par des débris de la prostate.

Pour combattre ces deux espèces de formation, qui paraissent dues à l'inflammation de la vessie, il faut combattre cette dernière, et pour cela entretenir une très-grande propreté dans la plaie et dans la cavité vésicale. Pour y arriver, on doit, au moyen de la canule à chemise, ou de l'appareil de Guyoo, pratiquer des irrigations dans la vessie, plusieurs fois par jour, avec des liquides acidulés, selon les formules que nous avons plusieurs fois données dans le courant de cet ouvrage.

Pronostic de la tauxe. — La taille est une opération trèsgrave ; toutes les statistiques s'accordent sur ce point, et si quelques opérateurs ont eu des succès dont le nombre forme un contraste frappant avec les revers multipliés de leurs confrères, il n'en est pas moins vrai que Topération décrite dans les pages précédentes est une des plus dangereuses de la chirurgie. On le comprend, d'ailleurs, la gravité de la taille difTéreraavecl'état du sujet, le volume et le nombre des pierres ; et si un chirurgien^ laissant de côté la lithotritie, même pour les petits calculs, leur applique systématiquement la taille, il est évident que ses succès pourront être relativement plus considérables que ceux des chirurgiens qui opèrent dans d'autres conditions, sans prouver néanmoins d'une manière absolue que la taille n'est pas une opération très-grave. En eflet, la pierre étant alors petite, n'est par conséquent pas ancienne, du moins dans la plupart des cas, en sorte qu'aux qualités favorables de cette pierre, viennent s'ajouter des conditions identiques de la part du sujet qui n'a pas eu le temps d'être atteint gravement dans son état général ni dans son état local. On doit aussi tenir compte, dans le jugement à porter sur le pronostic de la taille, de l'flge du sujet, puisque, assez peu sérieux chez les enfants, il devient tout à fait redoutable chez les 'vieillards, et cela d'autant plus qu'ils sont plus avancés en âge.

M« TAILLB.

Voici une statistique datant de 1865, rapportée par Dolbeao^ d'après M. C. Williams, qui Ta donnée dans la Lancette] elle porte sur toutes les opérationô de taille pratiquées à Norfolck et Norwich Hospital, de janvier 1772 à décembre 1862, c'est-à-dire pendant 90 ans.

Sur le chiffre total de 910 calculeux, il y a eu 869 hommes et 41 femmes.

Sur 811 opérés par la méthode latérale ordinaire, i05 moururent; sur 41 par la taille médiane, li moururent; sur 41 femmes, le calcul fut extrait par la dilatation, 2 moururent.

Examinés suivant les ftges, les résultats se partagent ainsi :

De 1 à 10 ans,

opérés.

mort sur

De 10 à U ans,

âS

De 14 à 20 ans,

De 20 à 30 ans,

De 30 à 40 ans.

De 40 à 50 ans,

De SO à 60 ans,

De 60 à 70 ans,

De 70 à 80 ans,

Cette statistique montre d'une manière évidente la différence de gravité de la taille, suivant qu'elle est pratiquée dans la première et dans la seconde moitié de la vie : ainsi, de 1 à 40 ans, on trouve 574 opérations donnant 42 morts, c'est*À--dire 1 sur i3,6; de 40 à 80 ans, 336 opérés fournissant 76 morts ou 1 sur 4,42 opérés.

Thompson, sur 1,827 tailles pratiquées par divers chirurgiens dans les hôpitaux anglais, a relevé 229 morts, ou 1 mort sur 7 ,9, c'est-à-dire presque 1 sur 8.

Allarton n'a perdu que 13 malades sur 139 opérés ou 1 sur U ; mais il a presque toujours taillé pour de petits calculs, ce qui confirme ce que nous avons dit plus haut.

Pour la taille sus-pubienne, Murray Humphry, sur 104 cas, a compté 31 morts, ou 1 sur 3,3.

Voici maintenant une statistique rapportée par le professeur

TAlLUfi. M7

Le Fort, d'après Grosa, atatUtique utile, parce qu'dle donne le nombre de morts dans les divers procédés; elle porte sur 9,299 taiUes.

Taille latérale 8,509 opérés, 1,065 1 mort smr 8

— bilatérale 228 — 23 1 — 6,9

— médiane 299 — 29 1 — 10,3

— recto- vésicale, 83 — 16 1 — 6,1

— 8us-pu1)ienne.. 180 — 39 1 — 4,6

Causes de la mort après la taillb» — La première cause de mort après la taille, surtout autrefois, quand le chloroforme n'existant pas, les malades étaient profondément impressionnés par l'opération et les souffrances qu'elles leur causaient, est le choc. Ce choc n'est pas autre que celui causé par les grands traumatismes ou les grandes opérations, il peut être mstanUmé ou rapide ; instantané, quand le malade meurt sur le lit même où il a été opéré; rapide, lorsqu'il succombe seulement quelques temps après l'opération, quatre, cinq ou six heures. Le choc instantané n'existe pas dans la taille, du moins je n'en connais pas d'observations récentes; mais il n'en est pas de même du choc rapide. Môme de nos jours, et malgré le chloroforme, on voit des individus succomber quelques heures après l'opération, dans une sorte de torpeur de laquelle rien ne peut les faire sortir ; dans d'autres cas, ce n'est plus la torpeur, mais l'agitation et le délire qui succèdent à l'opération et qui entraînent la mort aussi rapidement.

Qu'est-ce que k choc dans sa nature intime? C'est ce qu'il est difficile de dire, puisque après la mort on ne trouve aucune lésion à laquelle l'attribuer. Toutefois, il semble être dû à une sorte de syncope produite par action réflexe ; le cerveau, profondément affecté, ne transmet plus aux nerfs qui animent le cœur, le pneumo-gastrique en particulier, l'influx nécessaire aux mouvements de cet organe, et le malade périt plus ou moins prompte* menu

A côté du choc, on peut placer le tétanos qui a été observé aaaez aouvent après la taille, et sur la description duquel nous

588 TAILLB.

Q*avons pas à nous étendre, puisqu'elle est donnée dans tous les livres.

Un des accidents qui causent le plus fréquemment la mort du malade, c'est rurémie. Cette urémie peut être la suite, soit de la résorption de l'urine par la vessie ou les parties qui ont été divisées dans l'opération, soit de la suppression de ce liquide. Le danger est bien plus grand dans le second cas, cela se conçoit, que dans le premier, et la mort plus prompte. Le moyen de distinguer l'un de l'autre ces deux accidents, c'est de chercher si le malade a de l'urine dans la vessie. Or, dans ce dernier cas, non-seulement cet organe est plein, mais encore il forme une saillie au-dessus du pubis; une canule introduite dans son intérieur laisse écouler de l'urine, ce qui n'arrive pas quand il y a suppression de ce liquide.

Les phénomènes urémiques dus k la résorption urineuse, sont surtout caractérisés par des troubles gastro-intestinaux, vomissements et diarrhée, dont la persistance amène la mort plus oa moins promptement. Les accidents urémiques dus à la suppression de l'urine, se manifestent plutôt par du délire auquel succède un coma, une prostration, qui entraîne aussi nécessairement une terminaison fatale, mais plus prompte.

Pour combattre ces accidents, il faut, dans le premier cas, avoir recours aux boissons aromatiques chaudes, de manière à provoquer une sudation plus ou moins abondante : dans le second, aux émissions sanguines, locales et générales. Des ventouses scarifiées, appliquées sur la région lombaire, de petites saignées générales, pas trop abondantes, mais plutôt répétées souvent, seront d'une grande utilité, et pourront quelquefois ramener les fonctions urinaires à leur état normal.

Vinflammation des organes pelviens et de la vessie en particulier, est une cause fréquente de mort chez les opérés de la taille. Elle se révèle tout d'abord par un frisson, accompagné d'élévation de la température et d'accélération du pouls. Presque en même temps le malade est pris d'une douleur dans les lombes et surtout à l'hypogastre qui se ballonne. La pression exercée sur cette partie est douloureuse et s'étend à tout le ventre. Le malade se plaint en outre de coliques et bientôt on voit survrair

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le hoqoely roppresaioû et le délire, avant-eoiureim de la mort* (Deschamps.)

Une fois la vessie enflammée, il peut se produire de la gangrène, et alors on voit sortir par la plaie des lambeaux putréfiés ou un liquide séro-purulent plus ou moins infect. Si on fait l'autopsie du sujet, on constate non-^ulemeut la destruction de la face interne de la vessie, mais encore que le pus a envahi le tissu cellulaire pelvien, celui en particulier interposé au rectum et à la vessie.

C'est ici que les lavages antiseptiques largement employés seront utiles. On aidera leur action par des cataplasmes laudanisés appliqués sur la vessie, des lavements légèrement purgatifs, et Tadministration, à Tintérieur, de quinquina et d'alcooL

Une cause de mort fréquente après la taille, c'est Pmfectùm purulentey infection facile à comprendre quand on songe que si la pierre est volumineuse, les veines du plexus périprostatique sont nécessairement ouvertes, soit par le bistouri, soit par les manoMivres d'extraction, et qu'une fois ouvertes, elles absorbent le pus avec d'autant plus de facilité que les tractus fibreux dont elles sont entourées empêchent leurs parois de revenir sur ellesmêmes.