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elle comprenait aussi trois des nerfs brachiaux. La veine axillaire était également blessée, mais elle n'était pas renfermée dans ]a ligature (i). Dans ce cas, le membre avait recouvré sa chaleur naturelle le troisième jour après la ligature de l'artère, et la circulation veineuse s'était rétablie. Il est trèsprobable que la gangrène fut occasionnée plutôt par la ligature des nerfs que par celle de l'artère, puisque le membre était nourri de sang.

Desault a observé un cas assez semblable à celui-là sous plusieurs rapports. Le sphacèle du membre ne put pas être attribué non plus au défaut de sang, mais bien à la débilité extrême produite par une hémorragie abondante , et à l'état des parties environnantes , dans lesquelles le sang s'était extravasé en assez grande abondance pour amener une ulcération et une suppuration des plus étendues. Un homme fut blessé à l'aisselle d'un coup d'épéej il perdit à l'instant une quantité prodigieuse de sang; une tumeur volumineuse occupa rapidement la cavité entière de l'aisselle, et cet homme tomba en faiblesse. En deux jours tout lo

{i)London médical Journal ^ vol. iy.

membre fut enflammé; le sang suintait de la plaie, et le blessé éprouvait de la fièvre et une douleur très-vive. Le quatrième jour, l'avant-bras devint froid ; la peau de cette partie avait une teinte jaunâtre; l'hémorragie revint; la tumeur augmenta, et son accroissement fut accompagné d'une pulsation obscure ; la peau qui la couvrait était rouge et tendue. Dans cet état, le blessé fut admis à l'Hôtel-Dieu, le septième jour après son accident. Desault divisa les tégumens par une incision longue de six pouces, qui commençait au-dessous du tiers acromial de la clavicule, et qui se prolongeait en bas et en dehors. Les fibres du muscle pectoral étant divisées, il sortit une grande quantité de coagulum , et même un filet de sang, quoiqu'un aide comprimât fortement l'artère sous-clavière contre la clavicule.

L'opérateur saisit de suite, avec l'indicateur et le pouce, le commencement de l'artère et le plexus de nerfs, et arrêta par là Fhémorragie. Un aide fit alors la ligature de l'artère et du plexus de nerfs que l'opérateur avait assujettis. L'ouverture de l'artère , qui avait été divisée au-dessus de l'origine des artères sous-scapulaire et circon-

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flexe, fut ensuite liée elle-même , et les nerfs ayant été séparés de l'artère , la ligature qu'on avait appliquée d'abord fut laissée comme ligature de réserve. On tint la même conduite à l'égard de l'extrémité inférieure de l'artère blessée (i). Le soir de l'opération, on observa une pulsation obscure dans l'artère radiale du membre malade , qui avait recouvré, en quelque sorte , sa chaleur naturelle; les veines du dos de la main et du bras étaient remplies de sang. Aucun doute ne pouvait exister sur le rétablissement de la circulation. Le troisième jour, la suppuration avait commencé dans la plaie, qui était couverte d'un appareil; des escarres furent observées dans le fond de Faisselle. Le blessé éprouvait de la difficultés respirer, et le soir du quatrième jour, on remarqua une rougeur érysipélateuse sur l'avant-bras. Le cinquième, la température du membre avait diminué; les ongles étaient d'une couleur brune^el des taches pourpres s'étaient ma-

(i) On s'assura dans ce cas de Tarière en faisant passer les lig&tuBCS au moyen d'une canule d'argent , et en les maintenant en haut par une cheville de bois , en sorte qu'on aurait pu les serrer , si cela avait été jugé nécessaire,

nifestées sur le bras. Le sixième jour, la gangrène s'empara du membre et le blessé mourut (i). Nous rapporterons encore d'autres observations dans lesquelles le membre a reçu la quantité de sang qui lui était nécessaire» même après la ligature de Tartère axillaire.

Lorsqu'un anévrisme provient de l'artère axillaire, non loin de l'origine de la brachiale, et lorsque la maladie a fait encore peu de progrès, il est possible de lier l'artère entre la tumeur et la clavicule; mais quand la tumeur est volumineuse ou quand elle naît de l'artère axillaire près de l'origine de ce vaisseau , il est impossible de faire l'opération dans cet endroit. Dans ces circonstances, il faudra que le chirurgien entreprenne la ligature de l'artère sous-clavière. Deux opérations sont donc praticables pour les anévrismes axillaires, et le choix de l'une des deux sera déterminé par l'étendue et la situation de la maladie. Dans certains cas , on fera la ligature de l'axillaire; dans les autres, on aura recours à celle de la sojjîschivière. Je vais déterminer maintenant

(i) OEuvres chirurgicales de Desault , par Eicbat 9, t 11 , p. 553.

les cas où chacune de ces opérations sera requise , et je décrirai ensuite la manière dont elles doivent être respectivement exécutées.

Les anévrismes axillaires se rencontrent rarement dans cette première période , où il y a possibilité de lier l'artère entre la tumeur et la clavicule. Les parties dont l'aisselle se compose offrent si peu de résistance que l'accroissement du sac est rapide après l'ouverture des membranes artérielles; la tumeur soulève bientôt le muscle pectoral, et en s^étendant sous ce muscle, rend impossible la ligature de l'artère sous la clavicule. Ce n'est donc que dans les cas oii la maladie provient de la partie supérieure de l'artère brachiale que cette opération peut être entreprise.

M. Keate rapporte une observation d'anévrisme axillaire qu'il a guéri par la ligature de l'artère, inimédiateraent au-dessous de la clavicule. Un soldat âgé do vingt-cinq ans, avait été blessé à la main par une balle, et cinq semaines après , l'amputation de trois doigts de cette main devint nécessaire. Au bout de cinq mois , les plaies n'étaient pas encore guéries. Une matière purulente se formail sans cesse près du poignet.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. lo3

et la tuméfaction ne diminuait pas après l'évacualion de la matière, mais s'emparait successivement de diverses autres portions du bras. Les artères de cette région n'offraient plus de pulsation. Une tumeur circonscrite se développait dans l'aisselle : d'abord on la distinguait à peine de la tuméfaction des parties environnantes : elle devint bientôt plus proéminente , et une forte pulsation s'y faisait ressentir. Le sommet de la tumeur s'amincit tellement en quelques jours qu'on pouvait facilement distinguer l'impulsion du sang par jets , per saltum , contre le sac. Le battement disparut; la tumeur devint dure, mais continua à augmenter. Elle s'ouvrit enfin quinze jours environ après que la pulsation s'y fut manifestée pour la première fois, et il en sortit une petite quantité de sang artériel. L'hémorragie fut arrêtée par la compression. Elle reparut au bout de quelques jours , et l'on s'en rendit maître de nouveau par la compression de l'artère sous-clavière contre la première côte. C'est dans cet état, dit M. Keate, que je vis le blessé, et malgré le pronostic défavorable que j'en portais , je résolus de saisir Partère au - dessus de la partie malade et divisée , dans son pasfage sur la première côte. En conséquence ,

je fis une iiicision oblique en bas ; je di- Yisai les fibres du muscle pectoral qui se trouvaient dans ma route , et arrivé à l'artère , je passai, ou du moins je le crus, uoe aiguille courbe d'argent, garnie d'une double ligature , au-dessous de l'artère , et j'en liai les extrémités. Un examen attentif ni'ayant fait ensuite découvrir que l'artère battait sous la ligature , je me déterminai à mettre un autre lien plus haut et plus près de la clavicule : en conséquence , j'enfonçai l'aiguille plus avant, et j'y compris évidemment Tarière La tuméfaction du bras diminua par degrés; la plaie suppura, et les ligatures se détachèrent. Le bras recouvra sa sensibilité ordinaire, et les articulations de l'épaule et du coude eurent de nouveau la faculté d'agir: quant au mouvement du poignet ,i\ avait été détruit avant l'opération (i).

M. Pelletan essaya de lier l'artère axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule. I/anévrisme était volumineux et remplissait l'aisselle; mais un espace considérable existait encore entre la tumeur et la clavicule. M Pelletan proposa de détacher le muscle pectoral de la clavicule dans toute letendue

i^i) London médical re i> i^w , i^oux l'année i8ou

'de cet os, afin de découvrir l'artère et de pouvoir en faire la ligature. On liii fit observer alors qu'en divisant le mnscle pectoral, la tumeur, privée de son soutien, pourrait toutà-coup se rompre, et qu'au lieu de couper le muscle, il était plus sûr de comprendre quelques-unes de ses fibres dans la ligature en même temps que l'artère. Celte proposition fut adoptée; en conséquence , M. Pelletan enfonça son aiguille à diverses reprises, mais sans pouvoir la faire passer autour de l'artère, à cause de la profondeur où était cette dernière. L'opération fut donc abandonnée. Les souffrances du malade augmentèrent; il lui survint une inflammation de poitrine, et il mourut le vingtième jour après l'opération (i).

• L'artère axillaire peut être liée immédiatement au-dessous de la clavicule de la manière suivante :

Le malade étant assis sur une chaise, les épaules légèrement inclinées en arrière , un aide se place à la partie postérieure pour comprimer l'aiière sous-clavière contre la première côte dans le cas où une hémorragie

(0 Clinifjue chirurgicale , t. ii , p. 49'

se déclarerait pendant l'opération (i). L^opérateur commence ensuite une incision semilunaire à travers les tégumens , à un pouce environ de l'extrémité sternale de la clavicule. Cette incision doit être continuée vers l'acromion , dans une direction courbe inférieurement , et dans une étendue de trois à quatre pouces , de manière à venir se terminer près du bord antérieur du muscle deltoïde (2). On mettra à découvert de la sorte les fibres du muscle pectoral, qui doivent être divisées dans la même direction et dans la même étendue que la plaie externe. Le lambeau semi-lunaire qui en résulte doit être ensuite soulevé , au moyen de la division du tissu cellulaire lâche qui unit le muscle pectoral aux parties soujacentes. On voit alors le petit pectoral qui croise la partie inférieure de la plaie , et si l'opérateur passe son doigt entre le bord supérieur de ce muscle et la

(1) Dans celte vue , l'aide doit être pourvu d'une pelote dure , composée d'une pièce de bois longue d'un pouce et large d'un demi-pouce, recouverte de cuir et fixée à l'exlrémité d'une clef y semblable à l'instrumenî de ce nom employé par les dentistes.

(2) L'incision doit se terminer à l'intervalle qui existe entre les muscles deltoïde et pectoral , afin d'éviter la lésion de la veine cephali^uc.

clavicule, il pourra sentir distinctement les pulsations de l'artère axillaire. Dans cet endroit, l'un des nerfs cervicaux qui concourt à la formation du plexus axillaire, marche sur l'artère, et se trouve en contact avec elle, tandis que les autres nerfs son t plac-és derrière. Sur le cadavre , la veine axillaire est située au-dessous de l'artère ; mais pendant la vie , lorsque la veine est distendue, elle se gonfle sur l'artère et la cache. Toutes ces parties sont unies ensemble pardu tissu cellulaire,que l'on doit séparer ou par une dissection attentive , ou en le déchirant avec un instrument mousse. L'artère étant mise à nu , l'opérateur passe autour d'elle une ligature à l'aide d'une aiguille à anévrisme. Les extrémités de la ligature doivent alors être tirées en dehors, et il faut introduire un doigt dans la partie inférieure de la plaie, de manière à comprimer la portion d'artère comprise dans l'anse de fil. Si réellement Fartére y est renfermée , la pulsation cessera à l'instant dans l'anévrisme ; mais il est possible qu'on ait pris pour elle un des nerfs cervicàtix , à cause de la pulsation qui leur est communiquée par l'artère contiguë à ces mêmes nerfs. Le chirurgien , bien convaincu que l'artère est la partie comprise dans la hgature, serrera

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cette dernière , et pansera la plaie simplement avec des bandelettes d'emplâtre agglutina tif.

Quand un anévrisme naît de l'artère axillaire , à l'origine de ce vaisseau , ou quand la tumeur de TaisseJle est très-volumineuse, et s'étend supérieurement de manière à rendre impossible l'opération au-dessous de la clavicule, il sera nécessaire alors de faire la ligature de l'artère sous-clavière. Il est peu d'opérations chirurgicales qui puissent s'exécuter avec plus de iacililé sur le cadavre , que la ligature de l'artère sous-clavière, à l'endroit où elle sort de derrière le muscle scalène antérieur pour s'étendre sur la surface aplatie de la première côte. Lorsque les tégumens et le muscle peaucier sont divisés à la base du cou, l'artère est simplement recouverte d'un tissu cellulaire lâche , et le bord acromial du muscle scalène antérieur est un guide qui peut conduire le doigt dans sa situation précise. Mais chez le vivant, lorsque Tanévrisme est volumineux et qu'il s'étend supérieurement, il élève l'extrémité acromiale de la clavicule, de manière à diminuer l'intervalle entre la partie supérieure de cet os et la base du cou , et à rendre la situation de l'artère bien plus profonde que dans l'état ordinaire.

lî est alors extrêmement difficile, et quelquefois rnéme iin possible, de passer une ligature au-dessous du vaisseau. Il est donc particulièrement important que cette opération soit entreprise pendant que la tumeur de l'aisselle est petite et qu'elle n'a pas déplacé la clavicule. On doit désirer, en général, que l'opération de l'anévrisrae soit faite dès le début de la maladie, parce que l'accroissement de la tumeur est accompagné de la destruction des parties environnantes, d'où résulte une guérison plus incertaine et plus longue. Dans cet endroit , les avantages de l'opération pendant la première période delà maladie sont encore plus grands, par les raisons que je viens d'énoncer. Le lecteur sera convaincu pleinement que le déplacement de la clavicule par l'accroissement de la tumeur peut, dans quelques cas, rendre impossible la ligature de Partère dans ce point, quand il saura que M. Astley Cooper lui-même a été forcé une fois d^abandonner l'opération.

li'anévrisme était très-volumineux , et la* clavicule avait été repoussée en haut par la^ tumeur , de manière qu'on ne pouvait point engager une ligature sous l'artère sans courir le risque d'y comprendre quelques-uns des

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nerfs du plexus axillaire. On renonça en conséquence à l'opération (i).

Ou devrait toutefois l'entreprendre si îes circonstances l'exigaient, quoique la clavicule fût sortie de sa position naturelle, parce que l'on peut, par des moyens mécaniques, placer une ligature autour d'une artère dans une plaie profonde et étroite. Desault a souvent éprouvé de la difficulté à passer l'aiguille à anévrisme ordinaire au-dessous des artères profondément situées. Il inventa, en conséquence, un instrument qui pourrait être employé avec avantage dans des cas semblables. Il consiste en une sonde d'argent droite à une de ses extrémités, et courbée à l'autre en forme de demicercle. Cette sonde renferme un stylet d'acier élastique, dont un des bouts est percé d'un œil, et se trouve assez long pour dépasser la sonde, qu'il remplit exactement. L'instrument est engagé sous l'artère, et lorsque son extrémité est parvenue vers l'autre côté du Yaisseau , on le maintient avec force dans cette position, tandis qu'un aide pousse en avant le stylet élastique, dont le bout s'élevant du fond de la plaie, présente son chas

(i) Loiidon médical revièw^ vol. ii , p. 3oo.

au chirurgien pour y passer la ligature ; on retire alors le stylet clans la sonde , et Fon ramène l'instrument tout entier de dessous l'artère, en laissant le lien autour du vaisseau (i).

Quelques chaugemens utiles ont été faits à cet instrument pour que l'on puisse engager la ligature au-dessous de l'artère, en même temps que l'on pousse en avant le stj'^let: par là , l'on obvie à l'inconvénient de passer la ligature dans l'œil de ce dernier, au fond d'une plaie profonde et resserrée. Dans cette intention , M. Henri Earle a démontré l'avantage de laisser une ouverture à la partie postérieure de la sonde capable de permettre le passage de la ligature , qui est introduite dans le chas du stylet avant que ce dernier soit poussé en bas de la aonde. M. W"att a recommandé un instrument dans lequel on laisse aussi une ouverture à la partie postérieure de la sonde. Le stylet est composé de deux parties : la plus longue portion , pourvue d'un manche , a la même étendlde que la sonde, dans l'extrémité courbe de laquelle une aiguille d'acier

( I ) OEuvres chirurgicales de Desault , par Bichat , t. ii , p. 56o.

lia maijADies

élastique, longued'unpouce etclemi environ^ est introduite : celte aiguille a un œil à une de ses extrémités dans lequel on passe la ligature. En poussant en avant le stylet , l'aiguille glisse sous l'artère, et peut être retirée de Tautre côté du vaisseau , en laissant autour de lui une ligature (i). Il est un grand nombre d'autres instrumens qu'on a proposés pour faire passer des ligatures sous les artères profondément situées (2) ; mais ceux dont je viens de donner la description me paraissent particulièrement convenables lorsque la plaie est assez profonde et assez resserrée pour rendre le passage de la ligature impossible avec une aiguille ordinaire à anévrismes.

Lorsque la clavicule est très-élevée, l'opérateur trouvera une difficulté extrême à faire le noeud de la ligature dans le fond de la plaie, sans tirer l'artère ou la soulever. Il doit donc être pourvu de deux instrumens , composés chacun d'une petite tige

(i) Ces instrumens ont été décrits et dê'ssine's par M. Ramsclen , dans ses Obsermlions sur le testicule et VarK'vrisme ( on the teslicle , and on aneurism) , p. 3i2 et 5i4.

(2) J^ojez le ménae, p. Soj.

DES ARTERES ET DES VEINES. IIÙ

d'acier ou d'argent, percée au bout et fixée sur un manche. Chacune des extrémités de la hgature étant passée à travers une de ces tiges , et hée autour du manche de l'instrument , on pourra faire les nœuds sans introduire les doigls dans le fond de la plaie (i).

M. Ramsden a réussi à lier l'artère sousclavière , quoique fanévrisme eût beaucoup élevé la clavicule. Son observation est intéressante, et cependant le résultat n'en a pas été heureux. Elle montre les difficultés que Ton éprouve à faire cette opération lorsque la tumeur est volumineuse et la clavicule déplacée, en même temps qu'elle fait voir que la circulation du membre peut continuer après la ligature de l'artère sousclavière. Elle est curieuse aussi, parce que c'est dans ce cas que la ligature de l'artère sous-clavière a été faite pour la première fois.

Le malade, âgé de trente-deux ans, éprouvait des douleurs excessives ; il avait tous les signes d'une très-mauvaise santé et d'une anxiété particulière; il fut admis à l'hôpital Saint-Barthélemi le 2 novembre 1809 , pour

(i) Voyez le même auteur , p. 5og.