OBSERVATION XIV

Un homme robuste , âgé de trenle à quarante ans , é|>rouvait depuis cjuelques mois une diflicullé exirême de

lo8 MAX.ADIES

respirer, une vive douleur et un sentiment cle suffocation à la partie supe'rieure du thorax , une toux constante d'irritation , et une expectoration copieuse d'un mucus clair et écumeux. Tous ces symptômes semblaient dénoter une phthisie pulmonaire commençante, à l'exception de l'état de l'expectoration et de l'absence de la fièvre. Son pouls était régulier et sans intermissions. Pendant un violent accès de toux , il rejeta une grande quantité de sang et se sentit sur le point de suffoquer j quelques minutes après , il survint une seconde évacuation de sang encore plus abondante , et le malade expira à l'instant. En soulevant le sternum , on s'aperçut qu'une partie de l'extrémité supérieure Je cet os, ainsi qu'une portion de la première côte et de la face inférieure de la clavicule droite , avaient été détruites , et que le reste de ces os concourait à la formation des parois de l'anévrisme. La tumeur avait le volume d'une orange ; elle remplissait le haut du thorax , et naissait de la partie supérieure de la courbure de l'aorte. Elle était entourée de couches épaisses concentriques de coaguhim, et de la partie postérieure de sa base provenaient les artères innominées, carotide gauche et sous-clavière. La maladie ne s'était point manifestée au dehors , mais elle s'étendait en arrière , en formant un large kyste qui adhérait d'une manière trèsintime à la trachée. Il n'y avait point de coagulum dans sa partie la plus distendue; elle communiquait à la trachée par une ouverture qui paraissait en partie le résultat d'une escarre et d'une ulcération. Cette ouverture était assez large pour admettre une plume à écrire, et c'était par elle que le sang s'était répandu. Les poumons étaient sains j mais leurs cellules étaient Irès-ifjnement injectées

tJES ARTERES ET DES VEINES. IO9

et le péricarde (i). Quanti il provient de l'aorte descendante , il se répand pour Tordinaire dans les cavités de la plèvre , dans l'œsophage

par le sang , qui, de la tumeur, s'était e'panché dans la ti'achëe-arlère.

(l) OBSERVATION XV.

Un soldat , âgé de trente ans , était tourmenté depuis cinq mois par une difficulté extrême de respirer. Il avait une toux légère et une expectoration constante d'un mucus clair et écumeux. Son pouls était fréquent, mais non interuiitlent. On ne s'était aperçu d'aucun accroissement des symptômes, lorsqu'un jour, après avoir mangé de bon appétit , il poussa un profond soupir et expira à l'instant. A l'ouverture du cadavre , on trouva un large anévrisme occupant la totalité de la courbure et une grande partie de l'aorte ascendante ^ et commençant à un demi-pouce au-dessus des valvules semi-lunaires. Le sac s'étendait dans toutes les directions , mais plus particulièrement en bas j et son origine, au-dessus des valvules , était en contact avec le péricarde , dans la cavité duquel il s'était ouvert par une fente assez large pour laisser passer les trois doigts. Des branches artérielles considérables , fournies par la courbui;^ de l'aorte , naissaient de la partie supérieure du sac , qui contenait environ une pinte de sang concrète , et une grande quantité de coagulura lamelleux. La trachée adhérait fortement au sac^ le péricarde était rempli de sang.

J'ai disséqué un autre anévrisme occupant la lolalité

tlO MALADIES

OU dans Je iiiédiastin postérieur. Les syniptùmes qui accompagnent les anévrismes du thorax, par suite de la pression de la tumeur sur les organes de la respiration, sont pris souvent pour ceux de la plithisie pulmonaire ou de quelque autre maladie des poumons. 11 est cependant une circonstance, indépendamment des autres, qui, dans quelques cas, peut nous aider à établir notre diagnostic. Danslaphthisie, l'expectoration est ou purulente ou épaisse et en grumeaux, tandis que dans les anévrismes qui ne sont point accompagnés de maladie des poumons, du moins autant que je l'ai pu observer , elle est toujours claire et écumeuse.

Plusieurs alfections ayant leur siège dans le thorax , peuvent être regardées comme des anévrismes de Taorte, à cause de la pulsation contre nature qui les accompagne. Les principales de ces maladies sont : i" un déplacement du cœur par des collections de matière purulente ou de sérosité dans le côté gauchedu thorax, qui, chassant cet organe de sa position natiireîle,le poussent contre le côté

de la courbure de l'aorle , et qui s'était ouvert dans le péricarde d'une manière si semblable au précédent, que je crois inutile d'en rapporter ici les détails.

droit de la poitrine , vers le sternum ou les cartilages des côtes; 2° des tuméfactions des glandes bronchiq ues ou l'existence de tumeurs dans l'intérieur du thorax qui, étant adhérentes aux gros vaisseaux sanguins , offrent des pulsations à la base de leurs cols; 5^ enfin un accroissement du tissu musculaire du cœur qui produit dans différentes parties de la poitrine des pulsations violentes et contre nature. Quand une pulsation'de ce genre est la suite d^un déplacement du cœur, on la reconnaît par l'absence du mouvement de cet organe dans sa place ordinaire. Lorsque des tumeurs ou des glandes engorgées existent à la partie supérieure du thorax , leur surface est en général plus irrégulière que celle d'un anévrisme. Enfin un accroissement du tissu musculaire du cœur est annoncé et par la violence particulière de ses pulsations , et par les effets qui en résultent sur les organes de la respiration , et qui sont tout différens de ceux que produit la pression d'un sac anévrismal. Une grande attention sur ces diverses circonstances nous aidera pour distinguer, des anévrismes de l'aorte, les trois maladies dont je viens de parler; et les autres symptômes qui les accompagnent seront sufïisans dans la plupart des cas pour établir le diagnostic.

Lorsqu'un anévrisme oaît de l'aorte vers le tronc de l'artère cœliaque , il contracte des adhérences avec les viscères environnans , et quelquefois il s'ouvre dans l'estomac ou le duodénum. Il est accompagné d'un malaise fréquent, surtout lorsque l'estomac est rempli d'alimens , et sa pression occasionne les mêmes symptômes que ceux de l'obstruction du pylore.

Diverses maladies présentent des pulsations à l'épigastre qui peuvent les faire prendre pour desanévrismes de l'aorte ou de l'artère cœliaque. Des tumeurs provenant du diaphragme 5 du pancréas , du pylore , du mésentère , et adhérentes à l'aorte et aux gros vaisseaux sanguins , produisent quelquefois une pulsation à l'épigastre. Les symptômes propres à ces maladies sont , dans la plupart des cas , assez fortement marqués pour les faire distinguer des ané vrismes, et la pulsation, dans les premières , est plus générale et plus étendue que dans cette dernière ajffection. La veine cave inférieure est parfois dilatée d'une manière contre nature : on a observé alors une pulsation ondulatoire à l'épigastre (i). Le cœur, dans d'autres circonstances, est poussé

(i) Voyez BuRNS ^ Observations on some ofthe mo$l

iûES ARTÈRES ET DES VEINES. Il3

%n bas par des collections de fluide ou par des tumeurs du thorax, et c'estàTépigastiequese font sentir ses pulsations. L'absence du inoUvementdu cœur dans sa position naturelle et la gêne de la respiration suffiront pour faire connaître la cause de ce symptôme. Dans les adhérences étendues du péricarde, le coeur , en se contractant , élève le diaphragme , et le le foie est poussé contre les muscles abdominaux , de manière à produire une pulsation àl'épigastre. Le même effet a lieu quand l'action violente du cœur est causée par l'accroissement de son tissu musculaire. Il existe quelquefois à l'épigastre une pulsation indépendante de toute maladie organique. Elle s'offre en général chez les sujets nerveux et hypocondriaques, et elle est diminuée parla gué-

frcquent and important diseases of tlie heart ; on. Aneurism of the thoTacic Aorla ; on pretematural pul^ sation on the epigastric i^egîon-y and on wmsual orîgin. and distribution of some of the large arteriës of the human bodj'-. Observations sur quelques-unes des maladies les plus fréquentes et les plus importantes du cœur, isur l'anévrisme de l'aorte thoracique , sur les pulsations contre nature à la région épigastrique , sur l'origine et la distribution extraordinaires de quelques grosses artères du corps humain , etc. Glasgow , 1809, page 265.

risoQ des maladies qu'elle accompagnait (i). J'ai pensé, dans plusieurs circonstances, qu'elle était une suite de la distension de Testomac par l'air , et qu'alors ce viscère était poussé contre les muscles abdominaux par la pulsation des gros vaisseaux sanguins. L'éructation de l'air contenu dans l'estomac diminuait, à ce que j'ai vu , la pulsation (a).

Les anévrismes des membres sont moins sujets que ceux du tliorax ou de l'abdomen à être pris pour d'autres maladies. Il en est cependant qui ne sont pas accompagnés de pulsations, et qu'on peut regarder comme des tumeurs de divers genres. D'une autre part , il

(i) MoRGAGNi , Epist. XXIV, art. 54- — BAiiiLiE , Médical Transactions , publisJied bj the collège ofphjsicians in London , etc. , vol. iv, page 271. — Albers , JEdinhurgh Médical and Surgical Journal^ vol. m,

(2) Quand un anévrisme se manifeste aux lombes , il ressemble souvent à un abcès, et il y a des cas ois on l'a incisé comme tel. Celte ouverture ne devient pas toujours funeste si l'on a soin de la fermer avec des bandelettes agglutinatives , et même on peut fréquem~ ment prolonger la vie dans les anëvrisrnes qui se sont ouverts extérieurement , en appliquant sur l'endroit, des bandelettes agglutinatives et des compresses auxquelles on donne un nouveau degré de force en les recouvrant d'un emplâtre de Paris.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. Il5

existe des tumeurs qui , adhérentes à de grosses artères, oiFrent une pulsation qui pourrait les faire considérer comme des anévrismes. Les observations suivantes ont rapporta quelques circonstances qui peuvent nous aider à distinguer, I ° les anévrisnies sans pulsations des extrémités, des autres maladies avec lesquelles on pourrait les confondre, et 2" d'autres affections des mem.bres accompagnées de pulsations , d'avec les anévrismes.

1°. Eu comprimant la partie supérieure de l'artère qui communique avec un sac anévrismal , de manière à intercepter le cours du sang , la tumeur , en général, est rendue un peu plus molle , qu'elle soit ou non accompagnée de pulsations. Si en même temps on presse sur la tumeur, son volume est le plus souvent diminué; mais lorsqu'on cesse la compression sur le vaisseau et sur la tumeur, cette dernière reprend à l'instant son ancien volume. Une pression générale continue avec les mains nous fait souvent découvrir , dans quelque partie de la tumeur, un léger degré de pulsation imperceptible à un examen partiel. Quand on comprime une artère audessous d'un anévrisme , de manière à intercepter le cours du sang dans les artères inférieures du membre , la tumeur est plus ten-

ii6 maijADies

due et ses pulsations deviennent plus fortes- Le battement peu distinct d'un anévrismeest rendu de cette manière bien plus sensible, et dans lesanévrismes non accompagnés de pulsations, en interrompant le cours du sang dans ]a portion inférieure du vaisseau par sa compression au-dessous de la tumeur, on produit quelquefois des pulsations dans cette dernière.

2*^. Diverses maladies , à cause du battement qui les accompagne, sont prises pour des anévrismesbien plus souvent encore que les anévrismes eux-mêmes ne sont regardés comme d'autres affections. C'est ainsi que des tumeurs avec pulsation au cou j à l'aîné , au jarret ou à Faisselle , ont élé considérées quelquefois comme des anévrismes. Deux observations générales nous aideront souvent à distinguer des anévrismes les tumeurs qui empruntent leurs pulsations aux artères voisines«r 1°. La pression sur la partie supérieure ou inférieure de l'artère ne produit aucun clian-^ gement dans le volume delà tumeur qui ne communique pas avec la cavité du vaisseau. s°. Quand on exerce une pression modérée sur la partie supérieure d'une artère qui se vend à un sac anévrismal , le sang s'y transporte eu moindre quantité à cause de la di-

mioLitioii de l'ouverture qui lui livrait passage. Il en résulte dans le sac, au lieu d'une pulsation égale que la tumeur possède ordinairement, une pulsation ondulatoire ou vibratoire 5 semblable à celle qu'on observe dans les anévrismes dépendans de la lésion d'une artère , ou dans une varice anévrismale. Si la tumeur n'est point un anévrisme , sa pulsation reste uniforme, quoique moins violente que lorsque le sang passait librement dans l'artère. Plusieurs sortes de tumeurs présentent des battemens, soit à cause de leur situation audessus ou au-dessous d'une artère 5 ou parce qu'une artère les traverse. Quand on soulève une tumeur qui ne doit ses pulsations qu'à une artère qui est au-dessous d'elle , les battemens cessent ou diminuent. Le mouvement qu'une tumeur solide emprunte à une artère soujacente consiste dans une élévation et dans un abaissement alternatifs de toute sa masse. Un chirurgien habitué à voir des anévrismes distinguera ce mouvement de celui d'un sac anévrismal dépendant de l'afflux du sang qui y a lieu à chaque pulsation du cœur. Toutefois le mouvement communiqué par une artère soujacente à une tumeur qui contient un fluide ou une substance pulpeuse peut la faire regarder facilement comme

Ïl8 MALADIES

un anévrisme. Cette méprise est plus difficile quand une arlère passe sur une tumeur solide; mais on a des exemples nombreux qui prouvent qu'on a souvent pris pour, un anévrisme un kyste rempli d'un fluide ou d'une substance pulpeuse, sur lequel passait une arlère considérable. Dans ces circonstances, un examen attentif de la surface de la tumeur nous mettra en état de suivre le trajet du vaisseau qui 3^ passe. Cette observation seule ne sera pas cependant suffisante pour distinguer la nature propre de la maladie , attendu que des anévrismes naissent quelquefois de la partie postérieure d'une artère , et que, dans ces circonstances, cette dernière s'étend sur le sac .Quand une tumeur doit sa pulsation à une artère qui la traverse, le diagnostic est encore plus obscur, et consiste en grande partie dansl'histoire de la maladie et dans l'attention qu'on aura donnée aux observations contenues dans le dernier paragraphe. Le diagnostic des anévrisr mes par anastomoses , situés dans le trajet: d'une grosse artère , présente aussi de grandes difficultés, à moins que la tumeur en s'avançant vers l'extérieur , n'oiïre l'aspect particulier à cette maladie (i).

(i) r^a plupart des praliciens français admettent l'exis-

îence des anevrismes vrais ou par dilatation des membranes artérielles, l'observation leur ayant démontré ce genre d'altération , que Scarpa regarde comme ne se rencontrant jamais. Je pourrais citer des exemples tirés de la pratique des chirurgiens les plus célèbres de Paris j mais je me contenterai de rapporter un fait qui a été récemment publié en Allemagne par un homme dont la haute réputation inspire toute confiance. Cette observation prouvera , indépendamment de la possibilité de la formation des anevrismes vrais , la difficuiîé quelquefois très-grande de reconnaître cette maladie lorsqu'elle a.son siège dans une artère renfermée profondément dans une des cavités splanchniques. Voici le fait: la femme qui a présenté ce phénomène pathologique trèsrare, quoiqu'elle eût la colonne vertébrale légèrement contournée , n'en était pas moins d'une haute stature et du reste bien conformée. Elle avait trente-trois ans lorsqu'elle mourut. Elle était d'une famille très-nombreuse , et ses parens l'avaient eue dans un âge déjà avancé. Son père, mort à soixante-douze ans d'une hydropisie de poitrine, était souvent tourmenté de la goutte lorsqu'elle vint au monde, ainsi que son frère cadet. Tous deux aussi furent atteints d'afïections rhumatismales et arthritiques qui épargnèrent entièrement leurs frères aînés. Le corps de son père ayant été ouvert après sa mort , on trouva l'aorte ossifiée dans une étendue de plusieurs pouces, et transformée en une sorte de canal osseux.

Les parens de cette femme , interrogés sur sa vie et sur son état de santé antérieur, donnèrent les détails suivans t la dentition se fit chez elle très-difficilement ; à l'âge de cinq à six ans, elle eut des ophthalmies très-fréquen'es.

On ne s'éfaif pas aperçu jusque là de cetie légère courbure de la colonne vertébrale, pour la guérison de laquelle on employa une ceinture (strophiiim), d'après le conseil d'un médecin. Elle se porta moins bien depuis sa quatorzième année jusqu'à sa dix-seplième , et elle était sujette à l'œdème des pieds , qui était accompagné de la manifestation de taches foncées sur ces parties. Ses menstrues , qui parurent pour la première fois à l'âge de dix-sept ans, fureiîl régulières pendant toute sa vie. Jusqu'à l'âge de vingf-deuxans qu'elle se maria , elle n'eut d'autres maladies qu'une fièvre nerveuse et quelques douleurs rhuma'ismales. Sa constitution était robuste , et ses parens ne se rappelaient pas qu'elle eût éprouvé quelque frayeur ou reçu quelque coup qui pussent lui avoir nui.

Sa tristesse et sa morosité naturelles furent encore augmentées dans sa première grossesse j elle se plaignait quelquefois d'anxiétés. A sept mois, elle accoucha d'un enfant mort , qui avait tous les signes d'une putréfaction manifeste. Néanmoins, elle recouvra bientôt sa vigueur première , et son tempérament sembla même se fortifier encore plus. Une année après , les taches foncées de ses pieds s'ulcérèrent, et résistèrent atout moyen cuialif. Dans le même temps, une tumeur se manifesta au genou gauche , et cette tumeur augmentait pu diminuait selon le temps qu'il faisait, mais ne disparaissait jamais entièrement. L'issue d'une autre grossesse fut la même : elle accoucha encore d'un enfant: mort à huit mois. Ses anxiétés précordiales furent augmentées pendant celle grossesse par la crainte d'un accouchement aussi malheureux que le premier. De là l'accroisseinent de sa langiieur et de sa morosité. Une troi-.

sième grossesse ne fut pas plus heureuse , et dans toutes ses anxie'lés s^exaspéraient au dernier point. Elle avait alors recours aux médecins les plus instruits et qui jouissaient de la plus grande réputation , pour qu'ils lui fournissent les moyens d'amener à terme un enfant vivant. Quoiqu'elle fût d'une haule stature, et qu'on ne pût lui découvrir aucun autre défaut de conformation du bassin qu'une plu9 grande élévation de la hanche gauche , les médecins lui conseillèrent néanmoins, dans sa quatrième gestation , de se coucher le plus souvent qu'elle pourrait sur le dos , attendu qu'ils attribuaient ses fausses- couches à quelque défaut de conformation caché du bassin. Elle suivit ces conseils pendant quatre mois avec toute l'exactitude possible, malgré que son malaise et ses anxiétés fussent augmentés par la position qu'on lui avait fait prendre. Son visage était enflammé et des frissons agitaient tout son corps. Quatorze jours environ avant l'époque de l'accouchement naturel , elle fut prise par des douleurs d'enfantement qui ne tardèrent pas à se dissiper, et huit jours après, elle mit encore au monde un enfant mort. Sa morosité naturelle s'en accrut au dernier point. On lui conseilla , pour rétablir sa santé, l'usage des bains ainsi que plusieurs médicamens , mais ces moyens furent inutiles.

Ses anxiétés augmentèrent encore plus dans sa cinquième grossesse , qui fut la dernière. Elle était tourmentée par une crainte horrible et par les idées les plus sombres de mettre au monde un enfant mort. Comme, dans les trois premières grossesses , elle avait été prise par les douleurs et les efforts de l'enfantement , qui ouvraient assez Tcrifice de l'utérus pour permettre la sortie du

foetus , et cela dix ou quatorze jours avant l'époque de l'accouchement naturel, qu'ensuite ces douleurs disparaissaient et qu'il s'ensuivait constamment la sortie d'un enfant mort, les gens de l'art qui donnaient des soins à la malade re'solurent d'examiner avec attention ces premièj-es douleurs de l'enfantement, qui devaient avoir encore probablement lieu dans cette grossesse. Quatorze jours avant l'époque ordinaire de l'accouchement , elle mit au monde un enfant débile , offrant quelques légers signes dévie,

La texture du placenta était ferme , dense et environnée d'un cercle cartilagineux et presque solide , dont la structure interne ressemblait à celle d'un stéatome. On trouva dans cet organe et à sa surface plusieurs points osseux ou plutôt terreux. Le placenta avait présenté la même apparence dans les accouchemens précédens.

La malade , disposée déjà à l'œdème dos extrémités inférieures, y était particulièrement sujette pendant ses grossesses. Assez souvent les pieds s'ulcéraient , surtout pendant l'automne. Elle fut à l'abri de cet accident pendant les quatre dernières années de sa vie , c'est-à-dire , depuis sa dernière grossesse. Lorsque ses jambes se tuméfiaient , ses anxiétés étaient moindres et sa poitrine devenait plus libre. Ses pieds étaient toujours secs et très-froids^ la peau en était sèche, âpre, souvent rugueuse et écailleuse, et comme recouverte d'une matière calcaire j il y avait ensuite desquamation de l'épiderme, en sorte que, dans les dernières années de l'existence de la malade , ses pieds ressemblaient à ceux d'une vieille femme.

Dans les quatre ou cinq dernières années de sa vie , elle fut affectée de palpitations de cœur qui s'apaisaient

souvent, mais qui revenaient toujours et plus fortes et plus fréquentes, en s'accompagnant d'un mouvement de battement égal et plus fort dans l'abdomen. Le mari de la malade assura qu'il avait déjà observé précédemment celle pulsation. Dans le principe , elle n'éprouvait ses palpitations qu'en se couchant. Peu à peu , elles revinrent plus fréquemment. Quelquefois, mais rarement, elles étaient moins fortes, et si par hasard il arrivait qu'il n'y en eût eu aucune dans la journée , la malade était certaine d'en être tourmentée pendant la nuit. Toutes les affections de l'âme ou occasionnaient ses palpitations de cœur , ou les augmentaient lorsqu'elles existaient déjà, et il en était de même après un entretien îln peu vif, après les excrétions aîvirajte, et, dans les trois dernières années de sa vie, surtout après le coït. Cet acte achevé, elle était obligée de se livrer à un repos parfait, ou bien ses palpitations augmentaient à un degré extrême. Vers les derniers temps de son existence , son esprit était très-susceptible et très-irritable. Si l'on parlait devant elle de quelque maladie, elle s'en croyait de suite atteinte , et continuellement çlle était tourmentée par la crainte de la mort. A celte terreur succédaient des anxiétés, un resserrement de poitrine, un obstacle à la circulation du sang , et des congestions vers la lête , etc. Un médecin îrès-expérimenté et très-célèbre , qui donna des soins à la malade pendant les trois dernières années de son existence, demeurant à deux milles d'elle, et ne pouvant l'observer continuellement, crut qu'elle avait une hydropisie du péricarde et la traita en conséquence. Dans l'automne de 1812 , s'éîant livrée au coït, elle fut saisie par des palpitations de cœur très-forîeSj jointes à des anxiétés

et a un resserrement de poitrine qui empêchaient près» qu'entièrement la respiration. Le visage devint pâle , les extrémités froides , les yeux éteints , etc. Au bout de quelques jours , elle se trouva mieux. Dans l'automne de i8i3, elle eut un accès semblable et des plus violens , au moment où elle allait se coucher. Dans les deux der-?? nières années de sa vie , les palpitations acquirent de iplus en plus de force, mais diminuant tou'efois un peu lorsque la malade se couchait. Elle fut obligée de s'abstenir entièrement de l'acte vénérien , qui aggravait toujours son mal. Un médecin très-habiîe, qui vit la malade pendant huit jours en i8i4 , soupçonna enfin la cause de son mal, et l'attribua à un anévrisme de l'aorte 5 mais, trompé par la sensation pénible dont se plaignait la malade, et qui se rapportait à la courbure de ce tronc vasculaire , ainsi que par d'autres symptômes , il crut que le siège de l'affection était au thorax. Dans son intime conviction , ajîpuyée sur les raisons énoncées , et sur des symptômes semblables observés dans des anévrismes de l'aorte thoracique , il négligea entièrement d'explorer l'abdomen , et reconnut plus tax-d sa faute avec une extrême douleur.

Dans l'été de iSi^, la malade ne souffrait pas toujours autant de ses palpitations , quoique ses anxiétés fussent beaucoup plus fréquentes. Le 11 novembre de la même année, pendant la nuit, elle éprouva un nouvel accès qui surpassa tous les précédens par son intensité ; elle eut des anxiétés extrêmes, une dyspnée très-forte, des spasmes j sa langue et ses membres tremblaient; les traits de son visage étaient altérés ; les membres étaient agités par des mouvemens convulsifs ; il y avait suspension de J'exercice des sens internes et externes , trismus , paleurj

Des artères et des teines. laS

froid , et les alimens qu'elle avait pris à son souper furent rejetés par les narines. Le médecin appelé , la voyant pâle et froide, la croyait déjà morte, lorsqu'elle revint enfin à elle. Cinq jours après cet accident , je fus mandé auprès de la malade , que je n'c-ivais pas vue depuis six mois. A peine pus-je la reconnaître. Sa face était pâle et entièrement changée j elle était très-éraaciée j le moindre mouvement occasionnait des palpitations de cœur^ le pouls > faible, irrégulier, sans aucun type, pouvait à peine être senti. On ne put y trouver la moindre régularité jusqu'au 28 du même mois qu'arriva la mort de la malade^ Son esprit était libre , ses pieds glacés.

On découvrait avec le toucher , un peu vers le côté gauche de l'abdomen , une tumeur oblongue , dure , dirigée de haut en bas, et ayant des pulsations très-prononcées quoiqu'irrégulières. Elles étaient si fortes que les deux niains placées sur la tumeur ne pouvaient ni les suspendre ni même les diminuer, La cause du mal n'étant plus douteuse, tous les soins devaient tendre au soulagement des douleurs de la malade. Pendant les trois derniers jours de sa vie , les forces de son esprit et celles de son corps baissèrent de plus en plus. Tour-à-tour elle éprouvait des bâillemens répétés, des vomissemens, un bourdonnement des oreilles , un obscurcissement de la vue, de la lipothymie, etc. Le 28 au soir, après quelques légères convulsions, elle s'éteignit.

A l'ouverture du cadavre, on ne trouva rien de remarquable dans la cavité thoracique, si ce n'est quelques légères adhérences des poumons à la plèvre. Le volume du cœur était un j>eu pins petit qu'il ne l'est d'ordinaire , et les gros vaisseaux étaient entièrement vides.

iG MAI/ADIES

On découvrit dans le ventre, vers l'hypogaslre , une tumeur d'un bleu noirâtre , un peu proéminente du côfë gauche, et de la grosseur d'une tête humaine. Les intestins enlevés, on vit que cette tumeur, qui élait presque ronde , n'occupait pas toute la région inférieure de la cavité abdominale. Sa partie antérieure , qui louchait au péritoine , était très-mince. Avant la mort de la malade, on ne doutait pas que celle tumeur ne fût un anévrisme de l'aorte.

Ou enleva avec précaution le cœur et tout le canal de l'aorte. La tumeur seule pesait environ cinq livres. Nous soupçonnâmes avec raison que la plus grande partie de cette tumeur était formée par des couches de sang coagulé. Ces couches ôtées , nous pûmes voir qu'en cffeÊ c'était un anévrisme vrai. L'aorte avait commencé à se dilater dans l'endroit oli elle pénètre dans la cavité de l'abdomen , entre les deux piliers du diaphragme. Celle dilatation était parvenue peu à peu jusqu'à quatre doigts de l'endroit oîi l'aorte se divise en artères iliaques, et là se trouvait, à proprement parler , le siège de celle énorme tumeur ou sac anévrismal. La longueur de toute la partie dilatée était de onze pouces , celle du sac de six pouces , et sa largeur ou son diamètre transverse de cinq. Le calibre de l'artère n'était pas par-tout également dilaté : cette expansion était beaucoup plus grande latéralement et antérieurement que par-tout ailleurs. On voyait , à la partie la plus distendue de la face antérieure , une petite fente qui probablement, peu de temps avant la mort de la malade , avait livré passage à du sang qui s'était épanché dans le tissu cellulaire. Ainsi ranéviisine,qui d'abord avait été un anévrisme vrai, s'était changé en ce qu'où

nomme un anévrisme faux , et il en était résulté une terminaison funeste.

Nous reconnûmes , M. Ackermann et moi , que les trois membranes de l'aorte, l'interne, la musculeuse et la celluleuse , participaient également à la dilatation. Nous suivîmes avec le scalpel la membrane musculeuse depuis la partie sujîérieure de la tumeur jusqu'en bas , et nous ne pûmes douter que ce ne fût un anévrisme vrai.

Nous trouvâmes dans tout le trajet de l'aorte, à sa courbure , à l'aorte thoracique et dans la partie qui formait l'anévrisme , des points osseux et de petites écailles terreuses. La plupart de ces points osseux étaient situés entre la membrane interne et la musculeuse. L'épaisseur des parois de l'aorte, dans toute l'étendue de la tumeur , était considérablement augmentée. La cavité de l'anévrisme présentait un amas de concr^ons solides , denses et semblables à des polypes , dont la (reiileur était blanche ou d'un rouge tirant sur le jaune. Cette masse avait acquis une densité extrême dans la partie inférieure du sac.

Les deux artères iliaques étaient peu développées , ei déplus, les autres rameaux , qui naissent ordinairement de l'aorte à angle aigu, en provenaient, dans ce cas, en ligne courbe.

Quoique je ne prétende pas expliquer les causes qui ont donné naissance à cette maladie, je ne doute point toutefois que la malade n'y ait été prédisposée par le rhumatisme goutteux dont elle avait eu quelques attaques dans sa jeunesse et qu'elle tenait de son père *.

* D. Fr. Car. Ncegele projëss. Heidelbergensis episîola ad Th. Frld. Baltz , quâ historla et descriptio aneurysmatis , quod inaortaabdominali obsiin'ai'U , conîinçtur , etc. Heidtilbergae, 18 15.

L'observation que nous venons de rapporter est une preuve irrécusable de l'existence de l'aneVrisme vrai , contre laquelle l'illustre Scarpa s'est élevé et qu'il a niée d*unè manière peut-être trop absolue. Suivant quelques auteurs, j'anévrisme vrai n'offre pas toujours le même état dans les membranes des artères , et l'on voit leur • genre d'altération Varier à mesure que la tumeur fait des progrès. Dans l'origine de la maladie, tout le cylindre artériel , ou seulement un point de sa circonférence , se trouve dilaté 3 mais cette période est de peu de durée, surtout dans les artères d'un médiocre calibre, parce que leur membrane moyenne est moins résistante que dans les gros troncs , dans l'aorte, par exemple, oii ce feuillet moyen des canaux artériels est jaunâtre, ferme, trèsélastique , et peut être comparé jusqu'à un certain point aux ligamens jauna^es lames des vertèbres. M. le professeur Dupuytren a'fait voir, dans ses leçons d'anatomié pathologique , qu'il y avait entre ces deux tissus plus de ressemblance qu'on ne le croit communément. Cette résistance différente de la membrane moyenne dans l'aorte et dans les branches qui en partent, donne la raison de ïa rareté des anévrismes vrais dans les petites artères et celles d'un calibre médiocre, et leur développement moins rare dans le tronc principal du sysième artériel. Exercez comparativement des tractions , ou placez des ligatures sur l'aorte et sur les autres artères , et vous verrez que la membrane moyenne résistera beaucoup plus, toute proportion gardée, dans celte tige dé l'arbre artériel que dans ses branches.

Après avoir cédé simultanément aux causes de distension qui agissent sur elles , quelques-unes des membranes

artérielles , moins élastiques que d'autres , se rompent, et c'est particulièrement Tinterne et la moyenne, tandis que la tunique externe résiste et continue à se dilater tout ea s'opposant à l'effort latéral du sang.

Cette deuxième période de l'anévrisme est celle que l'on a le plus souvent observée , celle oii la tumeur , pre= liant plus rapidement de l'accroissement , commence à appeler l'attention. La maladie, parvenue à ce degré, n'est réellement plus un anévrisme vrai; mais un anévrisme faux , consécutif ou mixte externe, comme l'appelait Monro; alors il compromet la vie du malade, et souvent même par sa rupture amène la mort. L*exa~ inen du cadavre, fait dans ces circonstances, en a imposé à beaucoup de personnes, et si plusieurs tumeurs n'avaient pas été trouvées et a des degrés dilférens sur le même sujet , on pourrait sans doute penser comme Scarpa , et croire qu'il n'y a point de tumeurs formées par la dilatation de toutes les membranes des artères.

Beaucoup de praticiens français dignes de foi ont constaté sur le cadavre Texistence de l'anévrisme vrai , et mes propres dissections m'ont démontré la même vérité j mais je dois avouer que toutes les tumeurs que j'ai vues n'avaient qu'un petit volume. Ce n'est que dans les premiers temps de la maladie qu'elle est susceptible de guérison par les saignées, les astringens, un régime très-sévère , et par tout ce qui appartient à la méthode de Yalsalva, de laquelle on ne peut retirer plus tard qu'un léger amendement , mais non la guérison. La tumeur , parvenue à sa seconde période, exige presque toujours dans son traitement les secours de la chirurgie , soit qu'on exerce des compressions , soit qu'oa

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pralifjue des ligatures. On a donné le nom ai' anêvrisme mixte interne à celui qui consiste dans une espèce de lîernie de la membrane interne à (ravers les autres feuillets incise's ou détruits dans un endroit limité. Ce genre , établi d'abord par Haller , d'après des expériences trèsdélicates sur le mésentère de quelques reptiles , ne fut pas reconnu par tous les praticiens, non qu'ils doutassent de la réalité de ce qu'avait avancé l'illustre physiologiste, mais parce qu'il n'y a pas toujours une analogie parfaite entre les résultats de Yexpériment sur des animaux et ceux que donne l'observation aa lit des malades. Aujourd'hui^ il ne doit plus rester de doute sur ce mode d'altération des artères, puisque MM. les professeurs Du- Bois et Dupuytrcn en ont présenté des exemples à la Faculté de Médecine de Paris , sur lesquels on voyait la membrane interne de Tarière former hernie à travers la membrane moyenne, et paraissait sous la forme d'une poche remplie de sang. On appelle anévrisme faux la tumeur formée par le sang sorti d'une artère et infiltré ou épanché dans le tissu cellulaire voisin du vaisseau ïésé. Cette tumeur résulte le plus souvent d'une blessure de l'artère, et nous en parlerons plus tard j ou bien elle est la conséquence d'une altération organique du vaisseau, d'une transformation ou d'une déchirure de ses membranes , et forme, suivant beaucoup de palliologistes , les dernières périodes de l'anévrisme vrai Dans le premier cas, l'anévrisme est appelé faux primitif ^ et dans le second on le novame faux consécutif. Toutes ces expressions sont vicieuses , et l'on ne devrait conserver le nom à* anévrisme qu'aux véritables dilatations des artères , après en. avoir constaté l'existence par de nombreuses

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ouvertures de cadavres. Les autres le'sions des artères qui ne sont pas accompagnées de dilatation , devraient être séparées des anévrismes et rangées parmi les maladies avec lesquelles elles auraient le plus de ressemblance. Les anévrismes faux primitifs , par exemple , trouveraient tout naturellement leur place parmi les plaies. Les transformations stéatomateuses des artères avec effusion du sang dans le tissu cellulaire et formation d'une tumeur, seraient classées parmi les dégénérescences de tissu , el il est une lésion des artères consistant en une ouverture plus ou moins régulière, faite , pour ainsi dire , comme avec un emporte-pièce, et dont je vais donner un exemple, que l'on associerait aux perforations, genre de maladies trop peu étudié , et que les divers tissus présentent fréquemment.

Le fait que je viens de citer a été observé sur une fille de dix ans et demi , maigre et grêle , d'un tempérament nerveux. Vers la fin du mois de novembre 1811, sa santé , jusque là assez bonne , se dérangea. Celle jeune personne se plaignit de malaises et de fatigues ; à ces symptômes se joignit bientôt une somnolence très-forte , et tous les caractères d'une fièvre communément appelée alacio - adjnamicjue très- intense se développèrent. Un médecin fut appelé , et combattit avec succès la maladie. Peu à peu les accidens se dissipèrent , et pendant la convalescence, trois dépôts parurent successivement, l'un à la nuque , l'autre au milieu du dos , et le troisième sur la face postérieure du sacrum. Cen'est qu'alors que les parens s'aperçurent d'une tumeur qui existait à la partie antérieure et supérieure du thorax, s'étendant jusque sur le côté gauche du cou. Un étudiant en médecine qui

pansait la jeune fille , n'avait point encore vu cette tumeur j il apprit de la sœur de la malade que deux jours auparavant, celle-ci portait souvent la main sur ce lieu, et qu'elle se plaignait. On examina la partie , et l'on y reconnut un léger gonflement. La tumeur parut s'e'tendre de bas en haut du sternum et du cartilage de la seconde côle gauche à l'apophyse mastoïde , suivant exactement la direction du muscle slerno-niastoïdien. Elle représentait un cône dont la base , un peu aplatie , offrait à-peu -près un pouce et demi de largeur. Cette tumeut était fluctuente, sans changement de couleur à la peau ni augmentation de chaleur, ne diminuant point par la pression , ne causant pas non plus de douleur marquée eî ne présentant aucun battement. D'après tous ces phénomènes et les trois abcès qui s'étaient montrés, l'étudiant en médecine ne douta pas que ce ne fût un quatrième apostènie. Considérant la rapidité avec laquelle s'était développée la tumeur , la grande laxité des parties où elle se trouvait située , craignant une énorme dénudation , il regarda comme très-nécessaire de pratiquer une ouverture. Un bistouri fut plongé dans la tumeur, d'oii il s'échappa aussitôt un jet de sang noir, dont la force diminua successivement jusqu'à l'entière évacuation du fluide retenu dans le foyer. Une liqueur légèrement irritante fut poussée dans la poche , et y séjourna quelques minutes, pour y provoquer une inflammation adhésive. Ce second liquide écoulé , la petite plaie fut bouchée par un bourdonnet de charpie , et l'élève exerça sur les parties une compression qui devait, selon lui, déterminei' l'adhérence des parois du kyste. Nul accident ne survint d'abord ; mais , pendant la nuit , le sang sortit par la plaie

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Eialgrë le tamponnement, et imbiba les diffe'rentes pièces de l'appareil. Le lendemain , après la levée du bandage , on ne vit s'écouler par la plaie que quelques gouttes de sang , ce qui fit penser que , pendant toute la nuit, ce liquide n'avait fait que sourdre de la sorte. On fut étonné de trouver le foyer distendu de nouveau par un liquide, sur la présence duquel la fluctuation ne laissait point de doute. Aucune pulsation ne se faisait remarquer, ce qui empêcha de soupçonner l'existence d'un anévrisme. Le cas parut cependant embarrassant, et l'on réclama les conseils de M. Dupuytren. En attendant la visite de ce chirurgien , la partie fut recouverte de compresses imbibées d'une décoction de noix de galle. Le lendemain le praticien célèbre que je viens de nommer examina la maladie , en découvrit de suite la nature , en fit connaître aux parens toute la gravité , recommanda la plus grande prudence , et se prononça contre toute espèce d'opération. C'est alors que je vis la malade. La tumeur laissait apercevoir de légères pulsations , et je ne doutai point, ainsi que M. le professeur Dupuytren l'avait annoncé , qu'elle ne fût formée par du sang artériel. Cette tumeur alla toujours en augmentant , les pulsations devinrent plus manifestes , des accidens nerveux parurent, la respiration se fit laborieusement, les plaies résultantes de l'ouverture des abcès prirent un mauvais caractère, les forces déclinèrent sensiblement, la bouffissure se manifesta au visage , deux jours après elle disparut, et le même soir la mort vint frapper la malade.

A l'examen du cadavre, la tumeur ressemblait à un ovoïde, dont la grosse extrémité, tournée en bas , correspondait à la partie antérieure-supérieure gauche du tho^

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rax , depuis le sternum jusque sur le cartilage de la troisième côte , et sur cette côle elle-même. La petite extre'mité , tournée en haut un peu obliquement de dedans en dehors , affectait la direction du muscle sterno^mastoïdien , et s'étendait presque jusqu'à rapophyse-mastoïde. A sa partie moyenne , cette tumeur avait environ deux pouces et demi de largeur.

La dissection de la tumeur fut faite avec le plus grand soin par MM. Joleaud , Al. Lebreton et moi. Pour mieux reconnaître d'où venait le sang qui la formait, je fis une ouverture à l'abdomen , j'incisai l'aorte pour y introduire un tube à l'aide duquel je poussai de bas en haut une injection colorée. Aussilôtla tumeur augmenta de volume, ce qui ne permit plus de douter de sa communication avec une artère. La tumeur , dépouillée de ses enveloppes extérieures , parut formée de deux parties , l'une placée hors de la poitrine , et l'autre renfermée dans cette cavité , mais communiquant ensemble par une ouverture au sternum.

La tumeur externe était recouverte en devant par la peau, les muscles thoraco - facial , sterno- humerai et slerno-mastoïdien. En arrière, elle était appuyée sur le sternum, les cartilages des premières côtes, les muscles intercostaux, l'articulation coslo-claviculaire, et plus haut sur les muscles sterno-thyroïdien , sterno-hyoïdien , sternotrachélien, et l'artère carotide du côté gauclie. Le muscle slerno-mastoïdien du côté droit était désorganisé , et pét>étré d'une si grande quantité de sang, qu'il offrait quelque analogie avec le tissu spongieux de l'urètre : l'on ne reconnaissait plus ses fibres charnues. L'enveloppe immédiate de cette tumeur était formée par du tissu cellulaire condensé.

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La portion interne ou la partie de la tumeur renfermée dans la poitrine , s'étendait de la face postérieure de l'articulation sterno-claviculaire gauche à la crosse de l'aorte; elle occupait le médiastin, et s'étendait transversalement des cartilages des côtes gauches jusqu'à leurs articulations avec ces os. Sa partie déclive était arrondie , et ne dépassait pas inférieurement la crosse de l'aorte. On voyait la plèvre se porter de ce vaisseau sur la tumeur, et la recouvrir de chaque côté pour se réfléchir ensuite sur les parois du thorax. J'incisai la tumeur sur sa face antérieure , et je trouvai sa cavité remplie par des caillots de sang, par un liquide semblable à de la lie de vin , et par la matière de l'injection. Nous observâmes qu'il n'y avait pas de ces couches concentriques qui se trouvent ordinairement appliquées sur les parois des tumeurs anévrismales.

Ces matières enlevées, nous aperçûmes l'ouverture du sternum qui faisait communiquer ensemble les deux parties de la tumeur. Cet os était très-altéré, et tombait par parcelle au moindreeffort. Dansle fond de la seconde parlie de la tumeur, ou distinguait la face antérieure de l'aorte sur laquellecette tumeur reposait. Ce gros vaisseau n'offrait aucune dilatation de ses membranes; il avait son calibre ordinaire , mais présentait une ouverture régulière ayant uneligneetdemiede longueursur une ligne de largeur. Ce pertuis correspondait à la face antérieure de la courbure aortique , tout près du tronc brachio-cépbalique.

Cette histoire démontre que la science est hérissée de difficultés, et sous le rapport du diagnostic, qui quelquefois est très-obscur , et sous le rapport du traitement , qui, presque toujours, est impuissant. Je ferai encore

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