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ii4 :malauies

un anéviisme à l'aisselle droite qui s'était mauifesté depuis environ quatre mois. La partie de la tumeur procminant au dehors avait le volume de la moitié d'une grosse orange. Il existait aussi une tuméfaction très-considérable, et une distension au-dessous du muscle pectoral et des parties adjacentes, qui écartait l'épaule de la poitrine à une distance de plusieurs pouces; la température des deux bras était la même, et le pouls, dans l'artère radiale de chacun d^eux , se correspondait. Les souffrances du malade furent soulagées par la saignée; mais bientôt il se trouva incommodé de plus en plus par la pesanteur excessive de son bras ; il perdit de nouveau le sommeil, et sa figure reprit ce caractère d'anxiété qu'elle avait la première fois que nous le vîmes. Le sixième jour après son entrée à l'hôpital , la pulsation de l'artère radiale du bras affecté devint plus obscure et cessa bientôt entièrement , ou se perdit dans l'œdème qui s'empara de la main et de l'avant-bras, et qui fit des progrès considérables. Le malade s'affaiblit, et Félévation progressive de la clavicule, par suite de l'accroissement du volume de la tumeur, augmentait tellement de jour en jour les dilELCullés de l'opération future,

DES ARTÈRES ET DES VEINES. lliJ

qu'une consultation fut convoquée à ce sujet : on y décida que l'opération serait différée afin de laisser le plus de temps possible aux liranches d'anastomoses pour se dilater, d'autant que la tumeur ne paraissait pas mettre la vie du malade dans un danger imminent par aucune probabilité d'une rupture soudaine. Le soir du douzième jour cependant , le malade se plaignit d'une pesanteur et d'un malaise plus grand qu'à Fordinaire dans le membre affecté. Alorson examina la tumeur, et l'on aperçut dans son centre une tache brune environnée d'un cercle inflammatoire qui menaçait la peau d'une destruction plus étendue. Il était dès -lors impossible de différer plus long-temps l'opération : elle fut faite le lendemain de la manière suivante.

Le malade ayant été placé sur une table à opération , la tête obliquement tournée vers la lumière , et le bras malade soutenu par un aide à une distance convenable du côté , a je fis, dit M. Ramsden, une incision à la peau et au muscle peaucier, le long du bord supérieur de la clavicule et dans une étendue de deux pouces et demi : cette incision commençait le plus près possible de l'épaule , et se terminait^nférieurement à un demi-pouce environ du côté externe du muscle sterno--

Il6 MALADIES

cleïdo-mastoïdien. Celte incision divisa une petite artère superficielle qui fut liée aussitôt. La peau au-dessus de la clavicule étant alors soulevée, tant par mes propres doigts que par ceux d'un aide, je la divisai de dedans en dehors et en haut , dans la ligne du bord externe du muscle sterno-mastoïdien et dans une étendue de deux pouces. Mon aide ayant abaissé l'épaule pour placer au-dessus de la clavicule la première incision que j'avais faite le long du bord supérieur de cet os , je continuai la dissection des parties avec mon instrument jusqu'à ce que j'eusse parfaitement découvert le bord du muscle scalène antérieur, immédiatement au-dessous de l'angle qu'il forme en croisant le ventre de l'oQio -hyoïdien et le bord du sterno-mastoïdien. Alors je plaçai mon doigt sur l'artère, dans l'endroit même où elle se présente entre les scalènes, et je n'éprouvai aucune difficulté à la suivre sans toucher à aucun nerf, jusqu'au bord inférieur de la première côte : ^à je la détachai avec mon ongle pour lui appliquer une ligature. Toutefois , je rencontrai dans cette partie de l'opération une difficulté qui surpassa de beaucoup mon attente, quoique je m'y fusse préparé. J'avais appris, en répétant un grand nombre de fois^

celte opération sur le cadavre , qu'il était impossible de passer une ligature au-dessous de l'artère sous-clavière avec l'aiguille qu'on nomme communément aiguille à anévrisme.

Je m'étais pourvu en conséquence d'instruinens de formes et cle courbures différentes propres à surmonter la difficulté : tous conduisaient très-aisément la ligature sôus l'artère, mais n'allaient pas plus loin, parce qu'étant composés de matières solides et fixés sur des manches, ils ne permettaient pas à leurs pointes de s'accommoder ensuite à la trèspelite courbure résultant de l'espace étroit qui existait entre la première côte et la clavicule , et qui en outre, dans ce cas particulier, avait une profondeur extraordinaire, cà cause de l'élévation antérieure de l'épaule par la tumeur. Après avoir essayé divers moyens pour en venir à bout , je saisis à la fin une sonde d'un métal ductile que je passai sous l'artère, et dont je ramenai l'extrémité de l'autre côté avec une paire de petites pinces : je réussis de la sorte à introduire ma ligature, et je liai la sous-clavière dans l'endroit dont j'ai parlé plus haut. Le nœud de la ligature se fit aisément; la plaie fut réunie par la suiure sèche , et le malade remis dans son lit.-

it8 maladies

La sensation pénible d'élancemens à Fextrémité des doigts du malade cessa à l'instant même de l'application de la ligaturé sur l'artère. Le soir du même jour, il eut une bien plus grande facilité pour rémuer le bras, et, à tous égards, il souffrait moins qu'avant l'opération. La température des membres thoraciques paraissait la mênie , et , suivant le malade , le bras affecté était plus chaud que l'autre. Jusqu'au quatrième jour , les symptômes fuient très-favorables; le malade dormait passablement ; la tension de la tumeur était très-diminuée , l'œdème du membre avait presque disparu; la tache brunâtre qui existait sur la peau recouvrant la tumeur n'avait pas augmenté, et la température des deux bras était semblable. Le soir du quatrième jour , ,1a tache de l'aisselle avait fait des progrès , un léger suintement avait lieu par une petite fissure qui s'était formée à son centre. JLa, tension de la tumeur avait encore diminuée, et l'œdème; de l'avant- bras et de la main était totalement disparu. Le malade éprouvc^it des symptômes de fièvre très-prononcés, et paraissait avoir une oppression de poilrine. La temp/éniture conliniiait à être la même dans les deux bra>>. Le cinquième jour au matin,

DES ARTÈRES ET DES VEINES. ll^

la fièvre augmenta. La petite escarre du centre de la tumeur avait des bords plus marqués, mais néanmoins sans avoir fait de progrès. La plaie présentait un aspect favorable et n'était point dpuloureuse. Le malade se plaignait seulement d'une pesanteur considérable dans le bras affecté et d'une oppression de poitrine très-forte. La température des deux bras continuait à se correspondre. Vers midi, le malade fut agité et offrit quelques symptômes d'aberration d'esprit. 11 se plaignit de la pesanteur de son bras. Son pouls était très-accéléré et intermittent. Les deux membres tlioraciques avaient une chaleur égale. L'escarre de Taisselle n'était pas plus séparée. Le soir , son pouls était trop rapide pour être compté ,• il présentait des intermittences. Le malade exprima le désir d'être placé sur son séant : les assistans ne pouvant y réussir, il fit un effort pour se lever lui- même; mais à rinstant des mouvemens convulsifs trèsforts se manifestèrent dans lu région du cœur, et il expira. A l'ouverture du cadavre , on trouva que l'artère sou5-clavière, dans l'endroit où la ligature avait été appliquée, ne tenait plus que par quelques fibres déjà mortifiées. Chacune des extrémités de celte artère presque divisée ayant été ouverte, on

découvrit qu'elles étaient l'une et l'autre presque complètement consolidées et imperméables, et qu'elles contenaient un petit dépôt de lymphe coagulable qui adhérait d'une manière très-intime àla membrane interne du vaisseau. La tumeur anévrismale contenait environ deux pintes de sang, dont la plus grande partie était tellement fluide qu'il s'échappait par la plus petite piqûre faite au kyste. La face antérieure de la tumeur était 3'ecouverte d'une substance très -adhérente , a3'ant quelque ressemblance avec un sac; mais dans tous ses autres points elle était formée par des tissus non altérés, dans l'épaisseur desquels le sang était parvenu à s'infiltrer (i). »

Le malade qui fait le sujet de cette observation parait avoir succombé à la fièvre et à l'irritation résulîant de l'opération et de l'étendue de la maladie à l'aisselle. L'état de la température du membre prouvait évidemment que la circulation avait continué après la ligature de l'artère sous-clavière , et la condition du vaisseau dans Pendroit où la ligature avait été appliquée, montrait aussi que l'adhérence existait déjà à ses extrémités le

(i) Fbj-es Ram s BEN, onlhc Tcaddc andon Aneurlsm, 1). 276, c'esl-u-tluc , sur le Icblicule el l'ancvrisme , etc.

cinquième jour. Ces faits encouragèrent à ré-« péter l'expérience dans une circonstance où l'anévrisme était petit et où l'opération pouvait être pratiquée avec facilité et avec bien moins de douleurs pour le malade. En ] 81 1 , l'artère sous-clavière fut liée à l'hôpital de Londres , pour un anévrisme de l'artère axillaire. Sir "William Blizard m'a appris qu'il fit l'opération avec la plus grande aisance. Il ne rencontra aucune difficulté à passer la ligature au-dessous de l'artère avec l'aiguille commune à anévrisme. On appliqua une seule ligature. Deux jours après l'opération , les symptômes étaient si favorables , qu'on avait le plus grand espoir de voir le malade se rétablir. Le membre conservait sa température ordinaire, et l'on remarqua que le sang circulait librement dans ses veines; mais le malade, qui était avancé en âge et dont les forces étaient très-diminuées , mourut le quatrième jour.

Gn a vu prendre, dans une opération semblable, un des nerfs cervicaux pour l'artère, et le lier au lieu du vaisseau (1). Dans la plupart des opérations d'anévrisme, les bat-

(1) « Cela arriva dans une operalion, à. laquelle j'assistais. Il s'agissait de lier l'artère , et je vis saisir pour

î2'a Maladies

temens de l'artère meltent le chirurgien en état de décider quelle est la partie sur laquelle sou doigt est placé; mais les nerfs cervicaux sont situés si près derartère sous-clavière dans, son passage sur la première côte, qu'elle leur communique un mouvement de pulsation : delà vient qu'on peut prendre un de ces nerfs pourPartère, dans les cas où la plaie est profonde et resserrée. Quelquefois aussi, dan!> l'opération de Tanévrisme , le chirurgien n'a pu découvrir la plus légère pulsation dans Fartère , quoiqu'elle fût mise à découvert et en contact avec son doigt. Dans un cas d'anévrisme inguinal, pour lequelje vislier l'artère iliaque externe, l'opérateur ne put sentir le moindre battement dans l'artère lorsqu'elle fut mise à nu, quoiqu'il l'eût comprise entre son pouce et l'indicateur. ïi n'en resla pas moins persuadé qu'il tenaille vaisseau , d'après sa position ; il en fit , en conséquence , la ligature, et le résultat de l'opération prouva qu'il avait bien jugé. M. Deschamps a fait plusieui s

eile et lier en conséquence nn ôes nerfs cervicaux agité par la j)ulsalion de l'artère : la tumeur anévrisinale se rompit bienlôt après , et il en résulta une hémorragie fuuesle. » ( CoopEa's , Surgical Diclionarj , art. Aneu— rism , p. 122 , deuxième édition.

fois la même observation (i). S'il arrivait que les battemeus de l'artère soas-clavière fussent imperceptibles lorsqu'on cherche à faire la ligature de ce vaisseau, on distinguerait difficilement l'artère du nerf, et le succès de l'opération dépendrait de la connaissance de la situation relative du vaisseau et des parties environnantes.

L'opérateur doit donc savoir que quand l'artère sous-cîavière est sortie de derrière le muscle scalène antérieur, elle passe obliquement sur la surface aplatie de la première côte avec laquelle elle est en contact immédiat. Les nerfs cervicaux sont situés dessus et un peu derrière l'artère; la veine sous-clavière passe devant elle et sous la claviculei Si l'on dirige le doigt vers la partie inférieure du bord acromial du mascle scalène antérieur, on trouve l'aïtère dans l'angle formé par Porigine de ce muscle et la première côte. On peut faire l'opération de la manière suivante : le malade étant placé sur Une table, dans une position horizontale , ou, sur une chaise, l'épaule du côté affecté portée en bas autant que possible , l'opérateur divise la peau imiiiédiateinent au-dessus de la clavi-

'(i) Observations sur la ligature des artè|i;e,s,,elc., p. 49-

cule, depuis le bord externe de la portion clavicLilaire du muscle sterno-mastoïdien jusqu'au bord de l'insertion claviculaire du trapèze (i). Les bords de cette incision étant écartés , le muscle peaucier sera mis à nu : ou divisera alors ses fibres avec précaution pour ne pas blesser la veine jugulaire externe qui se trouve immédiatement au-dessous, et àpeu-près Vers le milieu' dé Tincision. Quand cette véirie sera découverte, on la détachera des parties environnantes , et on l'entraînera vers Fépaule avec une érigile mousse. L'opérateur divisera alors avec rinstrument , ou séparera avec sdn doigt, le tissu cellulaire qui se trouve dans la partie moyenne de la plaie, jusqu'à ce qu'il arrive au bord acromial du muscle scalène antérieur. 11 passera son doigt "en bas du bord de ce muscle, cherchera l'endroit où il s'insère à la première côte , et sentira l'art ère dans l'angle formé par l'origine

(i) Quelque^ chirurgiens fecbmrnàndent , dans cette opération , de détacher de son insertion la portion clavipulairè <iïç muscle sterno-mastoïdien. Je ne vois pas les avantages qu'on peut retirer de cette pratique, quand on a l'inlention de lier l'artère du côté acroujial du muscle scalène antérieur. Elle est superflue , puisqu'elle n^augnjente pas l'espace pour passer dans cet endroit la liga-» litre au-des^d As du vaisseau.

clu muscle et la première côte. Il fera pénétrer alors la ligature au-dessous de l'artère, soit avec une aiguille à anévrisme ordinaire, soit avec celle qui est recommandée par Desault. L'opérateur tenant les deux bouts de la ligature , comprimera la partie qu'elle embrasse; et s'il observe que la pulsation cesse dans l'anévrisme , et que , par conséquent , l'artère est comprise dansla ligature , il nouera cette dernière et pansera la plaie avec des bandelettes d'emplâtre agglutinatif. Le malade étant replacé dans son lit, on lui fera légèrement incliner le cou du côté malade pour retenir en contact les bords de la plaie. Lorsque l'épaule et la clavicule sont repoussées eu haut par un anévrisme axillaire, de manière que le passage de la ligature au-dessous de l'artère /Sous-clavière soit impossible du côté acromial du muscle scalène , il faudra faire la ligature du vaisseau du côté trachéal de ce muscle. Il peut être nécessaire aussi de lier le vaisseau dans cet endroit lorsqu'un anévrisme prend naissance de l'artère sous-clavière auprès de l'épaule , que la tumeur est petite , et qu'ellene s'étend pas au-delà du bord trachéal du muscle scalène. Toutefois, cette opération sera rarement applicable aux anévrismes de l'artière sous-clavière , parce qu'en général la

laS MALADIES

tumeur occupe une si grande partie de l'espace au-dessus de la clavicule, qu'il est impossible de la lier dans aucun point (i).

Les anévrismes qui naissent de la courbure de l'aorte ou de lartère innominée, s'étendent en haut, gagnent la région inférieure du cou, et peuvent être pris pour des anévrismes des artères carotide et sous-clavière. J'ai cité, dans la première partie de cet ouvrage, un cas où il fut proposé de lier l'artère carotide pour un anévrisme qui dépendait de l'artère

(i) Ce mode d'opérer n'est ni le plus facile ni le plus sûr. J'ai pratique souvent , et j'ai fait exécuter un grand nombre de fois sur le cadavre, à des élèves que j'exerçais aux opérations chirurgicales, un procédé que je liens de M. le professeur Dupuytren. Il faut faire une plaie de trois ou quatre pouces d'étendue à la partie inférieure et exteVne du cou , el la prolonger jusqu'à la clavicule. Cette première incision , située derrière le bord externe du muscle sterno-mastoidien , doit intéresser la peau , le tissu cellulaire et le muscle peaucier. On trouve alors quelques rameaux veineux qui se rendent dans les jugulaires j^ on doit les euîbrasser par deux ligatures el les couper dans l'intervalle. Une sonde cannelée, glissée sous le muscle scapulo-hyoïdien , en facilitera la section , et l'on arrivera enfin sur le bord externe duscalène antérieur. Un bistouri courbe et boutonné sera peu à peu , et avec précaution, porté à plat derrière ce mur.cle, à une profondeur convenable pour, en rejevant ['instrument, diviser,

DES ARTÈRES ET DES VEINES. Il27

innominée et de la courbure de Taorte , ainsi qu'on s'en assura par la dissection. Dans cette circonstance, l'étranglement occasionné par la résistance du sternum et de la clavicule était si considérable, qu'il paraissait possible de lier l'artère entre le sac et la poitrine. M. Allan Burns (i) a rapporté une observation d'anévrisme de l'aorte et de l'artère innominée où l'on voit que la tumeur montait au-dessus de la clavicule, et où elle pa-

près de son insertion, le tiers ou la moitié externe des fibres du muscle , et même sa totalité si la circonstance l'exige. Alors on découvre dans le fond de la plaie l'artère sous-clavière isolée et située dans l'aire d'un triangle dont le plexus brachial forme le côté supérieur , la veine sous-clavière le côté inférieur, et le muscle scalène la base. Ces parties sont tellement séparées les unes des autres, qu'on peut, sans aucune dissection, passer facilement une ligature autour de l'artère , en se servant de l'aiguille de M. Deschamps.

M. le docteur Post , chirurgien américain , a pratiqué, dit-on , il y a quelques mois , dans l'hôpital de New- York, la ligature de l'artère sous-clayière au-dessus de la. clavicule : son opération a parfaitement réussi , et au bout d'un mois , le malade est sorti bien guéri de l'hôpital. On n'a pas pu ine dire le procédé que l'opérateur a suivi pour faire celte lij^alure.

( Note du iradiicleur. )

(j) VQjez page io6.

raissait tellement provenir de l'artère sousclavière, que l'opération fut conseillée (i).

Lorsqu'un anévrisme naît de la cour- }3ure de Taorte ou de l'artère innominée , la lunieur , en général , paraît extérieurement auprès du sternum, et dans cet endroit il est assez facile de la distinguer d'un anévrisme de l'artère sous-clavière. J'ai cependant vu deux cas d'anévrismes naissant de l'aorte ou de l'artère innominée dans lesquels la tumeur s'avançait au-dessus de la moitié acromiale de la clavicule; et dans l'observation de M. Allan Burns, la première apparition du sac avait eu lieu plus près de l'acromion que du muscle sterno-mastoïdien, et dans un endroit où personne n'aurait pu croire qu'une tumeur venant de la cavité thoracique se fût frayée une route jusque là (2). Avant d'entreprendre une opération pour un anévrisme situé audessus de la clavicule, le chirurgien doit donc apporter tous ses soins à se bien assurer que la maladie ne provient ni de la courbure de l'aorte ni de l'artère innominée.

(i) Surgical Analomy of the head and neck, p. 5'2 , planche i et ii ; c'esl-à-dire, Anatoraie chirurgicale de la lêle et du cou , etc.

(2) Ibid. , page 42.

DES AUTERES ET DES VEINES. 12.g

La ligature de l'artère sous-clavière du côté trachéal du scalène offre des dangers particuliers, par rapport aux parties importantes qui ont des connexions avec cette portion du vaisseau. La paire vague et le nerf phrénique passent en cet endroit devant l'artère, et le ganglion cervical inférieur du nerf grand sympathique s'étend derrière elle. Du côté droit, le nerf récurrent passe autour de l'artère, et ce même nerf la sépare de l'œsophage du côté gauche. La veine sous-clavière est située immédiatement au-dessous de la clavicule, à la partie antérieure de l'artère : dans son élaî: de coUapsus, elle se porte au-dessous de ce vaisseau , tandis que lorsqu'elle est distendue , elle s'étend sur lui et le cache. Du côté gauche , le canal ihoracique se trouve sur l'artère pour aller s'ouvrir dans la veine sous-clavière. L'artère étant en contact immédiat avec la plèvre, en passant une ligature au-dessous du vaisseau , il peut arriver qu'on déchire cette membrane. Près du bord du scalène, la sous-clavière donne naissance aux mammaire interne et thyroïdienne inférieure; et un peu plus près du cœur , elle fournit la vertébrale. Si la ligature est appliquée vers l'origine de ces grosses branches , la circulation qui se continuera par elles empêchera pro-

l5o MALADIES

bablemeiit la formation d'un caillot dans le vaisseau; et dans ces circonstances, l'adhérence récente de Texlrémité de l'artère pourra être détruite par la forte impulsion du sang chassé dans un vaisseau aussi près du cœur (i). On doit donc faire en sorte que la ligature ne soife pas plus rapprochée de cet organe central de la circulation que ne l'est l'origine de l'artère vertébrale.

L'artère sous-clavière peut être liée de la manière suivante sur le côté trachéal du scalèue, et sur le cadavre cette opération s'exécute avec facilité.

On fait à la peau et au muscle peaucier , immédiatement au-dessus de l'extrémité steriiale delà clavicule, une incision horizontale longue de trois pouces. On passe un directeur au-dessous de l'insertion claviculaire du muscle sterno-mastoïdien que l'on divise. L'opérateur sépare avec son doigt, ou le manche de son instrument, le tissu cellulaire qui se trouve dans le fond de la plaie , jusqu'à ce qu'il arrive au muscle scalène antérieur. 11 suit alors le bord trachéal de ce muscle pour parvenir à l'artère qui passe derrière lui. Les

(i) Vojez les observations faites précédenmient sur celle cause d'iiémorragie secondaire.

DES APi^TERES ET DES VEINES. l5l

artères vertébrale et tliyroïdiemie inférieure naissent de la sous-clavière près du bord du scalène. En passant l'aigoille à anévrisnie aii" dessous de l'artère , l'opérateur doit employer les plus grandes précautions pour ne pas déchirer la plèvre sur laquelle l'artère est située.

Une autre manière de faire la ligature de l'artère sous-clavière droite est de détacher les deux insertions sternale et claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, et de suivre l'arr tère carotide jusqu'à Tendroit où elle prend Daissance de l'artère innominée. On trouvera dans cet endroit l'artère sous-clavière, et l'on pourra en faire la ligature , soit là , soit un peu. plus près du scalène.

On a proposé de lier l'artère innominée dans des cas d'anévrisrae de l'artère sous-clavière. Les faits que j'ai rapportés au commencement rde cette section ainsi qu'au chapitre de l'auévrisnie de la carotide, démontrent que la circulation dans le cerveau et dans le bras peut se continuer après l'oblitération des artères carotide ou sous-clavière. M. Allan Burns a trouvé que lorsqu'on liait l'artère innominée sur un cadavre, et qu'on poussait dans l'aorte une injection grossière, cette injection pénétrait facilement par les branches d'anastomoses dans les artères du bras droite

eu les remplissant complètement ainsi que ïe^ vaisseaux du cerveau (i). On a lié à-] a-fois les deux artères carotides chez des animaux sans le moindre dérangement apparent des fonctions du cerveau, et, d'après ce fait, il est probable qu'on pourrait retrancher avec un égal succès la quantité de sang fournie par une carotide et une vertébrale. Il y a donc peu de doute que le cerveau et le bras recevraient la quantité de sang qui leur est nécessaire , malgré l'oblitération de l'artère innominée.

Il n'est pas difficile, sur le cadavre, en renversant la têle en arrière et en divisant la portion sternale du sterno-mastoïdien , ainsi que les muscles sterno-thyroidien et sternohyoïdien , de suivre l'artère carotide jusqu'à l'endroit où elle prend naissance de l'artère innominée, et de passer une ligature au-dessous de cette dernière ; mais, sur le vivant, cette opération serait extrêmement difficile et périlleuse. Quand la tête est renversée en arrière , l'artère innominée est ramenée en haut à la base du cou ; mais il serait impossible à un malade de conserver cette position

(i) Ijurns , on ihe surgical Anatomy ofihe headand nech , page Si.

DES AETÈRES ET DES VEINES. l35

pendant une opération douloureuse. L'inflammatiou excitée dans les parties importantes situées à la région supérieure du thorax peut amener les conséquences les plus dangereuses , et la force de la circulation dans un lieu aussi proche du cœur peut déchirer l'adhérence de l'extrémité de l'artère, à moins qu'un caillot n'existe dans sa cavité. Il est difficile également d'imaginer un cas où la ligature de l'artère innominée soit nécessaire, parce que, dans toutes les circonstances, il sera aussi facile de lier Fartère sousclavière du côté trachéal du scalène.

La ligature de l'artère innominée ou celle de Partère sous-clavière du côté trachéal du scalène, doit être regardée comme extrêmement périlleuse. J'ai pensé toutefois que je devais décrire ces opérations , parce qu'il se rencontre des cas particuliers où le devoir d'un chirurgien est de les entreprendre (i).

{i)' Observation sur un anévrisme de V arlere axillaire guéri par la ligature de ce vaisseau au-dessous de la clavicule j par Richard Chamberlaine,

Un nègre fort et musculeux , âgé de vingf-cinq ans, eut un ane'vrisme à l'aisselle gauche, occasionné par une plaie faite à l'artère axillaire avec la pointe d'un coutelas , le 5 octobre i8i4' L'hémorragie, me dit-on, fat abondante et ne s'arrêta que par suite d'une syncops

long-temps prolongée. La plaie des (égumens se guérit en trois jours ?aiis que riiémorragie reparût. Ce ne fut qu'environ neuf seruaines après l'accident que je le -vis pour la première fois. La cic;itrice était à peine sensible. Fia tumeur avait le Tolume d'une grosse orange, et ses pulsations étaient très-fortes. La dauleur dans l'aisselle par Suite de la pression des nerfs, paraissait extrême* mais il n'y avait pas d'œdême du bras ni d'élévation de la clavicule. La j>ulsation de l'artère radiale n'était pas si forte que celle de l'autre bras. La tumeur continua à faire des progrès jusqu'au lo janvier; elle devint alors beaucoup plus dense, puisque je ne pouvais plus , comme dans le principe, faire sortir le sang de la partie qui proéminait en devant de l'aisselle. La pulsation dans l'artère radiale ne se faisait plus sentir, et la douleur à l'aisselle était devenue si atroce, qu'elle privait entièrement le malade de repos. Les tégumens, sur l'anévrisme et tout à l'entour, paraissaient sains. II me sembla , après un examen attentif, que l'opération devenait le seul moyen de sauver la vie du malade, et qu'on ne pouvait pas la différer sans lui faire courir de grands dangers. En conséquence, je la pratiquai le 17 janvier i8i5, On plaça le malade sur une table à opération avec un oreiller sous les épaules et la tête fut soutenue. Une incision transversale longue de trois pouces fut faite aux tégumens et au muscle peaucier, le long et sur le bord inférieur de la clavicule, à trois doigts de l'extrémité sleinale de cet os, et on la termina à environ un pouee de racromion. Celte incision divisa une petite artère qui fut liée immédiatement. Une seconde incision longue de trois pouces fut pratiquée obliquement à Irayers les

DES ARTÈRES ET DES VEINES. l55

tégumens sur les muscles deltoïde et pectoral, intéressant le premier de ces muscles presque dans son centre. On détacha ensuite la portion claviculaire du grand pectoral, et on enleva la graisse et le tissu cellulaire qui s'e'tendent sur les vaisseaux sous-claviers. L'artère fut alors découverte , et ses pulsations la firent aise'ment distinguer des parties conliguës ^ mais je ne pus, à cause de sa profondeur, la de'tacher ni passer la ligature au-dessous d'elle avec la facilité que j'espérais. Après plusieurs essais infructueux , je réussis , au m.oyen d'un stylet pourvu d'un chas et courbé à ce dessein , à l'embrassei"' avec iiiié ligature ; et ramenant rextrémité de l'inslruinent avec une paire de pinces^ je liai l'artère à l'endroit oii elle sort de dessous la clavicule pour s'avancei* vers l'aisselle. Le nœud ne fit éprouver que peu de douleur, et la plaie fut rapprochée par la suture sèehe avant que le malade retournât à son lit.

Dans la soirée du même jour , le pouls resta dans son état naturel ) la peau était fraîche , la chaleur du bras affecté paraissait plus grande que celle de l'autre. Le malade se plaignait de douleur dans la plaie,

18 janvier. Le malade n'a pas dormi de la nuit^ la température dès deux bras est la même^ la tumeur ané» vrismale paraît moindre; la langue est nette et humide.

Six heures du soir. Lé malade n'a pas dormi danS î'après-midi à cause de la douleur de la plaie; il se plaint de mal de tête : on lui prescrit une potion antimoniale.

19 janvier. Il a un peu reposé pendant la nuit; le pouls est plein et naturel, la langue blanche; il éprouve toujours de la céphalalgie; le brasafFecJé paraît beaucoup plus chaud; la tumeur est plus molle; il ne ressent pas de

douleur à l'aisselle depuis l'opération : on lui prescrit ne potion purgative.

Deux heures de raprès-midi. L'appareil est levé; la plaie a un aspect favorable ; la potion a produit trois selles ; la langue est nette et humide ; le pouls est régulier; le malade a un peu dormi dans la matinée; le volume de la tumeur est évidemment moindre.

Six heures du soir. Le malade a dormi après le pansement; il se plaint d'engourdissement dans les doigts et de pieolemens dans la plaie , le pouls est plein , qtioique régulier , le ventre libre : on répète la potion.

20 janvier. Le malade a passé une bonne nuit ; le bras affecté paraît plus chaud que l'autre et est couvert de sueur; il n'éprouve pas de douleur dans la plaie; le pouls est mou et régulier , la peau et la langue sont comme auparavant : on continue la potion.

3,1 janvier. La température des bras se correspond. Le ïnalade a passé une bonne nuit ; tous les symptômes sont les mêmes qu'hier.

22 janvier. L'appareil a de nouveau été levé aujourd'hui ; la plaie se remplit de granulations saines; le malade a passé une bonne nuit, et dit n'éprouver aucune douleur dans la plaie ou dans l'aisselle : on continue la potion.

25 janvier. La tumeui' paraît considérablement moindre ; les bras ont la même température; le malade a bien dorjni ; le pouls est naturel ; les fonctions des intes-r tins sont régulières : on continue la potion.

2/| janvier. L'appparoil a encore été renouvelé aujourd'hui , et la plaie est couverte de granulations de bonne yiature ; le malade a passé une bonne nuit ; les autres

DES ARTÈRES ET DES VEINES. iSy

«ymptômes sont les mêaies qu'hier : on continue la potion.

25 janvier. Le malade s'est tenu sur son se'ant la plus grande partie de la journée et a paru plus enjoué qu'à aucune autre époque depuis que je le vois } la teuipéralure des bras continue à se correspondre ^ à- tous les autres égards, il esl comme hier : on continue la potion.

2y janvier. Nouveau pansement j la plaie va bien et se cicatrise sur ses bords j le bras est beaucoup plus faible que l'autre j la tumeur est de moindre volume et ne fait plus de saillie en arrière.

3o janvier. La ligature s'est détachée spontanément , et on l'a trouvée dans l'appareil. Les granulations s'étant élevées beaucoup au-dessus de la surface traumatique , on les a touchées avec le sulfate de cuivre : la température des bras esl la même ; le malade esl sorti de son lit et s'est promené.

22 février. La plaie est guérie j la tumeur anévrismale est maintenant de la grosseur d'un œuf, et très-solide , mais ne cause aucune douleur quand on la touche. En comparant les deux membres thoraciques, celui du côté gauche me parut plus petit ^ peu à peu la puissance musculaire de ce bras s'améliora , en sorte qu'il put reprendre de la force et de la fermeté («).

(«) ^ case ofaxillary ajieurism , for which the artery "was tied helow the clavicle. Voyez Medico- Chirurgical Transactions, vol. VI, p. ii8. London , iSi5.

( Noie du traducteur. )