TRAITEMENT MÉCANIQUE DES MALADIES ARTICULAIRES

Ce traitement se compose des moyens propres; 1“ à ramener les articulations d’une mauvaise à une bonne position; 2° aies rendre immobiles ; 3® à leur imprimer- des mouvements ;

4® à exercer sur elles une compression. ■

P^s moyens de ramener les membres d’une mauvaise à une bonne position. •

Nous avons démontré^ pages 79 et suivantes , que dans les artbropatbiês, une position est nuisible lorsqu’elle entraîne la distension Continue des parties molles placées sur l’un des côtés d’une articulation , qu’elle tend à déformer les surfaces articulaires et à produire entre elles des luxations spontanées, et que, dans le cas d’ ankylosé, elle augmente la ditBculté que la raideur de l’articulation apporte à l’exercice du membre malade. Nous avons démontré, au contraire, qu’une position est utile lorsqu’elle présente des conditions opposées , c’est-à-dire lorsqu’elle n’est la cause d’aucune distension dans les parties molles qui assujettissent les jointures , d’aucune compression entre les surfaces articulaires , d’aucune luxation spontanée , et qu’elle permet , lorsque les os se sont ankylosés , l’exercice le plus complet possible des mouvements du membre.

lime suffit de rappeler lès différences entre les bonnes et les mauvaises positions, pour faire, comprendre la nécessité de substituer les premières aux secondés toutes les fois qu’on rencontre ces dernières ; ainsi l’on doit étendre les genoux lorsqu’ils sont fléchis ; relever les pieds lorsqu’ils sont dans une extension forcée ; ramener dans la direction de l’axe du tronc les cuisses portées trop en dedans ou trop en dehors.

Pour ramener les membres d’une mauvaise à une bonne position , on peut employer : A. Faction des mains, aidée d’une situation favorable du tronc ; B. les appareils qui prolongent l’action des mains ; C. la section des tendons , quand les mains et les machines ont été impuissantes.

A. L’action des mains ne- doit être employée que lorsque le

tronc est convenablement placé. Les bonnes positions exigeant toutes que les membres pelviens reposent sur leur face postérieure, le premier soin doit être de faire coucher les malades sur le dos. Dans ce décubitus dorsal, l’on fait cesser ordinairement sans peine les mouvements de rotation, d’abduction et d’adduction. Quant aux flexions, dont on triomphe plus difficilement, il faut placer le tronc de telle manière que les muscles qui rendent ces flexions permanentes soient aussi relâchés que possible. Ainsi , pour redresser les genoux , il faut que le corps soit placé horizontalement ; par cette position , l’ischion s’abaisse et les muscles qui en partent pour se rendre au tibia sont relâchés.

Le tronc convenablement disposé, il faut agir avec les mains pour redresser les membres vicieusement dirigés , comme on le ferait pour réduire une fracture. Un aide doit fixer le tronc, un autre aide doit exercer des tractions sur l’extrémité inférieure du membre , et le chirurgien doit rétablir les rapports normaux des os par des pressions méthodiques. Tous ces mouvements doivent se faire d’une manière lente et graduée , afin d’éviter les déchirures et les luxations.

B. Les machines destinées à redresser les articulations doivent prolonger l’action des mains, et rendre en quelque sorte cette action permanente. Ces machines sont différentes suivant que les membres s’éloignent beaucoup de la direction à laquelle on veut les ramener , ou qu’ils s’en rapprochent plus ou moins.

Lorsque les membres s’éloignent beaucoup de cette direction, les machines doivent se composer de diverses parties articulées entre elles , se moulant sur les brisures du membre malade , et pouvant se mouvoir les unes sur les autres , comme les diverses pièces d’une cuirasse, jusqu’à ce qu’elles aient opéré le redressement qu’on veut obtenir.

Les forces qui doivent faire passer ces appareils de la direction où ils embrassent les parties déformées à celle où ils auront établi une position convenable, doivent agir dans le même sens que les mains. Si celles-ci ont dû maintenir fixement certaines parties, exercer des pressions ou des tractions sur d’autres, les machines n’ont qu’à continuer ces efforts. De sorte que connaître les principes qui doivent diriger les mains dans le redres-

THÉRAPEUTIQUE GÉîîÉSALE.

sement des membres , c’est connaître les principes qni doivent présider à la construction des appareils.

Il est, toutefois , une force qui peut agir très-efficacement dans le redressement des membres par lés appareils , et qui n’a que peu d’importance lorsqu’on se contente de l’action momentanée des mains , je veux parler du poids du membre. Cette force agit d’une manière aussi efficace que douce et continue j elle a été trop négligée jusqu’à présent , et l’on peut en faire , comme on le verra par la suite, de très-utiles applications. Lorsque les membres ne s’éloignent que peu de la rectitude , les appareils qui trouvent , suivant moi , les plus nombreuses applications , sont ceux qui se moulent parfaitement sur des membres bien conformés , de même longueur et de même volume que ceux qu’on veut redresser. Lorsque les membres y sont placés , leur poids , les pressions qu’on exerce sur eux , les efforts que font les malades jusqu’à ce que les parties déviées reposent sur toutes leurs faces, ne tardent pas à les faire entrer dans ces appareils , véritables moules dont ils ne prennent la forme que par un redressement complet.

Il est des cas assez nombreux où les efforts du malade sont insuffisants pour redresser les membres , et dans lesquels on a besoin de recourir à une extension continue. En traitant de chaque articulation en particuber , nous dirons quels procédés on peut mettre en usage pour exercer des tractions propres à vaincre les résistances qui s’opposent à l’établissement d’une bonne position.

G. Quand l’action des mains et celle des macMnes est impuissante à convertir une mauvaise en une bonne position , on doit recourir à la section des tendons. Je n’ai pas à décrire ici les procédés que l’on peut suivre dans cette section ; je renvoie, pour ce qui concerne ce sujet, à mon Traité des sections tendineuses. Je me contenterai de faire observer ici que du moment où l’on a reconnu que la position choisie par le malade est de celles qui entraînent la distension violente de certains ligaments, et qui exposent aux luxations spontanées ^ on ne doit pas négliger , pour la faire cesser, de recourir à la section des tendons.

Î24 MALADIES DES ABTICüLATïONS.

Je conçois que l’on ait posé des règles différentes , tant qu’oa ignorait les effets des positions vicieuses ; mais du moment où on les connaît , du moment où l’expérience] a prouvé quels dangers ces positions entraînent et quelle amélioration se manifeste dans la marche du mal sitôt qu’on les a changées , on ne doit pas" reculer devant une 'opération, aussi innocente dans ses suites que la section des tendons. En appliquant ces principes j’ai vu le succès répondre aux prévisions de la théorie. .

- Des moyens de rendre immobiles les articulations malades. ■

Nous venons de voir comment on peut ramener les articulations malades d’une mauvaise à une bonne position ; mais il né suffit pas de les placer ainsi dans une situation favorable à la guérison, il peut être nécessaire de les y maintenir immobiles; L’indication dé cette immobilité se présente, soit dans les inflammations aiguës que les plus légers mouvements exaspèrent^ soit dans les maladies chroniques ^ lorsque les os qui forment les jointures tendent à se placer dans des rapports vicieux. Les moyens d’immobiliser les articulations varient suivant que les malades se tiennent levés ou qu’ils restent couchés.

De l’immobilisation des jointures dans îe décubitus dorsal. '

On croit généralement que îe séjour au lit suffit pour immobiliser les articulations ; c’est une erreur. Lors môme que les malades sont couchés, les articulations, si elles ne sont point assujetties , peuvent se fléchir ou s’étendre, se renverser en dedans ou en dehors. Pour maintenir des rapports fixes entre les parties qui les composent , il faut recourir à l’emploi des appareils. Ceux dont on peut faire usage sont tous les appareils qu’on emploie dans le traitement des fractures. On peut les ‘ diviser en deux catégories , Suivant qu’ils enveloppent complètement l’articulation ou qu’ils la laissent en partie à découvert.

Les appareils de fractures, qu'on peut faire servir au traitement des articulations malades et qui les fixent en les enveloppant,

sont d’abord ceux qui se composent débandés roulées, de coussins et d’attelles latérales. Ces appareils ne trouvent , dans les maladies des jointures , aucune application heureuse. S’agit-il d’une inflammation aiguë , ils exercent une compression nuisible ; s’agit-il d’une maladie où la compression puisse être pratiquée, ils ne peuvent maintenir une immobilité parfaite , parce qu’ils se relâchent et qu’üs ne soutiennent pas les membres en arrière, mais seulenient sur les côtés.

Les appareils légers en usage dans les fractures, tels que les bandages roulés , ceux de Scultet, etc. , les bandages dextrinés et amidonnés, avec ou sans attelles flexibles, n’ont pas les mêmes inconvénients ; ils conviennent lorsque la mobilité du corps peut s’associer à là compression de la partie malade. Mais dans les inflammations aiguës qui , de toutes les maladies articulaires , sont celles qui exigent le plus impérieusement l’immobibté, la compression qu’ils exercent augmente les douleurs et devient insupportable ; ils ne sont donc point applicables aux cas où les moyens mécaniques sont le plus nécessaires pour assurer l’immobilité. Les appareils que l’on doit préférer sont ceux qui laissent en 'partie les articulations à découvert et qui assurent l’immobilité sans exercer de compression.

Ces appareils ont tous pour caractère commun de soutenir le membre en arrière , c’est-à-dire dans le sens où les inouvements ont le plus de tendance à se produire. Ils sont constitués par des plâncbettes ou par des gouttières.

Les gouttières sont des appareils offrant une concavité dans laquelle sont reçus les membres qu’elles doivent .contenir . Leur forme varie suivant les articulations auxquelles elles s’adaptent. Nous ne pouvons donc les décrire ici, et renvoyant cette description aux articles consacrés à chaque articulation en particulier, nous nous contenterons de donner une idée générale de leur construction.

On peut faire des gouttières en plaques métalliques, en bois, en carton, en cuir, et enfin en treillis de fil de fer.

Gouttières métalliques» — Toutes les gouttières métalliques qu’on trouve décrites dans les auteurs ont été proposées pour le traitement des fractures ; mais comme il est facile de les

appliquer à celui des maladies articulaires, nous indiquerons les travaux dont elles ont été l’objet, pour ne négliger aucune des recherches qui peuvent éclairer directement ou indirectement les questions thérapeutiques que nous examinons ici.

Ambroise Paré est le premier auteur, , à ma connaissancëjqui ait décrit des gouttières métalliques. Il en a proposé une en cuivre pour les fractures de la Jambe. C’est un demi-cy* lindre avec sous-pied. Nous l’avons reproduit planche XII, %• 1‘- . /

Savaton est, de tous les auteurs du siècle dernier, celui qui a le mieux compris l’importance des gouttières métalliques, dans son ouvrage intitulé ; Pratique moderne de chirurgie ; il en a décrit et figuré qui se moulent très-exactement sur la forme des membres, et qui peuvent s’appliquer aux fractures de la jambe, à celles de la cuisse et à celles du bras. Dans ces derniers temps, M. Munaret a proposé pour les fractures de jambe des gouttières en fer blanc.

Il est douteux que ces gouttières métalliques reprennent jamais faveur et qu’on les emploie dans les maladies articulaires.^ Pour lés construire, il faut se procurer avant tout une portion de statue en bois ayant la forme du membre que l’on veut contenir et sur laquelle on adapte, par une percussion répétée, la plaque métallique. La nécessité de fabriquer ainsi une forme pour chacun des malades que l’on veut traiter par des gouttières métalliques rend la construction de celles-ci longue, embarrassante et dispendieuse. Quand on les applique aux malades, si elles sont trop minces, elles se déforment avec facilité, et si on leur donne assez d’épaisseur pour qu’elles soient résis-^ tantes, elles exposent à des pressions douloureuses, et ne peuvent être modifiées dans leur forme, dès que le besoin s’en fait sentir.

Gouttières en bois. — Ravaton indique le bois comme pouvant servir à la construction des gouttières; mais c’est M. Bouchet, de Lyon, |qui le premier a appliqué ces gouttières au traitement des maladies articulaires. Il les a employées surtout dans les tumeurs blanches du genou. Elles sont d’une construction plus facile que les gouttières métalliques, mais dans

THÉBAPELTIQÜE GÉNÉRALE. 127

leur application elles ont les mêmes inconvénients que celles d’entre ces dernières qui sont inflexibles.

Gouttières en carton. — Sharp avait construit des gouttières en carton qui se moulaient sur la jambe et qui présentaient des ouvertures pour les malléoles. Plusieurs chirurgiens ont suivi son exemple; cependant les gouttières en carton ne sont pas restées dans la pratique ; comme les gouttières métalliques, elles nécessitent, pour être bien faites, un moule en bois sur lequel on puisse les fabriquer, et elles se déforment avec une extrême facilité.

Gouttières en cuir. -^ On a construit des gouttières en cuir pour redresser des membres difformes, telles sont celles de Wilson Gavin, mécanicien anglais, que B. Bell cite avec éloge. En en faisant usage, je les ai trouvées insuffisantes pour immobiliser dans le décubitus les grandes articulations du membre inférieur : elles ne sont vraiment utiles que pour maintenir l’immobilité ou soutenir la faiblesse du genou pendant la marche; elles offrent alors l’avantage d’être légères et de s’adapter à la forme du membre.

Gouttières en fl de fer. L’idée de construire des gouttières en fil de fer appartient à M. May or, de Lausanne, et sans doute cette idée n’est pas une des moins heureuses qu’il ait introduites dans la pratique dè la ehirurgiè.'

Les treillis en fil de fer peuvent être construits de manière à s’adapter à la forme des membres sans que l’on ait besoin de construire préalablement un moule en bois, comme pour la fabrication des gouttières en métal, en carton, et en cuir. S’ils sont formés de fils de fer solides dans le sens longitudinal, de fils flexibles dans le sens transversal, ils unissent la solidité suivant la longueur des membres à la flexibilité dans les parties qui en touchent les côtés ; par là ils assurent l’immobilité, permettent d’exercer une certaine compression, et peuvent être modifiés dans leur forme, si le besoin s’en fait sentir.

Toutes les gouttières que M, May or a décrites, dans sa Délitation chirurgicale et dans sa Chirurgie simplifiée, sont des treillis quadrilatères planes et fabriqués en fil de fer recuit. Après les avoir recouverts d’une couche épaisse de coton, on les appli-

que sur les membres, en les pliant sur eux-mêmes, et. leur donnant par la pression la forme des parties que Ton doit envelopper. Bans la planche XIIl j’ai fait dessiner, tous ces appareils f maïs de peur de ne pas rendre à M. Mayor toute la justice qui lui est due, j’ai fait copier aussi des gouttières pour le coude et pour la jambe, qui sont dessiuées- dans le Tmie des bandages de M. Thivet, et que cet auteur attribue à M. Major. Ces gouttières sont des treillis auxquels on a donné, dans la fabrication, une forme à peu près semblable à celle dès parties qu’ils doivent envelopper ; c’est un progrès véritable sur celles que M. Major a préconisées dans tous ses ouvrages. .

Je ne veux point examiner dans cette dissertation généralè la valeur des planchettes et dès gouttières de M. Major, cet examen ne peut être fait avec précision que dans les articles consacrés aux maladies du genou, du pied,, de la hanche, etc. QuM me sutFfse de dire ici que^ profitant, de l’idée féconde qu’à eue cet auteur, d’appliquer le fil de fer à la Construction des gouttières, j’en ai fait construire pour les articulations des membres et pour celles du tronc. Âu lieu dé faire un treillis plane que l’on cherche à mouler sur la forme des parties, comme on le ferait d’un carton mouillé, j’ai fait donner de primé' abord à mes gouttières la forme des parties qu’elles devaient embrasser, ïl suffit 'de jeter un coup d’oéil' sur l’atlas de.eet Ouvrage,, dans lequel j’ai fait dessiner les. appareils de M. Major et ceux que j’ai imaginés, pour se faire une idée de la différence qui sépare les Uns des autres. Mais je me réserve d’établir rigoureusement cette comparaison dans les articles consacrés aux appareils de chaque articulation en particulier là je démontrerai que les ■ gouttièrès qui sont construites sur mes modèles assurent mieux l’immobilité, permettent plus Coihplètement d’éviter les compressions douloureuses, et s’appliquent à des articulations auxquelles les plancbettes ou les gouttières de M. Major ne peuvent jamais convenir (î).

{ly Construction des appareils de l' Autetèr. ' .

■ Je donne ici quelques détails propres à diriger dans la construction des appareils eu fil de fer. On devra toutefois consulter plus spécialement pour la fabrica-

THÉRAPECTIQUE GÉNÉRALE. 129

Les appareils dont je viens de donner la description générale, et qni servent à immobiliser les membres dans le décubitus, doivent recevoir quelques modifications, suivant diverses circonstances indépendantes de la forme du membre malade. Ainsi,

tlon ce que je dirai de chaque appareil en particulier, une description générale étant nécessairement très-incomplète.

Après avoir pris les mesures du membre qu’on doit mettre en appareil, on construit une charpente qui se compose de fils de fer très-forts et qui sont dirigés parallèlement à Taxe des membres. Ces tiges longitudinales sont réunies par des fils de fer transversaux qui peuvent embrasser les 2/3 de la circonférence du membre; on peut se faire une idée très-exacte de ce mode de construction en se rappelant celle des paniers à salade. Parmi les fils de fer longitudinaux, celui qui est en arrière, vis-à-vis la fente antérieure, doit être plus résistant; on lui donne, pour un appareil destiné à la totalité du membre inférieur, un volume égal à celui d’une plume d’oie ; de chaque côté, à une distance de 4 à 5 centimètres, on place deux autres bandes longitudinales d’un moins gros calibre; celles qui se rapprochent de la partie antérieure doivent être de moins en moins volumineuses, afin de laisser une grande flexibilité aux parties latérales, qu’on doit pouvoir écarter ou rapprocher à volonté. Les fils de fer transversaux sont petits, flexibles ; ce n’est pas d’eux que dépend la solidité de l’appareil : ils doivent permettre un rapprochement et un écartement facile des deux parties latérales ; tous ces fils de fer ne doivent pas être recuits, mais ils sont retenus entre eux par un fil très-fin qui a dû subir cette préparation.

La charpente des appareils doit avoir la longueur des membres qu’ils sont destinés à envelopper, mais leur capacité doit être plus considérable qu’il n’est nécessaire pour embrasser ceux-ci. Il faut qu’on puisse y placer un matelas de crin ou de coton, épais d’un ou deux travers de doigt, afin que les malades n’éprouvent aucune pression douloureuse. On peut matelasser de deux manières, ou bien l’on fait un matelas à part, qui se place ensuite dans l’appareil, ou bien l’ou matelasse immédiatement sur la charpente en fil de fer. J’ai essayé l’une et l’autre manière: la première est plus commode, plus expéditive, mais elle est moins avantageuse. Lorsqu’on a placé dans la gouttière en fil de fer un matelas formé avec du crin piqué entre deux linges, ce matelas forme des plis qui sont désagréables, il peut se déplacer et laisser quelques portions de fils de fer à nu, ce qui expose à des pressions douloureuses, surtout dans les cas où quelque partie du tronc doit reposer dans l’appareil.

En outre, dans cette première manière, la charpente en fil de fer reste découverte en dehors, ce qui expose à des frottements rudes les parties voisines qui pourraient le toucher.

La seconde manière, c’est-à-dire l’application du crin sur la charpente en fil de fer, est préférable, mais elle exige beaucoup plus de travail. On commence par coudre un linge sur toute la surface interne de. la charpente en fil de fer ; sur ce Tome 1. 9

ÎHALADIES DES ARTICULATIONS.

on peut avoir à traiter une articulation qui soit le siège d’üne suppuration abondante, et qui exige des pansements souvent répétés, ou bien le malade peut avoir besoin d’exécuter quelques mouvements de totalité dans son lit, sans que les os qui forment i’articulatiqu affectée changent cependant de rapports entre eux. On conçoit que dans ces deux cas les appareils ordinaires ou les gouttières simples, telles que je les ai fait connaître, réclament quelques changements.

J’ai fait construire, pour les cas où les articulations sont le siège d’une suppuration abondante, des gouttières qui sont garnies de taffetas ciré dans toute la partie qui répond à l’articulation ; elles offrent en arrière une fente longitudinale à travers laquelle le pus peut s’écouler. Au niveau de l’articulation fistuleuse les parois de la gouttière sont remplacées par deux volets que l’on peut rapprocher ou écarter à volonté. A l’aide de ces dispositions, rien de si facile que de maintenir la propreté la plus parfaite, et de faire toutes les applications que l’on juge convenables, sans avoir besoin de retirer le membre de la gouttière, et sans lui faire exécuter le moindre mouvement.

On peut se faire une idée de ces appareils en consultant la planche XIV, 6g. 4.

linge on étend le crin qui doit former le matelas, puis l’on recouvre l'intérieur et l’extérieur de l’appareil avec du coutil ; avec ces précautions, le matelas ne peut faire aucun pli, il ne se dérange pas, et l’extérieur de l’appareil, légèrement garni lui-méme, ne peut blesser les parties avec lesquelles il est en contact.

Un des inconvénients de ces matelas fixés sur le fil de fer, c’est la difficulté de les laver. On remarquera toutefois que les appareils qui servent dans des cas où il n’y a point de suppuration, ne se salissent qu’à la superficie. A rHôpital, je les faisais recouvrir d’une dopble coucbe de linges à pansement. Ceux-ci se salissent par le contact de la peau, et lorsqu’on les a enlevés, l’appareil est aussi propre qu’avant d’avoir été mis en usage» Lorsqu’il y a une suppuration, les parties qui en ont été imbibées doivent être complètement changées ; il importe peu alors que le matelas ait telle ou telle forme. Dans ces cas, je me contente souvent d’employer l’appareil en fil de fer et de le recouvrir avec du coton que l’on maintient avec un linge; le coton ainsi appliqué se rassemble souvent en masse, mais il peut être aisément remplacé, et, du reste, il peut suffire lorsque l’appareil n’est appliqué que sur les extrémités des membres.

ir

En second lieu, lorsqu’une articulation doit être tenue dans une immobilité parfaite, et que le corps, au contraire, peut jouir sans inconvénient d’une certaine liberté, on peut maintenir en suspension le membre malade i Ravaton est le premier auteur qui ait apprécié les avantages de cette suspension. Sauter, de Constance (1812), et Mayor, ont successivement indiqué des moyens de la pratiquer plus heureux et plus simples que la machine compliquée de Ravaton. C’est en suspendant, avec des cordes, l’appareil au plancher ou au ciel de lit que ces deux chirurgiens atteignent le but qu’on se propose dans la suspension. C’est par un procédé analogue qu’à l’aide de mon grand appareil, le corps tout entier peut être soulevé par des mouilles que le malade fait jouer lui-même (voyez planche XV, fig. 2).

De l’immobilisatioa dès jointures dans la station et la marche^

La première condition à remplir dans la construction des appareils destinés à immobiliser les jointures pendant la marche, c’est la réunion d’une grande légèreté à peu dé volume et à beaucoup de force. Les bandages roulés, leS bandages amidonnés Ou dextrinés , ceux encore qu’on fortifie à l’aide d’attelles de carton ou de feuilles de bois minces, peuvent suffire dans la plupart des cas. Si, assujettir des articulations dont les os ont une grande tendance à s’abandonner, il faut des moyens plus puissants, on peut recourir aux bandages de cuir solide et même aux ressorts d’acier. Les machines invèntées pour redresser les pieds-bots , celles pour soutenir le tronc pendant la marche chez les jeunes sujets dont l’épine est déviée, peuvent être mises en usage. Ces appareils présentent entre eux trop de différence pour qu’on puisse en donner ici une idée précise ; ce n’est qu’en traitant de chaque appareil en particulier que j’en pourrai faire ressortir les avantages et les conditions d’application.

Des moyens de rètMir les mouvements des articulations.

Lorsqu’une articulation exécute des mouvements , il n’est pas un seul des tissus qui la composent qui ne soit modifié : le

132 MALADIES DES ARTICDLATIONS.

tissu cellulaire, les aponévroses , les muscles et les ligaments sont tour à tour distendus et relâchés , les cartilages et les synoviales exercent des frottements les uns sur les autres, et J d’après les recherches de M. Guérin , les cavités articulaires éprouvent des mouvements alternatifs d’ampliation et de resserrement qui favorisent l’exhalation de la synovie. Ces considérations font comprendre qu’il n’est pas de modificateur local qui agisse avec plus de généralité et de puissance que les mouvements. A part les inflammations aiguës , accompagnées de vives douleurs , et les maladies chroniques où l’on ne peut obtenir la guérison que p^r l’ankylose, l’on doit proscrire l’immobilité. Les observations de M. Teissier, que nous avons fait connaître , page 68 et suivantes ^ en démontrent tous les V dangers ; si elle suffit à elle seule pour produire des inflammations de la synoviale, les épanchements de sérosité, des gonflements et des ulcérations des cartilages, combien ne doit-elle pas contribuer à entretenir et à aggraver ces lésions quand elles existent par avance l

Lorsque la raideur des articulations est maintenue par des lésions légères , et qu’elle n’est pas ancienne , on peut se contenter de conseiller au malade d’exécuter lui-même des mouvements ; mais les efforts qu’il fait sont souvent inutiles. L’on doit alors suppléer à son impuissance et imprimer des mouvements artificiels avec les mains. On saisit de part et d’autre les os qui entrent dans la composition de l’articulation, et on les fait mouyoir les uns sur les autres dans le sens de leurs mouvements naturels. On répète ces manœuvres plusieurs fois dans la journée, suivant le besoin, jusqu’à ce que le malade puisse lui-même les exécuter par ses seuls efforts.

Il est une règle générale à observer pour qu’on ne se fasse point illusion sur les effets qu’on produit : c’est de fixer solidement la partie de l’articulation qui est la plus voisine du tronc, tandis que la partie qui en est la plus éloignée reçoit des mouvements alternatifs dans toutes les directions qu’elle peut normalement parcourir. Il arrive souvent, en effet, qu’en voulant imprimer des mouvements à une articulation donnée , on laisse cette articulation en repos et que l’on fait mouvoir des parties

sur lesijaelles on n’a pas l’intention d’agir. Ainsi , en voulant faire mouvoir la cuisse sur le bassin dans les maladies de la hanche , on peut ne produire des mouvements que dans la partie inférieure de la colonne vertébrale, si le bassin n’est pas solidement maintenu ; de même pour l’articulation scapuîobumérale, si l’on n’assujettit pas l’omoplate, les mouvements qu’on fera exécuter au bras n’auront point leur centre d’action dans l’articulation malade , mais dans les attaches qui fixent l’oinoplate à la paroi postérieure du thorax ; dans ces cas , il faut recourir à certains moyens mécaniques pour fixer le bassin ou l’épaule. Je décrirai ceux que j’ai fait exécuter à cet effet, dans les articles consacrés aux maladies de la hanche et de l’articulation scapulo-humérale. On peut se faire une idée du premier, en consultant la figure de la planche.

Des moyens de comprimer les articulations.

ta compression doit être décrite parmi les agents mécaniques du traitement des maladies articulaires. En l’exerçant , on modifie plusieurs des conditions physiques dans lesquelles se trouvent les articulations. Ôn exprime une partie des liquides, dont leurs tissus peuvent être baignés , on y ralentit la circulation, et l’on met obstacle à l’abord des liquides; les surfaces articulaires sont rendues plus ou moins immobiles , car il n’est aucun agent de compression qui ne soit en même temps un agent d’immobilité.

La compression n’est bien appréciée , dans les maladies articulaires , que depuis un temps peu éloigné de nous. Les idées de M. Récamier sur ses effets dans les tumeurs du sein , ont ouvert la voie. MM. Lisfranc et Velpeau, imités en cela par un grand nombre de chirurgiens , en ont fait aux arthropatbies de nombreuses applications ; mais on a peut-être exagéré beaucoup son importance. La compression ne remplit que qüelques indications accessoires, comme l’expression des liquides et l’obstacle mis à leur abord trop facile, et encore ce résultat n’est-il obtenu que pour les tissas superficiels ; les parties profondes , les ligaments , les os , les cartüages et les synoviales échappent tou-

jours plus OU moins complètement à son action. Il ne faut donc y avoir recours que comme à un moyen auxiliaire.

Les procédés par lesquels on peut exercer la compression sont nombreux , et leur choix est subordonné à des conditions pathologiques dont nous n’avons pas à nous occuper ici. Mais quel que soit l’agent de compression mis en pratique , son application est soumise à quelques [règles [générales. Ainsi , il faut que la compression soit uniforme , ou tout au moins graduée de manière à n’exercer nulle part d’étranglement ; si elle produit une douleur prolongée, il faut la diminuer ou en cesser l’emploi. Elle doit ralentir la circulation^ mais jamais l’interrompre.

Les moyens de compression sont des bandages simples ou roulés , avec ou sans colle d’amidon qui assujettisse les tours de bandes, et les rende plus consistants : ce sont les bandelettes agglutinatives de diacbylon gommé , des bas élastiques en caoutchouc ou en peau de chien lacés , etc. , etc. Le degré de force de chacun d’eux dépend de la constriction qu’on donne au bandage et non de la matière dont il est fait. Aussi, la classification qu’en a donnée M. Lisfranc ne nous paraît-elle point admissible dans les termes où il l’a présentée. Il a rangé , il est vrai , les moyens de conapression dans l’ordre de leur résistance , mais non , comme il l’avance , dans celui de leur intensité d’action. Voici , toutefois , suivant cet habile chirurgien , le tableau des moyens compressifs ;

1®*' degré : compression légère, bandelettes de diacbylon. degré :■ compression avec une bande roulée ou un bas

lacé.

3® degré :■ compression avec des cônes d’agaric.

4® degré ; compression plus énergique avec des circulaires et des compresses graduées.

ô® degré : attelles, pièces de monnaie, plaques de plomb.

6® degré : malaxation prolongée de la tumeur.

L’emploi de ces divers moyens est soumis , suiyant M. Lisfranc, au degré d’intensité de l’affection à laquelle on a affaire. La compression doit être d’autant plus énergique que la maladie

THÉRAPEÜTIQrE GÉNÉRALE. Î35

est plus ancienne , et que l’élément inflammatoire y joue un moins grand rôle. Quant à l’application de ces moyens compressifs , elle présente quelques particularités relatives à ctacun d’eux ; et je dois prévenir que les détails qui suivent se rapportent spécialement aux articulations des membres, et surtout au genou, au pied , au coude et au poignet ; les articulations voisines du tronc , comme la hanche et l’épaule , se prêtent difficilement à l’action des moyens que nous allons parcourir. Nous verrons, en traitant dé. ces deux articulations, comment on peut surmonter ces diflicmltés.

De la eompression par les handèlettes agglutinatives. — Les bandelettes emplastiques les plus généralement usitées sont celles de diachylon gommé. L’idée en appartient à Baynton qui, le premier, les appliqua au traitement de certains ulcères. Brodie en Angleterre , Delavacherie en Belgique , Lisfranc et Velpeau les ont ensuite recommandées dans les maladies articulaires.

On peut les employer de deux manières ; ou bien en leur faisant décrire des circulaires autour de l’articulation, ou bien , et ce moyen nous paraît préférable , en les appliquant comme le bandage de Scultet. Ce bandage emplastique doit envelopper toute l’articulation , en la dépassant en haut et en bas. La jointure se trouve ainsi à l’abri du contact de l’air pendant toute la durée de l’application, d’où résulte pour la partie la rétention de la perspiration cutanée et une espèce de bain animal dans lequel l’articulation est plongée. Je ne doute pas non plus que l’irritation légère que produisent les bandelettes de diachylon ne contribue à assurer l’efîet avantageux qu’elles produisent d’ordinaire , excepté toutefois pour les personnes nerveuses chez lesquelles cette irritation est quelquefois une source de douleur et de surexcitation. Ce bandage n’exerce qu’une compression modérée et est susceptible de se relâcher ; aussi doit-il être réappliqué tous les trois ou quatre jours. On peut augmenter son effet, en même temps qu’on prévient son dérangement en le recouvrant d’une bande roulée.

De la eompression par un bandage circulaire simple ou amidonné. — Le bandage roulé ordinaire est à la fois le plus simple

et le plus commode de tous les moyens de compression. Les bandes dont on se sert sont en général en toile ; elles ont le défaut de manquer de souplesse et de se relâcher très-promptement , ce qui met dans la nécessité de les réappliquer à de courts intervalles , et ôte à la compression ce caractère de continuité si utile à son action. Dans quelques cas, on doit préférer à ce moyen les bandes de flanelle, mises depuis longtemps en usage par les chirurgiens écossais. Leur élasticité permet d’phtenir une compression très-douce et très-eontinue. Tandis qu’une bande de toile , quoique fortement serrée , se relâche du jour au lendemain , une bande de flanelle peut rester en place pendant trois ou quatre jours sans cesser son action. La flanelle présente en outre sur la toile l’avantage de maintenir sur la partie une température élevée, et de déter^ miner à la peau une légère irritation qui peut quelquefois être avantageuse. Pour prévenir le relâchement des bandages roulés, pn peut les fixer en collant les circulaires les unes au:s. autres avec de la pâte d’amidon ou une solution de dextrine.

La compression exercée au moyen du bandage amidonné dans diverses variétés de maladies articulaires , a paru à quelques chirurgiens préférable à celle qu’on obtient par le bandage ordinaire. Il présente , en efiet , sur ce dernier un certain nombre d’avantages , ainsi : il n’est point sujet à se relâcher comme le bandage ordinaire , et il peut par conséquent rester appliqué pendant un temps assez long ; il permet toujours d’assurer dans l’articulation une immobilité absolue, condition quelquefois importante et qu’on ne peut obtenir au moyen de bandes seules.

Mais, d’un autre côté, la compression qu’il opère est loin d’être continue , comme celle que peut déterminer l’application d’une bande de temps en temps renouvelée. Il arrive , en effet, qu’après un jour ou deux de contact , les parties soumises à la pression du bandage ont subi un retrait, et que la compression n’a réellement plus lieu. Pour obvier à cet inconvénient , on peut fendre le bandage dans toute sa longueur par une incision faite avec des ciseaux mousses ou un bistouri boutonné , puis faire entre-croiser les bords de l’incision , et serrer en-

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suite cette espèce de gouttière moulée sur le membre au moyen d’uu bandage roulé simple.

Dans certaines affections des jointures , où le membre est sujet à s’engorger par la marche, dans quelques rhumatismes chroniques articulaires, ou a employé des bandes en caoutchouc. On devrait leur préférer , ainsi qu’aux chaussettes inextensibles , les bas tricotés en caoutchouc de LeperdrieL Ces bas ont l’avantage , dans ces cas particuliers , d’exercer une compression douce et élastique , de ne point développer une chaleur très-grande comme les chaussettes, et de permettre plus facilement qu’elles l’accomplissement des fonctions de la peau.

Compression far le bandage roulé et certains corps intermédiaires. — La forme irrégulière de certaines articulations , la nécessité où l’on est quelquefois de faire porter plus spécialement la conapression sur certaines parties que sur d’autres , ont donné l’idée d’interposer différents corps entre le bandage et les téguments. M. Lisfranc s’est surtout attaché à démontrer l’utilité des compressions partielles , et a appliqué, dans ce but, aux articulations , les procédés que M. Récamier avait imaginés pour la compression du sein. Des rondelles d’agaric , superposées en forme de cône , dont la base repose sur la partie de l’articulation qu’on veut spécialement comprimer et qu’on fixe \ par des tours de bandes , sont le moyen le plus commode de compression partielle qu’on puisse employer. Le même moyen peut être employé dans le but de rendre la compression égale sur tous les points d’une articulation irrégulière , ou qui s’éloigne de la forme arrondie. C’est ainsi qu’au poignet , par exemple , l’aplatissement antéro-postérieur ferait porter presque entièrement la compression d’un bandage sur les côtés de l’articulation, aux dépens des parties antérieures et postérieures, si on était privé de ce moyen. Dans le même but , on emploie fréquemment le remplissage avec le coton ou des compresses pliées, mais l’agaric est préférable.

Par l’emploi des attelles flexibles de bois ou de carton, des plaques de plomb ou des pièces de monnaie,, interposées dans le bandage compressif des articulations , on se propose tantôt de

faire porter spécialement la compression sur certains points, tantôt d’en préserver certains autres ; quelquefois on a pour but d’assurer un certain degré d’immobilité ; enfin, fréquemment, on n’a pas d’autre vue que d’augmenter l’intensité de la compression et surtout la soUdité du bandage.