CHAPITRE IV

DE l’arthrite aigue.

L’arthrite aiguë peut se développer à la suite d’une violence extérieure . ou n’être précédée d’aucune lésion traumatique. Hans le premier cas , elle est consécutive à des mouvements forcés , à des contusions ou à des plaies. Déjà nous avon& traité de cette inflammation traumatique dans les articles qui précèdent , nous n’y reviendrons pas , et nous ne parlerons ici que de l’inSammation aiguë non traumatique , de celle que l’on désigne en général sous le nom d’arthrite rhumatismale , d’arthrite dé cause interne , d’arthrite spontanée. J’emploierai de préférence l’expression d’arthrite de cause interne , quoique cette expression semble exclure les inflammations produites par des refroidissements , lesquelles sont cependant comprises parmi eélles qui doivent être décrites dans ce chapitre ; jmais cette expression est généralement reçue , et pour ce motif je la prière à celle d’arthrite non traumatique , qui rend cependant plAs exactement ma pensée.

n’ai pas besoin de démontrer combien les inflammations interne sont différentes de celles qui surviennent à la

288 MALADIES DES ARTICüLÂTiOîiS.

suite des plaies pénétrantes des articulations. Ces deroièrég s’accompagnent souvent de phénomènes de décomposition putride, et ont une si grande tendance à se terminer par suppuration , qu’elles forment une classe tout-à-fait à part. Mais il est nécessaire de montrer tout de suite quels motifs m’ont engagé à décrire isolément les inflammations qui -succèdent aux entorses et celles qui reconnaissent une cause interne.

Sans doute , on trouve certaines altérations communes aux unes et aux autres. Dans les arthrites de cause interne, comme dans celles qui sont produites par des violences extérieures , il y a injection sanguine de divers tissus articulaires et sécrétion de produits anormaux , tels que la sérosité ou la lymphe plastique; dans les unes comme dans les autres, l’articulation est plus chaude , des douleurs s’y font sentir , et les mouvements sont rendus difficiles ; mais' l’on trouve entre elles les difliérences les plus profondes , à quelque point de vue qu’on les examine.

Lorsque la maladie est produite par une violence extérieure, aucun symptôme général n’en précède l’apparition ; quand elle est de cause interne , les frissons , la fièvre en marquent le début.

Dans le premier cas^ on trouve des épanchements de sang, et les tissus extérieurs à la synoviale sont souvent plus affectés que cette membrane ; dans le second, il n’y a jamais d’épanchement de sang, et la synoviale est presque toujours le siège principal de la maladie.

Sous le rapport des symptômes, on remarque cette différence qu’en général l’inflammation traumatique , après avoir atteint un certain degré d’intensité , diminue graduellement ; tandis que l’arthrite de cause interne lorsqu’elle est intense , peut se prolonger obstinément pendant des mois entiers, sans suivre une marche régulière d’accroissement ou de décroissement.

Enfin, si l’on compare le traitement des arthrites suites d’entorse ou de contusion , à celui des arthrites de cause inte^e , on trouve entre elles des différences non moins prononcuf®* L’indication principale à remplir dans le traitement des 4,'^ mières consiste à les faire avorter ; le bain froid prolomc !ts il

DE l’arthrite aigue. 28 f

employé au début est préférable à tous les autres moyens; dans les arthrites de cause interne, cette méthode de traitement répercussif serait dangereuse, mortelle peut-être. L’on ne doit pas agir seulement sur l’articulation malade , il faut s’appliquer à détruire l’état intérieur dont la lésion locale est la conséquence. -

Les inflammations aiguës de cause interne peuvent être bornées à une seule articulation, ou en envahir un certain nombre. Dans le premier cas, elles portent le nom de rhumatisme localisé ; dans le second , celui de rhumatisme aigu ou de rhumatisme poly- articulaire. Il n’existe pas entre ces deux états des différences essentielles , ce sont les mêmes causes , les mêmes indications thérapeutiques ; cependant, 3’ai cru devoir leur consacrer un article séparé ; je l’ai fait dans le hut de donner à chaque partie de leur histoire les développements convenables. En traitant de l’arthrite localisée , j’insisterai surtout sur les lésions anatomiques et sur les traitements locaux qui ne trouveraient pas naturellement leur place dans l’histoire du rhumatisme aigu. En traitant de ce dernier , j’insisterai spécialement sur les symptômes généraux et sur les traitements qui tendent à modifier l’économie tout entière ; mais , je le répète , ce n’est que pour faciliter une exposition complète que j’ai fait cette séparation ; elle n’implique point une différence de nature entre l’inflammation bornée à une articulation , et celle qui en envahit Un grand nombre.

J’ai préféré commencer par la description de l’arthrite localisée , conformément à l’ordre que j’ai adopté dans plusieurs parties de cet ouvrage , et qui consiste à faire précéder l’étude des états généraux par celle des lésions locales, et les parties obscures de la scieij^îe par celles que nous connaissons le mieux.

Anatomie pathologique.

Les arthrites aiguës offrent de grandes différences entre elles f dans les plus simples, il y a seulement congestion sanguine des vaisseaux capillaires et arrêt du cours du sang dans les vaisseaux congestionnés.

288 MALADIES DÈS ÀBTICULATÏON^.

Dans celles qui sont un peu plus intenses , à la congestion sanguine se joint la sécrétion de la sérosité, c’est-à-dire un produit tout formé dans le sang , et qui s’en sépare , comme on le sait, avec une grande facilité.

A un degré plus élevé, il n’y a pas seulement congestion sanguine, sécrétion de sérosité ; il y a de plus sécrétion de lymphe plastique , c’est-à-dire de la fibrine du sang , matière qui peut s’organiser, et qui, en passant par divers degrés d’organisation ^ donne naissance à des fongosités^ du tissu cellulaire, des tissus fibreux et même des-^s.

Enfin , deS'^rétibns de pus peuvent s’ajouter à la congestion et aux sécrétions de sérosité et de lymphe plastique. C’est alors que les inflammations acquièrent le plus de gravité.

On voit, d’après cet aperçu, que pour traiter complètement des caractères anatomiques de l’arthrite aiguë , nous devons esraminer successivement les arthrites 1“ avec simple conges^ tion sanguine ; 2° avec sécrétion de sérosité ; 3® avec sécrétion de lymphe plastique ; 4° avec suppuration.

Remarquons par avance que le siège principal de l’arthrite aiguë est la membrane synoviale de l’articulation. Qu’on lise les observations que renferme le Traité de Brodie sur les maladies articulaires , et celles que M. Gendrin a rassemblées dans son Traité anatomique des inflammations , et l’on verra que , dans la grande majorité des cas , la membrane synoviale est seule rouge, et contient seule des produits de sécrétion inflammatoire. Lorsque l’inflammation envahit plusieurs des tissus articulaires , c’est encore cette membrane synoviale dont les lésions ont le plus de gravité.

Les symptômes observés pendant la vie confirment tous les jours ce que les autopsies ne per méfient d’observer que daus des cas exceptionnels; car l’invasion des arthrites étant brusque , leur marche rapide, les douleurs qu’elles produisent trèsvives , elles doivent avoir pour siège ties membranes très-vasculaires, comme le sont les synoviales.

Congestion sanguine. — La congestion sanguine dans les membranes synoviales présente les mêmes caractères’ généraux que dans les autres tissus. Voici les particularités que je

DE l’aéthmite aiguë. 289

crois pouvoir y signaler : lorsqu’elles deviennent le siège d’uno injection , celle-ci se fait dans le tissu cellulaire sous-jacent à la membrane , encore plus que dans cette membrane elle-même , phénomène qui , dans les synoviales , rappelle ce que l’on observe constamment dans les séreuses qui sont toujours moins congestionnées que leur tissu cellulaire sous-jacent.

Cette considération fait présumer , comme l’observation le démontre , que les membranes synoviales ont plus de tendance à se congestionner là où elles ne sont unies aux parties sousjacentes que par un tissu cellulaire très-lâche , et que plus soiÆ étendus leurs rapports avec ce tissu cellulaire , plus est grande aussi leur disposition à s’enflammer.

En remarquant que dans le genou les surfaces où la synoviale n’adhère que faiblement aux parties environnantes sont très-étendues, et que sous le rapport de la surface occupée par le tissu cellulaire sous-synovial j les articulations de la hanche et du pied viennent après, celle du genou, j’ai compris wûrquoile genou, puis la hanche et le pied sont^cid toutes les articulations, celles qui se prêtent le plu4<fcilemiént aux développements des phénomènes inflammaiires .

On pourra suivre , dans les aücles consacrés aux maladies de chaque articulation , le dèvéloppement du fait général que je pose en principe et qui peut se résumer ainsi : La disposition des. memhrajes . synoviales à se congestionner est en raison directe de l’étenm de tissu cellulaire lâche sous-jacent à ces membranes. , , .

Dans les cas oùfl y a simplement congestion sanguine , les cartilages peuvet être altérés , comme nous le prouverons à l’article rkumàtjme aigu , mais c’est surtout avec les inflammations plus grays que celles où il y a simplemènt congestion sanguine que s’Qserveut ces altérations des cartilages. G’est donc plus loin qu( nous aurons à en traiter

Sécrétionie sérosité. — La sécrétion de la sérosité peut se faire dans es membranes synoviales , dans les gaines tendineuses, dajs le tissu cellulairè lâche et sous-cutané ; eu un mot, dans tous es tissus qui sont normalement chargés de sécréter un liqüidegéreux.

ÏOiE 1.

290 MALADIES DES ARTIGüLATIOKS.

Les autopsies d’artbrites aiguës ont démontré quelquefois une accumulation de sérosité dans les synoviales articulaires, . mais c’est l’observation clinique qui le plus souvent fait reconnaître les sécrétions séreuses. Ainsi, rien de plus ordinaire que de trouver, pendant la vie, des arthrites du genou, du pied, du coude, du poignet avec les signes les plus incontestables d’une accumulation de liquide dans les cavités articulaires. La facilité avec laquelle cés épanchements se résorbent, montre qu’ils ne sont formés ni par du pus, ni par du sang, et qu’ils sont seulement constitués par la sérosité.

Les synoviales tendineuses, à en juger par les autopsies et par les symptômes extérieurs , sont aussi, dans l’arthrite aiguë , le siège assez fréquent de sécrétion de sérosité ; c’est autour du pied et de la main que ces états, morbides s’observent le plus souvent. Quant au tissu cellulaire sous-cutané , il devient souvent œdémateux, ou , en d’autres termes, infiltré de sérosité. Il y a lie.jie penser que cette infiltration de sérosité est toujours conséoutiVi# «..de graves altérations des parties profondes , et spécialement à déiïSécré:tions de fausses membranes dans, les synoviales.

Sécrétion de matière orgdiffible. — Il est des arthrites aiguës dans lesquelles la sécrétion de idymphe plastique se joint aux congesions sanguines et aux sécréans de sérosité. Ces inflammations , toujours très-douloureuses et difficiles à guérir , peuvent entraîner à leur suite des anjloses et des luxations spontanées. Lorsqu’elles se forment dans e cours d’un rhumatisme aigu généralisé, les douleurs disparaisent ordinairement des autres régions , et l’inflammation de l’aticulation -malade n’est plus susceptible ni de résolution prompé , ni de déplacement.

Dans les arthrites aiguës très-intenses , lei sécrétions de lymphe plastique peuvent se faire dans tous es tissus. On trouve dans les auteurs des exemples norabretf d’épanchements de fausses membranes dans les cavités ariculaires. Je citerai surtout ceux que Brodie a rassemblés dam son article sur Vinflammation de la membrane synoviale ; ceux <ue M. Gendrin a résumés dans son Traité anatomique des inpymmaiims ,

DE l’arthsits aïgüe. 291

et enfin quelques-uns des faits cités par M. Bouillaud dans son Traité du rhumatisme aigu.

Les fausses membranes peuvent s’épancher , sans aucun doute , dans les gaines synoviales des tendons placés au voisinage des jointures , lorsque celles-ci sont le siège d’inflammations aiguës; car, à la suite de ces dernières , les tendons perdent quelquefois leur mobilité , ce qui suppose des adhérences et , par suite , des sécrétions de lymphe plastique entre eux et leurs gaines. La même sécrétion peut se faire indubitablément dans le tissu cellulaire extérieur aux articulations ; car, ce tissu devient le siège d’adhérences , et il s’y forme rdu tissu lardacé;, qui est un des produits de l’organisation de la lymphe plastique. Enfin , les luxations spontanées qui- se produisent quelquefois après les arthrites aîguëes très-intenses , et qui ne peuvent s’opérer sans que la résistance des ligaments ne soit diminuée , permettent également d’admettre que ces derniers ont été ramollis par la matière organisabîe qui s’y est infiltrée. Qu’on le remarque toutefois , c’est en nous appuyant sur des raisonnements déduits de faits cliniques , bien plus que sur des autopsies , que nous pouvons démontrer que dans certaines arthrites aiguës les fausses membranes peuvent s’épancher dans tous les tissus qui concourent à former les jointures. Je ne doute pas que les dissections qui pourront être faites par la suite ne, confirment les propositions que j’avance , mais il faut avouer que les preuves matérielles fournies par les autopsies sont encore bien insuffisantes.

Cependant, lorsque la membrane synoviale est le siège d’une inflammation pseudo-membraneuse , les cartilages s’absorbent complètement ou en partie, comme le prouvent les craquements qui s’observent à une époque avancée de la maladie , et la formation des ankylosés qui ne peuvent se faire sans que les cartilages soient absorbés. Dans la neuvième observation deBrodie, on trouve un exemple d’arthrite aiguë dans laquelle les cartilages étaient devenus moins adhérents à l’os.

Avec les désordres graves que nous venons de signaler dans les parties profondes des articulations, coexiste ordinairement une œdème du tissu cellulaire sous-cutané. Cet œdème est un

MAtADlES DES ARTICULATIONS.

phénomène dont on trouve beaucoup d’anaiogues dans d’autres inflammations. Les autopsies démontrent que dans les phlegmons, autour de la partie infiltrée de pus ou de lymphe plastique , on trouve toujours le tissu cellulaire rempli de sérosité. Même disposition dans les arachnoïdites , dans les pleurésies, dans lès péritonites. En un mot, lorsque dans un tissu quelconque existe une inflammation avec sécrétion de pus et de lymphe plastique, le tissu cellulaire environnant est œdémateux.

D’après cette loi , on pourrait présumer que lorsque la membrane synoviale est le Siège d’une vive inflammation ^ comme dans l’ait^hrite pseudo-membraneuse, le tissu cellulaire extérieur à l’articulation doit être œdémateux ; c’est ce qui a lieu en effet, et je pense que ce signe ne doit faire défaut que lorsque l’inflammation de la synoviale est trop faible pour faire sentir son influence jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané , ou qu’elle est assez intense et assez étendue pour avoir un caractère phîegmoneux jusque dans ce tissu cellulaire. ’

indépendamment des cas que nous venons d’étudier et dans lesquels les fausses membranes sont blanches , molles et sans vaisseaux , il en est où on les trouve devenues vasculaires et passées à l’état celluleux ou fibreux. Tous les jours on a l’occasion de voir à la surface interne des synoviales des fongosités , c’est-à-dire de la lymphe plastique pénétrée de vaisseaux , et les os qui forment l’articulation devenir adhérents par du tissu cellulaire ou par du tissu fibreux. Mais , pour suivre les divisions que nous avons adoptées dans cet ouvrage, nous renvoyons aux articles arthrite chronique, tumeurs fongueuses et ankylosés , la description de ces produits ; il nous suffira, pour le moment, d’avoir montré dans l’arthrite aiguë des sécrétions de fausses membranes et d’avoir fait pressentir les phases diverses par lesquelles ces matières doivent passer.

Sécrétion de pus. — La sécrétion du pus n’a que peu de tendance à se faire dans les articulations à la suite des inflammar lions aiguës. Ce serait à tort cependant que l’on prétendrait que cette terminaison n’a jamais lieu. Rign n’est plus ordinaire que de l’observer dans les articulations des doigts Chez des hommes bien constitués, qui ne sont sous l’influence d’aucune

BE l’aETÎîRITE XiGÜE.

maladie préexistante, qui ne se sont fait aucune piqûre, et qui ont été simplement soumis à un refroidissement ou à quelque autre cause moins appréciable. On trouve; en outre, des cas d’artbrites aigues-.terminés par suppuration dans les articulations du genou, d^&4ancbe, du poignet, etc. , etc. M. Bouillaud a cité deux ca^^B|||énre observés dans l’articulation du genou (1).

Le pr^^^Hlçès faits est emprunté à M. Gruveilbier, et le secon^Hp Faucbié. Plus loin, à l’article du traitement, je citerlill^cas remarquable d’inflammation aiguë de cause interné; nxée dans les articulations dupoignet, et dans laquelle eut lieu une production de pus qui entraîna la nécrose de plusieurs des os du carpe. Â l’article des maladies de la bancbe, je citerai également un cas du même genre qui finit par déterminer une luxation consécutive du fémur.

Nols devons faire remarquer, avec M. Bouillaud, que l’inflàmmation aiguë, bornée à une articulation, est plus souvent suivie d’abcès que celle qui est disséminée dans un grand nombre de jointures. Ce résultat dépend sans doute de ce que l’inflammation, dans le premier cas, acquiert en général une plus grande intensité.

Les abcès cbauds des articulations sont toujours précédés d’une inflammation très-intense, c’est-à-dire d’une inflammation avec sécrétion de sérosité et de lymphe plastique, soit dans la synoviale, soit dans les tissus environnants. Cependant, lors môme qu’ils sont formés rapidement, à part les cas où ils se produisent dans les articulations des doigts, ils ne tendent pas à se faire jour au dehors. Ordinairement la synoviale s’épaissit, ainsi que les tissus fibreux environnants. Cet épaississement a lieu par l’organisation fibreuse de la lymphe plastique, dans tous les tissus qui entourent la synoviale- Il en résulte une véritable disposition enkystée.

On a surtout l’occasion de suivre ces phénomènes dans les abcès chauds du genou; la sortie du pus, lorsqu’elle a lieu, ne laisse aucun doute sur la nature du liquide que contenait la synoviale, et cependant ce liquide était resté longtemps avant

(1) Traité du i-humaiisme aigu, Observations 19 et 20.

de se faire jour au dehors, et avant cette ouverture il s’était formé une induration avec épaississement des parties molles extérieures à l’articulation.

Dans quelques cas, cet enkystement du pus n’a pas lieu, et la synoviale, ainsi que les capsules fibreuses, ne tardent pas à être perforées et à permettre l’épanchement de ||Whj3uration dans les parties molles environnantes.

Lorsque te pus est sorti de la synoviale, pour se répandre dans le tissu cellulaire, il ne suit pas en général la direction qu’il devrait prendre s’il n’était influencé dans sa marche que par la résistance des aponévroses et des muscles. Cette marche déterminée par la résistance des tissus normaux, et qui est telle qu’on peut la prévoir à priori, ne s’observe que dans les abcès froids. Sans doute, dans tous les cas, le pus qui sort d’une synoviale passe à travers les tissus qui lai offrent le moins de*résistance, mais les sécrétions que produisent tes phénomènes inflammatoires modifient tellement la résistance* des tissus que, dans les parties enflammées, cette résistance ne peut être estimée d’après les connaissances que l’on possède sur l’anatomie normale.

En général, lorsqu’à la suite d’une inflammation aiguë pseudomembraneuse, il s’est formé du pus dans la synoviale, et que ce pus se fait jour au dehors, il va presque directement de l’articulation à l’extérieur, sans s’épancher dans le tissu cellulaire, et l’ouverture des trajets fistuleux au dehors est peu distante de leur ouverture dans l’articulation. Cette disposition suppose que des adhérences cellulo-fibreuses ont réuni solidement entre eux les tissus dans lesquels le pus pénètre, c’est ce qui n’a pas lieu toujours. Dans ces derniers cas, le pus entre dans des gaines tendineuses ou dans de grands espaces cellulaires, et peut fuser à des distances plus ou moins grandes des articulations. Sa pénétration dans les gaines tendineuses s’observe surtout aux doigts, dans la gaine des fléchisseurs, et sa pénétration dans de grands espaces cellulaires, au genou, lorsqu’il se répand entre le triceps et le fémur. Cependant lorsqu’il se fait jour spontanément au dehors, la fièvre cesse, les douleurs et l’inflammation locale éprouvent une remarquable diminution.

DE l’arthrite aigüe. 295

Or n’observe aucune trace de ces décompositions putrides et de ces fièvres de mauvais caractère qui sont si fréquentes à la suite de Fouveiture des abcès froids des articulations, lorsque cette ouverture est faite avec le bistouri. Il est difficile de rendre compte de cette différence, mais l’observation ne permet pas de douter de sa réalité. ^

La matière organisable est toujours épanchée en quantité . plus ou moins considérable dans les tissus articulaires qui sont le siège d’une inflammation pMegmoneuse aiguë ; elle peut y ètreblancbe et sans vaisseaux, pénétrée de vaisseaux et devenue fongueuse , enfin convertie en tissus cellulaire ou fibreux. Les changements qu’elle produit dans les tissus où elle est infiltrée sont très-différents, suivant que son organisation est plus ou moins avancée. Ces tissus sont ramollis, si elle est sans vaisseaux ou encore fongueuse, et ce ramollissement, s’il affecte les liens fibreux, diminue l’union des os les uns avec les autres, et prédispose aux luxations spontanées.

Âu contraire, si la lymphe plastique est devenue celluleuse ou fibreuse, elle produit de l’induration et les os sont maintenus plus solidement entre eux que dans l’état normal.

Les abcès chauds des articulations entraînent rapidement l’absorption complète des cartilages. Les os, ainsi privés de cartilages, ne se recouvrent pas de fongosités, comme dans les tumeurs fongueuses suppurantes que nous décrirons plus tard ; ils restent secs, complètement dénudés^ et ils ne tardent pas à se mortifier. Si l’élimination de la partie mortifiée se fait rapidement , deux séquestres peuvent se former dans l’articulation. C’est surtout aux doigts et au poignet que j’ai observé ces nécroses des extrémités articulaires ; nous verrons par la suite que la connaissance de ces faits est importante pour le diagnostic, et influe puissamment sur la pratique.

Causes.

L’arthrite aiguë, indépendante de toute violence extérieure, est tantôt primitive, tantôt consécutive à d’autres maladies. Bans le premier cas, elle survient d’ordinaire à la suite de re-

froidissements produits par l’air ou par le contact prolongé de rhumidité ; quelques conditions spéciales favorisent en général l’effet de ces refroidissements, telles sont la sueur provbquée par l’exercice, l’écoulement des règles, etc. Nous avons examiné avec tant de détails, page 88 et suivantes, les conditions dans lesquelles les refroidissements sont nuisibles, que nous pouvons nous borner ici à quelques indications. Faisons remarquer que toute espèce de cause qui amène la suppression brus-, que d’une évacuation, comme, par exemple, une émotion morale qui supprime la sécrétion menstruelle, celle des lochies ou celle des règles, peut déterminer une arthrite localisée. Mais, le plus souvent, cette maladie est consécutive à des affections antérieures et spécialement au rhumatisme aigu. Çeîui-ci, après, s’être manifesté dans diverses articulations, se fixe sur l’une d’elles. Ainsi localisé^ il acquiert ordinairement une grande intensité.

Quelquefois l’inflammation aiguë se manifeste dans une jointure, sans avoir été précédée immédiatement des symptômes du rhumatisme aigu, et doit cependant être considérée comme une de ses conséquences ; je veux parler des cas où des maia-, des ayant eu, à une époque antérieure, des arthrites multipliées dont ils sont guéris depuis un temps plus ou moins long,, voient, sans cause extérieure, se produire une arthrite aiguë. Évidemment^ dans ces cas, la cause réelle du mal est la prédisposition qu’a créée chez le malade le rhumatisme dont, il a été primitivement affecté, et dès-lors c’est avec juste raison que l’arthrite qui se développe spontanément en apparence est con-. sidérée comme étant la conséquence de cette prédisposition.

Les autres espèces d’arthrites consécutives surviennent à la suite des fièvres éruptives, telles que la scarlatine, la pefitevérole, à la suite des phlébites utérines, des distensions du canal de l’urèthre ; dans tous ces cas elles ont des caractères spéciaux en rapport avec la maladie antécédente. Comme elles ont la même nature, qu’elles soient bornées à une articulation ou qu’elles s’étendent à un grand nombre d’entre elles, j’en indiquerai seulement ici l’existence ; je me réserve d’en traiter plus tard avec détail,, à l’article consacré au rhumatisme consécutif.

DE l’aETHRITE aigue.

Symptômes.

Nous avons vu que, sous le rapport anatomique, il existe des différences importantes entre les diverses variétés d’arthrites aiguës de cause interne ; il est cependant un certain nombre de symptômes qui leur sont communs à toutes. Ainsi il y a toujours de la douleur et de la gêne dans les mouvements, l’invasion en est plus ou moins brusque et précédée de frissons.

La douleur, dans les arthrites aiguës, est ordinairement assez vive, lors même que l’inflammation se borne à l’injection des vaisseaux et à une sécrétion de sérosité inappréciable à l’extérieur ; elle devient plus intense quand il y a distension de la capsule par la sérosité, et elle peut être extrêmement violente lorsque l’inflammation est une sécrétion de fausses membranes ou de pus. La gêne des mouvements offre les mêmes variétés ; dans les inflammations les plus intenses, elle est portée à ce point, que les mouvements sont absolument impossibles .

Le gonflement de l’articulation enflammée ne peut pas être considéré comme un symptôme commun à toutes les arthrites aiguës. D’abord, il n’a lieu que lorsqu’il y a sécrétion de sérosité ou de fausse membrane. La simple injection des vaisseaux ne suffit pas pour le produire , et lors même que les sécrétions morbides se sont faites dans les cavités articulaires^ le gonflement n’est point appréciable à l’extérieur, si les parties molles épaisses recouvrent l’articulation , comme on le voit à l’épaule et à la hanche. Quelquefois , quand le gonflement de l’articulation elle-même n’est pas apparent, celui des ganglions lymphatiques qui sont en communication avec elle est manifeste. C’est ce que l’on voit surtout dans les ganglions du pli de l’aine à la suite des inflammations aiguës de la hanche.

La rougeur à la peau est plus rare que le gonflement ; elle ne se manifeste que dans les cas peu nombreux où l’inflammaffon s’est propagée de la synoviale jusqu’au tissu cellulaire le plus extérieur.

Lorsqu’il y a inflammation aiguë avec sèerétion de sérosité dans la synoviale, on trouve d’abord la douleur et là gêne des

mouvements dont je viens d’indiquer les caractères. Il y a de plus (je ne parle ici que des articulations recouvertes de parties molles peu épaisses, comme le genou) tuméfaction plus ou moins considérable. Cette tuméfaction a les mômes limites que la synoviale distendue , et elle est le siège d’une fluctuation distincte ; elle est plus saillante dans les positions où les surfaces articulaires pressent fortement les unes contre les autres, et diminue dans celles où les surfaces articulaires sont écartées.

Si la sécrétion de sérosité s’est faite dans les synoviales tendineuses , on en reconnaît la présence à un gonflement et à une fluctuation dont le siège et les limites sont parfaitement celles de ces synoviales. Dans les cas où la sécrétion de sérosité se fait dans le tissu cellulaire sous-cutané, le gonflement s’accompagne de tous les signes de l’œdème inflammatoire (1).

Comme la sécrétion, de lymphe plastique la cavité synoviale coexiste toujours avec une injection vasculaire plus ou moins intense et une certaine quantité de sérosité , on observe tout à la fois les symptômes qui manifestent sa présence, et ceux des arthrites avec épanchement séreux.

La douleur y acquiert presque toujours une extrême intensité; elle est assez vive , lors même que le malade garde le repos , pour le priver de tout sommeil , et pour lui faire pousser des cris déchirants, dès qu’on imprime les plus légers mouvements à l’articulation malade. Cette douleur si intense , si continue, si facilement exaspérée, se prolonge avec une incroyable obstination. Elle dure quelquefois des mois entiers sans éprouver d’a mendement durable ; il est difficile de comprendre une maladie plus cruelle , et qui exige une intervention plus active de l’art.

La chaleur est ordinairement très-we; les mouvements sont complètement impossibles ; le tissu cellulaire est œdémateux; le gonflement est formé par une masse molle, pâteuse , dans laquelle ou ne peut reconnaître aucune fluctuation.

Si l’épanchement de fausses membranes se fait dans les gaînes des tendons , le gonflement qui siège au niveau de ces

, (l) Voyez l’article Jtjdarihrose, où toutes les questions relatives au diagnostic des épaacliements séreux dans les articulations sont longuement examinée^'

DK l’arthrite aigue»

gaines est pâteux , sans fiuctuation distincte ; s’il occupe le tissu cellulaire ^ la rougeur arrive jusqu’à la peau , le touclier est insupportable , les tissus sous-cutanés sont durs , tendus et ils n’offrent pas leur souplesse normale , qui est ordinairement conservée dans les hydartbroses.

Symptômes propres aux arthrites aiguës avec suppuration. —

On peut avoir à examiner les abcès chauds des articulations :

V lorsque le pus est encore renfermé dans la membrane synoviale ; 2'’ lorsqu’il a percé cette membrane et qu’il s'est répandu dans le tissu cellulaire ; 3“ lorsqu’il s’est fait jour au dehors.

Tant que le pus est encore renfermé dans la membrane synoviale , il est très-ditïicile de le distinguer de la sérosité et de décider si l’on a affaire à un abcès ou à une hydarthrose. Dans l’un et l’autre cas, il y a gonflement avec fluctuation ; dans l’un et l’autre cas , il peut y avoir empâtement des tissus par l’infiltration des fausses membranes. Cependant , on peut présumer que la suppuration s’est produite^ lorsque les douleurs sont extrêmement vives et que la tuméfaction a le caractère phlegmoneux jusqu’au-dessous de la peau. Cette présomption est surtout juste , lorsqu’on a affaire à une inflammation des articulations des doigts ; mais elle pourrait induire en erreur s’il s’agissait du genou ou de toute autre articulation étendue. Enfin, quand le malade est scrofuleux ou affecté de diathèse purulente , la terminaison par suppuration est plus probable que s’il est bien constitué. La nature des causes doit influer aussi beaucoup sur le jugement. Nous verrons , en traitant du rhumatisme consécutif , que lorsque les articulations s’affectent à la suite des phlébites utérines , des distensions du canal de l’urèthre , etc. , elles ont une grande tendance à produire de la suppuration.

Lorsque le pus est passé de la synoviale dans le tissu cellulaire, il est très-important de ne pas confondre la tumeur qu’il produit avec un abcès du tissu cellulaire , indépendant de toute maladie de l’articulation. Cette erreur sera évitée , si du liquidé existe encore dans la synoviale , et surtout si l’on a pu assister à toutes les phases de la maladie et reconnaître successivement

MALADIES DES ARTIGüLATiOPfS.

une inflammatiou aiguë de la jointure, une accumulation h liquide dans sa cavité , et enfin une fluctuation dans le tissu cellulaire. Des signes d’absorption des cartilages et de ramollissement des ligaments peuvent , du reste , beaucoup aider alors à reconnaître qu’il y a maladie dans l’articulation ellemême.

Lorsque le pus dans les membranes synoviales s’est fait jour au dehors par des trajets fîstuleux , on détermine ordinairement avec facilité que ce pus a son origine dans la synoviale articulaire ; on trouve tous les signes qui annoncent qu’un liquide était renfermé dans cette synoviale avant que l’ouverture se fût faite , et quelques-uns de ces signes persistant encore ; le rapprochement d’une sécrétion de liquide dans la synoviale et la sortie du pus par les trajets fistuleux , montrent suffisamment que le pus a bien sa source dans la cavité articulaire.

Diverses lésions concomitantes confirment ce diagnostic, tels sont le gonflement qui envahit tout le contour de l’articulation , la mobilité des os les uns sur les autres dans des directions qui n’appartiennent point à l’état normal ; enfin , une crépitation distincte qui ne laisse aucun doute sur l’absorption des cartilages.

On doit remarquer cependant que le diagnostic , facile en apparence dans le cas où existent ces trajets fistuleux, est quelquefois très -obscur à. la hanche ou aux pieds , par exemple.

A la hanche , l’on voit bien la suppuration qui s’écoule des parties profondes , mais l’on a peine à s’assurer que l’articulation soit malade, et l’on doit craindre que l’abcès n’ait son origine dans le tissu cellulaire et non dans l’articulation. Aux pieds, on peut se demander si le pus qui vient des parties profondes a son origine dans les os ou dans les articulations ; celles-ci étant très-serrées, les liquides qui s’accumulent ne forment pas des tumeurs distinctes comme dans les articulations du coude et du genou , et la place qu’elles occupent peut être confondue avec celle des os.

Un signe peut contribuer à lever ces doutes , c’est l’introduction du stylet dans le trajet fistuleux. Si les articulations

DE l’adteeite aigue. 301

soût recouYertes de fongosités , le stylet ne vient point frapper contre des parties dures , tout en pénétrant à une assez grande profondeur , circonstance qui fait penser que les os ne sont pas malades. Si l’articulation est dénudée et en suppuration , le stylet pénètre quelquefois entre les surfaces articulaires, et lèverait tous les doutes , si l’on ne craignait encore de confondre cette pénétration entre les surfaces articulaires avec la pénétration dans le tissu celluleux des os.

Pronostic.

Si l’arthrite ne s’accompagne d’aucune sécrétion nouvelle , assez considérable pour se manifester au dehors , elle n’entraîne aucune conséquence grave , et elle se dissipe souvent au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Dans les cas les plus graves de ce genre , il y a persistance dans les douleurs et dans la gêne des mouvements.

Lorsque l’inflammation aiguë a produit une sécrétion de sérosité , la maladie dure au moins plusieurs semaines ; elle peut se terminer par résolution , mais dans des cas assez nombreux , cette résolution ne se fait pas , et une bydarthrose chronique succède à l’hydartbrose aiguë. Quoi qu’il en soit, aucune conséquence funeste n’est encore à craindre dans ce cas.

Il n’en est plus de même lorsque l’inflammation a été assez intense pour qu’il y ait eu sécrétion de lymphe plastique , surtout si cette sécrétion s’est faite simultanément dans la cavité articulaire , dans les gaines tendineuses , dans l’épaisseur des ligaments et dans le tissu cellulaire. En supposant que cette lymphe plastique s’organise régulièrement, ce qui est peut-être le cas le plus favorable , car son absorption complète est douteuse , il en résulte des adhérences entre les surfaces articulaires, entre les tendons et leurs gaines , entre les muscles et leurs aponévroses , entre les ligaments et leurs parties environnantes, enfin une ankylosé plus ou moins complète. Si la lymphe plastique ne s’organise pas régulièrement , elle reste molle et fongueuse, et la maladie prend à la longue le caractère grave qui est propre aux maladies désignées sous le nom de tumeurs blan-

BîALADIES DES ARTICULATIONS.

ches ; les' ligaments se ramollissent , et si l’articulation est maintenue dans une mauvaise position , il peut survenir une luxation spontanée.

Dans la grande majorité des cas , les douleurs persistent avec une opiniâtreté incroyable, et lorsque, au bout de trois mois, de pareilles inflammations sont guéries, au genou, par exemple, avec la conservation d’une certaine liberté dans les mouvements, on doit s’estimer très-heureux.

La gravité des cas où il se forme du pus dans les articulations est bien plus grande encore que lorsqu’il y a simplement production de fausses membranes. Il est toujours à craindre alors qu’une amputation devienne nécessaire , et dans les circonstances les plus favorables , si c’est une grande articulation qui est affectée , la guérison ne peut être obtenue qu’après un bu deux ans , et doit toujours être achetée au prix d’une ankylosé.

Traitement.

Le traitement de l’arthrite aiguë de cause interne doit être général et local.

La nécessité d’un traitement général repose sur les raisons suivantes : 1® l’inflammation articulaire résulte d’une disposition interne de l’organisation ; tant que cette disposition persiste on a lieu de craindre la durée de ses effets, et c’est un traitement général qui seul peut la guérir. 2° Les arthrites aiguës s’accompagnent toujours de symptômes généraux qui doivent être traités tout aussi bien que la lésion locale. 3° Enfin, même dans les arthrites les plus localisées, les douleurs, la gêne dans les mouvements se font sentir dans plusieurs articulations, et témoignent assez de la généralité de la cause productrice du mal.

Le traitement interne à mettre en usage dans ces cas est celui du rhumatisme aigu. Ce n’est pas ici le lieu de le faire connaître avec détail; je me bornerai à dire qu’il est beaucoup moins efficace dans le rhumatisme localisé que dans le" rhumatisme qui affecte plusieurs articulations. Cette opinion est celle de M. Gendrin, qui regarde comme très-efficace dans le rhu-

BE l’arthrite aigue. 303

matisme aigu, l’emploi du nitrate de potassé à haute dose; celle de M. Bouillaud, dont on connaît les opinions sur les avantages des saignées coup sur coup dans la même maladie ; de M. Briquetj qui attribue au sulfate de quinine à haute dose une influence si grande sur la guérison du rhumatisme général ; enfiû^ celle de M. Chomel, qui emploie, comme on le sait, un traitement éclectique basé sur les indications.

Le traitement local se compose d’agents mécaniques destinés à placer les membres dans les conditions physiques les plus favorables à la guérison, et de moyens locaux propres à dissiper lînflammation.

Le traitement mécanique est indispensable dans les inflammations aiguës des. articulations. Ces articulations doivent être maintenues dans le repos autant que durent les phénomènes inflammatoires J et il faut, pour prévenir tous les dangers inhérents aux positions funestes qu’adoptent les malades, placer leurs membres dans des appareils qui en assurent l’immobilité dans une bonne position.

J’ai déjà développé dans un autre article les principes qui doivent servir de guide dans le choix des positions, mais, comme l’application de ces principes au traitement des inflammations' aiguës est de la plus haute importance, je vais les résumer brièvement.

Dans les arthrites, une position est nuisible lorsqu’elle- entraîne la distension continue des parties molles de l’un des côtés d’une articulation , lorsqu’elle tend à produire des luxations spontanées, et que, dans le cas d’antylose, elle peut empêcher ou rendre diifiçile l’exercice du membre malade. Ainsi, dans ane inflammation aiguë de l’articulation tibiotarsienne , si le pied repose sur son bord externe et qu’il soit renversé en dedans, les parties molles situées à la partie externe de l’articulation, les ligaments et la membrane synoviale seront distendus. Cette distension ne peut exister sans être une cause do douleur et de persistance de l’inflammation. Autre e^mple ; un homme est affecté d’une pMegmasie interne de rarticulation de la hanche ; instinctivement et croyant soulager la douleur qu’il éprouve, il fléchit la cuisse et la porte

304 MiLADIES DES ARTICULATIONS,

dans l’adduction et la rotation en dedans. Dès ce moment il s’est placé dans une mauvaise position, car non seulement la capsule articulaire est distendue en dehors, première cause d’aggravation du mal , mais encore le fémur éprouve un mouvement de rotation à la faveur duquel une partie de sa tête tend à abandonner la cavité cotyloïde.

Une position est utile lorsqu’elle n’entraîne la distension d’aucune partie de la synoviale et des ligaments, qu’elle n’expose à aucune luxation spontanée , qu’elle permet, dans le cas d’ankylose, un exercice aussi facile que possible du membre malade. Toutes les fois qu’un membre malade est affecté d’arthrite aiguë il faut donc le placer dans la position qui remplit le mieux les conditions précé4entes, ce qui est d’autant plus facile que, par une coïncidence très-heureuse^ les positions qui préviennent les distensions des parties molles sont aussi celles qui empêchent les luxations spontanées et permettent aux membres, s’ils viennent à s’ankyloser, le plus facile exercice de leurs mouvements.

Nous avons décrit, page 121 et suivantes, les moyens de ramener les articulations d’une mauvaise à une bonne position, et les appareils qui permettent d’en assurer l’immobilité ; nous ne reviendrons point sur ces questions qui ont été traitées une fois pour toutes ; nous nous bornerons à rappeler que les appareils d’immobilité que l’on doit préférer sont ceux qui fixent les membres sans exercer sur eux de compression, et que^ dans l’arthrite aiguë bien plus que dans toute autre artbropatbie, les gouttières que nous cherchons à faire prévaloir ont la supériorité la plus incontestable sur les autres moyens.

Lorsque je traiterai des maladies de chaque articulation en particulier, et surtout des maladies du genou et de la hanche, je citerai des faits nombreux qui serviront à démontrer qu’en ramenant les articulations enflammées à une bonne position, et en les maintenant immobiles dans celle-ci, on produit une diminution prompte de la douleur et de tous les autres symptômes inflammatoires, et que dans des cas nombreux, lorsque tous les moyens ordinaires, sangsues, narcotiques, , sé-

DÉ l’arthrite aigue. 305

jour au lit, etc., restaient complètement impuissants depuis des semaines et même des mois entiers ; il a suffi de redresser les membres et de les placer dans de bons appareils pour qu’une amélioration prompte et inespérée fût le résultat de ce traitement.

Sans doute, l’emploi de cette méthode entraîné de vives douleurs pendant tout le temps nécessaire au redressement ; si, par exemple, l’inflammation occupe le genou, et que la jambe soit pliée sur la cuisse, il n’y a point de soulagement, il y a même exaspération des douleurs pendant tout le temps qu’on met à étendre graduellement la jambe sur la cuisse. Ce temps est court si la flexion a moins d’un mois de durée, il est au moins de deux ou trois jours si cette flexion existe depuis deux ou trois mois ; mais le redressement opéré, et le membre placé immobile dans une gouttière, le mieux se fait sentir immédiatement. Sur plus de vingt cas, je n’en ai trouvé encore que deux dans lesquels la méthode soit restée impuissante. Il • s’agissait d’inflammation du poignet que je maintenais dans la pronation. J’ai reconnu depuis que l’insuccès devait être attribué à ce que cette position est défavorable, le poignet devant être maintenu dans un état moyen entre la pronation et la supination.

Tout en présentant l’immobilité dans une bonne position comme une méthode aussi utile qu’elle est rationnelle, je suis loin de me dissimuler les bornes de sa puissance. Un traitement mécanique éloigne les causes mécaniques du mai, et dans l’espèce, lorsqu’une position vicieuse entraîne la distension de certaines parties, une bonne position fait cesser ces distensions sans soustraire le mal à l’influencé des autres causes qui l’ont produit et qui l’entretiennent.

D’après ces considérations, on serait porté à penser que, dans les arthrites de cause interne, l’immobilité dans une bonne position devrait avoir une utilité très-restreinte. Les résultats de l’expérience ont dépassé, sous ce. rapport, les prévisions de la théorie ; probablement, dans ces cas où les moyens mécaniques ont eu des effets si remarquables, il y avait une tendance naturelle à la guérison ; cette tendance était détruite par les effets Tome 1. 20

MALADIES DES ABTICÜLATIONS.

des mauvaises positions, et, cette cause d’aggravation éloignée, l’inflammation a pu suivre sans obstacle sa marche naturelle vers une amélioration progressive.

Les moyens locaux proposés pour combattre l’arthrite aiguë de cause interne sont très-nombreux , et les appréciations que l’on en trouve dans les auteurs très-diverses. Yoici, d’après Barthès ^ ceux que l’on doit employer (1) , lorsque le rhumamisme est fixé dans une articulation, et que les saignées générales ont été pratiquées. « Les saignées locales faites au-dessus « de la partie affectée , par le moyen des scarifications ou par « l’application des sangsues , sont généralement très-avanta- « geuses. C’est ce qui a été d’abord reconnu par Baillou , et « ensuite par Sydenham, Boerhaave, Cullen.....

« Il est essentiel d’observer que si l’on n’a fait précéder « qu’imparfaitement les évacuations de sang et autres géné- « raies qui pouvaient être indiquées , une saignée locale assez « forte ^ opérée par l’application des sangsues , peut déter- « miner , dans la partie affectée , une aggravation considérable « et permanente des effets du rhumatisme.....

« Quand on a insisté Suffisamment sur les évacuations révul- « sives de la fluxion rhumatique^, il faut tâcher de résoudre « l’engorgement que celle-ci a formé , et recourir aux résolutifs « tant externes qu’internés. Pour opérer cette résolution, il peut « être fort utile d’appliquer des vésicatoires au-dessus des par- G lies fortement affectées... Le vésicatoire est d’autant plus utile « que le rhumatisme est plus fixé dans la partie au-dessus de « laquelle on applique ce remède.

« Les rubéfiants agissent d’une manière analogue à celle des « vésicatoires. Ainsi , Traites rapporte qu’à la suite de suppres- « sions répétées de la transpiratien, il fut pris à l’épaule gauche « d’un rhumatisme très-chaud et très-douloureux , qui s’étendit « aux muscles pectoraux , et causa une fausse pleurésie ; qu’â- « près une forte saignée^ il se fît appliquer sur l’endroit souffrant « un sinapisme actif qui y détermina bientôt un érysipèle qui « le guérit.

(!) Traite des maladies goutleuses, iovaQl, 327.

DE l’arthrite aigue. 307

J’ai cité ce passage de Barthès pour montrer , d’après un grand maître, dans quel ordre doivent être employés les moyens locaux dans le traitement de l’arthrite aiguë ; mais comme ceux d’entre ces moyens qu’indique Barthès ne sont pas décrits , avec assez de développements, et qu’il en est de très-utiles dont il ne parle pas , je vais reprendre la question et traiter successivement des évacuations sanguines, des applications de cataplasmes ou de fomentations émollientes , narcotiques ou irritantes , des vésicatoires, des frictions mercurielles, et enfin des moyens qui conviennent surtout lorsque le mal tend à passer à l’état chronique, et 'qui sont : les mouvements artificiels, la compression , les douches, etc.

Les évacuations sanguines locales se font par les sangsues , les ventouses simples ou scarifiées, et par la saignée des veines qui reviennent des parties enflammées.

On peut appliquer les sangsues sur l’articulation malade, audessus de cette articulation et au-dessous d’elle.

Peu de personnes ont proposé d’appliquer les sangsues audessous des articulations , ce qui conduit à ne pas insister sur les dangers de l’application qu’on peut en faire dans ce lieu. Chacun sait que les sangsues agissent non-seulement par la soustraction de sang qu’elles opèrent , mais par la dérivation que produit l’irritation et la douleur causées par leurs morsures. Or,, si cette irritation attire le sang dans les parties où elle se fait sentir , les sangsues appliquées au-dessous d’une jointure , tout en la dégorgeant , doivent y attirer le sang.

L’analogie qu’on peut déduire de la luxion qu’on détermine dans l’utérus ou dans le rectum, en appliquant des sangsues audessous de ces parties, montre assez que, placées de même par rapport aux jointures, elles ne peuvent qu’y augmenter la congestion sanguine. La conviction où j’étais du danger de leur application dans ce lieu, ne m’a pas permis de vérifier expérimentalement la justesse de mes craintes.

L’application des sangsues sur les articulations mêmes est très-généralement usitée; cependant,, lorsqu’on les place ainsi directement sur le siège du mal , on peut y augmenter la congestion sanguine au lieu de la diminuer. Ce résultat est

surtout â craindre ^ lorsque les sangsues sont placées en petit nombre , et que les symptômes inflammatoires ont beaucoup d’activité ; il doit être attribué à ce que les sangsues attirent le sang dans le lieu sur lequel elles agissent.

Cette action dérivative est mise à profit tout aussi bien que la soustraction du sang , lorsqu’on applique les sangsues audessus de l’articulation malade , ou , en termes plus généraux , sur le trajet des veines qui reviennent des parties enflammées. Appliquées de la sorte, elles n’augmentent jamais l’inflammat? tion ni les douleurs , et si elles sont indiquées par la nature du mal , l’on en obtient constamment un résultat avantageux. On les place dans les inflammations du pied , en dedans ou en dehors de la partie moyenne de la jambe; dans les inflammations du genou, en dedans ou en dehors de la partie moyenne de la cuisse ; à mesure que les symptômes inflammatoires diminuent,, si de nouvelles émissions sanguines deviennent nécessaires , on les rapproche de plus en plus de l’articulation malade.

En ce qui regarde le nombre des sangsues , je ne puis que répéter ce qui a été dit tant de fois , savoir : qu’il doit être proportionné à la force des malades et à l’intensité de l’inflaramation. En général , il doit être considérable, ainsi que M. Lisfranc en a donné le précepte et l’exemple.

Les ventouses simples ont trop peu d’actiott pour qu’on les considère comme des ressources efficaces dans les arthrites aiguës ; mais les ventouses scarifiées peuvent être substituées avec avantage aux sangsues. Comme ces dernières , elles agissent par la soustraction d’une certaine quantité de sang, et par la dérivation qui résulte de ta douleur et de l’inflammation qu’elles produisent dans le lieu où elles ont été placées. Quelques auteurs, M. Bouillaud entre autres, les considèrent comme plus efficaces que lés sangsues elles-mêmes.

La saignée des veines qui reviennent des parties enflammées a été préconisée par les anciens ; M. Janson , ancien chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon , les a remises en honneur . Tandis que les sangsues et les ventouses se bornent à extraire le sang de la peau , la saignée des veines sous-cutanées soustrait

DE l’arthrite aigus. 309

directement le sang aux parties profondes ; elle doit être employée toutes les fois qu’elle est praticable. J’y ai eu souvent recours dans les inflammations aiguës de l’articulation du poignet ; un soulagement marqué en a toujours été la conséquence. Jamais la phlébite n’a suivi cette opération sur plus d’une douzaine de cas. Une observation très-remarquable , c’est que le sang retiré de la veine dans toutes ces opérations, a été constamment d’un rouge vif, semblable à celui qu’on retire des artères ; il semblerait , d’après cela , que le sang artériel , en traversant les capillaires enflammées , ne se convertit pas en sang veineux , comme il devrait le faire dans l’état normal.

Cataplasmes, et fomentations.. — Les cataplasmes que l’on emploie habituellement dans les arthrites aiguës sont des cataplasmes émollients de farine de graines de lin, dè mie de pain^ de mauve, etc., auxquels on ajoute, quand on veut produire un eflet narcotique , des décoctions plus ou moins concentrées de têtes de pavots , de feuilles de morellè ou de jusquiame, des décoctions d’opium ; ces cataplasmes sont employés tièdes et renouvelés plusieurs fois par jour. Doit-on continuer à en faire ainsi un usage habituel ? Je croîs qu’il est permis d’en douter^ et je suis disposé à partager l’opinion de Scudamore , qui en blâme l’emploi. Jamais je n’ai vu un soulagement marqué être la suite de leur application.

Peut-on espérer de meilleurs résultats des fomentations tièdes avec des décoctions émollientes ou narcotiques , comme celles de mauve, dé têtes de pavots , d’opium, etc. ? c’est ce que l’expérience seule peut apprendre , et je ne saurais me prononcer à cet égard. Quoi qu’il en soit, quand on passe en revue les cataplasmes etdes fomentations qui ont été signalés à diverses reprises comme propres à soulager les inflammations aiguës rhumatismales , et qui portent le titre d’anti-arthriques , on trouve toujours des composés plus ou moins toniques dont l’alcool fait en général partie ; je citerai comme exemple le cataplasme de Pradier et celui de M. Trousseau. Yoici leur composition :

MALADIES DES ARTICüLATIOîfS.

Cataplasme de Pradiér.

24 graœ.

Dlssalvez le baume dans le tiers de l’alcool ; faites digérer les végétaux pendant 4 jours dans le reste; filtrez et réunissez les liqueurs. Mêlez*en une partieavec

Eau de chaux . . . . < < . . . 2 parties,

et faites un cataplasme avec farine de lin . Q. S.

Cataplasme anli-arthrilîque de M. Trousseau.

Mie de pain de seigle. . . ; . 1 kilog.

Alcool camphré, quantité suffisante pour délayer la mie de pain. Faites chauffer à un feu doux. Quand le cataplasme est fait, versez à sa surface :

Laudanum de Sydenham . ï 52 gr.

Extrait de datura stramonium . 16

Appliquez sur la partie douloureuse et recouvrez d’une bande de toile cirée. Le cataplasme sera laissé pendant trois jours au moins.

J’ai souvent fait usage de cataplasmes préparés avec de la farine de graines de lin délayée dans de l’eau-de-vie saturée de camphre. L’expérience m’a démontré que ce cataplasme , que l’on renouvelait deux fois par jour , produit en' général un amendement très-inarqué dans les symptômes.

Scudamore , dans son article sur le traitement local de l’inflammation aiguë de cause rhumatismale (1), hlâme l’emploi des moyens capables de produire une chaleur extrême ; il recommande seulement l’emploi constant de la lotion évaporante tiède, d’après la méthode qu’il indique en traitant de la goutte ; il a vu cette lotion produire les meilleurs effets dans quelques cas de rhumatismes aigus. Voici quelle est cette lotion et comment il l’emploie :

La lotion est composée d’une partie d’alcool et de trois parties d’une mixture camphrée (il ne dit pas ce que c’est que cette

(l) Traité de la goutte et du rhumatisme, tome 2, p. 398.

Baume de la Mecque. . . .

Sab’an. . . .

Sauge . I

Salsepareille. . • ) aa . .

Quinquitia rouge, |

Alcool. . a

DE l’arthrite aigue.

mixture) ; il applique la lotion sur l’endroit affecté au moyen de compresses^ rendues d’abord agréablement tièdes par l’addition d’une quantité suffisante d’eau bouillante ou très-cbaude. Il a observé que lorsqu’on appliquait ce remède à une trop haute température , son action était plus nuisible qu’utile ; la lotion doit avoir une tiédeur agréable ; une compresse de linge, composée de six ou huit doubles , doit en être constamment humectée , et on doit recouvrir ces compresses d’une enveloppe aussi légère et aussi fraîche qu’il sera possible ; jamais Scudamore n’a vu la rétropulsion être la conséquence de l’emploi de cette méthode ; les malades s’en sont toujours bien trouvés.

Les moyens que nous venons d’indiquer conviennent surtout dans la période d’invasion et d’accroissement ; mais lorsque la maladie est devenue stationnaire et qu’elle est à cette période que l’on a désignée sous le nom de période d’état , il faut recourir à d’autres moyens. Ceux que l’on a conseillés sont les narcotiques, les frictions mercurielles et les vésicatoires.

Les narcotiques que l’on peut mettre en usage sont ceux ' dont nous ayons indiqué la composition page 140 et suivantes , tels que les huiles de jusquiame , de belladone , le baume tranquille , les fomentations avec la décoction de plantés narcotiques’, etc., etc. Mais de tous les moyens de calmer les douleurs par des applications directes , les plus efficaces , sans aucun doute, sent ies vésicatoires ammoniacaux, saupoudrés de deux ou trois centigrammes d’hydrochlorate de morphine. Pour les appliquer , on fait préparer de la pommade de Gottdret. Gn recouvre une surface de peau égale à celle d’une pièce de 2 francs , avec une couche épaisse de cette pommade , et on la laisse en place de cinq à dix minutes, suivant qu’elle produit plus ou moins promptement une chaleur brûlante à la peau, jusqu’à ce que l’on trouve au-dessous de l’épiderme une légère couche de sérosité. L’épiderme enlevé , on saupoudre la surface de peau mise à nu avec l’hydrochlorate de morphine, et l’on recouvre le tout d’un morceau de diachylon. Pendant deux jours, on peut faire absorber encore de la morphine par ce petit

Tésicatoire ; Diais , passé ce temps , l’absorption n’a plus Heu, et si l’on a besoin de faire absorber encore de la morphine , l’application de nouveaux vésicatoires devient nécessaire. Nous avons publié , M. Trousseau et moi , dans les Archives de Médecine^ année 1832 , un Mémoire sur l’emploi de l’bydrocblorate de morphine dans le rhumatisme aigu ; nous nous étions exagéré sans doute l’importance de ce moyen comme méthode de traitement général , mais il doit rester dans la pratique pour remplir l’indication spéciale que présentent les cas où la douleur est extrême.

Les frictions mercurielles, soit sur l’articulation malade, soit autour d’elle , ont été très- vantées par quelques auteurs. Pour être efficaces , elles doivent être faites de manière à produire un effet général; 8 à 10 grammes au moins d’onguent mercuriel doivent être employés dans la journée. Les frictions ne doivent pas être bornées à la surface malade , elles doivent s’étendre au-dessus et au-dessous d’elle ; l’on doit avoir soin de laisser l’onguont mercuriel en place, et de le recouvrir de taffetas ciré, pour que les linges ne l’absorbent pas. Si , comme il arrive quelquefois , les frictions mercurielles exaspèrent les douleurs, Ü, faut, en les faisant, s’éloigner du siège du mal.

Cependant, de tous les moyens locaux que l’on peut employer , lorsque la période croissante de l’arthrite aiguë est passée, le plus usité et sans doute l’un des plus efficaces, c’est le vésicatoire.

Les vésicatoires qui doivent être préférés sont ceux que l’on prépare avec l’emplâtre de cantharide ; on peut leur donner , comme on le fait d’ordinaire, une forme ronde et un diamètre de 8 ou 10 centimètres; ou bien, à l’exemple de M. Velpeau, une telle étendue qu’ils embrassent tout le contour de l’articulation ; on peut les faire sécher aussitôt après que l’épiderme a été soulevé par la sérosité^ ou les entretenir par des pommades excitantes. Les vésicatoires étendus et que l’on panse avec du cérat pour en dessécher promptement la surface, sont incontestablement les plus efficaces ; on les renouvelle, suivant le besoin, un nombre plus ou moins considérable de fois; on doit les plqçer , comme nous l’avons recommandé pour les sangsues ,

DE l’arthrite aigue. 313

au-dessus de rarticulation malade plutôt que sur cette articulation elle-mêmé.

Cependant , tandis que l’on emploie diverses médications pour calmer les douleurs ou pour produire la résolution des produits épanchés, l’on ne doit pas oublier combien il est nécessaire de ramener l’articulation dans une position favorable , et de la maintenir immobile dans cette position. Souvent il suffit d’employer ce traitement mécanique pour faire cesser les douleurs les plus aiguës, et pour amener une marche graduellement décroissante dans une arthrite grave qui , depuis plusieurs semaines, n’éprouvait aucune amélioration, et paraissait devoir entraîner les conséquences les plus fâcheuses. Je citerai plusieurs exemples de ce genre à l’article qui doit être consacré aux inflammations du genou et de la hanche , etc. Je me bornerai à en rapporter ici quelques-uns comme exemples de l’efficacité de cette méthode.

Observation. — Inflammation aîgnê très -intense d'un genou qui n’avait jamais été malade^, inutilité des anti-phlogistiques', soulagement prompt et durable par l'emploi d’une bonne position. En 1839,

M. le docteur Varambon m'appela en consultation auprès d’un jeune homme de 24 ans, fortement constitué, qui avait une inflammation aiguë du genou droit, avec tous les caractères que j'ai décrits dans l’observation précédente. Le mal durait depuis dix jours ; malgré un traitement antiphlogistique local et général, il allait en augmentant et les douleurs étaient si vives que le sommeil était entièrement perdu et que tout contact était insupportable. Nous étendîmes la jambe sur la cuisse et nous la plaçâmes dans une gouttière convenablement construite. Le redressement fut douloureux, mais quelques heures après qu’il eut été effectué, les souffrances diminuèrent, et elles cessèrent presque entièrement le lendemain. Le mal suivit une marche graduelle vers la guérison, et le malade recouvra, du deuxièrae^u troisième mois, l’exercice complet de son membre.

Le souvenir de ce malade est bien présent à mon esprit, car ce furent les réflexions que je fis après l’avoir visité qui me conduisirent à la théorie çue je soutiens aujourd’hui sur les bonnes et les mauvaises positions. J’avais conseillé le redressement en disant que la jambe remplirait mieux ses fonctions droite que pliée, si elle venait à s’ankyloser, et que les difficultés du redressement augmentant avec l’ancienneté de la maladie, il fallait l’opérer le plus tôt -possible. J’ajoutai, qu’à en juger par des faits antérieurs, ce redressement soulagerait le malade.

Cependant l’on m’objecta que la position qu’avait choisie instinctive-

ment le malade devait être la plus convenable, et qu’on augmenterait probablement les souffrances en lui en substituant une autre.

J’étais convaincu que je défendais une opinion vraie en soutenant la nécessité du redressement et du changement de position, mais je cher* chais en vain une réponse satisfaisante aux objections qui m’étaient présentées ; ce fut en cherchant cette réponse que j’arrivai à comprendre que le malade plaçait sa jambe de manière à distendre les parties externes de son articulation, et qu’en redressant sa jambe et la faisant reposer sur sa face postérieure, on ferait cesser cette distension.

Observation. — Inflammation aiguë très-intense développée dans im genou sain ; insuccès des antiphlogistiques les plus actifs; persistance du mal tant que le genou est resté fléchi; redressement et suspension du genou; guérison complète par ankylosé. — Une femnie de 32 ans,,d’tine obésité remarquable, fut prise, sans cause connue, d’une inflammation aiguë du genou droit ; elle vint à rHôtel-Dieu de Lyon dans le mois de mai 1836, huit jours après son accident, et fut couchée au n® 2 de la salle Saint-Paul.

Le genou était à cette époque extrêmement gonflé, et sa circonférence avait 43 millimètres de plus que celle du côté sain ; il était rouge, chaud, et faisait éprouver de si vives douleurs que la malade pouvait à peine goûter un instant de repos. Tous les signes d’un épanchement liquide dans la membrane synoviale existaient au plus haut degré; mais comme la fluctuation ne se faisait sentir que très-profondément et que la douleur semblait très-supèrflcielle, on pouvait penser que le tissu cellulaire était enflammé aussi bien que la membrane synoviale. Une fièvre inflammatoire extrêmement intense compliquait cet état.

Dans la première semaine, celte malade, d’une forte constitution, fut saignée quatre fois ; I20\sangsues furent successivement appliquées à la partie interne de la cuisse, un peu au-dessus du genou ; des cataplasmes dé farine de graine de lin furent maintenus sur la tumeur. La malade prit des boissons adoucissantes, et la liberté du ventre fut maintenue par des lavements. Ce traitement ne produisit aucune amélioration dans l’état local, la fièvre devint seulement moins forle.

Pendant le cours de la troisième et de la quatrième semaine, l’on revint de nouveau aux applications de sangsues; on employa des cataplasmes arrosés, tantôt de laudanum, tantôt d’extrait de belladone, tantôt préparés avec les feuilles de morelle et de jusquiame; on donna quelques purgations avec l’eau deSedütz, le tout sans produire d’amélioration.

Dans la cinquième et la sixième semaines, nous essayâmes les effets des préparations de morphine appliquées sur des vésicatoires ammoniacaux qu’on répéta en grand nombre autour de l’articulation du genou. La morphine produisit l’assoupissement, les vomissements, les sueurs, en un mot, les symptômes généraux qui lui sont propres, mais elle ne détermina aucune espèce d’amélioration locale.

DE l’aetheïte aigle. 315

Cependant, à la fin de la sixième semaine, l’état de la malade devint plus grave que jamais ; la circonférence du genou du côté malade était de trois travers de doigt plus considérable que du côté sain ; l’on sentait une fluctuation distincte au-dessus de la rotule, dans toute l’étendue limitée par la membrane synoviale. Celte fluctuation se faisait sentir aussi entre le tibia et le fémur de l’un et l’autre côté, ainsi que sur les parties latérales du ligament rotulien. En fixant le fémur et saisissant la partie supérieure du tibia, l’on pouvait faire exécuter à ce dernier os des mouvements latéraux assez étendus, ce qui n’a jamais lieu dans l’état normal, et ce qui prouvait le ramollissement des ligaments et faisait craindre une luxation spontanée. Lorsque la malade faisait des mouvements dans son lit, elle sentait des craquements dans le genou, preuve incontestable de l’ulcération des cartilages. Cependant une fièvre ardente persistait toujours, et la malade, faible et amaigrie, ne pouvait exécuter un seul mouvement dans son lit, et ne pouvait être soulevée qu’avec peine.

Quoique je n’eusse point à cette époque (isseï des idées aussi nettes sur les dangers des positions vicieuses qu’adoptent de préférence les malades affectés d’inflammations très-vives du genou, je remarquai que la malade se tenait couchée Sur le côté gauche, qui était le côté affecté, et que la jambe, légèrement fléchie sur la cuisse, reposait sur son côté externe. Je pensais alors qu’il était nécessaire de changer cette position, que nous avons reconnue évidemment propre à entretenir les désordres graves qui commencent dans l’articulation du genou. J’étendis la jambe, je la fis reposer sur sa face postérieure, je la maintins dans cette position au moyén d'un appareil de fracture avec des coussins et des atelles latérales, et je tins le membre élevé et dans une direction oblique. L’extension de la jambe fut douloureuse, mais put être exécutée sans trop d’efforts.

Ce changement de position et la fixité que maintenait l’appareil furent suivis de la diminution des douleurs dès le premier jour; mais, comme la malade continuait à rester immobile dans son lit, je pensai à suspendre la jambe en attachant des cordes aux deux extrémités dés atelles latérales et en fixant ces cordes au ciel de lit. Celte suspension produisit les effets les plus satisfaisants : sitôt qu’à son aide la malade put se déplacer dans son lit, rester tantôt couchée, tantôt à moitié assise, ses douleurs cessèrent, elle reprit le sommeil et son genou commença à diminuer. Elle resta dans cet appareil suspendu pendant deux mois et demi, c’est-àdire jusqu’à la fin du quatrième mois du traitement. Nous ne fîmes autre chose pendant ce temps que d’exercer une compression, d’abord avec un bandage de Scultet, puis avec deux bandages de Seul tel entre lesquels on plaçait des atelles flexibles ; plus tard, enfin, avec des bandelettes de diachylon. Pendant tout ce temps l’amélioration ne cessa pas d'être progressive, quoique lente, et si au commencement du cinquième mois, le genou du côté malade avait encore un travers de doigt et demi de plus de circonférence que celui du côté sain ; s’il existait encore les signes du

MALADIES DES ARTICÜLATIOîfS.

ramollissement des ligaments et des cartilages; la fluctuation, les douleurs avaient disparu, le genou reprenait de la fermeté, et nous pûmes cesser la suspension sans que les douleurs se manifestassent de nouveau ; mais nous crûmes convenable de continuer la compression jusqu’à la fin du sixième mois. A cette époque les forces commencèrent à se rétablir, la face à se colorer, et la malade put commencer à se lever. Elle resta cependant encore trois mois à l’hôpital et sortit ensuite parfaitement guérie, 'le genou du côté malade plus petit que celui du côté sain, et si complètement ankylosé qu’on ne pouvait faire exécuter aucune espèce de mouve- . ment par le tibia sur le fémur.

J’ai revu plusieurs fois cette malade pendant l’espace de deux ans, et jamais elle n’a éprouvé de récidive dans son mal ; sa constitution était redevenue aussi forte qu’avant sa maladie.

Lorsque les arthrites aiguës ont duré pendant un certain temps; qu’elles se sont prolongées, par exemple, cinq à six semaines, les moyens que nous axons conseillés jusqu’à présent ne doivent pas être continués. Autant l’immobilité est utile dans la période croissante et dans la période d’état, autant elle devient funeste, prolongée au-delà d’un certain temps ; elle entretient alors des douleurs, favorise l’absorption des cartilages, et peut être suivie d’une ankylosé, ou tout au moins d’une difficulté irrémédiable dans les mouvements ; il devient donc indispensable de substituer les mouvements naturels ou artifiiciels à l’immobilité. Ce n’est que graduellement et avec beaucoup de précautions que l’on peut rétablir le jeu naturel des articulations. Les procédés à suivre dans ces cas ont été indiqués en général, page 131 et suivantes; nous y reviendrons dans les articles consacrés à chaque maladie articulaire en particulier.

Les autres moyens que l’on peut employer à l’époque où les arthrites aiguës tendent à passer à l’état chronique, sont la compression, les douches, le massage, les cataplasmes irritants. La compression convient surtout lorsqu’on veut obtenir la résorption des matières épanchées; elle doit être faite avec les bandelettes de diachylon. Les douches combinées avec un léger massage facilitent également la résolution, elles aident à rétablir les mouvements ; elles doivent être faites en arrosoir et non à plein jet, pour ne point déterminer trop d’irritation. Je me borne à en indiquer l’emploi ainsi que celui des cata-

Ï)E l’ ARTHRITE AIGÜÉ. 317

jilasiRes irritants, des frictions stimulantes. Je reviendrai sur toutes ces questions à l’article qui sera consacré à l’arthrite chronique.

Nous avons examiné jusqu’ici le traitement de l’arthrite aiguë dans les cas ou cette inflammation n’entraîne point la production du pus, mais s’il se forme à sa suite un véritable abcès chaud, quelle est la conduite que l’on doit tenir? Remarquons d’abord que si l’on a lieu de craindre cette fâcheuse terminaison, il importe encore plus que dans les inflammations pseudo-membraneuses de recourir à un traitement mécanique bien dirigé, car les ligaments étant plus ramollis, l’on a plus à craindre des luxations spontanées ; l’immobilité est du reste très-nécessaire si l’on veut obtenir l’ankylose, seule ressource qui reste dans les cas les plus favorables. Si des trajets fistuleux sont ouverts au dehors, les appareils doivent être modifiés, de manière à assurer l’immobilité la plus absolue, tout en permettant de faire des pansements qui entretiennent la propreté (voyez p. 130).

Ces précautions prises, on pourra se contenter des moyens propres à calmer l’inflammation et la douleur, si les phénomènes inflammatoires sont très-intenses et que le pus se fraie rapidement sa route au dehors. L’expérience démoatre que la perforation de la peau est suivie alors d’un grand soulagement, et qu’elle n’entraîne jamais à sa suite les symptômes de la résorption purulente.

Le traitemènt, à suivre est beaucoup moins simple si les abcès articulaires tendent à s’enkyster dans la Capsule épaissie. La conduite à tenir dans ces cas, en supposant que les malades soient bien constitués, me paraît devoir consister surtout dans l’emploi des moyens qui donnent Une marche aiguë à l’abcès de l’articulation. Dans ce but, l’on petit recourir aux cataplasmes maturatifs, comme ceux qui sont composés avec la pulpe d’oignons de lis cuits sous la cendre et mélangés pour un cinquième avec des cataplasmes émollients. On peut également employer les cataplasmes préparés avec la. graine de lin, dé-

lavée dans de la graisse fondue, à laquelle on ajoute un dixième

d’onguent basilicum ou d’onguent de la mère.

Cependant, lors même que le pus resterait enfermé indéfiniment dans la membrane synoviale, il faudrait bien se garder de lui frayer une issue au dehors par une ouverture qui resterait béante. Cette opération pourrait être suivie des plus graves accidents, ainsi que nous le démontrerons, surtout en traitant des abcès froids des articulations. Il serait également inutile d’employer des ponctions étroites et successives suivant la méthode de Boyer. A la suite de ces ponctions^ comme après celles que l’on pratique dans l’hydrocèle, le liquide évacué se reproduit peu de temps après sa sortie, et si l’on revient plusieurs fois à des ponctions nouvelles, l’une des ouvertures pouvant rester béante, on s’expose aux accidents qui suivent les plaies pénétrantes des articulations.

J’ai pensé que l’on pourrait appliquer à ces cas difficiles, surtout au genoU;, les principes de l’incision sous-cutanée de la synoviale, telle que M. Goyrand d’Aix Fa faite pour les bydartbroses. Cette méthode me paraît reproduire aussi exactement que possible la marche naturelle des abcès dans le cas où leur ouverture se fait spontanément, et où le pus, après avoir percé la synoviale^ s’épanche dans le tissu cellulaire. Elle a aussi l’avantage de s’appliquer indistinctement aux cas où il y a simplement de la sérosité dans l’articulation, et à ceux où il a du pus. Je dois dire du reste que les idées que je propose ici n’ont pas été soumises à l’expérimentation, et qu’elles sont purement théoriques^ mais je les crois dignes d’être appréciées par l’expérience.

Lorsque le pus de la synoviale est passé dans le tissu cellulaire, on peut, comme lorsqu’il est encore dans la cavité de l’articulation, abandonner son élimination aux efforts de la nature, pourvu qu’il ait une grande tendance à se porter au dehors; mais souvent il décolle les muscles et les aponévroses, les dissèque dans une grande étendue et ne perce point la peau. Dans ce cas, les ponctions successives sont indiquées si la collection purulente est très-considérable; les grandes incisions faites avec le bistouri ou avec le caustique de Vienne doivent

DE l’ai^terite aigue. 319

être préférées. L’expérience démontre que ces incisions ne sont pas suivies d’accidents ; leur innocuité dépend de l’obliquité dn trajet par lequel l’ouverture extérieure communique avec Farticuiation, et surtout de ce que la cavité articulaire, privée de cartilages et recouverte de tissus fibreux ou de fongosités, n’a plus sa structure naturelle. Quoi qu’il en scfiL on ne doit pas s’attendre à voir la guérison suivre l’ouverture d’un abcès qui communique avec une articulation. En général, ces ouvertures restent fîstuleuses et résistent aux moyens qu’on emploie pour les guérir. Dans quelques cas,, elles sont entretenues par des os nécrosés, et, comme à la suite des suppurations aiguës chez des hommes bien constitués, les os nécrosés se détachent complètement, on peut obtenir la guérison sans qu’il soit nécessaire d’amputer les membres; il suffit d’extraire ces os nécrosés à travers une incision plus ou moins étendue. Déjà j’ai montré les effets heureux de cette opération, lorsqu’elle est pratiquée à la suite des accidents qu’entraînent les plaies pénétrantes des articulations ; elle ne donne pas des résultats moins satisfaisants lorsque des suppurations survenues spontanément dans les jointures ont entraîné des nécroses. Les exemples que je vais citer sont relatifs aux suites des abcès des articulations des doigts ou du carpe ; je n’ai pas eu l’occasion d’en observer de semblables dans les grandes articulations du coude, du genou, du pied, etc.

Les deux premiers exemples sont ceux de malades chez lesquels on a pu enlever des os entiers complètement dénudés par la suppuration ; les suivants s’appliquent à des cas où les surfaces articulaires étaient seules mortifiées et séparées du reste de l’os.

Observation. — Abcès de deux articulations d’nn doigt] nécrose consécutive de la phalange comprise entre ces deux articulations-, extraction de Vos; guérison par ankylosé. Un jeune homme, à la suite d’un panaris aigu, eut toute la partie dorsale et les deux extrémités de la seconde phalange de l’annulaire gauche mises à nu par la suppuration. Cet os était nécrosé lorsque le malade vint à l’hôpital ; je crus plus simple de l’enlever que de faire l’amputation du doigt. 11 était privé de cartilages, ainsi que les deux surfaces avec lesqueRes il s’articulait. Il avait conservé sa forme et sa dureté. La résection faite, je plaçai le doigt opéré sur une attelle. Il n’y

eut point de réaction à la suite de cette opération, qui avait été peu douloureuse. La troisième phalange vint rejoindre la première, et après trojs semaines la guérison était complète. Le doigt annulaire était raccourci et son extrémité ramenée au niveau de celle du petit doigt ; la troisième phalange ne pouvait exercer aucun mouvement sur la première, mais les mouvements de totalité du doigt étaient assez bien conservés; la diffor^ mité était peu considérable.

Autre observation. — Nécrose de la presque ioîalitê de la secondé rangée du carpes à la suite d’u7i abcès aigu des articulations de cette paiiie ; extraction de ses os; guérison par anhylose. — Etienne Bressat, âgé de 39 ans, garçon meunier, fortement constitué, fut affecté, sans cause appréciable, d’une violente inflammation du carpe. Un abcès se forma rapidement à la partie externe supérieure du cinquième métacarpien, et s’ouvrit sponjanément le sixième jour de l'invasion de la maladie ; l’inflammation se propagea le long de l’avant-bras. Le malade se rendit alors à l’hôpital de Bourg, où plusieurs abcès furent ouverts sur le dos du carpe et le long de la partie interne du cubitus.

Au bout de quatre mois de séjour à l’hôpital de Bourg, le malade, ne trouvant aucun soulagement, vint à l’Hôtel-Dieu de Lyon, où il entra le 22 avril 1837. Voici quel était son état : plusieurs cicatrices recouvrent la partie interne du cubitus ; l’inflammation est étendue le long de l’avantbras ; la flexion des doigts est impossible, la main est engorgée au niveau du carpe ; trois fistules se remarquent en ce point, l’une à la partie interne de l’os crochu, la seconde à la partie postérieure du même os, la troisième enfin, derrière le trapèze ; le deuxième métacarpien articulé avec le trapé^ zoïde est totalement luxé et fait saillie dans la paume de la main ; les fistules suppurent abondamment ; autour du carpe et de l’articulation dû poignet il existe un gonflement considérable et cet empâtement qui est propre aux tumeurs fongueuses des articulations. Les trajets fistuleux s’étendent de la face dorsale à la face palmaire de la main-, le stylet introduit dans leur cavité pénètre à travers les articulations privées de liga-^ ments, et rencontre des os durs et dépouillés de périoste. La main ne peut se maintenir étendue, et sitôt qu’elle cesse d’être soutenue par une palette, elle se fléchit par son propre poids, sans pouvoir se relever.

A la vue de désordres aussi graves, l’amputation de l’avant-bras paraissait indispensable; mais sachant que les tumeurs fongueuses des articulations, semblables à ces fongosités qui entourent les pois des cautères, ne sont que de simples effets qui disparaissent avec la cause qui les entretient, instruit par l’expérience des guérisons rapides qui suivent l’extraction des os des doigts, lorsqu’à la suite des panaris aigus, ils ont été isolés par la suppuration, je pensai à faire pour les os du carpe nécrosés ce que j’avais fait pour ces derniers, et à les extraire à travers une incision. Encouragé

DE l’arthrite aïgce. 321

par la mobilité que le stylet me faisait reconnaître dans les os dénudés, je * pénétrai jusqu’à eux par deux incisions longitudinales de deux pouces de long, faites sur le dos du carpe, dans le prolongement du deuxième et du quatrième métatarsien. J’enlevai avec des pinces une partie de l’os crochu; mais, ne pouvant saisir les autres os nécrosés de la même manière, je passai une spatule au-dessous d’eux, et je poussai ainsi au dehors la totalité du grand os et la moitié du trapézoïde. Bien que le stylet me fît reconnaître encore quelques parties d’os dénudées, je ne pus en extraire davantage. Ceux que j’enlevai étaient durs, complètement privés de périoste et de cartilages j

Le malade fut pansé avec de la eharpie imbibée d’eau blanche ; il ne survint aucun accident. Le dégorgement des tissus s’opéra avec rapidité, l’inflammation s’éteignit comme par enchantement. Au uout de trois semaines, elle avait presque disparu, et toutes les fistules étaient guéries, à l’exception d’une seule qui fournissait encore un peu de pus. Le stylet introduit à travers cette fistule faisait reconnaître un morceau d’os néerosé que je chei'chai, mais en vain, à extraire. Ce ne fut que six mois et demi après la première opération que cet os finit enfin par sortir, et qu’un peu plus tard la suppuration cessa complètement. Avant cette époque, les fongosités s’étaient déjà affaissées, les ligaments avaient repris plus de force, et la main, étendue dans la direction de l’avant-bras, avait acquis peu à peu assez de force pour se soutenir sans le secours d’unyoalètte. Lorsqu’après la sortie spontanée du dernier fragment osseux, ^tes les fistules furent guéries, la main, un peu plus courte que celle du côté opposé, avait repris son volume naturel, elle était ankylosée avec le poignet. La peau était intimement adhérente aux os, les mouvements des doigts très-bornés ; mais, à part cette difficulté de mouvement, la guérison était complète , et une grave mutilation avait été épargnée au malade. *

Il est des cas où il m’a été possible d’extraire seulement les surfaces articulaires à travers une incision assez grande pour ouvrir largement l’articulation malade ; j’ai eu l’idée de cette méthode en disséquant l’articulation d’ün doigt que j’avais amputé. Cette articulation était énormément tuméfiée , fongueuse et percée de trajets fîstuleux. Àprès l’avoir ouverte , je trouvai que les deux surfaces articulaires étaient privées de cartilages , nécrosées et complètement détachées du corps des phalanges par des bourgeons charnus. Il suffit, pour les enlever, de les saisir avec des pinces et d’exercer sur elles une légère traction. Les extrémités restantes des os, recouvertes Tome i. 21

de bourgeons charnus , étaient dans les conditions les plus favorables à la formation d’une ankylosé.

Encouragé par cet exemple, je pensai que, dans les cas où une suppuration aiguë entraîne la nécrose des surfaces articulaires , on pouvait ouvrir largement l’articulation, enlever les parties nécrosées, si celles-ci étaient séparées des portions saines , et réunir ensuite de manière à obtenir l’ankylose ; le succès a répondu à ces prévisions.

Dans les deux cas où j’ai rais cette méthode en pratique, c’étaient les articulations qui unissent entre elles les phalanges des doigts qui étaient affectées. Je fis une incision qui ouvrait largement en arrière la moitié postérieure de l’articulation ; il fut aisé d’enlever, à l’aide d’une pince , les extrémités articulaires nécrosées. La réunion opérée ensuite , et maintenue par un appareil convenable , se fit en quelques semaines et sans aucun accident.

Il est à regretter que les cas où l’on peut faire les opérations faciles et sans danger que nous venons de décrire^ ne se présentent amais à la suite des abcès des grandes articulations , comu^ ceux du coude ou du genou. Le grand nombre de vaisseaux qui nourrit les extrémités articulaires des, os volumineux en prévient la nécrose , et ne permet pas à leur superficie de se détacher assez complètement pour qu’on puisse l’enlever à travers une incision. Je présume que si cette opération était praticable elle ne serait suivie que d’un médiocre danger, car l’articulation étant désorganisée, on n’aurait pas à craindre les accidents que l’air produit sur les articulations saines.