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guissant de la circulation à l'extrémité du membre. Lia gangrène de la main chez le malade qui fait le sujet de l’ohservation suivante, et qui est maintenant traité par M. George Young, paraît avoir été la suite de la pression d’une tumeur sur l'artère sousclavière et sur ses principales branches.

- OBSERVATION XXXVIIL,

Un homme de peu d’embonpoint, âgé de cinquante-cinq ans, se plaignait depuis près de - deux ans d’un manque de sensibilité dans le

bras gauche et dans la main du même côté,

lorsqu'il réclama les secours de l’art à la suite de la formation de deux escarres noires sur le poignet , qui furent précédées d’une légère érosion de la peau. L’extrémité du petit doigt était:noire aussi, et l’ongle paraissait dans le même état que sil edit été violemment serré , quoiqu'il ne fut arrivé aucun accident de ce genre. Ces escarres n'étaient point environnées par. une ligne de séparation; elles étaient accompagnées.d’une douleur extrême, de tuméfaction et d’une sensation brûlante dans le bras et dans la main. La température

La

du membre était de beaucoup inférieure à celle de lextrémité opposée. On ne pouvait sentir aucune pulsation dans les artères ra-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 555 diale, cubitale, brachiale , axillaire et sousclavière. On reconnut cependant une tumeur dure et compacte, du volume d’un œuf, et qui s'élevait au-dessus de la clavicule. Elle était fortement adhérente à la première côte, sur laquelle elle avait probablement pris nais- - sance, et elle comprimait l’artèresons-clavière ainsi que ses branches principales. Elle causait si.peu:d’incommodité que le malade ne fut © averti de son existence qu'après qu'on la lui eut fait sentir. On pratiqua des frictions sur le | bras, on le tint chaudement, et on appliqua des cataplasmes sur les escarres. La santé générale du malade était bonne; mais la douleur extréme qu’il ressentait à la main ne put être soulagée par de fortes doses d’opium.

Les escarres mirent quelque temps à se séparer, et les ulcérations qui en résultèrent furent très-longues à se guérir, La dernière phalange du petit doigt se détacha. Cinq mois se sont maintenant écoulés depuis la formation des escarres; les ulcérations sont guéries ; le membre a recouvré sa chaleur et sa sensibilité naturelles; et cependant on ne peut découvrir de pulsations dans aucune de ses artéres. La tumeur au-dessus de la clavicule est dans le même état que lorsqu'elle fut observée pour la première fois.

Il paraît probable que, dans ce cas, l’artère sous-claviére , et quelques-unes de ses branches qui se distribuent à la région inférieure du cou, ont été oblitérées par la tumeur de la clavicule , et que la circulation collatérale fut d’abord trop faible pour nourrir les extrémités du membre. A mesure que cette circulation s’est rétablie , la chaleur et la sensibilité sont revenues et le sphacèle a cessé. Dans observation xxxv (t), que j'ai rapportée précédemment , la gangrène du membresuivit la ligature de l'artère iliaque externe. Le tronc de Viliaque interne était extraordinairement petit chez ce sujet, et de la vint sans doute qu’il ne put passer dans le membre une quantité suffisante de sang pour le nourrir.

On a vu la soustraction de la chaleur d’un membre, après l'opération de Panévrisme, produire la gangrène (2). D’un autre côté, Yon doit éviter l'application de la chaleur

(1) Voyez page 278.

(2) M. Astley Cooper rapporte une observation dans laquelle l'application d’une’ solution d’acétate de plomb, après l’opération de l’anévrisme poplité , fut suivie de la gangrene du membre, Dans un autre cas, l’opération fut

faite à une époque de l’année où Vair était extrémement froid. La troisième nuit après l'opération , le malade se plaignit d’engourdissement au pied , et cette partie ayant

artificielle dans la crainte qu’elle ne devienne nuisible , en excitant une action peu convenable dans le système vatcnlaire de la Be tie (1).

Dans la plupart des cas, après l’opération de l’anévrisme, il ne paraît pas qu’il y ait aucune indication directe d'augmenter ou de diminuer la chaleur du membre. Cependant si l’action des artères était engourdie, il pourrait être à propos de la réveiller par des frictions ou par lapplication d’étoffes chaudes : si, au contraire, elle était trop forte, on devrait la combattre par les saignées générales et par l'emploi des ablutions ‘évaporatoires.

J’ai vu deux fois le membre se gangréner par la ligature de la principale artère. La ligne de séparation entre les parties mortes et les parties vivantes offrait les symptômes ordinaires de la gangréne, Les autres points sphacélés n'avaient pas éprouvé ces change-

été examinée , on la trouva bleuatre et presque froide. On eut immédiatement recours aux frictions, d’abord avec la main seule et ensuite avec des flanelles chaudes : la circulation se rétablit, quoiqu’avec beaucoup de difliculté. {Medical and Chirurgical Transactions, vol. 11, p. 252.)

(x1) ABEerNETHY, Surgical Observations , on Aneus risms , p. 140 , seconde édition,

meñs particuliers qui surviennent lorsque la : gangrène ést la suite de Pinflammation. Ils offraient aspect de parties qui sont restées très-long-temps dans les amphithéâtrés Vanatomié ; ils avaient une couleur pâle et tomibaient EL en eee L'épimit, Jai inci nnn parler de cas où tout le membre devint noir ét oftrit les symptômes qui sont propres à la gangréne.

La connaissance des nombreuses ressources qui existent dans chaque partie de l’économie animale pour l'établissement de la circulation collatérale et celle de la maniére dont cette circulation s'effectue, peuvent nous autoriser à en tirer quelques conclusions ou à corollaires "NE pour la pratique.

2, Quand les circonstances dont j’ai parlé et ai tendent à empécher l'établissement de la circulation collatérale n’existent pas, nous ne devons redouter la mort d’aucune partie par suite du manque de sang, après la liga- - ture de sa principale artère.

2°, La circulation se continuera aussi bien dans un membre sain , quand son artère principale est liée subitement a la suite d’une plaie , que quand un anévrisme ae existe depuis un temps considérable.

3°. Enfin , la pratique de laisser un anévrisme s’accroître dans la vue de permettre aux branches collatérales de se dilater est non-seulement inutile, mais nuisible, en ce que laccroissement de la tumeur peut être accompagné de la destruction des parties environnantes , ce qui rendra la guérison de Ja maladie plus longue et plus incertaine.

Je vais maintenant examiner les effets produits sur un anévrisme par la ligature d’un point de artère situé immédiatement au-dessus de celui qui a donné naissance à la maladie.

Lorsqu'on a fait la ligature de l'artère près d’un sac anévrismal , l'entrée du sang dans ce dernier est entièrement empéchée dans le plus grand nombre des cas; le coagulum qu’il renferme est absorbé, et les membranes dont il se compose se contractent graduellement jusqu’à ce que sa cavité soit entièrement oblitérée. Mais lorsque l’artère est liée a une certaine distance du sac, lentrée du sang dans ce dernier n’est pas entiérement prévenue , à cause des branches d’anastomoses qui s'ouvrent dans le tronc artériel audessous de la ligature , et qui continuent a faire passer dans le sac un filet de sanë. L’im+ pulsion de ce fluide est toutefois alors si peu considérable , que non-séulement laccroisse-

ment du sac cesse , mais que , de plus, ’amas du coagulum dans sa cavité augmente par suite de l’état languissant de Ja circulation.

Le coagulum s’accumule donc jusqu’a ce

que l’intérieur du sac et l’ouverture de l’artere qui s’y rend soient oblitérés. La cure se trouve radicalement accomplie par l’absorption du coagulum et par la contraction du sac-absolument de la même manière que lorsque l'artère est liée près de la tumeur, ou que la maladie se trouve guérie par les seuls efforts de la nature. + | | De nombreuses observations ont d émontré, et ce fait est de la plus haute importance, tant pour la pathologie que pour la pratique, qu’aprés la ligature de la partie supérieure de l'artère a une certaine distance de la maladie, un filet de sang continue le plus souvent a passer a travers le sac, Cela est prouvé, 1° par le retour occasionnel de la pulsation dans la tumeur après l’opération; 2° par les observations où la cavité du sac a été ouverte et où une hémorragie en a été la suite, et enfin par les dissections dans lesquelles on a trouvé que la cavité de l’anévrisme , aussi-bien que celle de l'artère qui lui avait donné naissance, étaient perméables, à partir du point oblitéré par l'opération directe dela ligature.

On a observé plusieurs fois le retour de la pulsation dans l’anévrisme quelques heures après l’opération. Sir Everard Home en a cité trois exemples (1), et j'aurai occasion d’en faire connaître d’autres dans la suite de cet ouvrage. Les faits rapportés par moi prouveront que cette pulsation est due à la transmission du sang dans le sac par les branches d’anastomoses. Dans le cas suivant ,.

la pulsation revint dans l’anévrisme immédiatement après l’opération et continua jusqu’au second jour. Le trente-neuvième jour, il.s’établit une communication, au moyen d’une ulcération , entre la cavité du sac et celle d’un abcès qui s'était ouvert au dehors : des hémorragies abondantes en furent la conséquence.