Tome i

Des cas où l’inflammation aiguë est développée.

Je suppose que rinflammation ait un caractère franchement inflammatoire , ce qui s’observe surtout à la suite des piqûres ou des plaies par instruments tranchants , qui ont été réunies. Dans ces cas, après avoir placé l’articulation immobile dans une bonne position , au moyen de gouttières appropriées , il faut recourir aux antiphlogistiques locaux et généraux ; pratiquer une ou plusieurs saignées du bras ; appliquer des sangsues en grand nombre et souvent renouvelées au-dessus du siège du mal; ouvrir , quand on le peut, les veines qui reviennent de la partie enflammée , comme les veines du pli du bras dans les plaies du poignet. Mais quelles applications doit-on faire sur les jointures? Faut-il les recouvrir de cataplasmes émollients ou recourir à des applications réfrigérantes ? Quoique ces dernières soient incontestablement moins utiles qu’avant le développement des accidents inflammatoires , elles me paraissent de beaucoup préférables aux émollients ; la maladie étant de cause extérieure , l’on ne doit pas craindre de la répercuter ; l’on peut choisir , suivant les articulations que l’on traite , entre les nombreuses applications réfrigérantes dont nous avons’parlé en traitant de l’entorse.

Mais supposons, comme il n’arrive que trop souvent, que malgré l’emploi de ces moyens , l’inflammation ne soit pas calmée ou fasse des progrès , n’existe-t-il point d’au tres méthodes en dehors de celle que nous venons de signaler? Ne trouvant rien à cet égard dans les traités de pathologie, j’ai consulté les vétérinaires sur les moyens qu’ils emploient dans ces cas difficiles, Plusieurs de leurs procédés me paraissent dignes de la plus sérieuse attention. Ceux que j’ai à signaler sont l’emploi du vésicatoire, celui de l’eau de Rabel, et enfin la cautérisation. C’est une pratique depuis longtemps usitée à l’école vétérinaire de Lyon , que celle d’entourer les articulations qui ont été le siège de plaies d’une eouche de pommade à vésicatoire. Cette application paraît agir par la dérivation puissante qu’elle exerce, et par le gonflement qu’elle produit dans les bords de la plaie,.

DES PLAIES articulaires i Ce gonflement suffit pour oblitérer la solution de continuité lor^ue celle-ci est peu considérable. Je dois dire que l’emplâtre-vésicâtoire ne produit pas chez les chevaux une vésication véritable; il se borne à irriter la peau et à gonfler l’épiderme. C’est donc une question de savoir s’il agirait aussi efficacement snr l’homme , et s’il ne devrait pâs être remplacé par une couché épaisse d’emplâtre simple ou par une couche de poix qui produirait sur l’homme un efifet semblable à celui que la pommade cantbaridée détermine sur les chevaux.

M. Mercier , d’Évreux , conseille de placer sur les plaies des articulations un plumasseau de charpie imbibé d’eau de Rabel. Cette eau agit en oblitérant les plaies, soit par la coagulation de l’albumine , soit par le gonflement qu’elle détermine dans leurs bords. M. Mercier emploie cette méthode quel que soit l’état de l’articulation ; il dit obtenir des guérisons sans ankylosé. Sans aucun doute , en accordant à l’èau de Rabel toute l’efficacité que lui suppose l’auteur que nous venons de citer , on ne peut compter sur son action lorsque les accidents inflammatoires sont développés.

Le cautère actuel peut-il être plus efficace ? nous n’osons l’assurer. Yoici , toutefois , les procédés suivant lesquels les vétérinaires l’emploient dans les plaies articulaires : tantôt ils appliquent la cautérisation transcurrente sur la peau qui avop sine la solution de continuité; le gonflement des tissus rappro^ che les bords de celle-ci et en favorise la cicatrisation ; tantôt une tige de fer chauffée à blanc est enfoncée dans la fistule. M. Renault ne propose la cautérisation que comme dernière ressource. Les Anglais sont très-disposés à employer ce moyen qu’ils appliquent seulement sur l’ouverture extérieure , afin de déterminer la formation d’une eschare qui arrête la synovie et permet à la capsule de se cicatriser. Ainsi , dans le Manuel des propriétaires de chevaux , William Rydin conseille de cam tériser les plaies pénétrantes des articulations ou des gaines tendineuses avec un fer émoussé , afin qu’il ne pénètre pas trop avant.

Des cas où le sang se décompose dans la cavité articulaire et oà le malade est en proie à des accidents putrides.

Nous avons vu que pour prévenir les accidents putrides, ob peut employer la réunion immédiate , l’immobilité dans une bonne position , les réfrigérants , soit aqueux , soit alcooliques ; mais tantôt ces moyens sont impuissants, comme dans les plaies très-contuses , tantôt iis sont employés trop tard ou ne le sont pas du tout. Les accidents putrides peuvent se développer alors ; des gaz fétides s’échappent de l’articulation; le malade est en proie à une fièvre brûlante et au délire.

Les antiphlogistiques que l’on peut croire indiqués parce qu’il y a beaucoup de douleur et de gonflement , et que la douleur et le gonflement sont souvent considérés comme des preuves d’inflammations franches ; les antiphlogistiques, dis-je, sont complètement inutiles, si même ils n’aggravent la situation des malades.

Que reste-t-il donc à faire dans ces cas difficiles ? Fairl-il ouvrir largement l’articulation pour donner une issue facile aux matières putrides qu’elle contient ? Faut-il employer les réfrigérants ou recourir aux antiseptiques ? Je vais essayer de répondre à ces diverses questions.

Et d’abord , faut-il agrandir largement la plaie d’une articulation, lorsque, après avoir été ouverte , celle-ci est le siège d’une décomposition putride ou purulente ?

En principe , il paraît convenable d’agrandir l’ouverture, de manière à ce que le sang et le pus puissent s’écouler avec facilité. Ce conseil peut être appuyé sur cette observation, que les plaies les plus graves des articulations sont celles où la solution de continuité est assez large pour permettre l’introduction de l’air, et assez étroite pour que le pus soit retenu. Il y a moins d’accidents- à craindre lorsque l’ouverture est trèsétendue. M. Bouchacourt , chirurgien en chef désigné de la Charité de Lyon , dans un Mémoire sur les plaies , publié dans la Revue Médicale , a cité trois cas d’ouvertures étendues du genou et du coude, qui ont été suivis de guérison ; il a pu attri-

DES DLÀIES AliTICüL AIRES. Sf 7

buer cdle-ci à la grande étendue de la plaie qui avait été faite à la cavité synoviale.

En principe , on pourrait donc établir qu’il est utile d’ouvrir largement les articulations où du sang se décompose. Mais , il faut le dire , l’utilité de ce conseil ne s’appuie , à ma connaissance, sur aucun fait dans lequel son application ait été suivie d’un bon résultat , et il suffît de se rappeler la disposition anatomique des articulations pour comprendre les inconvénients dont ces larges débridements doivent être accompagnés. Au pied et au genou , par exemple, le nombre et l’importance des parties molles ne permet pas de débrider en arrière, où le débridement pourrait seul remplir complètement le but qu’on se propose ; et sur les côtés , de grandes incisions détacheraient trop complètement les os les uns des autres , sans rendre facile l’écoulement du pus. Le débridement des articulations paraît, en général , offrir trop d’inconvénients pour qu’on doive les tenter.

Je n’ai jamais vu faire usage des réfrigérants , tels que les cataplasmes de pomme de terre fraîches , les irrigations d’eau froide, dans les cas que je viens de spécifier. Je suis loin d’assurer qu’ils puissent réussir ; car , utiles pour prévenir les accidents , ils peuvent être impuissants à les combattre. Mais je crois qu’ils peuvent calmer l’inflammation et modérer les accidents putrides; je serais donc disposé à y avoir recours.

Quant aux antiseptiques, sans doute, il est inutile de les employer si les articulations ont été ouvertes par des projectiles lancés par la poudre à canon , ou que les parties molles qui les entourent aient été si fortement contuses qu’elles doivent nécessairement se mortifier. Dans ces cas, il faut se décider de bonne heure à l’amputation , c’est la seule ressource qui permette de sauver le malade ; les antiseptiques, comme les réfrigérants, et les antiphlogistiques , sont impuissants à arrêter la marche du mal vers une terminaison funeste. Mais si l’articulation n’est pas désorganisée, qu’elle ait été simplement ouverte et que du sang s’y décompose, peut-on injecter dans sa cavité de l’eau vulnéraire, de l’eau-de-vie camphrée ou du baume de Fioraventi, afin d’arrêter la décomposition putride ?

Personne que je sache n’a conseillé ce moyen ^ personne ne l’a mis en pratique , et l’idée seule de l’employer soulève tant de répulsion , aujourd’hui que les pyincipes de la médecine physiologique survivent encore aux attaques dont ils ont été l’objet^ que je dois m’appliquer avec soin à justifier leur emploi que je ne crains pas de proposer.

L’inflammation qui se manifeste dans les articulations quand elles sont ouvertes et que le sang se décompose dans leur cavité, sont des inflammations consécutives ; elles sont un effet de la décomposition putride des matières que contient l’articulation , et tant que cette décomposition n’est pas arrêtée , les accidents qui en sont les eflets suivent leur cours. Or , rien de plus propre à arrêter cette décomposition putride que les alcooliques , qui agissent chimiquement sur les liquides, de manière à y suspendre la fermentation putride , et sur les solides auxquels ils communiquent une inflammation franche , dont le peu de gravité en elle-même est prouvé par les résultats des injections iodées dans les hydarthroses ; il y a sous ce rapport substitution d’une maladie grave , il est vrai , mais non mortelle, à celle que l’on veut combattre.

Depuis longtemps, je suis revenu à l’usage des vulnéraires dans toutes les plaies contuses , et si ces topiques , qui sont toujours composés de substances excitantes et antiseptiques, m’ont paru en général inefiîcaces dans les cas où les contusions étaient profondes et avaient détruit la structure des parties, ils m’ont paru d’une incontestable utilité dans les plaies contuses superficiélles où leur action pouvait se faire sentir sur toutes les parties altérées. Je maintiens comme vraies les assertions des auteurs du siècle passé sur l’utilité de ces moyens , et je crois devoir rappeler ici les opinions de quelques-uns d’entre eux. Je ne doute pas que , si l’on a cessé de suivre leur pratique , ce n’est pas qu’elle fût nuisible en fait, c’est qu’en principe elle était contraire aux idées théoriques répandues dans la science.

Elie Col' de Villars dit (1) en traitant des fractures compliquées :

(i) CoM's de chirurgie, t. V, pag. 30.

DES PLAIES ARTICULAIRES

« Oa se contentera donc de couvrir les os de charpie sèche et de plumaceaux entassés pour absorber le pus de la plaie. On peut cependant tremper la charpie ou les plumaceaux dans de l’esprit-de-vin /pu de l’eau vulnéraire, ou dans de la teinture de myrrhe et d’aloës , ou les charger de poudre de myrrhe , d’encens, d’aloës, de gentiane, et même d’euphorbe, ou de quelque autre médicament dessiccatif pour avancer l’exfoliation.

« APégard des chairs de la plaie , comme elles sont contuses et qu’elles doivent suppurer, on enduira les plumaceaux ou les bourdonnets d’un bon digestif, animé d’un peu d’eau-de-vie ou d’esprit-de-vin , pour s’opposer à leur corruption , et l’on en remplira bien la plaie, afin de contenir les chairs. »

A l’article des fractures compliquées, par J.-L. Petit (1), on trouve le passage suivant :

« S’il survient une disposition à la gangrène , il faut abandonner le bandage qui vient d’être décrit , et se servir du bandage à dix-huit chefs. On applique les îbmentations capables de résister à la pourriture , comme l’esprit-de-vin animé de camphre, de sels marin et ammoniaque, de cendre de sarment. Les teintures de myrrhe , d’aloës , d’aristoloche longue et ronde sont aussi très-bonnes pour résister à la pourriture. »

Après avoir cité une observation de fracture compliquée , Lamotte ajoute (2)'; « Comme j’ai dit dans l’observation précédente que je mis un plumaceau trempé dans l’eau-de-vie sur la portion des os découverte, et des plumaceaux couverts de digestif sur la plaie , je me suis dispensé d’en parler à celle-ci où j’ai fait la même chose , ainsi qu’au pansement des abcès et de la plaie qui resta après la chute de l’eschare que fit le bouton de vitriol, régalant cela comme une répétition ennuyeuse, en supposant que l’on s’imagine bien que ces abcès et cette plaie ne se sont pas incarnés et cicatrisés sans le secours d’aucun onguent , quoiqu’ils pussent bien le faire , mais avec un peu de temps.

« Ce.sont, toutefois, les remèdes dont je me sers presque tou-

(1) Trniié des maladies des os, t. 2, p. 21.

(2) Chirurgie de Lamotte, t. 2, p. 573.

280 MALABIES DES ARTICULATIONS,

jours en ees cas, de même que d’eau-de-yie, d’esprît-de-vin, ou de teinture dé myrrhe ou d’aloës sur les os découverts, afin de les dessécher et en procurer plutôt l’exfoliation, et de l’onguent digestif pour incarner et consolider les plaies. »

Je pourrais ajouter un grand nombre de citations à celles que je viens de faire, pour démontrer l’importance que des hommes très-expérimentés ont attribué à l’emploi des antiseptiques dans le traitement des plaies profondes avec décomposition putride, et pour conduire les chirurgiens modernes à revenir sur la proscription qui s’attache aujourd’hui à tous les vulnéraires. Sans doute , ces moyens sont inutiles ou dangereux dans les plaies simples par instrument tranchant , mais dans les piaies contuses et avec décomposition putride , ils sont préférables à tous les cérats et à tous les cataplasmes de la chirurgie moderne.

M, Rey, professeur à l’École vétérinaire de Lyon, a fait deux fois, sur mon invitation, des injections irritantes dans des articulations ouvertes et devenues le siège de suppuration^ Une première fois^ c’était dans l’articulation du premier avec le second phalangien d’un cheval , l’opération réussi^arfaitement et la cicatrisa^on parut hâtée par l’injection irritante ; la seconde fois, les accidents suivirent leur cours et, la guérison n’ayant pu avoir lieu, l’on fut obligé d’abattre le cheval. Le liquide injecté dans ces expériences était de la teinture d’iode pure. De l’eau-de-vie camphrée me paraîtrait de beaucoup préférable^ car elle serait tout aussi antiseptique, et elle serait beaucoup moins irritante.

Ces faits me confirment dans l’opinion que l’on peut se faire à priori, savoir que les injections irritantes ou antiseptiques, lors même qu’elles jouiraient d’une efficacité réelle, ne peuvent être utiles que dans' certains cas^ et qu’il en est un grand nombre où elles doivent rester complètement impuissantes,

Des cas où V articulation ouverte est devenue le siège d’une supr puration abondante.

Lorsqu’à la suite d’une plaie, la suppuration s’est développée dans la cavité articulaire, la plupart des moyens qui convien-

DES DLÀÏES ARTICULAIRES.

nent aux autres périodes du mal ne trouvent plus leur application. Laréunion par la suture ou par les bandelettes serait dangereuse en retenant le pus ; les réfrigérants exposeraient à tous les accidents de la résorption purulente ; les antiseptiques alcooliques augmenteraient l’inflammation sans produire, comme dans le cas de décomposition putride, des effets avantageux sous d’autres rapports. Les seuls moyens locaux que l’on puisse employer alors sont les appareils qui assurent l’immobilité dans une bonne position et les pansements qui maintiennent la propreté ; ce sont ceux, en un mot, que l’on conseille dans les fractures compliquées avec suppuration. La méthode à adopter est celle qui convient le mieux dans ce genre de fracture. Les uns conseillent le bandage de Scultet et les attelles solides, les autres lebandage amidonné ; d’autres encore, la planchette. Pour moi, je préfère l’emploi de mes gouttières modifiées de manière à permettre l’écoulement de la suppuration en arrière, tout en assurant l’immobilité, et tout en conservant la propreté la plus parfaite. J’ai fait dessiner l’un de ces appareils (pl. XIV, fig. 4), c’est celui qui peut s’appliquer au genou. De chaque côté de l’articulation est un volet que l’on peut écarter à volonté pour en découvrir les 3/4 antérieurs ; derrière elle est une longue fente longitudinale, par laquelle s’écoule la suppuration. Toutes les parties qui peuvent être en contact avec le pus sont garnies de taffetas ciré. Une fois que l’articulation est dans cet appareil, on peut ne lui faire exécuter aucun mouvement pendant plusieurs mois, bien qu’on la panse plusieurs fois par jour, et que l’on y maintienne la plus exacte propreté. On conçoit que les gouttières qui s’appliquent à une articulation quelconque peuvent être modifiées comme celle que je viens de décrire.

Pour faciliter les pansements et les soins de propreté, j’ai fait un très-grand usage de ces appareils dans des fractures compliquées, et je n’bésite pas à dire qu’elles sont supérieures à tous les autres moyens que l’on a imaginés pour ce genre de lésions ; elles le sont également pour le pansement des plaies articulaires.

Cependant, lorsque du pus s’est accumulé dans une articulation , la capsule fibreuse et les tissus environnants se ramollis-

282 MALADIES DES ARTICÜLATIONS.

sent dans diverses directions, et des abcès se forment dans le tissu cellulaire profond’ à une distance plus ou moins grande de la jointure. Les praticiens ^'ne sont pas d’accord sur la grandeur des incisions nécessaires pour vider ces dépôts. J. L. Petit recommande de les faire d’une certaine étendue : « Il faut, « dit-il;, non seulement ouvrir, mais encore faire de grandes « ouvertures qui communiquent les unes avec les autres , « afin qu’il n’y ait aucune partie , ni aucun recoin de la «jointure qui ne puisse être nettoyé par les injections, et « qui ne se vide avec facilité par les ouvertures. Je sais , « ajoute-t-il , que quelquefois les os s’altèrent , et qu’on est « obligé de les faire exfolier, mais on ne doit pas en accuser les « incisions. C’est bien moins l’impression de l’air que le séjour « du pus qui, dans ce cas, cause l’altération des os ; ainsi ce « qu’on peut faire de mieux pour l’éviter, c’est d’ouvrir de « bonne heure, de donner de la pente aux matières par une « situation convenable et de nettoyer la jointure au moyen des « injections. »

David pense, au contraire, qu’il ne faut pas se presser d’ouvrir les dépôts qui communiquent dans les articulations, et que, lorsqu’on juge l’évacuation du pus qu’ils contiennent absolument indispensable, il ne faut la procurer qu’avec le troisquarts ; il dit qu’il n’a jamais eu à se louer des grandes incisions que Petit recommande dans certains cas, pour vider les dépôts articulaires.

La pratique de Jean-Louis Petit est approuvée par Boyer, en ce qui regarde les suites de plaies, seule question qui soit examinée ici ; je crois également que c’est celle qu’il est le plus convenable de suivre.

Cependant un traitement général doit toujours se réunir à ces soins locaux. Le plus important sans aucun doute est l’habitation dans un lieu parfaitement 'sain. On ne saurait croire combien est grande la différence entçe les résultats que l’on obtient à la ville, et surtout à la campagne, et ceux que l’on observe dans la pratique des hôpitaux; dans ces derniers, les sup^ purations fétides, les résorptions purulentes ét, par suite, les morts sont incomparablement plus fréquentes.

DES PLAIES ABTICUL AIRES

Les antiphlogistiques, et surtout les saignées, ne sont point indiqués après l’établissement de la suppuration ; la théorie comme l’expérience les condamnent.

De tous les traitements généraux^ celui qui me paraît le mieux indiqué, c’est le traitement par les purgatifs. J’ordonne, pour l’ordinaire, chaque jour un 1/2 gramme de rhubarbe uni à un 1/2 gramme de calomélas, ou bien tous les jours 60 grammes de crème de tartre soluble. La fétidité extrême des selles que rendent les malades prouve surabondamment que les purgatifs sont indiqués, et qu’il est de la plus haute importance de déterminer l’évacuation des principes nuisibles qui ont pénétré dans la circulation. Après les évacuants, ce sont sans doute les toniques, comme les préparations de quinquina, auxquels il faut avoir recours. '

Aux suppurations aiguës des articulations et aux abcès consécutifs dans les parties environnantes, succèdent des fistules interminables qui réclament en général l’emploi des injections irritantes et des douches chaudes et froides. Souvent ces fistules sont entretenues par des os nécrosés, et bien que ces os se séparent des parties vivantes , ils ne peuvent être éliminés spontanément, retenus qu’ils sont par les parties molles indurées et percées de trajets fistuleux trop étroits pour leur livrer passage. Dans des cas de ce genre, où l’on pouvait croire à la nécessité d’une amputation, il a suffi, pour obtenir la guérison par ankylosé, d’extraire les os nécrosés à travers une ouverture plus ou moins étendue. Ainsi, l’on a vu plus haut un cas où j’ai pu extraire la totalité de l’extrémité inférieure du tibia, et je vais citer un cas où j’ai pu remplacer l’amputation du doigt par l’extraction des deux surfaces articulaires nécrosées.

Observation. — Suppuration de l’une des articulations du doigt, nécrose consécutive, guérison par l’extraction des os nécrosés. — Un homme de 33 ans, d’une bonne constitution, s’enfonça une épine dans l’articulation de la troisième avec la seconde phalange de l’indicateur droit; cette piqûre fut suivie d’une suppuration de l’intérieur de l’articulation, et cette suppuration, après avoir causé les douleurs les plus vives, se fît Jour au dehors. Un mois après le début des accidents, le malade vint à l’Hôtel-Dieu pour se faire amputer le doigt indicateur. Il était dans l’état suivant : le gonflement qui entourait la jointure malade occupait

toute la circonférence du doigt; le stylet, introduit dans l’articulation fistuleuse, pénétrait jusque dans l'articulation; celle-ci était le siège d’une crépitation manifeste. En faisant mouvoir latéralement la troisième sur la seconde phalange, on reconnaissait que les liens fibreux étaient affaiblis, puisqu’on pouvait produire des mouvements de latéralité dans tous les sens.

Puisque du pus venait de l’intérieur de l’articulation, et que cette articulation était le siège d’une crépitation manifeste, les cartilages étaient absorbés ; si ces cartilages avaient complètement disparu, la superficie des os qui forment la jointure devait être nécrosée ; s’ils étaient nécrosés, la guérison ne pouvait avoir lieu que par leur élimination, et cette élimination était impossible à travers l’ouverture fistuleuse très-étroite que présentaient leurs parties molles. Je pensai que l’amputation du doigt était nécessaire, mais je préférai la faire dans l’articulation malade, pensant que, la dernière phalange une fois enlevée, l’extrémité de la seconde phalange mise à nu s’exfolierait et pourrait fournir des bourgeons charnus propres à la cicatrisation.

Lorsque j’eus fait la section de la moitié postérieure du doigt et ouvert l’articulation, je reconnus que la surface articulaire des deux os qui conjposent la jointure, était nécrosée et parfaitement isolée. Je les saisis avec une pince et j’en fis l’extraction ; il me parut inutile alors d’achever l’amputation, et je réunis la plaie que je venais de faire. La réunion eut lieu par première intention, le malade n’éprouva aucune douleur, et il fut parfaitement guéri quinze jours après l’opération.

L’extraction des surfaces articulaires nécrosées n’a été süiTie d’aucune espèce d’accident dans le cas que je viens de citer, et la guérison complète ne s’est pas fait attendre. Les résultats n’ont pas été moins favorables lorsque j’ai pratiqué la même opération à la suite d’abcès chauds produits par une cause interne (ces cas seront rapportés à l’article arthrite aiguë). Il ne faut jamais assimiler les opérations que l’on pratique sur des articulations depuis longtemps ouvertes, à celles toujours si graves dans lesquelles on ouvre les cavités synoviales qui, jusque là, n’avaient pas été soumises au contact de l’air. Dans les premières, le tissu cellulaire environnant est induré, imperméable à l’infiltration purulente; les tissus ont perdu leur sensibilité, et, depuis longtemps en rapport avec l’air et le pus, ils ne sont plus altérés par leur contact. On peut donc ouvrir largement les articulations depuis longtemps percées de trajets fistuleux, lorsque des os complètement nécrosés et détachés de toutes parts

DES PLAIES AR-CICUL AIRES

y entretiennent la supparation. Malheureusement, les cas où les os, altérés par le contact d’une longue suppuration, se détachent complètement, sont extrêmement rares. On n’ohserve cette séparation que chez les hommes bien constitués et devenus malades accidentellement. Si elle était fréquente, il faudrait remplacer les résections par l’extraction des séquestres osseux, et celle-ci trouverait des cas d’application extrêmement utiles.