EXTRACTION DES CALCULS CHEZ LA FEMME

Les calculs vésicaux sont beaucoup moins fréquents chez la femme que chez l'homme, dans une proportion qu'il est difficile de déterminer, mais qu'on peut approximativement évaluer à un vingt-cinquième, si on s'en rapporte aux statistiques publiées sur ce sujet.

Cet heureux privilège, la fenmie le doit à la disposition anatomique de son urèthre, qui est très-court et très-extensible. Semblable à la portion musculeuse de Turèthre de l'homme, il est, comme elle, formé de fibres musculaires susceptibles d'une dilatation assez considérable, si ce n*est au niveau du méat. De plus, n'ayant pas de prostate,, la fenmie se trouve beaucoup moins exposée aux maladies de l'orifice uréthro-vésical, maladies qniy chei l'homme, opèrent dans le fond du canal des change-

ments asstô coDsidérables pour entraver le cours régulier de Turine et provoquer le dépôt de phosphates en amenaat l'alcali* nité de ce liquide ; sans compter que, bien souvent, les tumeurs^ les valvules de la prostate s'opposent à la sortie des graviers descendus du rein. Aussi chez la femme, un grand nombre de calculs ont-ils pour origine, non pas des graviers venus du reio, mais des corps étrangers introduits par malheur dans la vessie, pendant des manœuvres faciles à deviner.

Sans nous étendre ici sur l'anatomie de l'urèthre et de la région, ou plutôt de la zone uréthro-vésicale de la femme, ce qui ne serait pas très-utile, nous dirons que la longueur de ce conduit varie de 2 cent. 6 à 3 cent. K ; que la partie la plus étroite est le méat urinaire, dont le diamètre ne dépasse pas 4 à 5 mil-* lim., tandis que celui de Torifice uréthro-vésical est de 6 millim. en moyenne, ce qui donne 20 millim. pour la circonférence.

Une question plus importante au point de vue du sujet qui nous occupe, c'est celle de savoir jusqu'à quelle limite on peut dilater le col vésical, chez la femme, sans déchirer cet organe. Or, il résulte des nombreuses expériences faites avec beaucoup de soin par Hybord, qu'avec un dilatateur on peut, sans produire la plus petite déchirure, donner à l'orifice uréthro-vésical un calibre double de celui qu'il possède à l'état normal. Chez les vieilles femmes même, la dilatation pourrait être portée un peu plus loin.

Voici les chiffres auxquels sont arrivés les chirurgiens qui ont mesuré la dilatation dont l'urèthre est susceptible :

Hybord, circonférence, 0,03 à 0,04 diam. 0,010 mill. Spiegelberg — 0,07 à 0,08 — 0,025 — Simon — 0,60 à 0,63 — 6,010— à 0,02 Simonin (Nancy), pendant l'anesthésie — 0,023 — à 0«24

D'où il résulte qu'on peut extraire avec les tenettes des calculs de 0,068 à 0,070 mil.

L'urèthre de la femme, légèrement courbe en avant, embrasse, par sa concavité, la symphyse pubienne dont il esiaéparé

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par un espace de 8 à 9 millim. occupé, comme chez l'homme^ par un plexus veineux et parles ligaments antérieurs de la vessie. En arrière, Turèthre correspond à la paroi antérieure du vagin, à laquelle il est d'autant plus intimement uni qu*on s'éloigne davantage du méat urinaire. Le vagin et l'urèthre ont donc une disposition analogue h celle de la prostate et du rectum chez rhomme qui, soudés en haut, s'écartent de plus en plus, de manière à former un angle ouvert en bas. Du reste, comme la prostate, chez l'homme, le col de la vessie, chez la femme, est entouré de veines nombreuses qui sont encore plus rapprochées de la muqueuse uréthrale.

L'artère honteuse interne, dont la blessure a inspiré beaucoup de crainte aux chirurgiens^ se trouve éloignée de l'urèthre d'environ 2 centimètres, en sorte qu'on ne peut en aucune façon l'atteindre en incisant l'urèthre latéralement.

La vessie de la femme est pourvue, comme celle de l'homme :

l*' D'un sphincter interne formé de fibres circulaires lisses recouvrant des fibres de même nature et longitudinales, qui vont se perdre avec les faisceaux musculaires de la vessie ; 2"* d'un sphincter externe formé de fibres musculaires striées^ provenant en grande partie du muscle de Wilson. Hybord a trouvé que, pour forcer le sphincter, il fallait déployer une pression correspondante au poids d'une colonne mercurielle de 56 cent.

Chez la femme, la face antérieure de la vessie distendue reste appliquée, plus intimement que chez l'homme, contre la face postérieure de la paroi abdominale antérieure, parce que l'utérus la maintient dans cette position. En arrière, le bas-fond de la vessie étant en rapport direct avec le vagin, on peut, au moyen du toucher vaginal, explorer la vessie et sentir si elle contient un calcul. La même disposition a donné lieu à la taille vésico- vaginale. Entre les deux organes rampent des veines nombreuses dont la section donne souvent des hémorrhagies assez abondantes.

Dans les cas d'antéflexion, le corps de l'utérus repousse la paroi postérieure de la vessie et vient faire, dans cet organe, une saillie qui le divise en deux, de sorte qu'il existe alors deux cub-de-sac latéraux^ dans lesqueU la pierre doit être cherchée

Si l'utérus est atteint de rétroversion, le col bascule en avant de manière à faire, dans la vessie, une saillie qu^on a pu prendre pour un corps étranger pendant le cathétérisme.

Pour extraire les calculs vésicaux de la femme, trois méthodes sont en présence^ méthodes qui se divisent chacune en plusieurs procédés. Ces trois méthodes sont :

l"" La dilatation ;

2"" La lithotritie ;

3' La taille.

Dilatation. — La dilatation de l'urèthre peut être progressât ou instantanée.

La dilatation progressive se pratique de diverses manières. On peut, comme Douglas et Ast. Cooper, introduire dans l'urèthre une tige d'épongé préparée qui, en se gonflant par l'humidité, élargit l'urèthre. L'éponge préparée pourrait être remplacée par une tige de gentiane, un bftton de laminaria digitata. Ast. Cooper se servait encore de bougies de plus en plus volumineuses, et enfin d'un dilatateur de son invention, à peu près semblable à un spéculum ori qu'il laissait en place pendant huit heures. Quand on a choisi l'éponge, on la munit d'une sonde qui la traverse, d'un bout à l'autre, de manière à laisser couler l'urine pendant l'application.

La dilatation rapide ou extemporanée se pratique de différentes manières. On peut se servir d'une tenette ou d'une pince à trois branches, qu'on introduit fermée dans la vessie, et qu'on en retire ouverte. Quelquefois c'est le doigt qu'on pousse de force dans l'organe. Néanmoins, il est mieux d'employer un dilatateur spécial dans le genre de celui dont Dolbeau fait usage dans la lithotritie périnéale ; soit, à son défaut, de la pince de Nélaion, pour la dilatation brusque du prépuce. Ces instruments seront toujours introduits dans la vessie en suivant, pour guide, une grosse sonde cannelée. Dans tous les cas, la dilatation ne doit pas être poussée au delà de 3 à 3 cent. 1/2. De plus, la trop grande promptitude sera exclue des manœuvres, et il ne faudra arriver au summum d'extension des branches du dilatateur qu'en quelques minutes. On fera bien aussi de débrider le méat de chaque côté, dans une petite étendue; de cette façon, on évi-

tera la douleur que pourrait provoquer le dilatateur en agissant trop Tiolemment sur cet organe.

Quel que soit le procédé employé pour dilater l'urèthre, il ne reste plus, quand on y est parvenu, qu'à extraire la pierre. Ce temps de l'opération est trte-simple ; il suffit d'introduire dans la vessie soit des pinces à pansement ordinaires, soit des tenettes minces, avec lesquelles on saisit le calcul.

Le doigt introduit dans le vagin pourra, en soulevant la ves« sie, rapprocher ce dernier des mors de l'instrument.

Pour retirer le corps étranger, on exerce des tractions en bas et en arrière, combinées avec de légers mouvements de latéralité, mais exempts de force.

L'avantage de la dilatation, c'est de ne pas faire de plaie et, par conséquent, de ne pas donner lieu primitivement à l'hémorrhag^e et secondairement à la phlébite et à l'infection purulente. A côté de cet avantage, la dilatation a le désavantage d'être souvent suivie d'incontinence d'urine ; c'est au moins le grand reproche qu'on a fait à la dilatation progressive ou rapide.

Cette crainte^ partagée par tous les anciens chirurgiens, à part Ast. Cooper, semble exagérée pour les cas où l'opération est méthodiquement exécutée.

Ainsi, Simonin, de Nancy, a pratiqué la dilatation rapide dans quatre cas dont il a rendu compte à la Société de médecine de cette ville, en 1872. Il a pu donner à l'urèthre un diamètre de 23 à 24 millim., qui lui a permis de le franchir avec le doigt indicateur ou avec divers instruments, dilatateurs et tenettes réunis, en sorte qu'il a pu extraire des calculs offrant une circoiH férence de 68 à 70 millim.

Ces opérations n'ont été suivies d'aucun résultat fâcheux : ni rupture du canal, ni incontinence d'urine. Dans un cas môme, une incontinence d'urine, due à la présence du calcul, a été guérie par l'extraction de ce dernier.

La dilatation uréthrale a été pratiquée encore, sans qu'il en résultât rien de fâcheux, sur des femmes, pour faciliter l'exploration de la vessie. Nicaise et Desprès ont fait cette opération sur la même malade qui eut deux fois^ par conséquent, son urèthre dilaté, sans qu'il en résultât pour elle aucun inconvénient.

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De son côté| Simon, d'Heidelberg, regarde la dilatation comme ayant des conséquences si peu graves, qu'il a érigé cette opération en méthode générale d'exploration des maladies de Turèthre et de la vessie chei la femme. Il a, en effet, pratiqué cette opéraration plus de cinquante fois, sans qu'il en résult&t aucun inconvénient. ;

Nous venons de voir que la dilatation uréthrale n'a pas autant d'inconvénients «qu'on aurait pu le craindre, d'après les idées que nous avaient laissées les chirurgiens qui ont précédé l'époque actuelle, Mais ces inconvénients, on ne pourra les éviter qu'à une condition ; c'est d'opérer méthodiquement et selon lea règles.

Ces règles, qui sont au nombre de trois, sont les suivantes:

i"" Anesthésier la malade au moyen du chloroforme ;

â"" Pratiquer la dilatation rapidement, quoique d'une manière graduée ;

3^ Ne pas pousser la dilatation au delà de 0,025 millim.

1 ^ La pren^ière règle est facile à suivre ; la malade étant placée comme pour l'examen au spéculum, on lui administre le chloroforme^ jusqu'à ce que la résolution soit aussi complète que possible ;

2'' La deuxième peut être remplie de plusieurs manières différentes.

On peut, comme Simon, d'Heidelberg, se servir de spéculums spéciaux, en caoutchouc durci, munis d'obturateurs à leur intérieur. La longueur du spéculum est de 0,06 cent. 1/2, celui des obturateurs de 0,08 cent. 1/2.

Ces obturateurs sont au nombre de 7, Le n** 1 a 0,009 mill. ; ils augmentent de 0,002 millim. jusqu au n° 6; le n"" 7 a 0,02 cent.

Le spéculum est introduit muni de l'obturateur n« 1, après avoir été bien huilé, et au moyen de mouvements de rotation aussi doux que possible. Cet obturateur est remplacé par uo second, puis par un troisième, et ainsi de suite, sans se presser, jusqu'à ce que Ton soit arrivé au n*" 7 ,

L'urèthre étant fort tendu, quand on arrive à ce dogré, il est quelquefois nécessaire d'inciser leméat,ce que l'on fiait en portant le bistouri directement en bas et sur le cOté. hds lucifiions ainsi

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&ites ne doivent pas être profondes, de manière à ne pas attaquer les fibres musculaires.

On peut remplacer le spéculum de Simon, d'Heidelbeig, par un dilatateur dont les branches s'écartent au moyen [de crans qu'on peut faire marcher aussi lentement que possible*

3"" La troisième r^le s'explique d'elle-même ; toutefois, dans quelques cas, on a porté la dilatation jusqu'à 0,03 cent. Mais ce n'est pas prudent.

Nous avons dit qu'on doit administrer le chloroforme jusqu'à résolution, parce qu'aiors les fibres musculaires uréthrales se lais* sent facilement distendre, et que, ne se contractant ni sur les in« struments, ni sur la pierre, elles ne risquent pas d'être contuses. Nous avons ajouté que la dilatation, tout en étant rapidement conduite, doit être graduelle pour la même raison.

Les contre-indications à la dilatation de l'urèthre se tirent sur* tout de r&ge de la malade ; c'est, en efiet, de seize à quarante ans qu'elle est surtout appliquable, quoique Reliquet ait retiré, par cette méthode, une pierre à une femme de quatre-vingts ans. Néanmoins, à seize ans, il faudrait préférer un autre procédé pour deux raisons : d'abord, avant cet Age, l'urèthre n'est pas assez large pour permettre la dilatation, et ensuite les branches descendantes du pubis étant très-rapprochées, limitent un angle tropétroii pour laisser passer une pierre volumineuse. Toutefois, chez les adultes atteints d'une incontinence d'urine ancienne, le col étant ordinairement malade et ses fibres incapables de se contracter, il faudra recourir à une autre méthode, de même si le calcul dépasse 0,035 millim.

LiTHOTRiTiE. — L^opération de la lithotritie se pratique de la même manière chez la femme que chez l'homme. L'introduction du lithoclaste est seulement plus facile, à cause de la brièveté du canal et de sa dilatabité, qui permettent d'arriver à la vessie sans qu'il soit nécessaire de déployer, dans ce temps de l'opération, autant dliabileté que chez l'homme.

L'étroitesse du méat peut s'opposer, chez la femme comme chez l'homme, au passage des instruments lithotriteurs ; mais, chez l'une comme chez l'autre, on n'a qu'à débrider le méat pour leur ouvrir on passage. Âst. Cooper disait qu'on ne pouvait pnn

tiquer la lithotritie chez les enfants^ à cause de l'étroitesse du canal, qui ne permettait pas Tintroduction d'iustraments asseï volumineux et, par conséquent, pas assez solides. Cette objection n'existe plus aujourd'hui que la fabrication des instruments a été tant perfectionnée et qu'on y a ajouté la solidité à la légèreté.

Une difficulté plus sérieuse à la lithotritie chez la femme, c'est le spasme. Celui-ci est plus énergique ordinairement que chez l'homme, ce qui tient à ce que son bas-fond n'est ni soutenu ni maintenu comme chez ce dernier. Il en résulte que, quand la vessie se contracte, celui-ci se rapproche du col beaucoup plus que chez l'homme, et ne permet pas à l'iDJection préalable, d'arriver dans sa cavité, ou bien la rejette quand elle y est parvenue. De plus, les fibres musculaires vésicales se continuant, chez la femme qui n'a pas de prostate, plus directement que chez l'homme avec les fibres musculaires uréthrales, le spasme se propage sans obstacle de l'un à l'autre de ces organes, en sorte que la manœuvre du lithotriteur se trouve entravée.

Une autre disposition dont nous avons déjà parlé et commune chez la femme, constitue un second obstacle à la lithotritie. L'utérus, en effet, venant s'appuyer sur la paroi vésicale postérieure, fait dans cet organe une saillie qui le divise en deux parties latérales au fond desquelles le lithoclaste éprouve beaucoup de difficulté à saisir le calcul.

Une autre disposition qui s'oppose aussi à l'opération de la lithotritie, c'est la cystocèle, car, dans ces cas, la partie herniée de la vessie et la partie normale sont réunies par un étranglement qui ne permet pas le passage des instruments lithotriteurs. Du reste, sans qu'il y ait précisément cystocèle. la vessie forme souvent dans le vagin, chez les femmes âgées, une sorte de culde-sac servant de réceptacle à la pierre, et dans lequel le lithoclaste éprouve beaucoup de difficulté à la saisir.

En dehors de ces contre-indications à la lithotritie, on ne peut disconvenir que les froissements si multipliés des instruments sur la muqueuse uréthrale ne puissent avoir d autres consé* quences quelquefois plus graves. Chez l'homme, on voit l'orchite apparaître consécutivement au cathétérisme ; chez la femme,

rovarite, letesticuleet rovaireétantanaloguesdans les deux sexes* De là la péritonite qui se déclare encore assez souvent à la suite de cette opération chez la femme.

D'autres contre-indications à l'opération de la pierre se tirent de sa dureté et surtout de la nature des corps étrangers qui en forment si souvent le noyau en sorte qu'il est impossible de les briser.

La lithotritie, chez la femme, ne doit être employée que quand celle-ci est d'un certain Age, que le calcul est petit et d'une résistance peu considérable, de manière à ne pas exiger, pour sa fragmentation, un grand nombre de séances.

Taille. — La taille, chez la femme, se pratique comme chez l'homme, (tu-dessus ou au-dessous du pubis.

La première classe ne comprend qu'un procédé, c'est la taille hypogastrique ; la seconde en comprend trois : la taille vestiàu-^, lairej la taille urétArale^ la taille vésico-vaginale.

h* Im taille hypogastrique se fait chez les femmes comme chez l'homme ; toutefois, !a couche graisseuse étant plus épaisse en général chez elle peut rendre l'opération plus difficile; en outre, sa vessie, comme nous l'avons dit, retenant moins bien les urines, il en résulte qu*il est quelquefois difficile d'y pousser une injection assez considérable, et que, par conséquent, son développement ne s'effectuant pas aussi bien, l'opération est rendue plus difficile.

2*" a. Taille vestibulaire. — Cette opération, proposée par Lisfranc, n'a jamais été pratiquée par lui sur le vivant. Malgaigne et Richet s'accordent pour la bl&mer. Le lieu de l'incision est, en effet, fort mal choisi; car, comme le fait très- bien remarquer le dernier des deux chirurgiens que nous venons de nommer, dans le désir d^éviter l'urèthre, on ouvre au calcul une voie dans le point le plus étroit et le moins extensible qu'il soit possible de choisir, puisqu'il occupe le sommet de l'arcade, pubienne, précisément à l'endroit où ses deux branche^ osseuses sont le plus rapprochées. Ce procédé consiste à pratiquer une incision courbe, parallèle au méat, et située entre cet organe et l'arcade pubienne. On évite ainsi l'urèthre en incisant au-dessus; mais pour peu que le calcul soit volumineux, il ne peut passer

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par l'ouverture. Dans la seule observation de taille vestibulaire que je connaisse, taille pratiquée pour extraire un calcul dont le centre était un étui à aiguilles ; la femme est morte d'infection purulente; ce calcul avait 0,06 cent, de long, sur 0,01 cent. ^

S*" La taille uréthrale consiste dans l'incision del'urèthre ; elle peut être pratiquée de plusieurs manières différentes, suivant qu'on fait l'incision en haut et en avant ^ comme CoUot et Dubois ; sur le câtej à gauche, en général, c'était la manière d'opérer de Dupuytren ; sur les deux parois latérales, c'est la taille bilatérale de Fleurant et de Louis,

Les instruments nécessaires à la taille chez les femmes, sont:

i*" Un cathéter cannelé, mais mieux encore une forte sonde cannelée ;

2® Un lithotome simple ou double, suivant qu'on veut faire l'incision simplement latérale ou l'incision bilatérale. On peut remplacer le lithotome par un bistouri ; mais le premier instrument est, selon moi, préférable, parce qu'il est plus sûr ;

3" Des tenettes droites ou courbes.

Le chirurgien devra, en outre, avoir sous la main tout ce qui pourra être nécessaire pour arrêter l'hémorrhagie : pinces à torsion et à ligature, seringue chargée d'eau froide, ténaculum, tenettes pour briser la pierre, si celle-ci est trop volumineuse.

Quel que soit le procédé mis en œuvre, la taille uréthrale se compose de deux temps ; le premier consiste à inciser le col, le second à extraire la pierre.

Premier temps — La malade étant placée comme pour l'examen au spéculum, le chirurgien introduit son cathéter cannelé, ou mieux une sonde cannelée jusque dans la vessie. L'urine en coulant le long de cette sonde indique qu'on est arrivé dans l'organe. Sur cette sonde, on glisse un bistouri boutonné et mieux le lithotome simple dont on arrête la lame selon le volume du calcul, au n® 8, 7 ou 9. Le lithotome étant parvenu dans la vessie, on retire la sonde cannelée ; alors le lithotome tenu horizontalement, le dos regardant directement en bas ou h droite, suivant qu'on veut faire l'incision en haut ou sur le côté^ est