CHAPITRE IIÏ

pu DIAGNOSTIC DES MALADIES ARTICÜLAIIIES .

J’ai cru devoir rassembler dans un seul chapitre l’examen des moyens que l’on peut mettre en usage pour établir le diagnostic des maladies des articulations.

L’examen clinique de chaque organe exige une étude spéciale. Il y a une certaine méthode à suivre dans l’examen des maladies du poumon ; si l’on connaît cette méthode spéciale , on ne peut pas en déduire celle qui s’applique au diagnostic des maladies du cœur, de la matrice, etc. Partout où la science du diagnostic local a fait de grands progrès, il y a des moyens spéciaux d’observation, tels que l’auscultation, la percussion, le spéculum, etc., et des règles spéciales pour guider dans l’application de ces moyens. Ce qui a été fait pour les maladies , autrefois si

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obscures du poumon , du cœur , de la matrice , doit être fait pour les maladies des articulations. Le sujet n’est ni moins difficile ni moins compliqué , et l’importance du diagnostic n’y est pas moins grande. Cependant personne n’a tracé les règles de cet examen spécial , ou du moins ce qui a été fait est d’une telle insuffisance que ceux même qui connaissent le mieux l’état de la science , sont dans un extrême embarras , lorsqu’ils se trouvent en face d’une maladie articulaire , et qu’ils ne savent sur quels sujets doit se fixer leur attention.

Quelle que soit l’altération que l’on examine cliniquement, l’on procède d’une manière presque directement inverse de celle que l’on suit dans la pathogénie. Lorsque Ton étudie le mode suivant lequel les maladies se développent , on recherche quels sont les phénomènes primitifs, puis les phénomènes secondaires, et l’on termine par les produits qui se sont formés en dernier lieu. Ainsi, dans l’étude de l’ankylose, suite d’une inflammation aiguë , on remarque d’abord la congestion sanguine qui accompagne cette inflammation , puis la sécrétion de la matière organisable. On suit les diverses phases d’organisation de cette matière Jusqu’au moment où elle se convertit en tissus fibreux ou osseux , et l’on voit enfin l’immobilité de la jointure succéder à la formation de ces derniers tissus.

Cette immobilité de la jointure, qui n’est remarquée qu’en dernier lieu dans l’étude de la pathogénie , est le premier phénomène qui frappe l’attention dans le diagnostic ; c’est ce produit très-éloigné de la maladie primitive qui préoccupe tout d’abord , parce qu’il constitue le phénomène le plus apparent. Une fois qu’il a été reconnu;, on le prend comme un point de départ , et l’on cherche à s’élever graduellement à la connaissance des phénomènes primitifs du mal ; ainsi, la marche de l’esprit dans le diagnostic est exactement inverse de celle que l’on suit dans la pathogénie.

La méthode à suivre dans l’application de ces principes au diagnostic des arthropathies, varie suivant que les articulations sont le siège deiésions plus ou moins graves ou que leurs fonctions sont seules altérées. Dans le premier cas , celui que j’ai surtout en vue dans cet article, l’attention ne doit pas se porter

DU DIAGNOSTIC

nécessairement sur tel genre d’altération avant de se fixer sur tel autre ; mais ^ pour rester fidèle à cette pensée , qu’il faut d’abord examiner les phénomènes les plus apparents , et les étudier dans un ordre inverse à celui de leur succession, j’admets que l’on doit fixer son attention sur la position des membres, rechercher quels sont les rapports dans lesquels se trouvent placés les os, quelle est la fixité de ces rapports, quels sont les caractères des tuméfactions que l’on a sous les yeux, quelles sensations éprouvent les malades, et enfin quelle est la gêne apportée à leurs mouvements. Après ces études locales, on examinera les lésions dont peuvent être affectées d’autres parties du corps , la constitution des malades et enfin les causes morbides auxquelles ceux-ci ont été exposés.

Après tout ce que nous avons dit sur les effets des positions des membres dans les maladies articulaires, on comprend que toute observation dans laquelle on aurait négligé de les étudier, serait incomplète et manquerait d’un élément fondamental. Aussi devra-t-on toujours examiner sur quelles parties reposent les membres, jusqu’à quel point ces positions peuvent distendre certaines parties des articulations ou en comprimer d’autres , et enfin si elles peuvent produire et entretenir des luxations spontanées. Lorsque le malade passe d’une position à une autre, on lui fera prendre successivement ces diverses positions , et l’on cherchera quelle est celle où il se tient de préférence , et dont l’influence se fait sentir depuis le plus longtemps.

Il est des cas où l’on reconnaît au premier coup d’œil dans quels rapports sont placés les os qui forment une articulation. Ainsi , l’on voit sans peine si la jambe est plus ou moins fléchie sur la cuisse et quel est le degré de cette flexion. On apprécie aisément s’il y a extension ou flexion du pied sur la jambe , ou de la main sur l’avant-bras. Mais il est des articulations où ces rapports ne peuvent être saisis qu’avec une extrême difficulté, tels sont ceux du bassin et de la cuisse dans les maladies de la hanche. Il faut, dans ces cas , étudier avec le plus grand soin l’allongement ou le raccourcissement des membres inférieurs , les rapports de leurs axes avec ceux du bassin, les distances auxquelles se trouvent placées les éminences osseuses ; mais nous

ne pouvons qu’indiquer ici le sujet de ces recherches , elles seront exposées avec détail dans l’article consacré aux maladies de la hanche.

En recherchant quels sont les rapports des os entre eux, il faut toujours s’appliquer à résoudre la question de savoir si ces rapports sont normaux ou anormaux ; dans ce but, on recherchera s’il n’y a pas des saillies ou des enfoncements, des changements de direction , des différences de longueur qui ne puissent dépendre que d’une luxation complète ou incomplète. A l’article luxation spontanée, nous entrerons dans de longs détails sur les applications que l’on peut faire de ces préceptes généraux.

Lorsque l’on connaît la situation relative des extrémités articulaires entre elles , l’on doit s’appliquer à connaître jusqu’à quel point cette situation est maintenue avec fixité. Dans ce but on engage les malades à exécuter eux-mémes des mouvements, et l’on en mesure , autant que possible , l’étendue et la facilité. Si ces mouvements sont très-bornés ou impossibles , on cherche à les produire artificiellement; après avoir fixé la partie de l’articulation malade le plus rapprochée du tronc , on imprime des mouvements à celle qui en est le plus éloignée. C’est dans cette manœuvre que l’on peut juger avec précision si les os sont maintenus dans des rapports plus ou moins fixes, en d’autres termes , s’ils sont ou non ankylosés.

Lorsque des mouvements s’exécutent dans une articulation malade, il faut toujours rechercher s’ils ne sont pas accompagnés de crépitations ; celles-ci font toujours présumer que les cartilages sont absorbés dans une étendue plus ou moins grande ; il serait toutefois téméraire de conclure de la crépitation à l’absorption des cartilages. Sans parler des cas où l’absence de synovie et la sécheresse des surfaces articulaires peuvent produire une crépitation apparente , il en est où des crépitations réelles coïncident avec l’intégrité des cartilages. J’ai observé surtout aux doigts cette cause d’erreur, lorsque des tumeurs fongueuses s’étant développées dans l’épaisseur des os , la continuité des phalanges avait été interrompue; l’on pouvait dans ces cas sentir entre les fragments une crépitation de tous points semblable à

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celle que produit la dénudation et la sécheresse des surfaces osseuses.

Une autre observation qu’il ne faut jamais perdre de vue j c’est que les cartilages peuvent être absorbés sans que l’on puisse percevoir aucune crépitation. Ce fait peut s’observer , non-seulement dans les ankylosés , quand la mobilité est détruite , mais aussi dans les cas où les mouvements sont conservés. Ce qui masque alors les frottements des surfaces osseuses mises à nu , ce sont les formations accidentelles de tissus fibreux ou de couches fongueuses , substances molles qui glissent les unes sur les autres sans qu’il en résulte aucune espèce de craquement.

L’absorption des cartilages est la seule des lésions de ce tissu que l’on puisse reconnaître avec quelque précision ; l’on ne peut que présumer leur gonflement , leur ramollissement ou leur disgrégation.

A l’examen des conditions mécaniques doit succéder celui de la tumeur articulaire. Il faut rechercher quelle en est la forme et le volume ; quelles en sont les limites ; si elle est manifeste dans tout le pourtour de l’articulation, ou seulement sur quelques-uns de ses côtés. En appliquant les mains sur elle , on explore s’il y a ou non de la fluctuation. Il faut avoir bien soin dans cette recherche de ne pas placer les mains dans le sens transversal, car les déplacements des tendons et des muscles que produisent ces pressions de droite à gauche , peuvent faire croire , mais à tort à l’existence d’une ondulation et par suite à la présence d’un liquide. On évite cette cause d’erreur en explorant toujours la fluctuation de haut en bas ; dans ce sens le déplacement des organes n’est pas à craindre. Ces précautions sont utiles , mais elles sont insuffisantes ; souvent on croit éprouver la sensation d’une fluctuation distincte et pouvoir conclure à l’épanchement d’un liquide , tandis que l’on explore une humeur, molle, il est vrai , mais organisée et formée uniquement par des fongosités. A l’article consacré aux tumeurs fongueuses, nous insisterons spécialement sur les moyens d’éviter ces erreurs de diagnostic.

Cependant supposons que l’on ait trouvé de la fluctuation, il faudra rechercher si le liquide qu’elle fait reconnaître est du pus

OU de la sérosité , s’il est accumulé dans la cavité synoviale ou dans le tissu cellulaire , et dans ce dernier cas , s’il est dans le tissu cellulaire profond ou superficiel , s’il communique ou non avec la cavité articulaire. La réponse à toutes ces questions suppose une connaissance approfondie du diagnostic des hydarthroses, des abcès chauds^ des abcès froids désarticulations, celle des caractères particuliers que présente le diagnostic dans chaque articulation. Ce ne serait donc qu’après avoir traité de tous ces sujets, que nous aurons fourni les éléments nécessaires à la solution des problèmes que nous venons de soulever .

Dans le plus grand nombre des cas, l’on ne perçoit aucune fluctuation dans la tumeur dont on a mesuré les limites. Quel peut être le tissu qui forme cette tumeur dans laquelle aucune fluctuation n’est apparente ?

Lorsque la maladie est aiguë , c’est l’épanchement des fausses membranes ou^ en termes plus généraux , de la matière organisable dans le tissu cellulaire et dans la membrane synoviale. A l’état chronique, c’est encore l’épanchement de la même matière. Mais en suivant les phases d’organisation qu’elle a parcourues , elle donne naissance au tissu lardacé ou à la matière fongueuse , et cette matière fongueuse peut être plus ou moins infiltrée de sérosité ou plus ou moins infiltrée de pus.

L’examen des caractères extérieurs ne suffit pas pour démontrer quelle est celle de ces lésions que l’on a sous les yeux; mais ce que le toucher fait aisément reconnaître , c’est le degré de mollesse ou de dureté de la tumeur que nous supposons non fluctuante. En générul ^ plus celle-ci est molle , moins elle contient de tissu fibreux ; plus elle est dure , plus ce tissu prédomine. Comme la proportion de celui-ci est d’autant plus grande . qu’il y a chez le malade plus de puissance d’organisation , on doit porter un pronostic d’autant plus favorable que la tumeur a plus de dureté.

Du reste , quant à la détermination précise du genre de tissu qui correspond à tel ou tel genre de sensation fournie par le toucher^ il est impossible de le faire connaître par une description. Ce n’est qu’en examinant avec soin un grand nombre de lésions articulaires et les disséquant ensuite , que l’on peut

DU DIAGNOSTIC. 111

apprendre à reconnaître pendant la vie les diverses variétés de tissus qui se forment dans les jointures.

Après avoir recueilli toutes les observations que l’on peut faire en suivant la marche qui vient d’être exposée , l’observateur peut se faire une idée des tissus qui sont le siège principal du mal.

S’il existe une tumeur et que cette tumeur ait les limites de la cavité synoviale , évidemment cette membrane est affectée ; s’il y a ou s’il y a eu des craquements prolongés dans la jointure , les cartilages sont absorbés ; on peut être sûr que les ligaments sont altérés , è’il existe entre les os une mobilité anormale ou une luxation spontanée ; enfin , lorsque le gonflement est superficiel et qu’il n’a pas les limites de la membrane synoviale, le tissu cellulaire en doit être le siège.

Quant à la nature des lésions , elle' ne peut être déterminée aussi rigoureusement que leur siège. Au point où nous en sommes, il manque encore plusieurs des éléments du diagnostic, comme ceux que fournissent les sensations éprouvées par les malades , les lésions concomitantes aux arthropatbies ^ l’état général de la constitution ; on peut , toutefois , présumer l’existence d’ une congestion sanguine, si la peau qui recouvre Varticulation est rouge et cbaude , et celle d’une sécrétion de sérosité, s’il y a fluctuation dans la membrane synoviale, et que les tissus environnants soient sains ; il doit y avoir des fausses membranes , si la tumeur articulaire n’est pas osseuse et qu’elle soit sans fluctuation, etc. Mais ^ je le répète, toutes ces questions ne peuvent être résolues que lorsqu’on a embrassé l’ensemble des sujets d’observation que comprend le diagnostic , et l’on a besoin de connaître toutes les questions qui seront ultérieurement examinées dans le cours de cet ouvrage.

Cependant , l’anatomie pathologique démontre les plus nombreuses variétés dans Tordre de succession suivant lequel les divers tissus sont affectés , et dans la manière dont ces lésions se combinent. Dans le diagnostic d’une maladie articulaire , il ne suffit donc pas de dire quels sont les tissus qui ont été affectés quel genre de lésions ils ont éprouvé ; mais dans quel ordre ces lésions se sont produites , quels ont été les tissus primiti-

MALADIES DES AB TICüL AXIONS.

vement malades et ceux qui n’ont été altérés que consécutivement.

Cet ordre de succession est assez facile à apprécier , lorsque l’on suit la maladie depuis son origine jusqu’à sa terminaison. Si on ne l’observe qu’à une période avancée , les commémoratifs fournis par le malade^ la gravité plus grande des lésions dans les tissus depuis longtemps altérés, peuvent servir à éclairer ce point difficile de diagnostic.

La recherche des altérations matérielles ne fournit pas tous les éléments du diagnostic local. Que ces altérations existent ou qu’elles n’existent pas , il faut s’enquérir avec le plus grand soin des sensations qu’éprouvent les malades et des difficultés plus ou moins grandes qui s’opposent à Vexercice de leurs mouvements. Ces sensations et ces troubles fonctionnels aident à reconnaître la nature des lésions, s’il en existe. Ainsi, s’il y a inflammation aiguë , le malade éprouve de vives douleurs et ne peut exécuter sans souffrance le moindre mouvement. Mais c’est surtout dans les cas où il n’y a ni gonflement , ni déplacement , en un mot , aucune lésion physique , qu’il importe d’étudier avec le plus grand soin les sensations que le malade éprouve , et les troubles fonctionnels que présentent les jointures malades.

On a l’habitude , dans les cas où ces symptômes se présentent sans aucune altération physique, de dire que le malade est affecté de rhumatisme. Je le démontrerai en traitant de cette maladie en général. Les douleurs et les troubles fonctionnels dans les articulations , que l’on confond sous le nom vague de rhumatisme , diffèrent essentiellement les unes des autres , et l’on ne peut caractériser ces différences que par les altérations matérielles qui devraient survenir si le mal s’aggravait. Mais cette tendance d’après laquelle l’on doit différencier , suivant moi , les douleurs , ne peut être déterminée , si l’on ne tient compte que de l’état local. Pour résoudre le problème , il faut recourir à l’étude des maladies qui coexistent avec celles des jointures.

Dans cette étude , l’attention de l’observateur doit se porter successivement sur tous les appareils d’organes , ainsi que l’usage en est classiquement répandu aujourd’hui ; il faut re-

Bü DIAGNOSTIC.

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chercher , surtout avec soin s’il n’y a pas des tumeuTs dans d’autres parties du corps, qui soient arrivées à ùne période assez avancée pour qjae leur nature puisse être déterminée plus aisément que celle de la maladie articulaire ; la découverte de ces tumeurs peut guider singulièrement dans le diagnostic.

tl ne faut jamais perdre de vue que l’organisme est un , et que les lésions qui se développent simultanément chez un individu , sont toujours analogues les unes aux autres. Si c’est la diathèse purulente dont il est affecté , du pus tendra à se produire partout où il aura des douleurs; si c’est la diathèse scrofuleuse, attendez-vous à voir des fongosités.

Partant de cés principes , lorsqu’après être resté incertain sur la nature d’une maladie articulaire , on trouve des abcès froids dans d’autres parties du corps , qu’on soit bien persuadé que c’est: aussi un abcès froid qui est formé ou qui tend à se former dans la jointure, Si l’on trouve ailleurs des inflammations Ou des tnineurs fongueuses , on présumera également que ce sont des inflammations ou des fongosités qui vont se produire dans les tissus articulaires. Âu milieu de là préoccupation dés lésions locales dans laquelle nous vivons aujourd’hui , on songe trop peu à éclairer le diagnostic local par l’étude des lésions concomitantes. C’est cependant dans cet ordre d’idées qu’iffaut travailler , si l’on veut arriver à une grande précision dans le diagnostic , et sans douté , si cèt ouvrage diffère de ceux qui ont été publiés sur le diagnostic en générai , c’est surtout par le soin avec lequel on y tient compte des lésions concomitantes et de l’état général.

11 ne suffirait point , pour embrasser toutes les questions relatives au diagnostic , de tenir compte de l’état des articulations et de celui des organes qui ont pu être altérés en même temps que celles-ci; il faut porter son. attention sur l’état général du malade , rechercher quel est son faciès , son embonpoint , la teinte de sa peau ; l’interroger pour savoir jusqu’à quel point il résiste au froid, supporte la fatigue et est sujet à la lièvre. Tous ces symptômes sont moins faciles à analyser que des modifications dans la forme et le volume des articulations ; plus que celle des lésions matérielles , leur appréciation exigé l’habi- TombI. s ■

tude de la cünique et des comparaisons nombreuses. Mais , on ne saurait trop le répéter, leur étude est de la plus haute importance dans le diagnostic. . -

Il y a un tel rapport entre la constitution tout entière et les lésions qui se forment dans les jointures, qu’à la vue de l’état général, on pourrait presque Conclure à la nature de la lésion locale; j’en appelle , pour la démonstration de cette vérité , à tous ceux qui ont suivi avec attention mes visites depuis l’époque où je me suis appliqué à faire ressortir ces rapports de l’état général et de l’état local. Tous pourront dire que lorsque des fongosités articulaires molles- existaient chez des malades d’un teint pâle et terreux, amaigri, sans glandes tuméfiées, et offrant les caractères de la diathèse purulente, l’autopsie a démontré que les fongosités étaieat infiltrées de pus. Chez les malades bouffis , colorés , ayant des glandes tuméfiées et offrant tous les caractères de la constitution scrofulpuse avec santé apparente , les fongosités , quoique molles, offraient une plus grande proportion de matière organisable et pouvaient n’être pas infiltrées de pus. Enfin, chez dés hommes bien constitués , il n’y avait ^ en général, ni pus, ni fongosités molles, mais formation d’un tissu lardacé, dans lequel le tissu fibreux tend à prédominer.

Mais si l’étude comparée de l’état local et de l’état général est utile pour déterminer le vrai caractère des maladies des jointures, lorsque ces maladies se traduisent au dehors par des altérations matérielles, elle est indispensable lorsque le malade éprouve seulement dans les articulations quelques douleurs et quelques difficultés dans ses mouvements. Dans ces cas difficiles et que l’on a confondus si vaguement sous le nom de rhumatisme , le seul diagnostic que l’on puisse porter j, ai-je dit , c’est celui de la tendance qu’auraient ces maladies légères , si elles venaient à s’aggraver. Tendraient-elles à l’inflammation chronique , à la suppuration , aux fongosités ? Voilà les questions que l’on doit se poser ; on ne peut les résoudre qu’en tenant compte des maladies concomitantes , et surtout de l’état général ; car 5 si l’individu a un rhumatisme aigu , ses douleurs ne sont que le premier degré de l’inflammation aiguë ; s’il a la diathèse purulente chronique , ses douleurs présagent des abcès

DU DIAGNOSTIC

froids ; s’il est disposé aux fongosités , celles-ci se produisent dans les parties souffrantes, et enfin, s’il y a résorption purulente, ce sont des sécrétions de pus que les douleurs annoncent dans les jointures.

Pour compléter ces études sur le diagnostic des maladies articulaires, je vais ajouter quelques mots sur la méthode à suivre dans l’examén clinique des maladies des qs , qui forment l’un des éléments principaux des arthropathies. Les idées que j’ai développées sur l’anatomie pathologique des lésions osseuses doivent naturellement réagir sur leur diagnostic ; celui-ci ne consiste plus à dire vaguement s’il y a carie ou nécrose , mais bien à déterminer : Quelle est la lésion primitive qui s’est faite dans le tissu osseux , s’il y a eu sécrétion de fongosités, de pus ou de matière tuberculeuse ; quelles conséquences cette sécrétion a entraînées dans la partie où elle s’est faite ( gonflement , ramollissement , nécrose , ulcération) , ainsi que dans les parties molles, placées autour de la lésion principale (ossifications nouvelles , fongosités , trajets fistuleux, suppuration).

Il faut convenir que le but du diagnostic étant ainsi établi, la difficulté semble plus grande , et que les déterminations à faire sont en général bien plus multipliées ; mais la question est posée d’une manière claire , et comme chacun des termes en est bien défini , l’on comprend sans peine ce qu’il s’agit de rechercher , ce qu’il s’agit de reconnaître.

Mais , tandis que dans la conception des phénomènes , nous allons de la sécrétion primitive aux diverses conséquences qu’elle a entraînées , dans l’étude clinique nous allons de ces conséquences à la lésion primitive ; ce sont les altérations des parties molles qui nous frappent au premier aspect ; ce sont ensuite les changements secondaires qu’ont éprouvés les os, tels que leur gonflement , leur ulcération , leur ramollissement , et ce n’est qu’en dernière analyse , et toujours d’une manière assez confiise, que nous pouvons déterminer la nature de la sécrétion qui s’est faite dans les os.

Ces principes généraux établis , je ferai remarquer que ce n’est pas toujours avec une égale facilité qiie l’on peut déter-

aiALADlES DES ARTICULATIONS.

miner le genre de lésions des os , et je distinguerai sousi le rapport du diagnostic, les cas où les parties molles qui les recouvrent sont traversées par des trajets fistuleux, et ceux où il n’existe aucune perforation de la peau.

Le diagnostic dans le premier cas est facilité par la possibilité d’introduire jusqu’aux os des stylets qui permettent de reconnaître leur dénudation, leur ramollissement, leur ulcération et leur nécrose.

On ne peut douter de l’existence de la dénudation , lorsque le stylet rencontre un os dur, rugueux , et résonnant sous la percussion. S’il pénètre sans peine dans les cellules osseuses , on peut assurer qne la lame de tissu compacte qui la recouvre est ramollie oiu ulcérée, et probablement que le centre de l’os a perdu de, sa consistance.

Pour caractériser l’ulcération , il faut trouver tout à la fois les inégalités réunies au ramollissement. Car les inégalités de la superficie des oS réuniës, à l’induration , dépendent de la formation de ces stalactites osseuses qui, loin d’être le produit d’une ulcération , sont le résultat d’une ossification nouvelle du périoste.

Le stylet peut faire aussi reconnaître les nécroses. S’il rencontre une portion d’os complètement dénudée, sècbe, dure, on peut assurer qu’il y a mortification d’üne lame de tissu compacte. Si la partie nécrosée est rugueuse , sèche et friable , on reconnaîtra une mortification du tissu celluleux.

Indépendaminent de la mort de quelques parties d’os, le stylet peut faire rBconnaître si ces parties sont ou non adhérentes. Leur mobilité est la preuve la plus sûre que l’on puisse acquérir de la nécrose. Une dénudation plus pu moins complète ne suffît , pas toujours à la démontrer.

Lorsque la peau est intacte , et que le stylet ne peut être introduit jusqu’aux os , leur ulcération , leur nécrose ou leur induration ne peuvent être reconnues. Le gonflement qu’ils ont pu éprouver , oii certains déplacements qui ne peuvent exister , sans qu’ils soient altérés, permettent seuls alors de juger de leur état.

BU DIAGNOSTIC

Le gonflement des os se reconnaît par la mensuration comparative de ceux qui sont malades et de ceux qui sont sains. Il est difficile de le distinguer du gonflement des parties molles , et surtout de déterminer quelle en est la -cause anatomique ; il peut dépendre delà dilatation de cellules par les liquides qui y sont infiltrés , de rossification plus ou moins considérable du périoste; les circonstances concomitantes permettent seules de présumer quelle est celle de ces lésions qui concourt le plus à le produire.

Nous ferons surtout connaître à l’article (^eÿZacemmfe consédes luxations qui ne peuvent exister sans ulcérations osseuses , telles que les gibbosités de la colonne vertébrale qui dépendent de l’écrasement du corps des vertèbres ^ et. certaines luxations de la bancbe, qui supposent l’ulcération du rebord de la cavité cotyloïde.

Que ceux qui ne désespèrent pas de voir porter dans lé diagnostic des maladies articulaires une précision semblable à celle qu’il a atteinte dans les maladies de la poitrine ; de la matrice, etc., s’appliquent à répéter- un grand nombre de fois au lit du malade la série d’études que je conseille de faire dans ce chapitre , et en pèu de temps ils pourront vérifier presque toutes les observations cliniques que je fais connaître dans le cours de cet ouvrage; ils demeureront alors convaincus que les maladies des articulations doivent inspirer le plus vif et le plus légitime intérêt , et que leur étude ne conduit pas seulement à la connaissance d’une spécialité , mais qu’elle éclaire les questions les plus générales de la pathologie.