MALADIES SECTION VII
Des Anévrismes des artères brachiale , radiale et cubitale.
Quoique lopération de la ligature de l’artere brachiale ait été décrite avec exactitude par quelques-uns des plus anciens auteurs de chirurgie (1), et que l’on rapporte des cas où cette opération a été faite avec succès (2), ce ne fut qu’à la fin du dernier siècle que l’on démontra les canaux par lesquels la circulation dans le membre continuait à avoir lieu après Poblitération de ce vaisseau. Même du temps d’Heister (3), de
(1) Arius, Serm.iv, tetr. iv, cap. x. — PauLus, de Re medicä, lib. iy, cap. 37.
(2) Wiseman, livre 1, chap. xv1, obs. vy; livre v, chap. 11, obs. vr, — Puamann, in Chirurgid curios , page 212. — Saviarp , Obs. de chirurgie , obs. vir. — Ruyscu, Opera , obs. anatomico-chirurgica@, tome 1, page 4. — Observ. d’Heister, observ. xzvrit , et les cas où Leichmeyer et Trew ont réussi à guérir des anévrismes de Partere brachiale en comprimant l'artère dénudée. Voyez Lauru, Collect. script. de Aneurismat. , page 549. |
(3) Voyez Warurr, Disputationes chirurgice ,t. ¥
Sharp (1) et de Gooch (2), on croyait que lorsqu'un anévrisme du bras était guéri par l'opération , ce résultat était dû à la division de l'artère brachiale en artères radiale et cubitale, au-dessus de la tumeur , en sorte que si l’une de ces branches était liée , la circulation dans le membre devait se continuer par Vautre. Mollinelli et White (3) prouverent que les anastomoses entre les branches de la brachiale et les artères récurrentes radiale et cubitale pouvaient fournir à l’avant-bras la quantité de sang nécessaire pour sa nourriture, après l’oblitération de l'artère brachiale. White injecta et disséqua le bras d'une femme morte quatorze ans après la ligature de Partére humérale pour la guérison d’un anévrisme au pli du bras. L'injeclion passa dans l’avant-bras par quelques communicalions larges et tortueuses entre les branches de la brachiale et les artères récurrentes radiale et cubitale, Le rameau d’anastomose
Pe 1) Treatise on the operations of surgery , page 210; est-a-dire , Traité des opérations de chirurgie , etc. ae Practical treatise on wounds, etc. , p. 180; c’esta-dire, Traité pratique des plaies, etc.
(3) Cases in surgery, p. 139 ; c’est-à-dire , Observations de chirurgie, etc. White renvoie au cas de Mollinelli, dans les Act. Bonon, , vol. 1, p. 72.
était la branche principale de l'artère brachiale qui contribuait ainsi à Pentretien de la circulation dans le membre.
Les canaux de communication entre les branches de la brachiale et les artères de lavant-bras peuvent être démontrés par Vinjection d’un membre sain. Ils sont formés par ‘Jes anastomoses des branches de la profonde du bras et du ramus anastomoticus avec les artères récurrentes radiale, cubitale et interosseuse. Si l'artère brachiale est liée au-dessus de l’origine du ramus anastomoticus , la circulation se continuera par les anastomoses de la profonde avec les branches récurrentes des artères de lavant-bras. Si la ligature est appliquée au-dessus de Vorigine de la profonde , les branches ascendantes de ce vaisseau recevront du sang des artères circonflexe et sous-scapulaire, et ce sang sera transmis à la brachiale par Vorigine de la profonde, ou bien il passera par les branches descendantes de la profonde dans les artères récurrentes radiale , cubitale et interosseuse. 51 le commencement de la profonde est obli iéré, ses branches formeront une troisième série de canaux d’anastomoses par lesquels le sang passera des artères sous-scapulaire et circonflexe dans les branches qui s'ouvrent dans
DES ARTÈRES BT DES VEINES, 141 les vaisseaux de Pavant-bras. Par cette disposition des vaisseaux d’anastomoses, la circulation n'est point interrompue dans le bras, quelle que soit d’ailleurs la portion de Partère humérale quisoitoblitérée. M Pelletana vu, en disséquant un cadavre, loute Partère brachiale devenue imperméable (2). Dans ce cas, les trois series des vaisseaux d’anastomoses que je viens de décrire ont du être employées à l'entretien de la circulation dans le membre.
Les altérations morbides des membranes artérielles qui prédisposent à la formation de Janévrisme se rencontrent rarement dans l'artère brachiale ou dans ses branches. On trouve quelquefois , chez les personnes trèsâgées, un dépôt de matière calcaire dans les issus de ces vaisseaux; mais je mai jamais vu un anévrisme du bras qui n’ait été produit par une violence accidentelle. Dans la plupart des cas où l’on a attribué l’origine de la maladie à une condition morbide du vaisseau, on peut toujours découvrir que, dans le principe de Fanévrisme , un exercice violent a déchiré tout-a-coup les membranes de l’artère (2). C’est donc dans les plaies et
(1) Clinique chirurgicale, t. 11, p. 93.
(2) Le seul cas où il ait été prouvé par la dissection que
149 | MALADIES dans les anévrismes provenant des plaies que ja ligature de l'artère brachiale sera en général nécessaire. were |
La formation d’un anévrisme au pli du bras est une suite assez fréquente de la blessure de l'artère brachiale dans l’opération de
J’anévrisme au pli du bras fut accompagné de ces changemens morbides des membranes arterielles qui prédisposent à la formation de l’anévrisme, se trouve dans l’ouvrage de M. Pelleian. |
M. Pelletan lia l’artere brachiale pour un anévrisme volumineux au pli du bras. Une hémorragie survenue le dixième jour apres l’opération affaiblit tellement le malade, qu’il en mourut au bout de quatre jours. En disséquant le cadavre, on trouva qu’un dépôt de matière calcaire s’était formé dans l’artere brachiale , à l’endroit où elle passe sous l’expansion aponévrotique du biceps. Une large fissure existait dans toute l’étendue de la partie du vaisseau qui avait été le siége de ce dépôt. ( Clinique chirurgicale ; tome 11, p. 4.). Scarpa cite, d’après Paletta et Flajani, deux observations d’anevrismes de l’are tere brachiale provenant d’une cause interne ; mais dans aucune des deux, l’état des membranes du vaisseau n’a élé reconnu par la dissection. Dans l’une, la maladie survint apres un craquement dans le bras, comme si un nerf se fût déchiré, et.dans l’autre , elle commença après un effort qui mit tous les muscles du bras dans une contraction violente pour soulever un poids très-considérable ( Réflex. et Observ. anat. chir. sur l’Anév. , par A. Scarpa’; trad. de litahen par Delpech, p. 206 et 207,
la saignée. Lorsque le sang est épanché dans les parties environnantes de manière à constituer un anévrisme diffus, il sera nécessaire d’inciser jusqu’à l’artère , et de lier ses deux extrémités près de la raie de ses membranes.
Mais quand la tumeur est circonscrite, on
ac
§ xiv et § xv). Il n’est pas fait mention dans le premier de ces cas du genre de violence qui fit ouvrir le vaisseau ; mais il est évident, dans le dernier , que les membranes artérielles furent déchirées par une extension violente. Quoiqu’une condition morbide du vaisseau précède pres que toujours la formation des anévrismes que l’on attribue à une extension violente du membre , il arrive quelquefois que les membranes d’une artère saine sont déchirées. Je crois cependant que le degré de violence qui produira cet effet sera suflisant, dans la plupart des cas , pour déchirer avec l’artère les parties environnantes , car l’élasticité d’une artère saine la rend particulièrement susceptble de s’étendre dans une direction longitudinale. J’ai examiné une préparation où Vartere brachiale avait été déchirée tout-à-coup en travers dans une chute vio~ lente. La formation d’un anévrisme considérable en fat la suite. Toute la circonférence de l’artère était aussi nettement divisée que si on l’eût coupée en travers avec un bistouri; les membranes en étaient parfaitement saines. Saviard rapporte une observation semblable(Observations de chirurgie , obs. vu). M. Pelletan dit qu’il a vu plusieurs fois la formation d’un anévrisme de l’artère axillaire être la suite d’efforts violens pour réduire des épaules luxées: ( Clinique chirurgicale , tome 11, p: 95.)
agira comme pour un anévrisme provenant de la condition morbide des membranes du vaisseau , et on en obtiendra la guérison de la même manière, par la ligature de l'artère à une certaine distance de la maladie (1).
La ligature de l'artère brachiale à la partie moyenne du bras peut se faire de la manière suivante :
Le chirurgien divise les tégumens le long du bord cubital(2) du muscle biceps, dans une étendue de deux pouces et demi. Le fascla mince qui enveloppe le bras étant ainsi mis à nu, sera divisé avec précaution dans la direction de la plaie externe. L’artére s'étend immédiatement sous le fascia, près du bord du biceps. Le nerf médian est situé sur le côté cubital de lartère , qui se trouve au milieu de deux veines. Le nerf cutané interne est aussi situé sous le fascia, a la parte moyenne du bras, et marche le long du bord cubital du nerf médian. Le tissu cellulaire qui unit ces parties doit être divisé de ma-
(1) Moyes la section dans laquelle il est traité des anévrismes provenant des artères blessées.
(2) Les termes de radial et de cubital sont employes par le docteur Barclay, dans sa Nomenclature anatomique, pour désigner ce qu’en langage vulgaire on appelle va-
. guement le côté éxterne et le côté interne du bras.
rière à découvrir parfaitement la tunique de Vartère. Cette partie de l'opération ne pré- Sentera pas de difficulté, pourvu qu’un aide, en comprimant lartère au-dessus de la plaie, arrête la circulation dans sa cavité et | a rende €n quelque sorte aplatie, On introduit alors la pointe d’une aiguille à anévrisme du côté cubital de l'artère et on la fait Passer de son côté radial, en évitant de com prendre le nerf médian ou les veines qui accompagnent le Vaisseau. La ligature conduite de Ja sorte autour de Partère étant serrée » ON rapproche les bords de la plaie avec de petites bandelettes d’emplatre agglutinatif. On évitera les bandages circulaires , et Yon placera le membre sur un coussin en le portant dans demi-flexion.
L’artére brachiale se divise , en général, au pli du bras en trois artères qui sont la radiale, la cubitale et Vinlerosseuse. Cependant il arrive quelquefois qu’une de ces branches nait de l’artére brachiale dans un eudroit plus rapproché de laisselle. Lorsque cette variété se rencontre pour l'artère cubitale » On a observe constamment que ce Vaisseau sortait de dessous le fascia, et que dans son t ajet il devenait superficiel dans la partie inférieure du
bras. Mais quand l'artère radiale naît plus près
une
de l’aisselle , elle accompagne le plus souvent l'artère cubitale, au-dessous du fascia, jusqu’a ce qu’elle soit arrivée au pli du bras, et alors elle passe de l’autre côté du membre: U est nécessaire qu’un chirurgien soit instruit de ces Variétés, parce que, d’après celle de ces branches qui sera blessée, l’anévrisme qui en résuliera demandera un mode particulier de traitement. Si un anévrisme naît d’une branche qui marche superficiellement , ct que l’on sente l'artère immédiatement sous Ja peau et au-dessus de la: tumeur , il sera
convenable de la mettre à découvert et de la lier dans cet endroit. Mais si en voulant faire la ligature de l'artère brachiale comme à l'ordinaire à la partie moyenne du bras, l’opérateur , au lieu d'une artère en déconvre deux marchant à côté Pune de l’autre audessous du fascia, il sera difficile de connaître celui de ces vaisseaux qui entretient la tumeur. On doit alors en comprimer un pour voir l’effet qui résultera sur la tumeur de la suspension de la circulation dans sa cavité.
Si la pulsation cesse, il est évident que la maladie provient de ce vaisseau; si au contraire elle continue, il est également certain qu’elle dépend de l’autre branche , dont on fera à Pinstant même la ligature. Ce mode
Upératoire est sans contredit préférable à ce-
lui de renfermer les deux arteres dans la hgature.
Lorsqu'un anévrisme naît des artères ra.
diale, cubitale ou interosseuse prés du pli du bras, la maladie peut être guérie par la ligature de l’artére brachiale. Mais quand un anévrisme provenant des artères radiale ou cubitale a son siége à la partie moyenne de Pavant-bras ou au poignet , il sera nécessaire de lier le vaisseau qui lui a donné naissance pres de la tumeur. La circulation récurrente + par les largés communications qui existent à la paume de la main entre les artères radiale et cubitale, serait suffisante pour entretenir la maladie , si ’on faisait la ligature de l’'artére à ane certaine distance de la tumeur : en effet , le sang qui vient de l’extrémité inférieure du vaisseau passera par le sac dans les branches qui naissent de Vartére entre la tumeur et la ligature. On doit donc lier Partére aussi prés que possible de l’anévrisme, en sorte que le sang qui s’y rend de l'extrémité inférieure du vaisseau ) Ne pou vant pénétrer plus avant, se coagule dans le sac. On a aussi recommandé de faire In ligalure de Pariére tant au-dessus qu’au-dessous du sac, dans les anévrismes des artéres ra-
diale ou cubitale. Cette pratique mest nécessaire que quand la ligature a été appliquée ‘a la portion supérieure de l’artère, à une certaine distance de la maladie. J'ai vu guérir un anévrisme dû à une plaie de l'artère radiale auprès du poignet, par la ligature de Ja portion supérieure du vaisseau, dans un endroit très-rapproché de la tumeur.
On peut lier l’artère radiale deux ou trois pouces au-dessous du pli du bras, en faisant une incision aux tégumens le long du bord cubital du muscle long supinateur du radius.
Le fascia du bras étant découvert, on doit le diviser dans l’étendue de deux pouces à deux pouces et demi , afin de laisser un espace suffisant pour la séparation du long supinateur du radius d’avec le fléchisseur radial du carpe. Le tendon du muscle rond pronateur est placé sous ces muscles; Vartere passe sur lui ainsi que sur le long fléchisseur du pouce. Une branche du nerf musculo-cutané est située sur le côté radial de l’artère, qui quelquefois aussi est accompagnée d’une ou de deux veines. L’artére doit être bien découverte, afin que l’opérateur puisse engager Ja ligature au-dessous d’elle sans y comprendre le nerf ou les veines.
L’artère radiale est située plus superficiel-
lement au-dessous de la partie moyenne du bras , et Pon peut alors sentir ses pulsations plus distinctement. La ligature s’en fait en divisant les tégumens sur le côté radial du tendon du fléchisseur radial du carpe. La branche du nerf musculo-cutané abandonne l'artère et passe sous le long supinateur du radius, un peu au-dessous dela partie moyenne de Pavant-bras.
On peut lier Partére cubitale au-dessus de la partie moyenne de l’avant-bras , en faisant une incision sur le côté radial du muscle fléchisseur cubital du carpe. Le fascia qui enveloppe le bras étant divisé, on séparera les fibres qui forment le fléchisseur cubital du carpe d’avec celles du fléchisseur sublime des doigts. On trouvera l'artère entre ces muscles, ou plutôt au-dessous du bord du fléchisseur sublime et sur le fléchisseur profond des doigts; elle est accompagnée d’une veine et du nerf cubital : ce dernier s'étend sur le bord cubital de artère.
Au-dessous de la partie moyenne du bras, le trajet de l’artère cubitale, comme celui de l'artère radiale, est plus superficiel. Il a lieu entre les tendons du fléchisseur cubital du carpe et du fléchisseur profond des doigts.
Ce vaisseau garde la même position, par rap-
150 | MALADIES port au nerf cubital, qu’à la partie supé- ~rieure de Pavant- ES
Quand l'artère cubitale naît de la brachiale au-dessus du coude, elle marche sur le fascia, et il est facile d’en faire la ligature dans un endroit quelconque de son trajet.
Cas danévrisme de Partère axillaire dans lequel on a fait la ligature de l'artère sousclavière.
Je suis redevable à M. Thomas Blizard de lobservation suivante sur un anévrisme de l'artère axillaire pour lequel il a fait tout récemment la ligature de pees sous-clavière {1). |
Le malade était un homme robustes âgé ce quarante sept aus. Lorsqu'il fut admis à l’hôpital de Londres, le 10 janvier 1615, il avait à l’aisselle gauche une tumeur du vo-
(1) Depuis limpression de ce traité ; le docteur Colles de Dublin a publié l’histoire de deux anévrismes , dans Von desquels il lia Partere sous-claviere sur le côté trachéal des scalenes, et dans l’autre du côté acromial de ces n uscles. Ces deux cas se sont terminés malheureusement. Je renvoie le lecteur, pour les details de ces opérations, au Mémoire du docteur Colles ; inséré dans le quaranteunieme numéro du Journal de Médecine et de Chirurgie
a Edimbourg,
DES ARTÈRES ET DES VEINES. 151 lume d’un petit citron. Elle était environnée par une tuméfaction qui, supérieurement, s’étendait sous le muscle pectoral jusqu’à la clavicule, et antérieurement presque jusqu'au sternum. Tout le membre était gonflé et œdémateux. Le malade se plaignait d’une douleur constante dans la tumeur et dans les parties environnantes, el en outre d'une sensation excessivement pénible qui, par intervalles, se manifestait à la paume de la main. Les tégumens. gui recouvraient la tumeur étaient d’une couleur ‘trés-livide ; il paraissail y avoir à sasurface une exçoriation,etun — léger suintement de sérosité avait lieu par — Sa partie la plus proéminente. La peau de la partie supérieure et interne du bras offrait une couleur ronge , érysipélateuse dans une - étendue considérable. Une pulsation distincte pouvait être perçue à la base de la tumeur, mais elle devenait moins manifeste vers son sommet, ou, pour ainsi dire, elle était par- fois imperceptible. Aucun battement ne se faisait sentir dans l'artère radiale du bras malade, dont Ja sensibilité même était trés-diminuée. Le pouls du bras droit battait avec une telle fréquence qu'il devenait difficile de le compter. Il n’y avait que peu de différence dans la température des deux bras. La
ae MALADIES
respiration était pénible et trés-singulicrement irrégulière. La figure du malade exprimait une grande anxiété , et il se plaignait de vives douleurs dans tout le membre. Le 21 décembre 1614, en déchargeant une voiture, et soulevant avec sa main droite un poids considérable, tandis qu’il soutenait son corps avec l’autre, il sentit un craquement soudain et une douleur aiguë à l’aisselle gauche. Deux jours après , 1] observa une tumeur pulsalive à Vaisselle, dont les progrès dérangèrent à un tel point sa santé, qu’il lui fut impossible de conlinuer ses travaux de Jaboureur.
L’arlere sous-clavière fut liée de la manière suivante: une demi-heure a:rès l’admission du malade à l’hôpital, on fit à la base du cou une incision de trois pouces à travers les légumens, sur le côté acromial de Ja veine jugulaire externe, et parallèlement à cette veine. Le muscle peaucier étant divisé, on sépara avec le doigt le tissu cellulaire, jusqu’à ce qu’on eut senti la pulsation de lartère sous-clavière dans l’endroit où ce vaisseau passe sur la première côte. Le doigt étant appuyé sur cette partie de l'artère, on ouvrit avec précaution , et au moyen de la pointe de l'instrument, la gaine celluleuse qui l’environne. On passa ensuite très-facilement: une
DES ARTÈRES ET DES VEINES. 155 ligature au-dessous de l’artère avec une aiguille commune à anévrisme. La ligature étant serrée par un double nœud à la mamère ordinaire , la plaie fut rapprochée avec des bandelettes agglutinatives. On ne vit pas le muscle omo-hyoidien , et le malade perdit à peine quelques gouttes de sang pendant ‘Popération , qui ne dura que cing minutes.
Aussitôt qu’on eut serré la ligature, la pulsation cessa dans la tumeur, et son volume s’amoindrit un peu. Le gonflement et la tension des parties environnantes diminuèrent ; Ja douleur était très-abattue et l’aspect érysipélateux du bras beaucoup moins distinct.
Le membre fut entouré de laine et de flanelle ; on fit prendre au malade soixante gouttes de teinture d’opium. Dans la soirée , le pouls était fort et présentait cent huit pulsations ; la peau avait de la moiteur; la température du bras gauche était un peu diminuée : l’opiat fut répété. Le lendemain matin de l'opération , la douleur était encore diminuée; la respiration paraissait meilleure, quoique encore un peu pénible; la température du membre, au-dessus du coude, conservait Pétat naturel; au-dessous du coude et aux doigts, elle était très- baissée ; la tuméfaction qui avait eu lieu au-dessous de la clavi-
cule persistait ; on ne sentait aucune pulsation au poignet; un léger suintement d’un fluide sanguin se faisait par la tumeur; le pouls état fort et présentait cent douze pulsations. Comme iln’y avait pas eu d’évacuations alviues, on fit prendre un purgatifau malade dont l'effet parut le soulager : on répéta l’opiat dans la soirée. Le lendemain , le bras devint plus sensible, et le malade éprouvait du picotement dans les doigts ;.le bras était aussi chaud que lauire au toucher et il transpirait librement; on voyait aussi la circulation se faire d’une manière naturelle dans les veines; la plaie s'était réunie et allait aussi bien que possible ; le gonflement au-dessous de Ia clavicule continuait à décroître ; une légère suppuration s'était manifestée à la partie la plus proéminente de lanévrisme ; le pouls présentait cent quatre pulsations. Dans la soirée , le malade éprouva dans la main et dans les doigts des douleurs qu’il comparait a des crampes.L’ulcérationdela tumeuraugmenta; le pouls offrait cent huit pulsations. L’opiat fut répété. Le malade passa une bonne nuit et il allait bien le matin du troisième jour. L’ulcération s était étendue ; un écoulement d’une matière grumeleuse et sanguine avait lieu par la tumeur ; l’apparence érysipélateuse du
bras était très-dimivuée , et le gonflement audessous de la clavicule continuait à décroitre; Ja respiration devenait naturelle; le pouls présentait cent.quatre pulsations. Daus la soirée, la suppuration de la tumeur fut plus abondante ; les douleurs, semblables à dé Crampes , se faisaient toujours sentir dans les doigts : on donna cinquante gouttes de teinture dopium. Le quatrième jour, en s’éveil= Jant Je matin, le malade fut fort alarmé d’une évacuation trés-abondante de sang grumeleux qui s’était faite par la tumeur: il était trdsagité; mais la partie ayant été pansée , il devint plus tranquille : il se plaignit seulement de langueur et d’an malaise général, Le pouls était plus faible et avait cent deux pulsations; la respiration paraissait plus difficile. Une toux assez légère qui tourmentait le ma- Jade augmentait encore sa douleur d'épaule ; Sa langue était blanche. Aucune évacuation intestinale ne s'étant faite depuis le dernier purgatif, on lui en donna un second. Dans Ja soirée , il fit son effet, et les symptômes en furent trés-allégés. On appliqua un cataplasme sur la tumeur , qui se trouvait dans un état de suppuration ; lopiat fut répété. La nuit a été tranquille; mais le matin du cinquième jour, le malade s’est plaint
d'une douleur de poitrine qui augmentait par Ja toux ou par une forte inspiration. Les escarres se sont séparées facilement de la tumeur. Le gonflement et la dureté du bras semblent être beaucoup diminués , mais les facultés de sentir et de se mouvoir n’augmentent point. Le pouls reste irrégulier et a cent pulsations. Dans la soirée, le pouls offrait encore plus de fréquence ; la peau était chaude et moite : l’opiat a été répété. Le sixième jour, la respiration devient plus courte et le pouls a cent vingt pulsations. Dans la journée, on observa à diverses reprises des tiraillemens des muscles , particulièrement à la main et à la figure; par intervalles, 1l y avait une légère confusion dans les idées.
Le soir, la respiration paraît plus pénible ; Je pouls reste régulier et bat cent vingt-huit fois par minute; la plaie et la tumeur sont dans le même état. On observe à Pavant-bras et aux doigts une légère lividité qui disparaît par la pression , et qui revient ensuite, si ce n’est aux articulations des doigts annulaire et médius, où elle demeure stationnaire. On ordonne un peu de vin, et l’on répète lopiat. Tl passe une nuit très-agitée pendant laquelle il a souvent du délire. Le matin du septième jour , le délire continue et ses paroles n’ont
point de suite ; les tiraillemens des muscles sont plus généraux ; le malade se plaint d’une grande oppression et paraît souvent assoupi; la respiration est courte; le pouls donne cent trente-six pulsations, mais sans beancoup d’irrégularité ; la langue est tres-seche ; le membre présente le méme état que le jour précédent. Dans la soirée, une évacuation purulente copieuse a lieu par l’aisselle ; le - gonflement de l'épaule et du bras cessent entiérement ; le délire et le tiraillement des muscles continuent ; le pouls est faible et a cent vingt-huit pulsations; la respiration devient très-courte ; la plaie au-dessus de la clavicule offre une apparence favorable. La quantité de vin est augmentée ; on continue Je cataplasme ainsi que l’opiat. Pendant la nuit, le malade a beaucoup de délire. Le matin du huitième jour, le pouls est faible, irrégulier et présente cent quarante pulsations; la respiration est très-pénible et les traits du visage paraissent égarés; la langue est sèche et couverte d’un enduit brunatre ; le malade parle si vite qu’on peut à peine le comprendre; les doigts annulaire et du milieu sont noirs. L'intensité des symptômes ne fait que s'accroître jusqu’à la nuit, où la mort arrive.
La dissection découvrit ce qui suit. La plaie
au-dessus de la clavicule contenait une tréspetite quantilé de pus; la ligature était placée sur l'artère sous-claviére, à environ un tiers de pouce du côté acromial des muscles scalènes. La surface externe de l’artère, dans le voisinage de la ligature, se trouvait environnée de lymphe. L’extrémité de ?artère du côté acromial de la ligature contenait un coagulum sanguin conique, long d’environ un tiers de pouce ; ce caillot se terminait à l’origine d’une branche considérable. L’extrémité de l’artère du côté trachéal de la ligature ne renfermait point de caillot de sang, mais se trouvait fermée par un coagulum de lymphe d’uné couleur blanchitre. Le cercle de la ligature méme était enfoncé dans une dépression résultant de la division des membranes interne et moyenne de Partère.
Le péricarde paraissait avoir été le siége d’une inflammation très-intense. Sa cavité renfermait environ une once de sérosité. Le coeur et la portion réfléchie du péricarde étaient recouverts de flocons de lymphe. La face postérieure du cœur, après que la lymphe eut été enlevée, était d’une couleur rouge foncée. La surface interne de l'aorte ascendante offrait une belle couleur écarlate. Sa membrane interne se trouvait dans un état
morbide , et était parsemée de beaucoup de points blancs. La surface interne des artères carotide droite et sous-clavière gauche était d’un rouge léger. On observait aussi la méiie chose , mais à un decré moindre, dans l’aorte abdominale. Z7aisselle gauche présentait une large cavité dont touie la partie interne était dans un état de gangréne. Le sphacele s’était étendu au sac anévrismal et à l'extrémité in férieure de l'artère qui communiquait avec Jui, ainsi qu'aux nerfs brachiaux, aux veines el aux parties adjacentes ; extrémité supérieure de l'artère et le commencement du Sac n'étaient pas détruits. Les deux extrémités de l'artère, dans une étendue considérable , se trouvaient remplies d’un sang coa— gulé. Deux des doigts étaient complètement mortifiés (1).
| ; | (1) Bxemple @ oblitération des artères brachiale, radiale,
cubitale , fémorale, poplitée et tibiale.
Le cas intéressant que Je vais rapporter m’a été com- muniqué par le docteur John Thomson, professeur de pathologie externe au college de chirurgie , et professeur de chirurgie militaire à l’université d'Edimbourg.
M. H. , âgé de trente-six ans , d’une constitution robuste, s'étant exposé au froid le 1% janvier 1814, éprouva des acces de chaud et de froid qui durèrent
jusqu’au 9, époque où il m’appela. Ses yeux étaient rouges et sa figure tuméfiée ; le pouls avait de la fréquence et les évacualions alvines étaient nombreuses ; elles paraissaient d’une nature bilteuse. Le malade éprouvait en outre de petites quintes de toux êt une oppression de poitrine. On prescrivit des purgatifs , la diète et le repos. Pendant plusieurs jours, les évacuations bilieuses continuèrent ; il eut des paroxysmes en froid et deux fois des vomissemens bis lieux. Le quinzième jour , se trouvant beaucoup mieux, il commit l’imprudence de se lever et de quitter sa chambre à coucher. Le lendemain il se plaignit d’une douleur dans tout le côté droit de la poitrine ; sa respiration etait difficile , et il avait une petite toux son pouls offrait quatre-vingt-seize pulsations par minute. Ses exacerbations en froid revinrent ainsi que les évacuations bilieuses. Mon ami M. Turner, qui donnait avec moi des soins à M, H***, lui fit une saignée d'environ douze onces de sang; les apéritifs furent continues, Le sang n’était pas couenneux. La toux cessa, et la douleur, en quittant la poitrine, descendit le long du côté. Deux jours apres, elle se porta sur Paine droite, pres de l’insertion du muscle pectiné, en s’etendant jusqu’à la jambe, et en affectant particulièrement la partie postérieure de ce membre et la plante du pied. Cette douleur fut tres~ violente pendant deux jours, et allerna entre l’aîne et le gras de la jambe. La chaleur était considerable dans la partie douloureuse de la cuisse , et l'artère fémorale battait violemment à l’aîne. La fievre dura une semaine ; le pouls présentait quatre-vingt-seize pulsations par minue : la peau était brûlante et se couvrait une fois chaque jour d’une transpiration abondante. La fièvre paraissait
s'être dissipée, mais le malade, s’étant de nouveau fa tigué , fut attaqué de rigor, accompagné d’un grand abattement et de la sensation d’une boule comme dans Vhystérie. La fièvre persista sans amendement et le pouls Varia entre quatre - vingt - quatorze et cent douze pul= sations,
7 février. On observa une tumeur un peu dure et douloureüse à la partie interne du gras de la jambe droite: cette tumeur disparut spontanément.
11 février, Le pouls est tombé à soixante-dix pulsations, Le malade a passé une nuit assez tranquille, mais néanmoins avec son oppression de poitrine ordinaire. Le pouls est mou et dicrote de cinq en cinq pulsations. Par
Pavis du docteur Hamilton > qui a élé consulté, et qui dés-lors a donné au malade les soins les plus assidus, on lui fait prendre chaque jour trois ou quatre verres de vin de Porto. Après les avoir bu , le pouls est devenu plus
fort et plus régulier. |
13 février. Il a eu trois évacuations alvines tres-abondantes , d’une couleur tres noire , et semblables a du sang dissous. Un rigor très-grand a été suivi d’une transpiration très-abondante. Le pouls, quoique faible, est plus vif et plus régulier. Le malade se plaint d’une extrême langueur ; sa figure est abattue et sa mémoire affaiblie.
14 février, Il a éprouvé un autre rigor suivi de sueur : il est tres-faible et sans mémoire. Il boit pres d’une bou-
{ teille de vin dans les vingt-quatre heures.
15 février. Il est mieux, plus recueilli et moins lan-
guilssant.
20 février. Les évacuations alyines sont moindres, mais II. 11 ’
Pap NE RSI oan = Re ae elles n’ont pas encore repris leur couleur naturelle, Il a commencé à prendre une pilule mercurielle chaque soir. On les lui a fait discontinuer au bout de douze jours, parce que sa bouche commençait à être affectée légere= ment. Ses forces reviennent; il passe de bonnes nuils; son appétit ést meilleur, et les évacuations alvines reprennent peu à peu leur aspect naturel; son pouls offre quatre-vingt-quatre pulsations ; enfin il allait assez bien lorsqu'il fut atteint d’une nouvelle série d’accidens.
Le 5 mars, sur les dix heures du matin, en s'appuyant sur la paume des mains, les bras étendus derriere lui, pour se lever sur son lit, il crut sentir quelque chose qui s’était rompu tout-à-coup à l'articulation du coude du bras droit, Il éprouva immédiatement après un engourdissement de la main et de l’avant-bras, et la sensation d’un resserrement circonscrit le long de la partie anterieure de l’articulation du coude. La main ne tarda pas à devenir froide : en cherchant à sentir son pouls au poiguet, il ful surpris et alarmé de s’apercevoir qu’il avait entierement cessé. Deux heures apres, lorsque je le vis, on ne sentait pas de pulsation au poignet ni dans aucune autre partie de l’avant-bras, au-dessous de l’endroit où l'artère brachiale passe sous l'expansion tendineuse du biceps: dans cet endroit, le malade éprouve une sensation semblable à celle que causerait une corde liée autour du membre. Au-dessus, la pulsation de |’artere est forte, et à l'articulation du coude, elle paraît même plus forte qu’à l’autre bras. La pulsation est entierement bornée à l’artère. On n’observe aucune tumeur ; mais immédiatement au-dessus de fa place où la pulsation a cessé, l'artère semble plus grosse et plus dure
0 © os
que celle du bras opposé. La pesanteur continue ; Ja: main est pâle et froide, mais elle sent et se meut parfaitement bien. Pendant plusieurs semaines , on avait distingué journellement le pouls à ce bras, et le jour pré cédent, il était dans son état naturel. Pendant la fièvre ,le pouls, particulièrement dans les grosses artères, était fort et vibrant. Le malade: avait éprouvé le matin une douleur à la partie supérieure de l’abdomen et avait eu une légère diarrhée. Le pouls, alors plein et fort, présentait cent huit pulsations, et. était bien“ plus fréquent qu'il ne Pavait été depuis quelque temps; néanmoins cette accélération du pouls était due probablement à l'anxiété. A trois heures, M. Turner le visita et trouva que la douleur avait augmenté au ph da bras. Le malade la comparait à la piqûre d’une lancette ; elle n’était pas pulsative, mais elle était accompagnée d’une sensation de picotement dans diverses parties de l’avant-bras. La pression à l'articulation du coude produisait de la douleur; le malade ne, s’en laissait pas moins librement examiner. La pulsation, vis-a-vis l'articulation du Coude, paraissait plus forte que dans l’autre bras. On n'apercevait aucune tumeur. On distinguait seulement, mais avec difhculté , une faible pulsation dans l’artère radiale pres du poignet, et en comprimant l’avant-bras, on observait que les veines du dos de la main se remplissaient lentement, Dans la soirée, Ja douleur devint plus intense, et s’étendit le long de Ja partie antérieure de l’avant-bras, Le pouls était plus faible à l’articulation du coude que dans le même endroit de l’autre bras. Au poignet, on ne pouvait presque, plus le distinguer. La
main, recouverte dé flanelle, ayait presque sa tempéra-
ture ordinaire. On fit prendre au malade une potion contenant trente gouttes de Jaudanum, et on l’engagea à discontinuer l’usage d’une solution d’acétate de plomb qu’on lui avait fait appliquer sur le bras.
6 mars. Ni tumeur ni gonflement ne se sont manifestes
sur le bras ; mais les parties qui environnent l’artere sont moins laches, et l’on sent une légère dureté le long du bord interne du tendon du muscle biceps. La pulsauon \césse encore au même point et n’est pas si forte qu’à Pautre bras. On sent une pulsation très-faible au poignet, mais elle est assez distincte le soir pour être comptée. La douleur augmente par la pression, et elle est plus intense à l’endroit où cesse Ja pulsation de l’artere ; elle s'étend à un pouce au-dessus de cet endroit, dans le trajet de l’artere, et à deux pouces inférieurement sur le côté radial du bras. Le mouvement de l’articulation du coude, dans cerlaines directions, produit une douleur cruelle ; mais il peut mouvoir les doigts sans la moindre incommodité." La main est chaude, et la pesanteur de cette partie a considérablement diminué. Un morceau d’éponge trempé dans une solution d’acetate de plomb a été placé le long de l’artere, à trois pouces au-dessus de . l'endroit où cesse la pulsation , et une bande modérément serrée a été appliquée depuis les doigts jusqu’à la partie moyenne du bras.
7 mars. Ce matin, sur les six heures, le malade, en toussant , a éprouvé, au pli du bras, une douleur atroce qui l’a forcé d’enlever son bandage. Il y a plus de dareté ét de tension au côté interne du tendon du biceps. La pulsation n’est pas augmentée ; la douleur est moius aiguë à la pression, mais elle devient tres-cruelle à chaque
DES ARTERES ET DES VEINES. 165 effort pour plier le bras ou pour le mettre en supination. Le pouls n’est pas plus fort au poignet.
8 mars. La pression occasionne beaucoup moins de douleur, et il paraît y avoir une légère diminution de la dureté et de la tension du bras. La douleur est toujours intense lorsqu’on veut mettre le bras en supination , et le malade la rapporte au trajet du muscle rond pronateur du radius. La pulsation , à l’articulation de l'épaule, est encore diminuée ; au poignet , elle est faible el variable. Le malade continue à se plaindre de douleurs intestinales et parfois de malaise général.
9 mars. Vers minuit, en remuant sa jambe droite, il éprouva une sensation soudaine de pesanteur et d’engourdissement, s’étendant depuis le jarret jusqu’en bas. Ceile sensation était toute semblable à celle qui était survenue précédemment dans le bras. On chercha sur-le« champ la pulsation au jarret et au pied, mais elle avait entièrement cesse. M. Turner élant arrivé une demie heure environ après cet accident, ne sentit aucune pulsation au jarret ou dans toute autre partie de la jambe, L’artere fémorale battait avec une grande force, et l’on pouvait distinguer ses pulsations en bas de Ia cuisse, à l'endroit où elle perce Vaponévrose du muscle troisième adducteur. La pulsation était bien plus forte dans cette cuisse que dans l’autre, quoique dans cette dernière elle füt forte et vibrante, Aucune parte de la jambe ne présentait de tumeur ni de gonflement. Le pied élait froid , et de temps en temps le malade se plaignait d’une sorte de crampes dans diverses parties du gras de la jambe. Aucune partie du membre n’épronvait de. douleur par la pression. On fit environner le pied ‘da
malade avec de la flanelle ; on lui conscilla de placer son membre dans une position aisée, et de faire de douces frictions sur le gras de la jambe quand ses crampes reviendraient. Il passa toutefois une mauvaise nuit, à cause de la douleur brûlante qu’il ressentait au jarret et au pied, ce qui lui faisait croire que son pied était déchiré. Cette douleur dure encore, quoiqu’elle ne soit pas si continuelle. Chaque mouvement de la jambe ou du pied la produit. Le pied est engourdi, et au-dessous de l’articulation , il semble entierement dépourvu de sensibilité, puisque le malade ne se plaint pas lorsqu’on en pince les tégumens. I] peut mouvoir les orteils et Je pied , mais le mouvement des orteils parait être produit par les muscles de la jambe ; on n’apercoit aucune action dans les muscles du pied. Cette derniere partie, découverte, se refroidit rapidement. Enveloppée de flanelle , elle conserve presque sa chaleur naturelle. On ne sent aucune pulsation au-dessous de l'endroit dont il a éte fait mention. La pulsation de Var tere fémorale se fait remarquer d’une manière particuliere, surtout à l’aîne. A l’origine de la crurale profonde, elle communique une sensation semblable à celle d’une tumeur pulsative. Le malade se plaint de douleur lorsqu’on comprime le trajet de l'artère à la partie inférieure et interne de la cuisse ou au jarret. Au pli du bras, la douleur occasionnée, par le mouvement ou la pression est beaucoup diminuée, Il y a une sorte de dureté dans le trajet de l’artere brachiale , et cette dureté s’étend à un pouce et demi au-dessus et autant au-dessous de l’endroit où cesse la pulsation. La sensation et le mouvement volontaire du bras sont parfaits. Le pouls est plein el offre cent huit pulsations ; i] communique, prin=
DES ARTERES ET DES VEINES. 16° Cir 2 A cipalement dans les grosses artères, une sensation de bruissement. On observe une forte pulsation à l'abdomen, le long du trajet de l’aorte. Les fonctions du ventre sont régulières, la langue nette, la peau chaude et moite. On lui a recommandé de mouvoir de temps en temps le pied , en sorte que la pression ne soit pas trop prolongée sur aucune de ses parties, et on lui a fait discontinuer les frictions. ,
10 mars. La douleur, qui avait diminué pendant la nuit , est revenue le matin. Le pied a une tendance à se refroidir, quoiqu’enveloppé de flanelle et environné de bouteilles d’eau chaude. On a remarqué ce matin plu= sieurs taches de couleur pourpre sur le tarse el sur la partie antérieure de la jambe, et à deux pouces environ au-dessus de l’articulation : ces taches, lorsqu’on les examine, paraissent être formées par de pelits vaisseaux remplis de sang ; elles ne sont accompa nées ni de gonflement ni dt dureté, et la pression ne change pas leur apparence. Le pied demeure insensible ; dans la soirée , on a observé à sa surface un peu de moiteur. La compression de l’artère sous le triceps et le mouvement du genou excitent une douleur cruelle dans la parle inférieure et posiérieure de la jambe. La douleur du bras est presque entièrement dissipée. La pulsation de l’artere brachiale s’etend jusqu’à expansion tendineuse du biceps; mais elle n’est pas si forte que dans le bras oppose. Le pouls est devenu bien plus distinct au poignet ; il a cent huit pulsations; la langue est plus blanche qu’elle ne l’a été depuis plusieurs semaines; les fonctions du ventre sont régulières. Le malade transpire abondam= ment au moindre exercice , apres avoir mangé ou quand
il est assoupi : il ne peut s'étendre sur le côté gauche. L'action du cœur, apres plusieurs examens attentifs, a paru dans l’état naturel , quoiqu’elle soit forte.
11 mars. Le malade est extrêmement agité : il a éprouvé de vives douleurs pendant la nuit. La température du pied malade continue à être inférieure à celle du pied oppose » et sa sensibilité n’est pas revenue. L’effloresceuce s’est tendue. Plusieurs petites veines bleuatres se font remarquer sur la surface du pied , ainsi que d’autres branches plus grosses autour de l'articulation ; on les fait vider en appuyant doucement le doigt à leur surface , et puis elles se remplissent lentement de nouveau. La pression produit une vive douleur à la partie interne et inférieure de la cuisse , au jarret, et a la partie supérieure du mollet. Le mouvement de la jambe en occasionne également une très-grande. Un bandage ayant été appliqué aujourd’hui sur ce membre, le malade a éprouvé des palpitations, du malaise et une faiblesse. Le pouls a cent dix pulsations ; la transpiration est tres - fréquente et tresabondante. Les fonctions des intestins sont entretenues par des pilules de rhubarbe; il prend un opiat en se couchant, et environ six verres de vin dans la journée,
12 mars. La douleur du pied a considerablement diminué. Des branches veineuses tres-multipliées se font remarquer à la racine des orteils et a la surface da pied. Lorsqu’on les vide par la pression, elles se remplissent de nouveau, La température du pied a un peu augmente,
13 mars. Dans la soirée d’hier, le pied a pris une couleur rouge qui disparaissait par la pression, et qui revenait ensuite lentement. Il était tuméfié, et l’on observa sous la plante du pied plusieurs efflorescences qui conservent
aujourd’hui le même aspect. Les branches veineuses sont beaucoup moins distinctes ; le pied a presque sa tempeérature naturelle; le malade est bien moins agile et bien moins inquiet que dans la soirée précédente ; 1l éprouve moins de douleur au jarret et à la partie inférieure de la cuisse, et supporte plus facilement le mouvement et la pression. La pulsation de l’arière à la partie inférieure de Ja cuisse n’est pas si forte ; le pouls offre cent dix — huit pulsations.
14 mars. Le malade a passé la nuit sans douleur et sans sommeil. Le pied est livide, froid et œdémateux ; sa coloration ne disparaît pas si aisément par la pression , et les
ramifications veineuses sont moins apparentes. Il se plaint de douleur quand on comprime la jambe un peu au-dessus de l'articulation du pied , et ily a dans cet endroit un peu de dureté. La température de la jambe est naturelle — au-dessus de cette partie. Aujourd’hui, il a ressenti plu- sieurs fois une sorte de picotement douloureux qui s’étendait depuis le-gros orteil jusqu’au jarret. Le pouls est plus mou + il offre cent huit pulsations. Le malade continue l'usage du vin et de Vopiat, et on lui fait prendre un scrupule de quiquina trois ou quatre fois par jour.
15 mars. Le malade a été agité, n’a point dormi et ne peut s’élendre dans une position horizontale. Le pied est plus livide et plus dur ; il est survenu, immédiatement au-dessus de Varticulation, un gonflement douloureux à Ja pression , et accompagné de chaleur. Quand le malade tousse , il ressent de la douleur.dans l’aîne, à l'artère femorale; la pulsation dans cetendroit n’est pas si forte qu’antérieurement, Le pouls est plus faible et offre cent douze pulsations,
16 mars, Le malade se plaint d’une douleur cruelle et brülante dans l’articulation et dans le pied ; plusieurs vési-cules se sont'manifestées sur cette derniere partie. Le gonflement, la dureté et la chaleur de la jambe ont augmenté, et s'étendent jusqu’à la partie inférieure du côté externe: du gras de la jambe. Le pouls a cent dix pulsations. On continue l’emploi du vin, de l’opiat et du quinquina..
17 mars. L’inflammation s’est étendue en haut du ‘gras de la jambe , avec augmentation de chaleur, mais sans rougeur. Le mouvement ou la pression occasionnent une douleur cruelle; mais il y a des instans où le malade se trouve bien. Le pied a la même apparence qu’hier ; il n’est pas froid. Le.malade prend trente gouttes de laudanum toutes les quatre ou six heures. Le pouls varie entre cent quatorze et cent vingt pulsations.
18 mars. Le malade a passé une bonne nuit et a: pris environ cent gouttes de laudanum en trois doses. La com pression lui fait éprouver moins de douleur à la jambe. Le pied est tres-livide, et au-dessus de l'articulation il y a des taches semblables à celles qui se sont d’abord mauifestées sur le pied. Les vésicules augmentent sur cette derniere partie.
‘19 mars. Plusieurs larges phlyctenes se sont montrées au-dessus de Particulation , particuliérement à Ja partie postérieure du tendon d’Achille. Le gras de la jambe est gonflé et œdémateux, Le malade a ressenti une douleur tres-intense dans ja jambe et dans le pied; il paraît plus faible et a transpiré abondamment. Le pouls est bien plus mou, et varie entre cent* dix et cent quatorze pulsations. Le malade prend environ trente-cinq gouttes de lauda~ num toutes les quatre heures,
20 mars. L’opium a allégé la douleur; mais le malade parait languissant ; sa respiration a été tres - laborieuse pendant trois heures, et cette oppression s’est terminée par un quinte de toux tres-violente et par l’expectoration d’une quantité considerable de mucus rougeâtre. Le pouls offre cent vingt pulsations. Le malade se plaint de mal à la gorge, et il paraît en effet y avoir quelques aphtes dans cet endroit. L'aspect livide de la partie inférieure s’étend à trois pouces au-dessus de l’articulation, et se termine brusquement sans aucun cercle inflammatoire ; la pression ne produit aucune douleur dans les parties livides ; mais il n’en est pas de même immédiatement au-dessus d’elles.
On n’aperçoit aucune veine sur le pied ou autour de l'articulation, Une lotion composée de parties égales de vinaigre tiède et d’eau a été appliquée’sur la jambe. On a omis le quinquina, en continuant toutefois le vin et Popiat.
21 mars. La respiration est constamment fréquente et laborieuse avec aggravation des paroxysmes. L’expecto— ration sanguine paraît être facilitée par une potion où entre l’esprit aromatique d’ammoniaque. Le pouls est à cent vingt paleaiions, Le malade se plaint peu de sa jambe. | ’
22 mars. Il paraît plas faible ; ‘ Fine est entre cent vingt et cent vingt-six Re Il se plaint davantage | de sa douleur de jambe. Les parties décolorées de la jombe et du pied ont repris une teinte rouge brillante depuis l’application du vinaigre.
2.3 mars. Ce matin, le malade paraît Re ie iste et épuisé, quoique dans la nuit sa respiration ait été plus
facile. L’expectoralion sanguine a eesse. Le pouls a cent
vingt pulsations ce matin, mais il est tombé dans la journée a cent huit : il est faible et mou. Le malade transpire beaucoup ; sa peau est visqueuse ; sa soif est excessive et son appétit presque nul. Depuis la nuit dernière , les tégumens de la partie externe de la jambe, presque jusqu’à la hauteur du genou, sont devenus d’une couleur pourpre, et se sonten même temps couverts de plusieurs phlyctenes. La pression, dans toute l’étendue de la jambe, n’occasionne que tres-peu de douleur. On discontinue la potion avec l’ammoniaque.
24 mars. La respiration , quoique pénible encore , est cependant moins difficile. Le pouls est faible et a cent huit pulsations : on ne peut le sentir à l’artere radiale du bras droit.
25 mars. Le mâlade transpire abondamment et boit beaucoup ; sa respiration est évidemment moins pénible, Le pouls, ce matin, offre cent huit pulsations; dans la soirée, il est mou et descendu à quatre-vingt-dix-huit. La langue est seche et recouverte d’un enduit brun, La jambe entière est décolorée.
26 mars. Le malade éprouve moins de peine, et sa respiration n’est pas si difficile. Le pouls est entre quatre-vingtdix et quatre-vingt-quatorze pulsations. Vers midi, ses idées ont été un peu incohérentes ; mais il a eu des momens lucides dans le réste du jour. Il a pris un peu de vin et d’opiat de six heures en six heures.
27 mars. Vers le milieu de Ja nuit derniere, il a éprouvé un malaise d’une demi — heure. S’étant levé sur son seant pour faire arranger son oreiller , il est tombé tout-a-coup sur le dos, et, apres deux ou trois inspira tions profondes , il est mort. Quelque tems avant d’expi-
sue" 4 | DES ARTÈRES ET DES VEINES. 179
En
rer, il jouissait entierement du mouvement volontaire et de la sensibilité de sa main et de son avant-bras. Ii y avait une légère dureté, dans le-trajet de l’artere , à l’articulation du coude ; mais le malade n’éprouvait pas de douleur dans cet endroit. La douleur à la partie inférieure de la cuisse et au jarret avait entièrement disparu. Dissection. On découvrit l’artère brachiale et on la suivit jusqu’à la partie antérieure du coude , où elle était enveloppée dans une masse épaisse composée du tissu cellulaire environnant, de veines et de nerfs qui adhéraient intimement ensemble et à l’artère. Cette dernière ayant été ouverte, on trouva qu elle était imperméable immédiatement avant sa division en artères radiale et ‘cubitale. Dans cet endroit ; son calibre était très-resserré et rempli par un caillot cylindrique d’une lymphe consistante qui s’étendait à environ un. quart de pouce audessus de la division du vaisseau , et qui adhérait d’une | manière intime à sa surface interne. L’orifice d’une grosse branche artérielle était situé immédiatement au - dessus de la terminaison de ce caillot lymphatique. L’artere ra= diale était oblitérée dans une étendue de près d’un pouce etun quart ; son calibre était tres-contracté ; il était rempli d’une lymphe adhérenté à sa membrane interne, qui se terminait par un prolongement de forme conique , long de deux lignes , et s’avançant inférieurement dans le tube de l’artere. L’obliteration se bornait seulement au commencement de l’artère cubitale, dont la membrane interne se terminait, pres de la partie supérieure de la portion oblitérée, en un rebord distinct d’un demi-pouce environ, et dirigé obliquement dans la partie inférieure de l'artère. Les membranes de l'artère, dans la portion oblitérée,
étaient dures, épaisses, d’une couleur plus blanche qu’à l'ordinaire, etintimement unies aux parties environnantes. Au-dessus et. au-dessous de l’oblitération, le vaisseau paraissait sain à tous autres égards. En incisant l’extrémité inférieure de la cuisse et la partie supérieure de la jambe, il s’écoula une quantité considérable d’une sérosité claire ; les muscles de ces deux membres étaient plus pales que de coutume ; mais plus bas, dans l’endroit où la peau était décolorée , les muscles étaient d’une couleur foncée, mous, et se déchiraient facilement. On remarqua , en faisant ces incisions, des quantités considérables d’un sang noir coagulé, dans plusieurs places. En suivant les vaisseaux, on trouva un endurcissement tres-grand , ainsi que des adherences , à l’endroit où l’artere fémorale perce l’aponévrose du triceps, et à la partie supérieure du jar— ret. On ouvrit l’artère , et l’on découvrit un sac ovale dans son trajet, immédiatement après que le vaisseau a passe à travers l’aponévrose du troisième adducteur. Ce sac contenait une substance solide , semblable à de la lymphe, et ayant la forme et le volume d’une noisette. La surface de ce coagulum était recouverte d’un fluide épais et grisatre, ressemblant à du pus. Le coagulum: n’adherait que supérieurement au sac qui lui servait d’enveloppe , mais Jà il lui était uni d’une maniere tres-intime. Immédiatement au-dessus de ce sac, le canal de l’artère était oblitéré dans l’étendue d’un demi-pouce; ses membranes étaient tres-épaissies; ses parois se trouvaient en contact, et adhéraient les unes aux autres. Depuis la portion oblitérée, un large caillot conique d’une lymphe coagulable s’étendait en haut du vaisseau, dans une lone , gueur de trois pouces. A la distance de dix-huit lignes au-
dessous du sac, les membranes de I’artere étaient épaissies, et sa cavité se trouvait remplie d'une lymphe coagu= lable tres-consistante qui adhérait intimement à sa surface interne, et qui envoyait inférieurement un prolongement conique, long d’un demi-pouce. Le sac paraissait être, formé de plusieurs couches; celle qui était à la partie interne provenait des membranes artérielles, mais on n’y pouvait distinguer ni fibres circulaires ni rien qui indiquat Je feuillet interne du vaisseau. A l’union du sac avec la portion inférieure de I’artere , la membrane interne de cette dernière se terminait par un rebord bien marque, La couche interne du sac semblait être formée par la tunique dilatée de |’ artère , , et les autres étaient com posées du lissu cellulaire environnant. Au-delà de l’o— blitération inférieure, l’artere poplitée était perméable et vide dans une étendue d’environ deux pouces; elle paraissait saine à tous égards, à l'exception d’une fissure cruciale ou d’un déchirement de ses membranes internes, vis-à-vis de l’origine d’une grosse branche qui prenait naissance de celte portion du vaisseau. Au-dessous de cet endroit, l’artère était oblitérée de nouveau , dans une étendue d’un pouce et demi, par de la lymphe épanchée dans sa cavité et adhérente à ses parois , mais non d’une manière aussi forte que dans les autres portions oblitérées dont nous avons deja parlé. Celle partie imperméable se lerminait par un sac mince qui aurait contenu une petite - feve, et qui était rempli d’un fluide purulent, semblable à celui qu’on avait trouvé dans le sac de l’artère fémorale, Le kyste se déchirait aisément ; sa surface interne était bien margquée el d’une couleur blanche ; mais elle paraissait être
unie avec l'artère tant à sa partie supérieure qu’à sa partie
inférieure : l’origine de l’artère tibiale antérieure se trou= vait à sa partie moyenne, Lés membranes de ce vaisseau étaient tellement épaisses que sa cavité s’en trouvait presque oblitérée. Au-dessous du sac, l'artère tibiale postérieure était remplie de lymphe dans une étendue de deux pouces: cette lymphe adhérait au vaisseau et se terminait par un caillot conique à l'endroit où naît l’artère péromère, La membrane interne des portions supérieure et inférieure de l'artère se terminait brusquement à l’entrée du sac. Les dépôts de lymphe trouvés dans les quatre portions oblitérées de l'artère s’arrétaient toujours vis-à-vis de l’origine des branches naissant du tronc artériel. L’artere péronière conservait son état naturel dans un petit espace; mais tout-a-coup ses tissus devenaient durs et épais , et son canal était presque fermé. Au-delà de cet endroit, sa membrane interne était d’une couleur pourpre foncée. et ses tissus , en général , avaient perdu leur élasticité. La veine fémorale adhérait à l’artère ; ses parois étaient épaissies dans ce point et son diamètre un peu diminué. Plus bas, sa cavilé était occupée, dans plusieurs places , de sang coagulé. L’artere fémorale était saine au-dessus de la premiere oblitération , aussibien que les portions de l’aorte qui furent examinées. Le cerveau ne présentait qu’un léger epanchement de se~ rosité à sa surface. On ne découvrit aucune altéra= tion dans l'abdomen. Il y avait environ dix onces d’une sérosité sanguinolente d’épanchées dans le côté gauche du thorax, et environ la moitié de cette quantité d’un. sérum limpide dans le côté droit. Les poumons étaient sains. Le coeur était volumineux, mais sa structure né présentait rien de remarquable, La singularité de ce cas
SECTION VIII, Anévrisme inguinal.
On savait depuis long-temps que les membres abdominaux pouvaient recevoir une quantité suffisante de sang pour nourriture 2 même après l’oblitération des artères fémorales au-dessus de la crurale profonde, lorsqu'on imagina de guérir des anévrismes in= guinaux par Ja ligature de lartére iliaque externe. NE.
Marc-Aurèle Séverin rapporte l’histoire d’un anévrisme énorme à Paine, qui fat
guéri par le sphacèle de la totalité de la tu- meur (1). Gavina communiqua à Guattani un cas d’anévrisme inguinal qui fut atlaqué de gangréne. Une quantité immense d’escarres composées du sac anévrismal et des parties adjacentes se détacha, et le malade -
Ti Een CES DRE ÉLUS
m’engagea à prier mes amis M, Newbigeing et le docteur Gorden de visiter avec moi M. H*** ; ils eurent plusieurs fois l’obligeance de m’accoinpagner. Le doc teur Gorden fut même assez complaisant pour assister à la dissection.
(1) De Recondit& natur4 abscessuum > P. 199.
survécut cinq semaines à la destruction de l'artère fémorale, au-déssus de l’origine de la profonde; il ne succomba que par limpuissance des forces vitales à guérir l’ulcération étendue qui était restée à l’aîne. On trouva par la dissection que l'artère 1liaque externe était trés-contractée et remplie d’un caillot consistant (1). Dans un cas semblable , rapporté en 1784 par le docteur Clarke, la tumeur ayant acquis le volume d’un melon, fut attaquée de gangrène et souvrit. Les escarres s étaient séparées completement, lorsque le malade fut atteint d’une affection aiguë de poitrine qui l’emporta (2). On irouva par la dissection que l'artère iliaque externe était remplie d’un coagulum solide. Maximini ayant ouvert un anévrisme qui sétendait depuis Pos pubis jusqu’à la crête de Piléon , Guattani appliqua des compresses graduées sur Pouverture de :
l'artère , les retint au moyen de bandages et préviut par là l’hémorragie. L'appareil ayant ©
(1) Guarranit, De externis Aneurismatibus , list. xvil, p. 63.° !
(2) Duncan’s, Medical commentaries, vol. in, dec. 2, p- 526; c’est-à-dire, Commentaires de médecine des Duncan , etc.
DES ARTERES ET DES VEINES. 179 élé enlevé le treizième jour, on trouva l’artere fermée , et la plaie fut guérie au bout de quelques mois (1). Dans un autre cas d’anévrisme inguinal rapporté par Guattani, la tumeur , la douleur et la fièvre diminuérent d’abord par les saignées et la compression.
Au bout dun mois, la tumeur augmenta tout-a-coup, et devint funeste en s’ouvrant dans le tissu cellulaire du bassin et de la cuisse, On reconnut par la dissection que l'artère iliaque externe était déchirée à sa partie postérieure, et était retirée sur la tu- ‘meur anévrismale , qui avait son siége entre elle et les os du bassin. Il y avait aussi une
Contraclion très-crande de lartére fémorale et une oblitération complète de l'artère poplitée. Guattani fut persuadé que la pression de l’anévrisme avait empéché le sang de passer dans l'artère fémorale, et que la circulation du membre s'était continuée par les canaux collatéraux. Pour s’en assurer encore davantage , il lia l’artère iliaque externe , et trouva que le liquide coloré qu’il avait in- ‘jecté dans Piliaque interne passait librement par les artères à articulation. Guattani ré- A ee eee
. (1) Guarvanr, De exiernis Aneurismatibus, hist. xv,
pag. 50.
100 MALADIES péta l'expérience après la Jigature des ar- tères fémorale et poplilée, et trouva qu'il pouvait faire pénétrer de Peau colorée de Viliaque interne jusque dans les artères du pied (1). |
Les canaux par lesquels la circulation du membre se continue après l’oblitération de l'artère iliaque externe, sont les anastomoses des branches de Viliaque interne, telles que la fessiére , Pischiatique, la honteuse interne et l’obturatrice avec les branches circonflexes de la profonde, la honteuse externe, l’épigastrique et Jes artères circonflexes iliaques. Les communications entre ces vaisseaux sont si larges et si nombreuses qu'après la ligature de l’iliaque externe sur un sujet sain, on n’en fait pas moins pénétrer une injection fine de Piliaque interne dans l'artère fémorale. Si Vobturairice nait de lépigastrique , elle fournira un supplément de sang par ses anastomoses avec Jes branches de la honteuse interne, de Vischiatique , ainsi qu’avec les branches circouflexes de la profonde. L’épigastrique et Piliaque circonflexe peuvent | aussi recevoir un supplément de sang de
(1) Guarani, De exiernis Ancurismatibus, hist.xvi,
page 57,
DES ARTERES ET DES VEINES. 101 leurs anastomoses avec la mammaire interne, les iutercostales inférieures et les artères lombaires et sacrées. Si un anévrisme avait son siége au-dessous de origine de l’épigastrique, un filet de sang pourrait pénétrer dans lartère fémorale au-dessus de la tumeur, même apres la ligature de Viliaque externe; mais ce filet serait insuffisant par son volume et sa force pour entretenir la maladie. L’artére fémorale se contracterail en conséquence de la diminution du filet de sang qui la traverserait, et les ouvertures de lépigastrique et de la circonflexe iliaque , ou s’oblitéreraient , ou bien le sang passerait de Pun de ces vaisseaux dans l'autre par le moyen de Ja portion de lartére fémorale qui les sépare (1).
ae a OEE SOOTY
(1) Vai examiné une préparation anatomique prove nant d’un individu qui était mort trois semaines apres da ligature de Vartere iliaqgue externe pour un anévrisme inguinal. La ligature avait été appliquée à un demi-pouce environ au-dessous de l’origine de l’illaque interne. Depuis cet endroit , la cavité de l’artere conte wait inférieurement un caillot consistent qui se terminait un peu au-dessus de Vorigine des artères épigastrique et circonflexe iliaque. Un autre caillot commencçait à l’ou= verture du sac anévrismal à laine, et s’élendait Su pé= rieurement jusqu’aupres de l’origine des artères epigas=
trique et circonflexe iliaque, en sorte qu’entre ces deux
Si l'artère fémorale est oblitérée au-dessous de l’origine de la profonde, le sang qui pénètre dans son tronc par les artères épigastrique et circonfiexe iliaque , après la ligature de liliaque externe, passera dans la profonde , et se rendra par les branches de cette dernière dans les artères articulaires du genou, en sorte qu’une portion du tronc restera perméable entre la partie oblitérée par Ja ligature et celle où l’anévrisme a son siége (1). Si l’origine de la profonde est oblitérée , trois séries de vaisseaux d’anastomoses contribueront à entretenir la circulation du membre. Le sang qui passe des branches de Piliaque interne dansles branches circonflexes de la crurale profonde, au lieu d’être versé par celte dernière dans l’artére fémorale, sera
caillots il ne restait qu’une petite portion de l’artere qui ne fût pas oblitérée. Les artères épigastrique et circonflexe jliaque naissaient de cette même portion du vaisseau, et j'imagine que la circulation s’est entretenue dans ces vaisseaux par le passage du sang de l’un d’eux dans Vautre, par l'intermédiaire de cette partie de l'artère principale , qui était demeuree libre entre les deux caillots. |
(1) Cette disposition existait dans la seconde préparation de M. Astley Cooper, dont il va être question touta-l’heure.
conduit par les branches descendantes ou perforantes de la crurale profonde dans les artères articulaires du genou, Les branches de la profonde, quand l'ouverture de ce vaisseau est imperméable , constitueront donc une trüisième série de canaux d’anastomoses par lesquels le sang passera de liliaque interne dans les vaisseaux qui naissent des troncs inférieurs du membre (1).
M. Astley Cooper a fait connaître les résultats de la dissection de deux membres , dans lesquels il a injecté et suivi les canaux quiavaient entretenu la circulation du membre, à diverses périodes après la ligature de l'artère iliaque externe. Le premier malade
(1) Chez un des malades de M. Abernethy, qui vécut huit jours apres la ligature de l’artère iliaque externe, sans qu’on observat aucune altération dans l’état du membre , l’artère crurale profonde se trouva remplie de sang coagulé, et son volume élait moindre qu’à l’ordinaire. ( Surgical observations on Aneurims, p. 248, 2° edit. ) Dans la seconde dissection faite par M. Astley Cooper, et dont j'ai parlé dans la note précédente , quoique lartere fémorale fût perméable entre l’origine de l’epigastrique et celle de la crurale profonde, en né‘pouvail néanmoins douter que les branches eirconflexes et perforantes de la profonce ne fussent les principaux canaux par Jes-
quels se continuait la circulation da membre, puisque
mourut onze semaines après l'opération , par suite de la rupture‘d’un anévrisme a la bifurcation de laorte. On trouva cinq anévrismes dans le membre : le premier a l’origine de l'artère profonde ; le second, qui offrait un volume considérable, et qui avait donné lieu à l’opération, avait son siége a la partie moyenne de la cuisse, dans l’endroit où l'artère perce le tendon du triceps; un troisième était situé au jarret; et entre les artères fémorale et poplitée , il y avait deux autres anévrismes plus petits. En cherchant à connaître le mode de circulation du sang dans le membre, on trouva que les arteres fémorale, tibiale et péronière étaient encore perméables , et que le sang avait été
les artères femorale et poplitée étaient obliterees depuis l’origine de la crurale profonde jusqu’au commencement des artéres tibiale et péeroniere. Guattani trouva l'artère fémorale tres-contractée , et fut convaincu qu’elle était devenue imperméable par la pression d’un anévrisme à l’aîne : au jarret, elle était tellement resserrée qu’elle ne pouvait admettre qu’avec peine un Stylet d’Anel, On ne pouvait guère douter aussi que dans ce casles branches de l’artère crurale profonde ne fussent les canaux qui iransmetiaient le sang, à travers la cuisse, des artères du bassin dans celles de la jambe. ( Woyez Guarranr, de
exiernis ÆAheur'smalious, hist. xvr, pe pe
DES ARTERES ET DES VEINES. 185 conduit dans lartère fémorale par les anastomoses suivantes. L’artere honteuse interne fournissait plusieurs grosses branches sur le côté du bulbe du pénis, et ces branches communiquant librement avec Partère honteuse externe, avaient transmis le sang dans cette artère, et par elle dans l'artère fémorale.
L'artère sacrée latérale envoyait aussi une branche à l’artère fémorale, par-dessus le muscle iliaque interne , et l’artére iléo-lombaire communiquait librementavec la circonflexe iliaque, en sorte que, par ces trois roues, le sang se rendait directement à l'artère fémorale. Des branches artérielles nombreuses communiquaient également de la sacrée latérale aux artères obturatrice et épigastrique : Vobturatrice , dans ce cas, naissait de Pépigastrique. Outre ces artères , une libre communication existait entre l’artére crurale profonde et les artéres circonflexes avec les branches de Viliaque interne: 1° l'artère fessiére envoyait une branche a lartère circonflexe externe, au-dessous du muscle moyen fessier; 2° Vartere ischialique fournissait deux branches de communication , l’une à l’artére profonde par-dessus le muscle grand fessier, et l’autre à Partère circonflexe interne pardessus le nerf sciatique ; l'artère honteuse
interne envoyait aussi une branche de communicalion à la circonflexe interne; enfin, Yobturatrice communiquait librement avec la circonflexe interne.
Dans le second cas de M. Cooper, lartère iliaque externe fut liée pour un anévrisme fémoral volumineux qui avait son siége au-dessus de ’aponévrose du troisième adducteur. Le malade survécut près de trois ans à l'opération. Les canaux d’anastomoses étaient plus larges et moins nombreux que dans Je cas précédent. Les artères iliaque externe et fémorale se trouvaient oblitérées, à exception d’un pouce de l'artère fémorale au-dessous du ligament de Poupart, qui était encore perméable et qui continuait à recevoir une certaine quantité de sang ; mais au-dessous de cet endroit, elle était devenue une simple corde ligamenteuse. L’artere iliaque interne envoyait d’abord une trèsforte branche de communication à l’épigasirique et à Partere obturatrice, en sorte que Pépigastrique était fournie de sang par lilaque interne; 2° Viliaque interne fournissait une branche de communication a l’artère circonflexe interne par-dessus le nerf scialique ; l’artère fessière envoyait une grosse branche à l’origine de la profonde ; enfin la.
honteuse interne s’anasiomosait librement avec l'obturatrice. L’obturatrice , dans ce cas, provenait de deux source$ nouvelles, savoir de Piliaque interne et de la honteuse interne; et Pobturatrice ainsi formée donnait deux ‘branches de communication à l’artère circonflexe interne. L’artére crurale profonde © était fournie par deux sources, directement par la fessière, et d’une manière plus indirecte par la circonflexe interne , au moyen des artères obturatrice et ischiatique (1).
Dans ce cas, une portion de lartère fémorale , entre la partie oblitérée par la ligature et celle où Panévrisme était situé, avait conservé son calibre ordinaire. Le sang entrait dans cette portion de l’artére fémorale par les artères épigastrique et iliaque circonflexe, et en sortait par la profonde. Le sang qui avait pénétré dans les branches ascendantes de la profonde par les artéres fessiére, ischiatique et obturatrice , au lieu d’être versé dans lartère fémorale par ouverture de la profonde, descendait par les branches perforantes de cette dernière dans les artères articulaires du genou.
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(1) Medico-chirurgical Transactions , vol. 1v, p.425, planche v.
Les anévrismes ivguinaux avaient été re= gardés comme incurables jusqu’en 1596, que M. Abernethy fite?opération de la ligature de artère iliaque externe. Quoique les deux premières opérations de M. Abernethy aient eu des suites malheureuses, elles n’en démontrérent pas moins que le membre pouvait recevoir la quantilé de sang qui lui était nécéssaire, même après la ligature de l'artère. iliaque externe, et elles cncouragérent à la répéter. Ses avantages sont maintenant elablis par des observations nombreuses dans lesquelles elle a été pratiquée avec un succès complet.
La première fois, M. Abernethy se trouva dans ia nécessité la plus urgente de faire la ligature de l’iliaque externe, puisque autrement la mort du malade était inévitable, T’artère fémorale droite fut liée, pour la guérison d’un anévrisme au gras de Ja jambe, chez un homme qui était en même temps affligé d’un anévrisme de l'artère fémorale gauche. L’anévrisme fémoral fit des progrès si rapides , qu'environ cing semaines apres la première opération , on se trouva obligé de lier l’artère à Paine. Tout allait bien, tant par rapport à l’état du membre qu’à la santé sénérale du malade , lorsque, le quinzième
DES ARTERES £T DES VEINES. 189 jour, la ligature supérieure s'étant détachée, une hémorragie des plus abondantes eut lieu par l'extrémité ouverte du vaisseau, On Varreta au moyen de la compression, tandis que M. Abernethy procédait à la ligature de Partère au-dessus du ligament de Poupart.
Je fis d'abord, dit M. Abernethy, une incision longue de trois pouces sur les tégumens de l'abdomen , dans la direction de l'artère, et je découvris: ainsi Paponévrose du muscle oblique externe, que jé séparai ensuite de ses adhérences avec le ligament de Poupart, dans la direction de la plaie exlerne et dans une étendue d'environ deux pouces. Les bords des muscles oblique interne et transverse élant ainsi découverts, jintroduisis mon doigt au-dessous d’eux pour protéger le périloine, et les divisai ensuite. Je repoussai le péritoine et son contenu en haut et en dedans avec ma main, et comprimai l'artère iliaque externe entre mon indicateur et mon pouce , de maniére à arréter l'écoulement du sang par la plaie. I me restait alors qu’à passer une ligature au- - dessous de Partère et à la nouer: mais cette partie de l'opération demandait des précautions, à cause de Padhérence de Ja veine à Jartère. Je ne pouvais voir les vaisseaux,
190 MALADIES mais je fis entre eux une séparation avec mes doigts. N’ayant qu’une aiguille ordinaire à anévrisme pour passer la ligature, j'en retirat la pointe à diverses reprises, dans la crainte de blesser la veine. Après avoir lié l'artère à un pouce et demi environ audessus du ligament de Poupart, je divisa cette partie et réunis de la sorte les deux plaies en une seule.
Aucun changement sensible ne se manifesta dans le membre après cette seconde opération. Le cinquième jour, il survint une hémorragie artérielle si considérable, quelle provenait évidemment de la principale artère : on larrêta par lapplication de compresses et de bandages. Les forces du malade, qui avaient élé considérablement diminuées par ses souffrances précé-
-dentes, déclinèrent dès-lors par degrés. Une
toux incommode occasionna une extrême douleur dans la plaie, et 11 mourut dans le courant du huitième jour.
La dissection fit voir que lartèreiliaque externe était environnée par un certain nombre de glandes lymphatiques tuméfiées. La surface externe de l’une de ces glandes setrouvait ulcérée près de la plaie , et Pulcération s'était même étendue jusqu’à l'artère, comme
DES ARTERES ET DES VEINES. 161 on le vit ensuite par louverture de ce vaisseau. Le sang s'était échappé par là, car la ligature se trouvaitencore sur endroit même où elle avait été primitivement appliquée.
Quant à la partie de l'artère dont les premières ligatures s'étaient détachées, elle était un demi-pouce plus bas, etle canal du vaisseau y paraissait parfaitement ouvert. Un coagulum de sang, de deux pouces environ, fut trouvé au-dessus de l'endroit où l’on avait placé la dernière ligature. il est probable que ce coagulum s'était formé dans Pintervalle de la dernière hémorragie (1) à la mort du malade. 3
Dans le second cas où M. Abernethy fit la ligature de l'artère iliaque externe , Panévrisme était trés-volumineux et situé près du ligament de Poupart. L'opération fut pratiquée au moyen d’une incision longue de trois pouces sur les tégumens de l’abdomen, commençant un peu au-dessus du li- gament de Poupart, et prolongée supérieurement ; elle fut conduite à plus d’un demipouce sur le côté externe de la partie supérieure de l’anneau abdominal, pour éviter
(1) Surgical observations on aneurisms, page 274, deuxième édition.
Yartere épigastrique. L’aponévrose du mus~ cle oblique externe étant découverte, fut divisée dans la direction de la plaie externe. La partie inférieure du muscle oblique interne devenant visible, on introduisit le doigt au - dessous de son bord inférieur et du muscle transverse , et on les incisa avec le bistouri courbe, dans une étendue d'environ un pouce et demi. Alors M. Abernethy porta son doigt au-dessous du sac péritonéal et le conduisit supérieurement sur le côté du muscle psoas, de manière à toucher l'artère à environ un pouce au-dessus du ligament de Poupart. Il prit soin de ne déranger le péritoine que le moins possible, et de ne le détacher qu’autant qu’il était nécessaire pour que ses deux doigts parvinssent jusqu’au vaisseau. Les pulsations de l’artère la distinguaient facilement des parties environnantes; niais il ne put passer son doigt autour d’elle avec la facilité qu’il s'attendait a trouver. Ce fut la seule circonstance qui retarda un peu l’opération. Après des efforts infructueux pour introduire son doigt audessous de l'artère, il fut obligé de faire une légère incision de l’autre côté du vaisseau, de la même manière que lorsqu'il est nécessaire de le soulever à la cuisse, où un fascia fort et
DES ARTERES ET DES VEINES. 193 épais ’enveloppe inférieurement. Je n’éprouvai plus ensuite de difficalté à passer mon indicateur sous l’artére , que j’amenai doucement en bas, de manière à la voir derrière le sac du péritoine. Au moyen d’une aiguille courbe , on l’entoura de deux ligatures dont Pune fut conduite a la partie la plus haute de la dénudation du vaisseau , et l’autre à sa partie la plus inférieure : elles fuvedt ensuite fermement liées, et l'artère fut divisée dans leur intervalle. Il ne restait plus qu’à rapprocher les bords de la plaie externe , et cela fut fait par une suture et quelques bandelettes demplatre agglutinatif. Les fils de la
ligature Supérieure furent laissés en dehors de la plaie , au-dessus de la suture qui la rapprochait , et ceux de la ligature inférieure au- dessous de cette même suture. Le malade alla bien sous le double rapport de sa santé générale et de l’état du membre pendant les huit premiers jours qui suivirent l'opération; mais il survint ensuite une irritation générale trés-intense. Pendant plusieurs jours, la matière purulente sortant de la plaie avait été teinte de sang; mais alors la compression de la tumeur, au-dessous du li- gament de Poupart , donnait lieu à Pévacua- ‘tion d’une grande quantité de sang rendu It, : 13
fluide et extrêmement fétide par suite de la putréfaction. Le kyste fut lavé avec de l’eau tiède , et on lui fit une ouverture pour procurer une issue plus facile à la matière qu'il renfermait. On ne remarqua cependant aucun changement dans la qualité ni dans la quantité de la matière purulente. Elle était pareille à celle que fournissent ordinairement les ulcères en sappuration. Pendant une semaine, les forces du malade parurent se relever ; mais ensuite elles diminuèrent graduellement , et il mourut le vingt-troisieme jour après l'opération. Quelques jours avant sa mort, les deux ligatures se détachèrent en levant l’appareil. :
On trouva que le péritoine était séparé des reins et de la moitié postérieure du côté gauche du diaphragme par une collection — considérable de sang, qui s’étendait inférieurement au ligament de Poupart, et qui communiquait sous ce ligament, par une petite ouverture, avec le sac anévrismal. L’irritation constitutionnelle et la mort du malade doivent être attribuées à la condition du sac qui, conjointement avec les pues environnantes, s'était ulcéré en conséquence de Pirritation produite par le sang putrefié. Les parois des deux extrémités de l'artère aux-
DES ARTÈRES ET DES VEINES. 195 quelles on avait appliqué les ligatures étaient oblitérées, et Pon trouva dans chacune d’elles un pelit caillot de sang coagulé (r).e
La troisième personne chez laquelle M.
Abernethy lia lartère iliaque externe etait une femme très-irritable, qui s'était livrée précédemment à des excès de boisson. L’anévrisme était trés-volumineux > et il s’étendait supérieurement jusqu’au ligament de Poy~ part. L'opération fut faite le 11 oclobre 1806, absolument de la même Manière que dans le dernier cas. Deux ligatures furent appliquées à l’artère, qui fut divisée dans l'intervalle. Le pied correspondant au côté affecté resta plus froid que l’autre jusqu’au troisième jour après Popération , que les deux membres présenterent la méme temperature. La malade était dans un état irritation et d'inquiétude ; son estomac était dérangé, et l'aspect de la plaie ne fut pas bon pendant les quinze premiers jours. Sa santé s’améliora ensuite ; Ja plaie offrit des granuiations , et fut presque guérie un mois après l'opération. La ligature inférieure se détacha le cinquiéme jour, mais la supérieure ne tomba que le quatorziéme.
me
(1) Surgical observations on ancurisms, page 350 deuxieme édition. )
Au bout d’un mois, la tumeur anévrismale
était moindre d’un tiers qu’à l’époque de l'o- |
pératon. Cette malade se rétablit parfaitement, et il ne resta aucune différence pour la force ou la grosseur entre les deux extrémités (1). |
Le quatrième cas pour lequel M. Abernethy fit la ligature de l'artère iliaque externe se termina aussi heureusement. Le malade, matelot suédois, âgé de quarante ans, fut admis à l'hôpital Saint - Barthélemi pour un anévrisme de l'artère fémorale au-dessous de Paine. L'opération se fit comme dans les cas précédens, le 25 février 1809. Le doigt ayant été placé derrière le périloine, on distingua facilement la forme cylindrique et la consistance de l'artère, mais on ne put lui sentir de pulsations. En comprimant le vaisseau, on faisait cesser le battement de Panévrisme, quirevenait aussitôt qu’on cessait la pression. On embrassa l’artère avec deux ligatures, mais
elle ne fut pas divisée dans l'intervalle. Pen-
dant la guérison, le malade éprouva à diverses reprises de vives douleurs a la région épigastrique , et ces douleurs étaient accom--
MED Surgical observations on aneurisms , page 269, deuxieme édition,
pagnées d’un grand désordre dans les organes digestifs. Un abcés se forma aussi dans le Voisinage du genou. Les ligatures se détachèrent le dixième jour et la plaie se guérit. A sa sortie de Phopital, il était en état de marcher sans beaucoup de peine (1).
Quoique la ligature de l'artère iliaque externe n’eût pas jusqu'alors été suivie de succès , les faits établis par M. Abernethy, dans ses deux premières observations, engagèrent M. Freer à entreprendre cette opération a hôpital de Birmingham, le & octobre 1806.
Le malade était un homme très-robuste, âgé de vingt-sept ans. Au moment de Popération, l’oœdème avait doublé le diamètre ordinaire de la cuisse, et au-dessus de celte tuméfaction générale , l’anévrisme n’en avait pas moins encore le volume d’un gros melon.
Je commencai l'opération, dit M. Freer, par une incision d'environ un pouce et demi au-dessus de Pépine de Viléon, qui s’étendit inférieurement à trois pouces et demi au-dessous et jusqu’à la base de la tumeur, Par cette incision, la peau et le tissu cellujaire furent divisés , et le tendon da muscle
(1) Surgical observations on aneurisms, page 281 , seconde édition. : \
oblique externe mis à découvert. On fit dans son épaisseur une ouverture de la longueur de la plaie externe; l’incision fat ensuite continuée graduellement et. avec soin à travers le muscle oblique interne. On introduisit le doigt entre le péritoine et le muscle transverse pour servir de directeur au bistouri courbe, avec lequel le muscle fut divisé.
Cette partie de l'opération étant achevée, après avoir évité soigneusement tout dérangement inutile, je séparai le péritoine avec mon doigt jusqu’à ce que je sentisse les battemens du vaisseau; mais chez ce sujet, Partère était si fortement environnée inférieurement par son fascia, que je ne pus passer mon doigt au-dessous d’elle qu’apres avoir divisé le fascia avec l'instrument tranchant. T'artère fut liée par une seule ligature, et immédiatement après la pulsation cessa dans la tumeur.
Le malade se rétablit sans aucun symptôme ficheux ; la ligature se détacha le ser- zième jour; Poedéme du membre diminua , et quinze jours apres la séparation de Ja ligaiure, le volume de la tumeur était tellement réduit, qu’elle se trouvait presque de niveau avec la cuisse. Avant de quitter hôpital, il était en état de faire deux ou
DES ARTÈRES ET DES VEINES. 1099 trois milles, et il avait complétement recouvré usage de son membre (1).
‘Douze mois ne s’étaient pas écoulés depuis ‘la guérison du malade de M. Freer, lorsque l’opération fut répétée avec succès par M. Tomlinson de Birmingham. Le malade, homme délicat, quoique sain d’ailleurs, avait quarante ans. La tumeur était aussi volumineuse qu’une grosse pomme. On n’employa qu’une seule ligature, et le malade se rétablit sans aucun symptôme facheux. La liga- ‘ture se détacha le vingt-sixieme jour, et le malade fut déclaré guéri le trente-unième jour après l’opération. La tumeur disparut graduellement(2} Je vis ce malade une année après : il était en parfaite santé et ne pré- sentait aucun vestige d’anévrisme.
Depuis que ces opérations ont été faites, M. Astley Cooper a lié Vartére iliaque ex- terne dans six cas d’anévrismes inguinaux et fémoraux. Quatre des malades se sont rétablis complètement ; un autre est mort treize semainés après l’opération, par suite de la yupture d’un anévrisme de laorte ; chez le dernier, la jambe s’est gangrenée, et Yon a été obligé d’en faire Pamputation.
(1) Surgical observations on aneurisms , p. 79.
(2) Ibid, p. gr.
Outre tous ces cas, l’artère iliaque externe a été liée par plusieurs chirurgiens d’Angleterre , d'Irlande , d'Amérique et de France.
À ma connaissance, cette opération a été” pratiquée ving-deux fois. Dans quinze cas, les malades se sont rétablis complètement ; chez deux malades, le membre s’est mortifié ; chez un troisième , une hémorragie funeste a été la suite de lPextension de lulcération d’une glande lymphatique voisine aux tuniques mêmes de l'artère; l’anévrisme , chez un quatrième, souvrit dans le tissu cellulaire , derrière le péritoine ; le sac suppura, et le malade succomba par suite de lPépuisement lotal de ses forces; la gangrene attaqua le sac anévrismal ct sétendit à Ja cuisse da cinquième ; chez un sixième, la mort fut la conséquence de la rupture d’un anévrisme de laorte treize semaines après lopération ; et enfin, chez le dernier , l'opération ne fut praliquée qu’apres la rupture du sac, et le malade se trouvait tellement épuisé, qu'il mourut le troisième jour. En dernier résultat, le nombre des cas où cette opération a réussi surpasse tellement le nombre de ceux où elle s’est terminée d’une manière funeste, que Pon peut maintenant regarder comme un fait établi la sûreté de la ligature de lar-
‘tere iliaque externe pour la guérison d’un anévrisme , avec autant de fondement que celle de toute autre artère du corps (1).
(1) Voici le détail exact des cas dans lesqueis la ligature a été pratiquée,
L’artere iliaque a été liée,par
— M. Abernethy, dans quatre cas d’anévrismes inguimaux. Deux des malades se rétablirent complètement ; les causes de la fin funeste des deux autres ont été rapportées précédemment. |
— M. Freer, à l’hôpital de Birmingham, avec un succès parfait. |
— M. Tomlinson de Birmingham. Le malade fut guéri.
— M, Astley Cooper, dans six cas d’anévrismes inguinaux et fémoraux. Quatre des malades se rétablirent completement : l’un d’eux fut en état de sortir et de suivre ses affaires un mois apres l’opération. Le cinquième malade mourut treize semaines apres l’opération, par suite de Ja rupture d’un anévrisme de l'aorte ; chez le sixième , la jambe se mortifia, et l’on fut obligé de recourir à l’amputation.
— M. Delaporte, a* l'hôpital de la marine, à Brest. Le malade était âgé de soixante ans. L’anévrisme à l’aîne avait acquis un volume énorme , le 3 janvier 1810, lorsque l’opération fat faite absolument de la manière re- | commandée par M. Abernethy. L’artere fut liée avec deux ligatures , mais on ne la divisa pas dans l’intervalle.
Le malade alla bien jusqu’au douzieme jour; alors la
202 MALADIES Ce n’est pas seulement dans des cas d’anévrismes de l'artère fémorale , au-dessus de Ja crurale profonde, que la ligature de artère
tumeur augmenta de volume, devint molle et d’une couleur pourpre. Le treizieme jour, la cuisse était froide et décolorée ; des phlyctenes se manifesterent sur la tumeur ; le pouls était faible. Le quatorzieme jour, la mortification s’étendit au genou, et le malade mourut. On trouva que le canal de l’artere n’était oblitéré ni au-dessus nt au-dessous des ligatures, quoiqu’elles fussent tellernent serrées que l'injection ne pouvait pénétrer à travers cette portion du vaisseau. La crurale profonde naissait de lex trémite inférieure du sac ; l’injection-passa par celte artère et on la trouva dans l’artère fémorale. Cette observation a été publiée dans le septième volume des Mémoires de la Société médicale d’émulation. |
— M. Goodlad de Bury, Lancashire, le 29 juillet 18rr. L’artere fat liée avec deux ligatures, mais ne fut pas divisée dans l'intervalle. Le malade n’éprouva aucun symptôme défavorable apres l'opération. Les ligatures se détacherent Je quatorzieme jour. Au bout d’un mois; Vanévrisme était diminué d’un tiers, et la plaie était parfaitement guérie. Deux mois apres l’opération, le malade faisait deux milles par jour; les extrémités inférieures se ressemblaient pour la force et le volume: {Voyez Edinburgh , Medical and Surgical Journal, vol: vir, p. 3.) .
— M. Dorsey , professeur à l’université de Pensylvanie, et chirurgien de l'hôpital de Philadelphie. La tu-
iliaque externe peut être nécessaire. Quand la maladie prend naissance au-dessous de lori-
meur anévrismale était située à l’aine, et la ligature de Vartére iliaque externe a été faite avec succes (a).
(a) Le 15 du mois d’aott 1811, M. Dorsey fot consulté par Alexandre Patton , pour une tumeur dans l’aîne droite. Cet individu, natif du comté d’Aberdeen en Ecosse, âgé de trente ans, habitait depuis dix ans l’Amérique ,; y exercait la profession de tonnelier , se livrait à des exercices violens et à des travaux rudes ainsi qu’à sauter, courir et à d’autres exercices analogues. II était d’une hante stature , d’une corpulence médiocre , mais d’nue forte constitution. 11 s’apercat pour la première fois, il y a deux ans, qu’il portait dans l’aîne droite une petite tumeur. N'ayant jamais eu de maladie vénérienne ou de tout autre genre, et n’ayant éprouvé aucun accident, il ne pouvait se rendre compte de son état. Dans le commencement , la tumeur battait avec violence ; pendant seize mois, elle ne s’était accrne que leritement; mais pendant les derniers huit mois, ses progrès avaient été plus rapides ; en janvier, elle n’était pas plus grosse qu’une noix ; en août, elle avait une largeur de quatre pouces et une longneur d’environ six, Cette maladie occasionna de vives douleurs, et enfin l'impossibilité absolue de se livrer À toute espèce de travail. Dans le mois de juin dernier (i811) , il s’idressa au doctéur Irwin d’Earton, lien de sa résidence, qui lui fit connaître la natnre et la gravité de son affection, et l'engagea à se rendre à Philadelphie. Ii y arriva le 14 août, et fat admis le jour suivant dans l'hôpital de Pensylvanie.
En examinant le malade, on reconnut un anévrisme situé immédiatement au-dessons du ligament de Poupart ; il formait une tumeur régulière dans la région inguinale, presque hémisphériqne , avec une espèce de pointe où la peau paraissait extrémement amincie et colorée comme par une ecchymose ; le malade avait fait un grand exercice avant d'entrer dans l'hôpital, et il avait bu du rum; c’est pourquoi son système artériel se trouvait dans une grande excitation,
et la tumeur offrait des pulsations si violentes que les couvertures da
gine de la crurale profonde, et que la tumeur est volumineuse et s'étend supérieurement ,
DJ 4 « , e — M. Ramsden, à l’hôpital Saint-Barthélemi, en 1812. Le malade avait soixante - quinze ans. L’ane-
hit étaient soulevées avec force. On lui fit garder le repos, on le purgea , et il fut mis au régime. Une consultation convoquée, les chirurgiens pensèrent qu’il fallait lier l'artère , et que cette ligature était praticable au-dessus de la tumeur. On arrêta qu’on exéeuterait promptement celte operation , parce que la maladie augmentait continueilement , et qu’il n’y avait aucun avantage à temporiser.
Le lundi 19 août , à midi, en présence des docteurs Phisick et Hartshorn , chirurgiens de l'hôpital, et de plnsieurs gens de l’art, on procéda à l'opération.
Le malade avait pris cinqnante gouttes de landanum, II fut placé sur une table. Une incision de trois pouces et demi de long fut pratiquée, en commencant à un pouce el demi au-dessns de l’epine antérieure ét supérieure de Vos coxal, en dedans, à un pouce de cette éminence et à quatre pouces et demi de distance de l’ombilic ; elle s’étendait obliquement en bas et se terminait à un pouce audessus de la base de la tumeur. Cette incision se trouvait presque dans Ja direction des fibres de l’aponévrose du muscle oblique externe ; elle intéressa la peau et le tissu cellulaire adipcux , mit à nu laponévrose du muscle qu’ensuite on divisa dans l’étendne de la plaie extérieure. Alors le muscle petit oblique se présentant, on coupa soigneusement ses fibres en travers; on en fit de même sur le bord inférieur du muscie transverse, mais dans une étendue moindre en haut que pour l’oblique externe. Le doigt de l’opérateur, porté dans la plaie pour séparer le tissu cellulaire et pour se frayer profondément une voie jusqu’à l'artère iliaque externe, ree connut ce vaisseau , et Je sentit très-distinctement battre avec force. Ce doigt Visola avec ménagement des parties voisines , en ayant soin de ne le dénuder que dans ane petite étendue. Le péritoine fut également détaché , mais le moins possible, et tont au plus dans l’espace d’un pouce, La seule difficulté qui restait dans cette opé-
de manière à rendre impossible la ligature de l'artère fémorale , on est quelquefois obligé
ae ammmammmmmemnaemmmemmenmmmen te muennmentn onan neeenten eee eeenniatl
vrisme était fort ancien. Une ulcération se manifesta sur
la tumeur; elle s’ouvrit; et une hémorragie ‘abondante
ration était de passer la ligature autour de l’artère, et comme elle avait été prévue, on put facilement la surmonter. Une aiguille à anévrisme avait été assujettie dans une paire de pinces recourbées , dont les bras avaient été fortement liés ensemble. L’aiguille était garnie d’un fort cordonnet, et ainsi disposé , l’instrument ressemblait au ténaculum , et pouvait aisément être introduit dans l’incision. Avec un doigt d’ane main porté dans la plaie, il fut très-facile de diriger l'extrémité de l’aiguille , et avec la pince tenue de l’autre main, de la pousser à travers le fascia qui environne le vaisseau. Les liens qui assujettissaient les jambes du forceps furent alors défaits, et on laissa l'aiguille sous l’artère. Les pinces retirées, l'aiguille fut ramenée au dehors en laissant une ligature autour du vaisseau. L’opérateur s’étant bien assuré que l’artère était comprise dans l’anse du fil, et qu’il n’y avait qu’elle, il serra fortement la ligature et le plus haut possible. Les battemens de la tumeur cessèrent aussitôt. On fi: trois nœuds , et l’on porta les bouts de la ligature au dehors de la plaie. Aucun vaisseau sanguin remarquable ne fut intéressé, et ‘il s’écoula à peine une demi-once de sang. Aucune suture ne fut faite pour fermer la plaie; on employa seulement une bandelette agglutinative, une compresse par-dessus, et le malade fut reporté dans son lit, où l'on placa le membre dans une légère flexion sur le bassin. Il s’était plaint d’une très-vive douleur pendant la dernière partie de l'opération, qui dura onze minutes.
Le pouls, qui, quelques jours ayant l’opération , donnait quatrevingts pulsations par’minute , en avait quatre-vingt-huit après la ligature ; dans l'après-midi » il s’éleva jusqu’à cent. A quatre heures , dix onces de sang furent retirées par la phlébotomie. A sept heures , le malade éprouvait une douleur violente dans le dos, dans le ventre et dans le membre. On lui défendit toute espèce de nourriture , excepté de l’eau panée: Les veines superficielles de la jambe
de recourir a celle de Viliaque externe. Les dissections faites par M. Astley Cooper prou-
ry
eut lieu immediatement ayant l’opération. Le malade resta excessivement faible, et mourut le troisième jour
et du pied se gonflérent , et tout le membre se couvrit de sueur dans la soirée; sa température, examinée à plusieurs reprises avec le thermomètre, était de cinq degrés au-dessous de celle de l’autre. On l’enveloppa de flanelle et de laine cardée.
Mardi 20 août. Ul avait passé la nuit dans l’agitation, et une grande douleur ; il se plaignait aussi de coliques. On lui administra trois grains de calomel ct dix de rhubarbe, qui ne produisirent aucune selle. Dans l’après-midi , on lui fit une saignée de dix onces, et l’on prescrivit des injections purgatives par lesquelles le ventre fut relâché et la douleur affaiblie. On lui administra un lavement composé de cent gouttes de laudanum dans deux onces d’eau. Au bout de trés-peu de temps , il trouva le sommeil. Le jour de l’opération, et quelques jours après, le temps était très-chaud. Dans la chambre du malade, le mercure monta au 86° du thermomètre de Fahrenheit. Cet instrument , placé entre les orteils du membre affecté d’anévrisme, le mercure s’éleva à 88° et à go®; entre ceux du membre sain et entre les genoux, il se tint à go® Le pouls était tendu et avait cent puisations.
Mercredi 21, troisième jour après opération. Le sommeil que procura une injection anodine se continua tote la nuit. Dans la première partie da jour, le malade était assez bien; mais vers le soir , la douleur reparnt, et une fièvre intense l’accompagna. On retira par la saignée dix onces de sang, et l’on administra dix grains de magnésie mêlés avec autant de rhnbarbe. Ce remède et un clystère procurèrent des évacuations alvinés abondantes et l’issué de beaucoup de gaz; la douleur fui entièrement, dissipée. L’injection narcotique fut de nouveau prescrite, et le sommeil en fut encore le résultat. Le pouls restait tendu et à cent pulsations..
Jeudi, quatrième jour. Le malade a dormi pendant toute la nuit, et s’est trouvé beaucoup mieux et entièrement exempt de fièvre et
DES ARTERES ET DES VEINES. 207 vent que la ligature de l'artère ihaque ex-
\ ‘ terne peut guérir des anévrismes provenant
