SECTION X

Des Anévrismes des artères fémorale, poplitée

et tibiale.

Dans une des sections précédentes, j'ai décrit les canaux par lesquels le sang est conduit dans le membre, après l’oblitération de l'artère fémorale au-dessus de l’origine de la profonde : j'ai maintenant à considérer la manière dont cela a lieu quand l’oblitération de l’artère fémorale est située au-dessous de l’origine de la profonde.

On simaginait anciennement que l'artère fémorale se divisait quelquefois, près de laine, en deux troncs qui nourrissaient la jambe, et que cette division était semblable à celle qui

a lieu, dans certains cas, près de Paisselle,

pour l'artère brachiale, qui se sépare là en artères radiale et cubitale ; on croyait également que cette conformation particulière existait,

wi é < ia a a ee 7

| DES ARTÈRES ET DES VEINES. 295 chez tous ceux qui présentaient encore une circulation du membre, après l’oblitéralion de l'artère fémorale. Heister (1) et Gooch (2) paraissent avoir eu celte opinion , quoique des anatomistes , avant eux, eussent décrit avec soin l’origine de la crurale profonde et démontré ses anastomoses avec les branches de l'artère poplitée. ‘Tout le monde sait mainte~ nant que les anastomoses entre les branches descendantes ou perforantes de la profonde et les artéres articulaires du genou sont Jes canaux par lesquels la circulation se continue , après l’oblitéralion de lartére fémorale im- “médiatement au-dessous de l’origine de la profonde. Ces communications sont si larges et si nombreuses qu’il est facile de les démontrer par l'injection et la dissection d'un membre sain. | Quand l'artère fémorale est oblitérée a l'endroit où elle traverse le tendon du muscle __adducteur, nou-seulement les communications entre les branches de ja profonde et les artères articulaires du genou livrent passage au sang pour se rendre dans les troncs infé-

DEN RER a

(1) Voyez Haruzr , Disputationes chirurgicæ ; LV i.

p. 141 et 149.

: (2) Transactions philosophiques, vol. zxv, p. 578.

rieurs du membre, mais en outre les branches musculaires qui naissent de lartère fémorale, entre la partie oblitérée et lorigine de la profonde, contribuent, par leurs anastomoses avec les artères articulaires, à l’entretien de la circulation. Si l’on fait Ja ligature de l’artère fémorale pres du tendon du muscle adducteur, loblitération s'étend quelquefois depuis l’endroit où la ligatare est appliquée jusqu’à l’origine de la profonde (1) : mais cela n’a pas lieu constamment , puisqu'on voit, dans quelques cas, la circulation se continuer à travers les branches musculaires qui naissent de l'artère fémorale, audessous de Porigine de la profonde , et conséquemment l'artère principale et ses branches rester perméables jusqu’à l'endroit oblitéré par action directe de la ligature. Dans un cas où M. Deschamps pratiqua l’opération nioderre pour un anévrisme poplité, lartère fémorale, à l'endroit où la ligature avait été appliquée, c’est-à-dire à la partie moyenne de la cuisse, était oblitérée dans une étendue

(1) Tel était le cas pour lequel Hunter pratiqua la premiere fois l’opération moderne. ( Voyez Vransactions of a Society for the improvement of medical and chirurgical knowledge, yol. 1, p. 153.)

DES ARTERES ET. DES VEINES. 957 de deux pouces et demi ; immédiatement audessus de cette portion de artère fémoralé uaissat une branche d’anastomose qui avait empêché Voblitération de s'étendre jusqu'à Vorigine de la crurale profonde (1). J’apprends que M: Georges Bell d'Edimbourg possède une préparation anatomique dans laquelle l'artère fémorale a été liée pour un anévrisme poplité ; ét dans laquelle cependant Voblité ration-de lartère ne s’'étend'pas jusqu'à To rigine de lacrurale profondeis.:)) © ac

Quand une portion de Vartére poplitée est -obliérée depuis long-temips, à la suite d’une opérationde Panévrisme de ce, vaisseau, la circulation se continue par les anastomoses des artères articulaires supérieures avec les articuaires. inférieures et les artères tibiales récurrentes. M.Pelletani injectaet disséqua un mem- ‘bre un an après la ligature de l’artère poplitée. ‘Le tronc était oblitéré depuis Varticulaire supérieure jusqu’au commencement des artères tibiales. L’articulaire supérieure se trouvait dilatée d’une manière remarquable etcommu-

tn) Mémoires présentés à l’Institut des Sciences, etc. , tome 1, page 2515 an 1605. ( Fojez aussi les notes que M. Wishart a placées à la fin de sa traduction du Traité de l’anévrisme de Scarpa, page 465.

De fe 17

258 MALADIES niquait, par plusieurs larges anastomoses, avec les branches récurrentes des artéres tibiales(1 ).

Lorsque l’oblitération de l’artère poplitée renferme les origines des artères articulaires supérieures, ces dernières constituent une série intermédiaire de vaisseaux d’anastomoses par lesquels le sang est transmis des branches de la crurale profonde et des branches musculaires de l'artère fémorale dans les articulaires inférieures et les branches récurrentes des artères tibiales. Desault disséqua un membre dans lequel un anévrisme de la partie supérieure de l'artère poplitée s'était guéri spontanément ,; et en comprenant dans son oblitération les artères articulaires supérieures. L'injection avait passé par les branches d’anastomoses dans les articulaires supérieures, d’où elle avait été transmise dans les articulaires inférieures et la récurrente tibiale , et par celles-ci dans les artères poplitée et tibiale , au - dessous de la portion oblitérée du tronc principal (2).

Quand la totalité de l'artère poplitée est oblitérée de manière à comprendre les origines tant des articulaires supérieures que des

(1) Clinique chirurgicale >t, p.127. (2) Journal de Médecine de Paris, t. Lxxt, p. 430.

DES ARTÈRES ET DES WEINES. PUY articulaires inférieures, le sang est transmis dans la jambe par un cercle bien autrement étendu de vaisseaux d’anastomoses, Dans des circonstances semblables, le sang qui pénètre dans les branches articulaires Supérieures passe dans les articulaires inférieures; mais au lieu d'être versé par ces dernières dans l'artère poplitée, il se rend dans les branches récurrentes des artères tibiales, et parcoure de la sorte plusieurs séries de vaisseaux d’anastomoses avant d'arriver aux troncs de la jambe, M. Astley Cooper injecta et disséqua un membre sept ans apres la ligature de l'artère fémovale pour la guerison d’un anévrisme poplité. Cette artére était. convertie en un cordon solide, depuis l'origine de la profonde jusqu’au commencement des artères tibiales. Les muscles de la cuisse, qui reçoivent ordinairement du sang de l'artère fémorale , tels que le couturier , le muscle droit , et les muscles vastes externe et interne, étaient nourris par les branches de la profonde, et les artères ar ticulaires , quoiqu’elles fussent encore en état de recevoir du sang , n’en tiraient pas de l’artere poplitée, mais bien de leurs communications avec les branches de la crurale profonde. Les anastomoses entre les artères articulaires supéricures et inférieures formaient un plexus

de vaisseaux au jarret qui recevait du sang des branches de la profonde, et qui le transportait dans les branches récurrentes de la tibiale et dans les artères qui nourrissent les muscles gastrocnémiens (1).

L'opération pour les anévrismes des artèrés fémorale ou poplitée consistait simplement a ouvrirle sacet à lier, dans cet endroit, les deux extrémités de l'artère , lorsqu’en 1785 , Hunter démontra la possibilité de guérir ces maladies en faisant la ligature de l'artère à une certaine distance de la tumeur. Dans une ‘des sections précédentes de cet ouvrage, j’ai rapporté l’histoire. et expliqué les avantages ithportans de cette découverte, relativement au traitement chirurgical de l’anévrisme.' J'ai aussi fait mention d’une particularité ‘de la: circulation collatérale qui existe quelquefois après la guérison de lanévrisme poplité, par la ligature de l’artère fémorale à une certaine distance de la tumeur. Maintenant , je n’ai plus qu'à considérer les diverses méthodes employées dans Popération de la hssture de l'artère fémorale.

Hunter procédait à Ja ‘ligature de l’ar-

(1) Medico-Chirurgical Pransactions Vol. un, P- 25 5; pl. vu. Fe

DES ARTERES ET DES VEINES. 262 tere fémorale, pour la guérison @an anévrisme poplité, en faisant une incision sur le côté antérieur et interne de la cuisse et un peu au-dessous de sa partie moyenne. Cette incision se prolongeait obliquement sur le bord interne du muscle couturier, que l’on écartait, et ou liait Partére fémorale prés de Pendroit où elle passe à travers le tendon du muscle adducteur (1). Dans cet endroit , V’arière marche à une certaine distance de la surface du membre, et ce n’est qu'avec peine que l'opérateur peut la découvrir assez pour passer une ligature au-dessous d’ elle. Le déplacement du muscle conturier et la profondeur de Ja plaie pouvaient aussi donner lieu à Ja formation de sinus, Depuis Hunter, la plupart des opérateurs ont en conséquence préféré de lier Partére à la partie supérieure de la cuisse , un peu au-dessous de l’origine de la crurale profonde, endroit où le vaisseau est plus superficiel et où ses membranes sont moins sujettes à ces altérations morbides qui existent presque constamment dans le voisinage des anévrismes. Lorsqu'une artère est liée près d’un anévrisme , linflammation excitée par

| {1} Transactions of a S ociety for the improvement of medical and chirurgical l knowledge Lo Oe ee 148.

l'opération s’étend quelquefois au sac et donne lieu aux conséquences les plus facheuses.

Cette disposition est un motif de plus pour pratiquer operation à une certaine distance de la maladie, et les canaux principaux par lesquels la circulation se continue sont les mêmes , quelle que soit la portion de l'artère fémorale qui soit liée au-dessous de l’origine de la profonde.

La partie du membre où l’artére peut être liée avec la plus grande facilité est à quatre ou cinq pouces du ligament de Poupart. La crurale profonde naît, en général, de l’artère fémorale, à un pouce et demi ou un pouce trois quarts au-dessous du ligament de Poupart; elle naît rarement à deux pouces de ce ligament. Si donc on applique la ligature à l'artère fémorale , à la distance de quatre ou cinq pouces du ligament de Pou- “part, le chirurgien ne craindra pas de rencontrer la crurale profonde pendant l’opé-.

ration. En outre, on obviera par là au danger de l’hémorragie secondaire qui peut survenir lorsqu’on a lié Vartére principale près de Porigine de ce vaisseau.

Quelques opérateurs aiment mieux faire l'incision sur le côté externe du muscle couturier, et découvrir l'artère en soulevant ce

muscle et en le repoussant en dedans. Les autres font Vincision sur le côté interne du muscle couturier, et lient Partere à l'endroit où elle se croise avec le muscle. Les premiers allèguent en faveur de leur mode opératoire Je danger de blesser la veine saphène ou les troncs lymphatiques qui marchent dans cette direction, en faisant l’incision sur le côté 1nterne du muscle couturier (1). On peut éviter la lésion de la veine saphène en pratiquant lincision sur le couturier, de manière à découvrir ses fibres sur son bord interne. En tirant un peu en dehors le bord de ce muscle, on verra le trajet de l'artère. Les chirurgiens. anglais les plus expérimentés m'ont assuré qu'ils n'avaient jamais été témoins d'aucun accident facheux, après cette opération, que Yon put attribuer à la division des lymphatiques, et dans plusieurs faits que jai été à même d’observer, je n’ai jamais vu résulter d@inconvéniens de cette circonstance. Il me semble que lopération est accomplie avec

(1) Voyez A letter addressed to the commissioners. for transports, on the operation for popliteal aneurism,, by Hutchison, M. D. ; c’est-à-dire, Lettre adressée aux. commissionnaires des transports sur l’opération de l’ané~. vrisme poplité , par Hutchison , ete.

moins. de dérangement pour les parties qui recouvrent lartére, quand on fait l’incision sur le bord interne du muscle couturier, et que conséquemment la formation des sinus est moins à redouter alors que si l’on découvrait ’artére en soulevant ce muscle.

Voici la manière: cos cette opération peut être pratiquée : .

Le malade étant placé dans une position horizontale, l'opérateur observe le trajet du muscle: couturier, qui sera rendu plus apparent-en faisant tourner le genou un peu en dedans. Il pratiquera alors une incision sur les tégumens ;':le: long. du bord interne du muscle couturier; et la commencera à deux pouces et demi du ligament de Poupart.

Cette iricision sera prolongée inférieurement dans ne étendue de trois à quatre pouces, et toujours en suivant les fibres qui forment le bord interne du: muscle :couturier. Ce muscle sera ensuite porté un ‘peu en dehors, et l'opérateur: cherchera avec son’ doigt, introduit dans le fond de la plaie, les pulsations de l'artère qui marche au-dessous du fascia-lata. On divisera Vaponévrose dans l’étendue d'environ un pouce, à l'endroit où l'artère passe sous le muscle couturier. L'artère, sous le fascia-lata, n’est environnée que

DES ARTERES ET DES VEINES. 265 par sa gaine cellulaire propre; la veine fémorale est située immédiatement sous lartere; les branches du nerf crural antérieur se trouvent sur le côté externe de l'artère, plus près du fémur, et sont séparées de l’artère par un tissu cali dense : quelquefois un petit nerf passe immédiatement sur l'artère, au-dessous de son fascia. La tunique de l'artère étant à nu, on passe la ligature autour d ‘elle, avec une aiguille ordinaire à anévrismes, aoe on maintient la poinle exactement en contact avec l'artère, pour.

éviter de comprendre avec elle la veine fémorale ou les branches du nerf cr ural antérieur. La ligature étant serrée, on rapprochera seulement les bords de a plaie avec des bandelettes d’ emplâtre agglutinatif (1).

à (1) La plupart des praticiens anglais 1 ne placent qu’une seule ligature pour les FAIRE d’anevrismes. D’après les observations rapportées dans cet ouvrage ; on a pu voir que cette methode était généralement adoptée en Angleterre, et qu’ aucun inconyénient n’y etait attache. Dans ces derniers temps, ona cher ché à donner à la ligature le moins de volume possible, et on Pa choisie d’ une substance animale , > pour qu elle pat être absorbée par un travail par liculier , et qu’elle ne s opposat point à la réunion priiniliye de im plaie.

M. Lawrence a proposé de se servir d’un fil de sole ;

266 MALADIES ee.

Quand un anévrisme provient de l’une ou de l’autre des arteres tibiales, près de l’origine

et avant lui, Jones, d'après les expériences qu’il avait entreprises, était parvenu à faire bannir l’usage des fils larges et épais, des rubans et des ligatures d’attente. La méthode adoptée par M. Lawrence consiste à lier les vaisseaux avec des fils de soie, et à en couper les bouts aussi près que possible du nœud. Ainsi le corps étranger est réduit à la quantité qui forme l’anse par laquelle le vaisseawest embrassé, et le nœud qui l’assujettit. La portion de soie qu’il emploie ordinairement pour lier une grosse artere pèse entre un cinquantieme et un soixantieme de grain, et celle de Ia plus légère un centième. Ces ligatures ne derangent pas le travail de Ja cicatrisation, et l’on ne doit avoir aucune crainte que des corps aussi petits puissent exciter une irritation et des accidens consécutifs.

La soie employée dans ces circonstances est du cordonnet, que l’on connaît chez les marchands sous le nom de saie des dentistes , et dont on se sert pour faire des lignes à pêcher. Ce fil suffit pour atteindre le but qu’on se propose, et l’on peut avec lui serrer le vaisseau de maniere à diviser les membranes interne et moyenne des arteres. Cette soie est rendue tres-dense à l’aide d’une gomme qu'on lui applique en la fabriquant , et qu’on peut lui enlever en la faisant bouillir dans de l’eau de savon. Cette ébullition allére sa texture, l’allonge et la rend moins résistante. Ce cordonnet de soie le plus fort est très-petit comparativement aux ligatures faites de ru ban ou de fils cirés. La quantité de cordonnet de soie employée par M. Lawrence pour la ligature de l'artère

de ces vaisseaux, on peut en obtenir la guérison par la ligature de l'artère fémorale, à la

A a SS SSS SD

iliaque pèse un vingtième de grain, et si l’on a enlevé sa gomme, i] n’a plus qu’un vingt-sixieme de grain.

L’usage des grosses ligatures et des rubans dont on laisse les extrémités entre les lèvres de la plaie, entre tiennent celle-ci, s’opposent à sa réunion par première intention, et prolongent ainsi la durée de la maladie ou des suites de l'opération. Nous savons en effet que ces ligatures ne tombent presque jamais avant le dixième jour, et que souvent elles tiennent encore au vaisseau après {rois ou quatre semaines.

On me demandera ce que deviennent ces petites ligatures que je veux faire laisser au milieu de nos tissus : se séparent-elles avec la matiere de la suppuration, ou restent-elles où on les a placées ? et dans ce dernier cas, leur présence est-elle sans inconvénient ? sont-elles environnées par un kyste contenant un peu de matière , ainsi qu’on le voit pour quelques corps étrangers introduits dans nos tissus , et surtout pour quelques projectiles lancés par l’explosion de la poudre à canon , comme des balles, des plombs, ete. , ou bien excitent-elles une in flammation éliminatoire ? Du pus se forme-t-il ? tend-il à gagner la périphérie du corps, et à entraîner avec lui les ligatures ?

Lorsque les ligatures sont tres-petites, la lymphe coagulable, qui est sécrétée pour opérer la cicatrisation, enveloppe l’anse de soie, et bientôt un petit kyste est formé. L’inflammation éliminatoire et la suppuration n'arrivent que lorsque la plaie a été trop irritée pendant

268 © - : MALADIES partie supéricure de la cuisse. J’ai vu trois fois des anévrismes situés au-dessous de la partie

l’opération , ou lorsqu'on s’est servide ligatures d’un trop grand volume. : rs

M. le professeur Dupuytren , dans plusieurs cas d’amputation de sein cancéreux,, a obtenu la réunion imniédiate de la plaie; au bout de peu de temps, des abces se sont formés , et en les ouvrant ona vu les anses et les nœuds des ligatures sortir avec le. pus dont ils avaient sans doute déterminé la formation: M. Guthrie , chirurgien militaire , a dit, dans son ouvrage sur les plaies

d’armes à feu et les amputations. qu’elles nécessitent, que —

la pratique de couper les extrémités des ligatures tres-pres des nœuds avait été adoptée par beaucoup de chirurgiens d’armée ,.ej que plusieurs avaient observé que la plaie se guérissait promptement, mais'que les nœuds des ligatures étaient évacués, consécutivement avec le pus de petits abcès. On doit peut-être attribuer ces accidens à la nature

et au volnrae des ligatures qui ‘ont été employées, car Si.

l’on se fût servi de petits fils de soie, ces abces ne se seraient probablement point formés. ‘M .'Lavrrence dit avoir constamment employé cette méthode » et il résulte de sa

propre expériencé que, par ée moyen, on diminue l'irrita= M tion et l'infflammation, et qu’en simplifiant ainsi Je pro- ~ céde curatif , on favorise d’une manière tres-marquée le 4 AR des forces da malade: Le praticien anglais q

que je viens de citer assure qu 11 ne connatt aucun exem=

ple d’effets fâcheux produits par cette maniere de faire la —

ligature. En général, les petits nœuds de:soie se séparent

promptemient , et sortent avec lai matière de la supjiuræ

Me igh $5 Pees SS ek

er oad dote te Lo PA de 1

DES ARTERES ET DES VEINES. 269 supérieure du: gras de Ja jambe, être guéris

par. Ja ligature de. l'artère fémorale > prati- : :

tion si la plaie n’ est: pas réunie immediatement. Lorsque les tégumens ont été réunis par premiere intention, la ligature se détache un peu plus tard, mais avec peu de suppuration et aucune infammation douloureuse , et dans quelques cas, ils restent re ice dans la partie. NE |

M, Lawrence croit que cette méthode peut être surtout suivie d'avantages particuliers dans ‘les: hôpitaux militaires, dans lesquels la pourriture d’h6pital: existe ou pe survenir. En.effet, dit-il, toute mesure tendant à accélérer la réunion des plaies après les opérations ou dans d’autres circonstances, est d’uné haute importance pour détourner la probabilité de toute complication fachcuse.

M; Carwardine de Thaxted a fait la ligature de Par= tere fémorale dans un cas d’anévrisme -de l’artere poplitée, avec une petite ligature: de soie, et en a. ‘coupé les bouts tres-pres du nœud. Le malade, James Newel, âgé de trente ans, sellier, aitribuait son.affection., qui. durait depuis deux ans,. à un effort violent et soudain. La plaie fut réunie par première intention sans la formation d’un atome de pus, et au bout de anes mois la: ‘dea était parfaites. aa le Re pe Pree | j

On a opéré un anévrisme saopliie a l'hôpital de Saint- Baithélemy , le 29 mars 1017, sur un homme de trentetrois ans, en faisant-la:ligature de Vartere avec un seul petit fil dé soie, dont l'opérateur a coupé les’ extrémités dres-pres du nœud. La tumeur était volumineuse, et Si tuée à la partie interne eb; inférieure de la cuisse , précis

~quée de la manière que je viens de décrire.

D’après la situation des tumeurs, on ne pou~ ®

ee

sément dans le lieu où l’artere traverse le musele troisieme adducteur. Le malade affirmait que la tumeur s’était d’abord manifestée, sans aucune pulsation , 4 la partie postérieure du membre, vers le gras de la jambe, et s'était successivement avancée vers la partie antérieure; en commençant à offrir des pulsations. A l’exception des tégumens , la plaie se réunit par adhésion primitive.

Le rétablissement des forces du membre, ainsi que l'état excellent de la partie et de la santé générale, engagerent M. Lawrence à permettre au malade de se lever et de faire quelques mouvemens au bout de huit jours, indulgence qui, généralement parlant , est pernicieuse à une période aussi peu avancée, après la ligature d’une grosse artère. Le malade quitta l’hôpital et retourna à ses occupations le 17 avril. La plaie continua à fournir une petite quantité de matière jusqu’à la fin de mai, que la ligature se sépara, et que la guérison fut complète.

Pendant l’opération , on découvrit par hasard que ce malade avait un autre anévrisme, précisément dans le même endroit de la cuisse du côté opposé. Cet anévrisme présentait de fortes pulsations , et était un peu plus petit qu’un œuf de poule. Le malade nous apprit qu’il existait depuis douze ans, et qu’il avait été aussi gros qu'une orange. Pendant le court séjour que ce malade fit à l’'hô= pital, la tumeur ne subit aucun changement.

La methode de placer une seule ligature, d’en couper les bouts tout pres du nœud et de réunir par-dessus, a d’abord été mise en pratique, sur le continent, par M. Hen-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 27% vait guère douter qu’elles ne provinssent de l'origine de l’une des artères tibiales.

ning, chirurgien inspecteur des hôpitaux anglais, et elle, lui fut suggérée par un aide d'hôpital, M. Hume, qui l’avait vue employer par un chirurgien de vaisseau sur les côtes de l'Amérique du nord. Elle a paru devenir parti= culièrement avantageuse dans les hôpitaux où règne la pourriture, et dans tous les cas où la réunion immédiate des parties divisées était ce qu'on desiraitle plus ardemment.

M. Lawrence affirme n’avoir jamais entendu parler de mauvais effets qui eussent suivi l’emploi des ligatures coupées près du nœud, avant la publication de l'ouvrage de Guthrie. Il n’est jamais venu à sa connaissance que des fis= tules ou des ulcères fâcheux aient pu être attribués à cette méthode. Il croit devoir continuer à se servir de ce mode de ligature, et il y est encouragé par les résultats avanta~ geux dont il a connaissance, Quand la guérison suit une marche favorable, il se manifeste une petite pustule ou “un trés-petit abcès sur la ligne de la cicatrice, qui s’ouvre bientôt apres, et laisse sortir le petit cercle de fil qui étranglait l'artère. Il n’y a pas de doute que, dans certains cas, le morceau de fil ne puisse rester autour du vaisseau sans y causer aucun trouble, ainsi qu’on le voit souvent pour des balles de fusil ou tout autre corps étranger.

Pour placer cette ligature de soie, on doit, suivant M. Lawrence , découvrir l'artère, et passer la ligature autour d’elle avec aussi peu de violence que possible, car dénuder le vaisseau, passer le doigt, une canule ou une sonde sous lui, ou le prendre entre l’indicateur et le pouce, sont des pratiques condamnables.

Mais lorsqu'un anévrisme est situé à Ja partie inférieure de la jambe, il sera néces-

Après avoir disséqué l’artere, on fait une légère incision à sa gaine celluleuse; ensuite on passe autour du vaisseau une ligature de sôie, à l’aide d’une aiguille étroite à anévrisme, presquepointue à son extrémité, et aussi mince sur les bords qu’elle peut l'être sans couper. Une aiguille de cette forme s'ouvre facilement un chemin à travers le tissu. cellulaire, et dela sorte le vaisseau n’en est : détaché que dans le trajet de instrument. On emploie-une ligature de soie mouillée, de moyenne grosseur, qu’on serre modérément.Dans ces circonstances, il est probable qu’elle restera d’une manière permanenie sur le vaisseau. Dans tous les: cas, l’ulcération et la suppuration de la tunique de l’artère n’arriveront pas aussi vite que. lorsqu’on emploie une grande force pour retirer le .nœud..Les. bouts dela ligature étant coupés aussi pres que possible du nœud, la plaie sera réunie comme une simple incision (*)..

M. A: Cooper prétend qu’il serait plus convenable de se servir de cordes de boyau que de fils de soie. Il croit que des ligatures faites de la sorte doivent mieux alteindre le but qu’on se propose. Cependant il parle avec cette ré serve qui est le propre d’un grand talent,..et. il, regarde la question comnre restant encore indécise. Suivant lui, la corde à violon , employée comme ligature , ayant plus de rapport avec la matière animale dans laquelle elle est enveloppée, sera plus facilement absorbée que: la soie, ou

(*) Further Observations on the ligature of artéries , etc. , by W. Lawrence. Medico-Chirurgical Transactions, tom, yiir, pag. 491, 1817. ;

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 273 sure de lier Vartére qui lui a donné naissance près de la tumeur. La circulation ré-

si elle n’est pas absorbée, elle sera moins propre que celle. ¢i à exciter de l’irritation dans la partie. Il regarde l’ob= servation suivante comme devant paraître tres-intéres= sante, parce que l'opération fut pratiquée sur une per= sonne si avancée en âge, qu’elle laissait bien moins d’espoir de succès qu’on n’en a ordinairement.

Le 15 octobre 1817, Wiiliam Heydon , âge de quatrevingts ans, d’une constitution debile, mais jouissant d’une bonne santé, ne travaillait plus d’une matière résuliere depuis quelques années à Cause de son grand âge, mais

al avait l'habitude de prendre plus ou moins d’exercice en se promenant. Sa vie avait toujours élé réglée. Trois mois auparavant, il s’apercut d’une tumeur pulsative à la partie la plus inférieure du jarret, et qui n’offrait alors que le volume d’un œuf de poule. Il ne trouva aucune cause à laquelle il pat l’attribuer et n'y fit que peu d’at~ tention, Néanmoins, au bout de quelques semaines, elle augmenta tellement de volume, et sa pulsatfon devint si forte, qu’il se détermina à la faire voir à un chirurgien, qui, trouvant que c'était un anévrisme, lui conseilla d’entrér dans un hôpital.

La tumeur paraissait alors plus grosse qu'un œuf de poule, compressible ; les pulsations en étaient trés-fortes et tres-distincies, et {a peau conservait sa couleur natu= relle. Le pouls, quoique lent et assez fort, était intermittent , et les battemens de la tumeur lui correspondaient d’une manière exacte. Le malade se plaignait parfois d’une douleur considérable dans la jambe , et quand cette doug.