SECTION I,V

Du Traitement chirurgical de V Anèvrisme , et de la Circulation collatérale.

Le traitement chirurgical de ranévrisme consiste dans l'oblitération de la cavité de

« * On peut donc dire que la rnélhode de Hunter a eu des succès sur les Irois quarts des opëre's, c'est-à-dire, que sur ces opére's les artères articulaires ont été anéanties sans inconvénient. Il résulte de ces observations que la conservation des artères articulaires n'est pas d'une nécessité indispensable , puisque trois opérés sur quatre ont guéri malgré leurs oblitérations : elles peuvent par conséquent être considérées comme n'étant pas d'une grande utilité , puisque , sur quatre personnes , elles ont été supprimées sans inconvéniens chez trois.

» ** Concluons encore , en attendant qu'une plus longue expérience prononce , que les artères collatérales qu'on détruit dans la méthode de Hunter ne sont pas d'une utilité bien reconnue , et encore moins nécessaires au succès de l'opération. «

Il me semble , ditM. Ribes, que l'observation précédemment rapportée fournit un nouvel exemple de cure d'anévrisme par les réfrigérans , avec développement de quelques artères, et qu'il vient à l'appui de l'opinion de M. Deschamps. Nous voyons en effet deux grosses bran-

■'' Deschamps , suite des Observations sar l'Ancvrisme de l'artère popiiiée , p. 65.

♦* Même ouvrage , p. 69.

l'artère qui communique avec le sac, de manière que l'entrée du sang dans ce dernier est ou entièrement empêchée, ou au moins

ches n ;î(re de l'artère poplilée, au-dessus de l'oblilération , descendre ensuite sur les côtés du genou , jusqu'audessous du tiers supérieur du tibia et du péroné.

Les artères collatérales , de même que celles qui rampent sur le périoste, les ligamens et le tissu cellulaire, concourent sans doute au rétablissement de la circulation, lorsqu'un point d'une artère principale a été oblitéré j mais comme si la nature se défiait des anastomoses ordinaires de ces vaisseaux, ou les regardait comme insuffisantes , elle développe des branches nouvelles , et ce qui le prouve , c'est qu'on n'aurait pu les rendre visibles avant l'accident par aucun moyen connu. Une chose très-remarquable , c'est qu'ici elles prenaient naissance et se terminaient très-lcin du foyer d'action de la maladie : en effet , ces artères tiraient leur origine de la partie supérieure de la poplitée, et allaient se terminer vers le milieu de la jambe, aux artères tibiales et péronières, après avoir passé sur l'articulation tibio-fémorale , mais sans presque communiquer avec les artères de celle partie : d'après cela on voit que , dans la cure de l'anévrisme, la nature , qui s'est conservé de grandes ressources par les communications mutuelles des artères, agrandit el allonge, dans beaucoup de cas, des branches qui sont, dans l'état sain, imperceptibles, et en développe même d'autres qui n'existaient pas avant l'accident.

Ainsi l'art de détourner le cours du sang lorsque ce fluide doit être intercepté dans un point d'un tronc prin-

qu'elle n'a lieu que par les anastomoses seulement : eu conséquence, la force de la circulation est tellement tliininuée , qu'on pré-

cipal d'artère, consiste aulant à conserver les brandies existantes, qu'à disposer ou préparer ia nature pour qu'elle en développe et en forme de nouvelles.

Dans celte observation , la plupart dtes artères articulaires inférieures ont été nulles pour le réiablissement de la circulation dans le membre, tandis que les artères récemment développév°s en ont fait presque tous les frais. Ainsi l'opinion de M. Deschamps me paraît pleinement confirmée.

Il résulte de cette observation ,

1°. Que le coup de balle que le malade a reçu ne parait avoir eu aucune part directe à la formation de l'anévrisme j

3°. Que la flexion du membre , qui a été long-temps contintaée , et les efforts que le malade a faits ensuite pour étendre la Jambe sur la cuisse , pourraient bien ne pas «tre étrangers à la maladie ;

5°. Que la glace a l'éellement guéri la tuiiîeur , eu déterminant l'oblitération de l'artère •

4®. Qu'une grande portion d'artèfe peut être oblitérée sans que la perte du membre s'ensuive nécessairement }

5°. Que la circulation se trouve rétablie par le développement de vaisseaux qui portent le sang du bout supérieur de l'artère qui a conservé son calibre, dans ie bout inférieur 5

6°. Que les artères collatérales les plus voisines de la maladie ne sont pas toujours nécessaires pour le réta-

vient l'accroissemeut de la tumeur en même temps qu'on favorise le dépôt du coagulum, La guérison est ultérieurement accomplie

blissement de la circulation ^ car elles se trouvent souvent anéanties , et des vaisseaux éloignés remplacent la portion oblitérée de l'artère.

7». Enfin , l'affection du cœur, de laquelle le malade est mort , a-t-elle dépendu de l'anévrisme qui avait antérieurement existé , ou bien ces deux maladies ont-elles été produites par des causes différentes ? C'est ce que je ne saurais expliquer *.

Après avoir donné une observation sur l'efficacité des réfrigérans employés comme topiques , nous allons en rapporter une qui démontrera que, dans certains cas, ces applications ne peuvent pas être supportées par le malade , et que si le vaisseau n'est pas susceptible d'être compris dans une ligature , la maladie Êait des progrès et entraîne la perte du malade , quoiqu'on fasse et qu'on fuivef la méthode de Yalsalva.

Louis Sigoilliaux, âgé de soixante-deux ans , ciseleur , portait depuis plusieurs années une tumeur sur la partie latérale droite du- cou. Les incommodités que celte tumeur lui causait l'engagèrent à entrer à l'Hôtel-Dieu vers la fin de l'année i8i5j on le traita par la méthode de Valsalva. 11 resta quatre ou cinq mois à l'hôpital , puis il en sortit : la tumeur était alors moins volumineuse et les

* Voyez Bulletins de la Facnlte' de médecine de Paris ei de la Société établie dans son sein , 1817 j n** i et 11 , p. 284.

par la contraction graduelle du sac et par l'absorption de la matière qu'il contenait. Le sang est porté aux parties qu'il est destiné à

battemens bien moins forts ; mais cette amélioration dans l'état du malade ne dura pas long-temps. Deux ou trois mois après , les battemens prirent plus d'intensité ; la tumeur grossit et le malade rentra à l'Hôtel-Dieu : c'était au commencement de 1817. Oa voulut appliquer de la glace sur la tumeur ; le malade ne put pas la sup- •porter : c'était beaucoup quand il la gardait pendant quatre ou cinq minutes. On lui fit tenir le repos au lit 5,. et l'on pratiquait des saignées de quinze jours en quinze jours. Rarement on pouvait iattendre plus long-temps , parce que les battemens de la tumeur devenaient trop forts , et le malade était menacé de suffocation. C'est surtout vers le milieu de 1817 que la tumeur acquit un très-grand développement en deux ou trois mois, et que les incommoditésqu'elle occasionnait furent plus grandes. Le bras s'atrophia puis s'infiltra; des douleurs très-vives survinrent dans tout le membre j les battemens des artères du bras et de l'avant-bras étaient à peine perceptibles ; les accidens allèrent toujours en augmentant, et au commencement du moisd'octobre 1817 ils prirent une grande intensité. Le malade se voyait menacé à chaque instant de suffocations^ la face était injectée. Plusieurs saignées furent pratiquées, des sangsues appliquées au périnée, des potions dans lesquelles on faisait entrer delà digitale ^urprée furent administrées 5 cependant, malgré ce traileinen! , la maladie fit de nouveaux progrès , et le 6 octobre , le malade mourut dans un état de siiffop

^5c> MALADIES

nourrir par les vaisseaux collatéraux , dont quelques-uns , en s'élargissant graduellement , forment des canaux permanens pour la eir-

cation produit par le développement excessif de Fane» vrisrae.

Examen du Cadavre. Le tissu cellulaire de îa face , du côté droit, était infiltré d'une grande quantité de sérosité. Les muscles participaient à cet étal. Le cerveau et ses enveloppes ne présentaient aucune altération.

La cavilé gaudie du thorax contenait plusieurs pin« tes de sérosité trouble, d'un blanc sale. Le jioumon gauche ne présentait point d'adhérence avec îa plèvre cosîale , mais il paraissait réduit au quart de soa volume ordinaire^ il était mou- et très-peu crépitant. La cavité droite se trouvait aussi remplie par beaucoup de sérosité limpide. Le tissu des poumons, décoloré, n'of- - frait point d*altération essentielle. Le péricarde , dilaté, contenait environ un verre de sérosité , dans laquelle nageaient des flocons albumineux) d'autres flocons adhéraient soit au péricarde , soit au cœur; ils paraissaient le produit d'aune inflammation ancienne. Le cœur était volumineux , mou et pâle.

Tous les organes contenus dans la cavilé abdominale parurent sains. Le membre thoracique droit était infiltré. La main fat trouvée dans le même état , et de plus déformée.

La peau fut enlevée avec soin sur la tumeur ^lors on mis à découvert Tanévrisme et les parties avec resquelles il se trouvait en rapport à Texlérieur. Antérieurement sur les côtes et postérieurement on voyait les muscles sterno-

DES ARTÈRES ET DES VEINES. sSl

ciilation. Une inflammation sufîisanle se développa dans les membranes de l'artère, produit l'adhérence de ses parois, et occasionne

mastoïdien , omoplat-hyoïdien , la veine jugulaire externe, la clavicule et quelques petits vaisseaux artériels et veineux ramper sur la tumeur. La clavicule était soulevée, déformée et amincie par l'anévrisme , auquel elle adhérait intimement. Les fibres des muscles sternobyoïdien étaient épanouies sur la tumeur et adhéraient fortement à ses parois , tant les muscles de ce côté étaient décolorés et infiltrés. Lorsque les muscles eurent été enlevés , on put voir la tumeur dans toute son étendue : elle était immense , d'une forme triangulaire , bornée antérieurement par la clavicule , qu'elle dépassait en se portant jusque dans le creux de l'aisselle oîi elle comprimait le plexus brachial et le tronc brachiocéphalique j en rapport , à la partie interne , avec l'artère carotide primitive , la huitième paire de nerfs , la veine jugulaire interne, la trachée - arlère , l'œsophage et le larynx, Postérieurement , elle avait détruit les trois quarts du bord supérieur de l'omoplate; dans cet endroit, le muscle sus-épitieux, le rho.nboïde, étaient ai héreiis à ses parois , de manière cependant à pouvoir en t re séparés. Elle était aussi en rapport avec la face antérieure de l'omoplate , avec le muscle splénius , et s'étendait enfin jusqu'à l'extrémité postérieure de la seconde côte.

Examen de la tumeur. La crosse de Taorte était dilatée jusqu'au-dessus de la clavicule du côté droit f les artères <jui en partent n'avaient éprouvé aucune dilatation. La

sSa MALADIES

par là son oblitération. On cherche à parvenir à ce but ou par la compression, ou par la ligature de l'artère. La dernière de ces

poche formée par cette expansion allait en augmentant du cœur vers la clavicule , puis se rétrécissait un peu au-dessus de la clavicule , et là on voyait une ouverture qui pouvait permettre l'introduction de trois doigts. Cette poche, considérée de haut en bas, avait environ dix pouces; ses parois, à l'intérieur, étaie,nt blanchâtres, rouges dans quelques points. La membrane interne était détruite en plusieurs places ; on voyait ça et là des points d'ossification de la largeur d'une lentille; d'autres plus larges existaient surtout à l'origine de l'aorte. L'épaisseur de ses parois pouvait être d'une ligne dans les lieux oix elle n'avait pas contracté d'adhérence. A l'endroit où la tumeur passait sous la clavicule, cet os, par sa face postérieure , contribuait à former le kyste. Il avait été aminci par les battemens et les progrès de la tumeur ; il était rugueux , inégal , et avait contracté une adhérence indestructible avec la tumeur, laquelle adhéiait aussi à la parlie supérieure du sternum, et avec l'extrémité antérieure de la première côte. Cet os avait éprouvé la même altération que la face postérieure de la clavicule. Il avait été usé postérieurement et fracturé par suite de l'érosion de son tissu ; le fragment postérieur faisait saillie dans la poche aiiévrismale.

J'ai dit que la tumeur anévrismale, formée par la crosse de l'aorte, présentait siipérieureoient, au-dessus et derrière la clavicule, une ouverture (jui pouvait permettre l'introduction de trois doigts. Celte ouverture faisait coni«

méthodes constitue l'opération de l'anévrisme.

La compression a été longtemps employée

muniquer la tumeur déjà décrite avec une autre dont nous avons indiqué les dimensions et les rapports à l'extérieur. Celte dernière tumeur présentait un aspect et une structure différens ; son intérieur était rouge ; ses parois n'avaient pas le caractère du tissu artériel ; elles étaient molles, lâches , avaient trois ou quatre lignes d'épaisseur et se déchiraient avec facilité. Un examen attentif démontra que des couches de fibrine , dont les unes avaient une ligne et demie d'épaisseur , d'autres deux, et quelques-unes jusqu'à trois lignes , les formaient presque entièrement. Ces couches fibrineuses , superposées les unes aux autres , pouvaient être facilement séparées des parties environnantes. Le bord supérieur de l'omoplate, dont nous avons parlé ailleurs, était détruit et remplacé parles parois de la tumeur, qui adhéraient intimement à cet os ; son angle supérieur et postérieur faisait saillie dans la tumeur 5 il était couvert par une couche fibrineuse. Un tissu cellulaire condensé faisait adhérer d'une manière intime la tumeur avec les parties environnantes.

En cherchant l'origine de l'artère sous-clavière , nous la trouvâmes confondue avec les parois de la tumeur supérieure. Sa direction était oblique de dedans en dehors et de bas en haut j elle passait sous la tumeur. Le commencement de l'artère axillairc élait adhérent avec elle. On voit , d'après ce qui vient d'être dit, que cette vaste poche anévrisraale formait disliiicîement deux tumeurs

dans le traitement de l'anévrisrae, et l'on rapporte des cas dans lesquels , dit-on , elle a effectué la îmérison de la maladie. Les avan--

séparées par cette ouverture dont nous avons parlé. Celle qui était située dans la poitrine se trouvait dépendre de îa dilatation de l'aorte à son origine ; l'autre , qui faisait wne saillie considérable sur^la partie latérale droite du cou , était survenue à la suite de la rupture de la première, et constituait par conséquent ce qu'on est convenu d'appeler un anévrisrae faux consécutif.

Cette disposition delà tunjeujr anévrismale avec l'artère sous-clavière explique les phénomènes suivans :

I**. Pourquoi ces battemens des artères du bras du même côté et de l'avant-bras étaient à peine sensibles.

2*-\ Pourquoi, lorsqu'on pressait la tumeur , on suspendait les battemens des artères du membre, sans diîninuer les battemens dans la tumeur. Dans cette dernière circonstance, en effet, la tumeur devant appuyer plus fortement sur l'artère sous-clavière , et cette compression ne pouvant avoir lieu que sur une petite portion de la tumeur , elle ne devait pas diminuer les battemens de celle-ci.

5°. On peut facilement prévoir les suites d'une opération tentée dans un cas semblable : c'est peut-être en la considérant sous ce dernier rapport que l'observation devient précieuse. Ne nous apprend -elle pas à quel point une dilatation de la courbure de l'aorte compliquée du développement accidentel d'une poclie anévrismale résultant de la rupture de l'artère , peut en imposer pour un anévrisme de la sous-clavière?

4°. Nous avons vu aussi quels moyens la nature em-

tages de celte pratique paraissent toutefois avoir été grandement exagérés : les guérisons qui ont eu lieu pendant son emploi ont été dues plutôt aux autres moyens mis en usage conjointement avec elle, qu'à son action même sur la tumeur ou sur l'artère. La plupart de ces cas semblent être des guérisons spontanées, favorisées par les saignées, la diète et le repos , dont l'emploi avait été combiné avec la compression. Les non-succès qui suivaient si souvent l'ancienne opération pour l'anévrisme, et le danger dont cette opération était toujours accompagnée, faisaient attacher la plus grande importance à la découverte d'un mode de traitement pour cette maladie et plus certain et moins dangereux. Jusqu'au moment où les avantages de l'opération moderne de l'anévrisme furent confirmés par l'expérience, la compression fut recommandée avec force par les écrivains systématiques. Les améliorations introduites actuellement dans cette branche de la chirurgie rendent le traitement des anévrismes

pioie pour fortifier les parois accidentelles contre la force du sang. Ces parois, en effet, se forment de tout ce qu'elles rencontrent j les os, ainsi que les parties molles, eulreat dans leur composition. {N'oie du itaducieur.)

par la ligature de la partie supérieure de l'artère infiniment préférable à la pratique longue et incertaine de la compression , et l'examen des principes de cette opération et des succès qui ont suivi son emploi montrera qu'on ne peut pas faire de fond sur cette dernière méthode pour obtenir la guérison radicale de la maladie. Deux modes de compression ont été recommandés pour le traitement de l'anévrisme : i° la compression de tout le membre dans lequel la maladie a son siège , et 2° la compression de la portion supérieure de l'aitère à une certaine distance de la maladie.

Guattani , qui a été un des plus chauds partisans du traitement des anévrismes externes par la compression , a rapporté des cas de guérison à la suite de son emploi. Sa méthode consistait dans l'application de compresses sur la tumeur et sur la partie supérieure de l'artère , compresses qui étaient fortement fixées par un bandage circulaire qui entourait le membre depuis le siège de la maladie jusqu'à faîne (1). Deux compresses étaient appliquées en croix sur la tumeur , et une troisième était placée sur le trajet de f artère

(1) De eUcnu's Aneurjsmattbus , p» 26.

DES ARtIrES et des VEÎNE8. 237

fémorale. Une bande ordiuaire , partant de 3a tumeur, comprimait fortement et également la totalité de la partie supérieure du membre. Le bandage était continué au-dessous du genou , et il était retenu à la partie supéirieure de la cuisse par quelques jets de bande passés autour du corps. On humectait cet appareil avec une lotion astringente, et toutes les fois qu'on le réappliquait, on augmentait le degré de pression. Le malade , fréquemment saigné , était astreint à un régime sévère et à une tranquillité parfaite. Quoique Guattani employât cette méthode dans la plupart des cas , ses succès ne s'en réduisaient pas moins à peu de cbose. Il rapporte quatorze observations dans lesquelles il l'avait adoptée. Dans sept de ces cas , il iiien retira aucun avantage; dans un autre , la tumeur éprouva une diminution considérable, mais il ne fait pas mention de la fin de cette observation; dans un second exemple, quoique la compression eût été employée avec un succès apparent pendant trois ans , la tumeur augmenta ensuite et nécessita une opération ; dans un troisième , la douleur occasionnée par le bandage fut si grande qu'on fut obligé de discontinuer son application. Dans quatre cas seulement la maladie fut guérie pendant

son emploi ; mais alors il est probable que le régime sévère , le repos et les saignées prescrits pendant un si long espace de temps et avec la dernière rigueur auraient amené la guérison spontanée de Fanévrisme, quand même la compression n'eût pas été combinée avec l'usage de ces divers moyens (i).

(i) L'extrait suivant fait coiinaîde la nature des circonstances dans lesquelles Gualtani a employé la compression, la longueur du temps pendant lequel il l'a continuée , et conjoinleinent avec elle la diète rigoureuse ainsi que les saignées qu'il avait ordonnées , toutes les fois qu'il a obtenu la guéiison d'un anévrisme.

Hist VI. La tumeur au jarret avait le volume d'un œuf d'oie; elle était dure au loucher, présentait des pulsations violentes , et était accompagnée d'œdême , de douleur et de fièvre. Le malade fut tenu dans son lit , saigné fréquemment et astreint à une diète sévère. L'accroissement de la tumeur fut arrêté par ces moyens, et le mois suivant la douleur, la pulsation et l'œdème du membre avaient diminué. Au bout de trois mois de ce traitement , il ne restait qu'une faible douleur et un gonflement léger du membre : ce fui alors qu'on employa la compression de la manière que j'ai décrite précédemment. Le malade fut saigné fréquemment , et il continua d'être astreint à une diète sévère et au repos le plus parfait. La tumeur diminua journellement , et au bout de trois mois de coujpression , il ne restait plus au jarret qu'une grosseur du volume d'une cbâtaigaç.

Les inconvéniens de ce mode de compression sont aussi grands que certains j

Hist. vu. Dans ce cas, la tumeur était pîus voiun]ii= neuse que dans le précédent , et elle était accompagnée d'une douleur aiguë , de fièvre et de la tuméfaction du membre. Pendant les premiers huit jours après son eetrée à l'hôpital , qui eul lieu dans le mois d'août , le malade fut saigné deux fois , tenu dans son lit , et astreint à un régime rigoureux. La compression fut exercée après plusieurs jours de Fusage d'une lotion astringente* Ait commencement de novembre , la pulsation avait entièrement cessé, et le contenu de la tumeur paraissait être devenu fluide. Le traitement continua jusqu'au niois de janvier , que cet homme quitta l'hôpital , sans conserver d'autre incommodité de sa maladie qu'une gêne légère.

Hist. VI II. Ce cas était semblable au précédent , et un traitement semblable fut employé avec succès. Au bout de quarante jours , la dureté et la pulsation disparurent, et i! ne resta plus qu'une tumeur remplie d'un fluide qui fut absorbé graduellement. Quelques semaines aprcs^ le malade, entièrement guéri, conservait encore un p^ea de gonflement à la jambe, que Guattani attribua à un excès d'exercice pendant le traitement,

Hist. IX. Ce malade fut examiné par Guattani trois mois après le commencement de la compression , sous la direction de deux chirurgiens de Rome. La guérison de î'anévrisme était complète, et il n'y avait plus qu'une distension des tégumens pour laquelle on continuait la compression.

s 4o SÎALADIES

quoiqu'il soit plus difficile de concevoir comment il peut donner lieu à la guérison des

Hist. X. C'était un anévrisme de Fartère poplitée j il avait été soigné par un chirurgien qui attribuait les succès de Guattani au repos qu'il faisait garder à ses malades, en mêttse temps qu'il employait la compression. Le malade, avant d'avoir recours à Guattani , avait déjà été confiné dans son lit pendant cinq mois sans aucun avantage, si ce n'est que la tumeur avait cessé d'augmenter pendant ce temps. Seize mois après l'apparition de la maladie , l'anévrisme avait acquis un volume énorme , puisqu'il s'étendait du milieu de. la cuisse jusque sur la jambe. Le malade fut saigné fréquemment , soumis à une diète sévère , et la compression fut employée comme dans les premiers cas. La tumeur diminua 5 mais le malade ayant refusé de continuera se soumettre au traitement, fuê renvoyé de l'hôpital dix mois après son admission. A cette époque, la tumeur, quoique, dure et ayant encore une forte pulsation, n'avait pas plus de deux pouces de largeur,

Hist. XI. Ici l'anévrisme était peu considérable. Le malade ne voulut pas s'assujettir au traitement, et au bout de quelque temps, il mourut de la gangrène du membre.

Hist, xn. Il y avait un anévrisme volumineux de l'artère poplitée , accompagné d'une douleur extrême, de pulsation et d'œdêmé. Après des saignées répélées, ou employa une pression légère; mais le danger de la gangrène la fît discontinuer, et le malade mourut par suite de la rupture de la tumeur, n Hist, XIV. Dans un large anévrisme inguinal, la corn-

DES ARTERES ET DES VEINES. 24i

anévrisrfies, Scarpa (i) croit que hi -compression, en plaçant les parois opposées de Partère

pression fut employée pendant trois ans. La tumeur diminua beaucoup , et le malade fut en état de reprendre son service de cocher. Toutefois, le mal fit de nouveau (.'es progrès, et l'opération qui fut pratiquée entraîna la naort. Hist, XVI. C'était un anévrisme inguinal volumineux, dans lequel Isl tumeur, la douleur et la fièvre diminuèrent d'abord par les saignées et la compression. Au bout d'uu mois cependant, la douleur redevint telle que le bandage ne put être supporté; la tumeur augmenta rapidement et entraîna la perte du malade en s'ouvrant dans l'abdomen, Hlst. XX, La tumeur avait ici la grosseur d'un œuf, et était située à la partie supérieure de la jambe , près du jarret. Le malade fut saigné , tenu dans son lit, et astreint à une diète sévère pendant plusieurs jours, au bout desquels le membre fut entouré d'une bande depuis le milieu de la jambe Jusqu'à l'aîne. La douleur toutefois devint si grande que , malgré les nouvelles saignées faites au malade, il fut indispensable d'ôter le bandage. Appliqué de nouveau à deux reprises différentes , on fut obligé chaque fois de l'enlever , à cause de la douleur insupportable qu'il produisait. Le malade finit pair mou- $\r de la fièvre. o

Guattanidit avoir essayé la compression dans quatre cas d'anévrismesàla partie supérieure de la jambe, sans aucun. succès. Dans un cas (histoire xix ) , après un long esj>nce de temps, le malade mourut à la suite de la suppuration de îa tumeur. Vojez Guattani , De externis Aneiirj smal. (i) Traité sur l'Anév. ., Irad. de Delpech , p. 252, f^ 7. I. î6

243 MAIiADIES

lésée dans un contact aussi solide que complet à l'ouverture du sac anévrismal , excite en même temps l'inflammation adhésive de ses membranes , et produit ^oblitération delà cavité du vaisseau. Si c'est ainsi que la pression effectue la guérison de l'anévrisme, les circonstances danslesquelles elle est applicable sont très-rares. Dans presque toutes les poches anévrismales, même dans la première période de la maladie , il survient un dépôt de coagulara suffisant pour ôter la possibilité de placer les parois opposées de l'artère , à l'ouverture du sac anévrismal , dans un état parfait dé contact; et lorsque la tumeur est volumineuse et accompagnée de beaucoup de fièvre, de douleur et de gonflement du membre , il devient évident qu'un degré de pression assez considérable pour remplir cet objet ne saurait être supporté. Une autre objection faite à l'ancienne opération de lier l'artère à l'ouverture du sac , est applicable à la compression , même lorsqu'il serait possible de mettre en contact les parois du vaisseau. C'est que dans cet état , selon toute probabilité , la compression , au lieu de produire l'inflammation adhésive dans les membranes du vaisseau , en amènerait bien plutôt la suppuration à la suite de l'inflammation

Des aktères et jqes teînes. ^45

qu'elle exciteraiL Guattani (i), dans plusieurs

occasions, a employé la compression dans l'intention de produire la suppuration de toute la tumeur» Les bandages roulés, en gênant les circulations veineuse et lymphatique , augmentent beaucoup rœdéme et la douleur, et en compiimant les artères du côté opposé du membre , ils empêchent l'établissement de la circulation collatérale. Il etft cependant possible que ce mode de compression, en diminuant le caHbre de l'artère , affaiblisse en même temps l'impulsion de la circulation dans le sac anévrismal et favorise l'absorption du coagulum. Dans les cas rapportés par Guat'ani, son emploi faisait diminuer les tumeurs, quoique la pulsation s'y fit encore sentir ; et j'ai moi-même été témoin plusieurs fois dç ses effets pour favoriser l'absorption du coagulum après l'opération de l'anévrisme. Dans quelques circonstances rares où le corps de la tumeur est réfléchi sur la partie supérieure de l'artère, il est possible que l'application d'un bandage, en comprimant lartère entie la tumeur et l'os , puisse produire l'oblitération de sa cavité, et de cette manière effectuer la guérison de la

(i) De exlemis Aneurysmalibiis ^ p. 'j4'

244 MAIiADlES

maladie (i). Une compression modérée peut Jonc être avantageusement combinée avec le traitement débilitant pour amener la guérison spontanée : cependant les cas où il est possible de mettre en contact les parois de l'artère, à l'ouverture du sac, sont tellement rares, et le degré de pression nécessaire pour produire leur adhérence entraîne des inconvéniens si grands par rapport à ses chances de succès , que cette pratique ne sera jamais digne de confiance comme agent immédiat de la guérison de Fané vrisme (2).

La compression d'une portion de Tartèro au-dessus du siège de la maladie , a été aussi recommandée dans le traitement des anévrismes des membres. L'objet de cette pratique est de placer les parois opposées de

(i) Voyez plus haut , l'exemple xviii , p. i45. (2) Voici l'opinion de Scarpa sur les circonstances où il est à propos d'employer la compression : Elle est contre-indiquée lorsque l'anévrisme de l'arlère poplitée est spontané , ou non dépendant d'une blessure ou d'une tension violente et. extraordinaire • de l'artère; quand ce même ane'vrisme s'étend fort loin , et lorsqu'il est d'un volume considérable j quand il est trèsdur , quand il occasionne une douleur aiguë et une fièvre sympathique; quand il a produit un gonflement considérable de la jambe et du pied avec diminution de la

l'artère clans un état de contact , et en même temps d'exciter dans ses membranes un degré d^inflammation tel que leur adhérence en soit le résultat. Lorsque ce but est atteint, la maladie se trouve dans la même condition qu'après l'opération moderne de l'anévrisme, où la cavité de l'artère est oblitérée à une certaine distance de la tumeur par l'application d'une ligature. Les absorbans enlèvent alors le coagulum déposé dans le sac , et la circulation dans le membre a lieu par les vaisseaux collatéraux.

On a recommandé divers appareils propres à comprimer l'artère , sans comprimer le membre et sans gêner le passage du sang par les vaisseaux collatéraux. La compression locale a été Ion g- temps employée dans le

chaleur de ces partfes } enfin quand îe sac anévrism.al est situé trop haut ou trop has dans le jarret. Au contraire, l'espoir du chirurgien d'obtenir la guérison par la compression sera bien fondé toutes les fois que l'anévrisme poplité est très-petit , récent et produit par une distension violente de Tarière; lorsqu'il est indolent, mou et cédant à la pression de la main ; lorsqu'il est situé exac-^ tement au milieu de la cavité du jarret, et lorsqu'il n'est pas accompagné de gonflement ou d'engourdissement de la jambe ou du pied. (Voyez Traité sur VAnévrîsme ^ traduction de Delpech , p. 268 , § m. )

traitement des ai tè'es blessées , et les ou-" vrages de chirurgie abondent en descriptions d'instruniens destinés à remplir cet objet, M. Freer a reconnu que la pression du tourniquet sur l'artère radiale des chevaux produisait , dans l'espace de quatre jours , le dépôt d'une lymphe coagulable , non dans la cavité du vaisseau , mais dans les parties en^ vironnantes, ainsi que dans ses membranes, qui se contractaient et se resserraient tellement que le passage du sang dans sa cavité devenait tout-à-fait impossible (i ;. Le résultat des expériences de M. Fi eer s^accordeaveo ce qui arrive lorsque des vaisseaux sanguins considérables sont oblitérés par la pression de la tumeur, et en conséquence ce mode de compression a été proposé comme propre à oblitérer la cavité d'une artère et à effectuer la guérison del'anévrisme. L'^expérience toutefois a démontré que la douleur était insupportable lorsqu'on tournait la visdel'ins' trument de manière à lui faire exercer sur le membre une compression suffisante pour produire l'oblitération de l'artère. L'application temporaire du tourniquet pendant l'amputation est généralement la source de vives dou-*

(i) Obseivalions on Aneurism, p. i4'

leurs pour le malade : ou peut juger par là des soujffrances que cet instrument doit occasionner lorsqu'on prolonge son application pendant tout le temps nécessaire pour qu'il en résulte l'inflammation d'une artère profondément située. Cette pratique fut mise en usage par sir "William Blizard , dans un cas d'anévrisme de l'artère popîitée. Ce chirurgien se servit à cet eifet d'un instrument dont les points de support étaient la partie externe du genou et le grand trochanter : une branche d'acier se rendait de l'une à l'autre ; sur le milieu de cette pièce d'acier se trouvait fixée une pièce de fer demi-circulaire qui s'avançait sur l'artère fémorale , et qui , à son extrémité, était garnie d'une pelotte mise en mouvement par une vis. Lorsqu^on tournait cette vis, l'artère était facilement comprimée et la pulsation dans l'anévrisme arrêtée, sans aucune interruption dans la circulation des plus petits vaisseaux ; mais quoique ce malade eût un courage extraordinaire , et qu'il fût iridifFérent à la douleur , il ne put supporter la pression de l'instrument que pendant neuf heures ; lorsqu'on l'eut enlevé , la pulsation reparut dans la tumeur avec autant de force qu'auparavant (i). Dans le seul cas

(i) Médical and phjsîcal Journal ^ t. viii j p- 2.

où j'ai vu employer le tourniquet , le malade n'en put supporter j'applicalion que pendant une heure, Umt était intolérable la douleur produite par sa pression continuelle ( i). M.Ricberand (iî) rapporte une observation

(î) Un de aies amis , homme tiès-i7islruil , m'a assuré que , dans un cas d'anévrisme de l'ariëre popirlée où il a vu mettre cet instrument en usage , le malade n'a pu le souffrir tjue pendant deux heures. Un large rîiorceau ^e bois avait ëlé placé sur le côté opposé du membre , sriïn d'empêcher en quelc[ue sorte la consîriclion des vaisseaux collatéraux. Dans une autre occasion oli il fut appliqué sur l'artère brachiale, la douleur et le gonflement du membre devinrent si considérables le jour suivant , qu€ le chirurgien fut obligé d'y renoncer. Hunter essaya d'oblitérer par la compression la cavité de l'artère fémor.'îlp dans un anévrisme de l'arlère poplilée ; mais le malade ne put supporter son application. Voyez Tran~ sactwns of a Society Jor the iwproveiiienl of médical and chirurgical hnowledge ^ vol. i, p. lôo.

(2) Un épicier a été guéri récemment d'un anévrisme de l'artère poplitée en se tenant au lit pendant un an , dans un éîat de repos parfait, en se soumettant à une diète sévère ,, en se faisant saigner tous les mois, et en comprimant l'artère crurale sur le fémur , dans l'endroit où clic passe derrière le muscle adducteur. La compression fut effectuée au moyen d'un demi-cercle élastique d'acier, semblable à celui d'un bandage j une vis, à l'extrémité de laquelle était une pelotte, servait à régler la pression qu'on faisait sur le vaisseau. La douleur força d'abord à iulerrompre la jpression , mais le malade s'y accoutuma

DES ARTÈRES ET DES VEINES. i24g

d'anèvrisme guéri par cette méthode ; mais dans ce cas la compression fut appliquée graduellement ; et pendant un an le malade, tenu dans un repos parfait , fut saigné fréquemment et astreint au régime le plus sé- Tère. On dit aussi que le professeur Dubois Cl) a mis en usage plusieurs fois cette pratique avec succès (2).

par degrés , et en augmentant graduellement sa force , la pulsation s'affaiblit et finit par cesser entièrement; la tumeur diminua également , devint plus dure et se réduisit à un petit tubercule. {^Dictionnaire des Sciences médicales, art. Anévrisjne. Voyez aussi le Traité des Maladie chirurgicales , par le professeur Boyer , 1. 11 , p. 2o4 > observation i"^'. )

(i) Ibid.

(2) Nous rapporterons ici l'histoire très-curieuse d'un cas de guérison d'un anévrisme obtenue par la compression de la tumeur. Cette observation appartient à M. le professeur Dupuylren.

Lancelin (Jean) , âgé de 56 ans, ancien militaire * ,

'^ Eu 1S06, le malade, soldat alors dans l'armée d'Espagne , fut frappe d'un éclat d'obus vers la pariie postérieure de la malléole externe de la jambe Aa même côté que la maladie dont nous donnons l'Iiistoire. Il résulta de ce coup nn'e plaie d'une grande éiendae , dont on n'obtint la parfaite guérison qu'au bont de onze mois de traitement. Depuis ce temps la l'ambe et le pied se sont légèrement atrophiés, et le malade, s'appnyant sur le bord interne du pied , porté fortement en dehors, ne peut maicher sans nae légère claudication , ce qui ne l'empécba pourtant pas de servir comme solJat jusqu'en 1811, époqoe à laquelle il qoitta pour toujours i& profession des armes.

25o MALADIES

Les symptômes les plus alarmans qui accompagnent les anévrismes internes sont produits par la pression de la tumeur sur les or-

exerçant actuellement le métier de tourneur à Paris, d'un tempérament sanguin , d'une petite taille, d'une maigreur assez remarquable , affecté en même temps de gale et de maladie vénérienne , se présenta a l'Hôtel-Dieu le 4 mars 1816. Il y vint réclamer les secours de l'art pour une douleur qui s'était subitement développée au creux du jarret du côté gauche , et qui était accompagnée d'une gêne assez grande dans les mouvemens. Le premier jour, M. Dupuytren , portant la main sur le lieu de îa douleur , sentit battre sous ses doigts une tumeur du volume d'un œuf de poule. Interrogé sur les circonstances antécédentes , le malade déclara que, dix jours avant son entrée à l'Hôtel-Dieu , il était occupé debout à faire mouvoir son tour à l'aide du pied gauche , appuyé sur la marche de cette machine , lorsqu'un morceau de bois tombant d'une table voisine sur sa cuisse gauche lui fit faire un mouvement subit , par lequel la jambe du même côté, qui était d'abord légèrement fléchie, éprouva une forte extension , qui fut tout-à-coup suivie d'une douleur vive au creux du jarret et d'une assez grande difficulté dans la locomotion. Une demi -heure après l'accident, le malade, touchant le creux du jarret, qui était le siège de la douleur , il y sentit une petite tumeur qu'il n'avait jamais remarquée auparavant, et dont il ignorait absolument le caractère. M. Dupuytren examina plusieurs fois, et avec beaucoup d'attention, cette tumeur. Il reconnut que c'était un anévrismej il songea

DES ARTÈRES ET DES VEINES. 25l

ganes importans situés dans son voisinage; mais ces effets sont en général adoucis quand les os sont détruits et quand la tumeur fait

donc aux moyens de guérir celte maladie 3 mais avant d'en entreprendre la cure , il jugea à propos de détruire d'abord la gale, dont le malale était affecté depuis dix-huit mois, et de combattre ensuite l'affection syphilitique que cet individu avait contractée à trois reprises différentes. Les deux premières maladies vénériennes avaient été traitées méthodiquement , et elles guérirent parfaitement j mais la dernière avait été entièrement négligée j elle durait depuis trois ans. Après la guérison de ces deux maladies * , on entreprît la cure de l'anévrisme : deux moyens pouvaient en opérer la disparition , la ligature et la compression j on résolut d'employer la dernière méthode, et à cet effet M. Dupuytren fit construire une machine parliculière , qui devait comprimer l'artère crurale immédiatement au-dessus de l'endroit oii cette artère passe à travers le muscle troisième adducteur. Voici la description de cette machine : elle est formée d'une tige d'acier courbée en demi-cercle, de manière à ce que la branche interne soit plus longue d'un quart de son éten-^ due que la branche externe; celle-ci est terminée par une pelote concave , pour s'adapter à la convexité de la partie

* La gale fut traitée par la méthode de M. Dupnytren , raéthoile qui a le double avantage de guérir prompiemeni et à peu de frais.

7f Eau commune- • 16 ij

Sulfure de potasse- ••• ^ iv Acide sulfurique- • • • • 5 j Mettez ce mélange dans une bouteille herme'tiguemenl fermée ; agitez ; faites dix frictions.

352 MAI/ADÎES

saillie au dehors. Tous les efforts qu'on vou-drait mettre en usage pour arrêter les progrès des anévrismes du thorax ou de l'ab-

externe de la cuisse qu'elle doit embrasser étroitement. A l'extrémité de la longue branche , ou branche interne» tient une pelote convexe qui doit être dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, suivant la direction de l'arrère crurale^ la face externe de cette pelote doit avoir une consistance assez grande , et la direction de cette face doit être telle qu'elle regarde le côté interne de la }DeIote externe; de cette manière, l'artère fémorale se trouve comprimée de dedans en dehors, et un peu d'arrière en avant. Du reste , cette pelote est amovible; elle tient à la branche interne par deux tiges de fer et par la vis de pression qui seule la fait mouvoir *.

Celte machine fut appliquée sur la cuisse gauche du malade, le 12 juin 1816, dans le lieu que j'ai déjà indi-

* Ce cercle doit avoir une ligne d'épaisseur et onze lignes de largeur.

Diamètre de cette Pelote.

D, long. ■ • 3 pouces ; D. nansv, • 2 pouces^.

Diamètre de la Pelote intçrne,

D. lonf^'- • 3 pouces 5 D. transv . i pouce ~.

Longueur des Tiges.

3 pouces v; La vis de pression est un peu plus longue.

On peut esliracr la durée de la compression exerce'c pendant' ce* dix-sept jours h cinq jours de compression permanente.

domen , au moyen d'une pression externe, sont donc nuisibles, et ne sauraient qu'aggraver l'intensité des sj^mptômes. La pression

qué^ mais comme elle n'oifrait pas toutes les qualitt» désirables., on fut obligé à plusieurs reprises d'en suspendre l'usage pour en corriger les défauts. La compression intermittente fut employée pendant dix -neuf jours, et l'on doit avouer tjtie, dans cet espace de temps, les baltemens de la tumeur ont paru diminuer un peu de force. Enfin le ag du même mois , la machine ayant toute la perfection convenable, fut appliquée de la manière la plus exacte possible. Pendant le tejups de celle application la tumeur n'offrit pas le plus léger battement. On recommanda au malade de relâcher la vis de pression dans le cas où il ressentirait dans le membre trop d'engourdissement et trop de douleur. L'engourdissement fut presque nul ; la douleur fut supportable , et la chaleur ne diminua pas d'une manière sensible dans le membre comprimé. Au bout de cinq jours de compression exacte et permanente, M. Dupuytren, voulant s'assurer jusqu'à quel point on pourrait relâcher la vis oe pression sans rappeler les baltemens dans la tumeur, s'aperçut , non sans étoimement , qu'elle n'offrait aucurj battement, même lorsque la machine était enlièremejit retirée. En cherchant à se rendre compte d'une guérisor» aussi prompte, M. Dupuytren examina l'état des artères collatérales, et il sentit, autour du genou correspondant à i'anévrisme, les baltemens de plusieurs artères qui s'étaient dilatées depuis très-peu de temps. Il examina aussi l'artère crurale du même côlé , et il observa que ,

254 Mala^dies

peut quelquefois empêcher la saillie de la iil-^ nieur au dehors; mais dans ces cas, on ne fera que favoriser son développement interne et ses effets destructeurs sur les parties environnantes.

L'ancienne pratique de comprimer les anévrismes du thorax ou de l'abdomen qui font saillie au dehors , au moyen de plaques de

quoique les battemens de cette artère eussent diminué de force , ils étaient pourtant très-sensibles dans tous les points de l'étendue de ce vaisseau , je veux dire dans tous ses points compris entre le ligament de Poupart et son passage à travers le troisième adducteur. Pour consolider la guérison, on remit la machine en place j on la retirait tous les jours pendant quelque temps , et quoiqu'on se fût assuré que la tumeur avait perdu ses battemens, cependant on la réappliquait. Enfin , le i4 juillet on en débarrassa pour toujours le malade, qui voulant à toule force quitter Tliôpital , en sortit le lendemain. Il reprit aussitôt ses occupations ordinaires , et quoiqu'il se servît encore de la jambe gauche pour faire mouvoir son tour , il n'éprouva ni douleur ni gêne dans les mouvemens nécessités par son métier , et dans les mouvemens de la progression , les baltemens ne reparurent point dans la tumeur. Plusieurs jours après sa sortie del'hôpilal, le malade y revint pour se faire traiter de quelques boutons fnronculaires qui parurent à la partie antérieure et inférieure de la jambe droite. C'est alors que l'on vit que, malgré le travail pénible auquel Lancelin s'élait livré , la guérison de l'anévrisme ne s'était point démentie. ( Noie du trad.)

plomb , de compresses et de bandages , est donc très-nuisible, et, dans certains cas, elle peut entraîner les conséquences les plus fâcheuses. Lancisi (i) rapporte Ihistoire d'un anévrisrne de l'aorte dont le sac s'ouvrit dans les poumons à la suite d'une pression extérieure. Toutefois , lorsque les tégumens seront sur le point de se rompre ou lorsque l'ulcération aura commencé , on pourra prévenir quelque temps l'hémorragie, et prolonger ainsi l'existence misérable du malade , par l'application de compresses , d'emplâtres agglulinatifs et de bandages.

La guérison des anévrismes par la compression de l'artère a paru si plausible à quelques chirurgiens, qu'ils l'ont essayée, même sur le vaisseau dénudé , dans l'intention de placer ainsi en contact ses parois opposées , et d'effectuer Padhérence de ses membranes par l'inflammation qui en serait le résultat, Guattani (2) ayant découvert un anevrisme volumineux à Faîne , appliqua des compresses graduées sur l'extrémité de l'artère à l'ouverture du sac, et les retint exactement dans cette position au moyen d'un bandage.

(i) De Molu cordis et Aneurysmatibus, p. 248. (2) De externis Aneurysmalibus , liist. xv, p. 5o.

Le treizième jour, l'appareil fut enlevé; il n'y eut point d'hémorragie ^ et Tartère était oblitérée. La plaie suppura et le malade se rétablit. Cette manière d'oblitérer la cavité des artères a également été employée par Trew (i), Teichmeyer (2), Heister (3) et quelques autres chirurgiens. Cependant il est évident qu'outre le danger de l'hémorragie, plusieurs autres inconvéniens rendent ce mode de traitement bien inférieur à l'opération plus sûre de la ligature.

Jusqu'à l'année i646 , l'opération de l'anévrisme était réservée à ces cas dans lesquels la maladie est produite par une plaie de l'artère brachiale , à la suite d'une saignée mal faite. A cette époque, Sévérinus publia une observation d'un anévrisme de la cuisse, qu'il guérit, conjointement avec TruUus, par l'ouverture du sac et la ligature des deux extrémités de l'artère fémorale blessée (4). Plus de cinquante ans après , une opération

(i) Aneuiysmat. spurlihist. etcuratio. Laïuh. collecta script, de Anewysmat. p. 549-

(2) lùid. Lautli. collect.y p. 552.

(3)Haller , Disputât, cldrurgicœ ,t. v, p. i5t.

J'^ojez aussi Scakpa , sur l'Ancvrisrae, traduction de Delpech , p. 258.

(4) Severinus, De efficaci Medicina, cap. m.

Ï3ES ARTÈRES Ëf DES VEINES. 2,5'J

semblable fut faite avec succès en 1688 par Bottentuit , chirurgien gagnant maîtrise à l'Hôtel - Dieu de Paris (1). Malgré ces exemples ^ et quelques autres encore dans lesquels la cavité du vaisseau s'était oblitérée dans des anévrisnies qui s'étaient guéris spontanément, les chirurgiens ne pouvaient se déterminer à faire la Ugature des principales artères des extrémités inférieures, par la crainte de la gangrène qu'ils croyaient devoir résulter de la privation du sang nécessaire à l'alimentation du membre. Ce ne fut que vers le milieu du siècle dernier , et après que Haller et "Winslow eurent fait connaître les vaisseaux collatéraux qui pouvaient entretenir la circulation, que Guattani, Mollinelli , Teislère, Mazotti et plusieurs autres chirurgiens italiens (2) , répétèrent l'opération sur les artères fémorale et poplitée. M. Burchall (3) est le premier qui, en Angleterre , ait fait la ligature de l'artère fémorale à l'hospice de Manchester, dans le

(i) Recueil d'observations chirurgicales faites par Saviard , commente'es par le R-ouge, obs. lxui , p. 220.

(2) Voyez Pelletan , Clinique chirurgicale^ tome i , p. 116.

(5) Médical Observations and inquiries^ voL m, p. loô.

, courant de Pannée 1757. M. Pelîetan affirme avoir été le premier en France qui ait pratiqué la ligature de l'artère poplitée, en 1780(1), époque à laquelle cette opération devint commune tant dans ce pays que sur tout e continent.

Jusqu'en 1786 , que Hunter fit le premier l'opération moderne , le traitement des anévrismes externes consistait à ouvrir la tumeur, à la vider du sang qu'elle contenait, et à faire la ligature des deux bouts du vaisseau à chaque extrémité du sac. On remplissait ensuite la cavité de la pîaie avec de la charpie et diverses substances médicamenteuses : une suppuration efirayante s'établissait , rarement l'ulcération offrait des granulations de bonne nature, et plus rarement encore le malade en revenait. Les difficultés que l'on rencontrait dans cette opération étaient aussi très-grandes. La profondeur à laquelle l'artère était située dans le jarret, et les adhérences intimes qu'elle avait contractées avec les parties environnantes , rendaient , dans beaucoup de cas , sa séparation extrêmement difficile 5 l'opérateur se voyait forcé ou de

(i) Voyez PtLLETAN, Clinique cliirurgicale, tome i, po 1 16.

DES ARTÈRES ET DES VEINES. sSg

îa disséquer à quelque distance au-deîà de la tumeur, ou de passer la ligature au moj'^eri de l'aiguille ordinaire, et de lier a,vec Tarière îa veine , le nerf et les parties voisines. Pendant l'opération , le cliirurgien était gêné par un écoulement de sang continuel , provenant, ou des artérioîes qui s'ouvraient dans le sac , ou de l'extrémité inférieure du vaisseau, et il arrivait rarement que, jusqu'à ce que ï'iiémorragie fût suspendue par une faiblesse survenue au malade , on. put reconnaître avec certitude la situation de l'artère blessée. Lorsque le malade était rétabli des effets immédiats de l'opération, il avait encore de grands dangers à courir* Les membranes artérielles , à l'ouverture d'un sacanévrismal, sont en général dans un état morbide si avancé , qu'il y a toujours beaucoup à craindre que l'inflammation résultant de la ligature , au lieu de produire l'adhérence des parois du vaisseau et l'oblitération subséquente de la cavité -, ne se termine par l'ulcération ou la gangrène. Dans ce cas, une hémorragie funeste est presque inévitable par l'ouverture de l'artère., à la séparation de la ligature. On est au moins certain qu'une suppuration très-longue aura lieu, d'après le pansement du sac et la na--

36o MALADIES

ture des parties dont il est composé. Quelquefois la suppuration devient telle qu'elle s'étend bien au-delà de Fen droit où la ligature a été appliquée à l'artère. Cette suppuration devient une autre cause d'hémorragie secondaire ; et même, lorsque les ligatures se sont séparées d'une manière favorable , le malade est heureux s'il parvient à résister à la supipuration longue et abondante, et aux escarres qui se forment dans des parties aussi profondément situées ,• suppuration qui enveloppe en général les vaisseaux environnans , les tendons et les ligamens , et qui entraîne fréquemment la carie des os. Rarement les malades se rétablissent sans une roideur et une gêne dans farticulation , ou même sans la perte de la puissance contractile du membre. M Deschamps a décrit avec soin les difficultés que cette opération lui a présentées au jarret , et les dangers qui accompagnent fétat consécutif des parties.

L'opération de l'anévrisme par l'incision du sac, dit M. Deschamps (i);, exige une plaie aux tégumens de six à sept pouces de longueur. Le tissu cellulaire qui est entre les

(i) Observations et Réflexions sur la ligature des principales arlèrcs blessées , etc., p. ']5 , § 128.

lîiusdes doit donc être alors divisé , quelquefois à la profondeur de trois pouces, en prenant soin d'éviter le nerf crural. Les petites artères qui se distribuent aux muscles sont intéressées pendant cette partie de ^opération , et il est nécessaire d'en faire la ligature. Le sac étant ouvert, on enlève les caillots et le sang qu'il contient. Il est fréquemment nécessaire de laver, de nettoyer toute la surface de cette énorme cavité , soit avec de la charpie, soit avec une éponge. Il faut que les aides maintiennent séparées les lèvres de la plaie , pour que Topérateur puisse voir le fond du kyste. La cavité ainsi nettoyée, la crevasse artérielle est à découvert : toutefois ce n'est qu'en molestant les parties que l'on serre les ligatures à cette profondeur. Si quelques branches collatérales se rendent dans l'artère entre les deux ligatures , ainsi que l'a remarqué Molinelli , comme on est dans l'incertitude sur le point de î'artère qui fournit du sang, il est nécessaire de comprimer l'ouverture du vaisseau ou d'appliquer dessus des astringens ou des caustiques. Une opération pénible produisant une douleur et une irritation extrêmes pour le malade, un gonflement inflammatoire des parties proportionné à l'étendue de là maladie, des escarres et une

suppuration dues à Fexposition à l'air d'une aussi large surface, des collections purulentes provenant de la profondeur de la cavité et du rapprochement des bords de la plaie, des sinus difficiles à guérir, des tumeurs et des abcès, et enfin, dans quelques cas, une guérison retardée parla destruction des tendons des muscles fléchisseurs qui prive de l'usage du membre ; telles sont les conséquences générales de ce mode opératoire. Rien n'est plus horrible que les histoires de cette opération rapportées par Guattani (i), Mazotti (s), MM. Deschanips (5) et Pelletan (4) , qui tous reconnaissent les difficultés et les dangers dont je viens de parler, La rareté de sa réussite , et les souffrances atroces qui l'accompagnent toujours , ont engagé plusieurs chirurgiens très-expérimentés , parmi lesquels il suffit de nommer Pott (5) et M. Deschamps(6), à déclarer que, jusqu^à ce qu'on ait trouvé un

(i) De exlemis Aneurysmatihiis , hist. i , p. 2.

(a) S uir Aneurj^sma Kijiessioni , etc., p. 24.

(5) Observations sur la ligature des artères , etc. , etc.

(4) Clinique chirurgicale , torne i. Mémoire sur les anévrismes externes,

(5) Chirurgical Works . vol. m, p. 220; édit. de sir James Earle.

(6) Observations sur la ligature des artères, elc. , p. 63.

meilleur mode de traiter cette maladie , l'amputation était la seule ressource dans l'anévrisme de l'artère poplitée.

Tel était l'état de la chirurgie, par rapport au traitement des anévrismes externes, lorsqu'en 1786, Hunier proposa et exécuta l'opération moderne. Son génie actif, guidé par une connaissance protonde des forces de réconomie animale , fit subir à une opération dangereuse et inutile des changemens fondés sur l'existence de ces lois qui gouvernent la circulation des fluides et le système absorbant, et parmi ses plus brillantes découvertes, il n'en est peut-être point qui ait contribué plus que celle-ci au salut de l'humanité. Il était convaincu que la simple soustraction de la force de la circulation dans l'anévrisme était suffisante pour guérir la maladie, ou au moins pour arrêter ses progrès , et laisser les parties dans une situation telle que les forces de l'économie animale pussent les rétablir dans leur état de santé primitive. Dans cette vue, il faisait la ligature de Fartère à une certaine distance du sac anévrismal , de telle sorte que l'afflux du sang dans ce dernier était ou entièrement empêché , ou au moins n'avait plus lieu qu'en petite quantité par les anastomoses : il prévenait ainsi^les-

progrès ultérieurs de la maladie , et favorisait le dépôt du coagulum. Le caillot était ensuite absorbé , et le sac et l'artère se contractaient jusqu'à ce qoe le premier devînt une petite tumeur charnue, et la seconde un cylindre imperméable.

Les avantages de cette pratique , mise en opposition avec l'opération ancienne , sont incontestables. Dans la plupart des cas , le chirurgien peut choisir pour son opération une portio»! d'artère située près de la surface du corps et n'ayant aucunes branches collatérales. Pendant sa durée, il n'est pas gêné par le sang qui sort des vaisseaux environnans , et il peut détacher facilement l'artère de ses connexions naturelles. A une certaine distance de la partie malade , les membranes artérielles sont moins sujettes à ces altérations morbides qui se rencontrent en généra] dans le voisinage d'un anévrisme. On doit donc moins redouter l'hémorragie secondaire au moment de la séparation de la ligature , parce qu'alors le défaut de réunion des bords du vaisseau ou l'ulcération de ses membranes est une circonstance beaucoup plus rare. La cavité de la tumeur n'étant pas mise à nu, on évite le procédé long et dangereux des escarres et de la suppuration , et leshéraorra-

gies résultant soit de ces causes , soit des vaisseaux qui s'ouvrent quelquefois dans le sac. Par ce mode de traitement, on n'est pas exposé non plus à la formation des sinus et des fistules , à l'aiFection des os et des liganiens, qui entraînaient la perte de la puissance contractile du membre, et qui succédaient en général à l'emploi de l'ancienne méthode. La supériorité de l'opération moderne est maintenant confirmée par une expérience si générale et des raisons si évidentes , qtie nous croyons inutile d'ajouter de nouvelles preuves en sa faveur.

Quoique incontestablement on soit redevable à John Hunter d^avoir le premier fait connaître les principes d'où dépend la guérison d'un anévrisme après la ligature de l'artère à une certaine distance de la maladie, et d'avoir établi les avantages de cette méthode par plusieurs guérisons d'anévrismes de l'artère poplitée à la suite de la ligature de l'artère fémorale , on n'en doit pas moins reconnaître que plusieurs chirurgiens anciens et modernes ont recommandé et pratiqué la ligature de l'artère au-dessus de la tumeur. Les médecins grecs et arabes , et plus particulièrement Aëtius (i) et Paul d'E-

(i)Tetr. IV, serm. in, cap. ïo=

gine (i), ont recommandé particulièrement îa ligature de l'artère brachiale , à quelques pouces au-dessous de l'aisselle , pour la guérison d'un anévrisme au pli du bras. En lôgo, Ouillemeau (2), contemporain d^Ambroise Paré 5, publia l'histoire d'un anévrisme au pli du bras qu'il avait guéri par la ligature de l'artère au-dessus de la tumeur, et cinquante ans après, Thévenin(5) préconisa et décrivit avec soin la même opération. Toutefois ces chirurgiens , après avoir lié l'artère , ouvraient invariablement le sac anévrismal , et enle- "vaient son contenu , en sorte que , par là , ils perdaient un des principaux avantages de la méthode de Hunter, celui de laisser l'enlèvement du coagulum aux absorbans , sans parler do danger des escarres et de la suppuration qui accompagne toujours l'incision du sac. Le traitement d'un anévrisme par Anel(4), arrivé en 1710, approche encore plus de l'opération moderne. Anel lia l'artère brachiale proche l'anévrisme, qui était au pli du bras , mais sans ouvrir le sac. La pul-

(i) De Re medica , Vih. iV, cap. 57.

(2) OEuvres de chirurgie , chaj). vi , p. 69^. (5) OEuvies , chap. xxxviii . p. 55.

(4) Suite de la nouvelle méthode do gue'rir les fistule» lacrymales , p. '25i.

sation cessa immédiatement , et la tumeur diminua par degrés. A la fin , elle disparut entièrement, et le malade recouvra l'usage de son membre. Bicliat (1) et M. Richerand (2) assurent que Desault fit la ligature de Fartère fémorale pour un anévrisme de la poplitée , la même année que Hunter pratiqua sa première opération. La tumeur décrut et la pulsation cessa. Le vingtième jour, le sac s'ouvrit, et il en sortit une certaine quantité de coagulum et de pus; à la fin l'ulcération se guérit , mais après la formation de plusieurs fistules (3). Les faits que je viens de rapporter n'enlèvent pas à Hunter le mérite de la première invention de cette méthode , puisque , même dans les cas d'Anel et de Desault , le vaisseau fut lié aussi près que possible du sac , et que ces chirurgiens ne paraissent pas avoir senti les grands avantages qu'on pouvait obtenir en faisant la li-

(i) OEuvres chirurgicales de Desault , par Bichat , t. II, p. 568. *

(2) Nosographie chirurgicale , t. iv, p. 99.

(5) M. Deschamps dit que , dans le premier cas oii Desault fit celte opération , fe sac s'ouvrit peu après, et que ïe malade périt à la suite d'une ulcération et d'une carie du tibia. ( Observations sur la iigalure des artères , etc.j page 59)

2f)8 MALADIES

gature de l'artère à une certaine distance dé la maladie. Le mérite de la découverte consiste à établir les principes par lesquels l'opération effectue la guérison de la maladie, à confirmer ses avantages par l'expérience , et à en faire adopter l'usage général. Ces objets ont été incontestablement remplis par le génie et la pratique de Hunter.

Les succès qui suivirent les premières opérations de Hunter firent promptement adopter sa méthode par tous les chirurgiens distingués de l'Angleterre et des autres pays de l'Europe. Sa supériorité était si manifeste qu'elle fut admise par ceux qui avaient déclaré Famputation du membre préférable à l'ancienne opération de l'ouverture du sac(i).

Pendant la vie de Hunter, cette méthode fut bornée à la ligature de l'artère fémorale pour la guérison des anévrismes des

(i) Ce mode opëraloire fut adopté par Polt , dans un cas d'anévrisme de Tarière poplite'e , avant la publication des Observations de Hunter. (Voyez Transaclîous of a Society for the "^improvement of médical and chirurgical knowledge , vol. i, p. 172.). M. Descîiamps l'a aussi employé plusieurs fois. (Voyez les Ohsen'ations sur la ligature des artères , etc. , p, 4 1 • )

artères fémorale et poplitée (i). Depuis ce temps plusieurs chirurgiens anglais , entre autres MM. Abernethy et Astley Cooper , en ont étendu les principes à presque tous les anévrismes externes , et les améliorations ultérieures appliquées à ce mode de ligature des artères a conduit le traitement chirurgical de Tanévrisme à un degré de perfection qui laisse maintenant bien peu de choses à désirer.

Les trois points de l'opération de i'anévrisme qui méritent une attention particulière sont : ]" l'application de la ligature; i2° le mode de circulation du sang dans les vaisseaux collatéraux pour se rendre aux parties qu'il est destiné à nourrir; 3*' enfin les changemens qui surviennent dans la tumeur par suite de la ligature de l'artèi'e à une certaine distance de la maladie. Je considérerai ces sujets dans l'ordre où ils sont ici éaumérés.

i*'. On peut dire que l'application de la ligature aux artères après l'amputation est

(j) Un précis des Observations de Hanter fut publié par sir Everard Home, dans le i^"^ vol. des Transactions of a Socielj for the improvement of médical and chirurgical knowledge , p. i58.

une pratique récente, si on la compare a Tépoque de son emploi dans le traitement des anévrismes. Dans les âges éloignés, où l'on ne s'était encore occupé ni des fonctions des artères , ni de la pathologie de ces vaisseaux, on employait déjà la ligature dans le traitement de l'anévrime (i), et l'on doit remarquer qu'on l'appliquait dès - lors de la manière la plus propre à assurer son succès , ainsi que Pa reconnu l'expérience moderne. Les notions fausses et vagues dont on demeura imbu pendant des siècles , relativement à la physiologie du système vasculaire, influèrent sur ce point de pratique, et la hardiesse avec laquelle les médecins grecs et arabes avaient recommandé l'usage de la ligature dans le traitement des anévrismes , donna lieu ensuite à des applications moins savantes et moins sûres, La connaissance du procédé actuel employé par la nature dans l'oblitération de Partère à laquelle on a appUqué la ligature , était obs-

(î) Galien , Celse , Aëtius , Paul cl'Egine , AIhucasis et plusieurs autres anciens écrivains, recommandaient l'emploi de la ligature dans les cas d'anévrisme et de lésion des artères. Ce ne fut, au contraire, qu'au temps de Paré qu'on en fit usage après l'amputation.

curcie par des théories qui ne conduisaient à rien moins qu'aux pratiques les plus désastreuses. On cioyait alors dans toute l'Europe, et tout récemment encore c'était une opinion commune en Angleterre y que l'opération de la ligature se réduit simplement au rapprochement des deux bords de Tartère , et que l'oblitération de la cavité du vaisseau est la suite de leur adhérence (i). Cette doctrine conduisit à une variété d'inventions nouvelles propres à mettre en contact une étendue considérable des parois opposées de l'artère , pratique que l'examen attentif de notre sujet nous démontrera être en opposition directe avec l'opération salutaire de la ligature.

Au lieu de produire simplement le rapprochement des parois opposées du vaisseau, on a reconnu par une série d'expériences que l'application de la ligature à une artère est l'accomplissement d'une opération distincte

(i) MM. Richerand et Léveillë, dans des ouvrages publiés en 1812, expliquent l'opération de la ligature d'après ce principe. J^ojez Léveillé , Nouvelle Doctrine chirurgicale, t. iv, p. 24^ ; ^t Diciionnaire des Sciences médicales , article Anévrisme^ par M. Richerand. Scarpa a aussi professé la même doctrine : voyez Traité de V A" névristne , trad. de M. Delpech , p. 221 ^ § ni.

sur cette artère qui, en produisant une plaie de ses membranes interne et moyenne , donne lieu à un épanchement de lymphe : de cette sorte , les surfaces opposées de l'extrémité du vaisseau sont unies de la même manière que les parties molles le sont en général par l'inflammation adhésive. L'effet immédiat de la ligature est l'obstruction apportée au passage du sang dans le a^ aisseau ; mais ses résultats les plus importans sont Fadhérence et l'oblitération de l'extrémité du tube. Cet effet a lieu par les procédés suivans (1) : les membranes interne et moyenne sont divisées par la ligature , et placées ainsi dans la condition des plaies simples par incision (2). Un épan-

(i) Nous sommes redevables au docteur Jones des recherches expérimentales les plus complètes et les plus savantes sur cet objet. ..^ trealise on ihe process einplojed bf nature in suppressiug the hœmorrliage from divided and punclured arteries ^ and on the use of the ligature ; concluding -with Obsen>ations on seconda rj hœmorrhage ; the whole deduced from an exlensive séries of experiments , and iliustrated by Jifteen plates / bj- J, F. D.Jones, M. D.

(2) Ce fait a d'abord été renjarqué par Desaull, et communiqué au docteur Jones par le docteur Thompson, /^oj-^z Jones , on Hœmorrhage , p. 126. Bichat en fait aussi mention dans son A natornîe générale , tome n , p. 281.

ebement lymphatique qui oblitère Textré" mité du tube , eu formant une couche propre à recevoir les vaisseaux qui s'étendent des surfaces blessées , et à unir dans celte situation les parois opposées du canal , a lieu par ces bords divisés. En même temps l'inflammation excitée dans les parois de Partêre produit entre ses membranes un épanchement lymphatique qui les épaissit j il survient aussi un semblable épanchement dans les parties environnantes, et qui, en recouvrant extérieurement le vaisseau , lui donne encore une nouvelle force. La ligature cause la mort de cette portion de la membrane externe qui est en contact immédiat avec elle. En peu de temps l'escarre se détache par l'ulcération, et il en résulte la chute de la ligature,- mais l'adhérence récente de l'extrémité du vaisseau serait probablement une barrière trop faible contre l'impulsion de la circulation, surtout dans les grosses artères, si une portion du vaisseau , entre la ligature et les branches collatérales les plus voisines, ne se remplissait de coagulum et ne s'opposait par là à ses efforts. Le coagulum .déposé dans ces circonstances devient une sorte de rempart pour les surfaces nouvellement cicatrisées. Ce coagulum n'a toutefois qu'un efl'et tem- I. 18

2f4 MALADIES

poraire , car il est graduellement absorbé , et cette portion du vaisseau située entre la ligature et les branches collatérales les plus voisines se contracte , et se change à la lin en. un simple cordon ligamenteux.

Tels sont les effets qui, d'après le docteur Jones , suivent l'application de la ligature sur une artère : le seul point sur lequel mon. opinion diffère de la sienne, est que, selon moi , la ligature cause l'escarre et non l'ulcération de cette portion de la tunique externe, qu'elle embrasse immédiatement. Je dois cette observation à l'examen de plusieurs artères dont j'ai fait la ligature tant sur l'homme cjue sur les animaux ; j'ai en outre remarqué qu'après plusieurs opérations de l'anévrisme dans lesquelles le vaisseau n'était pas divisé, la ligature, en tombant, emmenait^avec elle dans son anse une portion considérable d'escarre d'une structure cellulaire , et ressemblant exactement à la tunique externe d'une artère. L'exposé du docteur Jones sur les changemens qui surviennent dans une artère, après l'application d'une ligature , a été fait d'après une série d'expériences sur les animaux. Les cas suivans , dans lesquels j'ai eu occasion d'examiner les procédés de la nature dans quelques-unes des principales

artères da corps humain , à différentes épo- «jues après l'application de ligatures, viendront pour la plupart fortifier ses inductions.