OBSERVATION XL

La personne qui fait le sujet de cette obser=

(1) Medico-Chirurgical transactions, vol, 11, p.5. Lies résultats de l'opération surla maladie qui avait son siége dans Vorbite , seront exposés en trailant de Vanévrisme par anastomose.

DES ARTERES ET DES VEINES: © iy vation était tombée par degrés dans une médancolie profonde ; elle aimait la solitude ; ses maniéres étaient mornes et silencieuses ; elle parlait rarement , ne prenait aucun intérêt À sa famille ou à ses amis, et fuyait la société. Six semaines auparavant , elle se retira un jour dans sa chambre et se frappa au cou au dessous de l’angle de la mâchoire inférieure | avec un canif trés-petit et dont la lame était fort mince; elle se jeta ensuite sur son lit et fut trouvée le lendemain pâle , sans connaissance et sans mouvement. La chambre était inondée de sang. Le côté droit du corps était paralysé ; les traits horriblement distendus ; la figure bléme et exsangue , et la voix et les forces entièrement perdues. | Quinze jours après cet acte de désespoir, on observa une petite tumeur sous langle de la mâchoire; elle était extrémement petite , n’étant guère plus volumineuse que l'extrémité du doigt , et ressemblant sous tous les rapports à un ganglion lymphatique epgors gé. On n’eut donc aucun doule que ee n’en fût réellement un, eten conséquence on frictionna cette tumeur avec une solution de camphre ; elle excita bientôt une. attention plus particulière, et la malade elle-même remarqua que celte grosseur présensait une forte pulsaa 3

tion : on altribua cette circonstance à l’impulsion communiquée par les arlères au-dessous de toute glande engorgée , tant cetté tumeur mettait de temps à s’accroilre ou à prendre son véritable caractère. Toutefois cinq semaines après la blessure , son volume augmenta , la fluctuation attribuée pendant dix jours à la suppuration d’une glande lymphatique, était alors évidemment accompagnée de pulsation. La piqûre faite à Vartére avait été trés-pelite. La perle excessive de sang occasionna l’hémiplégie, mais diminua la force de la circulation, et le tissu cellulaire ainsi que la gaine artérielle présentérent une résistance suflisante pour modérer l’effusion. La première quantité de sang épanché s'était coagulée sous la forme d’un petit caillot consistant; mais toute l'économie animale ayant recouvréle sang qu elle avait perdu, etl’artère ayantrecommencé à battre avec sa force ordinaire, l'épanchement s'était renouvelé. Le premier caillot était flottant dans le sang nouveau et l’on observait une fluctuation obscure , et une pulsation distincte même pour la malade, malgré l’état de torpeur où se trouvait chez elle le sens du toucher. À mesure que la paralysie disparaissait et que la main privée de sentiment recouvrait ses facultés naturelles, cette maladie nouvelle et

DES ARTERES ET DES VEINES. 21 formidable faisait des progrès. Les caractères de l’anévrisme paraissaient des moins équivo= ques. Il était évident que le mal augmentait , et qu’onne devait point différer l'opération. La tumeur avait le volume d’un œuf de pigeon ; elle était située exactement au-dessus de l’angle de la mâchoire et occasionnait une sensation péenie ble de suffocation ; elle offrait une pulsation. forte et distincte et une fluciuation trés-sensible à sa partie la plus proéminente. L'état de mélancolie et d’abaitement de la malade excitait un intérêt sincère ; elle était morne, silencieuse, dégoûtée de la vie et de toute espérance de bonheur, et cependant résignée à ce qu’on pouvait lui proposer pour la guérir. La ligature de l'artère carotide était la seule ressource ; on y procéda done de la manière suivante.

La malade assise sur une chaise , on fit une incision longue de trois pouces à travers les tégumens , à partir de la base de la tumeur, qu’on prolongea le long du bord antérieur du muscle sterno -mastoïdien. Le corps de ce muscle étant soulevé , fut maintenu en arrière par deux spatules légèrement courbées , et l’on écarta également les tégumens de l’autre côté de Vincision. La gaine des vaisseaux fut ainsi mise à nu, et l’on observa que quelques fibres du muscle scapulo-hyoidien traversaient la partie inférieure de l’incision, La gaine fut ouverte ;

52 MALADIES ei une double ligature bien eirée et ensuite huilée , fut passée au-dessous de l'artère caroide au moyen d’une aiguille courbe. Le lien supérieur fut serré d’abord , dans la crainte que l'artère ne s’ouvrit. L’inférieur le futensuite; on les serra l’un et l’autre de manière à ne pas craindre qu’ils divisassent le vaisseau , quoiqu'ils le fussent assez pour arrêter toute cir= culation dans sa cavité ; ils ne furent pas séparés, en sorte qu'ils n'en faisaient pour ainsi dire qu’un seul, La veine jugulaire ne géna pas l'opération ; on ne la vit même point, L’artére carotide fut liée un peu au-dessus de la pars moyenne dû cou , près de la tumeur, et à une distance Venviren trois pouces de l'angle de la mâchoire. La plaie avait si peu d’étendue que irois bandelettes d'emplâtre.

agglutinatif la recouvrirent entièrement.

L'appareil fut changé chaque jour. Une strosilé claire , teinte de sang et noircie par VemplAtre , sortait de la plaie qui fut réunie Te sixième jour, à Vexception de son centre. On n’essaya pas de retiver les ligatures, L’infé. rieure se détacha le quatorziéme jour, pendant qu'on favait doucement la plaie , et la supérieure fut enlevée en voulant la raccourcir avec de gros ciseaux. La pulsation dans la tumeur cessa à l'instant même de l’applica-

DES ARTERES ET DES VEINES. 25 tion des ligatures; elle diminua rapidement , mais elle n’avait pas entièrement disparu , quand la malade quitta son chirurgien. Il res« tait encore un petit noyau fort dur. L’amélioration graduelle de la déglutition annonçait les progrés de la diminution de la tumeur qui comprimait en dedans le pharynx. On ne remarqua aucun changement dans les fonctions intellectuelles de la malade après cette opération; son état de mélancolie et d’abattement fut toujours le même (1).

Les anévrismes du cou existent en général à l'artère carotide, dans l'endroit de sa bifurcation. Les dépôts de matière calcaire et les dilatations contre nature dé l’artère y sont

(1) La note suivante où il est question d'un autre cas de ligature de l'artère carotide suivie de succès > à été insérée par M. Wishart, dans sa traductiou du traité de Scarpa sur Vanévrisme, p. 38%. « Hebenstreit, dans le cinquième volume de sa traduction du sysième de chirurgie de B. Bell, rapporte Vobservation d’une blessure de l'artère carotide externe, faite en extirpantune tumeur squirrheuse. L’hémorragie abondante qui survint à instant même, aurait fait périr Île malade, si le chirurgien n’eüût pas conservé sa présence ~ desprit, et n’eût fait sur-le-champ la ligature du tronc de l'artère. L'opération réussit et le malade vécut encore plusieurs années. »

fréquens, la tiimeur est ordinairement située au-dessous de Vangle dela mâchoire : à mesure qu’elle augmente de volume elle produit par sa pression sur le larynx et le pharynx, une irritation extrême de ces parties, ainsi qu'une gêne trés-grande de la respiration et de la déglutition. est par cette raison que les anévrismes de l'artère carotide deviennent souvent funestes. Dans le premier cas où M. Astley Cooper fit la ligature de l'artère earotide, la tumeur s’enflamma aprés l'opération , et augmenta de volume de manière à empêcher la déglutition par sa compression sur le pharynx et par sa compression sur le larynx, à produire des quintes de toux violentes , et enfin à arrêter la respiration (1). En 1808, M. Cline Ha l'artère carotide à l’hôpital Saint-Thomas. Le malade était un homme robuste et d’un âge moyen, La tumeur qui était volumineuse avait pris un accroissement extrêmement rapide. Les autres circonstances paraissaient défavorables. La respiration et la déglutition étaient génées par la pression de Ja tumeur qui avait fait dévier le Jaryox de sa position naturelle. Le malade était tourmenté par une toux trés-fréquente et trèsincommode, La douleur qu'il ressentait se

x - Fin Loos

(1) Medico-Chirurgicaltransactions, vol. x ; p. 9.

DES ARTERES ET DES VEINES. 39 bornail Ala tumeur et au côté correspondant. de la igure.Tous ces symptômesse dissipèrent pen dant les douze premières heures qui suivirent l'opération. Ils reparurent ensuite avec plus d'intensité, surtout la toux et la difficulté d’avaler, ainsi qu’une fièvre d’irritation trése forte qui fut rebelle à tous les efforts de l’art, Le malade mourut le quatrième jour après l'opération (1).M.John Bell a rapporté une ob. servation d’anévrisme de l'artère carotide qui devint funeste de la même maniere, c’est-à-dire par sa pression sur le larynx et le pharynx et par lire ritation quien fut lasuite(2).Ces observations dés montrent clairement combien il estavantageux defaire l’opération de l’anévrisme de lacarotide, lorsque la tumeur est petite , et qu’elle ne peut pas produire d’irritation sur les organes importans situés dans son voisinage, On doit toujours désirer que l'opération de l’anévrisme soit faite , lorsque la maladie est développée depuis peu de temps; et dans cette conjoncture, g’est un objet de la plus haute importance, Indépendamment des effets directs produits par la pression de la tue meursurle larynx etle pharynx, la toux conslante qui accompagne les anévrismes de la carotide

(1) London medical review, vol. 11, p.96.

(2) Principles ofsurgery, vol. 111, p. 250.

peut faire déchirer l’adhérence récente de l'extrémité de Vartére liée, et produire ainsi une hémorragie secondaire. -

Ce n’est pas seulement pour guérir les anévrismes de ce vaisseau qu’on peut faire la ligature de Vartére carotide. L'observation ‘de M. Travers prouve que les maladies des branches sont susceptibles d’être arrêtées par la ligature du tronc ; aussi a-t-on recours à ce dernier moyen dans les anévrismes par anastomoses, qui ne peuvent être extirpés à cause de leur étendue. Il est aussi quelquefois nécessaire de lier l'artère carotide dans les plaies du cou où il ya lésion de ce vaisseau, ou de quelques-unes de ses branches principales. Dans l'histoire suivante d’une plaie étendue de cette partie , l’artére earotide fut liée par M. Abernethy. On doit toutefois observer que les effets décrits dans celte observation ne se sont pas offerts dans les cas subséquens de ligature de l'artère ‘carotide.

Un homme fut frappé au cow par une vache ; la corne de l’animal entra par le côté gauche du cartilage ericoïde , et pénétra jusqu’aux vertèbres ; elle monta ensuite le long du corps de ces os, jusqu’à la base du crâne; elle sortit enfin derrière Vangle de la mâchoïre, en découvrant et en lésant un peu dans son passage la glaride

parotide , et en lacérant la peau de la figure jusqu’à la hauteur de la partie moyenne de l'oreille, L’artére carotide interne et les prin= cipales branches antérieures de la carotide externe furentdéchirées. Malgré la grosseur de ces vaisseaux , l’hémorragie ne fut pas immédiate ; néanmoins on ne fut pas long-temps sans ob.

server que le sang coulait abondamment en bas du cou, et que la pression générale sur la plaie ne pouvait arrêter l'hémorragie : celle-ci ‘n’était suspendue que par la compression de l'artère carotide contre les vertèbres cervicales inférieures, On essaya d’abord de lier les artéres les plus superficielles ; mais les lèvres de la plaie étant lacérées, les premières ligatures embrassaient des portions de chair, et ne pouvaient assujétir les vaisseaux. Il parut nécessaire d'élargir la plaie pour pénétrer jusqu’au tronc de l'artère carotide, et en conséquence une © incision ayant été faite entre ce vaisseau et la trachée, dans une direction parallèle à chacune dé ces parties » M. Abernethy passa le doigtindicateur au-dessous du tronc de la carotide , et en la comprimant entre ce doigt et le pouce, il arréta efficacement l’hémorragie, La pression ayant été suspendue, il sortit un torrent de sang du fond de la plaie; on passa donc une ligature aulour de la ca-

rotide, à un pouce au - dessous de sa division, qui arrêla l’écoulement du sang. La ligature fut serrée , et les bords de la plaie rapprochés au moyen des bandelettes agglutinatives, Cinq heures environ après l’accident , l'état du malade semblait beaucoup amélioré ; le pouls n’était pas trés-fréquent, et sa force , ainsi que sa plénitude , étaient modérées. Le blessé était tranquille , et paraissait jouir de la plénitude de sa raison ; cependant il eut dans la nuit de l'inquiétude , de la fièvre et du délire. A diverses reprises, de légères convulsions qui augmentèrent d’intensité , se manifestérent ; le pouls devint dur , et offrait cent trente pul« sations par minute. La peau était chaude , et le blessé semblait indifférent aux objets extérieurs. Les convulsions parurent adoucies par l'usage de l’opium ; mais la force du pouls diminua graduellement; et, à la suite d’une convulsion trés-forte , le blessé mourut trente heures après la ligature de l’artère carotide. Le corps fut examiné le lendemain ; le cer veau parut avoir éprouvé une inflammation très-intense ; les vaisseaux de la pie-mére semblaient avoir été injectés , et dans plusieurs endroits, à la surface des circonvolutions de Vencéphale , on aurait pu croire, d’après les apparences , à l'existence d’un épanchement san-

DES ARTÈRES ET DES VEINES, 2g guin, qu’on nomme, en langage vulgaire , coup de sang. Un amas très-considérable de matière gélatineuse avait eu lieu entre la piemère et l’arachnoïde; les vaisseaux qui se distribuent à la substance même du cerveau, quoique plus pleins que de coutume , n'étaient pas cependant particulièrement engorgés. Un fluide aqueux , très-abondant , d’une couleur brunâtre et un peu troublé , se trouvait épanché dans les ventricules , et la consistance des parois de ces cavités indiquait suffisamment que cette collection n’avait pas précédé l’accident. En examinant le cou, on découvrit que l'artère carotide avait seule été comprise dans la ligature. L’artére thyroidienne supérieure, la linguale et les branches faciales de la carotide externe avaient été séparées du tronc, et Von voyait la carotide interne déchirée en travers , comme on l’a déjà dit. Le nerf de la huitième paire, le grand sympathique, et les nerfs de la langue ne paraissaient avoir souffert aucune lésion. Le nerf laryngé supérieur et la branche descendante de la neuvième paire, étaient ceux qui avaient été intéressés dans l'accident (1).

J'ai offert précédemment quelques observan

(1) durgicai ouserv divas, on unjurtes of the head, pe 110, deuxième édition,

By MALADIES

tions sur la manière dont se fait la circulation du sang dans l’encéphale après l’oblitération de l’une des artères carotides(1). La transmission du sang au cerveau, par quaire grosses artères, parait, dans l’état naturel , assurer à cet organe important une double circulation; de sorte

que lorsqu’une de ses principales artères est

oblitérée , Pencéphale n’en reçoit pas moins, par les trois autres’, la quantité de sang nécessaire à l’exercice de ses fonctions,

La circulation collatérale dans l’intérieur du crâne a été ménagée avec soin par les larges

communications des troncs ariériels, ainsi que

par Vintervention des ramifications d’anastomoses les plus ténues. Le cerveau , pourvu ainsi d’une double circulation , n’éprouve pas même une interruption momentanée dans Vabord du sang , après l’oblitération d’une ou

de plusieurs de ses artères principales. Cette

disposition était d'autant plus nécessaire, que les vaisseaux de cet organe ne sont pas susceptibles de la plus légère dilatation, à cause de leur passage dans des canaux osseux, et qu’en outre il résulterait probablement des effets nuisibles pour le cerveau, s’il y avait une dilatation dans ses branches artérielles les plus

déliées. Il est vrai que lorsqu’une des artères (1) Pag. 330 et 331 ,/1'° partie.

“DES ARTÈRES ET DES VEINES. 3t éarotides est oblitérée , les branches d’anastomoses entre les deux carotides et les artères souclavières transmettent une certaine quantité de sang dans la portion supérieure du vais seau obstrué , avant son entrée dans le crane ;, | mais d’aprésl’expérience dont j'ai déjàparlé(1), la réunion de ces branches d’anastomoses n’égalant pas le calibre de l’une des artères carotides dans son état naturel, je suis porté à croire que le cerveau ne pourrait pas supporter la privation soudaine d’une aussi grande quantité de sang, si dans le cours ordinaire de ce liquide il n’en recevait pas plus qu'il ne lui en faut pour |’ accomplissement de ses fonctions. Il est donc probable que la circulation collatérale existe originellement dans le cerveau ; en sorte que lorsqu'une de ses artères principales est liée , il n’en reçoit pas moinsune quantité suffisante de sang par lesautres branches artérielles, sans avoir besoin de ces changemens qui surviennent dans le diamètre des petites ramifica— tions , aprés la ligature d’une artère appartenant à toute autre partie du corps.

Cette opinion est grandement fortifiée par le fait intéressant que j'ai extraitdes ouvrages de Haller, et que j'ai rapporté précédemment (2). Non - seulement l’arière carotide commune

(1) Pag. 332 et 333, 17° partie.

(2) Pag, 17°, ame parties

était oblitérée, mais un caillot intimément adhérent à la membrane interne du vaisseau , s’étendait dans la carotide externe et remplissait complétement le tronc contracté de la carotide interne , jusqu’à l'entrée de ce vaisseau dans le canal de la portion pierreuse du temporal. Dans cette circonstance, le cerveau ne devait recevoir du sang que de trois artères ; car, quoiqu’un filet de ce fluide pdt se rendre par les branches d’anastomoses dans la carotide externe au-dessus du point de son oblitération, il n’en pouvait pas davantage traverser la earotide interne dans l’intérieur du crâne. Haller ne dit pas si l’autre carotide et les artères verté~ brales étaient plus grosses qu’à l’ordinaire.

La ligature de Vartére carotide se fait de Ja manière suivante :

Le malade étant placé sur une table dans une position horizontale , la tête légèrement élevée par un oreiller, l'opérateur commence une incision de deux pouces et demi de longueur, dans la direction du bord interne du muscle sterno-mastoidien , et la termine à un pouce au-dessus de l’extrémitésternale de la clavicule. Les fibres du muscle sterno-mastoidien étant

‘mises à nu, on soulève son bord en divisant

le tissu cellulaire lâche qui l’unit au muscle sterno-hyoidien.Les muscles sterno-mastoidier el slerno-byoidien étant écartés, on aperçoit,

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 35 a la partie supérieure de. l’incision ’omohyoïdien qui croise la gatne des vaisseaux situés au fond de la plaie. La branche descendante de la neuvième paire de nerfs se montre aussi quelquefoissur cette enveloppe des vaisseaux. On voit également d’une manière distincle la pulsation de Partère carotide, la di- Jatation et le colapsus alternatifs de la veine jugulaire. Un aide doit alors comprimer cette veine en plaçant son doigt au-dessus de l'extrémité supérieure de lincision, de manière à y empêcher le passage du sang, et à produire lPaffaissement de la gaine des vaisseaux (1). À vec une paire de pinces , l’opérateursaisitune petite portion de cetteenveloppe cellulaire des vaisseaux, et portant le tranchant de son instrument dans une direction horizontale, comme pour ouvrir un sac her-

(1) Dans deux circonstances où j’ai vu faire cette opération, la seule difficulté qu’on y rencontra fut due à la dilatation et à la contraction alteruatives de la veine jugulaire , qui, dans ce premier état, s’étendait sur la carotide et la cachait completement. Dans une de ces opérations, la compression , que j’al recommandée , de la veine jugulaire au-dessus de l’incision mit l’opérateur à même d’ouviir avec facilité la gaine des vaisseaux ; dans la se= conde, le chirurgien comprima et maintint de côté la veine jugulaire avec les doigts de sa main gauche.