IL
crites sont rapportées maintenant aux diverses formes que peut prendre, dans certains cas , la fibrine déposée par le sang. Cependant il ne serait pas surprenant que des vers pussent exister dans les vaisseaux sanguins, puisqu'on en trouve dans les cavités qui contiennent de la bile, de Purine ou des mucosités ; néanmoins leur admission dans les premiers nes’expliquerait pas aussi facilement que leur introduction dans des organes qui communiquent avec la surface du corps. La découverte d’animaux parasites dans le foctus (1) prouve pourtant que leur introduction avec les alimens ou leur admission par quelque voie commune du corps ne sont pas absolument nécessaires a leur existence, et il est diflicile de concevoir de quelle maniére les vers dont je viens de donner la description, ou les germes qui les ont produits, ont pu être admis dans les artères (2).
(x) Radolphi fait mention d’un nombre considérable de cas semblables. (Voyez Entozoorum historia , vol. 1, p. 387.)
(2) Je ne possède aucune observation qui me soit propre sur l’existence des vers dans les vaisseaux sanguins; mais je dois à l’amitié de MM. Girard, directeur et professeurs de l'Ecole royale vétérinaire d’Alfort , les notes suivantes , qui ne sont pas sans intérêt.
On rencontre assez souvent dans les gros troncs artériels du cheval, et quelquefois aussi dans ceux du chien , une espèce de ver intestin , que Chabert a désignée dans son T'raité sur les maladies vermineuses, imprimé à Paris en 1782, sous le nom de crinons ou dragonneaux.
Ces vers ; dont la grosseur est à-peu-près celle d’un crin de cheval, ne sont cependant pas toujours les mêmes, et l’on en a observé deux espèces principales : savoir, 1° la filaire papilleuse , dont la bouche est orbiculaire , garnie de papilles , et dont la longueur varie de cing à ueuf pouces; 2° Vhamulaire aplatie, dout le corps, presque
égal par-tout, n’a qu’une longueur ordinaire de trois A trente- six lignes , et porte à son extrémité antérieure deux petites tentacules filiformes rapprochées par la base,
Ce dernier ver est celui qu’on trouve le plus ordinairement dans les gros vaisseaux. L’artére mésentérique antérieure en contient plus souvent que tontes les autres artères ; on en rencontre aussi quelquefois dans l’aorte postérieure ; il est probable que l'aorte antérienre en renferme dans certaines circonstances , mais je ne Vai jamais ob= serve. |
Le nombre de ces vers dans les gros vaisseaux est assez variable ; jamais , dans aucun cas , ils ne sont solitaires , et leur multiplicité est quelquefois telle, qu’ils forment des paquets énormes et donnent liew à des anévrismes. Nous avons eu occasion d’observer ce fait une fois sur l'artère mésentérique d’un cheval sacrifié pour les travaux anatos miques. Cette artère avait acquis un volume assez considérable ; le diamètre de la poche anévrismale était de denx pouces et demi environ, et les parois du vaisseau , au lien d’être épaissies comme dans la plupart des anévrismes de cette attère , étaient devenues plus minces, L’aorte ne renferme que rarement de ces vers , et ils y sont en petite quantité ; l’on en a trouvé aussi quelquefois dans la trachée-artère , dans les bronches et le canal thoracique, ainsi que dans les ganglions lymphatiques. Nous n’en avons jamais vu dans le canal tho~ racique, mais nous en avons fréquemment observé dans les voies atriennes et les ganglions lymphatiques qui se trouvent à la base des bronches,
C’est presque toujours , comme nous avons dit > au genre hamudaire qu’appartiennent les vers dont nous venons de parler : ceux que fournit le genre filaire se trouvent répandus sur la surface exids rieure de ‘presque tous les viscères , et notamment sur ceux du basventre. Lorsqu’il en existe » ler nombre est ordinairement trés«con« siderable ; l’intérieur du canal intestinal en est plus ou moins garni,
11 peut cependant ne s’en trouver qu’une très -petite quantité dans l'intestin , et dans ce cas, il n’y ena presque jamais au dehors.
Crest dans le cheval que ces vers filiformes sont et plus fréquens et plus nombreux. « Ces vers, suivant M. Laennec, se développent assez fréquemment dans l’épaisseur des parois des arières » et surtout de la mésentérique supérieure, ainsi que l'ont ebservé Ruisch,
Observation sur un anévrisme inguinal gueri par l'emploi de la compression, par J. 4, Albers de Brémen (1).
Un marin âgé de trente-six ans se présenta, le 18 octobre 1816, à M. Prohfs pour le consulter. Ce chirurgien trouva à l’aîne droite une tuméur fortement pulsative, de la grosseur d’un œuf de poule, et la reconnut sur-le-champ pour être un anévrisme. I] conseilla au malade de s'adresser à moi. J'appris de lui que depuis plus d’un an il avait remarqué pour la première fois la tumeur , qui n'avait alors que le volume d’une noisette , et il y fit d’autant moins attention quelle ne l’incommodait pas. Il ne se rappelait aucune circonstance qui cit pu devenir la cause première de cette tumeur ; mais il assura qu’au mois de septembre, après un exercice
Schulze, et , dans ces derniers temps, Chabert et Flandrin, Ils percent ordinairement l’artère du côté de sa membrane interne , et ils deviennent ainsi la cause d’une tumeur anévrismale. » Chabert assure en avoir rencontré entre les membranes du cerveau , et avoir vu des animaux chez lesquels ces vers sortaient par les pores de la peau.- Le chien et les autres mammifères domestiques y sont peu sujetss Cependant Morgagni dit en avoir découvert dans l'estomac et les artères de ces animaux. Dans quelques moutons morts par suite de cachexie, la substance des poumons en est remplie. (Voyez C. A. Rupo.tpnt, Lntozoorum, sive Vermium intestinalium Historia naturalis. Parisiis et Argentorati , 1810 ,t. 11, p. 207; t.1, p.437. — LAENNEC , Dictionnaire des Sciences médicales , t. vir , art. Cri nons. — Nouveau dictionnaire d’Histoire naturelle , art. Crinons , Filaires , Hamulaires. — Cuvier, le Règne animal distribué d'après son organisation , etc., tome 1Y, p. 30.) (Vote. du traduct.)
(1) Medico-Chirurg. Transactions , t. ix, p. 27. London, 1818.
violent à bord d’un vaisseau, elle avait, en quatre semaines, acquis son volume actuel. Le malade s’étant refusé positivement à la proposition se je lui fis de lier artère, il ne me resta plus qu’à essayer la compression : à cet éffet , je lui appliquai un garot composé d’une pelotte fixée à une courroie , entourant le corps. À la partie inférieure et interne de la pelotte se trouvait aussi une courroie qui ceignait la cuisse et qui se fixait au moyen d’une boucle. La peloite elle-même était composée de deux morceaux de fer; le supérieur avait la forme ordinaire et était recouvert de cuir; l'inférieur était arrondi et garni en-dessous avec de la toile, et par-dessus avec de la peau; une vis l’unissait au morceau supérieur : de cette manière, on pouvait à volonté augmenter ou diminuer la pression.
L’action permanente de cet instrument prolongée pendant deux mois fit éprouver au malade une douleur si violente dans l'endroit de Panévrisme, et il en résulta un tel cedéme de la cuisse et de la jambe, qu’il se vit forcé de discontinuer le traitement. Néanmoins la violence de la douleur continua de maniére a l’obliger de se mettre au lit, |
Pendant cette période , la tumeur augmenta considérablement ; elle était rouge et enflammée ; sa grosseur égalait celle d’un œuf d’oie; les pulsations en étaient alors trés-violentes. Toute la cuisse était excessivement douloureuse , et le malade y ressentait un froid très-pénible. On prescrivit des frictions rés pétées , avec de la flanelle,
Au bout d’une semaine de repos, la douleur diminua ainsi que la pulsation de la tumeur. On réappliqua le garot, qüi ne parut pas alors occasionner beaucoup de gène. Le malade continua à garder le Jit. Le volume de l’anévrisme allant en décroissant , le gonflement douloureux de la cuisse ‘devint de moins en moins sensible, en sorte que le malade fut en état de se lever avec le secours d’un baton. L'amélioration eut lieu sans interruption jusqu'au mois de juin 1817, qu'il devint impossible de découvrir des pulsations dans la. région inguinale. Le gonflement douloureux de la cuisse avait aussi disparu en entier. On cessa dès-lors l’usage du garot.
A la fin du mois de septembre, l'absence de la moindre pulsation à l’aine me fit penser que lartere fémorale devait être oblitérée. La cuisse ne présentait plus qu’un léger cedéme , et le malade , après avoir beaucoup marché, n’accusait qu’un peu de fatigue dans la jambe de ce côté. A tous autres égards, il se trouvait si bien qu’il se proposait avant peu de reprendre les exercices de son état. |
Je ne rapporte pas cette observation pour. déprécier l'emploi de la ligature dans les cas d’anévrismes inguinaux. Cette dernière opération a eu un succès si décisif entre les mains des chirurgiens anglais et américains, que la compression ne peut entrer un moment en balance avec elle, ainsi que l'ont démontré viclorieusement MM. Travers et Hodgson, Toutefois quelques cas heureux d’anévrismes inguinaux et fémoraux guéris par la compression prouvent
DES ARTÈRES ET DES VEINES. 535 qu'on ne doit pas totalement rejeter ce moyen, surtout lorsqu'il se rencontre des malades qui ne veulent pas se soumettre à l'opération.
Dans le cas qui nous occupe , la compression a-telle effectué la guérison, ou doit-on la considérer comme spontanée ? Ici, comme dans les exemples rapportés par M. Crampton (1), une augmentation de volume a eu lieu par suite de l’inflammation survenue dans les membranes de l’anévrisme, avant que la tumeur eût commencé à diminuer.
Un marchand de cette ville , mort il y a quelque temps, avait un anévrisme de l'artère brachiale pour lequel il ne voulut pas se soumettre à la ligature, et dent je ne pus obtenir la guérison , quoique j'eusse, pendant six ans consécutifs, employé la compression. L’anévrisme n’augmenta pas de volume pendant son application. Ce malade, qui avait long-temps souffert dune angine de poitrine, mourut subitement en dinant , sans avoir éprouvé préalablement la plus
légère attaque de suffocation.
( Addition du traducteur.)
Observation sur un anévrisme au bras, guéri par da ligature de l'artère sous-clavière, par le docteur
Post, de New-York (2).
Un monsieur âgé de vingt-sept ans vint me consulter le 7 septembre 1817, pour un anévrisme qu'il
(1) Medico-Chirurg. Transact. vol, vis, part. 11, p.241. (2) Ibidem, t. 1x, p. 185.
avait au bras gauche. Il était en outre affecté depuis trois ou quatre ans d’une maladie vénérienne coms pliquée, qui s’aggravait par l'influence des médica= mens employés pour sa guérison, et il lui restait encore trois ulcères de fort mauvaise nature sur l’avantbras gauche.
La tumeur avait son siége à la partie supérieure et interne du bras, et on ne.s’en était aperçu que depuis trois semaines. À cette époque, d’après le récit du malade, elle avait le volume d’un œuf de poule ; elle offrait des pulsations et produisait une douleur obtuse le long de la partie inférieure du membre.
Quinze jours après, le malade ayant soulevé avec effort un ballot de marchandises, ressentit dans la partie affectée une douleur violente qui dura environ une heure, et qui ensuité diminua graduellement, Dès cet instant, l'accroissement de la tumeur fut irés-rapide. |
Le 6 septembre , le malade ayant ressenti de nouveau une douleur excessive dans la tumeur et dans le membre, se décida à réclamer les conseils du doc teur Gilbert de New-Haven, où il demeurait.
La tumeur à cette époqueéiait plus grosse qu'un œuf d’oie, et sa base.s’étendait dans Vaisselle. Il existait aussi deux ou trois taches brunatres à sa surface, près du sommet, et les tégumens de la partie la plus proéminente paraissaient ‘trés-minces, |
La nature et les progrès du mal ayant été reconaus, le docteur Gilbert conseilla au malade de se rendre immédiatement à New-York , pour recevoir
DES ARTÈRES ET DES VEINES, ou
de moi les secours appropriés à son état ; et comme tout faisait craindre la rupture très - oiibane de la tumeur , le docteur Gilbert, après l'avoir fortifiée. par un Mers agglutinatif, accompagna le malade,
. Lorsque ce dernier se présenta devant moi, le 7 septembre, la tumeur était extrémement tendue et ses pulsations étaient très-fortes , particulièrement au sommet. |
La gravité du cas me fit appeler, le lendemain matin, en consultation, les docteurs Kissam , Borrowe et Mott. Nous apprimes à cette visite, que notre malade avait éprouvé. pendant la nuit une douleur EX: trême dans la tumeur et daus la totalité du brag, douleur qui persistait encore avec très-peu d’adoucissement , malgré l'administration d'environ quatre grains d’opium. La tumeur était considérablement augmentée depuis vingt-quatre heures; mais les pul= sations y étaient devenues en même temps si obscures , qu'on avait besoin de l’examen le plus attentif pour les apercevoir. La partie inférieure du membre s était aussi considérablement tuméfiée. La naturé et les. progrès du mal rendaient nécessaire l'adoption de mesures trés-promptes, et la ligature de lartére au-dessus de la tumeur fut jugée indispensable : on se décida donc à la pratiquer à une heure après midis :
La situation élevée de la tumeur du bras et l’ex=. tension de sa base jusque dans Vaisselle s’opposant à ce que l’opération fat pratiquée dans cet endroit, on se détermina à lier l’artére au-dessus de la cle
En conséquence, une incision à la peau commen-
cant au bord externe du tendon du muscle sternomastoidien , fut prolongée dans une longueur de trois pouces et dans une direction un peu déviée d’une ligne parallèle avec la clavicule. IL en résulta la division de la veine jugulaire externe , dont l’hémorragie exigea une ligature, et en poursuivant l’opération, il devint également nécessaire de lier. trois ou quatre branches artérielles qui avaient été intéressées. L’artére sous-clavière fut alors trouvée immédiatement sur le côté externe des muscles scalènes, — et on la découvrit avec facilité. Trois branches ner- | veuses considérables, en contact avec l'artère, passaient sur elle dans cet endroit : ces branches s’étendaient inférieurement jusqu’à la poitrine. On les sépara, et la ligature fut passée trés-aisément sous. l'artère au moyen de l’instrument si ingénieusement ‘adapté à cette opération, et imaginé par les docteurs Parrish , Hartshorne et Hewson de Philadelphie. La ligature de Vartére fit cesser toute pulsation dans le membre ; les bords de la plaie furent rapprochés, assujettis par des points de suture et des bandelettes agglutinatives ; enfin de légers plumasseaux de charpie complétèrent l'appareil.
Le malade se plaignant d’une vive douleur dans tout le trajet du bras, on lui fit prendre quatre-vingts gouttes de teinture d’opium, et on le mit au lit. Au bout d’une heure la douleur était encore violente ; on lui en donna de nouveau quarante gouttes , qui furent suivies, une heure après, d’une dose égale.
Cinq heures du soir. La douleur est beaucoup
ed
moindre; aucune diminution sensible dans la ten-
sion de la tumeur. Le malade ressent de l’engourdissement dans tout le bras; le pouls présente quatrevingt- sept pulsations; la température du membre
n'est pas diminuée; au contraire, elle parait plus
élevée que dans l’autre bras , ce qui est dû probablement à la flanelle qui enveloppe le premier.
Neuf heures. Le malade se plaint très - peu de douleur ; le pouls est considérablément agité; la peau est chaude et moite; le membre, à sa partie supérieure, jouit de sa sensibilité naturelle.
* Minuit. I] n’éprouve nulle peine , mais la fièvre est augmentée ; le pouls , très-plein , offre cent dix pulsations ; la peau est moite; il y a tendance au sommeil. |
9 septembre , sept heures du matin. La nuit a été | assez bonne; le pouls est mou et présente cent pul-
ations; la transpiration est abondante; la tumeur de-
vient moins tendue que le soir précédent, mais elle
est considérablement enflammée ; on remarque pres-
que à son sommet deux taches livides du diamètre |
d’un shelling. On prescrit pour l’intérieur un sel purgatif, et pour la surface énflammée , une lotion spiritueuse affaiblie.
Meme jour , sept heures du soir. La tension de la
tumeur est diminuée, ainsi que l’inflammation de sa surface; mais les taches livides persistent; le gonfle-
ment du membre , au-dessous de la tumeur , a pres-
que disparu ; le purgatif salin a procuré trois selles ; une douce transpiration a eu lieu pendant toute la
journée; le pouls est mou et offre quatre-vingt-dix pulsations. PTT
10 septembre, sept heures du matin. Le malade a passé une bonne nuit; le pouls a quatre-vingt-qua= torze pulsations; la tumeur est plus molle ; les taches livides ont une apparence plus foncée , et le sommet parait plus proéminent ; on place un coussin sous la partie malade pour lui donner un support convenable.
11 septembre, sept heures du matin. Le malade a dormi la plus grande partie de. la nuit; la tumeur a diminué d’environ un cinquième; elle est moins. enflammée; le pouls a quatre-vingt-seize pulsations; desir des alimens de la part du malade; on lui per met un peu de bouillon de poulet. Le soir, l’excitation étant plus forte, on fait discontinuer la nourriture animale. | |
12 septembre, dix heures du maiin. La nuit est
bonne; le pouls bat quatre-vingts. fois par minute; la température de la peau parait, naturelle; on distingue une légère pulsation au poignet; la tumeur diminue toujours; mais elle paraît prête à s'ouvrir à son sommet, dont l'enveloppe ne semble pas plus épaisse que l’épiderme ; il n’y a plus de traces de l'inflammation des tégumens. On prescrit l'application d'un emplâtre agglutinatif sur toute la surface de la tumeur , afin de la fortifier, et on-répète le cathar= tique pour mainienir la liberté du ventre.
13 septembre, La j ournée se passe assez bien; mais. vers le soir, une petite quantité de sang est sortie
DES ARTERES ET DES VEINES. 541 tout-a-coup par la plaie; l’hémorragie s’est arrêtée spontanément au bout de quelques minutes.
14 septembre. Le malade est tranquille; il est sorti encore un peu de sang par la plaie; les ulcères de lavant-bras marchent rapidement vers leur guérison.
15 septembre. L'appareil a été levé pour la pre miére fois ce matin ; quelques cataplasmes émolliens avaient été <a la nuit précédente. L’adhérence des bords. de la plaie existe en grande partie; la tumeur a diminué de moitié.
17 septembre. Dans l'après-midi, l’anévrisme s’est
ouvert, et il en est sorti environ trois onces d’un sang Coagulé brunâtre ; un petit plumasseau de charpie a été appliqué sur l'ouverture, et maintenu au moyen d’une bandelette ag gglutinative.
18 septembre. La plaie a été pansée de nouveau;
la suppuration est abondante ; les granulations sont de bonne nature. Depuis icles jours, et particulièrement pendant la nuit , le malade se plaint de douleurs au poignet. |
20 septembre. L'appareil a été enlevé de dessus la tumeur , et il est sorti du sac anévrismal environ quatre onces de sang grumeux, ce qui a fait com-
plètement cesser la tuméfaction dans la partie; la plaie paraissant pale et l’écoulement sans consistance et sans couleur, on fit prendre au malade une décoction de quinquina qu’on discontinua le jour suivant à cause de l'augmentation d’action générale “et de plénitude du pouls, Le malade éprowva jours
ban MALADIES
nellement, jusqu’au 24, un paroxisme fébrile , qui sé termina chaque soir par une sueur abondante. Depuis cette époque, l'aspect de la plaie et les granulations sont devenus meilleurs, de même que la nature de l'écoulement.
26 septembre (dix-huitième jour ). En pansant la plaie ce matin, on a trouvé à sa surface la ligature qui avait servi à lier l’artère sous-clavière.
30 septembre. La plaie est maintenant presque guérie. La tumeur a entièrement disparu; mais il existe encore aux tégumens une légère ulcération qui donne passage au sang, et par laquelle se fait un léger suintement de matière séreuse tant soit peu colorée , sans doute par une petite quantité de sang du sac qui n’est pas encore entièrement oblitéré. Les ulcères de l’avant-bras sont guéris , à l’exception d’un seul qui est très-petit. Le poignet et la main sont légèrement engourdis , et le malade’ y ressent de la douleur , surtout pendant la nuit. La pulsation de l'artère au poignet est distincte; mais sa force n’a pas sensiblement augmenté depuis quelque temps. L'état général du malade s'améliore ; il reste levé une grande partie de Ja journée et se promène daus sa chambre. |
11 octobre. La plaie est entiérement guérie; la santé générale est parfaitement bonne’; la douleur de la main est actuellement bornée aux extrémités des doigts , et elle diminue journellement ; la faculté de se servir du bras malade augmente chaque jour.
16 octobre. Le malade.n’ayant plus qu’une légère
douleur dans les doigts, ainsi qu’un petit ulcère superficiel dans l’endroit où la tumeur anévrismale s’est rompue, on lui permet de retourner chez lui.
( Addition du traducteur. }
Observations sur une espèce de noevus maternus , et sur une operation de ligature de l'artère carotide chez un enfant , par James Wardrop (1).
La structure intime des différentes tumeurs classées sous le nom générique de nevi materni , n’a pas encore été décrite d’une manière satisfaisante. Les observations suivantes aideront peut-être à éclaircir ce point de doctrine. Peut-être aussi que l’histoire que je vais rapporter d’une ligature de l’artère carotide répandra quelque lumière sur le traitement de ces tumeurs.
L’anévrisme par anastomose a été très-bien décrit par M. John Bell, qui, le premier, a établi ses ca ractéres d’une manière distincte. TI] est une autre sorte de tumeur que l’on confond fréquemment avec lui, qui est entièrement bornée à la peau, et à laquelle on a coutume de donner le nom de nœvus. Cette forme de la maladie peut être avec raison nommée nevus cuticularis pour la distinguer des autres. Mais la tumeur qui est le sujet de nos observations , et qui, presque toujours, a été confondue avec les deux autres espèces , se développe au-dessous
i a i mom er pe
(1) Medieo-Chirurg. Transactions » t. IX, p. 199-
Bad MALADIES
de la peau, entre le tissu cellulaire et les muscles, Sa situation et son accroissement au-dessous des tégumens m’engagent à lui donner le nom de nœvus sub= cutaneus (1). oy:
§ I. Histoire de la maladie. —~
Le naevus subcutaneus , comme le cuticularis , est toujours congénial , et il n’est aucune partie du corps où l’on ne rencontre de semblables tumeurs : néan= moins, elles sont plus fréquentes à la face que partout ailleurs.
Les limites du nevus subcutaneus peuvent toujours être déterminées avec exactitude par le toucher; sa forme est ordinairement aplatie , et il est très-mobile, s'étendant d’une manière lâche sur les muscles , sans adhérence à la peau, à moins qu'il ne soit parvenu à une période avancée. Les tégumens qui servent d’enveloppe à cette espèce de tumeur conservent leur cou-. leur naturelle jusqu’à ce qu’elle soit devenue proéminente : alors les gros vaisseaux se dessinent à travers, et donnent à la masse morbide une couleur pourpre plus ou moins foncée.
Quand le nœyus subcutaneus est petit, il ne pos-
no a A EL IE EI AE TEAL TALIA,
(1) Je crois à propos de faire remarquer la confusion qui s’est in= troduite chez les auteurs anglais et francais, au sujet du terme fungus heematodes. Lies Francais ont donné le nom de fungus hœmatodes au noevus maternus , ainsi qu’à l’anévrisme par anastomose; et ils considèrent ces deux tumeurs comme deux espèces de la même maladie. aa!
DES ARTBRES ET DES VEINES 545 sède aucune élasticité; sa sensibilité est peu apparente, et sous ces deux rapports il ressemble au sper> matocèle. Son volume peut diminuer beaucoup par Ja: compression , ou bien augmenter quand l'enfant crie ou qu’il est irrité.
Le nevus subcutaneus n’est pas accompagné, comme Vanévrisme par anastomose , d’une pulsation distincte ; mais, par la compression , on peut sentir fas ct une vibr ation universelle dans la partie af- … fectée.
Lorsque le volume de la tumeur est considérable. ; les vaisseaux sanguins qui s'y terminent sont ordinairement très- développés, ce qui rénd l’extirpation d’une semblable tumeur très- dangereuse.
: Les progrès et la terminaison de cette maladie né sont pas toujours les mêmes. Quelquefois la tumeur est trés-petite et son volume reste stationnaire. Dans d’autres cas , ainsi que le rœvus cuticularis , on la voit graduellement diminuer sans aucune cause apparente. il est enfin des circonstances où son développement est progressif et très-gradué , la maladie ne prenant un aspect sérieux que lorsque l'individu est très-avancé en Age. Dans d’autres circonstances , particulièrement lorsque la tumeur est petite, Pul= cération s’empare d’une Portion plus ou moins grande de la peau, et gagne ensuite la substance de la tu meur elle-méme qui tombe bientôt en suppurations Cette surface ulcérée finit par se cicatriser; les progrès du mal semblent ¢ étre arrétés. Mais il arrive aussi que cette espèce de tumeur présente un caractère
El: 38
Et ne cee
formidable dés sa naissance; la peau, déja distendue et décolorée, s’ulcére au bout de quelques jours ,.et il en résulte une hémorragie qui devient bientôt fu-
neste. ! oe SIL. Fxamen anatomique de la maladie.
La dissection du nevus subcutaneus démontre d'une manière satisfaisante l’organisation de la maladie, et donne l'explication de tous ses phénomènes.
Lorsque la tumeur est enlevée du corps vivant , son volume est beaucoup diminué par l'écoulement du sang qui la distendait ; mais si ce volume était considérable, les vaisseaux qui la traversent sont si larges , qu’en injectant un fluide coloré dans Pun deux, la masse morbide reprend presque le méme développement que lorsque le sang la remplissait.
Un enfant vint au monde avec un naevus subcutaneus très-considérable à la partie postérieure du cou ; ce nevus avait son siége sur l'extrémité occipitale des muscles trapéze gauche et sterno-mastoïdien. Son vo- Jume et sa forme représentaient la moitié d’une orange ordinaire. La tumieur s'était développée assez rapidement, et lorsque je la vis, le dixième jour après la naissance de l’enfant, la peau s'était déchirée, et une hémorragie abondante en avait étéla suite. Malgré l'hémorragie, aucune diminution ne s'était opérée dans le volume de la tumeur ; elle était molle, compressible, et semblait plus chaude que la peau des régions voisines, Comprimée dans la main, elle cédait comme
Be
une éponge, et se réduisait à un tiers de son volume primitif. Dans son état de compression , elle semblait être un morceau de peau ridée, sa couleur étant presque celle des tégumens dans l’état sain. En ôtant la main , la tumeur se remplissait rapidement et la peau redevenait d'une couleur pourpre; elle n’offrait aucune pulsation distincte , mais une vibration violente, et des artères battant avec force la traversaient,
Regardant l’extirpation immédiate de cette tumeur comme la seule chance de salut pour l'enfant, j'y procédai le plus promptement qu’il me fut possible ; je fis l’incision des tégumens au-delà des limites de la tumeur, connaissant le danger des hémorragies qui en pouvaient résulter, en portant l'instrument dans sa substance même. Malgré ces précautions, l’écoulement du sang fut si abondant que l’enfant mourut. Toute la masse morbide avait été enlevée avec facilité au moyen d’un petit nombre de coups de l'instrument tranchant. La tumeur ayant été injectée avec un fluide coloré, j’en pus examiner soigneusement la structure intime.
Plusieursdes vaisseaux qüi, par le peu d'épaisseur de leurs membranes, semblaient être des veines, avaient un diamètre considérable , et l’un d’eux fut assez large pour admettre une grosse bougie. Ce vaisseau, paraissait aussi gros que l'artère carotide d’un enfant. Les bornes de la tumeur étaient distinctes, au mi- | lieu d’un peu de tissu cellulaire sain , traversé par des vaisseaux sanguins. Ein suivant ces vaisseaux jusqu’à la masse morbide , on les voyait pénétrer dans un tissu
543 MALADIES spel
spongieux composé de nombreuses cellules et de ta= naux variables dans leurs formes et leurs dimensions , qui tous étaient remplis par l'injection et communiquaient directement avec les ramifications des vaisseaux.
Les cellules et les canaux avaient une surface unie, semblable dans quelques endroits aux cavités du coeur, par les fibres qui les traversaient dans des directions variées, à l'instar des colonnes tendineuses de l'organe central de la circulation.
L'ouverture de la peau par laquelle le sang était sorti pendant la vie communiquait directement avec une des plus larges cellules de la tumeur, et le vaisseau le plus considérable se rendait directement dans cette cavité.
Plusieurs autres tumeurs de la même espèce of-
fraient un tissu absolument semblable à celui que je viens de décrire. |
SIIT. Traitement de la maladie.
Le taitement de cette sorte de tumeur n’est point, pour lordinaire , parfaitement heureux. Lorsqu'elle n'a que très-peu de volume, j'ai observé qu’elle pouvait quelquefois rester ainsi, toute la vie, sans subir aucune altération, Dans d’autres cas, elle est graduellement absorbée ; il survient une ulcération qui détruit la plus grande partie de la masse morbide; la portion restante n’éprouve aucun changement, et absorption s’en opère par degrés.
La compression et l'application du froid sont re commandées par M. Abernethy dans le traitement des neevi, et ces moyens ont été plusieurs fois utiles , particulièrement dans le nevus cutaneus; mais on a le plus ordinairement recours à extirpation par l’insirument. L'opération est souvent accompagnée de difficultés qui tiennent à la situation de la tumeur , et qui font craindre une hémorragie dont la force a été fréquemment assez considérable pour.avoir des conséquences fâcheuses ; et dans la circonstance dont je viens de faire mention, les vaisseaux ont été assez gros pour que leur division soit devenue très-promptement funeste. C’est d’après ce résultat malheureux que j'ai été conduit à Lt sb une méthode par la= | quelle il est facile de s’ opposer à Pabord du sang dans la tumeur, et que j'ai mis en pratique dans le cas dont je vais donner l'histoire.
Un enfant fut amené à Londres pour un nevus subcutaneus à la joue gauche, d’un volume irèsextraordinaire. Le malade avaii six semaines lorsque je le vis. La base de la tumeur s’étendait alors depuis la fosse temporale jusqu’au-dela de Pangle de la machoire , en enveloppant complètement le cartilage de Poreille. Sa forme était demi - sphérique , la partie supérieure de sa surface étant aplatie par Pulcération d'une large portion des tégumens. Cet ulcére avait mois pouces de diamètre ;, et la matière de la suppuration de sa surface répandait une odeur très-fétide.
La peau , sur le reste de la tumeur, était recou+ verte de vaisseaux gonflés, et les veines jugulairs
externe et angulaire étaient trés-distendues , surtout lorsque l'enfant criait, ce qu'il faisait jour et nuit presque sans discontinuer.
La tumeur était molle, et l’on pouvait diminuer beaucoup son volume par la compression. Elle n’offrait aucune pulsation distincte , mais bien un mouvement de vibration, et les vaisseaux dans son voisinage battaient avec force.
Elle avait, au moment de la naissance, la grosseur d’une orange, mais elle s'était accrue de jour en jour. Lulcération de la peau, qui existait depuis douze jours, avait donné lieu à plusieurs hémorragies abondantes.
L'enfant était si exténué et si faible, qu'avant d’adopter aucun moyen pour la guérison de la tumeur’, on chercha à le fortifier par de petites doses rapprochées de lait, d’eau-de-vie, de bouillon’ léger et d’opium. Ces wiennaaes eurent Tes effets les plus mar-
qués pour rétablir les forces vitales , et le lendemain matin l’enfant commença à téter sa nourrice , ce qu "al
ne pouvait plus faire depuis quelque temps.
Quoique cette tumeur füt presque mobile et que sa base fût exactement circonscrite, le ‘cas précédent ne m'avait que trop appris le digéé des essais d’extirpation d’un naevus subcutaneus d'un tel volume , quelle que füt la partie du corps où il eût son siége. Il me parut donc que, puisque l’ablation de la tumeur était impraticable , on obtiendrait deux choses importantes par la ligature du tronc de l’artére carotide commune. La première était de prévenir im-
médiatement la tendance à une hémorragie funeste ; la seconde d’obtenir la réduction du volume de la tumeur. La dissection faisant connaître que ces tumeurs étaient composées de cavités et de canaux nombreux dans lesquels le sang circulait en abondance , il était raisonnable d'espérer qu’en arrétant la circulation dans l'artère carotide, on interromprait le cours du sang dans cette tumeur : de là résulterait la coagulation d’une partie du sang renfermé dans ses cavités, l’absorption du reste, et ensuite l’affaissement ou l’oblitération des cellules. En outre, on de- ‘vait se promettre que la suppuration, déjà déclarée dans la masse morbide , finirait par la détruire com- plètement. Ce procédé, que la nature emploie quelquefois avec le plus grand succès dans des cas semblables , aurait probablement suffi dans celui-ci sans Fassistance de l’art, si l’abondance des hémorragies qui l’accompagnaient n'avait mis en danger les jours du petit malade.
Le rétablissement temporaire des forces de l’enfant par l'emploi des cordiaux pendant vingt-quatre «heures, semblait permettre d'entreprendre l’opération. L'opinion de MM. George Young et Travers, qui avaient été consultés, se trouvant la même que la mienne à cet égard, j'y procédai de suite, et je fus secondé par eux. | Dans Vincision des tégumens , je pris garde de blesser aucune grosse veine. Elle fut faite le long du bord trachéal du muscle sterno-mastoïdien , et avec un instrument mousse, la gaine artérielie fut facile-
ment mise anu. Les bords de l’incision étant écartés ; on ouvrit aisément cette gaîne ; on découvrit l'artère et Von passa au-dessous d'elle une aiguille courbe armée d’une petite ligature qu’on serra modérément par un seul nœud. Les bords de la plaie furent rapprochés au moyen d’un point de suture et d’une bandelette agglutinative.
L'opération ne produisit aucun changement dans Fétai de l'enfant; mais au bout de quelques heures , il y eut une altération manifeste dans l'aspect de la tumeur. Elle devint molle, perdit sa couleur pourpre, et ses veines tortueuses s'affaissèrent. Le lendemain, il était survenu un changement trés-remar= quable dans son volume, et la peau qui lui servait d’enveloppe avait repris sa couleur naturelle. L’ulcération continuait à s'étendre en répandant une odeur très - fétide ; les forces de l'enfant se soutenaient. Le baume du os appliqué sur des plumasseaux de charpie à la surface de Vulcére, arréta immédiate= ment l’ulcération et détruisit Podeur fétide qu elle répandait,
Le jour suivant, le volume de la tumeur continua, a diminuer ; I’ ten se nourrissait uniquement en. ‘iétant; il n'y avait ni gonflement ni rougeur à la plaie. oh |
Le quatrième, la tumeur avait considérablement augmenié de. volume; les tégumens qui la reçouvraient étaient devenus livides et les veines adjacentes tuméfiées. Les branches d’anastomose des artères jemporale et occipitale s'étaient très «développées ;
DES ARTERES ET DES VEINES. 553 elles formaient des replis et leur action circulatoire était très- active. Du côté droit, Ia pulsation de ces vaisseaux était forte; mais du côté gauche, où la tumeur avait son siége, elle était bien plus faible. Une très-petite quantité de sang avait suinté par l’ulctre, qui répandait une odeur légèrement fétide. Après être restée trois jours presque dans le même état, la tumeursdiminua de nouveau de volume vers le septième jour , et la force de pulsation dans les artères parut aussi bien moins considérable. La santé gene” rale de l'enfant continuait à se soutenir. |
Le neuvième; jour, l’enfani dormit plus long-temps qu'il ne l'avait fait depuis sa naissance. L’ulcération — continuait à marcher lentement , et la croûte sèche qui s'était formée au centre de luleére et qui était tres-élevée , parut alors déprimée par suite de l’ab- ‘sorption qui avait lieu au-dessous. Le volume de là tumeur était alors diminué de plus de moitié.
Le douziéme jour, on observa que la figure de r enfant s’améliorait de plus en plus, et que le corps, quoique très- maigre, avait l'apparence de la santé; la peau était moite, les lèvres rouges ; les fie faisaient réguliérement leurs ‘fonce tions, et l'enfant ‘tétait si bien qu’il ne prenait “pas d'autre nourriture. Les vaisseaux environnans étaient devenus beaucoup moins tumefiés, et la peau recouvrant la tumeur , ainsi que cellé de loreille, avaient recouvré leur wie naturelle, La portion auriculaire de la tumeur était tellement diminuée qué le cartilage de l'oreille, qui, pendant un temps, avait
été soulevé par la tumeur, avait#lors presque repris sa position: La partie de Pulcere qui avait offert une apparence de granulation présentait alors de la suppuration. Un cataplasme ayant été appliqué pendant deux jours, la portion centrale de la tumeur, qui ressemblait à une masse de sang coagulé, se trouva ramollie, et j’en enlevai des lambeaux considérables. On la coupait comme du foie, et la macération dans l’eau démontra sa structure spongieuse. On eût dit que, par la ligature de l’artère carotide , Ja circulation du sang avait été suspendue dans cette partie de la tumeur, et qu’il en était résulté la coagulation de celui qui remplissait les cellules. Probablement ce décroissement plus rapide était dû à ce que cette partie de la tumeur recevait plus facilement et plus abondamment du sang des branches d’anastomoses des artères sous - mentale, labiale et autres.
Le treizième jour , l'enfant devint tout-à-coup plus faible, refusa de téter er s’affaiblit rapidement, malgré l'emploi de petites doses rapprochées d’eau-de-vie et d’opium ; il mourut le quatorzième jour après l’opération , des suites de Virritation produite par l’ulcère, qui avait alors gagné la surface entière de l’énorme tumeur.
En comparant de nouveau l’histoire et le traitement des deux cas de naevus subcutaneus dont je viens de parler avec les autres exemples semblables que Wai rencontrés , je crois devoir indiquer ici quelques règles générales pour leur guérison , relativement aux
variétés de véluiue, de Forme et de situation qu'elles peuvent offrir.
L’instrument tranchant, Pulcération , l'absorption, la ligature des troncs vasculaires qui les entretiennent, leur propre ligature, sont les moyens qu’on peut faire servir à la destruction des tumeurs de ce genre ; ces différentes méthodes seront employées séparément ou simultanément , selon Vindication particus liére.
Si la tumeur est petite ou même d’un volume médiocre, il n’est aucune partie du corps dont on ne puisse l’enlever sûrement avec le secours de l’instrument, La seule circonstance qui exige une attention particulière dans la pratique de cette opération est d'éviter la division de la substance même de la tumeur qui donnerait lieu à une hémorragie violente ;
en faisant les incisions au-delà de la masse morbide, l'écoulement du sang est bien plus modéré, et il cesse si complètement après l’extirpation de la tumeur , que je n’ai jamais jugé nécessaire d'appliquer une ligature à un vaisseau quelconque.
Au lieu d’ eninge par ce premier procédé le nevus subcutaneus , j'ai, dans un petit nombre de cas, produit l’ulcération dont ÿ jai déjà parlé , comme survenant quelquefois spontanément. J’ai été conduit à en agir ainsi par les effets que j’ai vus résulter, il ya quelques années , de l'application d’une forte cas de sublimé Lorresif sur un neevus subcutaneus au dos d’un enfant. Dans cette circonstance, l’ulcération de la peau s’étendit avec rapidité, en détruisant tout à-la-
B56 MALADIES fois les tégumens et la substance même de fa tumeur, Lorsqu'on ne peut employer avec süreté l’instrument, ce mode de traitement peut le remplacer avantageusement, et il doit même quelquefois être préféré , quoi que l’extirpation de la tumeur sdit praticable. Si lon veut enlever un nevus subcutaneus par l'ulcération , il sera plus facile de commencer par détruire une portion centrale de la peau avec la potasse caustique ou la pierre infernale. L'ulcération une fois commencée marche avec rapidité jusqu’à ce que toute la masse soit détruite , en laissant simplement un bord décoloré. L’ulcération s’avance-t-elle trop rapidement et se complique-t-elle d’une suppuration abondante , ce qui n’est que trop fréquent, on la combat avec succès par l'application du baume du Pérou à sa surface ; c’est ainsi qu’on en agit avec les avantages les plus marqués aux Indes orientales , dans les cas d’ulcéres en suppuration; et dans ma propre pratique , j'ai vu ce moyen réussir dans des circonstances analogues. Mais il est des nevi subcutanei tellement formidables par leur volume et leur situation que leur extirpation est impraticable. Ces tumeurs offrent aussi des. dangers encore plus grands lorsque l’ulcération s’en empare, à cause des hémorragies qui accompagnent. ce procédé. À, cette classe appartenaient les deux observations que je viens de rapporter. C'est pour de semblables tumeurs que je conseillerais la ligature du ironc ou des troncs des artères qui les entretiennent.
On doit attendre des avantages importans de cette
opération , d'après le résultat de la ligature de Vase.
PES ARTERES ET DES VEINES. 559 tère carotide dans le nevus subcutaneus de la joue, et d’après les effets de la ligature du même vaisseau par M. Travers ; dans un cas d’anévrisme par anas= tomose de l'orbite : ces avantages sont la diminution du volume de la tumeur par la suppression du sang qu’elle recevait; la diminution du danger de l’hémorragie , si le procédé d’ulcération était commencé ; et enfin l’extirpation de la tumeur par l'instrument devenue praticable , cette même extirpation étant auparavant impossible ou du moins excessivement dan- - gereuse. |
Lorsque le sang qui se rendait à la tumeur n'y arrive plus, il survient une diminution immédiate de son volume, et cette diminution peut encore être trèsaugmentée par une forte compression avec la main, continuée ensuite avec les emplâtres agglutinatifs et les bandages , après quoi l’on a recours , pour son entière destruction , soit à l’ulcération , soit à l’extirpation.
Nous n'avons pas de faits assez nombreux pour décider par des règles certaines lequel des deux procédés de l’extirpation ou de l’ulcération mérite la préférence pour la destruction de semblables tumeurs. 1] est très-probable que la santé d’un enfant souffrirait moins par l’ablation avec l'instrument d’une tumeur volumineuse de cette espèce, que par sa destruction plus lente au moyen de l’ulcération.
Je ne puis décider s’il existe quelques cas où des nevi subcutanei volumineux pourraient être extirpés par la ligature. M. White m'a dit qu'il avait passé une aiguille au milieu d’un meepus subçutaneus 1rès-
volumineux, ayant son siége sur l'épaule d’unen« fant, et qu'il avait renfermé chaque moitié de la tumeur dans une ligature séparée. L'opération fut suivie d’un succès complet.
Observation sur un anévrisme par anastomose du
doigt.
Pendant que nous examinons le traitement du nee~ vus subcutaneus, il me semble à propos de faire connaitre ici un procédé curatif ingénieux employé par M. Lawrence pour la guérison d’un anévrisme par anastomose. |
Une femme de vingt-un ans recevait depuis trois ou quatre ans les soins , d’abord de M. Hodgson et ensuite les miens, pour une tumeur pulsative du doigt, du genre de celles qui sont appelées anévrismes par anastomose. Elle ne se souvenait pas du commencé- - ment de sa maladie et le faisait remonter à sa naissance ; le volume de cette tumeur avait augmenté, ét depuis quatre ans elle devenait incommode.
La maladie occupait le doigt annulaire de la main droite; il y avait une tuméfaction générale de Ia première phalange, plus considérable néanmoins à la surface palmaire et au bord cubital du doigt, dont Ja grosseur surpassait environ d’un tiers celle de l'état naturel. La tumeur était molle et compressible; les vaisseaux qui la composaïent étaient difficiles à distinguer à travers la peau, et lui communiquaient une teinte livide ou légèrement rougeâtre. Une sen-
DES ARTERES ET DES VEINES. 55g
sation de chaleur s’y faisait ressentir, et elle était tiède au toucher ; elle présentait de fortes pulsations comme un anévrisme. L’artère digitale du côté correspondant était très-volumineuse et visible par sa grosseur et ses fortes pulsations dans la paume de la main. Les veines du dos du doigt, de la main et de l’avantbras étaient tuméfiées , et les tégumens de la main, à sa surface dorsale, étaient marqués par une teinte exactement semblable à celle qui reste après une contusion. Des sensations deuloureuses se faisaient ressentir dans la partie et s’étendaient successivement à la main, à l’avant-bras, au bras et à la poitrine; ces douleurs étaient augmentées par un exercice quelconque, en sorte que le membre était incapable de remplir toutes les fonctions qui exigeaient un effort continu, quoique léger.
Après avoir reconnu que les pulsations étaient entigrement arrêtées par la compression simultanée des arières radiale et cubitale , mais n’ayant pu se con+ vaincre que la compression de V’artére digitale dilatée produisit cet effet, et ayant essayé inutilement pendant plusieurs mois la compression et les autres moyens externes , M. Hodgson fit, au mois de janvier 1815, la ligature des deux troncs ci-dessus mentionnés. Les conséquences de l'opération furent une entière cessation des battemens, l’affaissement de la tumeur et la diminution des douleurs; mais tous ces symptômes reparurent au bout de quelques jours et furent aussi incommodes qu'auparavant. :
La compression fut de nonveau inutile. Les dou-
leurs, qui s’étendaient alors à l’épaule et à la poitrine; empéchaient la malade de se livrer a sci travail habituel, et rendaient le membre inutile pour tous les besoins de la vie, en sorte que la malade réclamait avec ardeur quelques moyens de soulagement. Mon ami M. Hogdson n’étant pas alors à Londres, elle me consulta à ce sujet : je lui déclarai,que amputation du doigt à l’articulation du métacarpe était le seul moyen efficace que je connusse ; elle rejeta sur-lechamp et d’une maniere décidée toute idée d’une sems blablémutilation. Le second moyen qui se présentaà ma pensée fut de diviser toutes les parties molles par une incision circulaire, près de la paume de la main, de manière à arrêter lé cours du sang; les souffrances endurées par la malade l’engagérent à se soumettre à cette opération, quoiqu’on lui eut représenté qu’elle était douloureuse et d’un effet incertain.
Secondé par MM. George Young et Samuel Coo= per, qui avaient partagé mon avis, je fis une ins. cision circulaire sur les parties molles, en excep tant les tendons fléchisseurs avec leurs gaines et le tendon extenseur. L’artére digitale, qui avait des pulsations si évidentes dans la paume de la main, égalait en grosseur les artères radiale ou cubitale d’un adulte, et c'était elle principalement qui entretenait la maladie. Après la ligature de ce vaisseau et de celui du côté opposé, nous fimes très-surpris de voir jaillir des autres orifices de ces deux vaisseaux une colonne de sang artériel assez considérable pour nécessiter de nouvelles ligatures. Cette circonstance néanmoins dis<
“ps toutes les craintes que nous aurions pu conserver ‘égard de Ja nourriture subséquente du doigt. Les + de incision furent rapprochés par quatre points de suture, mais ne purent être réunis d’une manière ARE à à cause de la tumeur et du gonflement trés-considérable de la totalité du doigt au - delà de Vincision. On eût dit que les vaisseaux malades étaient distendus par un sang qui ne pouvait revenir par les veines, puisqu’on voyait à travers la peau ‘ d’un rouge foncé et presque livide, les gros troncs vasculaires gorgés de sang.
La plaie se cicatrisa lentement ; le gonflement diminua, mais sans disparaître entièrement, et Jes tégumens reprirent leur couleur naturelle. La pulsation et Ja douleur avaient déjà cessé, |
A présent, il existe encore de l’engorgement dans Ja partie, mais sans aucun battement, et l’on voit sur la peau quelques petits vaisseaux rouges , semblables à ceux dont on observe quelquefois les ramifications sur les tégumens de la faces La distension veineuse et Ja douleur générale du membre ont disparu ; la ma- Jade a tellement recouvré l'usage de son bras, qu'elle peut dans ce moment s’en servir une heure de suite pour travailler à l'aiguille et pour diverses autres fonctions.
Observation sur une ligature de UAorte par M, Astley Cooper (1).
Je crains qu’au titre seul de ce mémoire, le lecteur ne m'accuse d’avance d’avoir entrepris une opération querienne peut justifier, puisqu'une ligature placée sur l'aorte doit nécessairement paraître devenir funeste ; mais j'espère démontrer que ma hardiesse ne fut pas suivie du danger immédiat qu’on aurait pu craindre ; que le malade se plaignit seulement d’une douleur légère pendant le cours de l'opération; qu’elle seule pouvait donner quelque chance de salut, et que notre seul regret ne fut pas de l’avoir entreprise, mais d'y avoir recouru trop tard.
Quels ne devraient pas être mes regrets si j’eusse été capable de me jouer de la vie d’une personne qui se reposait avec confiance sur mes connaissances chirurgicales et sur mon humanité! Je serais également disposé à me regarder comme criminel si je
ne faisais pas tous mes efforts pour sauver mon sem-.
blable, atteint d’une maladie inévitablement funeste, abandonnée à elle-même, et susceptible d’être arrêtée dans sa marche par les secours de l’art. En remplissant nos fonctions , une seule idée doit nous diriger: c’est de nous demander à nous-mêmes si, placés dans des circonstances semblables , nous nous soumettrions aux dangers et à la douleur que nous allons occasionner.
(1) Case of ligature on the aorta, etc. Surgical Essays, etc. , part. 1, seconde édition, p. 111. &ondon, 1818.
Guidés par ce principe, nous nous acquitterons de nos devoirs sans que notre conscience puisse rien nous reprocher, avantage que ne peuvent se promettre ceux qui font courir à leurs malades des dangers inutiles. Ceux qui seraient disposés à condamner la tentative dont je vais donner connaissance voudront bien se. rappeler que, malgré l’issue funeste de ma première opération pour un anévrisme de l'artère carotide , je n en ai pas moins heureusement réussi dans la seconde. En recherchant l'évidence sur un sujet médical, il n’y a que trois sources où nous puissions la trouver : l'observation sur le vivant, l'ouverture des cadavres et les expériences sur les animaux. Par la première, nous apprenons Vhistoire de la maladie : ; par la seconde, sa nature réelle, autant du moins qu'on peut la connaitre avec certitude; enfin, par les expériences sur les animaux, nous sommes témoins des procédés employés par la nature pour la restauration des parties lésées, et nous pouvons en appliquer la connaissance aux accidens de l’homme, | Dans l'application des ligatures sur les artères en général, la principale circonstance à considérer est la probabilité de la transmission du sang , au moyen des anastomoses, dans les parties les plus éloignées ; mais , dans les opérations sur les artères des plus larges cavités du corps, on doit considérer la manière @ empécher la ligature d’occasionner la destruction. Dans les parties communes , la suppuration et l’ulcération qui en sont le produit finissent par amener la séparation de la ligature; dans les organes essentiels à la vie, au
564 MALADIES contraire, le procédé de la suppuration la metirait : en danger.
L’aorte est si rarement obstruée, qu’il est trèsdifficile de déterminer la force de ses vaisseaux d’anastomoses pour la continuation de la circulation. La première impression provenant de l'examen de la structure de l’aorte à sa courbure serait qu’une anastomose ne pourrait convenablement permettre au sang de continuer son cours par des canaux de cireuit. La seule occasion que j'aie eue de voir une aorte coniractée chez l’homme servirait à confirmer cette opinion. Mais l’observation de M. Graham, dont je vais donner les détails, montre que , méme dans cette partie de laorte , la communication peut être suflisante pour laisser un passage au sang.
Quant à l'aorte contractée que j'ai eu occasion d'examiner, voici les détails qui m’en ont été donnés par M. Winstone, chirurgien, qui me pria de faire l'ouverture du cadavre. ;
L'individu qui faisait le sujet de cette observation, agé de cinquante-sept ans , d’un tempérament robuste, avait joui d’une bonne santé depuis nombre d’années, si ce nest pendant l'hiver, où il étaitconstamment tour menté d’une toux tellement violente, que je n’en ai jamais vu de semblable à d’autres personnes. Dans la nuit du 7 avril 1809, il fut affecté de toux et d’une difficulté de respirer plus grandes qu’à l'ordinaire. Je Je vis à cinq heures du matin. Il se plaignait de douleur sous le sternum; les extrémités étaient froides ; tout en lui ofirait des marques d’une anxiété inexpri-
mable; le pouls, faible, mais régulier, était trésaltéré sous le rapport de sa fréquence. Ces symptômes persistèrent presque sans diminution, malgré l’application des ventouses sur le sternum, les vésicatoires et les linimens volatils, jusqu'à environ onze heures qu il voulut se remettre au lit. Mais ayant fait quelques pas , il tomba mort. | A l'ouverture du cadavre, le péricarde, excessivement distendu, se présenta immédiatement; une inCi= sion qu'on y fit en laissa sortir une trés-grande quanuté de sang. En examinant le cœur, on trouva l’une des veines coronaires rompue à [a surface antérieure du ventricule droit. Je supposai d’abord que c'était la source du ‘ang épanché dans le péricarde ; mais un examen plus attentif du cœur me fit apercevoir une ouverture qui conduisait au ventricule droit ; en sorte que la rupture avait commencé dans cette partie du cœur, et que, s'étant étendue à travers sa substance, elle n’avait fait déchirer la veine que par ses progrès ultérieurs. J’ouvris l'artère pulmonaire, que je trouvai saine. Le côté gauche du cœur était également sans altération ; les poumons adhéraient un peu à la face interne des cavités thoraciques, et l’on trouva dans chacune de ees deux cavités une petite quantité de fluide. Le doigt ayant été introduit dans l'aorte, vis-à-vis de l'endroit où se termine le canal artériel , fit découvrir dans son intérieur un rétrécissement qui admettait avec peine le petit doigt. Onapergut, par un examen plus particulier, qu'il étais dû à un épaississement des fibres circulaires du vaisseau
ainsi qu’à une légère ossification de ses membranes.Ca resserrement de l'aorte empéchait le passage du sang à travers le cœur et les poumons ; et dans cetétat extrême de distension, le ventricule droit, d’après sd moindre force de résistance , avait fini par s'ouvrir et par amener la terminaison subite de l'existence du malade.
Le fait suivant a été publié dans le cinquième volume des Transactions médico - chirurgicules, par M. Graham.
« L'observation que je prends la liberté de communiquer au public n’est comparable, à ma connaissance, qu'à une seule autre dont on n’a méntionné que les altérations anatomiques, sans avoir donné histoire de la maladie.
» Henri Frère , âgé de quatorze ans , futadmisal’infirmerie le 3 août 1813. Deux semaines auparavant, s'étant exposé au froid, il fut affecté d’une toux sèche 3 qui, depuis huit jours, était accompagnée d’une expectoration assez copieuse, et de douleur dans le côté gauche de la poitrine, génant la respiration, et que la toux venait encore accroître; le pouls offrait cent pulsations et était un peu dur ; l’appétit devenait presque nul; la soif paraissait trés-grande, la langue un peu blanche; les évacuations alvines étaient régulières; le sommeil était mauvais, la transpiration abondante .Le malade n’ayait encore fait usage d'aucun médicament. |
La maladie fut regardée comme une pneumonie, tellement avancée que la suppuration semblait être survenue, et de laquelle, par conséquent, on ne de-
DES ARTÈRES ET DES VEINES. , 567 vait rien attendre de bon , quel que fut le traitement employé. Néanmoins, par les remèdes ordinaires, comme la saignée, les vésicatoires , les expectorans et l'usage des cathartiques, j’eus la satisfaction d’apercevoir de la diminution dans les symptômes. Le sang, a la première saignée, présenta une espèce de couenne épaisse. Le pouls se maintint, en général, de quatre= vingt-douze à cent pulsations; il était dur, plein, mais toujours régulier.. Les crachats devinrent plus copienx; ils étaient mélés de sang. La transpiration avait lieu principalement par les parties supérieures du corps. Le malade poussait des gémissemens pendant son sommeil et mangeait peu. Le 8, il éprouva des nausées et des vomissemens. Le 19, il eut un accés de fièvre qui dura peu de jours. Le 20, il ressentit une vive douleur dans l'œil gauche. Le 27, il ne se plaignit que de palpitations. Le 6 octobre, il fut renvoyé de l’hépital comme guéri. 3
Les palpitations avaient diminué en proportion du retour des forces, ce qui m’entretenait dans l’ese que ce symptôme était dû à la faiblesse: Néan-
moins je conservais la crainte que l’inflammation ne
se fût étendue au péricarde ou au cœur. L’obscurité du diagnostie dans les cas de ce genre est très-bien connue des praticiens. J'étais aussi porté à soupconner un épanchement de sérosité dans l’intérieur du péricarde, ou peut-être l’adhérence du cœur à son enveloppe, quoique, dés-lors , j’eusse vu deux exemples d’adhérence très intime et irés-étendue sans que la circulation | en eût été le moins du monde affectée.
Ces craintes augmentèrent encore lors du retour de Penfant à l'hôpital le 13 novembre suivant, époque où les vibrations des artères carotide et sous-clavière étaient très-remarquables..
Le 13 novembre, il y avait de la dyspnée et des palpitations du cœur. La douleur dans le côté gauche du thorax avait reparu aussitôt après la sortie du malade de F hôpital , et elle augmenta par degrés; le pouls devint régulier, il battait quatre-vingt-huit fois par minute’; la liberté du ventre fut entretenue par des laxatifs ; un soulagement temporaire suivit l’application d'un vésicatoire.
Les rubéfians et les cathartiques, employés de nouveau, diminuérent les symptômes pendant un, temps. La douleur de la partie gauche du thorax, qui avait disparu , revint dans la soirée du 29. Un vésicatoire, répété le lendemain, produisit beaucoup de souffrances jusqu'au 2 décembre, qu’un accès soudain ' de fièvre fit revenir la partie presqu’a l’état naturel. Nulle strangurie, ae
Le 3, la fièvre s’est dissipée. Un accés semblable À accompagné de nausées et de vomissemens, est sur= venu le 12, eta cédé immédiatement à A d’un émétique. Le malade éprouve de l'acidité à Pestomac et de la cardialgie lorsqu'il a pris quelque aliment.
Le 23. , depuis dix jours, il est affectéde douleurs dans,
Je côté droit de la poitrine ; des douleurs qui augmentent par le mouvement, de fortes 3 inspirations qui sont accompagnées d'une toux fréquente, incommodent le malade, surtout pendant la nuit. Le pouls s’est élevé
DES ARTERES ET DES VEINES. 56g
de nouveau. On applique les vésicatoires ; les cathartiques sont administrés, et, l’on pratique deux saignées. Le sang, surtout aprés la premiére opération , paraît très-couenneux. Le pouls baisse, la douleur est enlevée; mais la toux et les palpitations continuent. ‘La circulation se ranime de nouveau le 27 , et reste précipitée jusqu'à la mort. Le malade s’éteignit par degrés; il eut des sueurs abondantes , ne prit plus de nourriture; des vomissemens fréquens se manifestérent; Purine devint sablonnéuse; le sommeil fut agité ; la dyspnée et les palpitations augmentèrent, et il mourut le 2 janvier. Le pouls, vers la fin du séjour du malade, à l'hôpital, varia entre quatre-vingt-dix et cent seize pulsations; il offrit divers degrés de force et de dureté. IL fut toujours régulier.
Examen du cadavre.
Il y avait près d’une livre de sérosité dans la cavité abdominale, et les intestins étaient distendus par des gaz. Néanmoins les viscères paraissaient dans l’état naturel. Le sternum ayant été enlevé, on aperçut le péricarde, qui se trouvait très-dilaté, et qui couvrait le poumon gauche en adhérant à la plévre costale. Cette membrane, mince et admirablement transparente, contenait environ une oncede fluide, et un cœur deux fois gros comme lecœur ordinaire d’un enfant de cet âge.
Les parois du ventricule gauche avaient environ un pouce d'épaisseur ; mais on n’observa aucun autre dérangement dans la structure da coeur ou de ses valvules, La capacité des cavités de cet organe pa-
raissait naturelle. L’aorte était dilatée d’une manière extraordinaire près de son origine , et formait une espèce de poche. Après avoir fourni les branches qui se rendent à la tête et aux membres supérieurs , son diamètre était singulièrement rétréci. La diminution de calibre de ce vaisseau s’étendait ainsi jusqu’à son union avec le canal artériel, après quoi l'aorte devenait complètement imperméable ; ses membranes n'étaient ni malades ni épaissies. On découvrit seulement une petite élévation unie à la surface interne, un demi-pouce au-dessous du rétrécissement. Cette saillie, moins élevée qu'un pois, en avait presque le diamètre. Quant aux autres apparences, on eût dit . que l'artère avait été entourée complètement par une ligature très-serrée. L’obstruction avait environ une ligne de largeur, L’artère donnait ensuite trois branches de la grosseur d’une plume de corbeau ; un peu plus bas, on voyait trois autres branches plus pelites; enfin l'aorte reprenait son volume naturel le long des vertèbres, Ces trois vaisseaux étaient évidemment les branches supérieures des intercostales inférieures; leurs membranes, extrêmement minces, ressemblaient à celles des veines. Une sonde passait de l'artère pulmonaire le long du canal artériel jusqu’à ‘la portion obstruée de l'aorte; mais, d’après son “épaississement apparent, il ne semble pas probable ~ que ce canal servit de communication; et l'aspect ~florissant de l'enfant pendant sa vie est favorable à ‘” cette présomption. Comme on n'avait eu nul soupçon ide cette déviation singulière de la conformation na-
DES ARJÈRES ET, DES VEINES. . 591 - turelle jusqu’à l'enlèvement des viscères de la cavité thoracique , il fut impossible de suivre, avec l’exac-. tütude qu’on aurait pu desirer, les branches d’anastomoses par lesquelles la circulation avait continué de s'exécuter dans les parties inférieures du corps. Mais ‘ce que nous avons observé suflit, je pense, pour nous “conduire très-près de la découverte de la vérité. Les artères innominées , sous-clavière ganche, :in- - tercostales supérieures et mammaires étaient très-dii datées. L’épigastrique avait son volume ordinaire. Ces faits et le développement presque naturel de lPaorte immédiatement au-dessous. de l’étranglement, prou- > vent assez qué le sang, comme on aurait pu s'y;/at- - tendre, nese rendait pas en quantité notable aux mem- ~bres inférieurs par les anastomoses des arières mam- ‘maires eképigastriques ; mais bien principalement par | ‘les communications des intercostales supérieures et :: des artères mammaires avec les trois grosses branches "maïssant de l’aorte au-dessous du rétrécissement, sans 0 «parler des anastomoses des artères mammaires et thoraciques avec celles des intercostales et des diaphrag- ‘ matiques. Le poumon avait presque sa couleur ordinaire; le lobe gauche était irés~affaissé. On trouva de chaque cété:du ‘thorax une petit quantite dersé- ‘rosité sanguinolente.
‘1 L’aorte, au-dessous de sacourbure, donne naissance, dans la: cavité de la poitrine , aux; nom- »'réuses artères intercostalesi; ét malgré l’exiguité de ‘ces vaisseaux, leurs communications. mutuelles:sont
bye MALADIES
si multipliées que, dans une oblitération graduelle de l'aorte, le sang pourrait être, par leur intermédiaire , facilement transmis aux parties inférieures du corps. Un exemplede ce genre, rapporté par M. Paris, est cité par M. John Bell dans ses observations chirurgicales. M. Paris, prosecteur de Pamphithéatre de l'Hôtel- Dieu , injecta , en 1789 , lecadavre d’une femme d’environ cinquante ans dont le système artériel setrouvait singulièrement disposé , et fa circulation du sang changée par une oblitération complète de l'aorte un peu au-dela de sa courbure. L’attention de M. Paris fut excitée particulièrement par la dilatation extraordinaire des petites artères à la partie antérieure de la poitrine. Il avait rempli les artères avec une n= jection composée de parties égales de suif et de résine colorés avec du noir de fumée. Cette, injection, introduite par l'ouverture de l'aorte, y pénétra si faci~ lement que, loin de soupconner une oblitération , il craignit d’avoir employé une quantité de matière plus grande que celle qui est nécessaire pour le cadavre d'un adulte. | Le sujet étaitsi maigre que, sans le secours de la dissection, M. Paris découvritles artères thoraciques | marchant obliquement en bas des parois de la poitrine : leur dilatation étaitremarquable. Il devenaitbien naturel qu’il disséquât avec soin ce cadavre. Il trouva * Paorte immédiatement au-delà de sa courbure, réduite: ‘au volume d’uneplume à écrire; ses membranes avaient leur épaisseur ordinaire ; mais sa cavité était extréme- - ment resserrée, Lacourbure de l'aorte, au-dessus dece
DES ARTERES ET DES VEINES. 575 rétrécissement, n’était que peu dilatée ; la partie située au-dessous n'avait pas perdu son diamètre naturel. On ne put rien découvrir, soit dans le tissu propre du vaisseau , soit dans l’état des parties environnantes, qui servit à expliquer cette contraction.
Les carotides étaient dans leur état naturel. L'artéte innominée et la sous-claviére gauche avaient deux fois leur diamètre ordinaire ; toutes leurs plus petites branches s'étaient dilatées dans la même proportion et s'étaient courbées en zigzag. Les artères mammaires internes et diaphragmatiques étaient grandement élargies et trés-tortueuses. Les artères transverses du cou avaient doublé de volume; les branches postérieures étaient tortueuses , s’étendaient à une grande distance sur le dos, en s’unissant à de longues anastomoses qui étaient fournies inférieurement par les branches des artères intercostales supérieures; leur dilatation ‘était également remarquable, Les artères thoraciques et scapulaires qui marchaient le long des parois de la poitrine avaient deux fois leur volume ordinaire. Audessous de la partie rétrécie de l'aorte, les intercos-. tales inférieures avaient triplé ou quadruplé leur grosseur; toutes éiaient dilatées ; mais celles qui l’étaient le plus naissaient de l’endroit le plus voisin de la partie contractée; la branche postérieure de chacune de celles qui pénètrent dans les muscles du dos était plus dilatée que celle qui marche entre les côtes; en outre, les contours de ces branches postérieures se trouvaient rapprochés les uns des autres. Leurs anastomoses avec les branches de la cervicale trans-
verse étaient trés-remarquables. L’artére diaphragmatique inférieure, trés-dilatée, formait des ramifications considérables avec la diaphragmatique supérieure. Lartére épigasirique, égalant par sa dilatation le: volume de la-mammaire, s’unissait à elle par des anastomoses manifestes ct très-nombreuses.
Cette observation prouve évidemment que la plus: grande partie du sang, ordinairement transportée au moyen de l'aorte à travers le thorax , est capable de se frayer une route détournée par les branches des artèrés sous-claviéres et intercostales.
Quant à l'aorte abdominale, je n’ai jamais vu d'exemple, chez l’homme, de son oblitération ou de sa contraction. Toutefois, si un tel évènement arrivait, la transmission du sang rencontrerait peu de diflicultés par les canaux collatéraux. Les artères mammaires et épigastriques , les mésentériques supérieure et inférieure et les lombaires, resteraient 1a pour continuer la circulation.
Quoique, chez lFhomme, nous n’ayons aucun exemple de la circulation collatérale dans la cavité de l'abdomen , on sait peut-être que j’ai plusieurs fois placé des ligatures sur l'aorte des chiens, et que le sang n'en a pas moins été facilement transmis aux extrémités postérieures de ces animaux par le moyen des vaisseaux d’anastomoses.
Dans chaque expérience, l’incision fut faite du côté gauche de l’épine, l'aorte, amenée à la surface de la peau par une aiguille à anévrismes , et toutes les: parties environnantes , furent séparées du vaisseau : les
membranes de ce dernier étant parfaitement à découvert, on Ventoura d’une ligature. L'animal sujet de cette expérience fut tué au bout de quelques semaines ; et par l’injection et la dissection, on trouva que les artères lombaires, prodigieusement dilatées, étaient les agens principaux de la nouvelle circulation.
Nous possédons , à l'hôpital Saint-Thomas, une préparation admirable, montrant l’aorte oblitérée, et : les anastomoses nombreuses et dilatées qui continuent la circulation. C’est de la sorte que, par analogie, l’on peut admettre la possibilité d’une transmission semblable chez Phomme.
Je vais maintenant rapporter l'observation qui forme l’objet principal de ce mémoire.
Observation.
Charles Huison, porte-faix, âgé de trente-huitans , fut admis à l'hôpital de Guy, le 9 avril 1817, pour une tumeur à l’aîne gauche, située en partie au-dessus, et en partie au-dessous du ligament de Poupart. Comme on pouvait lui distinguer une pulsation obscure, on en conclut que c’était un anévrisme. Le malade racontait à ce sujet que , treize mois avant son admission à Vhoépital , il avait reçu un coup violent a laine gauche en tombant sur l’angle d’un coffre, et qu’il avait été hors d’état de se rendre chez lui. Le lendemain , sa cuisse avait changé de couleur, et s'était tuméfiée à un point tel qu'il n'avait pu quitter son lit. Au bout de trois semaines , il commença à se rétablir , et le membre ayant recouvré son volume ordi-
naire, il reprit son travail. Néanmoins, il ne fut jamais en état de mouvoir ce membre avec la même liberié que l’autre. I] continua d'exercer son métier, mais avec la plus grande difliculté jusqu’à l'instant de son admission dans l’hôpital, Quelque temps auparavant , il avait été parfois incommodé d’une sensation d’élancemens dans le membre, sensation qui n'était, il est vrai, que momentanée, et qui semblait provenir
de la pression de la tumeur sur le nerf crural anté-
rieur. I] restait dans Paine un peu de tuméfaction de: .
puis l'accident, et même, quelques semaines auparavant, il avait été obligé d'élargir ses vêtemens du côté gauche.
À cette époque, la tumeur était trés - diffuse; plusieurs grosses veines parcouraient sa surface, et elle était douloureuse à la pression. Le troisième jour depuis l'entrée du malade à l'hôpital, la tumeur doubla de volume, et la pulsation y devint moins distincte, sice n’est dans le trajet des artères iliaque et fémorale. La tuméfaction, d’une étendue considérable, se prolongeait de trois à quatre pouces au-dessus du ligament de Poupart , jusqu'à une égale distance au-dessous. Précisément au-dessous de l’épine antérieure et supérieure de l’iléon, on pouvait distinguer une fluctuation dans le sac anévrismal, au-dessus du ligament de Poupart, en sorte qu'évidemment le sang ne s’y était pas encore coagulé. Le péritoine était tellement distendu dans la partie inférieure de abdomen, qu'il se portait sur l’artére iliaque commune, et qu'il rendait l’opération im-
