CHAPITRE VL

DE l’arthrite chronique.

Les maladies aiguës des articulations que nous avons décrites fusqu’à présent peuvent se manifester chez tous les hommes sans exception. Aucune diathèse n’est indispensable à leur développement. Parmi lés maladies chroniques des jointures, il en est également un certain nombre qui peuvent appartenir à toutes les constitutions ; ce sont les injections sanguines des synoviales, les hydarthroses, les inflammations chroniques avec production de tissus fibreux, et les corps étrangers. Toutes ces maladies ont entre elles une telle affinité qu’on les voit souvent exister les unes avec les autres, et qu’il n’est pas rare de trouver tout à la fois dans une articulation de la sérosité épanchée, des concrétions cartilagineuses et une production nouvelle de tissus fibreux dans la synoviale et les ligaments ; on leur donne en général le nom ^arthrites chroniques yXa.di'è sont loin

d’étre identiques les unes aux autres. Ces arthrites offrent les mêmes variétés que les arthrites aiguës , 1" à l’état le plus simple, elles sont seulement constituées par une injection vasculaire des parties molles et surtout de la synoviale ; 2® à un état plus grave, l’injection vasculaire coexiste avec un épanchement de sérosité; 3° à un degré de gravité plus élevé encore, il y a sécrétion de lymphe plastique et formation des produits divers qui résultent de l’organisation de cette lymphe, tels que les tissus fibreux, fibro-cartüagineux et osseux.

Les altérations des cartilages, et plus spécialement leur uîcé- '

ration, manquent quelquefois lorsqu’il y a simplement injection vasculaire ou production de sérosité ; elles sont constantes lorsque l’inflammation a été telle que les fausses membranes ont été sécrétées dans la cavité articulaire.

Si nous suivions l’ordre que nous avons adopté en traitant des arthrites aiguës, nous passerions successivement en reyne, sous le rapport anatomique et symptomatologique, les diverses variétés d’arthrites chroniques que nous venons d’énumérer, et sans doute nous suivrions en cela un ordre logique, car nous eommencerioj|l^ar les lésions les plus légères pour arriver aux lésions les plus graves. Cependant, soit pour éviter des répétitions, soit pour nous conformer, autant que possible, aux classifications généralement admises, et diminuer ainsi la confusion dans le vaste sujet que nous avons embrassé, nous adopterons un ordre différent.

Les arthrites chroniques avec simple injection vasculaire des parties molles, et spécialement des synoviales, seront décrites à l’article rhumatisme chronique, et les arthrites avec sécrétion de sérosité trouveront naturellement leur place à l’article hydarr throse. Il ne nous restera donc à décrire ici que les inflammations chroniques avec sécrétion de lymphe plastique et production des divers tissus auxquels cette lymphe, en s’organisant, donne naissance.

L’histoire des corps étrangers des articulations se rattache par plusieurs points à ce genre d’arthrite chronique, car ces corps étrangers doivent être considérés comme des cartilages ou des fibro-cartilages de nouvelle formation. Ils sont des effets de l’inflammation chronique et résultent de l’organisation des fausses membranes qui sê 'sont formées sous l’influence du travail phlegmasique. Cependant je n’en traiterai point spécialement ici ; je me réserve de leur consacrer . un chapitre à part.

Mon sujet ainsi circonscriL je cherche quel nom je puis donner à la variété d’arthrites que je vais décrire. On pourrait l’appeler arthrite psmdo-rnemhraneuse, parce que le point de départ des lésions principales qui la constituent est la production des fausses membranes, On pourrait l’appeler arthrite

BE l’arthrite chronique.

thronigue avec induration, parce que les tissus prêseutent en général une augmentation de densité ; mais ces expréssions n’ont qu’une très-médiocre valeur ; ce sont moins des fausses membranes que l’on trouve dans les articulations malades, que les produits de l’organisation de ces fausses membranes, tels que les tissus fibreux, fibro-cartilagineux et osseux, et ce serait donner une importance trop grande à l’induration, phénomène très-secondaire et qui manque quelquefois, que’ de s’en servir pour désigner cette forme d’arthrite chronique avec sécrétion et organisation régulière de la lymphe plastique ; faute de mieux, je me servirai des expressions arthrite chronique avec production de tissus fibreux, ou arthrite chronique avec production et organisation régulière de la lymphe plastique.

Jnatomie pathologique de V arthrite chronique avec production et organisation régulière de la lymphe plastique.

Les arthrites chroniques qui font le sujet de ce chapitre succèdent ordinairement à des inflammations aiguës pseudo-membraneuses’ ; leur anatomie pathologique peut donc être étudiée à deux époques : à celle où l’inflammation aiguë passe à l’état chronique , et à celle beaucoup plus avancée où il y a eu production nouvelle de tissus fibreux, cartilagineux ou osseux.

Il me serait impossible de citer des autopsies propres à faire connaître rigoureusement l’état anatomique des articulations pendant la première période de l’arthrite chronique. Mais sachant qu’à l’état aigu la lymphe plastique est sécrétée dans les synoviales articulaires , dans lés gaines tendineuses , dans le tissu cellulaire , et que ces fausses membranes deviennent avec le temps plus ou moins vasculaires, et se convertissent en tissu fibreux , j’en conclus qu’à la période où l’inflammation aiguë passe à l’état chronique ^ on doit les trouver dans diverses parties de l’articulation plus ou moins rouges et plus ou moins résistantes. En devenant fibreuses , les fausses membranes font adhérer entre elles les faces opposées des synoviales , les tendons et leurs gaines , les diverses lames du tissu cellulaire ; de

MALADIES DES ARTICCLATIONS.

là, la gêne des mouvements , les obstacles au glissement des tendons, l’adhérence de la peau et des muscles, etc.

Le tissu cellulaire profond ou superficiel prend dans ces cas tous les caractères propres au tissu lardacé. Nous avons démontré, en traitant de l’anatomie générale des articulations , que ce tissu est formé par l’épaississement de chaque cellule du tissu cellulaire , par les adhérences que ces cellules contractent entre elles, et par l’épanchement dans leur cavité d’une sérosité plus ou moins fibrineuse. Ce point d’anatomie pathologique est, du reste , démontré par l’examen cadavérique ; car dans les articulations que l’on ampute , on trouve à l’état lardacé le tissu cellulaire qui présentait extérieurement la dureté et l’épaississement que l’on observe pendant la vie dans les cas qui sont ici étudiés. Les ligaments placés au voisinage de ce tissu cellulaire épaissi et induré, sont également plus épais , plus durs et moins extensibles. Dans tous les cas où il y à ainsi formation accidentelle de tissu fibreux ou lardacé , dans l’articulation ou dans les parties extra-articulaires , les cartilages sont ordinairement absorbés, comme le prouvent les craquements que l’on peut percevoir quand on cherche à imprimer quelques mouvements aux os.

Cependant si , pour traiter des lésions que présentent les jointures dans les arthrites pseudo-membraneuses , lorsque celles-ci sont récentes ou légères , nous en sommes réduit à tirer des conséquences de symptômes observés pendant la vie , ou à recourir à des inductions qu’autorise l’analogie , nous pouvons faire connaître , d’après des autopsies , les cas graves où il y a production nouvelle de tissus fibreux , fibro-cartilagineux ou osseux. On en jugera par les observations suivantes :

OBSERVATION. — Inflammations chroniques des deux genoux avec production accidentelle de tissus fibreux, fibro- cartilagineux et osseux. — M“e Toussaint, femme d’un officier, suivit son mari dans toutes les guerres de l’Ilmpire ; elle coucha souvent sur la terre, et fut exposée à toutes les intempéries des saisons. Elle contracta un rhumatisme chronique d^s les deux genoux; les douleurs vives qu’elle y ressentait et la gêne extrême des mouvements durait depuis plus de Vingt ans, lorsqu’elle mourut à l’Hôtel-Dieu de Lyon, en novembre 1843, des suites d’une fracture compliquée. Ses deux genoux étaient alors extrêmement déformés,

DE L’ArxTHRITE CHRONIQUE. 409

soit par la déviation des jambes qui se portaient en dehors et formaient de ce côté un angle obtus avec le fémur, soit par les concrétions dures qui entouraient l’articulation, spécialement en dedans, où elles formaient une saillie considérable.

A l’autopsie on trouva les lésions suivantes : le tibia est luxé en dehors et fait une saillie d’un centimètre au côté externe du fémur, tandis que cet os fait une saillie égale en dedans. Tout le condyle externe du fémur est absorbé ; cette absorption est si considérable que, lorsque l’on place le tibia en ligne droite avec le fémur, et que ces deux os se touchent en dedans, il existe entre eux en dehors un intervalle de 3 centimètres ; là partie moyenne des surfaces articulaires du tibia offre une cavité profonde dans laquelle est reçue la partie restante du condyle externe du fémur.

Le condyle interne du fémur et la rotule avaient beaucoup augmenté de volume ; sans aucun doute, cette augmentation provenait d’une ossification nouvelle qui leur était devenue adhérente.

Toutes les surfaces articulaires, même dans les parties où elles sont ' profondément ulcérées, sont recouvertes d’une couche d’apparence cartilagineuse. Cette couche, d’épaisseur inégale, est blanche ; elle n’a pas la structure fibreuse des cartilages d’incrustation ; elle rappelle celle des cartilages susceptibles de s’ossifier ; elle est évidemment de nouvelle formation, car les cartilages normaux ne peuvent exister sur des os dont l’absorption a modifié la forme et le volume, et ceux que nous trouvons ici ont tous les caractères des cartilages qui recouvrent les corps étrangers développés autour de la jointure.

Les fïbro- cartilages ont complètement disparu.

La membrane synoviale contient un quart de verre de sérosité, elle est épaisse, comme fibreuse, et toute sa surface interne est recouverte de franges d’un rouge vif et qui la font ressembler à une membrane muqueuse. .

En arrière et en dedans de l’articulation, dans l’épaisseur des ligaments et dans le tissu cellulaire profond, on trouve une multitude de concrétions dont le volume varie depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’un noyau de pêche. Parmi ces concrétions, les unes, parfaitement blanches dans toute, leur épaisseur, sont complètement cartilagineuses ; les autres, cartilagineuses à l’extérieur, offrent un noyau osseux qui a les mêmes caractères que les points d’ossification chez les enfants ; quelques-unes sont complè • tement osseuses. Ces concrétions agglomérées contribuaient à augmenter la saillie que le genou présentait en dedans, et formaient de ce côté une véritable virole autour de l’articulation. •

Les tissus fibreux extérieurs à l’articulation étaient très-épaissis, trèsdenses, et avaient quelques-uns des caractères des tissus lardacés dans lesquels dominent les tissus fibreux.

Du côté droit les altérations étaient les mêmes que du côté gauche, elles étaient seulement moins avancées ; les fibro-cartilages inter-articulaires étaient en partie conservés.

Observation. — Inflammation chronique du genou droit avec production de tissu fibreux ; altération des cartilages et formation osseuse nouvelle sur les extrémités articulaires. — En disséquant le cadavre d’une vieille femme, je remarquai que le genou droit était le siège d’un craquement très-remarquable, que l’extension y était incomplète, et que les mouvements imprimés aux jointures s’y exécutaient avec difficulté. J’en fis l’autopsie. Je trouvai que les tissus fibreux étaient intacts, la membrane synoviale ne présentait aucune rougeur; mais les brides fibreuses, résistantes et en grand nombre qui en unissaient les faces opposées, prouvaient l’existence d’une inflammation depuis longtemps guérie.

La surface cartilagineuse de l’articulation était inégale et offrait plusieurs bosselures ; celles-ci étaient formées, les unes par les cartilages épaissis, les autres par des saillies de l’os lui-même à peine recouvert de cartilage.

La surface cartilagineuse avait dan.s quelques points sa teinte ordinaire; dans d’autres, elle était d’un rouge grisâtre et légèrement mamelonnée. -Les parties dont la couleur était ainsi altérée étaient celles qui avaient subi le plus de gonflement.

Mais, de toutes tes lésions que nous observâmes, celle qui nous frappa le plus fut le gonflement de l’extrémité du fémur en rapport avec les cartilages. Cette partie, augmentée de volume, était devenue plus large et formait un rebord saillant de 3 à 4 millimètres tout autour du cartilage. Le même état s’observait dans le tibia et la rotule. Les os, du reste, n’avaient éprouvé aucune altération.

Éhans le premier des cas que nous venons de citer , l’on trouw réunies toutes les lésions qui sont propres au genre d’inflammation chronique que nous décrivons ici : houppes ’ vasculaires rouges à la surface interne de la synoviale, production nouvelle de tissu fîbreux^et fîbro-cartilagineux, gonflement des os par des ossifications accidentelles , ulcération des cârti^ lages et môme des surfaces articulaires. Indépendamment de ces lésions, il y avait un épanchement de sérosité; cette complication est fréquente, car si les divers produits de l’inflammation chronique peuvent s’observer isolément, ils sont aussi fréquemment réunis.

La seconde observation offrait des lésions moins graves et cependant analogues à celles de la première ; il y avait également ulcération des cartilages et production nouvelle de tissu osseux. .

Plusieurs auteurs ont décrit sous le nom de coxalgies des^

DE l’aETHBITE CHRONIQüE.

vieillards une altération qui rentre également dans le sujet qui nous occupe. C’est un état dans lequel la tête du fémur prend un volume beaucoup plus considérable que dans l’état normal.

Le sourcil cotyloïdien devient beaucoup plus saillant ; toutes les surfaces articulaires sont rugueuses et déformées^ les cartilages ont disparu, et la membrane synoviale est plus ou moins parsemée de végétations rougeâtres.

Mais c’est surtout sur les chevaux que j’ai observé l’inflammation chronique des articulations , avec production nouvelle de tissu |fibreux , de cartilages et d’os. Sur plus de soixante autopsies de maladies articulaires que nous avons faites à l’école vétérinaire, M. Rey et moi , nous avons trouvé presque exclusivement ce genre d’altération. Lorsqu’elle existe , il se forme tout autour de la jointure un cercle quelquefois épais de 8 ou 10 centimètres , formé d’un mélangé de cartilages et d’os en diverses proportions. Ce cercle , très-irrégulier à sa surface externe , se prolonge toujours au-dessus et au-dessous de l’interligne articulaire ; lorsque , après avoir scié ou coupé cette masse compacte , on pénètre dans l’articulation , on ne trouve point de liquide dans la jointure; la surface interne de la synoviale ressemble à celle 'd’une membrane muqueuse ; elle est recouverte de franges saillantes d’un ou deux millimètres , pénétrée de beaucoup de vaisseaux et d’un rOuge très-vif.

Ce sont les occasions fréquentes que j’ai eues d’étudier sur les chevaux l’arthrite avec production accidentelle des tissus fibreux et fibro-cartilagiaeux qui m’ont conduit à en donner une description à part, et à en rechercher les traces sur l’homme. Je suis convaincu que beaucoup de lésions articulaires que l’on considère vaguement comme étant de nature goutteuse , appartiennent à l’arthrite inflammatoire que je décris ici. Chez M™® Toussaint , les deux genoux présentaient des nodosités et des déformations semblables en tous points à celles que l’on attribue à la goutte. Mais rappelons que chez elle les nodosités étaient formées par des productions nouvelles d’os , tandis que les concrétions goutteuses ont pour base l’urate de soude ou de chaux. Je suis convaincu que si l’on faisait l’autopsie des malades qui ont les doigts noueux et déformés, et que l’on

MALADIES DES ABTICüLATIOîfS.

considère comme goutteux , l’on trouverait souvent chez eus l’ulcération des surfaces articulaires sur un des côtés de la jointure , leur gonflement par production osseuse sur un autre côté, la vascularisation de la synoviale ; en un mot , les lésions que nous avons décrites chez M*”® Toussaint.

Pour éclairer l’histoire du rhumatisme , de la goutte et en général des lésions chroniques des articulations sans trace de suppuration, l’on ne saurait trop appeler l’attention des observateurs sur le sujet qui nous occupe. Il a été très-négligé, et c*est presque exclusivement avec des matériaux fournis par nos propres observations que ce chapitre a été composé.

Causes.

Les arthrites chroniques avec formation dé tissus fibreux oa cartilagineux sont toujours précédées d’une arthrite aiguë avee production de fausses membranes,- de telle sorte que les causes qui les déterminent sont celles qui entraînent des sécrétions aiguës pseudo-membraneuses dans les articulations. Ces causes ont déjà été exposées à l’article arthrite aiguë et rhumatisme aigu, nous n’y reviendrons pas. Faisons remarquer seulement ici que les malades chez lesquels se forment des tissus fibreux ou cartilagineux à la suite d’une inflammation pseudo-membraneuse , sont en général des adultes ou des vieillards bien constitués. S’ils ont une prédisposition scrofuleuse , ou môme s’il sont encore dans un âge peu avancé, les fausses membranes, au lieu de s’organiser régulièrement , comme elles le font , en passant à l’état fibreux, deviennent fongueuses et ne tardent pas à suppurer.

Une seule inflammation aiguë peut entraîner à sa suite une arthrite chronique avec formation de tissu fibreux ; mais dans les cas graves où des productions nouvelles de cartilages ou d’os se forment autour des articulations , ainsi que nous l’avons observé chez M“® Toussaint , une longue suite d’épanchements de lymphe plastique est nécessaire, et il y a eu général une reproduction plus ou moins fréquente de l’inflammation aiguë. Ce phénomène ressemble à celui qu’on observe dans le

DE l’arthrite CHROAHQüE. 413

cours de îa goutte où des concrétions tophacées ne se forment jamais qu’à la suite d’une succession d’attaques.

Remarquons , en terminant , que brsque l’arthrite est bornée à une seule articulation ou aux jointures d’un seul membre , la cause productrice a souvent agi sur ce côté seulement. En général, si l’on couche sur un terrain humide, près d’un briquetage frais , et que les mêmes parties du corps aient été spécialement soumises à l’influence de l’humidité , ce sont ces parties dans lesquelles des lésions consécutives se manifestent de préférence. J’ai eu plusieurs fois l’occasion d’observer des faits propres à démontrer cette action locale de l’humidité. Beaucoup d’anciens militaires qui pendant leurs campagnes ont couché sur la neige ou sur la terre humide , sont affectés de rhumatismes chroniques dont les douleurs se font spécialement sentir du côté du corps sur lequel ils avaient l’habitude de reposer pendant leur sommeil.

Symptômes,

Puisque les arthrites chroniques , qui font le sujet de ce chapitre , sont toujours précédées d’une arthrite aiguë pseudomembraneuse , on comprend que dans Thistoire de leurs symptômes primitifs l’On doive trouver toujours ceux qui appartiennent aux inflammations aiguës dont nous avons déjà traité page 298 , telles que douleur très-intense', impossibilité d’exécuter des mouvements , gonflement mou, pâteux , sans traces de fluctuation , à moins d’une complication d’hydarthrose, etc., etc. En passant à l’état chronique, ces symptômes diminuent en général ; les douleurs deviennent moins vives, le gonflement acquiert plus de dureté, l’impossibilité des mouvements peut persister, mais elle est remplacée le plus souvent par une raideur plus ou moins grande , et la fièvre qui accompagnait l’arthrite à l’état aigu disparaît. Voici, du reste, les symptômes de la maladie complètement développée, c’est-à-dire arrivée à cette période où il y a des ulcérations diverses et formation accidentelle d’un grand nombre de tissus fibreux.

Dans ces cas, il y a toujours de la raideur, du gonflement et de la douleur , au moins pendant les mouvements.

La raideur est toujours plus ou moins considérable ; on juge de son intensité par la difficulté qu’a le malade de faire mouvoir les articulations affectées , et par celle que l’on éprouve à ^eur imprimer des mouvements artificiels.

Cette difficulté des mouvements présente quelques différences suivant les tissus qui sont spécialement le siège des obstacles ; ainsi, que des adhérences se soient formées dans l’articulation elle-même, ou bien qu’autour d’elle une virole osseuse ait pris naissance^ l’action des mains ne suffira pas plus que les efforts du malade à imprimer des mouvements aux membres.

Si les tendons sont adhérents à leurs gaines sans que cependant les articulations soient altérées, celles-ci peuvent être mises en mouvement par des procédés artificiels, mais les malades ont de la peine à les mouvoir eux-mêmes. Autour des articulations du poignet et du coude-pied , les adhérences des tendons peuvent être reconnues par des signes qui ne sont point appréciables dans d’autres parties du corps. Le relief que forment les tendons au-dessous de la peau , lorsque les muscles se contractent , ne peut plus être reconnu , et les malades sont dans l’impossibilité de faire mouvoir les doigts. Une ankylosé du' poignet ne pourrait entraîner cette immobilité des doigts , et quand on l’observe , sans que les doigts soient malades , l’on ne peut douter que leurs tendons n’aient contracté des adhérences avec les gaines qu’ils traversent.

La douleur qui accompagne ces inflammations chroniques varie beaucoup sous le rapport de son intensité, et surtout sous le rapport des causes qui la modifient. Il est des malades chez lesquels ces douleurs sont continues et assez vives, d’autres qui les ressentent à peine. Chez quelques-uns, le froid les aggrave, chez d’autres , c’est la chaleur ; ces derniers souffrent davantage pendant l’été , les premiers pendant l’hiver ; chez les uns , le repos exaspère la douleur ; chez d’autres , ce sont les mouvements. En général^ les mouvements modérés les apaisent.

Le* gonflement est constant lorsque les productions de tissus fibreux ou cartilagineux existent dans des articulations super-

DE l’arthrite chronique.

ficielles. Quoique réel, ce gonflemeut n’est jamais considérable, et il ne donne point à l’articulation malade cette forme de boule, placée au milieu d'un membre , que l’on trouve dans d’autres tumeurs articulaires. Ces gonflements considérables appartiennent ans. épanchements de sérosité ou de pus dans les cavités articulaires , et aux sécrétions de fongosités molles ; on , ne les retrouve point dans les tumeurs du genre de celles que nous décrivons, et dont le caractère distinctif, essentiel, est la formation d’un tissu fibreux qui fait adhérer les parties les unes avec les autres, plutôt qu’il ne. les tuméfie. Le tissu cellulaire qui entoure l’articulation est alors un peu plus dur et un peu plus épais , et l’on senf qu’il a perdu de son extensibilité.

Si les lésions qu’il éprouve s’étendent jusqu’au-dessous dé la peau, celle-ci devient adhérente et ne peut glisser sur les parties profondes.

Dans toutes les arthrites anciennes , des congestions aiguës viennent s’enter sur les inflammations chroniques ; leur retour, plus ou moins fréquent , varie suivant le genre de vie des malades et suivant le traitement auquel ils sont soumis. Mais quelles que soient les précautions qu’ils prennent , ces retours de l’état aigu sont le plus souvent inévitables. Il n’y a là rien qui soit spécial aux maladies des jointures. On observe les mêmes phénomènes dans le cours de toutes les inflammations à marche lente ; ainsi, quand les amygdales sont indurées, des amygdalites aiguës se manifestent toujours de temps à autre ; lorsque lés muqueuses nasales , pulmonaires ou intestinales sont le siège d’une altération chronique , l’on voit des sécrétions aiguës s’y faire à des intervalles plus eu moins rapprochés, etc., etc.

Nous venons de voir les symptômes communs à toutes les arthrites chroniques avec production de tissu fibreux. Cependant , il est des symptômes propres à chacune des altérations auxquelles elles peuvent donner lieu. Si des masses plus ou moins considérables de cartilages ou, d’os se sont formées autour de l’articulation , on sent des duretés et des tumeurs semblables à celles des exostoses ; du côté opposé à celui où se forment en plus grande masse ces productions nouvelles , les articula-

lions sont plus ou moins infléchies. Cette inflexion dépend du gonflement des os du côté où l’articulation forme un angle saillant, et de l’absorption des surfaces articulaires du côté qui présente un angle rentrant. Dans le cas où les cartilages sont absorbés, l’on sent des crépitations en faisant exécuter des mouvements aux os , et si la déformation de la jointure est telle qu’elle n’ait pu s’opérer sans que la lame superficielle des os n’ait été absorbée dans une certaine étenduej l’on ne peut douter de la disparition des cartilages.

Pronostic.

Les inflammations chroniques des articulations de l’ordre dé celles que je viens de décrire , c’est-à-dire sans suppuration et seulement avec formation de produits organisables ^ n’ont jamais des conséquences très-graves chez des sujets bien constitués ; mais si elles ne nécessitent jamais des amputations , ou si elles n’entraînent jamais la mort , elles s’accompagnent toujours de douleurs assez vives , pour causer une grande génè des mouvements. Incurables dans le cas où il y a eu des productions nouvelles de tissu fibro-cartilagineux et osseux , ou lorsque les surfaces articulaires sont profondément ulcérées > elles sont longues et difficiles à guérir , lorsqu’il y a simple production de tissu fibreux etulcération superficielle des cartilages. L’on n’a des espérances légitimés d’un succès complet que lorsque la maladie est récente, que les lésions anatomiques sont légères , et que l’organisme est soustrait à l’action de la cause productrice.

traitement.

Le traitement de l’inflammation chronique des articulations , comme celui de l’inflammation aiguë , doit être général et local.

Le traitement général est indiqué , parce que l’arthrite de cause interne résulte d’une disposition générale de l’organisme, et que cette disposition doit être détruite avant tout, et que dans les cas où l’inflammation semble le plus exactement con-

DE l’arthsite chronique. 417

fmée dans une articulation , d’autres articulations sont presque constamment souffrantes, preuve de l’existence d’une cause qui agit sur plusieurs parties à la fois.

Le traitement général qui convient dans ces cas est celui du rhumatisme chronique , et la préférence que l’on doit accorder à l’une ou à l’autre des nombreuses méthodes proposées contre cette maladie , doit être dirigée d’après les principes exposés dans l’article qui lui sera consacré. Sans aucun doute, si l’on compulsait les observations que l’on a pu recueillir sur les effets des eaux minérales , sulfureuses ou salines employées à l’intérieur ou en bains, on trouverait un grand nombre de faits prouvant la possibilité de guérir ou d’améliorer>, par ces méthodes générales, des inflammations chroniques pseudo-membraneuses , bornées à une ou deux articulations; mais le diagnostic des arthropathies a été établi jusqu’à présent d’une manière si imparfaite , l’on, a confondu si obstinément toutes les maladies chroniques des articulations sous le nom de tumeurs blanches, les observatioÛS éti ont été publiées avec si peu de détails, que lorsque l’on veut profiter scientifiquement de ces dernières, l’on ne sait quelle place leur assigner.

Toutefois , je n’hésite pas à affirmer que c’est dans les maladies chroniques qui nous occupent ici, que les moyens généraux ont le plus d’efficacité. Nous l’avons déjà dit plusieurs fois , les inflammations chroniques avec induration ne surviennent que chez des malades dont la constitution est bonne. Dans ces cas, l’organisation régulière de la lymphe plastique indique une grande puissance de réaction et une tendance marquée delà nature vers la guérison; l’art, dans ces cas,' n’a qu’à seconder cès efforts naturels, il n’a pas à les créer, comme lorsqu’il s’agit de tumeurs purulentes, tuberculeuses ou fongueuses, c’est-à-dire de tumeurs formées par des produits qui ne s’organisent pas ou qui s’organisent irrégulièrement.

Si je ne puis démontrer les effets que l’on peut attendre d’un traitement général pour toutes les périodes des arthrites avec production de tissu fibreux , je puis citer quelques faits qui démontrent qu’à l’époque où des inflammations aiguës pseudomembraneuses ne datent encore que de quelques mois, ces Tome 1. 27

4iS

traitements peuvent suffire à eux seuls pour amener la guérison. Il y a là une époque qui doit être mise à profit avec autant de soin que, dans les fractures, celle où le cal n’est point encore consolidé. Tant que les fausses membranes ne sont pas complètement organisées;, que l’absorption des cartilages n’est pas achevée , les effets du traitement peuvent être bien plus avantageux. Les deux observations que je vais rapporter sont celles de malades qui ont été traités par les bains froids précédés de sueurs et avec les précautions que nous avons signalées page 173 et suivantes.

Observation. — Inflammation aiguë des deux poignets, produite par le séjour dans des lieux humides, chez un malade fortement constitué-, guérison complète obtenue par les bains froids, à une épogne où la maladie avait pris un caractère chronique^ — Joseph Gradel, âgé de 27 ans, chauffeur dans une usine à gaz, d’une constitution forte, est toute la journée exposé à une très-haute température ; souvent il se mouille et prend froid en sortant de son atelier; en outre, depuis deux ans il habite une chambre très-humide avec deux autres ouvriers dont l’un a été pris de douleurs rhumatismales l’été dernier.

Le 1 1 janvier, Gradel est pris de. frissons et de courbature, et est obligé d’interrompre son travail. Dans la nuit, fièvre intense avec agitation, insomnie. Le lendemain matin, douleurs vives dans les poignets, gêne des mouvements et gonflement très-prononcé. Entrée à rHôtel-Dieu, !é huitième jour de la maladie.

Les poignets, surtout le gauche, offrent un gonflement considérable, te moindre mouvement de la main est .impossible sans exaspérer les douleurs et faire jeter des cris au malade. Le toucher ne fait reconnaître aucune fluctuation distincte dans les parties tuméfiées; celles-ci sont molles , empâtées , coname dans les inflammations pseudo- membraneuses, qui envahissent les articulations et . les tissus qui les entourent. Les douleurs présentent des rémittences : pendant la nuit elles augmentent considérablement, tandis que pendant le jour elles sont supportables. Le pouls est plein et fréquent. La peau est chaude, le visage du malade est inondé de sueurs, il exprime l’abattement et la souffrance ; la tête est pesante et le malade est dans le décubitus dorsal. Les deux mains sont placées en pronation de chaque côté du tronc. La moindre pression ang.. mente les douleurs.

Pendant plus d’un mois et demi, c’est-à-dire depuis le 16 janvièr, jour de son entrée, jusqu’au S mai, ce malade fut soumis au traitement local et général que nous avons conseillé en traitant de l’arthrite psèudo-mem-^ braneuse. On ne put obtenir aucune amélioration véritable. La fièvre

DE l’asthbite chronique. 419

disparnt bien, ainsi que la perte complète d’appétit, mais les symptômes locaux s’amendèrent à peine. Les poignets restèrent toujours extrêmement gonflés, pâteux, et les douleurs y furent toujours très-vives ; de temps en temps elles s’exaspéraient et arrachaient des cris au malade.

La tête du cubitus, comme il arrive si souvent dans tes maladies aiguës du poignet, vint faire saillie eh arrière. Cette saillie, apparente surtout à droite, fut sensible unniois et demi après l’invasion des premiers symptômes ; elle indiquait un commencement de luxation spontanée. L’ensemble de ces symptômes démontrait l’existence d’une arthrite pseudo-membraneuse qui avait ramolli les ligaments et qui s’était étendue jusqu’au tissu cellulaire extérieur aux ligaments. Je voyais les accidents persister avec une obstination qui pouvait faire craindre que le malade ne fût privé en partie de l’exercice de ses mains. Je me décidai â employer le traitement hydro-thérapeütiquei

Le 3 mars, on lui adminiàlre le premier bain froid, à six heures du soir ; à trois heures et demie, il avait été enveloppé exactement dans ûhe côuverturè de laine. Duree du premier bain, une minute; température, 9,0; Rougeur très-prononcée de la peau. On replace le nâalade dans la coûverture où il reste plusieurs heures sans se réchauffer. Ce ri’est que vers les dix heures que la réaction a lieu. SommeiL — Le 4, deuxième bain d’une à deux minutes ; réaction au bout d’une heure. — - Le 5, troisième bain trois à quatre minutes ; réaction àü bout de trois heures seulement.

— Le 6, quatrième bain, deux minutes. Réaction presque immédiate; la sueur provoquée par la couverture et celle qui suit radministration du bain réagissent foutes deux sur le papier bleu de tournesôl qu'ellés rougissent. Dès le quatrième bain , le poignet gauche était dégagé et revenu à son volume et à sa forme normale ; les mouvements stexéculaient assez librement. Du côté droit il y a une amélioration sensible, mais on sent distinctement de la fluctuation au niveau dés articulations cubitocarpiennes et radio-carpiennes, et un empâtement réniteht, probablement dû à la production de fausses membranes. Les douleurs ont à peu près complètement cessé. — Le traitement est continué tous les jours, deux ou trois exceptés, jusqu’à la lin du mois de mars. On a porté la durée des bains à 10 minutes, leur température a varié de 8° à 11®. — Le 51 mars, la fluctuation a disparu, rempâtement persiste à un moindre degré, et le inalade commence à se servir de sa main. — Le 31, il ne reste plus quurt peu d’engorgement et de gêne des mouvements. Quelques jours après, ces symptômes àvaient complèteiïient disparu, et il ne restait d’autrés traces de la maladie qu’un peu plus dé saillie dé la tête du cubitus en arrière.

On voit que dans le poignet droit, où les lésions étaient beaucoup plus graves, la guérison complète se fit attendre .beaucoup plus que dans le poignet gauche, mais la diminution des don-

MALADIES DES AUTICÜLATIONS.

leurs de Tun et de l’autre côté suivit si promptement l’administration des bains froids, et, au bout de huit jours, leur disparition fut si complète et si définitive, que l’on ne put douter de l’action puissante du traitement. Ce ne fut ensuite qu’avec le temps que les parties, tuméfiées et ramollies par les épanchements de sérosité et de fausses membranes, reprirent leur forme et leur volume naturel. L’accomplissement de ces phénomènes dans l’espace d’un mois n’en fut pas moins très-remarquable et dépassa toute espérance.

Observation. — In flammation chronique de Varticidaiion de l’épaule, suite d’un rhumatisme localisé ; ankylosé presque complète ; emploi de six hains froids; amélioration remarquable. — Benoîte Teissier, âgée de 55 ans, d’une bonne constitution, s’exposa à un courant d’air frais, pendant que son corps était échauffé par l'exercice ; elle éprouva, à la suite de ce refroidissement, un rhumatisme aigu généralisé qui se fit sentir spécialement dans rarticulatiou scapulo-humérale du côté gauche. Pendant les trois premiers mois de sa durée, ce rhumatisme fut traité par deux saignées, des applications nombreuses de sangsues, trois purgations et des frictions avec diverses huiles. Cependant, au commencement du quatrième mois, les douleurs persistant dans l’articulation de l’épaule, on appliqua sur sa partie externe six pastilles de potasse caustique. Ce moyeu ne produisit que peu de soulagement. Dans le cours, du cinquième mois, la malade fit usage d’un cataplasme préparé avec de l’ail, de la moutarde et de l’eau-de-vie. Ce cataplasme fut laissé pendant 24 heures sur l’épaule, il y détermina de très-vives souffrances et produisit une sécrétion abondante de fausses membranes à la surface de la peau dénudée. Les jours suivants les douleurs de l’articulation disparurent en grande partie. Cependant elles se firent encore sentir de temps à autre avec violence, et le bras ne recouvra point la liberté de ses mouvements.

A la fin du cinquième mois, la malade entra dans une salle de l’Hôtel- Dieu, où elle resta deux mois et prit 55 douches de vapeur. Ce traitemènt prolongé n’améliora point son état. Ce fut alors qu’arrivée au huitième mois de sa maladie, elle entra dans mon service. L’articulation de l’épaule du côté gauche était douloureuse, aucun mouvement ne pouvait s’y exécuter, et lorsqu’on soulevait le bras, les mouvements de celui-ci se communiquaient complètement à l’omoplate. Du reste , ces mouvements étaient pénibles, et quand ils étaient un peu plus étendus, ils produisaient d’assez vives douleurs et s’accompagnaient de craquements. Les articulations du coude, du poignet et des doigts, quoique sans lésion appréciable, étaient douloureuses ; tous ieurs mouvements étaient bornés, et la malade ne pouvait saisir solidement ou porter aucun corps avec la main -, une

DE l’arthrite chronique. 421

pression, même légère, sur les articulations des doigts était si douloureuse ija’elle faisait pousser des cris à la malade.l L’ensemble de ces symptômes^me fit penser que l’articulation de l’épaule était le siège d’une inflammation avec production de fausses membranes qui s’étaient converties, partiellement du moins, en tissus fibreux.

Je crus devoir avant tout imprimer des mouvements à. l’humérus, afin de détruire les adhérences qui l’unissaient^à la cavité glénoïde, et polir, autant que possible, les surfaces articulaires. Ges mouvements artificiéls , furent répétés matin et soir pendant’.'dix jours, avec les précautions nécessaires pour fixer L’omoplate et ne pas lui transmettre les mouvements que l’on voulait déterminer dans l’articulation elle-même. Ces efforts ne produisirent aucun résultat, et les douleurs, comme la gêne des mouvements, ne furent point diminuées. Je pensai alors à recourir au traitement hydro-thérapeutique, et, le 26 février, je fis commencer l’usage des bains froids précédés de sueurs avec toutes les précautions qui ont été décrites page 173 et suivantes. La durée du bain fut seulement de deux à trois minutes, la malade se réchauffa rapidement aprè.s, et elle en continua l’usage pendant six jours sans interruption. Une amélioration rapide et progressive se manifesta par l’emploi de ces bains qui, par suite de la basse température de l’eau ( on était au mois de février ), avait une grande activité. Cependant on fut obligé de les interrompre, d’abord à cause de l’apparition des règles, et plus tard parce que la malade, s’étant exposée à un courant d'air froid, contracta une angine légère. Cependant toutes les douleurs avaient complètement disparu dans les doigts, le poignet et le coude; elles persistaient en partie dans rarlicnlation de l'épaule, mais les mouvements y étaient devenus plus faciles. La malade pouvait porter la main à l’oreille, et nous la rencontrâmes portant un énorme pot de soupe avec la main malade qui, avant le traitement, ne pouvait soulever des corps même très-légers. 11 eût été nécessaire de continuer les bains, mais la malade, satisfaite de l’ainéUoratiou qu’elle avait éprouvée, voulut sortir de l’hoptal.

Traitement local.

Dans ce traitement il y a d’abord certaines indications mécaniques à remplir. Leur importance varie suivant les cas, mais lorsque de mauvaises positions, des mouvements trop fréquents ou l’immobilité, entretiennent, comme cela arrive souvent, l’inflammation chronique, il est très-utile de maintenir les membres dans une bonne position, de modérer les mouvements ou de faire cesser l’immobilité.

On a vu que j’attachais une grande importance aux mau-

vaises positions prises par les malades, en les considérant comme cause de la persistance de l’inflammation chronique. Si l’on reconnaît que les articulations soient entraînées dans un sens ou dans l’autre, de telle manière que des distensions soient opérées d’un côté et des compressions de l’autre, il faut s’appliquer avec le plus grand soin à faire cesser ces positions vicieuses. L’emploi de mes appareils remplit parfaitement cette indication, surtout lorsque l’on veut éviter de comprimer la Jointure tout en assurant sa fixité dans une position convenable. En recLercbant les causes auxquelles l’inflammation doit sa persistance, très-souvent on les trouve dans une immobilité trop prolongée ; il faut alors imprimer des mouvements artificiels à la jointure, commander au malade d’en exécuter luimême autant quç le permet la douleur, et enlever, pour les lui rendre plus faciles, toutes les entraves qui en empêchent la libre exécution. On trouvera les détails relatifs à l’application de ces règles générales dans les articles consacrés aux maladies de chaque articulation en particulier.

Lorsque l’inflammation chronique succède à une inflammation aiguë, on peut se demander à quelle époque il convient de remplacer par des mouvements l’immobilité qui est nécessaire pendant la première période des phénomènes aigus. Je suis disposé à soutenir qu’à moins de eontre-indicàtion, résultant, par exemple, de luxations spontanées imminentes, il ne faut pas prolonger le repos au-delà d’un mois et demi.

M. Malgaigne a indiqué , pour sortir de la difificulté què j’examine ici, une méthode que je trouve décrite dans un Mémoire publié par M. Caron, l’un de ses élèves (1).

« Un moyen sûr de diagnostic est la pression sur l’articulation malade; non pas sur tous les points indifféremment ; l’expérience a appris que la douleur a ses lieux d’élection. Ainsi, à l’épaule, on peut presser impunément tout le çontour de l’article; quelquefois, mais rarement, on éveillera quelque douleur à la partie postérieure ; mais c’est en avant qu’est le lieu d’élection. Au coude , c’est sur la tête du

(1) Journal de chirurgie

DE l’adthrite chronique. 423

radius ; à la hanche, c’est à la partie postérieure de la tête du fémur , en arrière du grand trochanter. Si donc les doigts du chirurgien, comprimant la partie antérieure et postérieure de ia tête de l’humérus, la partie antérieure et postérieure de la tête du fémur, le pourtour de la tête du radius, ne déterminent aucune douleur, on peut dire que l’arthralgie a disparu de l’épaule, de la hanche ou du coude ; on peut affirmer que la nécessité du repos absolu a atteint ses limites^ que le danger du mouYement s’est éFanoui ; on doit mettre enfin de côté toute crmnte, inviter le malade au courage, et braver hardiment avec lui les douleurs qui l’attendent au seuil même de la seconde période du traitement. ».

Par l’emploi du traitement général on éloigne les causes internes productrices de la maladie ; par celui du traitement mécanique, quelques-unes des causes qui l’entretiennent et l’aggravent. Mais là ne doit pas se borner le traitement ; quelques-unes des conditions locales dont la maladie s’accompagne fournissent des indications qu’il est important de remplir.

Ainsi, lorsque l’articulation, quoique depuis longtemps malade, est chaude, rouge, et présente manifestement les signes de la congestion sanguine, l’application des sangsues est indiquée. Je pense qu’on doit en placer sur les veines qui reviennent de l’articulation malade en nombre considérable, et en réitérer l’emploi plusieurs fois, jusqu’à ce que toute trace de congestion ait disparu. Chez les hommes bien constitués, et dans les congestions actives, cette méthode est constamment sui\de des plus heureux résultats.

Assez fréquemment les malades éprouvent un froid glacial autour des articulations souffrantes, il faut alors recourir aux moyens propres à réchauffer la peau ; la douche de vapeur ou d’eau pure, les frictions avec les liniments dont l’ammoniaque, le camphre ou les huiles essentielles font la base, peuvent être employées dans ce but (voyez page 141). Les méthodes qui produisent le mieux ce réchauffement de la peau sont les lotions courtes et accompagnées de frictions avec de l’eau froide aiguisée ou non de liquides spiritueux ; ce sont encore des compresses trempées dans des liquides froids et que l’on applique

autour des articulations avec les précautions suivantes : après avoir imbibé ces compresses d’eau froide ou d’eau-de-vie, ou les exprime fortement, on les applique ainsi humectées autour de l’articulation ; on les recouvre de linges secs et l’on maintient le tout par quelques tours de bandes ; ces applications sont renouvelées chaque soir pendant plusieurs jours de suite. J’ai reconnu un grand nombre de fois l’utilité de ces moyens, pour remplir l’indication que je signale ici, mais comme ces cas n’étaient pas de ceux où il y avait inflammation chronique pseudo-membraneuse, je ne les rapporterai point et je me con-, tenterai de citer le fait suivant :

Observation. — ïnflammation du coude ; emploi iiiuHIe dhin grandnombre de vésicatoires, de frictions avec te baume opodeldocTi ; résultat trèS'Satisfaisant obtenu par V emploi de compresses imbibées de baume de Fioraventi. — Un homme de 30 ans, assez bien constitué, après avoir demeuré dans un endroit humide, fut pris de douleurs avec gonflement au coude droit. Il entra à l-hôpital le ler mars 1843. Son coude offrait tous les caractères d’une inflammation aiguë très-rintense, avec gonfle?, ment et douleurs considérables. On le traita dans les premiers temps par l’application de quatre vésicatoires volants. On n’obtint aucune diminu-, tiqn. On lui donna à l’intérieur 10 gr. teinture de gayac chaque jour. Ce moyen produisit des transpirations abondantes et des soulagements. Enfin on fit des frictions avec du baume opodeldoch.

Après un mois de ce traitement, le gonflement du coude était encore considérable, les douleurs très-vives, les mouvements impossibles. On sentait une fluctuation très-distincte sur chaque côté de l’olécrane, preuve manifeste de l’existence d’un liquide dans rarticulation du coude. L’inutjlité des moyens employés depuis le début du traitement, la pâleur du malade, des symptômes obscurs du côté de la poitrine, firent craindre que le liquide dont la fluctuation annonçait l’existence ne fut du pus, et on porta un pronostic défavorable sur l’issue de la maladie.

Ce fut dans ces circonstances, qui paraissaient très-défavorables, que l’on commença à appliquer autour du coude des compresses humectées de baume de Fioraventi et recouvertes de compresses sèches et de bandes. Ce moyen fut continué depuis les premiers jours d’avril jusqu’au 10 de ce mois. Dès le moment o.ù les applications furent commencées, le froid glacial que le malade éprouvait au coude disparut, le gonflement et les douleurs diminuèrent avec rapidité, et les mouvements devinrent de. plus eu plus faciles et étendus. Le 13 avril, tous les symptômes avaient disparu, à part un peu de faiblesse et de la difficulté à produire l’extensiou complète.

DE l’arthrite chronique.

Pour terminer ce que nous avons à dire sur les traitements locaux qui peuvent être indiqués par les conditions spéciales où se trouvent les malades, j’ajouterai que, s’il y a un épanchement de sérosité dans l’intérieur ou autour de l’articulation, il faut recourir aux résolutifs qui seront conseillés dans l’article suivant, consacré à l’hydarthrose, tels que la compression, les vésicatoires, les cautérisations, etc., etc.

Nous avons décrit jusqu’ici les moyens internes propres à détruire les causes de l’arthrite chronique, lés moyens’ mécaniques destinés à placer les articulations dans les conditions les plus favorables, et enfin les méthodes indiquées par certaines complications de la maladie. Que faire pour guérir les lésions qui constituent l’arthrite pseudo-membraneuse? Évidemment Ton éprouve les plus grandes difficultés dans cette partie de la thérapeutique. On ne peut faire résorber les tissus fibreux, cartilagineux ou osseux de nouvelle production ; on ne peut reproduire les cartilages détruits; tous les efforts doivent se borner à diminuer les conséquences de ces lésions. Parmi les moyens propres à atteindre ce but, les mouvements doivent être placés en première ligne ; ils agissent sur le centre même des articulations, et ils servent à polir les surfaces articulaires, recouvertes ou non de tissus fibreux ; ils ont également l’avantage d’allonger les tissus rétractés qui entourent les articulations et de rendre plus lâches Jes adhérences que les parties molles ont contractées entre elles. Aux mouvements artificiels doivent être joints ceux qu’exécute le malade lui-même. Ces derniers peuvent seuls diminuer les adhérences des tendons avec leurs gaines, ou des muscles avec leurs enveloppes fibreuses.

Le massage doit aussi être employé. On sait que ce moyen consiste dans des frictions plus ou moins fortes que l’on exerce avec la main sur toutes les faces des articulations, pendant qu’on leur imprime des mouvements. Ce massage peut être fait chaque jour pendant un quart-d’heure, une demi-heure, une heure même ; il est fort usité aux eaux d’Aix en Savoie, où on l’emploie toujours concurremment avec la douche, et sans doute cette combinaison n’est pas étrangère aux succès nombreux que procurent ces eaux dans les maladies articulaires.

Le massage exprime les liquides infiltrés dans les tissus^ il donne de la force aux articulations, fait céder les adhérences encore molles qui unissent les tendons à leur gaine ou les os entre eux. Il est tellement efiicace que j’ai vu des femmes ignorantes guérir à son aide des arthrites chroniques que des médecins avaient traitées en vain par l’immobilité, les vésicatoires, les liniments, les cautères, en un mot, par tous ces moyens que l’on emploie banalement et avec si peu de succès dans les maladies articulaires. ,

Les douches doivent être associées aux mouvements et au massage, elles constituent l’une des’méthodes les plus puissantes dont on puisse disposer. On doit préférer les douches en arrosoir, si l’inflammation est encore rapprochée de la période ai- ^guë, mais, quand el!e est passée franchement à l’état chroni-?

. que, on doit employer les douches ordinaires, et faire tomber la colonne d’eau d’une hauteur d’autant plus grande que l’articulation est moins sensible. Les douches d’eau froide me paraissent généralement préférables aux douches d’eau chaude, parce que la chaleur qu’elles produisent à la peau se développe plus sous l’influence des forces de la vie, que celle qui succède au contact des corps chauds. L’action momentanée du froid donne, du reste, plus de force aux articulations et n’expose pas à cette augmentation des douleurs que produisent si souvent, dans les arthrites chroniques de nature inflammatoire, les douches d’eau chaude, surtout lorsqu’elles contiennent des principes sulfureux ou salins.

DE l’arthrite chronique.