CHAPITRE III

Les plaies des articulations sont bornées aux parties molles qui entourent les membranes synoviales, ou bien elles pénètrent jusque dans la cavité articulaire. Dans le premier cas, elles ne diffèrent point de celles qui sont produites dans la continuité des membres ; dans le second, elles peuvent entraîner des accidents spéciaux souvent très-graves, qui diffèrent essentiellement de ceux qui suivent les entorses ou les luxations traumatiques avec intégrité de la peau. Quelle que soit, dans ces dernières, l’étendue de la déchirure des capsules fibreuses et du tissu cellulaire, l’on ne voit jamais ces abcès profonds, avec décomposition putride, qui surviennent fréquemment à la suite des plaies pénétrantes et qui peuvent entraîner à la mort.

Les auteurs classiques ont divisé ces plaies en trois ordres, suivant la nature des corps qui les produisent i plaies par instrument piquant , par instrument tranchant , par instrument contondant. Cette division mérite d’être conservée ; il faut même la porter plus loin , car des différences très-importantes s’observent entre les plaies faites par des instruments du même genre.

Les plaies par piqûre sont 'plus ou moins étroites , suivant qu’elles sont produites par une aiguille , une pointe d’épée ou un poignard ; leur trajet est tantôt direct, tantôt plus ou moins oblique au-dessous de la peau ; si elles sont directes et qu’elles offrent une certaine largeur , leurs suites peuvent être graves ; si elles sont obliques et étroites , elles participent du caractère

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des plaies sous-cutanées, et comme ces^ernières^ elles n’ont aucune tendance à se terminer par suppuration.

Dans les plaies par instrument tranchant , la solution de continuité est également plus ou moins étendue et directe , et l’air a plus ou moins de tendance à pénétrer dans la cavité articulaire; plus cette pénétration est facile , plus les accidents qui peuvent compliquer ce genre de plaies sont à redouter.

Les plaies contuses des jointures se produisent de deux manières. Dans les cas les plus ordinaires, un corps contondant broie les parties molles extérieures , et ouvre l’article. Dans d’autres cas, les os se luxent, et l’un d’eux, déchirant les tissus extra-articulaires de dedans en dehors , se fait jour à travers la peau. Dans ces deux ordres de circonstances, les accidents sont beaucoup plus à craindre qu’à la suite des plaies par instruments tranchants; il mê semble, en les comparant l’un à l’autre , qu’il y a moins de dangers à rebuter lorsque la jointure est ouverte par l’effet d’une luxation que par suite d’une contusion; dans ce dernier cas^ le broiement des parties molles est plus considérable, et la mortification plus à craindre.

Suites des plaies des articulations. ■ — Les plaies des articulations présentent de grandes différences dans leurs suites. Quelquefois elles restent à l’état de simplicité et guérissent avec rapidité ; le plus souvent leur marche est entravée par des inflammations variables, par leur intensité, leur étendue et leur mode de terminaison.

Lorsque les plaies des articulations ne sont suivies d’aucun symptôme inflammatoire, ni d’aucune douleur, elles guérissent par adhésion immédiate de leurs bords , au moyen d’une couche de lymphe plastique ; et après quelques jours de repos , le malade peut mouvoir l’articulation qui n’a rien perdu de la liberté et de l’intégrité de ses mouvements. Dans quelques cas moins simples , mais encore très-heureux , l’inflammation se développe , mais reste dans les limites d’un travail adhésif et sécrétoire. Le trajet de la plaie s’endolorit et se tuméfie, la capsule synoviale , faiblement irritée , sécrète de la sérosité ; il se forme, en un mot , une hydarthrose de forme inflammatoire sub-aiguë. Soit par le bienfait de la nature, soit par les secours

MALADIES DES ARTICULATIOIfS.

de l’art , la réaction s’arrête là , et ne se change point en phlegmasie purulente. La plaie se réunit encore par première intension^ et l’hydartbrose finit par disparaître*

Il est un ordre de conséquence observé chez .les animaux par M. Guérin, mais qui ne semble pas avoir été constaté jusqu’ici sur l’homme. Il consiste dans la réunion de la plaie extérieure et dans l’absence de réunion de la plaie faite à la membrane synoviale. Il en résulte un épanchement de synovie dans le tissu cellulaire , où ce liquide s’accumule comme dans une bourse muqueuse ; en un mot , il y a formation de tumeurs synoviales.

Ces cas favorables ne s’observent que dans les simples piqù^ res ou dans les plaies par instrument tranchant , dans lesquelles le rapprochement des bords a été fait peu de temps après l’ac-^ cident et a été soigneusement maintenu. Lorsque les plaies sont contuses , ou que produites par piqûre ou par incision , elles n’ont pas été convenablement soignées au début , une inflammation très-intense ne tarde pas à se manifester dans l’articulation; leurs suites sont alors extrêmement fâcheuses.

Au quatrième ou au cinquième jour, quelquefois au second ou au troisième, il se manifeste une douleur vive, profonde , exas* pérée par le moindre mouvement ou la plus légère pression ; l’article se tuméfie et devient plus chaud ; la peau est luisante > tendue , ordinairement sans rougeur ; le tissu cellulaire s’infiltre; les lèvres de la plaie deviennent pâles , blafardes , boursoufflées, et il en suinte un pus séreux , ténu ; la fièvre s’allume, la figure se colore et s’anime, la respiration s’accélère, la langue est sèche, la soif est intense, et quelquefois le délire survient. L’engorgement inflammatoire s’étend souvent à tout le membre qui prend un volume énorme.

Ordinairement , il suffit de quelques jours pour que la sup^ puration s’établisse ; le pus distend la cavité synoviale, iU’ulcère dans quelques points, il forme des fusées le long des membres; les ligaments se ramollissent , les os deviennent mobiles , les cartilages se corrodent, les surfaces articulaires, privées de cartilages, deviennent sèches, rugueuses et tendent à se nécroser ; les souffrances sont insupportables.

DES PLAIES ARTîCüLAmES. j 2Ô7

Le tétanos et la résorption purulente peuvent se développer dans le cours des trois ou quatre premièrës semâmes. La résorption purulente est surtout à craindr^ elle s’annonce par des accès de fièvre intermittente pe^icieuse , précédés de frissons, et se termine presque constamment par la mort.

Lors même que ces graves accidents ont été prévenus , les malades ne doivent pas être considérés comme à l’abri de tout danger. Souvent ils s’épuisent sous l’influence de suppurations interminables et d’inflammations aiguës qui se reproduisent toutes les fois que du pus se fait jour au dehors. La fièvre hectique s’empare d’eux et les conduit à la mort.

Quand ils sont bien constitués, et quand les efforts de la nature viennent seconder les soins de l’art, on voit quelquefois k suppuration diminuer, le pus perdre ses mauvaises qualités, les cartilages et les portions d’os nécrosés s’exfolier. Toute la surface suppurante , soit des parties molles , soit des parties diires, se Couvre de bourgeons charnus ; la lymphe plastique s’organise à leur surface, et réunit les surfaces contiguës des os qui se soudent ainsi en totalité ou en partie. Le malade guérit alors avec une ankylosé plus ou moins complète.

Dans quel état se trouvent les articulations à l’époque où, après avoir été ouvertes, elles sont le siège de suppurations qui se font jour dans les tissus environnants ? On peut en juger par les faits suivants que j’emprunte à la clinique de M. Dupuytren. Il s’agit de quatre malades qui ont succombé à des accidents consécutifs à des luxations du pouce , dans lesquels des os déplacés avaient perforé la peau.

Premier cas. — Luxation de la première phalange du pouce , avec plaie, tétanos. Mort le quatorzième jour. Les cartilages étaient détruits ét le.s surfaces osseuses noirâtres dans l’articulation luxée.

Deuxième cas. — Luxation df la deuxième phalange, vaste abcès de favant-bras et delà main. Mort lè vingt-cinquième jour. Les gaines synoviales des tendons sont épaissies et pleines de pus, les tendons paraissent sains. Les deux, rangées du carpe sont séparées par le pus. les os sont dénudés, mais ne paraissent pas altérés.

Troisième cas. — Homme de 67 ans. Luxation du pouce, abcès de l’avant-bras et de la main. Mort le soixantième jour. L’articulation radio- Tome 1. 17

carpienne est remplie de pus. Les os de Tavant-bras et du carpe sont compiètement dépouillés de cartilages. Les ligaments sont ramollis et les os d’une mobilité extrême. Les synoviales sont épaissies.

Quatrième cas. -r-r. Ijjxation de la deuxième phalange, abcès gangréneux de l’avant-^bras. Mort le 150® jour. Articulation radio-carplenne pleine de pus; destruction complète des cartilages; os lisses et grisâtres.

Quelque incomplètes quo soient ces observations , elles suffisent pour établir la promptitude avec laquelle les cartilages disparaissent de la surface des os dans les jointures qui sont le siège de Finflammation suppurative , et de la facilité avec laquelle le pus se répand alors dans les gaines des tendons et des muscles.

Les graves accidents que nous venons de décrire ne sont pas les seuls que puisse entraîner l’ouverture des articulations , il peut s’y joindre une décomposition putride du sang et du pus. Get accident est surtout à craindre lorsque les parties molles et les os ont été violemment contus^ et que l’articulation est grande et largement ouverte. Il peut, toutefois, se manifester à la suite des plaies par instrument tranchant , lorsque l’air pénètre dans l’articulation et qu’il s’y est fait un épanchement de sang.

Yoici tes symptômes locaux qui se manifestent alors : l’artieulation se tuméfie et devient le siège d’une douleur extrêmement vive ; des liquides s’épanchent en abondance dans la cavité articulaire, et se mélangent au sang. Tous ces produits se décomposent, deviennent fétides et mélangés de bulles d’air*

En même temps que se produisent ces symptômes locaux , i’état général prend un caractère alarmant ; une fièvre brûlante s’allume , le pouls est extrêmement fréquent , la peau sèche prend une teinte légèrement ictérique, la langue se dessèche, et les symptômes les plus caractéristiques qui se manifestent alors, me paraissent la fétidité des selles et le délire. La fétidité des selles est extrême et ne cesse pas, quelle que soit l’abondance des évacuations, tant que la putréfaction continue dans la plaie. Le délire est ordinairement sourd. On a besoin de lier les malades pour les empêcher de tomber de leur lit, mais ils ne poussent pas des cris et ne sont jamais furieux. Souvent, après être restés quelques jours dans cet état de fièvre et de délire , ils péris-

DES PLAIES ASTIGCLAiRES.

sent sans avoir eu aucun accès de fièvre , précédé de frissons et suivi de sueur. Â l’autopsie , on ne trouve aucune trace d’abcès intérieur ; le sang est liquide et la putréfaction s’opère avec une extrême rapidité.

On voit sans peine combien ces accidents , que je cônsidère comme dus à une résorption putride , sqnt différents de ceux qui appartiennent à la résorption purulente. Dans cette dernière , il n’y a jamais de délire ; des accès de fièvre intermittente, avec les caractères les plus pernicieux, annoncent l’invasion et les progrès du mal; la suppuration se forme dans les veines , et on la trouve souvent disséminée dans un grand nombre d’organes.

Les circonstances au milieu desquelles se produisent les deux ordres de résorptions que nous comparons entre elles , ne diffèrent pas moins que les accidents qui en sont la suite; la résorption putride appartient à la première période des plaies graves, celle de l’épanchement de sang ; la résorption purulente a une période secondaire, celle de la suppuration. Je me borne à ces indications générales ; ce n’est pas ici le lieu de traiter, avec tous les développements qu’elle exige, de la distinction fondamentale des résorptions putrides ou purulentes qui succèdent aux plaies ; qu’il me suffise de dire que cette distinction (1) n’a été faite par aucun auteur , moderne, et que la confusion qui en est résultée n’a pas peu contribué à jeter de l’obscurité sur les suites des plaies en général, et sur celles des articulations en particulier.

Causes de la gravité des plaies des articulations.

Quelques-unes des causes invoquées par les anciens pour expliquer la gravité des plaies articulaires ont perdu , de nos jours , toute la valeur qu’on leur avait accordée. Ainsi , la

(1) M, Berard aîné, dans son article pus, du Dictionnaire en 25 volumes, a liien distingué la résorption purulente qui succède aux plaies de celle que l’on voit survenir à la suite des ouvertures des grands abcès froids, et qu’il a désignée sous le nom de l'ésorption putride, mais il n’a pas établi de distinction entre les diverses réiorpiions consécutives aux plaies.

200 MALADIES DES AîlTiCÜLÀTIONS.

lésion des aponévroses et des tendons qui entourent les artîèu> lations, et qu’on regardait autrefois comme doués d’une grande sensibilité , est considérée maintenant comme étrangère à la production des accidents.

Les conditions qui rendent si graves les plaies des articulations sont, principalement; le siège et l’étendue des cavités articulaires, et la nature des tissus qui concourent à en former les parois. Le siège de ces cavités est tel , que le sang et le pus , lorsqu’ils y sont accumulés au contact de l’air , ne peuvent s’écouler qu’incomplètement et avec difficulté , et que les produits de leur décomposition restent longtemps en rapport avec les tissus qui les absorbent. La profondeur à laquelle ces liquides sont situés est telle, que s’ils ulcèrent la capsule fibreuse , au lieu d’arriver à l’extérieur, ils pénètrent dans les gaines des tendons ou des muscles, et produisent une longue série d’accidents. Cependant, ce n’est pas seulement parce qu’elles sont étendues et profondes que les cavités articulaires sont le point de départ de graves accidents à la suite des plaies, c’est qu’étant circonscrites en partie par des os , et ceux-ci se dénudant par l’absorption dés cartilages, et se nécrosant ensuite, leur oblitération est impossible jusqu’à ce que l’élimination des parties nécrosées ait eu lieu; cette élimination, comme on le sait, est toujours trèslongue à s’opérer et rencontre de très-grands obstacles. Qu’on le remarque, toutefois, ces décompositions putrides, ces suppurations profondes, ces nécroses consécutives ne se manifestent qu’autant que l’air a été mis en contact avec l’intérieur des articulations.

Ce phénomène , considéré comme point de départ des accidents qui succèdent aux plaies, est de la plus haute importance. Depuis plus d’un demi-siècle, la plupart des chirurgiens, dont les opinions ont fait loi dans la science , l’ont placée en première ligne parmi les causes qui rendent si graves certaines plaies articulaires. « On sait, dit Boyer, qu’un des effets ordinaires de l’action de l’air sur les parties qui sont ordinairement à l’abri de son impression , et notamment sur les membranes séreuses, est de produire leur inflammation. Or, la membrane synoviale qui tapisse les articulations étant , comme l’expérience

DES PLAIES ARTICULAIRES. 26i

Fa appris, beaucoup plus susceptible des effets nuisibles de l’impression de l’air , que les autres membranes séreuses, on ne peut s’empêcher de regarder cette impression comme la cause principale des accidents inflammatoires dont les plaies des articulations sont fréquemment accompagnées. » La vérité de cette opinion a été souvent démontrée par l’expérience clinique, mais les preuves les plus puissantes en sa faveur ont été fournies par les applications de la méthode sous-cutanée. Les recherches les plus complètes , dans ce sens, appartiennent à M. Jules Guérin , dont nous allons brièvement analyser un Mémoire, publié en 1840 (1). Ce chirurgien a fait ses premières recherches sur les animaux ; ainsi , ayant ouvert successivement, sur deux chiens, par. la méthode sous-cutanée, les articulations huméro-cubitales , radio-carpiennes , fémoro-tibiales et tibio-tarsiennes , les plaies ont été guéries sans aucune trace d’accidents inflammatoires ; seulement , lorsque les articulations ainsi ouvertes ont été laissées libres de leurs mouvements, il s’est formé autour des plaies des tunaeurs synoviales ; mais lorsqu’elles ont été maintenues au repos et dans l’extension permanente, la guérison s’est opérée sans aucun accident, et par l’adhésion immédiate des bords de la plaie de la capsule , aussi bien que de ceux de la plaie extérieure. Quant aux faits observés chez l’homme, M. Guérin a pris pour point de départ les luxations traumatiques, dans lesquelles il y a des déchirures plus ou moins considérables sous la peau des capsules articulaires , et qui ne sont presque jamais suivies d’arthrite suppurative. Appuyé sur ces résultats , que l’observation clinique confirme tous les jours, ce médecin a fait un assez grand nombre de fois la section sous-cutanée des ligaments et d’une portion des capsules fibreuses du genou ou du pied, pour remédier à des difformités des articulations. Ces opérations ont toujours été exemptes d’accidents inflammatoires.

On doit aussi à M. Goyrand, d’Âix, une observation clinique qui démontre l’innocuité des plaies articulaires, pourvu qu’elles soient pratiquées suivant la méthode sousTCutanée. Ce chirur-

;!) Gazette médicale, 1S40.

gien a eu l’idée d’appliquer cette méthode à l’extraction des corps étrangers des articulations , opération que l’on sait être dangereuse dans un grand nombre de cas , lorsqu’elle est pratiquée suivant la méthode ordinaire. Nous aurons l’occasion de rapporter plus au long l’observation du chirurgien d’Aix, quand nous ferons l’histoire des corps étrangers. Il nous suffit ici de nous appuyer sur l’expérience de ce praticien pour fortifier les principes que nous adoptons sur l’innocuité presque absolue des plaies sous-cutanées des articulations.

Si ces principes sont vrais , on comprend pourquoi les plaies accidentelles^ dont les conditions physiques se rapprochent de celles des ponctions sous-cutanées , sont bien plus rarement compliquées que celles qui en diffèrent. Les plaies par instruments piquants doivent leur innocuité fréquente à leur étroitesse et à leur obliquité qui s’opposent à l’entrée de l’air. Les plaies par instruments tranchants exposent beaucoup plus à des accidents ^ à moins qu’elles ne soient peu étendues, obliques audessous de la peau e^arallèles à la direction des fibres coupées; Si elles sont considérables , perpendiculaires à la surface de la peau et transversales par rapport aux ligaments, leur écartement plus facile rend l’entrée de l’air inévitable. Enfin, les plaies contuses sont , en général , les plus exposées à l’action de l’air , et par conséquent les plus sujettes à des accidents graves.

ïndépendaminent des conditions physiques des plaies qui favorisent plus ou moins Faction de l’air sur la synoviale , nous devons insister sur l’influence fâcheuse que peuvent exercer, sous le même rapport , les mouvements inconsidérés de l’articulation. On sait , depuis les recherches de M. Jules Guérin sur l’intervention de la pression atmosphérique dans les exhalaisons séreuses , et mes propres recherches sur les injections forcées des articulations , que les cavités articulaires ont une capacité fort inégale suivant telle ou telle position , et que les divers mouvements qu’elles exécutent y, déterminent des alternatives de rétrécissement et d’ampliation. Or , dans le cas d’ampliation , les parois étant en partie résistantes et non susceptibles d’affaissement , il y a une tendance au vide , et si la

DES PLAIES ARTICULAIRES. 263

cavité communirjue avec l’extérieur, il y a une véritable succion exercée sur l’air. Il est bien facile dès-lors de comprendre comment , dans le cas de plaie articulaire , les mouvements auxquels le malade peut se livrer doivent favoriser l’introduction de l’air J si la plaie n’est pas hermétiquement fermée, et que cette entrée sera d’autant plus facile , que l’on maintiendra les os dans les rapports où ils laissent entre eux un plus grand intervalle.

C’est à tort , à mon sens , que l’on attribuerait l’influence nuisible de l’air sur les articulations à une action irritante dont rien ne démontre la réalité. Les effets nuisibles de ce fluide dépendent de la tendance à la putréfaction qu’il imprime à tous les liquides avec lesquels il se trouve en contact. Sans doute, la synovie est au nombre de ces derniers , mais ceux dont la décomposition a le plus d’importance, sont le sang qui s’épanche toujours dans des articulations perforées, et le pus qui ne tarde pas à s’y produire. Il est si vrai que la décomposition de ces liquides est là cause principale des accidents consécutifs à la pénétration de l’air dans les articulations , que cès accidents sont toujours précédés et accompagnés de cette décomposition. Avant qu’ils se développent et pendant leur cours, les liquides qui sortent des articulations sont fétides, chargés de bulles d’air, et ils dégagent des vapeurs d’acide suif hydrique.

Les douleurs très-vives qui accompagnent les plaies articulaires graves sont généralement attribuées au peu d’extensibilité des tissus fibreux qui ne cèdent point à la dilatation exercée par les liquides intra-articulaires , et l’on admet qu’elles sont d’autant plus intenses j que la plaie est plus étroite et que les liquides et l’air ont plus de peine à s’échapper. On s’est beaucoup exagéré rinfluence de cette incarcération des liquides , puisque dans certaines arthrites rhumatismales , on voit des sécrétions assez abondantes pour produire en moins de vingtquatre heures une distension considérable des parois articulaires. Et cependant il est rare de voir çette arthrite rbumatismale, quelque douloureuse qu’elle soit en général, s’accompagner des souffrances atroces et intolérahlês , qui sont le triste privilège de l’arthrite traumatique suppurative.

MALADIES DES ABTICULATIONS.

Gette intensité plus grande des douleurs , comme les autres symptômes spéciaux qui suivent les plaies articulaires , me paraissent dépendre du caractère que la solution de continuité imprime à tous les accidents qui en sont la suite. Ce caractère, comme je l’ai dit , est une certaine tendance à la décomposition des produits sécrétés , tendance qui n’existe jamais dans les arthrites rhumatismales les plus intenses , ou à la suite des luxations avec déchirures des capsules^ mais sans division de la peau.

Diagnostic.

Lorsqu’une plaie existe au voisinage d’une articulation , il peut être difficile , à moins qu’elle ne soit accompagnée d’un grand délabrement et n’ait ouvert largement les jointures , de reconnaître si elle est limitée aux parties molles extérieures , ou si elle pénètre dans la cavité articulaire. Pour reconnaître cette pénétration , il faut tenir compte de la situation de la plaie , de sa direction , de son étendue et de sa forme , comparées à la largeur de l’instrument vulnérant ; l’écoulement d’un liquide visqueux , transparent, fait présumer que la synoviale est ouverte. Mais il est bon de faire observer que cet écoulement peut manquer, bien que la pfaie soit pénétrante, par suite d’un changement de situation qui a déterminé un défaut de parallélisme entre l’ouverture des téguments et celle de la membrane synoviale ; d’autre part , la sortie d’un liquide analogue à la synovie peut se rencontrer dans le cas de plaie non pénétrante , lorsque , par exemple , une gaîne tendineuse ou une bourse muqueuse a été ouverte. Quand il reste des doutes sur la pénétration de la plaie , il faut bien se garder de la sonder J même avec ménagement. Cette conduite n’est permise que si l’on a lieu de croire à la présence d’un corps étranger. Il est évident , en effet , que l’introduction du stylet peut avoir les plus fâcheux inconvénients , soit par l’irritation qu’il occasionne sur l’intérieur de la jointure , soit parce qu’il favorise l’entrée de l’air par le rétablissement du parallélisme des ouvertures , ou qu’il décolle les lèvres de la plaie qui peu-» yent être déjà agglutinées. Il faut renoncer à toute manœuvre

DES PLAIES ARTICULAIRES

imprudente, et, dans l’incertitude , on doit se conduire comme si l’articulation était intéressée.

Pronostic.

Ce que nous avons dit des conséquences des plaies articulaires et des causes qui les entraînent , nous dispense d’établir le pronostic d’une manière détaillée. Evidemment il varie suivant les conditions immédiates que présente la blessure , suivant l’existence ou l’absence, des conditions générées ou locales qui favorisent le développement des complications ; enfin , suivant la nature et la violence des accidents , et les désordres qu’üs ont produits.

Traitement.

Le traitement des plaies des articulations varie suivant la nature des instruments qui les ont produites , le genre d’accident qui se développe et la période de la maladie à laquelle on est appelé. Je les examinerai ;

A. Dans les premiers jours qui suivent la solution de continuité, avant que l’inflammation se soit développée ;

B. A l’époque où cette inflammation existe ;

C. Lorsqu’à la suite du broiement des parties molles ou du séjour du sang dans la cavité articulaire, des accidents putrides se sont développés ;

D. Lorsque la cavité articulaire est en suppuration.

En se rappelant les conséquences graves des plaies pénétrantes des articulations, on comprend que leur traitement, au moment où elles viennent d’être faites ou peu de temps après^ doit avoir pour but essentiel de prévenir le développement de l’inflammation et la décomposition putride qui s’empare si rapidement des liquides sécrétés ou épanchés dans la cavité articulaire. Or, d’après ce que nous savons maintenant des causes essentielles de ces accidents, il est évident qu’il faut, le plus tôt et le plus .complètement possible, empêcher l’introduction et le séjour de l’air dans la jointure. Si l’on remplit ces deux indications fondamentales peu de temps après que la plaie a été faite, on a lieu d’espérer qu’une maladie très-grave en elle-même

n’entraînera que des suites assez légères, et qu’une plaie pénétrante aura été ramenée aux conséquences d’une simple entorse. Ce résultat est si important que l’on ne saurait trop s’appliquer à discuter toutes les conditions qui peuvent permettre de l’obtenir.

Deux méthodes se présentent ppur atteindre ce but : le bandage inamovible et les moyens qui permettent de laisser l’articulation à nu, ou de la recouvrir de pièces de pansement que l’on renouvelle de temps à autre.

Le bandage inamovible a été conseillé par Larrey (1). Voici comment il décrit l’application de ce bandage, après avoir indiqué les opérations que réclame quelquefois le traitement des plaies articulaires, telles que le débridement de la plaie, l’extraction des fragments d’os détachés et la ligature des vaisseaux ouverts, il ajoute : « Ces premières indications remplies, on fait évacuer, par la position favorable du membre et une légère pression exercée sur tout le pourtour de l’article, les fluides épanchés dans la capsule synoviale. On rapproche les bords de la plaie ainsi simplifiée, et on les maintient, autant que possible, dans un contact immédiat, au moyen de bandelettes agglutinatives et d’un appareil contentif qui se compose de compresses imbibées d’une liqueur tonique et légèrement répercussive, telle que l’eau végéto-minérale, mêlée d’eau-devie camphrée et de blanc d’œuf battus ensemble, d’un bandage à plusieurs chefs, et d’une bande, si elle est nécessaire. Le membre est posé dans une situation en rapport avec l’usage que l’individu devra en faire par la suite, au cas qu’on ne puisse obtenir la guérison de la plaie que par l’ankylose de l’articulation. Par conséquent, cette situation pourra varier selon chaque membre. Il ne faut jamais lever l’appareil, à moins d’accident imprévu, tel qu’une hémorrhagie ou le déplacement inconsidéré des pièces principales de cet appareil, avant le vingt-unième jour. O est même très-avantageux de le laisser jusqu’à l’époque de la guérison complète. L’on doit seconder les effets de l’opération et de l’appareil compressif par tous les moyens propres à

(î) Clin, chirurg., î. 3, p. 381.

DES PLAIES ARTICULAIRES

prévenir l’inflammation locale et la fièvre traumatique ; on y parvient à l’aide des saignées générales, s’il y a lieu, des ventouses scarifiées posées à l’épigastre ou à la nuque, s’il survenait des céphalalgies, par l’usage des boissons délayantes fraîches, la diète, le repos, et par le soin qu’on a eu de mettre le membre, lors du premier pansement, dans une situation convenable, et dans une immobilité complète, afin de favoriser l’ankylose^ si elle est indispensable. »

Le bandage inamovible n’a jamais pu se répandre dans la pratique. Il serait préférable à tout autre moyen s’il prévenait l’inflammation violente et la suppuration de la cavité articulaire; mais il n’en est rien ; au-dessous de ce bandage, l’articulation se gonfle et, comme le corps qui l’enveloppe est inextensible, elle éprouve une compression toujours douloureuse et, dans quelques cas, suivie de mortification de la peau. Lorsque la suppuration se forme dans l’articulation, elle est forcée de .fuser le long des membres, et, si elle parvient à se faire jour au dehors, elle se décompose et exhale une odeur fétide. Tous ces accidents obligent d’enlever le bandage à une époque plus ou moins rapprochée de son application, et forcent par conséquent de renoncer à l’inamovibilité qui fait le caractère spécial de la méthode.

On éviterait sans doute la plupart de ces accidents si, à l’exemple des vétérinaires, et particulièrement d’Hurtrel d’Arhoval, et de M. Lecoq, professeur à l’École de Lyon, on entourait l’articulation avec des étoupes, et qu’on maintînt celles-ci par un bandage qu’on pût enlever â volonté. Mais ces moyens compressifs, quelles que soient les modifications qu’on leur fasse subir, ne suffisent point pour remplir les indications qu’on doit se proposer ; la méthode complexe, qui me parait devoir être préférée, consiste dans l’emploi simultané de l’immobilité, de la réunion immédiate, et des réfrigérants.

De Vimmobilité dans la position où les cavités articulaires ont le moins de capacité. — On a vu par les expériences qui me sont propres et par celles de M. Jules Guérin, qu’il est des positions dans lesquelles les cavités articulaires ont là moindre capacité possible ; mais que si cette position vient à changer et les os

à se mouvoir l’un sur l’autre, la cavité articulaire s’agrandit nécessairement. On comprend sans peine, d’après l’énoncé de ce fait, que si une plaie communique avec une articulation, celleci, en exécutant des mouvements, remplira en quelque sorte l’office d’un soufflet dont les parois latérales seront alternativement rapprochées et éloignées. L’air y rentrera lorsque les os prendront la situation qui agrandit la cavité articulaire, et il en sera exprimé, lorsque cette cavité diminuera par un changement de rapport entre les os.

Pour éviter ce double effet, on comprend facilement qu’il faut placer les os dans les rapports qui donnent à la jointure le moins de capacité possible ; mais ce n’est pas assez que les surfaces articulaires soient exactement appliquées les unes contre les autres^ si l’on veut que l’air ne puisse pénétrer dans leur intervalle, il faut rendre l’immobilité complète, car le moindre mouvement agrandirait la cavité articulaire et, par suite, appellerait Pair dans son intérieur. Nous ferons remarquer que, par une heureuse coïncidence, la position qui diminue le plus possible la capacité de l’articulation est précisément celle qui permet à un membre ankylosé de remplir le mieux ses fonctions ; ainsi à la hanche, au genou, au poignet c’est l’extension, au coudepied c’est la flexion, qui réduisent à ses plus petites dimensions l’intervalle inter-articulaire, et^ en supposant que la guérison ne puisse avoir lieu que par ankylosé, l’une ou l’autre de ces positions est, comme on le sait, respectivement la meilleure .pour chacune de ces articulations.

En traitant des maladies du pied., du genou> en un mot, de chaque articulation en particulier, j’indiquerai les appareils spéciaux qu’il faut employer pour maintenir ces positions avec fixité; il me suffit de dire ici que l’application du priùcipe que je pose m’a paru de la plus haute importance. J’ai vu les accidents putrides ne point se manifester dans une articulation du pied, largement ouverte à la suite d’une déchirure de la peau, produite par l’issue de l’extrémité inférieure du tibia. Si le pied, au lieu d’étre maintenu constamment relevé, au moyen d’une gouttière, et assujetti dans la plus parfaite immobilité, avait été tantôt relevé et tantôt abaissé ; si l’astragale et le tibia

DES PLAIES ARTICULAIRES

eussent ainsi, par leur écartement, appelé de temps en temps l’air dans l’articulation, sans aucun doute, les liquides accumulés dans la jointure se seraient décomposés, et le malade aurait été en proie à des accidents auxquels il a heureusement échappé.

Je pense que la fréquence des accidents graves signalés par tous les auteurs qui ont écrit sur les plaies articulaires doit être attribuée, en partie du moins, à ce qu’ils ne donnaient pas aux articulations la position qui leur convient^ et qu’ils employaient des appareils insuffisants pour assurer une immobilité absolue.

Il faut le remarquer, du reste, l’immobilité dans une bonne position peut toujours être mise en usage, quel que soit le genre de plaie qui ait été fait à une articulation. Sous ce rapport, elle est d’un emploi beaucoup plus, général que la réunion immédiate qui va nous occuper.

La réunion immédiate des plaies articulaires prévient les accidents avec d’autant plus de certitude, qu’elle est pratiquée à une époque plus rapprochée de l’accident. Les moyens que l’on peut employer pour l’obtenir sont les emplâtres agglutinatifs , les bandages unissants , la suture.

Les emplâtres agglutinatifs et les bandages ne remplissent que d’une manière bien insuffisante le but auquel ils sont destinés ; ils ont , du reste , l’inconvénient de recouvrir la jointure et de gêner l’emploi des réfrigérants qu’il est souvent utile de mettre en usage. C’est donc à la suture qu’il faut avoir recours ; on peut choisir entre la suture à points séparés, la suture encbevillée et la suture entortillée. La première est la plus usitée; mais je crois la dernière préférable, parce qu’à son aide on oblitère beaucoup plus complètement l’ouverture extérieure , et qu’on rapproche les tissus à une plus grande profondeur. Quoi qu’il en soit des procédés de suture , quelles sont les espèces de plaies articulaires où cette opération doit être mise en usage? Ordinairement inutile dans le traitement des piqûres, elle, est d’une nécessité presque absolue lorsque la solution de continuité a été produite par un instrument tranchant. Mais est-il convenable de suturer , lorsque les articulations ont été largement ouvertes par des corps contondants, tels que les projectiles lancés par la poudre à canon, ou lorsque la plaie a été produite

par les os qui , en se luxant , ont perforé toutes les parties

molles situées à l’extérieur de la jointure.

Sans doute, la suture n’est point applicable aux plaies qui s’accompagnent d’un broiement considérable ; mais ne serait-il pas convenable de l’appliquer aux plaies consécutives aux luxations ?

De l’emploi des réfrigérants. — Lors môme que l’on a placé les articulations ouvertes dans de bonnes positions , et que l’on a pratiqué la suture, l’inflammation aiguë est toujours à craindre , et l’on doit s’appliquer à la prévenir.

Indépendamment des moyens généraux , tels que la saignée, la diète , les boissons rafraîchissantes que l’on peut employer dans ce but , il est nécessaire de recourir à des moyens locaux. Nous pourrions reproduire ici la discussion que nous avons longuement agitée à l’article entorse, et dans laquelle nous nous sommes appliqué à démontrer que pour prévenir cette inflammation, il ne fallait pas recourir aux émollients , tels que les cataplasmes tièdes , mais aux réfrigérants. Je crois inutile de reproduire ce que nous avons longuement discuté , et je me borne à rappeler qu’entre tous les moyens proposés, ceux qu’on doit préférer sont les bains locaux froids longtemps prolongés , quand le mal est au pied ou à la main ; les cataplasmes de pommes de terre fraîches et râpées , quand il est plus rapproché du tronc.

On peut aussi recourir aux irrigations continues , quand on possède des appareils assez bien faits pour que l’eau ne touche que les parties malades , et qu’elle li’imbibe point de proche en proche la chemise des malades et le lit sur lequel ils reposent. J’aurai toujours présent à l’esprit un enfant de 12 ans , dont l’articulation du coude fut largement ouverte en devant à la suite d’une luxation dans laquelle l’humérus s’échappa à travers une ouverture de la peau. Après la réduction , l’on fît des irrigations continues d-eau froide,, l’inflammation et la décomposition putride furent parfaitement prévenues ; mais le tétanos se déclara vers le septième jour et entraîna la perte du malade. Malgré les précautions que nous avions prises , l’eau qui tombait sur le coude mouilla la chemise et le matelas pen-

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dant plusieurs jours. J’ai toujours craint que cette humidité n’eût puissamment contribué à produire le tétanos. Aussi , comme l’on ne peut jamais empêcher l’humidité de se propager au tronc , lorsque l’on fait des irrigations sur d’autres articulations que celles du pied et du poignet , je pense que l’on doit réserver les irrigations uniquement à ces jointures ; encore ne peut-on les faire qu’avec des appareils plus perfectionnés que ceux qui ont été employés jusqu’à présent.

En résumé , pour prévenir les accidents consécutifs aux plaies des articulations , on s’appliquera d’ahord à remettre les os dans leur position normale , si toutefois ils ont été éloignés de cette position. On ramènera les os dans la position où ils laissent entre eux le moindre intervalle; par là qn exprime l’air qui peut être entré dans l’articulation. L’articulation étant maintenue dans cette bonne position , on pratiquera la suture de la plaie , si la contusion et le broiement des parties molles n’est pas trop considérable. On placera le membre dans une gouttière qui l’assujétit dans la position où d’articulation a le moins de capacité possible ; l’appareil doit maintenir les os dans cette situation , sans comprimer les membres et tout en laissant l’articulation à découvert. On recouvre cette articulation avec des cataplasmes de pulpes de plantes fraîches hachées et râpées , et l’on renouvelle ces cataplasmes tous les quarts-d’heure dans les premiers temps , et à des distances de plus en plus grandes, à mesure que l’on s’éloigne du moment de l’accident.

Tous ces moyens sont utiles. Il ne faut pas, toutefois, s’en exagérer les avantages ; iis modèrent l’inflammation , mais dans les plaies étendues^ ils ne suffisent pas, du moins dans les hôpitaux, pour prévenir la suppuration de la cavité articulaire et les conséquences graves qu’elle entraîne. Voici deux cas où quelques-uns d’entre eux ont été mis en usage. Dans le premier, j’ai fait des irrigations continues avec un mélange d’eau et d’eau-de-vie camphrée , afin de prévenir plus sûrement la décomposition putride que je redoutais.

MALADIES DES AETICüLATIOijfS.

Observation. — Luxation du tibia en dedans, avec déchirure de ta peau, accidents nombreux. Guérison après un an et demi de traitements — M. Pernon, d’iine vigoureuse constitution, âgé de 48 ans, fut renversé d’une voiture qui était entraînée rapidement sur une descente. Dans sa chute, il se luxa le pied en dehors; le tibia perça la peau en dedans de l’articulation tîbio-tarsienne, et sortit à travers l’ouverture faite à la peau. Il fut remis presque immédiatement en place,- et dès le lendemain le malade fut apporté à l’Hôtel-Dieu de Lyon. La réduction était parfàite, la malléole du tibia était fracturée à sa base, le péroné était divisé à 7 ou 8 centimètres au-dessus de son extrémité inférieure, et une plaie qui comprenait à peu près le tiers de la circonférence du membre existait en dedans de l’articulation tibio-tarsienne.

Pour maintenir le membre immobile, sans avoir besoin d’exercer une compression sur lui, je le plaçai dans une des gouttières que je décrirai à l’article consacré aux maladies du pied. Celte gouttière était garnie de taffetas ciré .dans son tiers inférieur et ouverte en arrière dans la même étendue, de manière à permettre l’écoulement facile des liquides qui pourraient s'écouler de la plaie, ou qui seraient versés sur le membre. Je voulais aussi assurer l’immobilité, sans que les pansements nécessitassent aucun dérangement du membre, mais il fut impossible d’atteindre ce but, car les appareils que je fis construire ayant tous eu quelques vices de construction qui entraînèrent des pressions douloureuses, il nous fallut les changer plusieurs fois. Cependant, préoccupé de cette idée, qu’il s’agissait tout à la fois de prévenir l’inflammation et d’empêcher la décomposition putride de la plaie, je fis pendant les huit premiers jours des irrigations continues, d’abord avec de l’eau mélangée à parties égales d’eau-de-vie camphrée, puis avec de l’eau-de-vie camphrée pure, en employant jusqu’à 3 litres de cette eau-de-vie par jour. Le but fut parfaite'^ ment atteint, le gonflement du membre fut très-borné, le malade souffrit à peine, il n’eut pas de fièvre, et jamais aucun symptôme putride ne se manifesta dans les liquides qui s’écoulaient de la solution de continuité.

A partir du huitième jour, on suspendit l’irrigation ; ‘toutes craintes de décomposition putride étaient dissipées, mais des abcès ne tardèrent pas à se manifester, soit dans l'articulation, soit autour d’elle, et pendant les trois premiers mois il fallut en ouvrir successivement plusieurs autour et au-dessus de l’articulation, soit du côté interne, soit du côté externe; des collections purulentes se formèrent également à la plante du pied, et nécessitèrent des ouvertures.

Après un séjour de quatre mois à peu près, le malade sortit de l’hôpital, plus de cinq à six fistules étaient ouvertes tout autour de l’articulation. Celle-ci était énormément gonflée, souvent elle ne faisait éprouver aucune douleur; mais, après quelques jours de repos, se manifestait une nouvelle inflammation, produite par le pus qui tendait à sortir. Le malade

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avait alors de la fièvre et souffrait très-vivement, son pied avait tous les caractères que l’on peut assigner aux tumeurs blanches.

Cependant il avait été aisé de connaître, dès le second mois, que les os dè la jambe nécrosée entretenaient ces fistules. Je ne pus en extraire que quelques parcelles de peu d’importance, vers le sixième mois. Le malade commença alors à reprendre ses occupations, portant sa jambe en l’air, et exposé souvent à des inflammations aiguës qui se reproduisaient lorsque du pus ou de petites esquilles se présentaient au dehors. Enfin, après un an et demi, ayant reconnu qu’un séquestre Volumineux était mobile, je fis une grande incision au côté interne de rarticiilation, et je parvins à extraire la totalité de l’extrémité inférieure du tibia, qui s’était détachée à 2 centimètres à peu près au-dessus des surfaces articulaires. Ces dernières étaient jaunâtres et complètement privées de cartilages. À partir de ce moment , la cicatrisation se fit rapidement , et le malade guérit avec ankylosé.

Obsërvàtion. Luxation du tibia en dedans , avec large déchirure de la peau. — La femme âgée de 45 ans, d’une bonne constitution, mais d’un embonpoint extrême, se laissa tomber d’une échelle de io à 12 pieds de haut. Dans cette chute, elle se luxa le pied, et le tibia sortit à travers une ouverture pratiquée au côté interne de l’articulation. Quelques heures après son accident, elle fut apportée à l'Hôtel-Dieu de Lyon. La plante du pied regardait en dehors, et plus des deux tiers des surfaces articulaires du tibia se montraient à travers l’ouverture de la peau. La réduction se fit sans peine, le membre fut placé dans une gouttière appropriée, et il fut maintenu immobile et couvert seulement de quelques linges secs ; le pied j repoussé par la semelle de la gouttière, se maintint fléchi à angle droit sur la jambe. Dans cette position, qui est celle où l’articula-^ lion tihio-larsienne a le moins de capacité, l’air ne put entrer dans l’articulation, il n’y eut un peu de fièvre que pendant les trois premiers joursi La malade déclara, pendant les deux premières semaines, ne pas éprouver de douleurs, et pendant tout ce temps il ne sortit à travers la plaie qu’un peu de sérosité rougeâtre, si peu abondante que, du 3 au 25 janvier, l’on n’eut pas besoin de changer les linges sur lesquels le membre était placé.

Vers cette époque, on reconnut de grands abcès au côté externe dé l’articulation. Ces abcès entraînèrent tous les accidents que nous aVons décrits dans l’observation précédente. La malade quitta l’hôpital vers le troisième mois, sans que nous ayons su comment la maladie s’était terminée. Sa vie ne courait plus aucun danger, le mal était réduit à une lésion toute locale.