SECTION PREMIERE

De la Blessure des yi Hères.

JLe procédé employé par la nature pour arrêter riiémarragie et pour guérir les lésions des artères, varie suivant l'étendue de la blessure faite aux membranes du vaisseau. Dans les artères piquées, la suppression immédiate de l'hémorragie a lieu par l'épancliement du sang entre l'artère et sa gaine cellulaire 5 ce sang forme une couclie épaisse de coagulum qui, en s'étendant sur l'orifice de l'artère, oppose une barrière temporaire à l'hémorragie. Au bout de quelques heures, les bords de la plaie de l'artère s'enflamment, et il en sort une lymphe coagulable qui les réunit, absolument de la même manière que les plaies des parties molles sont guéries en général au moyen de l'inflammatioM adhésive. Quand la plaie est légère , la continuité du canal est

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conservée, et au bout d'un certain temps, il est impossible de découvrir la cicatrisation , tant à la surface externe qu'à la surface interne du vaisseau ; mais quand la plaie est étendue , quoiqu'il y ait encore possibilité do réunion , l'épanchement de lymphe est quelquefois si considérable , que le canal de i'ar^ tère en est plus ou moins obstrué (i).

Dans les plaies transversales étendues, on dans les divisions complètes des artères, un procédé tout différent a lieu. La rétraclion du vaisseau empêche le rétablissement de la continuité du tube par la réxni'ion de ses bords divisés. L'hémorragie est supprimée par l'oblitération du canal de Tarière , et le sang est conduit par les branches collatérales aux parties qu'il est destiné à nourrir.

Petit, le premier, essaya d'expliquer les moyens emploj'és par la nature pour la suppression de Fhémorragie. Il crut que l'écoulement du sang par une artère divisée était arrêté par la formation d'un caillot de sang, placé en partie à la surface interne et en partie à la surface externe de l'extrémité du vaisseau. Il supposait ensuite que ce caillot s'unissait tant à la surlace in-

(i) JoKLs, on Ilcemorrhage , chap. n.

5l5 MALADIES

terne du vaisseau qu'à ses bords divisés et aux parties environnantes (i). Morand accordait quelque effet au coagulum dans la suppression de l'hémorragie ; mais il prétendait que la constriction des fibres circulaires de Tarière, par laquelle son calibre était diminué, et la rétraction et l'épaississement consécutif de ses fibres longitudinales étaient les principaux agens de la réunion du canal du vaisseau (2). Sharp affirmait aussi que c'était par leur contraction et leur rétraction sur la plaie que les extrémités divisées des vaisseaux sanguins étaient oblitérées par du sang coagulé (3). Pouteau niait l'efficacité du caillot ainsi cjue la rétraction du vaisseau , et assurait que la tuméfaction du tissa cellulaire, à la circonférence de l'extrémité divisée de Fartère , formait le principal obstacle à Fécoulement du sang (4). Gooch (5),

(i) Mémoires de l'Académie royale des Sciences pour Tannée 1755.

(?) Ib!d. , pour l'année lySô.

(5) Opérations in Surgcry , 5« cdit. , Introduction , p.ii.

(4) Mélanges de Chirurgie , p. 55 r.

(5) Cases and praclical remarhs in surgcrj , vol. 11 ^ p. o5a , 2* édit.

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White (t) , Aikin(2) et Kirkland (3) soutenaient que la suppression de l'iiémorragie était due à la constriction et à la rétraction des extrémités du vaisseau divisé, tandis que M. John Bell dit que lorsque l'hémorragie s'arrête toute seule , ce n'est ni par la rétraction de l'artère , ni par la constriction de ses fibres, ni enfin par la formation de caillots, mais bien par le moyen du sang injecté dans le tissu cellulaire qui environne l'artère (4).

La plupart de ces théories attribuent la suppression de l'hémorragie à une cause particulière ; mais les belles expériences du docteur Jones prouvent que cet objet est rempli par le concours de plusieurs opérations successives, telles que la rétraction et la constriction de l'artère , là formation d'un

(i) Cases in Surgery , p. l'ji.

(2) An Essay on the ligature of arleries ^ by J. Aikin , in White s Cases in Surgery , p. 187 j c'est-à-dire : Essai sur la ligature des artères, par J. Aikin , dans les Observations de Chirurgie de White.

(5) Essay on the methods ofsiippressing hœmorrhages frovi divided arteries ; c'est-à-dire : Essai sur les nae'thodes d'arrêter les hémorragies à la suite de la division des artères.

(4) Princîples of Surgery ^ vol. i, p. 17g.

caillot à son ouverture , l'inflammation et îa consolidation de ses extrémités par un épancliement de l^'mphe coagulable dans l'intérieur de son canal , entre ses membranes, et dans le tissu cellulaire qui l'environne. Un écoulement impétueux de sang, une rétraction soudaine et évidente de l'artère dans l'intérieur de sa gaîne cellulaire et une légère contraction de ses extrémités, sont les effels immédiats et presque simultanés de sa division. Le sang s'épanche dans le tissu cellulaire , entre l'artère et sa gaîne , et passant à travers le canal de cette gaîne, qui a été formé parla rétraction de Tarière , il coule en abondance à l'extérieur , ou s'extravaSe dans le tissu cellulaire environnant, en proportion de l'ouverture étendue ou bornée de la plaie externe. L'artère, en se rétractant, laisse des inégalités à la surface interne de sa gaîne , en lacérant ou arrachant le tissu cellulaire intermédiaire qui les unit. Ces fibres entravent l'écoulement du sang et concoureut de la sorte à la formation du coagulum à l'ouverture de l'artère. Le coagulum paraît se compléter par le sang qui, passant continuellement à travers ce nouveau canal de la gaîne artérielle , adhère et se coagule graduellement à sa surface interne, jusqu'à ce

qu'il la remplisse complètement de la circonférence au centre. Ainsi organisé à l'ouverture de l'artère , et dans l'intérieur de sa gaine cellulaire, le coagulum est la première barrière efficace qui s'oppose à l'écoulement du sang. X'ouverture de l'artère n'étant pas plus long-temps perméable, et aucune branche collatérale ne se trouvant dans le voisinage, le sang demeure en repos dans son canal , se coagule , et forme , en général , un caillot de forme conique , qui n'en remplit cependant pas toute la capacité, et qui n'adhère à ses parois que par une petite portion de la circonférence de sa base, qui se trouve près de l'extrémité du vaisseau. En même temps, l'extrémité divisée de l'artère s'enflamme, et les vaisseaux lymphatiques donnent issue à une lymphe qui ne peut s'échapper , à cause du cbagulum externe. Cette lymphe remplit l'extrémité de l'artère , se trouve entre le caillot interne et l'externe; quelquefois elle est entremêlée avec eux ou leur adhère, et devient fortement unie à toute la circonférence de la membrane interne du vaisseau. La suppression permanente de l'hémorragie dépend principalement de ce coagulum lymphatique; mais tandis qu'il se forme à l'intérieur, Fexlré-

SaO MALADIES

mité de l'artère est en outre fortifiée par 1k contractioii graduelle qu''elle éprouve, ainsi que par un épanchement de lymphe qui s'opère entre ses membranes et dans le tissu cellulaire environnant : il en résulte un épaississement de ces parties et une telle incorporation , qu'il devient impossible de les distinguer. Le canal de l'artère est non-seulement oblitéré , mais encore son extrémité est complètement effacée et confondue avec les parties environnantes (ij.

L'hémorragie, dans une artère déchirée^ est supprimée par les mêmes moyens que danâ une artère blessée ou divisée avec un instru-ment tranchant. Ou sait très- bien que l'écoulement du sang par une artère lacérée est, eu général , moins considérable que par une artère blessée ou divisée en travers. Cette circonstance dépend probablement de ce que le vaisseau rompu étant arraché dans une certaine étendue de ses connexions immédiates, le sang est arrêté de suite dans le tissu cellulaire qui unit l'artère à sa gaine, en sorte que le coagulum externe qui constitue la première barrière contre l'hémorragie est promptement formé. Le docteur Jones a

Cl ) Jo.Nî s , On fJœmorrhage , cl^ap. i , sect. m , p. 55.

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trouvé que lorsqu'une artère était déchirée 5 la rétraction de ses extrémités n'était pas plus grande que lorsqu'elle était divisée avec l'instrument; mais il a observé en même temps que la gaine du vaisseau était injectée de sang dans une plus grande étendue , et que le coagulum externe se formait plus rapidement (1). Quand une artère est arrachée et enlevée à ses connexions , de même que lorsqu'elle est déchirée, on voit une lacération dans diverses parties de ses membranes interne et moj'enne, et le docteur Jones a remarqué que le coagulum interne était trèsconsidérable. Dans des circonstances sem-=blables , on a trouvé l'extrémité déchirée du vaisseau , resserrée d'une manière très-mar^ quée (2)

(i) Jones , on Hœniorrliage ^ chap. i, sect. 11, experiments X and xii.

(2) Un soldat de l^artillerie portugaise fut Liesse à !a tatterie de brèche de Ciudad-Rodrigo par un large éclat de bombe, qui lui emporta le bras en divisant riiumérus à ses tubérosités et en lui déchirant crueilemenl. le côîé. Il restait une partie des grands muscles du bras, et Tarière brachiale pendait dans une longueur de deux pouces et demi au-dessous du bord du muscle grand pecîf rfil, qui conservait ses attaches à l'os fracturé j elle n'éfail "ccompagnée ni de veines ni de nerfs* et ses pulsations étaient ÎI. SI

D'après les expériences du docteur Jones j, il paraît que la constriction et la rétractioa de Farlère , ainsi que la formation du coagulum sanguin sur l'ouverture de ses extrémités divisées , sont les premiers moyens qui arrêtent l'hémorragie. L'inflammation et l'épancliement lyniphalique qui elïectiient l'oblitération permanente du tube, sont les conséquences naturelles de la lésion faite aux niembranesdu vaisseau. Appuyé surcesprin-

si forfcs à son exlrémité , qu'elle était toujours prête à glisser de mes doigts qui étaient mouillés : dans l'étendue d'un huitième de pouce environ , le diamètre de l'orifice du vaisseau était tellement contracté , qu'il n'avait guère que le volume d'une tête d'épingle ordinaire , et iî était fermé par un peu de sang, dont une couche trèsmince recouvrait nièuie son extrémité. En comprimant l'artère , et ensuite en permettant son action , et cela à diverses reprises , on laissait au sang la faculté de faire disparaître efficacement par son impulsion l'obstacle apporté à sa sortie. Cette expérience fut faite une heure environ aorès l'accident , et l'on enleva sans délais les restes du bras. ( Observations and Cases ofGunshot Wounds^ by G. J. Gulhrie, Esq. S Injf' surgeon wlth. the army m Portugal , in ihe new Médical and Physicat Journal, vol. IV , p 209; c'est-à-dire, Observations sur les plaies d'armes à feu , par Gulhrie, chirurgien major à l'armée de Poitugal , insérées dans le nouvîau Journal de Médecine cl de \ lj)M(jue, etc. , etc. )

ÎJÉS AKTERES E-ï DES ^EÎNES, SâS

Cîipes, Je vais examiner l'action des agens artificiels mis en usage pour supprimer l'iiémorragie.

L'impulsion naturelle du sang nuit à la rétraclion et à la constriction de l'artère , et empêclie la formation du coagulum à Fouyerture de ses bouts divisés. Un état languissant de la circulation est donc nécessaire pour l'accomplissement des procédés naturels par lesquels Fhémorragie est arrê-^ tée (i). Une faiblesse ou syncope , en suspendant la circulation, permet la constriction et la rétraction de l'artère , ainsi que la formation du coagulum à son extrémité. La syncope favorise donc l'accomplissement des moyens naturels qui suppriment l'iiémorragie 5 et c'est par là qu'un des effets les plus aiarmans de Faccident est dans le fond un des premiers moj^ens d'y porter remède. Ce principe explique également l'efficacité de la saignée pour arrêter les hémorragies internes. La rétraction et la constriction de l'extrémité de l'artère divisée ne suffisent pas pour fermer son tube et pour arrêter l'écoulement du sang, quoiqu'elles favorisent la formation du coagulum à son ouv^erture. L'efficacité

(i) Jones , on Hœmorrhage , p. ^i.

des remèdes qQ^on appelle styptiques , et qui sont employés pour la plupart dans la vue d'aider la rélraction ou la contraction du vaisseau divisé , est donc presque nulle , et , en général , leur mode d'action peut être rapporté aux principes dont je parlerai. Il est possible cependant que quelques- unes de ces applications , en accélérant la formation du coagulum , puissent tendre à supprimer l'hémorragie. C'est ainsi que les lotions froides et l'exposition des surfaces saignantes à la fraîcheur de l'atmosphère arrêtent fréquemment l'écoulement du sang. Quant aux solutions stimulantes ou astringentes, les observations qui ont été faites à leur égard ne nous permettent pas encore de déterminer jusqu'à quel point elles peuvent aider la constriction ou la rétraction de l'artère, ainsi que la formation ducoagulum.

Il arrive quelquefois que les parties divisées , dans les opérations chirurgicales , ne fournissent pas beaucoup de sang à l'instant | même , en sorte qu'on cherche à réunir leurs suifaces au moyen des bandelettes aggiutinatives ou des bandages En peu d^heures, la partie s'enllamn?e, et les vaisseaux qui , dans l'état naturel, ne laissaient passer qu'un petit filet de sang, produisent eilors, par leur di-

îatation , une hémorragie copieuse. Ces!; à cette cause que l'on doit attribuer les hémorragies fréquentes qai surviennent quelques heures après l'amputation d'un membre , ou après l'extirpation d'un testicule ou d'une glande malade du sein , quoique les artères principales aient été liées , et qu'on se soit rendu maître du sang au moment de l'opération. L'hémorragie , dans ces circonstances, paraît être la conséquence de la dilatation qu'éprouvent les plus petites artères pendant l'inflammation , et il est évident que tout ce qui tend à accroître ou à maintenir l'aclion inflammatoire des vaisseaux, prolongera en même temps Phémorragie.

Une cause fréquente de l'action vasculaire trop forte dans les plaies récentes , est l'emploi des compresses , des tentes et des bandages serrés. Quand l'hémorragie paraît dépendre de cette cause , le traitement doit consister à diminuer, autant que possible, Faction vasculaire , et l'on parviendra à ce but en faisant disparaître toutes les applications irritantes , en même temps qu'on emploiera les lotions émollientes et qu'on fera observer au blessé une tranquillité parfaite (i).

(i) Celte doctrine est professée par M. Abernelhy dan« «es cours.

^26 MAL.ADISS

La cautérisation du vaisseau lésé est le plus ancien remède dont on se soit servi pour la suppression de l'hémorragie. L'effet immédiat des applications caustiques est la for^ mation d'une escarre qui, en s'étendant sur l'ouverture du vaisseau divisé , empêclie l'écoulement du sang. Ua coaguluni se forme promptement dans l'intérieur de l'artère , dont l'extrémité s'enflamme avec ra-^ pidité 5 il en résulte l'épanchement d'uno lymphe coagulable qui produit l'adhérence des parois du vaisseau et l'oblitéraiion per-^ manente de son canal. A îa séparation de F-escarre, l'extrémité de l'artère se trouve dans une condition semblable à celle d^un vaisseau dont la ligature vient de se détacher immédiatement. Toutefois il arrive dans quelques cas qu'à la séparation de l'escarre , l'adhérence de l'extrémité de l'artère n'a pas encore eu lieu et que l'hémorragie se rénouveile. Les histoires des hémorragies qui ont succédé à l'emploi du caustique sont des plus effrayantes, et maintenant on n'a jamais recours à ce moyen toutes les fois qu'il est possible d'appeler à son aide les eflets plus certains de la ligature ou de la compression. X^'action du cautère appelé potentiel est la jmême que celle du cautère actupl. Plusieurs

de ces remèdes, auxquels on donne le nom de styptiques , ne sont par le fait que des caustiques , et leur efficacité s'explique par le même principe. Les plus célèbres de ces applications consistent dans de fortes solutions d'acides minéraux ou de substances qui sont communément employées comme caustiques.

Quoique l'application du caustique soit avec raison abandonnée dans tous les cas où il est possible d'employer la compression ou la ligature, il est cependant quelques hémorragies des petites artérioles dans lesquelles il sert efficacement. Lorsque l'écoulement du sang par les piqûres des sangsues ne peut être , arrêté au moyen de la compression ou de doux styptiques, l'application du caustique, en formant une escarre sur la surface saignante , remplira, en général, cet objet ; en outre , chez les sujets disposés aux hémorragies et chez lesquels la plus petite blessure est suivie par un écoulement de sang alarmant , cette même application sera quelquefois nécessaire. Dans les hémorragies abondantes qui Ont lieu dans divers genres de foogus , dans les ulcères scorbutiques et après l'application des ventouses scarifiées, la transformation de la surface saignante en une escarre étendue

tSaS MAIiADIES

est quelquefois la seule manière d'arrêter l'écoulement du sang.

La compression de Tartère blessée est lac première indication , et celle qui se présente le plus naturellement pour supprimer l'hémorragie. Par elle , on s'oppose sur-le-champ à l'écoulement qui se fait par Pouverlure du vaisseau : le sang se coagule à ses extrémités et dans le tissu cellulaire environnant , de manière à former des caillots qui établissent une barrière temporaire contre l'héîiiorragie , et qui permettent l'accomplissemenl des procédés par lesquels le canal du Taisseau est oblitéré d'une m&nière perma-nente.

On a employé jusqu'ici deux modes de compression dans le traitement des artères blessées. Le premier consiste à mettre en contact les bords de la plaie externe, et à appliquer ensuite des compresses sur les téguniens, au-dessus de la plaie de l'artère et dans son trajet : ces compresses sont fortement fixées par une bande circulaire. Dans la seconde méthode on introduit un morceau d'épongé , d'agaric , ou un bourdon-net de charpie dans le fond de la plaie , do manière à presser directement sur l'orifice de l'artère et à arrêter l'écoulement du

sang; la plaie externe est ensuite remplie de compresses graduées, que l'on relient dans cette position par un bandage ordinaire. La première a l'inconvénient de pouvoir effectuer Padliérence de la plaie externe sans réunir la plaie artérielle, ou de produire l'oblitération des extrémités divisées du vaisseau, en sorte que le sang peut s'épancher dans les parties environnantes, et former consécutivement un anévrisme. Quand ou adopte la seconde méthode , les compresses sont sujettes à se déplacer. Dans toutes deux, l'emploi des bandages circulaires empêche l'établissement de la circulation collatérale, et produit de la douleur et delà tuméfaction dans le membre. Lorsqu'une grosse artère est blessée dans un point où il est impossible d'appliquer la ligature , il me paraît préférable d'introduire^ une tente dans la plaie , qui puisse fermer l'ouverture du vaisseau, selon la manière qu@ je viens d'indiquer.

L'éponge , la charpie ou l'agaric me paraissent également propres à remplir cet objet. Si l'hémorragie provient d'une ar- 1;ère logée dans un os, telles que sont les artères nourricières des os des membres, après les amputations , ou les hranches de l'artère alvéolaire après l'extractioa (t'uoe

dent, il est convenable et efficace de lui opposer une petite boule de cire molle. Si l'on emploie la compression après la piqûre d'une artère , et que la plaie soit très-petite, comme après une blessure de Fartère brachiale dans l'opération de la saignée , il sera nécessaire de rapprocher la plaie externe et d'appliquer des compresses sur les tégumens.

Le peu de certitude des moyens curatifs dont je viens de parler fait accorder une juste préférence à la ligature dans les blessures des artères. Dans une des parties précédentes de cet ouvrage , j'ai considéré l'opération de la ligature en général ainsi que son meilleur mode d'application : je présenterai maintenant quelques observations qui ont rapport à son emploi dans les blessures des artères.

Toutes les fois qu^une artère d'un calibre considérable est lésée, chacune des extrémités du vaisseau doit être liée aussi près que possible de la plaie de ses membranes. On sentira la nécessité de s'assurer des deux bouts de Partère blessée , si l'on fait attention que les anastomoses sont si étendues dans toutes les parties du corps , qu'elles fournissent une quantité considérable de sang qui pourrait sortir par l'extrémité inférieure du vaisseau

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blessé , et produire ainsi une hémorragie effrayante et quelquefois même funeste. Dans le cas suivant, qui m'a été communiqué par M. Lawrence , l'hémorragie , par le bout inférieur de l'artère brachiale divisée , fut sufïïsante pour entraîner la mort du blessé.