SECTION VII

Des Anèvrlsmes des artères brachiale , radiale et cubitale.

Quoique l'opération de la ligature de l'artère brachiale ait été décrite avec exactitude par quelques-uns des plus anciens auteurs de chirurgie (i) , et que l'on rapporte des cas où cette opération a été faite avec succès (2), ce ne fut qu'à la fin du dernier siècle que l'on démontra les canaux par lesquels la circulation dans le membre contiiluait à avoir lieu après l'oblitération de ce vaisseau. Même du temps d'Heister (3) , de

(i) jEtius, Sef/fi. IV , tetr. iv, cop. x. — Paulus , de Re medicâ , lîb. iv, cap. D"].

(2) WiSEMAiy , lïvre i, chap. xvi , obs. v; livre v, cliap. 11', obs, VI. — VuKTàÀTiTi'f.iii^Chtmrgiâ curiosâ , p.^ge 212. — S'aviàr» , Obs. de cKirurgie , obs. Vti. — IkiYSCH, Opéra, obs. anatomico-chirurgicce , tome i, paçe4. — Observ. d'Heisler, observ. xlviii , et les cas où Teichmejer et Trew ont re'ussi à guérir des anévrisines <le l'artère brachiale en comprimant l'artère dénudée. Voyez tiAUTH , CoUect. script, de Aneurismal. , page

(5; Voyez lÏALLr.R^ Dispulaliones cldrurgicœ ^ t. Y,

DES ARTÈRES ET DES TEINRS. lôg

Sharp (i) et de Gooch (2) , on croyait que lorsqu'un anévrisme du bras était guéri par l'opération , ce résultat était dû à la division de l'artère brachiale en artères radiale et cubitale, au-dessus de la tumeur , en sorte que si l'une de ces branches était liée , la circulation dans le membre devait se continuer par l'autre. Molîinelli et Yi^hite (3) prouvèrent que les anastomoses entre les branches de la brachiale et les artères récurrentes radiale et cubitale pouvaient fournir à l'avant-bras la quantité de sang nécessaire pour sa nourriture, après l'oblitération de l'artère brachiale. "White injecta et disséqua le bras d'une femme morte quatorze ans après la ligature de l'artère huméraie pour la guérison d'un anévrisme au pli du bras. L'injection passa dans l'ayant-bras par quelques communications larges et tortueuses entre les branches de la brachiale et les artères récurrentes radiale et cubitale. Le rameau d'anastomose

(i) Treatise on the opérations of surgerj , page 2io; c'est-à-dire , Traité des ope'ralions de cliirurgie , etc.

(3) Practîcal Ire alise on wounds , etc. , p. 180; c'està-dire , Traité pratique des plaies , etc.

(5) Cases in surgery , p. i5c)3 c'est-à-dire, Observations de chirurgie , etc. White renvoie au cas de Mollijiellij dans les Act. Bonon. , vol. i , p. ni.

34D MA LABIES

était la branclie principale de l'artère brachiale qui contribuait ainsi à Fentrelien de la circulation dans le membre.

Les canaux de communication entre les branches de la brachiale et les artères de l'avant-bras peuvent être démontrés par l'injection d'un membre sain. Ils sont formés par les anastomoses des branches de la profonde du bras et du ramus anastomoticus avec les artères récurrentes radiale, cubitale et interosseuse. Si l'artère brachiale est liée au-dessus^de l'origine du ranius anastomoticus, la circulation se continuera par les anastomoses de la profonde avec les branches récurrentes des artères de Tavant-bras. Si la ligature est appliquée au-dessus de l'origine de la profonde , les branches ascendantes de ce vaisseau recevront du sang des artères circonflexe et sousscapulaire , et ce sang sera transmis à la brachiale par l'origine de la profonde, ou bien il passera par les branches descendantes de la profonde dans les artères ïécurrentes radiale , cubitale et interosseuse. Si le commencement de la profonde est oblitéré, ses branches formeront une troisième série de canaux d'anastomoses par lesquels le sang passera des artères sousscapulaire et cir-conilexe dans les branches qui s'ouvrent dans

DES ARTiÊRES ET DES VEINES. î4ï'

les vaisseaux de i'avant-bras. Par cette disposition des vaisseaux d'anastomoses, la circulation n'est point interrompue dans le bras, quelle que soit d'ailleurs la portion de l'artère bumérale qui soit oblitérée. M Pelietana vu, en disséquant un cadavre, toute l'artère braclîiale devenue imperméable (i). Dans ce cas, les trois séries des vaisseaux d'anastomoses que je viens de décrire ont du être emplo3'ées à l'entretien delà circulation dansle membre. Les altérations morbides des membranes artérielles qui prédisposent à la formation do l'anévrisme se rencontrent rarement d-tms l'artère brachiale ou dans ses brancbjes- Ou trouve quelquefois , chez les personnes trèsâgées, un dépôt de matière calcaire dans les tissus de ces vaisseaux; mais je n'ai jamais vu un anévrisme du bras qui n'ait été produit par une violence accidentelle. Dans la plupart des cas où Ton a attribué l'origine de la maladie à une condition morbide du vaisseau, on peut toujours découvrir que, dans. le principe de Fanévrisme , un exercice violent a déchiré tout-à-coup les membranes de Tartère (2). C'est donc dans les plaies et

(i) Clinique chirurgicale, t. ii , p. cj5.

(2) Le seul cas où il ait été prouvé par la dissection que

l42 MALADIES

dans les aiiévrismes provenant des plaies qae la ligature de l'artère brachiale sera en général nécessaire.

La formation d'un anévrisme au pli du bras est une suite assez fréquente de la blessure de l'artère brachiale dans l'opération de

l'anévrlsme au pli du bras fut accompagné de ces changemens morbides des membranes artérielles qui prédisposent à la formation de Tancvrisme, se trouve dans l'ouvrage de M. Pelletan.

M. Pelletan lia l'artère brachiale pour un anévrisme volumineux au pli du bras. Une hémorragie survenue le dixième jour après l'opération affaiblit tellement le malade ,*(ju'il en mourut au bout de quatre jours. En disséquant le cadavre, on trouva qu'un dépôt de matière calcaire s'était formé dans l'artère brachiale , à l'endroit oii elle passe sous l'expansion aponévrolique du biceps. Une large fissure existait dans toute l'étendue de la partie du vaisseau qui avait été le siège de ce dépôt. ( Clinique chirurgicale ^ tome ii , p. ^.). Scarpa cite, d'après Paletta et Flajani , deux observations d'anévrismes de l'artère brachiale provenant d'une cause interne ; mais dans aucune des deux, l'état des membranes du vaisseau n'a été reconnu par la dissection. Dans l'une, la maladie survint après un cra<juenient dans le bras, comme si un nerf se fût déchiré, et dans l'autre , elle commença après un effort qui mit tous les muscles du bras dans une contraction violente pour soulever un poids très-considélable ( JM'fLex. et Observ, anat. chir. surVAnév. , par A, Scarpa j Irad. de l'italien par Delpech , p. 206 ot 2075

la saignée. Lorsque le sang est épanché dans les parties environnantes de manière à constituer un anévrisrae diffus , il sera nécessaire d'inciser jusqu'à l'arlère, et de lier ses deux extrémités près de la plaie de ses membranes. Mais quand la tumeur est circonscrite, on

§ XIV et § XV ). Il n'est pas fait mention dans le premier de ces cas du genre de violence qui fit ouvrir le vaisseau ; mais il est évident, dans le dernier , que les membranes artérielles furent déchirées par une extension violente. Quoiqu'une condition morbide du vaisseau précède presque toujours la formation des anévrismes que l'on attribue à une extension violente du membre , il arrive quelquefois que les membranes d'une artère saine sont déchirées. Je crois cependant que le degré de violence qui produira cet effet sera suffisant, dans la plupart des cas, pour. déchirer avec l'artère les parties environnantes, car l'élasticité d'une artère saine la rend particulièrement susceptible de s'étendre dans une direction longitudinale. J'ai examiné une préparation oii l'arlère brachiale avait été déchirée tout-à-coup en travers dans une chute violente. La formation d'un anévrisme considérable en ftit la suite. Toute la circonférence de l'artère était aussi nettement divisée que si on l'eût coupée en travers avec un bistouri j les membranes en étaient parfaitement saines. Saviard rapporte une observation semh\ah\e (Observations de chirurgie , obs. vu). M. Pelletan dit qu'il a vu plusieurs fois la formation d'un anévrisme de l'artère axillaire être la suite d'efforts violens pour réduire, des épaules luxées ( Clinicjue chirurgicale , tome ii , p- 95. )

l44 MALADIES

agira comme pour un anévrisme provenant de la condilion morbide des membranes du Yaisseau , et on en obtiendra la guérison de la même manière, par la ligature de l'artère à une certaine distance de la maladie (i).

La ligature de l'artère brachiale à la partie moyenne du bras peut se faire de la manière suivante :

Le chirurgien divise les tégnmens le long du bord cubital (2) du muscle biceps, dans une étendue de deux pouces et demi. Le fascia mince qui enveloppe le bras étant ainsi mis à nu, sera divisé avec précaution dans la direction de la plaie externe. L'artère s'étend immédiatement sous le fascia, près du bord du biceps. Le nerf médian est situé sur le côté cubital de l'artère, qui se trouve au railieu de deux veines. Le nerf cutané interne est aussi situé sous le fascia , à la partie moyenne du bras, et marche le long du bord cubital du nerf médian. Le tissu cellulaire qui unit ces parties doit être divisé de ma-

(0 Voyez la section dans laquelle il est traité des anévrismes provenant des artères blessées.

(2) Les termes de radial et de ci/è/Va^ sont employe's •par le docteur Barclay, dans sa Nomenclature anafomique, pour designer ce (ju'cti langage vulgaire on appelle vaguement Le coié externe et le côté interne du bras.

DES ARTiKES ET DES VEINES. l45

îîlère à découvrir parfaitement la tunique de l'artère. Cette partie de l'opération ne présentera pas de difficulté , pourvu qu'un aide , en comprimant Tarière au-dessus de la plaie, arrête la circulation dans sa cavité et la reude en quelque sorte aplatie. On introduit alors la pointe d'une aiguille à anévrisme du côLé cubital de l'artère et on la fait passer de son côté radial, en évitant de comprendre le nerf médian ou les veines qui accompagnent le vaisseau. La ligature conduite de la sorte autour de l'artère étant serrée , on rapproche les bords de la plaie avec de petites bandelettes d'emplâtre agglutinatif. On évitera les bandages circulaires , et l'on placera le membre sur un coussin en le portant dans une demi-flexion.

L'artère brachiale se divise, en général , au. pli du bras en trois artères qui sont la radiale , la cubitale et l'interosseuse. Cependant il arrive quelquefois qu'une de ces branches naît de l'artère brachiale dans un endroit plus rapproché de l'aisselle. Lorsque cette variété se rencontre pour l'artère cubitale , on a observé constamment que ce vaisseau sortait de dessous le fascia , et que dans son trajet il devenait superficiel dans la partie inférieure du bras. Mais quand l'artère radiale naît plus près II. lo

i46 MALADIES

de l'aisselle , elle accompagne le plus souvent l'artère cubitale, au-dessous du fascia, jusqu'à ce qu'elle soit arrivée au pli du bras, et alors elle passe de l'autre côté du membre. Il est nécessaire qu'un chirurgien soit instruit de ces variétés, parce que, d'après celle de ces branches qui sera blessée, Fauévrisme qui en résultera demandera un mode particulier de traitement. Si un anévrisme naît d'une branche qui marche superficiellement , et que l'on sente l'artère immédiatement sous ]a peau et au-dessus de la tumeur, il sera convenable de la mettre à découvert et de la lier dans cet endroit. Mais |i en voulant faire la ligature de l'artère brachiale comme à l'ordinaire à la partie mo3^enne du bras, l'opérateur , au lieu d'une artère en découvre deux marchant à côté l'une de l'autre audessous du fascia , il sera difficile de connaître celui de ces vaisseaux qui entretient la tumeur. On doit alors en comprimer un pour Voir l'effet qui résultera sur la tumeur de la suspension de la circulalion dans sa cavité. Si la pulsation cesse, il est évident que la maladie provient de ce vaisseau; si au contraire elle continue , il est également certain qu'elle dépend de l'autre branche , dont on fera à l'instant même la ligature. Ce mo(?e

Des artères et des veines. i4f

opératoire est sans contredit préférable à celui de renfermer les deux artères dans la li-

gature.

Loisqu'un anévrisme naît des artères radiale , cubitale ou interosscuse près du pli du bras, la maladie peut être guérie par la ligature de l'artère brachiale. Mais quand un anévrisme provenant des artères radiaie ou cubitale a son siège à la partie moyenne de l'avant-bras ou au poignet, il sera nécessaire de lier le vaisseau qui lui a donné naissance près de la tumeur. La circulation récurrente, par les larges communications qui existent à la paume de la main entre les artères radiale et cubitale, serait suffisante pour entretenir la maladie , si l'on faisait la ligature de l'artère à une certaine distance de la tumeur : en effet , le sang qui vient de l'extrémité inférieure du vaisseau passera par le sac dans les branches qui naissent de l'arîèro entre la tumeur et la ligature. On doit donc Her l'artère aussi près que possible de l'anévrisme, en sorte que le sang qui s'y rend de l'extrémité inférieure du vaisseau , ne pouvant pénétrer plus avant, se coagule dans le sac. On a aussi recommandé de faire L'i liga-

ture de l'artère tant au-dessus qu'au-dessous du sac , dans les anévrisnies des artères ra-

l48 MALADIES

diale ou cubitale. Celte pratique n'est né-* cessaire que quand la ligature a été appliquée à la portion supérieure de l'artère, à une certaine distance de la maladie. J'ai vu guérir un anévrisme dû à une plaie de l'artère radiale auprès du poignet, par la ligature de Ja portion supérieure du vaisseau, dans un endroit très-rapproché de la tumeur.

On peut lier l'artère radiale deux ou trois pouces au-dessous du pli du bras, en faisant une incision aux tégumens le long du bord cubital du muscle long supinateur du radius. Le fascia du bras étant découvert, on doit le diviser dans l'étendue de deux pouces à deux pouces et demi , afin de laisser un espace suffisant pour la séparation du long supinateur du radius d'avec le fléchisseur radial du carpe. Le tendon du muscle rond pronateur est placé sous ces muscles; l'artère passe sur lui ainsi que sur le long fléchisseur dti pouce. Une branche du nerf musculo-cutané est située sur le côté radial de l'artère , qui quelquefois aussi est accompagnée d'une ou de deux veines. L'artère doit être bien découverte, afin que l'opérateur puisse engager la ligature au-dessous d'elle sans y comprendre le nerf ou les veines.

L'artère radiale est située plus superficiel-

lernent au-dessous de la partie moyenne du bras , et l'on peut alors sentir ses pulsalions plus distinctement. La ligature s'en fait en divisant les tégumens sur le côté radial du tendon du fléchisseur radial du carpe. La branche du nerf musculo-cutané abandonne l'artère et passe sous le long supinateur du radius, un peu au-dessous delapartie moyenne de l'avant-bras.

On peut lier l'artère cubitale au-dessus de la partie moyenne de l'avant-bras, en faisant une incision sur le côté radial du muscle fléchisseur cubital du carpe. Le fascia qui enveloppe le bras étant divisé, on séparera les fibres qui forment le fléchisseur cubital du carpe d'avec celles du fléchisseur sublime des doigts. On trouvera l'artère entre ces muscles, ou plutôt au-dessous du bord du fléchisseur sublime et sur le fléchisseur profond des doigts; elle est accompagnée d'une veine et du nerf cubital : ce dernier s'étend sur le bord cubital de l'artère.

Au-dessous de la partie moyenne du bras y le trajet de l'artère cubitale, comme celui de l'artère radiale, est plus superficiel. H a lieu entre les tendons du fléchisseur cubital du carpe et du fléchisseur profond des doigts. Ce vaisseau garde la même position, par rap^

3 5o MALADIES

port au nerf cubital , qu^à la partie supérieure de Pavant-bras.

Quand l'artère cubitale naît de la brachiale au-dessus du coude , elle marche sur le fascia ^ et il est facile d'en faire la ligature dans un endroit quelconque de son trajet.

Cas d'anéi^riime de Vartère axillaire dans lequel on a fait la ligature de V artère sous^ clamer e.

Je suis redevable à M. Thomas Blizard de l'observation suivante sur un anévrisme de l'artère axillaire pour lequel il a fait tout récemment la ligature de l'artère sous-clavière (i).

Le malade était un homme robuste , âgé de quarante sept ans. Lorsqu'il fut admis à J'hôpilal de Londres, le lo janvier 181 5, il avait à l'aisselle gauche une tumeur du vo-

(i) Depuis l'impression rie re traité, !e Jooleur CoIIps de Dublin a publié l'histoire de deux auevrismes , dans l'im desquels il lia l'artère sous-clavière sur le côté trachéal des scalënes, et dans l'autre du côté acromial de ces niu'-cles. Ces deux cas se sont terminés rnalheureuseniont. Je renvoie le Ipotenr. pour lesdélailsde ces opérations, a» IVléinoire du docteur Colles, inséré «lans le <|narante-. unième numéro du Journal de Médecine et de Chirurgie 4*1^^5 mbour^.

DES ARTÈRJES ET IDES VEINES. l5l

lame d'un petit citron. Elle était environnée par une tuméfaction qui, supérieurement, s^étendait sous le muscle pectoral jusqu'à la clavicule, et antérieurement presque jusqu'au sfernum. Tout le membre était gonflé et œdémateux. Le malade se plaignait d'une douleur constante dans la tumeur et dans les pariies environnantes, et en outre d'une sensation excessivement pénible qui, par intervalles, se manifestait à la paume de la main. Les tégumens qui recouvraient la tumeur étaient d'une couleur très-livide ; il paraissait y avoir à sa surface une excoriation, et un léger, suintement de sérosité avait lieu par sa partie la plus proéminente. La peau de la partie supérieure et interne du bras ofirait une couleur rouge, érysipélateuse dans une étendue considérable. Une pulsation distincte pouvait être perçue à la base de la tumeur, mais elle devenait moins manifeste vers son sommet, où, pour ainsi dire, elle était parfois imperceptible. Aucun battement ne se faisait sentir dans l'artère radiale du bras malade, dont la sensibilité même était très-diminuée. Le pouls du bras droit battait avec une telle fréquence qu'il devenait difficile de le compter. Il n'y avait que peu de différence dans la température des deux bias. La

respiration était pénible et très-singulièrement irrégulière. La figure du malade exprimait une grande anxiété , et il se plaignait de vives douleurs dans tout le membre. Le 21 décembre i8i4, en déchargeant une voiture, et soulevant avec sa main droite un poids considérable, tandis qu'il soutenait son corps avec l'autre , il sentit un craquement soudain et une douleur aiguë à l'aisselle gauche. Deux jours après , il observa une tumeur pulsative a l'aisselle . dont les progrès dérangèrent à un tel point sa santé , qu'il lui fut impossible de continuer ses travaux de laboureur.

L'artère sous-clavière fut liée de la manière suivante : une demi-heure après l'admission du malade à l'hôpital, on fit à la base du cou une incision de trois pouces à travers les légumens , sur le côté acromial de la veine jugulaire externe, et parallèlement à cette veine. Le muscle peauciei* étant divisé , on sépara avec le doigt le tissu cellulaire , jusqu'à ce qu'on eut senti la pulsation de l'artère sous-clavière dans l'endroit où ce vaisseau passe sur la première côte. Le doigt étant appuyé sur cette partie de l'artère , on ouvrit avec précaution , et au moyen de Ja pointe de rinshument, la gaine celhdeuse qui renvironne. On passa ensuite très-facilement une

DES ARTERES ET DES VETNES. IJO

ligature au-dessous de l'artère avec une aiguille commune à anévrisme. La ligature étant serrée par un double nœud à la manière ordinaire , la plaie fut rapprochée avec des bandelettes agglutinatives. On ne vit pas le muscle omo-hyoïdien , et le malade perdit à peine quelques gouttes de sang pendant l'opération , qui ne dura que cinq minutes.

Aussitôt qu'on eut serré la ligature, la pulsation cessa dans la tumeur , et son volume s'amoindrit un peu. Le gonflement et la tension des parties environnantes diminuèrent 5 la douleur était très-abattue et l'aspect érysipélateux du bras beaucoup moins distinct. Le membre fut entouré de laine et de flanelle ; on fit prendre au malade soixante gouttes de teinture d'opium. Dans la soirée , le pouls était fort et présentait cent huit pulsations ; la peau avait de la moiteur ; la température du bras gauche était un peu diminuée : l'opiat fut répété. Le lendemain matin de l'opération , la douleur était encore diminuée; la respiration paraissait meilleure, quoique encore un peu pénible; la température du membre, au-dessus du coude, conservait l'état naturel; au-dessous du coude et aux doigts, elle était très- baissée ; la tuméfaction qui avait eu lieu au-dessous de la cîavi-

î54 MAIiADIBS

cule persistait ; on ne sentait aucune pulsation au poignet ; un léger suintement d'un fluide sanguin se faisait par la tumeur ; le pouls était fort et présentait cent douze pulsations. Comme il n'y avait pas eu d'évacuations alvines, on fit prendre un purgatif au malade dont l'effet parut le soulager : on répéta l'opiat dans la soirée. Le lendemain , le bras devint plus sensible, et le malade éprouvait du picotement dans les doigts ; le bras était aussi cîiaud que l'autre au toucher et il transpirait librement; on voyait aussi la circulaftion se faire d'une manière naturelle dans les veines; îa plaie s'était réunie et allait aussi bien que possible; le gonflement au-dessous de la clavicule continuait à décroître ; une légère suppuration s'était manifestée à la partie la plus proéminente de l'anévrisme ; le pouls présentait cent quatre pulsations. Dans la soirée , le malade éprouva dans la main et dans les doigts des douleurs qu'il comparait à des Cl anipes.L'ulcération delà tumeur augmenta; ]l) pouls offrait cent huit pulsations. L'opiat fut répété. Le malade passa une bonne nuit et il allait bien le matin du troisième jour. L'ulccration s'était étendue; un écoulement d'une matière grumeleuse et sanguine avait lieu p-ir la tumeur ; l'apparence érysipélateuse du.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. l55

bras était très-diminuée , et le gonflement audessous de la clavicule continuait à décroître ; la respiration devenait naturelle ; le pouls présentait cent quatre pulsations. Dans la soirée, la suppuration de la tumeur fut plus abondante; les douleurs, semblables à des crampes , se faisaient toujours sentir dans les doigts : on donna cinquante gouttes de teinture d'opium. Le quatrième jour, en s'éveiljant le matin , le malade fut fort alarmé d'une évacuation très-abondante de sang grumeleuxqui s'était faite par la tumeur: il était trèsagilé; mais îa partie ayant élé pansée , il devint plus tranquille : il se plaignit seulement de langueur et d'(m malaise général. Le pouls était plus faible et avait cent deux pulsations; la respiration paraissait plus difficile. Une toux assez légère qui tourmentait le malade augmentait encore sa douleur d'épaule; sa langue était blanche. Aucune évacuation intestinale ne s^étant faile depuis le dernier purgatif, on lui en donna un second. Dans la soirée , il fit son effet , et les symptômes en furent très-allégés. On appliqua un cataplasme sur la tumeur , qui se trouvait dans un état de suppuration ; l'opiat fut répété. La nuit a été tranquille; mais le matin du cinquième jour, le malade s'est plaint

3 5G ÎVI AL, A DTtîiS.

(l'une douleur de poitrine qui augmentait par ]a toux ou par une forte inspiration. Les escarres se sont séparées facilement de la tumeur. Le gonflement et la dureté du bras semblent être beaucoup diminués , mais les facultés de sentir et de se mouvoir n'augmentent point. Le pouls reste irrégulier et a cent pulsations. Dans la soirée, le pouls offrait encore plus de fréquence ; la peau était cliaude et moite : fopiat a été répété. Le sixième jour, la respiration devient plus courte et le pouls a cent vingt pulsations. Dans la jour^ née, on observa h diverses reprises des tiraillemens des muscles , particulièrement à la main et à la ligure; par intervalles, il y avait une légère confusion dans les idées. Le soir, la respiration paraît plus pénible; le pouls reste régulier et bat cent vingt-huit fois par minute ; la plaie et la tumeur sont dans le même état. On observe à l'avant-bras et aux doigts mie légère lividité qui disparaît par la pression , et qui revient ensuite, si ce n'est aux articulations des doigts annulaire et médius , où elle demeure stationnaire. On ordonne un peu de vin , et Ton répète l'opiat. 11 passe une nuit très-agitée pendant laquelle il a souvent du délire. Le matin du septième jour, le délire continue et ses paroles n'ont

point de suite ; les tiraillemens des muscles sont plus généraux 5 le malade se plaint d'une grande oppression et paraît souvent assoupi; la respiration est courte; le pouls donne cent trente -six pulsations, mais sans beaucoup d'irrégularité ; la langue est très-sèche ; le membre présente le même état que le joiÀf précédent. Dans la soirée , une évacuation purulente copieuse a lieu par l'aisselle ; le gonflement de l'épaule et du bras cessent en-^ tièrement ; le délire et le tiraillement des muscles continuent ; le pouls est faible et a cent vingt-huit pulsations; la respiration devient très-courte ; la plaie au-dessus de la clavicule offre une apparence favorable. La quantité de vin est augmentée; on continue le cataplasme ainsi que l'opiat. Pendant la nuit , le malade a beaucoup de délire. Le matin du huitième jour, le pouls est faible, irrégulier et présente cent quarante pulsations; la respiration est très-pénible et les traits du visage paraissent égarés; la langue est sèche et couverte d'un enduit brunâtre ; le malade parle si vite qu'on peut à peine le comprendre ; les doigts annulaire et du milieu sont noirs. L'intensité des symptômes ne fait que s'accroître jusqu'à la nuit, où la mort arrive. 1 La dissection découvrit ce qui suit. La plaie

l58 MALADIES

au-dessus de la clavicule contenait uoe très-» petite quantité de pus ; la ligature était placée sur Tarière sous-clavière , à environ un tiers de pouce du côlé acromial des muscles scalènes. La surface externe de l'artère, dans le voisinage de la ligature, se trouvait environnée de lymphe. L'extrémité de Fartère du côlé acromial de la ligature contenait un coagulum sanguin conique, long d'environ un tiers de pouce ; ce caillot se terminait à Forigine d'une branche considérable. L'extrémité de Fartère du côté trachéal de la ligature ne renfermait point de caillot de sang , mais se trouvait fermée par un coagulum de lymphe d'une couleur blanchâtre. Le cercle de la ligature même était enfoncé dans tme dépression résultant de la division des membranes interne et moyenne de l'artère. Le péricarde paraissait avoir été le siège d'une inflammation très-intense. Sa cavité renfermait environ une once de sérosité. Le cœur et la portion réfléchie du péricarde étaient recouverts de flocons de lymphe. La face postérieure du coeur, après que la lymphe eut été enlevée, était d'une couleur rouge foncée. La surface interne de Faorte ascendante offrait une belle couleur écarlate. Sa membrane interne se trouvait dans un éUife

morbide , et était parsemée de beaucoup de points blancs. La surface interne des artères carotide dioite et sous-clavière gauche élait d'un rouge léger. On observait aussi la mêuie chose , mais à un degré moindre, dans l'aoi te abdominale. L'aisselle gauche présentait une large cavité dont toute; la partie interne était dans un état de gangrène. Le sphacèle s'étaife étendu au sac anévrismal et à l'extrémité inférieure de l'artère qui communiquait avec lui, ainsi qu'aux nerfs brachiaux, aux veines et aux parties adjacentes; l'extrémité supérieure de l'artère et le commencement du sac n'étaient pas détruits. Les deux extrémités de l'artère, dans une étendue considérable , se trouvaient remplies d'un sang coagulé. Deux des doigts étaient complètement' mortifiés (i).

( i) Exemple d'oblitération des artères brachiale, radiale ^ cubitale , fémorale , poplitée et tibiale.

Le cas intéressant que je vais rapporter m'a été communiqué par le docteur John Thomson , professeur de pathologie externe au onllége de chirurgie , et professeur de chirurgie militaire à l'université d'Edimbourg.

M. H. , âgé de trente-six ans , d'une constitution robuste , s' étant exposé au froid le x^^ janvier 1814? «prouva des accès de chaud et de froid qui durèrent

l6o MALADIES

jusqu'au g , époque où il m'appela. Ses yeux étaient rouges et sa figure tuméfiée; le pouls avait de la fréquence et les évacuations alvines étaient nombreuses j elles paraissaient d'une nature bilieuse. Le malade é])rouvait en outre de petites quintes de toux et une oppression de poitrine. On prescrivit des purgatifs , la diète et le repos. Pendant plusieurs jours, les évacuations bilieuses continuèrent} il eut des paroxysmes en froid et deux fois des vomissemens bi» lieux. Le quinzième Jour , se trouvant beaucoup mieux, îl commit l'imprudence de se lever et de quitter sa chambre à coucher. Le lendemain il se plaignit d'une douleur dans tout le côté droit de la poitrine; sa respiration était difficile , et il avait une petite toux ; son pouls offrait quatre-vingt-seize pulsations par minute. Ses exacerbalions en froid revinrent ainsi que les évacuations bilieuses. Mon ami M. Turner, qui donnait avec moi des soins à M. H***, lui fit une saignée d'environ douze onces de sang ; les apéritifs furent continués. Le sang n'était pas couenneux. La toux cessa, et la douleur, en quittant la poitrine, descendit le long du côté. Deux jours après, elle se perla sur l'aîne droite, près de l'insertion du muscle pecliné , en s'élendant jusqu'à la jambe, et en affectant particulièrement la partie postérieure de ce membre et la plante du pied. Cette douleur fut trcsviolenle pendant deux jours , et alterna entre l'aîne et le eras de la jambe. La chaleur était considérable dans la partie douloureuse de la cuisse , et l'artère fémorale battait violemment à l'aîné. La fièvre dura une semaine j le pouls présentait quatre-vingt-seize pulsations par minute : la peau était brûlante et se couvrait une fois chaque jour d'une transpiration abondante. La fièvre paraissait

s'être dissipée, ruais le malade, s'étant de nouveau fatigué , fut atlaqué de rigor^ accompagné d'un grand abaltemenl et de la sensation d'une boule comme dans l'hystérie. La fièvre persista sans amendement , et le pouls varia erftre quatre-vingt-quatorze et cent douze pulsations.

7 février. On observa une tumeur un ])eu dure et ■douloureuse à la partie interne du gras de la jambe droite: celte tumeur disparut spontanément.

II février. Le pouls est tombé à soir.anle-dix pulsations. Le malade a passé une nuit assez tranquille , inflis néanmoins avec son oppression de poitrine ordinaire. Le pouls est mou et dicrole de cinq en cinq pulsations. Par J'avis du docteur Hamillon , qui a été consulté, et qui <3ès-lors a donné au malade les soins les plus assidus, on lui fait prendre cbaque jour trois ou quatre verres de vin de Porto. Après les avoir bu , le pouls est devenu plus fort et plus régulier.

i5 février. II a eu trois évacuations aîvines très-abonclan t es , d'une couleur très- noire , et semblables à du sang dissous. Un rigor très-grand a été suivi d'une transpiration très-abondante. Le pouls, quoique faible, est plus vif et plus régulier. Le malade se plaint d'une extrême langueur^ sa figure est abattue et sa mémoire affaiblie.

i/j. février. II a éprouvé un autre rigor&msi de sueur : il est très-faible et sans mémoire. Il boit près d'une bouteille de vin dans les vingt-quatre heures.

1 5 février. II est mieux , plus recueilli et moins languissant.

20 février. Les évacuations alyiiies sont moindres, ruais il. Il

elles n'ont pas encore repris leur couleur naturelle. II a commencé à prendre une pilule mercurielle chaque soir. On les lui a fait discontinuer au bout de douze jours , parce que sa bouche commençait à être affectée légèrement. Ses forces reviennent 3 il passe de bonnes nuilsj son appétit est meilleur, et les évacuations alvines reprennent peu à peu leur aspect naturel j son pouls offre quatre-vingt-quatre pulsations ; enfin il allait assez bien lorsqu'il fut atteint d'une nouvelle série d'accidens.

Le 5 mars , sur les dix heures du malin , en s'appuyant sur la paume des mains, les bras étendus derrière lui, pour se lever sur son lit, il crut sentir quelque chose qui s'était rompu tout-à-coup à l'articulation du coude du bras droit. 11 éprouva immédiatement après un engourdissement de la main et de l'avanl-bras , et la sensation d'un resserrement circonscrit le long de la partie antérieure de l'arliculation du coude. La main ne tarda pas à devenir froide : en cherchant à sentir son pouls au poignet, il fut surpris et alarmé de s'apercevoir qu'il avait entièrement cessé. Deux heures après, lorsque je le vis , on ne sentait pas de pulsation au jxiignel ni dans aucune autre partie de l'avant-hras , au-dessous de l'endroit où l'artère brachiale passe sous l'expansion tendineuse du biceps : dans cet endroit, le malade éprouve une sensation semblable à celle que causerait une corde liée autour du membre. Au-dessus, la pulsation de l'artère est forte , et à l'articulation du coude , elle paraît même plus forte qu'à l'autre bras. La pulsation est entièrement bornée à l'artère. On n'observe aucune tumeur; mais immédiatement au-dessus de la place oii la pulsation a cessé , Tarière semble plus grosse et plus dure

DES ARTERES ET DES VEINES. IDD

que celle du bras opposé. La pesanteur continue ^ la îuain est pâle et froide, mais elle sent et se aient parfaitement bien. Pendant plusieurs semaines , on avait distingué journellement le pouls à ce bras, et le jour précédent, il était dans son état naturel. Pendant la fièvre , le pouls , particulièrement dans les grosses artères , était fort et vibrant. Le malade avait éprouvé le matin une douleur à la partie supérieure de l'abdomen et avait eu une légère diarrhée. Le pouls , alors plein et fort , présentait cent huit pulsations, et était bien plus fréquent qu'il ne l'avait été depuis quelque temps ; néanmoins cette accélération du pouls était due probablement à l'anxiété. A trois heures , M. Turner le visita et trouva que la douleur avait augmenté au pli du bras. Le malade la comparait à la piqûre d'une lancette } elle n'était pas pulsative, mais elle était accompagnée d'une sensation de picotement dans diverses parties de l'avant-bras, IjO pression à l'articulation du coude produisait de la douleur 3 le malade ne s'en laissait pas moins librejcnent examiner. La pulsation, vis-à-vis l'articulation da coude, paraissait plus forte que dans l'autre bras. On n'apercevait aucune tumeur. Oa distinguait seulement , mais avec difficulté, une faible pulsation dans l'artère radiale près du poignet, et en comprimant l'avant-bras, on observait que les veines du dos de îa main se remplissaient lentement. Dans la soirée , la douleur devint plus intense, et s'étendit le long de la partie antérieure de l'avant-bras. Le pouls était plus faible à Tarticulation du coude que dans le même endroit de l'autre bras. Au poignet, on ne pouvait presque plus le distinguer. La main , recouverte de flanelle , avait presque sa tempéra-

l64 MALADIES

tare ordinaire. On fit prendre au malade une potion contenant trente gouttes de laudanum, et on l'engagea à discontinuer l'usage d'une solution d'acétate de ploml> qu'on lui avait fait appliquer sur le bras.

6 mars. Ni tumeur ni gonflement ne se sont manifestés sur le bras j mais les parties qui environnent l'artère sont moins lâches, et l'on sent une légère dureté le long du bord interne du tendon du muscle biceps. La pulsation cesse encore au même point et n'est pas si forte qu'à l'autre bras. On sent une pulsation très-faible au poignet , mais elle est assez distincte le soir pour être comptée. La douleur augmente par la pression, et elle est plus intense à l'endroit oii cesse la pulsation de l'artère j elle s'étend à un pouce au-dessus de cet endroit, dans le traiet de l'artère, et à deux pouces inférieurement sur le côté radial du bras. Le mouvement de l'articulation du coude, dans certaines directions, produit une douleur cruelle^ mais il peut mouvoir les doigts sans la moindre incommodité. La main est chaude , et la pesanteur de cette partie a considérablement diminué. Un morceau d'éponge trempé dans une solution d'acétate de plomb a été placé le long de l'artère, à trois pouces au-dessus de l'endroit oii cesse la pulsation , et une bande modérément serrée a été appliquée depuis les doigts jusqu'à la partie moyenne du bras.

-j mars. Ce matin , sur les six heures, le malade , en toussant , a éprouvé , au pli du bras, une douleur atroce qui l'a forcé d'enlever sou bandage. Il y a plus de dureté çt de tension au côté interne du tendon du biceps. La pulsation n'est pas augmentée j la douleur est moins aiguë à la pression, mais elle devient très-cruelle à chaque

DES ARTÈRES ET DES VEINES. lC5

effort pour plier le bras ou pour le mettre en supination. Le pouls n'est pas plus fort au poignet.

8 mars. La pression occasionne beaucoup moins de douleur, et il paraît y avoir une légère diminution de la dureté et de la tension du bras. La douleur est toujours intense lorsqu'on veut mettre le bras en supination , et le malade la rapporte au trajet du muscle rond pronateur du radius. La pulsation , à l'articulation de l'épaule, esî encore diminuée ; au poignet , elle est faible et variable. Le malade continue à se plaindre de doukurs intestinales et parfois de malaise général.

g mars. Vers minuit, en remuant sa jambe droite, il éprouva une sensation soudaine de pesanteur et d'engourdissement, s'étendant depuis le jarret jusqu'en bas. Cette sensation était toute semblable à celle qui était survenue précédemment dans le bras. On chercha sur-lechamp la pulsation au jarret et au pied , mais elle avait entièrement cessé. M. ïurner étant arrivé une demiheure environ après cet accident , ne sentit aucune pulsation au jarret ou dans toute autre partie de la jambe. L'artère fémorale battait avec une grande force, et l'on pouvait distinguer ses pulsations en bas de la cuisse, à l'endroit où elle perce l'aponévrose du muscle troisième adducteur. La pulsation était bien plus forte dans celte cuisse que dans l'autre , quoique dans celte dernièreelle fût forte et vibrante. Aucune partie de la jambe ne présentait de tumeur ni de gonflement. Le pied était froid , et de temps en temps le malade se plaignais d'une sorte de crampes dans diverses parties du gras de la jambe. Aucune partie du membre n'éprouvait de douleur par la pression. On fit environner le pied da

l66 MALADIES

malade avec de la flanelle 3 on lui conseilla de placer sou membre dans une position aise'e , et de faire de douces frictions sur le gras de la jambe quand ses crampes reviendraient. Il passa toutefois une mauvaise nuit , à cause de la douleur brûlante qu'il ressentait au jarret et au pied, ce qui lui faisait croire que son pied était déchiré. Cette douleur dure encore, quoiqu'elle ne soit pas si continuelle. Chaque mouvement de la jambe ou du pied la produit. Le pied est engourdi, et au-dessous de l'arliculalion , il semble entièrement dépourvu de sensibilité , puisque le malade ne se plaint pas lorsqu'on en pince les téguniens. Il peut mouvoir les orteils et le pied , mais le mouvement des orteils paraît être produit par les mufcles de la jambe j on n'aperçoit aucune action dans les muscles du pied. Celte dernière partie, découverte, se refroidit rapidement. Enveloppée de flanelle , elle conserve presque sa chaleur naturelle. On ne sent aucune pulsation au-dessous de l'endroit dont il a été fait mention. La pulsation de l'artère fémorale se fait remarquer d'une manière particulière, surtout à l'aîne. A l'origine de la crurale profonde, elle communique une sensation semblable à celle d'une tumeur puisative. Le malade se plaint de douleur lorsqu'on comprime le trajet de l'artère à la partie inférieure et interne de la cuisse ou au jarret. Au pli du bras, la douleur occasionnée par le mouvement ou la pression est beaucoup diminuée. II y a une sorte de dureté dans le trajet de l'artère brachiale , et celte dureté s'étend à un pouce et demi au-dessus et autant au-dessous de l'endroit oii cesse la pulsation. La senplion et le mouvement volontaire du bras sont parfaits. Le pouls esî plein et offre cent huit pulsalions 3 W communique , prîti-

cipalement dans les grosses orlères , une sensation de bruissement. On observe une forte pulsation à l'abdomen, le long du trajet de l'aorte. Les fonctions du ventre sont régulières, la langue nette, la peau chaude et moite. Oa lui a recommandé de mouvoir de temps en temps le pied, en sorte que la pression ne soit pas trop prolongée sur aucune de ses parties, et on lui a fait discontinuer les frictions.

10 mars. La douleur, qui avait diminué pendant îa nuit, est revenue le malin. Le pied a une tendance à se refroidir, quoiqu'enveîoppé de flanelle et environné de bouteilles d'eau chaude. On a remarqué ce matin plusieurs taches de couleur pourpre sur le tarse et sur la partie antérieure de la jambe, et à deux pouces environ au-dessus de l'articulation : ces taches, lorsqu'on les examine , paraissent être formées par de petits vaisseaux remplis de sang ; elles ne sont accompagnées ni de gonflement ni de dureté, et la pression ne change pas leur apparence. Le pied demeure insensible j dans la soire'e , on a observé à sa surface un peu de moiteur. La compression de l'arlère sous le triceps et le mouvement du genou excitent une douleur cruelle dans la partie inférieure et postérieure de la jambe. La douleur du bras est presque entièrement dissipée. La pulsation de l'artère brachiale s'étend jusqu'à l'expansion tendineuse du biceps j mais elle n'est pas si forte que dans le bras opposé. Le pouls est devenu bien plus distinct au poignet | il a cent huit pulsations; la langue est plus blanche qu'elle ne l'a été depuis plusieurs semaines; les fonctions da ventre sont régulières. Le malade transpire abondamment au moindre exercice , après avoir mangé ou quaiîd

l6S MALADIES

il est assoupi : il ne peut s'étendre sur le côté gauche. L'action du cœur, après plusieurs examens attentifs, a paru dans l'état naturel , quoiqu'elle soit forte.

1 1 mars. Le malade est extrêmement agité : il a éprouvé de vives douleurs pendant la nuit. La température du pied malade continue à être inférieure à celle du pied opposé, et sa sensibilité n'est pas revenue. L'eiïîorescence s'est étendue. Plusieurs petites veines bleuâtres se font remarquer sur la surface du pied , ainsi que d'autres branches plus grosses autour de l'articulalion ; on les fait vider ea appuyant doucement le doigt à leur surface , et puis elles se remplissent lentement de nouveau. La pression produit une vive douleur à la partie interne et inférieure de la cuisse, au jarret, et à la partie supérieure du mollet. Le mouvement de la jambe en occasionne également une très-grande. Un bandage ayant été appliqué aujourd'hui sur ce membre , le malade a éprouvé des palpitations , du malaise et une faiblesse. Le pouls a cent dix pulsations j la transpiration est très - fréquente et trèsabondante. Les fonctions des intestins sont entretenues par des pilules de rhubarbe ^ il prend un opiat en se couchant, et environ sis verres de vin dans la journée.

12 mars. La douleur du pied a considérablement diminué. Des branches veineuses Irès-multipliées se font remarquer à la racine des orteils et à la surface du pied. Lorsqu'on les vide par la pression, elles se remplissent de nouveau. La température du })ied a un peu augmenté.

i3mars. Dans la soirée d'hier, le pied a piis une couleur rouge qui disparaissait par la pression, et qui revenait ensuile lentement. II était tuméfié, et l'on observa sous la plante du pied plusieurs efllr-rescenccs qui conservent

aujourd'hui le même aspect. Les branches veineuses sont beaucoup moins distinctes j le pied a presque sa température naturelle^ le malade est bien moins agite' et bien moins inquiet que dans la soire'e pre'cédente ; il éprouve moins de douleur au jarret et à la partie inférieure de la cuisse, et supporte plus facilement le mouvement et la pression. La pulsation de l'artère à la partie, inférieure de Ja cuisse n'est pas si forte } le pouls offre cent dix - huit pulsations.

14 mars. Le malade a passé la nuit sans douleur et sans «ommeil. Le pied, est livide , froid et œdémateux , sa coloration ne disparaît pas si aisément par la pression , et les ramifications veineuses sont moins apparentes. Il se plaint de douleur quand on comprime la jambe un peu au-dessus de l'articulation du pied ^ et il y a dans cet endroit un peu de dureté. La température de la jambe est naturelle au-dessus de cette partie. Aujourd'hui , il a ressenti plusieurs fois une sorte de picotement douloureux qui s'étendait depuis ie gros orteil jusqu'au jarret. Le pouls est plus mou : il. offre cent huit pulsations. Le malade continue l'usage du vin et de l'opiat, et on lui fait prendre un scrupule de quiquina trois ou quatre fois par jour.

i5 mars. Le malade a été agité, n'a point dormi et ne peut s'étendre dans une position horizontale. Le pied est plus livide et plus dur ; il est survenu , immédiatement au-dessus de l'articulation, un gonflement douloureux à la pression , et accompagné de chaleur. Quand le malade tousse , il ressent de la douleur dans l'aîne, à l'artère fémorale j la pulsation dans cet endroit n'est pas si forte qu'antérieurement. Le pouls est plus faible et olfre cent douze pulsations.

îyo MALADIES

iG mars. Le malacle se plaint d'une douleur cruelle et brûlante dans l'arliculalion et dans le pied j plusieurs ve'sicules se sont manifestées sur cette dernière partie. Le gonflement, la dureté et la chaleur delà jambe ont augmenté, et s'étendent jusqu'à la partie inférieure du côté externe du gras de la jambe. Le pouls a cent dix pulsations. On continue l'emploi du vin , de i'opiat et du quinquina,

17 mars. L'inflammation s'est étendue en liautdu gras de la jambe, avec augmentation de chaleur , mais sans rougeur. Le mouvement ou la pression occasionnent une douleur cruelle^ mais il y a des inslans où le malade se trouve bien. Le pied a la inême apparence qu'hier j il n'est pas froid. Le malade prend trente gouttes de laudanum toutes les quatre ou six heures. Le pouls varie entre cent quatorze et cent vingt pulsations.

18 mars. Le malade a passé une bonne nuit et a pris environ cent gouttes de laudanum en trois doses. La compression lui fait éprouver moins de douleur à la jambe. Le pied est Irës-livide, et au-dessus de l'articulation il y a des lâches semblables à celles qui se sont d'abord manifestées sur le pied. Les vésicules augmentent sur celte dernièie partie.

ig mars. Plusieurs larges phlyclènes se sont montrées au-dessus de l'articulation , particulièrement à la partie postérieure du tendon d'Achille. Le gros de la jambe est gonflé et œdémateux. Le malade a ressenti une douleur très-intense dans la jambe et dans le pied j il paraît plus faible et a transpiré abondamment. Le pouls est bien plus mou , et varie entre cont dix el cent quatorze ])ulsations. IjC malade prend environ trente-cinq gouttes de laudanum toutes les quatre heures.

20 mars. L'opium a allégé la douleur ; mais le malarle paraît languissant j sa respiration a élé très - laborieuse pendant trois heures, et cette oppression s'est terminée par un quinte de toux trës-violenle et par l'expecloralion d'une quantité considérable de mucus rougeàlre Le pouls offre cent vingt pulsations. Le malade se plaint de mal à la gorge , et il paraît en effet y avoir quel(|ues aj.hles dans cet endroit. L'aspect livide de la partie inférieure s'étend à trois pouces au-dessus de rarliculalion , el se termine brusquement sans aucun cercle inflammatoire j la pression ne produit aucune douleur dans les parties livides j mais il n'en est pas de même immédiatement au-dessus d'elles. On n'aperçoit aucune veine sur le pied ou autour de l'articulation. Une lotion composée de parties égales de vinaigre tiède et d'eau a été appliquée sur la j'apibe. On a omis le e^uinquina, en continuant toutefois le vin et l'opiat.

21 mars. La respiration est constamment fréquente et laborieuse avec aggravation des paroxysmes. L'expecloralion sanguine paraît être facilitée par une potion oii entre l'esprit aromatique d'ammoniaque. Le pouls est à cent vingt pulsations. Le malade se plaint peu de sa jambe.

22 mars. Il paraît plus faible; le pouls est entre cent vingt et cent vingt-sis pulsations. II se plaint davantage de sa douleur de jambe. Les parties décolorées de la jîimbe et du pied ont repris une teinte rouge brillante depuis l'application du vinaigre.

28 mars. Ce matin, le malade paraît très - faible et épuisé, quoique dans la nuit sa respiration ait été plus facile. L'expectoration sanguine a cessé. Le pouls a cent

vingt pulsations ce malin , mais il est tombé clans la journée à cent huit : il est faible et mou. Le malade transpire beaucoup 5 sa peau est visqueuse ; sa soif est excessive et son appétit presque nul. Depuis la-nuit dernière , les tégumens de la partie externe de la jambe, presque jusqu'à la hauteur du genou, sont devenus d'une couleur pourpre, et se sont en même temps couverts deplusieurs phlyctènes. La pression , dans toute l'étendue de la jambe , n'occasionne que très-peu de douleur. On discontinue la potion avec l'ammoniaque.

24 mars. La respiration , quoique pénible encore , est cependant moins difficile. Le pouls est faible et a cent huit pulsations : on ne peut le sentir à l'artère radiale du bras droit.

aS mars. Le malade transpire abondamment et boiî beaucoup 3 sa respiration est évidemment moins pénible. Le pouls, ce matin , oiFre cent huit pulsations ^ dans la soirée, il est mou et descendu k quaire-vingt-dix-huit. La langue est sèche et recouverte d'un enduit brun. La jambe entière est décolorée.

26 mars. Le malade éprouve moins de peine, et sa respiration n'est pas si difficile. Le pouls est entre quatre-vingtdix et quatre-vingt-quatorze pulsations. Vers midi , ses idées ont été un peu incohérentes } mais il a eu des momens lucides dans le reste du jour. Il a pris un peu de vin et d'opiat de six heures en six heures.

a,'] mars. Vers le milieu de la nuit dernière, il a éprouvé un malaise d'une demi - heure. S'étant levé sur son séant pour faire arranger son oreiller, il est tombe tout-à-coup sur le dos, et, après deux ou trois inspirations profondes , il est mort. Quelque lems avant d'expi-

DES ARTERES ET DES VEINES. lyD

Ter, il jouissait entièrement du mouvement volontaire et de la sensibilité de sa main et de son avant-bras. Il y avait une légère dureté , dans le trajet de l'artère , à l'articulation du coude; mais le malade n'éprouvait pas de douleur dans cet endroit. La douleur à la partie inférieure de la cuisse et au jarret avait entièrement disparu.

Dissection. On découvrit l'artère brachiale et On la suivit jusqu'à la partie antérieure du coude , où elle était enveloppée dans une masse épaisse composée du tissu cellulaire environnant, de veines et de nerfs qui adhéraient intimement ensemble et à l'artère. Cette dernière ayant été ouverte , on trouva qu'elle était imperméable immédiatement avant sa division en artères radiale eC cubitale. Dans cet endroit , son calibre était très-resserré et rempli par un caillot cylindrique d'une lymphe consistante qui s'étendait à environ un quart de pouce audessus de la division du vaisseau , et qui adhérait d'une manière intime à sa surface interne. L'orifice d'une grosse branche artérielle était situé immédiatement au-dessus de la terminaison de ce caillot lymphatique. L'artère radiale était oblitérée dans une étendue de près d'un pouce et un quart; son calibre était très-contracté; il était rempli d'une lymphe adhérente à sa membrane interne , qui se terminait par un prolongement de forme conique , long de deux lignes , et s'avançant inférieurement dans le tube de l'artère. L'oblitération se bornait seulement au comfliencement de l'artère cubitale, dontla membrane interne se terminait, près de la partie supérieure delà portion oblitérée, en un rebord distinct d'un demi-pouce environ, et dirigé obliquement dans la partie inférieure de l'artère, J-e§ raçrabranes de l'artère, dans la portion oblitérée ?

ly^! MALADIES ^

étaient dures, épaisses, d'une couleur plus blanche qu'à l'ordinaire, et intimement unies aux parties environnantes. Au-dessus et au-dessous de Toblitération , le vaisseau paraissait sain à tous autres égards. En incisant l'extrémité inférieure de la cuisse et la partie supérieure de la jambe , il s'écoula une quantité considérable d'une sérosité claire ; les muscles de ces deux membres étaient plus pâles que de coutume j mais plus bas, dans l'endroit oii la peau était décolorée , les muscles étaient d'une couleur foncée , mous , et se déchiraient facilement. On remarqua , en faisant ces incisions, des quantités considérables d'un sang noir coagulé, dans plusieurs places. En suivant les vaisseaux, on trouva un endurcissement très-grand, ainsi que des adhérences , à l'endroit oii l'artère fémorale perce l'aponévrose du triceps , et à la partie supérieure du jarret. On ouvrit l'artère , et l'on découvrit un sac ovale dans son trajet, immédiatement après que le vaisseau a passé à travers l'aponévrose du troisième adducteur. Ce sac contenait une substance solide , semblable à de la lymphe , et ayant la forme et le volume d'une noisette. La surface de ce coagulum était recouverte d'un fluide épais et grisâtre, ressemblant h du pus. Le coagulum n'adhérait que supérieurement au sac qui lui servait d'enveloppe , mais là il lui était uni d'une manière très-intime. Immédiatement au-dessus de ce sac, le canal de l'artère était oblitéré dans l'étendue d'un demi-pouce j ses membranes étaient très-épaissiesj ses parois se trouvaient en contact, et adhéraient les unes aux autres. Depuis la portion oblitérée, un large caillot conique d'une lymphe coagulable s'étendait en haut du vaisseau , dans une longueur de trois pouces. A la distance de dix-huit lignes au-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. JijS

dessous du sac, les membranes de l'arlère étaient épaissies , et sa cavité se trouvait remplie d'une lymphe coaguîable très-consistante qui adhérait intimement à sa surface interne^ et qui envoyait inférieurement un prolongement conique, long d'un demi-pouce. Le sac paraissait être formé de plusieurs couches; celle qui é.'ait à la partie interne provenait des membranes artérielles, mais on n'y pouvait dislinguerni fibres circulaires ni rien qui indiquât le feuillet interne du vaisseau. A l'union du sac avec la portion inférieure de l'artère , la membrane interne de celte dernière se terminait par un rebord bien marqué. lia couche interne du sac semblait être formée par lâ tunique dilatée de l'artère , et les autres étaient composées du tissu cellulaire environnant. Au-delà de To— blitéralion inférieure, l'artère poplitée était perméable et vide dans une étendue d'environ deux pouces j elle paraissait saine à tous égards, à l'exception d'une fissur6 cruciale ou d'un déchirement de ses membranes internes, vis-à-vis de l'origine d'une grosse branche qui prenait naissance de celte portion du vaisseau. Au-dessous de cet endroit, l'artère était obli(érce de nouveau , dans une étendue d'un pouce et demi, par de la lymphe épanchée clans sa cavité et adhérente à ses parois , mais non d'une manière aussi forte que dans les autres portions oblitérées dont nous avons déjà parlé. Celte partie imperméable se terminait par un sac mince qui aurait contenu une petite fève, et qui était rempli d'un fluide purulent, semblable à celui qu'on avait trouvé dans le sac de l'artère fémorale. Le kyste se déchirait aisément; sa surface interne était bien marquée etd'une couleur blanche; mais elle paraissait être unie avec l'artère tant à sa partie supe'rieure qu'à sa partie

17^ MAIiABlEl

inférieure : l'origine de l'artère fibiale antérieure se trouvait à sa partie moyt?nne. Les membranes de ce vaisseau étaient tellement épaisses que sa cavité s'en trouvait presque oblitérée. Au-dessous du sac , l'artère tibiale postérieure était remplie de lymphe dans une étendue de deux pouces: cette lymphe adhérait au vaisseau et se terminait par un caillot conique à l'endroit oii naît l'artère péronière. La membrane interne des portions supérieure et inférieure de l'artère se terminait brusquement à l'entrée du sac. Les dépôts de lymphe trouvés dans les quatre portions oblitérées de Tarière s'arrêtaient toujours vis-à-vis de l'origine des branches naissant du tronc artériel. L'artère péronière conservait son état naturel dans un petit espace^ mais tout-à-coujî ses tissus devenaient durs et épais , et son canal était presque fermé. Au-delà de cet endroit, sa membrane interne était d'une couleur pourpre foncée, et ses tissus , en général , avaient perdu leur élasticité. La veine fémorale adhérait à l'artèro j ses parois étaient épaissies dans ce point et son diamètre un peu diminué. Plus bas, sa cavité était occupée, dans plusieurs places , de sang coagulé. L'artère fémorale était saine au-dessus de la première oblitération , aussi- Lien que les portions de l'aorte qui furent examinées. Le cerveau ne présentait qu'un léger épanchement de sérosité à sa surface. On ne découvrit aucune altération dans l'abdomen. 11 y avait environ dix onces d'une sérosité sanguinolente d'épanchées dans le côté gauche du thorax, et environ la moitié de celte quantité d'un sérum limpide dans le côté droit. Les poumons étaient fiains. Le cœur était volumineux, mais sa structure ne préscalait rien de reixiarquable. La singularité de ce cas

SES ARTERES ET DES TEÎNES, 1J<J

SECTION VIIL

Anéçrisme inguinal.

On savait depuis long-temps que les mern» bres abdominaux pouvaient recevoir une quantité suffisante de sang pour nourriture , même après l'obliléralion des artères fémorales an-dessus de la crurale profonde , lorsqu'on imagina de guérir des anévrisnies inguinaux par la ligature de l'arlcre iliaque externe.

Marc-Aurèie Se vérin rapporte Pliistoire d'un anévrisme énorme à l'aîne , qui fut guéri par le sphacèle de la totalité de la tujŒieur (i). Gavina communiqua à Guattani un cas d'anévrisme inguinal qui fut attaqué de gangrène. Une quantité immense d'escarres composées du sac anévrismal et des parties adjacentes se détacha , et le malade

ai'engagea à prier mes amis M. Newbigging et le docteur Gordeti de visiler avec moi M. H*** ; ils eurent plusieurs fois l'obligeance de m'accompagner. Le docteur Gorden fut même assez complaisant jjour assister à la dissection.

(i) De Reconâitânaturâahscessuum, p. igg.

u. la

178 M Ali A DIE s

survécut cinq semaines à la destruction de l'artère fémorale, au-dessus de l'origine de la profonde ; il ne succomba que par l'impuissance des forces vitales à guérir l'ulcération étendue qui était restée à l'aîne. On trouva par la dissection que l'artère iliaque externe était très-contractée et remplie d'un caillot consistant (1). Dans un cas semblable . rapporté en 1784 par le docteur Clarke,la tumeur ayant acquis le volume d'un melon , fut attaquée de gangrène et s'ouvrit. Les escarres s'étaient séparées complètement, lorsque le malade fut atteint d'une affection aiguë de poitrine qui l'emporta (2). On trouva par la dissection que l'artère iliaque externe était remplie d'un coagulum solide. Maximini ayant ouvert un anévrisme qui s'étendait depuis l'os pubis jusqu'à la crête de l'iléon , Guattani appliqua des compresses graduées sur l'ouverture de l'artère , les retint au moyen de bandages et prévint par là l'hémorragie. L'appareil ayant

Cl) Guattani, De exlernis Aneurismalibus , Iiist. xvii , p. 65.

(2) Dungan's, Médical commentaries ,\o\, m, dec. 2, p. 326 ; e'esl-à-clire , Commentaires de médecine de Duncan , etc.

été enlevé le treizième jour, oo trouva l'artère fermée , et la plaie fut guérie au bout do quelques mois (i). Dans un autre cas d'anévrisme inguinal rapporté par Guattani, la tumeur, la douleur et la fièvre diminuèrentd'abord par les saignées et la compression. Au bout d'un mois , la tumeur augmenta tout-à-coup, et devint funeste en s'ouvrant dans le tissu cellulaire du bassin et de la cuisse. Ou reconnut par la dissection que l'artère iliaque externe était déchirée à sa partie postérieure, et était retirée sur la tumeur anévrismale , qui avait son siège entre elle et les os du bassin. Il y avait aussi une contraction très-grande de l'artère fémorale et une oblitération complète de l'artère poplitée. Guattani fut persuadé que la pression de Tanévrisme avait empêché le sang de passer dans l'artère fémorale , et que la circulation du membre s'était continuée par les canaux collatéraux. Pour s'en assurer encore davantage , il lia l'artère iliaque externe , «t trouva que le liquide coloré qu'il avait m-: jecté dans l'iliaque interne passait librement par les artères à l'articulation. Guattani ré-

( j) Guattani , De externis Aneurismatibus , hist. xv, pag. 5o.

l3o MALADIES

péta l'expérience après la ligature des artères fémorale et poplitée , et trouva qu'il pouvait faire pénétrer de l'eau colorée de l'iliaque interne jusque dans les artères du pied i).

Les canaux par lesquels la circulation du membre se continue après l'oblitération de l'artère iliaque externe , sont les anastomoses des branches de l'iliaque interne , telles que la fessière , l'ischiatique j, la honteuse interne et l'obturatrice avec les branches circonflexes de la profonde , la honteuse externe, l'épigastrique et les artères circonflexes iliaques. Les communications entre ces vaisseaux sont si larges et si nombreuses qu'après la ligature de l'iliaque externe sur un sujet sain , on n'en fait pas moins pénétrer une injection fine de l'iliaque interne dans l'artère fémorale. Si l'obturatrice naît de l'épigastrique , elle fournira un supplément de sang par ses anastomoses avec les branches de la honteuse interne , de l'ischiatique , ainsi qu'avec les branches circonflexes de la profonde. L'épigastrique et l'ihaque circonflexe peuvent aussi recevoir un supplément de sang de

(i) GuATTANi , De exlernis Aneunsmalibus^ liisl.xvi, page 57.

leurs anastomoses avec la maaimaire interne, ]es intercostales inférieures et les artères lom-^ baires etsacrées. Si un anévrisme avait son. siège au-dessous de l'origine de l'épigastrique, un filet de sang pourrait pénétrer dans l'artère fémorale au-dessus de la tumeur, même après la ligature de l'iliaque externe ; mais ce filet serait insuffisant par son volume et sa force pour entretenir la maladie. L'artère fémorale se contracterait en conséquence de la diminution du filet de sang qui la traverserait , et les ouvertures de l'épigastrique et de la circonflexe iliaque, ou s'oblitéreraient , ou bien le sang passerait de l'un de ces vaisseaux dans l'autre par le moyen de la portion de Tartère fémorale qui les sépare (i).

(i) J'ai examiné une préparation anatomique provenant d'un individu qui était inorl trois semaines après la liga! ire de l'artère iliaque externe pour un anévrisme inguinal. La ligature avait été appliquée à un demi-pouce environ au-dessous de l'origine de l'iliaque interne. Depuis cet endroit, la cavité de l'artère contenait inférieurement un caillot consistant qui se terminait un peu au-dessus de l'origine des artères épigastrique et circonflexe iliaque. Un autre caillot commençait à l'ouverture du sac anévrismal à l'aîne , et s'étendait supérieurement jusqu'auprès de l'origine des artères épigastrique et circonflexe iliaque , en sorte qu'entre ces deus

,î82 MALADIES

Si l'artère fémorale est oblitérée au-dessous de l'origine de la profonde, le sang qui pénètre dans son tronc par les artères épigastrique et circonflexe iliaque , après la ligature de Tiliaque externe, passera dans la profonde , et se rendra par les branches de cette dernière dans les artères articulaires du genou , en sorte qu'une portion du tronc restera perméable entre la partie oblitérée par 3a ligature et celle où l'anévrisme a son siège (i). Si l'origine de la profonde est oblitérée , trois séries de vaisseaux d'anastomoses contribueront à entretenir la circulation du membre. Le sang qui passe des branches de l'iliaque interne dansles branches circonflexes de la crurale profonde , au lieu d'être versé par cette dernière dans l'artère fémorale, sera

caillots il ne restait qu'une petite portion de l'artère qui ne fût pas obntérée.Lesl'jrtëresépigastriqueet circonflexe iliaque naissaient de cette même portion du vaisseau , et j'imagine que la circulalion s'est entrc(enuc dans ces vaisseaux par le passage du sang de l'un d'eux dans l'autre, par l'intermédiaire de cette partie de l'artère principale , qui était demeuriée libre entre les deux caillots.

(0 Cette disposition existait dans la seconde préparation de M. Astley Cooper, dont il vu cire question loutà-l'hcure.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. l85

conduit par les branches descendantes ou perforantes de la crurale profonde dans les artères articulaires du genou. Les branches de la profonde , quand l'ouverture de ce vaisseau est imperméable , constitueront donc une troisième série de canaux d^anastomoses par lesquels le sang passera de l'iliaque interne dans les vaisseaux qui naissent des troncs inférieurs du membre (i).

M. Astley Cooper a fait connaître les résultats de la dissection de deux membres , dans lesquels il a injecté et suivi les canaux qui avaient entretenu la circulation du membre, à diverses périodes après la ligature de l'artère iliaque externe. Le premier malade

(i) Chez un des malades de M. Abernethy, qui vécut huit jours après la ligature de l'artère iliaque externe , sans qu'on observât aucune altération dans l'état du membre , l'artère crurale profonde se trouva remplie de sang coagulé, et son volume était moindre qu'à l'ordinaire. ( Surgical observations on Aneurims , p. 248 j 2^ édit. ) Dans la seconde dissection faite par M. Astley Cooper , et dont j'ai parlé dans la note précédente , quoique l'artère fémorale fût perméable entre l'origine de l'épigastrique et celle de la crurale profonde, ou ne pouvait néanmoins douter que les branches circonflexes et perforantes de la profonde ne fussent les principaux canaux par lesquels se continuait la circulation du membre , puisq,ue

moarut onze semaines après l'opération , par suite de la rupture d'un anévrisme à la bifurcation de l'aorte. On trouva cinq anévrismes dans le membre : le premier à l'origine de l'artère profonde ; le second , qui offrait un volume considérable, et qui avait donné lieu à l'opération , avait son siège à la partie moyenne de la cuisse , dans l'endroit où l'artère perce le tendon du triceps; un troisième était situé au janet; et entre les artères fémorale cl poplitée , il y avait deux autres anévrismcs plus petits. En cherchant à connaîire le mode de circulation du sauff dans le membre , on ti cuva que les artères fémorale, libiale et péronière étaient encore perméables, et que le sang avait été

les» artères fémorale et poplilt'e étaient oblitérées depurs l'origine de la crurale profonde ju-qu'au coiiiu>enef ment des altères tiljiale el péronière. Gualtani trouva i'aricre fémorale très-contractée , el fut convaincu qu'elle était devenue imperméable par la pression d'un anévrisme à l'aine : au jtrret , elle était tellement resserrée qu'elle ne pouvait admettre qu'avec peine un st^-let d'Anel. On ne pouvait guère douter aussi que dans ce cas les branches de l'ar'.ère crurale profonde ne fussent les canaux qui transmeliaient le sang, à travers la cuisse, des artères da bassin dans celles de la jambe. ( Vojez Guattani, d<t extemis AncurismaUbus ^ liisl. xvi , p» Sj»

DES AUTEHES ET DES VEINES. l85

contÎLiii: dans Tarière fémorale par les anastomoses suivantes. L'arière Jionteuse interne fournissait plusieurs giosses branches sur le côté du bulbe du pénis, et ces brandies communiquant librement avec l'artère honteuse externe, avaient transmis le sang dans cette artère, et par elle dans l'artère fémorale. I/aiière sacrée latérale envoyait aussi une branche à Tarière fémorale, par-dessus le muscle iliaque interne , et Tarlèie iléo-lombaire communiquait librement avec la circonflexe iliaque, en sorte que, par ces trois routes, le sang se rendait directement à l'artère fémorale. Des branches artérielles nombreuses communiquaient également de la sacrée latérale aux artères obturatrice et épigastrique: Tobluiatrice , dans ce cas, naissait de Tépigaslrique. Outre ces artères, une libre communication existait entre l'artère crurale profonde et les artères circonflexes avec les branches de Tiliaque interne : i° Tartère fessière envoyait une branche à Tartère circonflexe externe , au-dessous du muscle moj'^en fessier; 2" Tartère ischiatique fournissait deux branches de communication , Tune à Tartère profonde par-dessus le muscle grand fessier, et Tautre à Tartère circonflexe interne pardessus le nerf sciatique ; Tartère honteuse

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iïiterDe envoyait aussi une branche de communication à la circonflexe interné ; enfin , l'obturatrice communiquait librement avec la circonflexe interne.

Dans le second cas de M. Cooper, l'artère iliaque externe fut liée pour un anévrîsme fémoral volumineux qui avait son siège au-dessus de l'aponévrose du troisième adducteur. Le malade survécut près de trois ans à l'opération. Les canaux d'anastomoses étaient plus larges et moins nombreux que dans le cas précédent. Les artères iliaque externe et fémorale se trouvaient oblitérées, à Texception d'un pouce de l'artère fémorale au-dessous du ligament de Poupart, qui était encore perméable et qui continuait à recevoir une certaine quantité de sang; mais au-dessous de cet endroit , elle était devenue une simple corde ligamenteuse. L'artère iliaque interne envoyait d'abord une trèsforte branche de communication à l'épigas-» trique et à l'artère obturatrice, en sorte que l'épigastrique était fournie de sang par l'iliaque interne; 2° l'iliaque interne fournissait une branche de communication à l'artère circonflexe interne par-dessus le nerf sciatique ; l'artère fessière envoyait une grosse branche à l'origine de la profonde; enfin la

honteuse interne s'anastomosait librement avec l'obturatrice. L'obturatrice , dans ce cas , provenait de deux sources nouvelles , savoir de l'iliaque interne et de la honteuse interne; et l'obturatrice ainsi formée donnait deux branches de communication à l'artère circonflexe interne. L'artère crurale profonde était fournie par deux sources, directement par la fessière, et d'une manière plus indirecte par la circonflexe interne, au moyen des artères obturatrice et ischiatique (i).

Dans ce cas , une portion de l'artère fémorale , entre la partie oblitérée par la ligature et celle où l'anévrisme était situé , avait conservé son calibre ordinaire. Le sang entrait dans cette portion de l'artère fémorale par les artères épigastrique et iliaque circonflexe, et en sortait par la profonde. Le sang qui avait pénétré dans les branches ascendantes de la profonde parles artères fessière, ischiatique et obturatrice, au lieu d'être versé dans l'artère fémorale par l'ouverture de la profonde, descendait par les branches perforantes de cette dernière dans les artères articulaires du genou.

{1) Medico-c/iirur^ical Transactions , vol. iv, p. 425, planch* V.

l88 MALADIES

Les anévrismes inguinaux avaient été regardés comme incurables jusqu'en 1796, que M. Abernethy fît l'opération de la ligatur© de l'artère iliaque externe. Quoique les deux premières opérations de M. Abernethy aient eu des suites malheureuses, elles n'en démontrèrent pas moins que le membre pouvait recevoir la quantité de sang qui lui était nécessaire, même après la ligature de l'artère iliaque externe , et elles encouragèrent à la répéter. Ses avantages sont maintenant établis par des observations nombreuses dans"^ lesquelles elle a été pratiquée avec un succès complet.

La première fois , M. Abernethy se trouva dans la nécessité la plus urgente de faire la ligature de Filiaque externe , puisque autrement la mort du malade était inévitable. L'artère fémorale droite fut liée, pour la guérison d'un anévrisme au gras de la jambe, chez un homme qui était en même temps affligé d'un anévrisme de l'artère fémorale gauche. L'anévrisme fémoral fit des progrès i^ si rapides , qu'environ cinq semaines après la première opération , on se trouva obligé de lier l'artère à l'aîne. Tout allait bien , tant par rapport à l'état du mejnbre qu'à la santé générale du malade , lorsque, le quinzièma

jour 3 la ligature supérieure s'étant détachée , une hémorragie des plus abondantes eut lieu par l'extrémité ouverte du vaisseau. On l'arrêta au moyen de la compression , tandis que M. Abernelhy procédait à la ligature de l'artère au-dessus du ligament de Poupart. Je fis d'abord , dit M. Abernethy , une incision longue de trois pouces sur les tégumens de l'abdomen , dans la direction de l'artère, et je découvris ainsi l'aponévrose du muscle oblique externe, que je séparai ensuite de ses adhérences avec le ligament de Poupart, dans la direction de la plaie externe et d*ins une étendue d'environ deux pouces. Les bords des muscles oblique in- ' terne et transverse étant ainsi découverts, j'introduisis mon doigt au-dessous d'eux pour protéger le péritoine , et les divisai ensuite. Je repoussai le péritoine et son contenu en haut et en dedans avec ma main , et comprimai l'artère iliaque externe entre mon indicateur et mon pouce , de manière à arrêter l'écoulement du sang par la plaie. Il ne restait alors qu'à passer une ligature audessous de l'artère et à la nouer; mais cette partie de l'opération demandait des précautions , à cause de l'adhérence de la veine à l'artère. Je ne pouvais voir les vaisseaux,

igO MALADIES

mais je fis entre eux une séparation avec mes doigts. N'ayant qu'une aiguille ordinaire à anévrisme pour passer la ligature, j'en retirai la pointe à diverses reprises , dans la crainte de blesser la veine. Après avoir lié l'artère à un pouce et demi environ audessus du ligament de Poupart, je divisa cette partie et réunis de la sorte les deux plaies en une seule.

Aucun changement sensible ne se manifesta dans le membre après cette seconde opération. Le cinquième jour , il survint une hémorragie artérielle si considérable, qu'elle provenait évidemment ^ de la principale artère : on l'arrêta par l'application de compresses et de bandages. Les forces du malade , qui avaient été considérablement diminuées par ses souffrances précédentes, déclinèrent dès-lors par degrés. Une toux incommode occasionna une extrême douleur dans la plaie , et il mourut dans le courant du huitième jour.

La dissection fît voir que fartère iliaque externe était environnée par un certain nombre de glandes lymphatiques tuméiiées. La surface externe de l'pnede ces glaqdesse trouvait ulcérée près de la plaie, et l'ulcération s'était même étendue jusqu^à l'artère, comme

on le vit ensuite par l'ouverture de ce vaisseau. Le sang s'était échappé par là , car la ligature se trouvait encore sur l'endroit même où elle avait été primitivement appliquée. Quant à la partie de l'artère dont les premières ligatures s'étaient détacliées , elle était un demi-ponce plus bas, et le canal du vaisseau y paraissait parfaitement ouvert. Un coagulum de sang, de deux pouces environ , fut trouvé au-dessus de l'endroit où l'on avait placé la dernière ligature. Il est probable que ce coagulum s'était formé dans l'intervalle de la dernière hémorragie (i) à la mort du malade.

Dans le second cas où M. Abernethy fit la ligature de l'artère iliaque externe , l'anévrisme était très-volumineux et situé près du ligament de Pou part. L'opération fut pratiquée au inoyen d'une incision longue de trois pouces sur les tégumens de l'abdomen, commençant un peu au-dessus du ligament de Poupart, et prolongée supérieurement; elle fut conduite à plus d'un demipouce sur le côté externe de la partie supérieure de l'anneau abdominal, pour éviter

(i) Surgical observations on aneurisms , page 254, deuxième édition.

igâ MALADIES

l'artère épigastriqtie. L'aponévrose du muscle oblique externe étant découverte, fut divisée dans la direction de la plaie externe. La partie inférieure du jnuscle oblique interne devenant visible, on introduisit le doigt au - dessous de son bord inférieur et du muscle transverse , et on les incisa avec le bistouri courbe, dans une étendue d'environ un pouce et demi. Alors M. Abernethy porta son doigt au-dessous du sac péritonéal et le conduisit supérieurement sur le côté du muscle psoas, de manière à toucher l'artère à environ un pouce au-dessus du ligament de Poupart. Il prit soin de ne déranger le péritoine que le moins possible, et de ne le détacher qu'autant qu'il était nécessaire pour que ses deux doigts parvinssent jusqu'au vaisseau. Les pulsations de l'artère la distinguaient facilement des parties environnantes: mais il ne put passer son doigt autour d'elle avec la facilité qu'il s'attendait à trouver. Ce fut la seule circonstance qui retarda un peu l'opération. Après des efforts infructueux pour introduire son doigt audessous de l'artère , il fut obligé de faire une légère incision de l'autre côté du vaisseau , de la même manière que lorsqu'il est nécessaire de le soulever à la cuisse, où un fascia fort et

BES ARTÈRES ET DES VEINES. igS

épais l'enveloppe inférieurement. Je n'éprou-» vai plus ensuite de difficulté à .passer mon. indicateur sous l'artère, que j'amenai. doucement en bas. de manière à la voir derrière le sac du péritoine. Au moyen d'une aiguille courbe , on l'entoura de deux ligatures dont l'une lut conduite à la paitie la plus haute de la dénudation du vaisseau , et Pautre à sa partie la plus inférieure : elles furent ensuite fermement liées, et l'artère fut divisée dans leur intervalle. Il né restait plus qu^à rapprocher les bords de la plaie externe , et cela fut fait par une suture et quelques bandelettes d'emplâtre agglutinatif. Les fils de la ligature supérieure furent laissés en dehors de la plaie , au-dessus de la suture qui la rapprochait , et ceux de la ligature inférieure aii- dessous de cette même suture. Le malade alla bien sous le double rapport de sa santé générale et de l'état du membre pendant les huit premiers jours qui suivirent l'opération; mais il survint ensuite une irritation générale très - intense. Pendant plusieurs jours , la matière purulente sortant de la plaie avait été teinte de sang ; mais alors la compression de la tumeur, au-dessous du ligament, de Poupart , donnait lieu à l'évacuation d'une grande quantité de sang rendu II. i5

fluide et extrêmement fétide par suite de la putréfaction. Le kyste fut lavé avec de l'eau tiède , et on lui fit une ouverture pour procurer une issue plus facile à la matière qu'il renfermait. On ne remarqua cependant aucun cbangement dans la qualité ni dans la quantité de la matière purulente. Elle était pareille à celle que fournissent ordinairement les ulcères en suppuration. Pendant une semaine , les forces du malade parurent se relever ; mais ensuite elles diminuèrent graduellement , et il mourut le vingt-troisième jour après l'opération. Quelques jours avant sa mort , les deux ligatures se détachèrent en levant l'appareil.

On trouva que le péritoine était séparé des reins et de la moitié postérieure du côté gauche du diaphragme par une collection considérable de sang, qui s'étendait inférieurement au ligament dePoupart, et qui communiquait sous ce ligament , par une petite ouverture, avec le sac anévrismal. L'irritation constitutionnelle et la mort du malade doivent être attribuées à la condition du sac qui, conjointement avec les parties environnantes , s'était ulcéré en conséquence de l'irritation produite par le sang putréfié. Les parois des deux extrémités de l'artère aux-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. igS

quelles on avait appliqué les ligatures étaient oblitérées, et l'oo trouva dans chacune d'elles un petit caillot de sang coagulé (i),

La troisième personne chez laquelle M.

Abernethy lia l'artère iliaque externe était une femme très-irritable, qui s'était livrée précédemment à des excès de boisson. L'auévrisnie était très-volumineux , et il s'étendait supérieurement jusqu'au ligament de Pou-r part. L'opération fut fviite le ii octobre i8o6y absolument.de la même manière que dans le dernier cas. Deux ligatures furent appliquées à l'artère, qui fut divisée dans l'intervalle. Le pied correspondant au coté affecté resta plus froid que l'autre jusqu'au troisième jour après l'opération j que les deux membres présentèrent la même température. La malade était dans un, état d'irritation et d'inquiétude ; son estomac était dérangé, et l'aspect de la plaie ne fut pas bon pendant les quinze premiers jours. Sa santé s'améliora ensuite ; la plaie offrit des granulations , et fut presque guérie un mois après l'opération. La ligature inférieure se détacha le cinquième jour, mais la supérieure ne tomba que le quatorzième.

(i) Surgical obseri>ations on aneurisms , page aSo deuxième édition.

igO MALADIES

Au bout d'un mois, la tumeur anévrisniaîe était moindre d'un tiers qu'à l'époque de l'opération. Cette malade se rétablit parfaitement , et il ne resta aucune diiFérence pour la force ou la grosseur entre les deux extrémités (i).

Le quatrième cas pour lequel M. Abernethy fit la ligature de l'artère iliaque externe se termina aussi heureusement. Le malade , matelot suédois, âgé de quarante ans, fut admis à l'hôpital Saint -Barthélemi pour un anévrisme de l'artère fémorale au-dessous de l'aîne. L'opération se fit comme dans les cas précédens , le 26 février 180g. Le doigt ayant été placé derrière le péritoine, on distingua facilement la forme cylindrique et la consistance de l'artère , mais on ne put lui sentir de pulsations. En comprimant le vaisseau, on faisait cesser le battement de l'anévrisme, qui revenait aussitôt qu'on cessait la pression. On embrassa l'arlère avec deux ligatures, mais elle ne fut pas divisée dans l'intervalle. Pendant la guérison , le malade éprouva à diverses reprises de vives douleurs à la région épigastrique , et ces douleurs étaient accom-

{i) Surgical observations on aneuiisms ., page 269, deuxième édilion.

pagnées à^nn grand désordre dans les organes digestifs. Un abcès se forma aussi dans le "v^oisinage du genou. Les ligatures se détachèrent le dixième jour et la plaie se guérit. A sa sortie de l'hôpital, il était en état de marcher sans beaucoup de peine (1).

Quoique la ligature de Fartère iliaque externe n'eût pas jusqu'alors été suivie de succès, les laits établis par M. Abernethy, dans ses deux premières observations, engagèrent; M. Freer à entreprendre cette opération à l'hôpital de Birmingham , le 4 octobre 1806. Le malade était un homme très -robuste, âgé de vingt-sept. ans. Au moment de l'opération , Toedème avait doublé le diamètre ordinaire de la cuisse, et au-dessus de cette tuméfaction générale , l'anévrisme n'en avait pas moins encore le volume d'un gros melon.

Je commençai l'opération, dit M. Freer, par une incision d'environ un pouce et demi au-dessus de l'épine de l'iléon, qui s'étendit inférieurement à trois pouces et demi au-dessous et jusqu'à la base de la tumeur. Par cette incision, la peau et le tissu cellulaire furent divisés , et le tendon du muscle

(i) Surgîcal observations on aneurisms , page 281 j seconde édition.

îqS maladies

oblique externe mis à découvert. On fit dans son épaisseur mie ouverture de la longueur de la piaie externe; Fincision fut ensuite continuée graduellement et avec soin à travers le muscle oblique interne. On introduisit le doigt entre le péritoine et le muscle transverse pour servir de directeur au bistouri courbe , avec lequel le muscle fut divisé. Cette partie de l'opération étant achevée , après avoir évité soigneusement tout dérangement inutile , je séparai le péritoine avec mon doigt jusqu'à ce cjue je sentisse les battemens du vaisseau ; mais chez ce sujet , l'artère était si fortement environnée inférieurement par son fascia , que je ne pus passer mon doigt au-dessous d'elle qu'après avoir divisé le fascia avec l'instruraent tranchant, li'artère fut liée par une seule ligature, et immédiatement après la pulsation cessa dans la tumeur.

Le malade se rétablit sans aucun symptôme fâcheux ; la ligature se détacha le seizième jour; l'œdème du membre diminua, et quinze jours après la séparation de la ligature, le volume de la tumeur était tellement réduit , qu'elle se trouvait presque de niveau avec la cuisse. Avant de quitter l'hopiLul, il était en état de faire deux ou

trois milles, et il avait complètement recouvré l'usage de son membre (i).

Douze mois ne s'étaient pas écoulés depuis la guérison du malade de M. Freer, lorsque l'opération fut répétée avec succès par M. Tomlinson de Birmingham. Le malade , homme délicat, quoique sain d'ailleurs, avait quarante ans. La tumeur était aussi volumineuse qu'une grosse pomme. On n'employa qu'une seule ligature , et le malade se rétablit sans aucun symptôme fâcheux. La ligature se détacha le vingt-sixième jour, et le malade fut déclaré guéri le trente-unième jour après l'opération. La tumeur disparut graduellement(2). Je vis ce malade une année après : il était en parfaite santé et ne présentait aucun vestige d'anévrisme.

Depuis que ces opérations ont élé faites , M. Astley Cooper a lié l'artère iliaque externe dans six cas d'anévrismes inguinaux et fémoraux. Quatre des malades se sont rétablis complètement ; un autre est mort treize semaines après l'opération, par suite de la rupture d'un anévrisme de l'aorte ; chez le dernier, la jambe s'est gangrenée, et l'on a été obligé d'en faire l'amputation.

(i) Snrgicnl obseivalions on ancurîsms , p. 79. (2) îbid , p. 91.

200 MAIiADIES

Outre tous ces cas , Fartère iliaque externe a été liée par plusieurs chirurgiens d'Angleterre , d'Irlande , d'Amérique et de France. A ma connaissance, cette opération a été pratiquée ving-deux fois. Dans quinze cas , les malades se sont rétablis complètement j chez deux malades , le membre s'est mortifié ; chez un troisième , une hémorragie funeste a été la suite de Textension de l'ulcération d'une glande lymphatique voisine aux tuniques mêmes de l'artère; Fanévrisme , chez un quatrième , s'ouvrit dans le tissu cellulaire , derrière le péritoine 5 le sac suppura , et le malade succomba par suite de l'épuisejnent total de ses forces ; la gangrène attaqua 3e sac anévrismaî et s'étendit à la cuisse du cinquième; chez un sixième, la mort fut la conséquence de la rupture d'un anévrisme de l'aorte treize semaines après l'opération ; et enfin, chez le dernier , l'opération ne fut pratiquée qu'après la rupture du sac , et le malade se trouvait tellement épuisé, qu'il mourut le troisièoie jour. En dernier résultat 5 le nombre des cas où cette opération a réussi surpasse tellement le nombre de ceux où elle s'est terminée d'une manière funeste, que l'on peut maintenant regarder comme un fait établi la sûreté de la ligature de l'ar-

tère iliaque externe pour la guérison d'ua anéviisme , avec autant de fondement que celle de toute autre artère du corps (i).

(i) Voici le détail exact des cas dans lesquels la ligature a été pratiquée.

L'artère iliaque a été liée par

— M. Abernethy , dans quatre cas d'anévrismes inguinaux. Deux des malades se rétablirent complètement^ les causes de la fin funeste des deux autres ont été rapportées précédetnment.

— M. Freer, à l'hôpital de Birmingham, avec un succès parfait,

— M. Tomlinson de Birmingham. Le malade fut guéri.

— M. Asiley Cooper , dans six cas d'anévrismes inguinaux et fémoraux. Quatre des malades se rétablirent complètement : l'un d'eux fui en élat de sortir et de suivre ses affaires un mois après l'opération. Le cin~ quième malade mourut treize semaines après l'opération , par suite de la rupture d'un anévrisme de l'aorte ) chez le sixième , la jambe se mortifia j et l'on fut obligé de recourir à l'amputation.

— M. Delaporte, à l'hôpital delà marine, à Brest. Le malade était âgé de soixante ans. L'anévrisme à l'aîne avait acquis un volume énorme , le 3 janvier 1810 , lorsque l'opération fut faite absolument de la manière recommandée par M. Abernethy. L'artère fut liée avec deux ligatures , mais on ne la divisa pas dans l'intervalle. Le malade alla bien jusqu'au douzième jour; alors la

Ce n'est pas seulement dans des cas d'anévrisraes de l'artère fémorale, au dessus de la crurale profonde, que la Ijgatuûe de l'artère

tumeur augmenta cle volume , devint molle et d'une couleur pourpre. Le treizième jour, la cuisse était froide et décolorée j des phlyctènes se manifestèrent sur la tumeur ) le pouls était faible. Le quatorzième jour, la mortification s'étendit au genou , et le malade mourut. On trouva que le canal de l'artère n'était oblitéré ni au-dessus ni au-dessous des ligatures, quoiqu'elles fussent tellement serrées que l'injeclion ne'pouvait pénétrer à travers cette portion du vaisseau. La crurale profonde naissait de l'extrémité inférieure du sac; l'injection passa par celte artère et on la trouva dans l'artère fémorale. Cette observation a été publiée dans le septième volume des Mémoires de îa Société médicale d'émulation.

— M. GoodladdeBury, Lancashire, le 29 juillet i8ii. L'artère fut liée avec deux ligatures , mais ne fut pas divisée dans l'intervalle. Le malade n'éprouva aucurî symptôme défavorable après l'opération. Les ligatures se détachèrent le quatorzième jour. Au bout d'un mois, l'anévrisme était diminué d'un tiers , et la plaie était parfaitement guérie. Deux mois après l'opération , le malade faisait deux milles par jour; les extrémités inférieures se ressemblaient pour la force et le volume. ( Voyez Edinburgli , Médical and Sitrglcal Journal , vol. VIII , p. 5.)

— M. Dorsey , professeur à l'université de Pensylvauie, et chirurgien de l'hôpital de PJiiladclpliie. Là tu-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 2o3

iliaque externe peut être nécessaire. Quand la maladie prend naissance au-dessous de l'ori-

meur anévrismale était située à Faîne , et la ligature de l'artère iliaque externe a été faite avec succès (a).

(a) Le i5 da mois d'aoûi 1811, M. Dorsey fut consulte par Alexandre Patton , ponr une tnœenr dans l'aîne droite. Cet individu , natif du comté d'Aberdeen en Ecosse, âge' de trente ans , habitait depuis dix ans l'Ame'rique , y exerçait la profession de tonnelier , se livrait à des exercices violens et à des travaux rudes ainsi qu'à sauter , courir et h d'autres exercices analogues. Il était d'une haute stature , d'une corpulence médiocre , mais d'une forte constitution. Il s'aperçut pour la première fois , il y a deux ans , qu'il portait dans l'aîue droite une petite tumeur. N'ayant jamais en de maladie vénérienne ou de tout autre genre ', et n'ayant éprouvé aucun accident, il ne pouvait se rendre compte de son état. Dans le commencement , la tumeur battait avec violence ; pendant seize mois , elle ne s'était accrue que lentement j mais pendant les derniers huit mois, ses progrès avaient été plus rapides ; enjanvier, elle n'était pas plus grosse qu'une noix ; en août , elle avait une largeur de quatre ponces et nne longueur d'environ six. Cette maladie occasionna de vives douleurs , et enfin l'impossibilité absolue de se livrer à tonte espèce de travail. Dans le mois de juin dernier (181 1) , il s'adressa au docteur Irwin d'Earton , lien de sa résidence, qui lui fit connaître la natnre et la gravité de son affection , et l'engagea à «e rendre à Philadelphie. Il y aniva le i4 août, et fut admis le jour suivant dans l'hôpital de Pensylvanie.

En examinant le malade, on reconnut un anévrisme situé immédiatement au-dessous du ligament de Poupart ; il formait nne tumeur régulière dans la région inguinale, presque hémisplTérique , avec une espèce de pointe où la peau paraissait extrêmement amincie et colorée comme par une ecchymose ; le malade avait fait un grand exercice avant d'entrer dans l'hôpital, et il avait bu an rnmj c'est pourquoi son système artériel se trouvait dans une grande excitation, et la tumeur offrait des pulsations si violentes que les couvertures du

2o4 MAL.ADÏES

ginc de la crurale profonde , et que la tumeur est volumineuse et »s'étend supérieurement j

— M. Ramsden , à riiôpital Saint-Barihélemi , en i8i2. Le malade avait soixante - quinze ans. L'ane'-

lit étaient soulevées avec force. On lui fit garder le repos , on le purgea , et il fut mis au régime. Une consultation convoquée , les chirurgiens pensèrent qu'il fallait lier l'artère , et que celte ligature était praticable au-dessus de la tumeur. On arrêta qu'on exécuterait promptemeut celle opération , parce que la maladie augmentait continuellement , et qu'il u'j' avait aucun avantage à temporiser.

Le lundi ig août , à midi , en présence des docteurs Phisick et Hartshorn , chiiurgiens de l'iiôpital; et de plusieurs gens de l'an, on procéda à l'opération.

Le malade avait pris cinquante gouttes de laudanum. Il fut placé sur une table. Une incision de trois pouces et demi de long fut pratiquée, en commençant à un pouce et demi au-dessns de l'épine antérieure et supérieure de l'os coxal , en dedans, h un pouce de cette éminence et h quatre pouces et demi de distance de l'ombilic ; «lie s'étendait obliquement en bas et se terminait à un pouce audessus de la base de la tumeur. Cette incision se trouvait presque dans la direction des fibres de l'aponévrose dn muscle oblique externe; elle intéressa la peau et le tissu cellulaire adipeux , mit à nu l'aponévrose du muscle qu'ensuite on divisa dans l'étendue de la plaie extérieure. Alors le muscle peiit oblique se présentant , on coupa soigneusement ses fibres en travers 5 ou en fit de même sur le bord inférieur du muscle transverse , mais dans une étendue moindre en haut que pour l'oblique externe. Le doigt de l'opérateur, porté dans la plaie pour séparer le tissu cellulaire et pour se frayer profondément une voie jusqu'.^ l'artère iliaque externe, reconnut ce vaisseau , et le sentit irès-distinciement battre avec force. Ce doigt l'isola avec ménagement des parties voisines , en a^iant «oin de ne le dénuder que dans une petite étendue. Le péritoine fut également détaché, mais le moins possible, et tout au plus dans, l'espace d'un pouce. La seule difficulté qui restait dans celte opé-

de manière à rendre impossible la ligatuje cle î'artèi^e fémorale , on est quelquefois obligé

vrisme était fort ancien. Une ulcération se manifesta sur la tumeur; elle s'ouvrit, et une hémorragie abondante

ration était de passer la ligature autonr de l'artère, et comme elle avait etë pre'vne , on put facilement la surmonter. Une aiguille à ane'vrisme avait e'ie assujettie dans une pâive de pinces reconibées , dont les bras avaient ctc' fortement li«fs ensemble. L'aiguille etaît garnie d'un fort cordonnet, et ainsi disposé , l'instrument ressemblait au tcnaculum , et pouvait aisément être introduit dans l'incision. Avec un doigt d'une main porté dans !a plaie, il fut très-facile de diriger l'extre'miië de l'aiguille , et avec la pince tenue de l'autre main, de la pousser à travers le fascia qui environne le vaisseau. Les liens qui assujettissaient les jambes du forceps furent alors défaits, et on laissa l'aiguille sous l'aitère. Les pinces retirées, l'aiguille fut ramenée au dehors en laissant une ligature autour du vaisseau. L'opérateur s'étant bien assuré que l'artère était comprise dans l'anse du fil , et qu'il n'y avait qu'elle, il serra fortement la ligature et !« plushaut possible. Les batiemens de la tumeur cessèrent anssiiôt. Otî fi; trois nœuds , et l'on porta les bouts de la ligature au dehors de la plaie. Aucun vaissean sanguin remarquable ne fut intéressé, eî il s e'coula à peine une demi-once de sang. Aucune suture ne fui faite pour fermer la plaie ; on employa seulement une bandelette aggluiinative , nue compresse par-dessus , et le malade fut reporté dans son lit , où l'on plaça le membre dans une légère flexion sur le bassin. II s'était plaint d'une très-vive douleur pendant la dernière partie de l'opération , qui dura onze minutes. .

Le pouls, qui, quelques jours avant l'opération , donnait quatrevingts pulsations par minute , en avait quatre-vingt-huit après la ligature j dans l'après-midi , il s'éleva jusqu'à cent. A quatre heures , dix onces de sang furent retirées par la phlébolomic. A sept heures , le malade éprouvait une douleur violente dans le dos , dans le vernie et dans le membre. On lui défendit toute espèce de nourriture , excepté de l'eau panée. Les veines superficielles de la jambe

2o6 MAI.ADIES

de recourir à celle de l'iliaque externe. Les dissections faites par M. Astley Cooper prou-

eut lieu immédiatement avant l'opération. Le malade resta excessivement faible , et mourut le troisième jour

et du pied se gonflèrent , et tout le membre se coavrit de snenr dans la soirée } sa température, examinée à plusieurs reprises avec le thermomètre, eiait de cinq degrés au-dessous de celle de l'autre. On l'enveloppa de flanelle et de laine cardce.

Mardi 20 août. 11 avait passe' la nuit dans ragiiation , et une grande douleur 5 il se plaignait aussi de coliques. On lui administra trois grains de calomel et dix de rhubarbe, qui ne produisirent aucune selle. Dans l'après-midi , on lui fit une saignée de dix onces, et l'on prescrivit des injections purgatives par lesquelles le ventre fut relâché et la douleur affaiblie. On lui administra un lavement composé de cent gouttes de laudanum dans deux onces d'eau. Aa bout de très-peu de temps , il trouva le sommeil. Le jour de l'opération, et quelques jouis après, le temps était très-chaud. Dans la chambre du malade, le mercure monta au 86° du thermomètre de Fahrenheit. Cet instrument , placé entre les orteils du membre affecté d'anévrisme, le mercure s'éleva à 88° et à 90° j entre ceux du membre sain et entre les genoux, il se tint à 90°. Le pouls étaiê tendu et avait cent pulsations.

Mercredi 21, troisième jour après l'opération. Le sommeil que procura une injection anodine se continua tonte la nuit. Dans la première partie du jour, le malade était assez bien j mais vers le soir , la douleur reparut , et une fièvre intense l'accompagna. On retira par la saignée dix onces de sang, et l'on administra dix grains de noagnésie mêlés avec autant de rhubarbe. Ce remède et un clystère piocurèrent des évacuations alvines abondantes et l'issue de beaucoup de gaz j la douleur fut entièrement dissipée. L'injection narcotique fut de nouveau prescrite, et le sommeil eu fut encore le ré-îuliat. Le pouls restait tendu et J» cent pulsations..

Jeudi, quatrième jour. Le malade a dormi pendant toute la nnit, et s'est trouvé beaucoup mieux et entièrement exempt de (.èvre et

vent que la ligature de Tarière iliaque externe peut guérir des anévrismes provenant

après la ligature, par suite de l'épuisement de ses forces.

— M. Albert , à l'hôpital d'York , Cheisea , en 1812. La tumeur était volumineuse, et le membre prodigieusement tuinéfié avant ropération. L'artère fut lie'e par une seule ligature. Le membre se aiorlifîa , et le malade mourut avec des symptômes de tétanos, trois semaines environ après l'opération. La ligature s'était précédemment détachée.

— M. Brodie , à l'hôpital Saint-George, en i8i5. L'artère fut liée avec une seule ligaturé. Le malade se rétablit , et M. Brodie m'apprend qu'il est maintenant en parfaite santé.

— M. Norman , à l'hôpital de Bath , au mois d'octobre iSio. On appliqua une seule ligature j elle se dé-

dedoalcar. Le pouls a quatre-vingt-dix palsations. Il a masigë avec grand plaisir da riz cuit à l'ean. La plaie , exanmée , a été trouvée presqu'entièrement réunie ; un peu de pus de bonne nature entourait la ligature. Le membre malade avait une température de quatre degrés au-dessous de celle du membre sain. (Therr». de Fai*»*. )

Depuis cet instant, aucun changement remarquable n'est .survena ; la ligature s'est détacliée le quatorzième jour aptes l'opération 5 et en peu de temps la plaie s'est complètement cicatrisée, sans l'apparition d'aucun symptôme fâcheux. Le vingtième jour, la garde chargée de surveiller le malade s'étant absentée , il s'est levé de son lit , s'est promené dans sa chambre 5 les jours suivans , il a fiiit le même exercice sans en éprouver d'inconvénient. La tumeur de l'aîne diminue successivement , et son volume est aujourd'hui réduit de beaucoup *.

* Eléments ofturgejj , etc. , bjr J. S. Vorsc^r; \ol. h, p. i8o. Philadelphia , i8iî.

2o8 MALADIES

de l'artère fémorale au-dessous de l'origine de la crurale protonde. J'ai vu deux cas dans

tacha le dix-neuvième jour. Le maladie guérit, et recouvra l'usage parfait de son membre.

— M. Lawrence , à l'hôpital Saint-Barthélerai , le 8 janvier i8i4' L'artère fut liée avec une seule ligature, qui se détacha le vingt-septième jour. Le sac, sur lequel il s'était formé une escarre de la largeur d'une demicouronne , fut ouvert le I2 février^ l'ouverture était fermée le 12 mars ; et moins de trois mois après l'opération , le malade sortit de l'hôpital , n'ayant plus qu'un petit trou fistuleux à l'endroit de sa plaie.

— M. Bouchet, chirurgien en chef de l'hôlel-Dieu de Lyon. La ligature de l'artère iliaque externe fut faite dans cet hôpital le i5 août 1812. Cette opération guérit le malade d'un anévrisme inguinal du côté droit j mais aa bout de quelques mois , une tumeur semblable s'étant développée sur le membre opposé, elle s'accrut avec une telle rapidité que l'opération ne put pas être pratiquée, et le malade succomba à cette seconde maladie (a).

(a) K J. PonteUa, prisonnier de guerre espagnol , entra dans l'tiôpital de Lyon le 8 juillet 1812 , pour une tumeur volumineuse à l'aîne droite, qui le mettait dans l'impossibilité de continuer sa roule. Le caractère anevrismaticjue en était si évident , qu'on ne pouvait s'y lMC[jrendre. Tumeur oblongue, du volume d'un petit melon, occupant ia partie tout-à-fait supérieure , interne et antérieure delà cuisse droite, se prolongeant en haut jusqu'à l'arcade crurale , qui en était soulevée. Iiamédiatenicni au-dessus de cette arcade se trouvait une bosselure du volume d'une pomme ordinaire, qni, se /détachant comme une tête du reste de la tumeur, s'élevait du côté du ventre, Hn bas , la tuiucur se prolongeait jusqu'au milieu de la cuisse, ayaat

DES APvTl^RES ET t)ES VEINES. 20^

lesquels, tant par la situation des turneura que par l'exposé que les malades faisaient de

Outre foiis ces cas, j'ai été informé d'une manière cerlaîne que, récemment, l'artère iliaque externe avait été liée avec succès à Dublin.

en tout six ponces et demi de longnenr snr six fie iargcnr ; re'nitente ,' fluctoante , offrant des palsaitons isochrones au pouls , grandes , véhémentes , visibles à piusieurs^pas de distance , soulevant la maiu avec force. Celte tameur cessait ostensiblement de baitre lorsqu'oa exerçait une forte pression au-dessus de l'arcade crurale; mais cette, pression , très-douloureuse en raison même de la force cfu'elle exigeait, devenait insupportable au bout d'une demi-minute. Le membre conservait son volume , sa force , sa chaleur; point d'infiltration p peu ou point de douleur dans la position horizontale; mais la station, et siutont la marche, occasionnaient bientôt un sentiment de tiraillement ou d'engourdissement, et une douleur assez vive dans tout le membre.

» La maladie avait commencé, quatre ans auparavant, à la suite d'an effort que fit Pontelia en jouant à la barre *. Au moment même il e'pronva une vive douleur au pli de l'aine ; quatre ou cinq jours après , il y observa une tumeur , avec battemens , de la largeur d'un e'cu de trois livres. Quinze jours ensuite , poursuivi par des cavaliers français , il franchit un large canal. Le soir même , la tumeur commença à croître avec des douleurs telles dans l'aîne et le dessus de la cuisse, que la marche en devint presque impossible, surtout en montant. Ayant été réformé pour cette maladie , Pontelia servit pendant deux on trois ans un lieutenant-colonel : pendant ce temps , ca tumeur ^'accrut toujours , ce qui lui fit faire usage d'une sorte de tourniquet compressif qui ne produisit aucun bon effet. A chaque changement de temps , elle grossissait, et était le siège de douleurs aiguës.

* Sorte (le eu qui contUte i lever ana barre de fer ^at À la ha«cr «niuite aiuii lois ^uc pgisible,