LATE

(1) Mem. de l’Acad. royale ‘des Sciences ; année 1732.

292 esi) MALADIES après les amputations , ; d’hémorragies seCoïtdaires qui ne reconnaissaient pas d'autres causes. ee L’impulsion de la Bichon a paru quelquefois avoir détruit la cicatrice récente dé l'extrémité du tube, et avoir produit de cette manière I’ hémorragi sie secondaire. L'existence d’un caillot sert le plus souvent à détourner la force de la circulation du point d’adhérence de l'artère ; et à prévenir cet accident: Toutefois le caillot ne se forme pas toujours, et il est méme rare de le voir survenir lorsque l'artère est liée auprès d’une ramification considérable. Dans ces circonstances, et lors- — que la ligature se détache , il. est assez ordinaire de voir l’adhérence récente détruite par l'impulsion. de la circulation. hémorragie survintile quator zième jour après l’opération, chez un malade auquel. M. Astley Cooper avait lié artère fémorale au-dessous du ligament de Poupart. On trouya que le vaisseau avait été saisi tout près’ de l’origine de l'artère épigastrique ; il n'existait pas de caillot dans sa. cavité, et: Vadhérence de, Fextrémité da Vaisseau. paraissait avoir, été détruite par d’effort de la ATORAHOR: @). La formation du

Cs

(1) Ce cas’ est fapporté pat Mi: ‘Allan Burns, dans ‘Ses Sar, on diseases of Hie 1e heart, a + 230.

caillot n’est pas une birconstance invariable ,.

même lorsque | l'artère est liée à une certaine distance de origine d’une ramification : cependant la ligature peut se détacher dans ces cas sans qu'il survienne d’hémorragie. Dans l'observation xxxv, l'artère fut embrassée à

un demi-pouce environ au-dessous de l’origine

de Piliaque interne : il n’y avait point de caillot dans sa cavité, et cependant, dans un vaisseau aussi considérable , situé aussi près du cœur et exposé à un courant de sang aussi fort , Padhérence produite par la ligature fut assez forte pour résister à l'impulsion de la circulation. La possibilité de l’hémorragie, par la cause que je viens de rapporter, nous démontre l’inconvénient qu’il y a de lier une artère près de l’origine d’une ramification importante, et nous conduit à préférer Papplication de la ligature sur un point du vaisseau qui ne donne naissance à aucune branche collatérale. : | 4°. La cause la plus fréquente de Yhémor-

ragie secondaire est l’ulcération ou la sup-

puration du bout de l'artère, qui met à nu sa cavité au-dessus de l'endroit de son oblitération par la ligature. Cet accident est produit généralement soit par la suppuration ou l’ulcération du vaisseau en rapport avec

les parties environnantes, soit par la production de ces mêmes accidens dans l'artère seule, à la suite d'efforts imprudens pour effectuer son oblitération, ou d’une méthode peu con- venable de traiter la plaie. Toutes les causes qui font naître l’ulcération où la suppuration des plaies en général , sont susceptibles de produire ces effets après l'opération de l’'anévrisme. On peut signaler parmi elles une constitution irritable ; prédisposée à une action inflammatoire très-intense; Ja diminution des forces vitales à la suite d’ane longue maladie , et enfin la gangréne, qui se‘manifeste quelquefois dans les hôpitaux trop encombrés. M. Abernethy (1) lia l'artère fémorale chez une dame d’une constitution trèsirritable. Il survint de la fièvre et du malaise, qui durèrent pendant vingt - quatre heures : ces symptômes. diminuèrent alors intensité, mais sans disparaître entiérement. Le troisième jour, il se manifesta une hémorragie qui devint funeste. Toute la surface de la plaie était dans un état de suppuration et de putridité. L’artére ayant été ouverte au bas de laine , parut très-enflammée à sa, surface interne ; elle se terminait par un

ore:

(1) Surgical Observations on Aneurism , p. 229.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 295 orifice comme pulpeux, et paraissant être, ainsi que la surface de la plaie, dans un état de suppuration. La seule explication rationnelle, dit M. Abernethy , que je puisse donner de ce fait, c’est que, par une irritabilité particulière de la constitution de la malade, elle avait été affectée d’une manière étrange par une opéralion qui est ordinairement supportée sans un dérangement notable de la santé. Il résulta de cette irritabilité particu- Jière la suppuration de la-plaie, et par suite celle de lartère , immédiatement au-dessus de l’endroit où elle avait été liée. Dans l’observation xxx111 (1), l'absence entière du procédé d’adhérence , le quatrième jour après la ligature de l’artère iliaque externe, était due probablement à l'extrême. faiblesse du malade, épuisé tout à-la-fois par l’âge, par de longues souffrances , et enfin par les moyens employés pour guérir spontanément son anévrisme, tels que l’abstinence et les saignées répétées. Dans l'exemple suivant, lhémorragie fut produite par la suppuration du moignon, dans un grand hôpital où la gangrène paraissait être alors contagieuse.

(1) Page 295, |

296 ss MALADIES OBSERVATION XXXVI.

La cuisse d’un jeune homme fut amputée.

pour une maladie du genou. L’artére fémo-.

rale fut embrassée par une ligature plate. Le moignon alla bien pendant les premiers huit jours; au bout de ce témps, la suppuration se manifesta sur toute sa surface , et l’hémorragie parut le douzième jour. Elle fut si violente qu’on ne put douter un instant qu’elle ne provint de lartère fémorale. Différens moyens topiques furent employés sans succès pour l'arrêter. L’état de suppuration du. moignon Ôtait la possibilité de trouver le vaisseau à sa surface : on fut donc réduit à lier Vartère fémorale trois pouces environ audessous du ligament dé Poupart. L'opération mit fin à l’hémorragie ; la ligature se sépara au bout de quinze jours; la suppuration ‘du moignon cessa, et après une exfoliation treslongue, le malade se rétablit. FLY

Une autre cause d’hémorragie. secondaire est la suppüration ou l’ulcération de la surface de la plaie, par suite de quelque effort violent en faisant l’opération , ou d’un traitement peu convenable après qu’elle a été faite. En déta- . chant larière de toutes ses connexions, dans une étendue considérable , et en la séparant

ainsi des sources de sa vilalité , on peut occasionner sa suppuration, et dans ce cas l’hémorragié peut en être lasuite à la chute de la ligature. C’est probablement par des causes semblables que ’hémorragie secondaire se déclara dans plusieurs cas lorsque Hunter introduisit Popération moderne. On liait alors l’artère fémorale dans un endroit où elle est trèséloignée de la surface du membre. On dilacérait profondément les parties en cherchant le vaisseau , qui, le plus souvent, était détaché dans une grande étendue de ses connexions :

de là l’occurrence fréquente de l'hémorragie secondaire. Mais la source la plus féconde de cet accident a été l’invention même de plusieurs machines proposées pour le prévenir : comme il fallait pour leur application que lartère füt détachée dans une étendue considérable des parties environnantes, il en résultait lulcération et la suppuration de ses membranes, et par suite l’hémorragie secondaire. Dans le premier cas où Hunter fit l'opération moderne, quatre ligatures furent appliquées à l'artère fémorale (1) : deux de ces ligatures ne furentserrées qu’autant qu'il

(1) Transactions of a Society for the improvement of medical and chirurgical knowledge , vol. 1, p.174

298 CIM LA DALES le fallait pour comprimer les parois du vais= seau l’une contre l'autre. Le neuvième jour, il y eut une hémorragie considérable par la surface traumatique. Des abcès et des sinus dans le voisinage de l’artére se formérent successivement, occasionnés par la présence de ces corps étrangers dans la plaie : sept mois entiers sécoulérent en effet ayant “98 ils en fussent sortis.

M. Birch (1) appliqua ace ligatures autour de l'artère fémorale : l’inférieure seule fut serrée, et l’on réserva l’autre en cas d’hémorragie. L'homme mourut le quatorzième jour. En enlevant l’appareil, on trouva qu’un petit. filet de sang artériel venait a l'instant de sortir par la plaie. De l’eau, injectée par l'artère iliaque externe, s’échappa en abondance de la même surface , dans l'endroit de la ligature où l’artére était ouverte et paraissait avoir été ulcérée,

M. Cline (2) passa un ruban double, de dix ou douze lignes de largeur, au-dessous te Vartère fémorale ; un morceau de liége, long d’un pouce , fut placé sur le vaisseau, et maintenu dans cette posilion au moyen du ruban supé-

(1) Transactions of a Society for improvement of medical and chirurgical knowledge ‘ 2 TR F (2) Ibid. , p. 154. |

DES ARTERES ET DES VEINES. 209 rieur ; l’autre ruban ne fut pas serré. Le neuvième jour on les éta, et tout paraissait bien aller, lorsque le malade fut attaqué de fievre et mourut. En examinant l’état du membre apres la mort, on trouva que lulcération existait

dans toute la partie de l'artère comprise dans le ruban, et que des sinus s'étaient formés en haut et en bas, tout le long de la cuisse!

Tl estinutile de grossirle nombre decesexemples pour démontrer un fait aussi évident que la production de l’ulcération des membranes artérielles et de ’hémorragie secondaire, à la suite de la séparation du vaisseau de ses con-

nexions naturelles dans une élendue consi- dérable, et de sa constriction par des corps étrangers. L'opération moderne , outre Pa vantage de lier l’artère dans un endroit où ses membranes sont dans unecondition saihe, et où elles sont par conséquent moins sujettes à être comprises dans l’ulcération qui suit en général lincision du sae anévrismal, en présente un autre non moins grand dans la possibilité où l’on est de favoriser les effets de la ligature par l’adhérence immédiate des parties environnantes. L’on ne peut avoir de sécurité qu’en obtenant le dépôt de lymphe à la surface externe de l’artère, et en hâtant son oblitération définitive. Il est donc

300 ‘ MALADIES | à desirer qu'aucun corps étranger , a Pex- | ception de la ligature , ne soit mis en con~ tact avec l'artère, et de là le traitement peu rationnel de remplir la plaie de charpie. — C’est à ce même traitement que l’on doit attribuer lulcération de l'artère et lhémorragie funeste qui survinrent dans le second cas où Hunter fit opération moderne (1). Lin troduction de corps étrangers dans la plaie occasionne la formation d’abcés et de sinus, ‘qui, en s'étendant le long de l'artère, peuvent mettre à nu sa cavité au-dessus de l’adhérence produite par la ligature. M. Abernethy (2) a rapporlé une observation dans laquelle la cavité de l’artère iliaque externe avait été ouverte par Pextension de Pulcération d’une glandelym phatiq ue voisine de ses me mbranes; et M. Travers (3)en a publié une autre dans laquelle l'extrémité supérieure d’une artère fémorale divisée avait été détruite par la formation d’un abcès dans son voisinage , après Vaccomplissement d’un premier procédé d'oblitération. J’ai vu l'artère fémorale ouverte

(1) Transactions of a Society for the ‘improvement of medical and chirurgical, knowledge, vol. 1, p- 158.

(2) Surgical Observ. , on Aneurisms , p.246 , 2° édit

(5) Medical and chirurgical Transactions , vol. 1v. |

DES ARTÈRES ET DES VEINES. Soi par un sinus qui succéda à une fracture com pliquée du fémur. Une hémorragie funeste en fut Ja suite. Le vaisseau paraissait avoir été détruit par. l’ulcération , conjointement avec les parties environnantes. Ses membranes n'étaient nullement enflammées et ne contenaient ni lymphe ni coagulum. Ces faits prouvent le danger qui résulte quelquefois de la formation des abcés et des sinus dansle voisinage des grosses artéres, et montrent en méme temps comment on peut le prévenir après l’opération de lanévrisme ;:en:favorisant l’adhérence immédiate de la plaie. Toutefois l’hémorragie secondaire n’accompagne pas d’une mamière invariable la destruction, par la suppuration.ou. Puleération, de Pextrémité d’une artère liée. L'existence d’un cail- Jot dans sa cavité est quelquefois une barrière suffisante pour: tapéahes Képanohemens du sang. | Lis TE ORSERY ATION MNT Ss i

- On ‘amputa la cuissé d’un vieillard'qui, depuis long-temps, était affligé-d’uné maladie du genou. L’ulcération, et ensuite le sphacèle du moignon, se déclarèrent ;‘ et il mourut: au bout. de quinze jours. Les ligatures s'étaient détachées. Après: avoir enlevé les escarres, on découvrit, à la surface du

30% MALADIES moignon , Pextrémité de l'artère fémorale fermée par du coagulum. Le vaisseau ayant été ouvert, on trouva que sa cavité était complètement remplie par un caillot long de quatre pouces, qui, avec les membranes ar-térielles , se terminait brusquement : a la surface du moignon , comme si on les eût divisés ~ ensemble avec linstrument tranchant. Dans ces cas, le caillot produit par l’application de la ligature remplit le même but que celui qui se forme spontanément dans les vaisseaux, et qui empêche lhémorragie quand le membre est détruit par le sphacèle. Dans le dernier exemple que je viens de rapporter, tous les vaisseaux sanguins, à une grande distance au-dessus de la partie mortifiée’, étaient remplis de ce coagulum qui prévient lhémorragie, Cependant , le caillot qui est formé après l'application d’une ligature est quelquefois si mince et si délicat, qu'il est chassé par Timpulsion de la circulation, ou qu’au moins il laisse au sang la liberté ide s ‘échapper par ses côtés, lorsque la résistance — opposée par la ligature ou par ladhérence de l'extrémité du vaisseau est détruite. Dans l'expérience de Pouteau, où l’ulcération de l'artère paraît avoir dépendu de ce que le neri avait été compris avec le vaisseau dans Ja li-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 403 gature ; le caillot n’était pas assez large pour remplir le tube, et'il fat tellement déplacé par Pimpalsion de la circulation, que sa par~ tie moyeune était vis-à-vis de la’ partie de Vartére à laquelle on avait appliqué la ligature (1). On m’a rapporté une observation où un caillot d’un pouce de long.avait été chassé hors d’ane artère fémorale , dont Vex: trémilé avait suppuré après application de la ligature. Les succès obtenus dans des cas où de nombreuses ligatures avaient été appli quées aux artéres pour Ja guérison d’anévrismes ; ow bien ‘dans d’autres où les artères avaient été comprimées par des' corps étrangers, toujours pour le même but, doivent étre probablement attribués à l'existence d’un caillot considérable dans la cavité du vaisseau : cela est d'autant plus certain que nous avons fait voir que ces procédés, même lors:

qu'ils produisent une division partielle des membranes interne et moyenne, sont presque toujours suivis de l’ulcération du vaisseau au-delà du point d’adhérence. | :

La fréquence de l’'hémorragie secondaire, aprés l'opération de l’anévrisme, compares a sa rareté après l'amputation, a suggéré

(1) Mélanges de chirurgie , p. de i

l'idée d’appliquer deux ligatures et de diviser le, vaisseau dans l'intervalle. On a imaginé que la rétraction qui surviendrait dans ces circonstances placerait chaque extrémité du vaisseau dans la même condition qu’une artèré liée à la surface d’an. moignon. Cette pratique, remise en vigueur par M, Abernethy (1), avait été recommandée par Aëtius (2), Tenon (3) et plusieurs autres chirurgiens. L'expérience des derniers temps.a démontré:les succès qui suivent son emploi; et dans le grand nombre de cas. où l’on en a fait usage dans ce:pays, il n’en est venu aus cun à ma connaissance où une arteére liée de cette manière -ait: donné lieu à une. hémorragie secondaire (4). Scarpa assure. que dans deux cas où la ligature a été pratiquée selon la méthode.de Maunoir ou d'Aëlius, par deux chirurgiens italiens. célèbres par leur lu-

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“ay ‘Surgical’ bn age eng » on Aneurisms , j pe 22 edition (OMe why atytiie.erts

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@ L'observation rapportée par r M. ‘Abernethy ‘Oheers | vations chirurgicales sur les Anévrismes, p. 229, in édit.) ne peut être regardée comine une exception à cette assertion , puisque l’ulcération de l’artère paraît avoir été due à une cause constitutionnelle et non à une cause locale.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 305 mière et leur habileté, l’hémorragie consécutive a eu lieu dans l’un et dans l’autre (1). L’occurrence plus grande de cet accident, après l'introduction de Popération de Hunter, doit étre attribuée probablement a la condition d’une artère non divisée a laquelle on a appliqué. une ligature. L’emploi de ligatures nombreuses, qu’on serre graduellement, ou l'introduction de corps étrangers dansla plaie, suffisent pour produire lulcération de l’artère : ces moyens avaient été adoptés dans la plupart des cas où il est survenu une hémorragie secondaire. Une artère liée en deux endroits et divisée dans l'intervalle , ne peut être considérée comme exactement placée dans la même condition qu’une artère liée après amputation. Dans ce dernier cas, la rétraction du vaisseau correspond avec.celle des parlies environnantes qui ont été divisées au même instant, et en conséquence ses rapports sont les mêmes qu'avant l’amputation ; mais dans l’opération de l’anévrisme, la rétraction de l'artère a lieu sans être accompagnée d’une rétraction correspondante des parties environnantes, Les inconvéniens ou