CHAPITRE VIL

DES HYDARTHROSES-

On donne le nom à%ydarthroses aux épanchements séreux qui se forment dans les cavités articulaires, Nous avons décrit ceux de ces épanchements qui se produisent dans le cours d’une inflammation aiguë des articulations, et qui sont l’effet immédiat de cet état morbide, nous n’y reviendrons pas ; il nous reste à parler de ceux qui ont une marche chronique.

Anatomie pathologique.

Les hy darthroses chroniques , comme les hydarthroses aiguës , siègent de préférence dans les articulations dont les synoviales sont très-étendues‘et chargées d’une sécrétion abondante. Sous ce rapport, les articulations du genou doivent être placées en première ligne, puis viennent les articulations du coude, du pied, du poignet, etc.

Comme les hydartroses n’entraînent jamais la mort par ellesmêmçs, on a rarement l’occasion d’examiner sur le cadavre les lésions anatomiques qui les caractérisent. Aussi c’est presque vainement que j’ai cherché dans les auteurs des autopsies propres à faire connaître leur anatomie pathologique. Yoici cependant quelques faits qui pourront servir à combler cette lacune;

L’ouvrage de Brodie renferme l’observation d’un homme qui, étant guéri depuis deux mois d’une hydarthrose inflammatoire suh-aiguë du genou, mourut d’une fièvre n’ayant aucun rapport avec la maladie du genou. « A l’examen de la partie malade on trouva la membrane synoviale très-affectée, plus ample qu’à

Maladies des articulatioî^s.

l’ordinaire, et s’étendant sur la surface inférieure du fémur, au moins un pouce et demi plus haut que de coutume. Dans toute l’étendue de sa surface interne, excepté lorsqu’elle recouvre les cartilages, la membrane était d’une couleur rouge foncée ; les vaisseaux étaient aussi nombreux et aussi distendus par le sang que ceux de la conjonctive dans une violente ophtbalmie ; à la partie antérieure et supérieure de l’articulation, il s’était épanché un flocon transparent de lymphe coagulable de la surface interne de la membrane synoviale, de la grandeur d’une demi-couronne. On n’y aperçut rien autre chose, si ce n’est qu’au bord de l’un des condyles du fémur, le cartilage adhérait à l’os moins fortement qu’à l’ordinaire (1). »

En lisant l’article consacré par M. Blandin à l’bydartbrose, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique^ on peut croire que ce professeur a eu plusieurs fois l’occasion d’examiner sur le cadavre les résultats de l’bydartbrose récente. « Dans ces cas, dit-il, je trouvais la membrane synoviale rouge, injectée ; les cartilages articulaires étaient intacts, et la matière épanchée, en quantité variable, était jaunâtre, filante et chargée de flocons albumineux plus ou moins développés. A cette époque, l’injection vasculaire était prononcée, surtout au niveau de ces plis que l’on a appelés franges synoviales (2). »

Quant aux lésions trouvées par M. Blandin dans les cas d’bydarthroses anciennes, la coïncidence de la destruction des cartilages et de la dégénérescence fongueuse des os avec l’épaississement et l’aspect fongueux de la membrane synoviale, prouve que ce praticien a eu affaire à des maladies dont l’hydarthrose n’était que l’un des éléments anatomiques. ‘

On doit à Dupuytren l’observation détaillée d’une bydropisie articulaire qu’il eut occasion d’examiner sur le cadavre d’un supplicié. « Les deux genoux avaient acquis un volume considérable, mais la peau qui les recouvrait n’avait éprouvé aucun changement ; des deux côtés de chaque rotule s’élevaient denx tumeurs verticalement oblongues, dans lesquèlles on sentait,

(1) Brodie, I. c., p. 9.

(a) Diei. de mdd. etdecMnivg. pral., t. X, p. 80.

BES EYDABTHÊOSES.

ainsi qu’aux parties latérales de l’articulation, une fluctuation distincte. À l’ouxerture de ces articulations, il s’écoula^ de Tune 12 onces, et de l’autre 13 onces d’une liqueur visqueuse filante, transparente, quoique un peu rougeâtre, ayant une^ odeur fade difficile à caractériser, et une saveur légèrement salée; sa pesanteur était à celle de l’eau distillée comme 105 est à 100, Les cavités articulaires dans lesquelles était renfermée cette quantité prodigieuse de synovie s’étaient accrues presque uniquement par leur partie supérieure. La capsule synovialC;, refoulée en haut, au-dessous du tendon du muscle triceps-fémoral, remontait à 4 pouces au-dessus des surfaces articulaires de l’extrémité tibiale du fémur. Les côtés de la cavité articulaire étaient très-dilatés devant et derrière les ligaments latéraux ; la face poplitée n’avait souffert presque aucune distension. La capsule synoviale, plus roüge et plus épaisse que dans l’état naturel, présentait de toutes parts, à Sa surface intérieure, des pelotons inégaux par leur forme et leur volume, supportés par des pédicules plus ou moins larges et desquels on exprimait sans peine une liqueuj semblable à celle que renfermait la membrane synoviale. Les parties voisines du genou étaient saines, et toutes les autres articulations de cet individu dans leur état naturel (1). »

Boyer, qui a donné un dés premiers une bonne description de l’bydartbrose, a indiqué d’une manière assez exacte les qualités du liquide épanché, mais ne paraît avoir eu aucune occasion d’examiner l’état anatomique de la membrane qui le sécrète.

Il ne m’a été donné qu’une fois d’examiner sur le cadavre désarticulations affectées d’hydartbrose. Les observations de ce genre étant rares, je crois devoir rapporter ici Celle que j’ai recueillie.

Observation. — Hydarihrose chronique, — mort, — awtopsic. — Jean- Baptiste Fauré, âgé de 3l ans, passementier, d’un tempérament lymphatique, vint à l'Hôtel-Dieu de Lyon, pour se* faire guérir d’un engorgement chronique du genou gauche, qu’il portait depuis quatre ans, et

(t) Dieu des !c. med., l. XXII, p. 148.

pour lequel il avait déjà consulté plusieurs médecins qui n’avaient pu arrêter les progrès du mal.

Le genou était beaucoup plus volumineux que celui du côté opposé, douloureux, sans changement de couleur à la peau, et présentait une fluctuation manifeste, surtout de chaque côté de la rotule; la jambe était étendue sur la cuisse, la flexion très-difficile, et la raideur très-grande dans la jointure.

Cette hydarthrose avait résisté à une foule de moyens de traitement, spécialement aux mouches de Milan, aux pommades fondantes, à l’eau de Barèges, etc. -

J’essayai d’abord les vésicatoires ; ils furent sans effet. Je soumis le genou à une compression méthodique avec les bandelettes de diachylon ; ce moyen fut encore inefficace. Je ne fus pas plus heureux en plaçant le membre dans une gouttière, pour le soumettre à une immobilité absolue.

Tous ces moyens ayant été mis inutilement en usage pendant plus d’un mois, je pratiquai, le 12 février, la cautérisation transcurrente. Six raies de feu furent faites sur le genou, dans le sens de la longueur du membre. L’application de la gouttière fut continuée. Ce moyen fit diminuer l’hydarthrose d’une manière sensible, cependant elle ne disparut qu’ineompîètement.

Quand les plaies résultant de la première cautérisation furent cicatrisées, j’en pratiquai une seconde qui fut tout aussi heureuse, et qui amena en huit jours la résolution presque complète de l’hydarthrose. On maintint le repos et l’immobilité. Mais, en même temps que l’hydarthrose disparaissait à gauche, il s’en manifestait une autre au côté droit.

Le 10 mars, après un refroidissement, il survint des frissons, de la soif, de la fièvre, un point douloureux dans le côté droit de la pbitrine. Lell, parurent des crachats sanguinolents ; gêné de la respiration, râle crépitant, symptômes de pneumonie à droite. Saignée du bras, looch avec 30 centigrammes de kermès. Le 12, crachats gélatiniformes, rouillés. Saignée, potion avec 15 centigrammes d’émétique. Le 13, délire, suffocation, mort.

A l’autopsie du genou gauche, celui qui avait été cautérisé. On trouva encore quelques traces du liquide que l’on avait pu croire complètement' résorbé ; la membrane synoviale était opaque, légèrement épaissie et èn partie fibreuse; sa surface interne était rouge et comme hérissée de houppes vasculaires, surtout dans toute la partie qui entoure la rotule et dans celle qui est située aü-dessus de cet os. La synoviale qüi recouvre les ligaments croisés était intacte. Dans les points où la membrane était rouge, on voyait quelques fausses membranes qui semblaient être de for-^ malion récente'; mais ces fausses membranes, dans d’autres points, étaient devenues très-adhérentes.

Le côté droit pîésentait les mêmes lésions, mais à un degré moins

DES HTDARTHROSES.

avancé. La membrane synoviale était moins rouge ; cependant elle était un peu injectée, épaisse, et contenait environ 100 grammes d’un liquide jaunâtre.

La pneumonie siégeait surtout à la base du poumon droit; les bron^ ches, rouges jusque dans leurs plus petites ramifications, contenaient beaucoup de mucosités épaisses.

La sérosité contenue dans les hydarthroses chroniques ressemble de tous points à celle que l’on retire par la ponction des hydrocèles; comme cette -dernière, elle est transparente, de couleur citrine, et elle ne file point comme le blanc d’œuf ou la synovie. Si on la fait ciiauffer, elle se coagule comme toutes les solutions albumineuses. J’ai constaté ces caractères du Ih quide des hydarthroses dans les cas où je l’ai extrait du genou par la ponction durant la vie.

On peut se demander si ce liquide résulte d’une supersécrétion de synovie, ou s’il est seînblahle à la sérosité des autres espèces d’hydropisies. En remarquant qu’il n’est point filant, ni d’aspect mucilagineux, comme la synovie, et qu’il ressemble beaucoup plus à la sérosité, je suis disposé à le regarder comme très-analogue au liquide des hydrocèles, des ascites, etc. Cette opinion rentre d’ailleurs parfaitement dans cette loi que j’ài formulée ailleurs (1) ; savoir, que dans les inflammations il y a suspension des sécrétions normales et formation de produits fiont les éléments se trouvent dans le sang. Je suis conduit à penser que dans les hydarthroses qui résultent , en général, d’une inflammation chronique, la sécrétion synoviale est suspendue et fait place à l’épanchement de la sérosité du sang.

L’état de la membrane synoviale annonce, en général, une inflammation chronique. Dans les faits que j’ai cités plus haut, et dans les autopsies nombreuses qu’on a l’occasion de faire sur les chevaux, autopsies que nous avons répétées fréquemment, M. Rey et moi, on trouve toujours la surface interne de la membrane synoviale recouverte d’un grand nombre de petites saillies, du volume de deux ou trois têtes d’épingles, qui sont

(1) Discours sur la méthode à suivre péur arriver ù la connaissance et au pei'- Sectionnement de la chirurgie.

très-rouges et pénétrées de beaucoup de vaisseaux capillaires injectés de sang. Ces houppes vasculaires sont très-résistantes, et font partie de la synoviale devenue moins transparente, plus épaisse; et plus adhérente aux tissus fibreux qui l’entourent.

Sans doute, il est des cas où la membrane synoviale doit . être sans injection vasculaire ^ et j’ai observé ces cas plusieurs fois sur le cheval; sans doute, on doit trouver dans l’état des séreuses articulaires remplies de sérosité, toutes les variétés de structure que l’on a observées dans la tunique vaginale, devenue le siège des hydrocèles ; mais il est probable que les cas où il n’y a pas une vascularisation augmentée de la membrane synoviale sont exceptionnels.

Les ligaments, le tissu eeîlullairè qui entourent les synoviales hydarthrosées sont le plus souvent exempts d’altérations ; quelquefois, au contraire, ils sont indurés et épaissis.

C’est surtout sur les chevaux que l’on observe ces lésions simultanées. L’articulation malade contient un liquide séreux, etj à l’extérieur, on trouve un cercle de tissu fibro-càrtilagineux formant une véritable virole autour des extrémités articulaires des os. Nous avons décrit un état à peu près semblable dans l’observation de Toussaint, page 408.

S’il est rare d’observer sur l’homme ces cercles^ complets dé tissus fîbro-cartilagineux très-épais et incrustés d’os, il est assez fréquent, à en juger par les symptômes observés durant la vie, de trouver de l’épaississement et de l’induration des parties molles qui entourent les articulations hydarthrosées. Ces augmentations de dureté et de volume sont dues à des formations accidentelles de tissu fibreux ; elles ajoutent beaucoup à la gravité de la maladie.

Vétat des cartilages et des os e.-t assez varié dans les hydarihroses. Le plus souvent , du moins , lorsque l’hydarthrose est simple , c’est-à-dire sans trace d’inflammation chronique dans les parties environnantes , les cartilages sont intacts. Sur les chevaux, on n’y trouve souvent aucune altération. Mais^ dans quelques cas , les cartilages sont absorbés. Parmi les malades chez lesquels j’ai étudié des hydarthroses , il en est un grand nombre dont les articulations craquaient avec tant de force au

DES HYDARTHROSÈS.

joindre tnoTivement, que l’on ne peut douter que les cartilages n’y eussent disparu en proportion plus ou moins grande. Quant aux os, ils. peuvent être hyperthrophiés , comme nous l’avons va dans l’observation de Toussaint. Mais ce cas n’est qu’exceptionnel; le plus souvent les os ne présentent aucune altération apparente.

Symjptôinesi

Les symptômes que nous allons décrire sont surtout ceux des hydartbroses qui siègent dans des articulations superficielles, comme le genou et le coude.

En s’accumulant dans une articulation , la sérosité distend la membrane synoviale et forme une tumeur dont les limites sont celles de cette membrane ; cette tumeur est étranglée dans les points où la synoviale est soutenue par des ligaments épais , elle est plus saillante là où des tissus extensibles forment seuls les parois de l’articulation, et l’on y trouve une fluctuation plus ou moins distincte. Le plus souvent, les mouvements sont , conservés, et les parties molles extérieures à la synoviale n’offrent aucune trace d’altération.

Avant de comparer ces symptômes à ceux des maladies qu’on pourrait confondre avec lés hydartbroses et d’en établir ainsi le diagnostic différentiel ,,30 vais discuter quelques questions donya solution est importante pour diriger le chirurgien dans l’appréciation de ces signes.

J’examinerai ;

1“ Si dans une hydarthrose simple le liquide peut rompre la membrane synoviale. ; .

2® Si l’on peut admettre l’existence d’une hydropisie articulaire , lors même que la fluctuation, perçue sur plusieurs points de la périphérie de la jointure , ne se transmet point de l’un à l’autre côté;,

3° Si l’hydarthrose influe, assez sur la position du membre pour que celle-ci la fasse reconnaître^

1° Il n’est pas douteux que la sérosité d’une hÿdarthrose puisse rompre la membrane synoviale. Lorsqu’après avoir Tome l. " ' • - 28

434 MALADIES DES ARTICDLATfOA'S.

rempli d’eau l’articulation du genou , placée en position demifléchie, l’on étend brusquement la jambe sur la cuisse, il arrive souvent que la synoviale se déchire , et que l’eau se répand dans le tissu cellulaire. Cette rupture dépend de ce que l’articulation du genou étant beaucoup moins spacieuse dans la position étendue que dans la position demi-fléchie , le liquide qu’elle contenait sans peine dans le premier état ne peut y être contenu dans le second , sans que ses parois ne soient distendues. Si cette distension est insuffisante , la rupture est inévitable. -

Sans doute, dans des hydarthroses aiguës, en redressant des genoux rapidement et avec force , l’on produirait le même ré-, sultat que dans les expériences précédentes ; mais je ne sache pas que ce fait ait été observé.

Dans les hydarthroses chroniques , l’extension du genou ne produit jamais la rupture de la membrane synoviale, soit parce que cette membrane s’est graduellement distendue , soit parce qu’elle est devenue plus résistante et plus épaisse. J’ai eu cependant l’occasion d’observer la rupture de la synoviale du genou, et l’effusion dans le tissu cellulaire du liquide qu’elle contenait. C’est chez une demoiselle de 16 ans, qui depuis trois ou quatre ans portait une hydarthrose considérable. Les moyens les plus énergiques , et entre autres la cautérisation transcurrente pratiquée deux fois et à trois mois d’intervalle, avaient été complètement inutiles ; une chute eut lieu sur le genou ; à l’instant naême, la cuisse se tuméfia, et la tumeur articulaire disparut. Evidemment, la sérosité du genou avait rompu la synoviale , probablement au-dessous du triceps, et s’était répandue dans la cuisse. Je dois ajouter que l’hydarthrose ne s’est pas reproduite, et que cette jeune malade a été parfaitement guérie.

2° Lorsqu’un liquide est reconnu au dehors à travers la peau , il peut arriver que dans certaines positions il existe une fluctuation générale, aisément transmissible d’un lieu à un autre , dans toute l’étendue des parties accessibles au toucher , et que dans une autre position les liquides étant isolés en quelque sorte par le rapprochement intimé de surfaces contiguës , la fluctuation n’est plus générale ; alors il y a des fluc-

DES HYDAETHROSES.

tuations partielles, comme si les liquides étaient accumulés dans des cavités distinctes. Ce que je dis ici s’applique entièrement ' 1 au genou où j’ai découvert que dans l’extension lesliydartlirosS|É||uP^ présentent une fluctuation générale, et dans la flexion plusieurs fluctuations partielles.

En examinant le genou d’un homme qui , à la suite d’un refroidissement , avait eu une inflammation de la synoviale avec épanchement de sérosité , je reconnus que , la jambe étant étendue , la rotule et la partie inférieure du triceps de la cuisse étaient soulevées. La tumeur était limitée par la partie supérieure de la syneviale ; la fluctuation la plus distincte existait, soit sur les côtés du lignent rotulien^ soit au-dessus de la rotule, et se communiqi^it aisément de l’une de ces parties à l’autre. Ayant ensuite exploré le genou dans la flexion, je reconnus des saillies fluctuantes à droite et à gauche du ligament rotulien et au-dessus de la rotule, mais .toutes ces fluctuations étaient isolées, la pression sur une tumeur ne se communiquait plus à l’autre. Il fut aisé de comprendre la raisonne ce phénomène : le muscle triceps et son ligament étant distendus par la flexion de la jambe , la rotule s’appliquait avec force sur la partie inférieure des surfaces articulaires du fémur, et isolait ainsi les parties supérieures et inférieures de l’articulation. Le ligament rotulien également tendu et fortement appliqué sur l’intervalle inter-condylien, isolait aussi les liquides placés à ses parties interne et externe. Il est si vrai que la pression exercée sur les parties antérieures du tibia et du fémur étaient la cause de l’isolement de ces fluctuations, qu’il suffisait d’étendre la jambe, de relâcher par conséquent le muscle triceps, pour que la fluctuation pùt être sentie sur un point quelconque des parties qui entourent la rotule;, en pressant sur un autre. J’ai répété bien des fois cette observation sur d’autres malades affectés d’inflammations aiguës, et j’ai compris alors pourquoi j dans les inflammations chroniques du genou ,. la jambe étant habituellement fléchie, on ne pouvait reconnaître de fluctuations dans toute l’étendue de la synoviale, bien que la sérosité ou le pus fût renfermé dans l’articulation. C’est en cherchant à vérifier si l’isolement des diverses parties de liquide contenu

dans les membranes synoviales, pouvaitse reproduire artiliciel- •lement sur le cadavre, que j’ai découvert l’influence si remar- ^<|uable que les injections forcées exercent sur la position des os qui forment une jointure. Pendant qù’bn polissait de l’eau dans le genou, on vit que le tibia se pliait sur le fémur; cette observation , d’abord obscure , devint plus évidente par des expériences instituées dans le but de l’étiidier, et le résultat que donnèrent cés dernières dans le genou , conduisit à les étendre successivement à toutes les articulations.

3“ Les expériences que j’ai faites sur les injections cadavéri» ' ques dans les cavités articulaires , m’avaient conduit à penser que l’accumulation des liquides dans ces cavités^ donnant aux os certaines positions, celles-ci pourraient conduire à reconnaître l’existence des hydarthroses.

Cette induction, qui me paraît juste pour les cas où la sécrétion de sérosité' s’est faite avec acuité, et où les malades cherchent les positions qui peuvent calmer leurs douleurs, ne me semble pas vraie si on l’applique aux hydarthroses chroniques et indolores; l’expérience démontre, en effet, tous les jours que dans les hydarthroses de ce genre , siégeant aux genoux , la jambe n’est pas maintenue fléchie, et qu’èlle peut lûême exécuter ses mouvements avec facilité. Ï1 est aisé de comprendre la raison des différences que je signale ; dans les hydarthroses aiguës , répanchement de liquide s’opérant avec rapidité , le^ parties molles n’ont pas eu le temps de céder, la pression s’exerce sur les surfaces articulaires , comme, dans nos expériences cadavériques. Il n’en est plus de même dans les épanchements chroniques où les parties molles cèdent graduellement à la tension des liquides. Dans ce dernier cas , les malades n’éprouvant pas de douleurs, n’ont pas besoin pour se soulager de placer leurs membres dans la position où la jointure a le plus de capacité. Cette position leur est impérieusement commandée dans les états aigus , accompagnés dé vives douleurs.

Après avoir discuté les questions relatives aux effets physiques que produisent les épanchements de sérosité dans les syno-

DES HYDÀETHROSES. 437

'çiales, je vais indiquer la marche à suivre pour établir le diagnostic de ces épanchements.

Lorsqu’il existe une hydarthrose, le premier point sur lequel l’attention est appelée est l’existence d’une tumeur au niveau d’une articulation. Où doit aussitôt rechercher quelles sont ses limites. Si ce sont celles de la membrane synoviale,, on ne peut douter que rarticulation soit le siège dn mal. Mais , pour apprécier convenablement cette disposition , il faut se rappeler que les capsules articulaires sont extensibles , et que leur cavité peut prendre des dimensions de beaucoup supérieures à celles de l’état normal. Ainsi, au genou , les symptômes qu’on observe cbaquè jour sur les malades , et les autopsies que nous avons rapportées plus haut , prouvent qüé la synoviale non rompue peut remonter à plusieurs pouces au-dessous du- triceps, lorsqu’elle est distendue par un liquide. La tumeur est toujours plus ou ndoins bosselée; elle fait saillie danAles endroits où la membrane synoviale est faiblement soutenue par les tissus fibreux; elle est étranglée en quelque sorte dans les Heux où cette membrane est doublée par des tissus résistants. Ainsi , au génou , la. tumeur fait saillie au-dessous et sur les côtés de la rotule ; elle est, peu marquée au niveau dés ligaments latéraux qui sont très-résistants. Lorsque les articulations sont profondes, comme celles de la hanche ou de l’épaule, tous ces symptômes nous échappent ; on ne peut Jamais recon-: naître quelles sont là forme et les limités de la tumeur.

De tous les signes physiques de l’hydarthrose, le plus impor^ tant à constater est la fluctuation. Ce n’est pas ici le lieu de rappeler les préceptes classiques sur les moyens de distinguer la fluctuation des sensations qui peuvent être confondues avec elle. Je dois faire observer, toutefois, que dans les affections articulaires, la plus grande attention est nécessaire pour distinguer la 'fluctuation apparente de la fluctuation réelle'. Dans quelques cas, les masses molles formées par l’épanchement dé lymphe plastique donnent une sensation semblable à celle des collections de liquide, et il faut être bien prévenu contre cette cause d’erreun pour ne pas confondre le déplacement de ces parties ave^ celui d’un liquide. Cette distinction est, du reste,

de celles que l’habitude du toucher permet seule de faire avec précision.

Quand la fluctuation existe , on la rend beaucoup plus apparente, en saisissant le membre avec la totalité de la main. Plus est considérable la colonne de liquide que l’on déplace , plus la ^^ctuation est apparente.

Il faut ajouter que les mains avec lesquelles on cherche la fluctuation doivent toujours être placées^ l’une au-dessus , l’autre au-dessous de la tumeur. Si on les place transversalement , on s’expose à confondre le déplacement des muscles ou des tendons avec l’ondulation d’un bquide.

Si la fluctuation coexiste avec une tumeur qui a les limites de la membrane synoviale, on est naturellement conduit à penser que la cavité articulaire est distendue par un liquide. On peut persévérer dans ce jugement, lors même que la fluctuation ne se communique point d’une partie quelconque de la synoviale à une autre partie de cette cavité. Car , ainsi que nous l’avons démontré plus haut, suivant la position où se trouve le membre malade , la fluctuation peut se transmettre aisément d’une partie de l’articulation à l’autre , ou bien il peut y avoir plusieurs fluctuations partielles qui n’ont entre elles aucune communication libre.

Les symptômes que je viens de décrire ayant démontré l’existence d’un épanchement dans l’articulation , il faut rechercher quelle est la nature de ce liquide. Indépendamment du sang qui ne s’épanche dans les jointures, en masses considérables, qu’à la suite de violences extérieures, cè liquide peut être de la sérosité ou du pus, En d’autres termes, dans les états chroniques qui nous occupent seuls actuellement , on peut avoir affaire à des hydarthroses ou à des abcès froids. Dans l’one et l’autré de ces maladies , la cavité articulaire peut être distendue par un liquide , et cette distension peut être sans douleur , sans chaleur et sans rougeur à la peau.

Voici sur quelles observations la distinction peut être établie :

Lorsque de la sérosité s’accumule dans une membrane synoviale peu éloignée de la peau , dans celle da genou , par exemple , le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-apWévrotique

DES HYDARTHROSES.

RC deyient point ordinairement malade ; il conserve le volume qu’il a dans l’état normal ; cette circonstance me paraît la plus propre à faire penser;, surtout si la fluctuation est évidente^ que c’est de la sérosité que contient la cavité articulaire. Chacun semble, du reste , avoir en quelque sorte une connaissance instinctive de cette vérité. Car, lorsqu’il existe au genou des signes incontestables de l’accumulation d’un liquide, et que celui-ci n’est séparé de la peau que par l’épaisseur des tissus qu’on trouve à l’état normal, on pense immédiatement et avec raison à l’existence d’une hydartbrose.

Cependant , quelle que soit la valeur de ces symptômes locaux, on ne doit jamais négliger dans le diagnostic l’étude de l’état général. Les hydarthroses appartenant d’ordinaire à des hommes bien constitués , et les abcès froids à des malades affectés de diatbèsa purulente et dont la santé est profondément altérée, on peut tirer un grand parti , pour le diagnostic différentiel, de cet état de la constitution. Je reviendrai sur ce sujet à l’article des abcès froids.

Malgré tous ces éléments de diagnostic , on peut rester dans le doute. Une ponction exploratrice permet seule d’en sortir. Mais ce moyen , pouvant avoir des inconvénients, ne doit être tenté que lorsque, sur le point de pratiquer une opération, l’on veut arriver à une grande précision dans le jugement que l’on porte sur la nature du mal.

Le diagnostic , dans les hydarthroses , ne doit pas se borner à constater la présence de la sérosité et ses diverses variétés de siège; il doit s’étendre à la détermination de l’état dans lequel se trouvent les tissus qui entourent la synoviale. Ainsi , l’on doit rechercher s’il y a ou non absorption des cartilages , si les tissus fibreux qui entourent les jointures sont ou non épaissis et indurés , et enfin jusqu’à quel point les mouvements sont rendus plus difficiles.

Je me borne à soulever ici ces différentes questions ; on trouve les moyens de les résoudre aux articles diagnostic en général, arthrite chronique, anhylose.

Parmi les observations sur lesquelles j’appellerai l’attention de ceux qui ont à s’occuper des hydarthroses, je signalerai sur-

tout des lésions concomitantes dans d’autres articulations et dans les organes intérieurs. Au début de mes obseryations sur les maladies articulaires, je ne voyais qUé des hydartbroses qui me paraissaient indépendantes d’afifections générales ; mais depuis que je me suis préoccupé de ces affections, que j’interroge les malades qui sont affectés d’bydartbroses, sur les douleurs, les gênes des mouvements qu’ils peuvent ^éprouver dans d’autres articulatîpB®, j’ai à peine trouvé un seul cas où il n’y en eut un certain nombre qui fassent simultanément malades.

Causes. : '

L’bydartbrose chronique, la seule dont il soit ici question, est rarement primitive. Presque toujours elle succède à l’hydartbrose aiguë ; ses causes sont donc celles de cette dernière maladie ; comme nous les avons déjà énumérées en faisant l’histoire de l’arthrite aiguë produite par des causes traumatiques ou par des causes internes, il est inutile de les rappeler ici. il serait plus intéressant de rechercher dans quelles conditions et par l’action de quelles causes un certain nombre d’hydarthroses aiguës passent à l’état chronique, au lieu de se terminer par résorption. On ne pourrait, sur ce point, rien dire qui fût bien spécial aux hydarthroses , mais exposer seulement ce qui se rapporte aux causes générales de la transformation des rhumatismes aigus en rhumatismes ehroniques. Cette question sera traitéè avec des développements étendus à l’article consacré à cette dernière affection.

torsque l’hydarthrose débute sous la forme chronique, elle est presque constamment produite, comme les rhumatismes, par des refroidissements ou par le séjour dans des habitations humides. Si on se demande pourquoi le rhumatisme s’annonce chez les uns par de simples douleurs, chez d’autres par des inflammations avec sécrétion de fausses membranes, chez d’autres encore par des hydarthroses, nous avouerons qu’on ne peut, sur cette question, se livrer qu’à des conjectures , et s’expliquer la variabilité des effets du même principe pathogénique que par l’influence des idiosyncrasies.

DES HYDAETHROSES.

. Conséquences et pronostic.

Les hydartliroses chroniques ont, en général, peu de gravité, puisqu’elles ne nécessitent jamais d’amputation et qu’elles ne compromettent pas la Yie ; mads elles sont souvent très-difficiles à guérir i Si elles ont peu de tendance à s’aggraver, elles en ont encore moins à disparaître, et dans le cas où la résolution s’opère, la récidive est toujours à craindre. Du reste, les difficultés de la guérison varient suivant la constitution des malades, l’ancienneté de l’épanchement et suivant les lésions concomitantes. Si la constitution est bonne, si les sujets sont jeunes, on a bien plus espoir d’obtenir un heureux résultat que si lés malades sont affectés de scrofules, de diathèse purulente, ou s’ils sont déjà dans un âge avancé.

Toutes choses égales d’ailleurs, les hydarthroses sont d’autant plus diflSciles à guérir qu’elles sont plus anciennes. L’obstacle à l’absorption du liquide dépend surtout alors de l’induration et de l’épaississement de la membrane synoviale qui se convertit en tissu fibreux, à travers lequel la résolution se fait toujours avec difficulté.

Qu’on le remarque, du reste, pour guérir les malades atteints d’hydartbrose, il ne suffit pas dé faire résorber le liquide que contient l’articulation : cette résorption opérée, il peut rester à guérir des inflammations chroniques des synoviales, des ulcérations des cartilages, des indurations du tissu cellulaire et des ligaments. Lorsqu’une ou plusieurs de ces lésions existent, il devient très-difficile, impossible même, d’obtenir la guérison, «t les méthodes les plus actives et les plus efficaces dans les hydarthroses simples peuvent rester complètement impuissantes. .

Traitement des hydarthroses.

Les hydarthroses n’étant le plus souvent que la conséquence d’une affection générale et se montrant à la fois dans plusieurs articulations, réclament avant tout un traitement général. On doit employer, suivant les indications, les moyens qui ont été

conseillés pour le rhumatisme chronique. Nous ne décrirons point ici ces moyens, nous insisterons longuement sur eux à l’article rhumatisme chronique. Il me suffira de dire que je les regarde comme étant de la plus haute importance et comme devant précéder et accompagner constamment les traitements locaux. J’ai surtout acquis cette conviction depuis que j’ai traité des hydarthroses généralisées dans un grand nombre d’articulations par les bains froids précédés de sueurs, suivant la méthode hydro-thérapeutique. (Voyez article Rhumatisme chronique).

Il me semble que les auteurs n’ont pas assez insisté sur l’importance d’un traitement capable de modifier l’ensemble des fonctions chez les malades atteints d’bydarthroses. Quelques-uns cependant ont conseillé l’emploi des médicaments internes ; ainsi, M. Gimelle préconise le tartre stibié à haute dose. Quoique ce moyen me paraisse de beaucoup inférieur aux traitements par les bains ou les douches, qui excitent directement les fonctions de la peau, je vais analyser le Mémoire de M. Gimelle. Cet auteur (1) rapporte l’observation d’une hydartbrose du genou qui, après avoir résisté à des applications de vésicatoires, de moxas, etc., avait cédé en peu de temps à l’emploi du tartre stibié continué pendant 8 jours. On en avait donné 4 grains le premier jour, et graduellement porté la dose à 12 grains, en augmentant d’un grain par jour. M. Gimelle, satisfait de ses premières tentatives, a continué de recourir à cette médication, et, en 1840, en a fait l’objet d’une communication à l’Académie dé médecine, dans sa séance du 4 juillet. Voici l’analyse de cette communication telle qu’elle fut donnée dans les journaux de médecine à cette époque : « Vingt-huit malades atteints de différentes espèces d’bydarthroses ont été soumis à cette médication ; la première dose était de 20 centigrammes par vingtquatre heures ; on l’augmentait tous les jours, pour la porter à 80, 90 ou 100 centigrammes. La guérison ne s’est pas fait attendre, en général, plus de huit à seize jours, et s’est maintenue parfaite longtemps après la cessation du médicament.

(l) Bulletin thérapeutique^ année 1836 ou 37.

DES HYD ARTHROSES.

Peudant l’emploi de ce traitement, le pouls prenait de la fréquence et perdait de sa force; les yeux s’entouraient d’une auréole bleuâtre, comme après . les grandes fatigues ; la voix s’affaiblissait ainsi que les forces musculaires. Pendant la nuit, transpirations abondantes. Cinq malades sur les vingt-buit on éprouvé des vomissements, buit ont été pris de dévoiement, trois ont été pris en même temps de vomissements et de diarrhée ; la quantité des urines était, en général, diminuée, ce que M. Gimelle attribue à l’abondance des sueurs. L’appétit a été conservé pendant la durée du traitement, quelquefois même il augmentait. »

Je suis porté à croire que les hydartbroses dont parle M. Giuielle étaient des hydartbroses récentes, survenues dans le cours d’un rhumatisme aigu. Sans doute, si elles eussent été chroniques, il s’en serait trouvé un grand nombre qui auraient résisté à l’emploi de l’émétique.

Le traitement local de l’bydartbrose se compose de moyens d’une activité très-différente ; les plus simples consistent en des applications qu’on fait sur la peau et qui ne nécessitent aucune solution de continuité, tels sont les appareils contentifs, les agents de compression, les vésicatoires, les applications résolutives, les douches ; puis viennent les cautérisations qui n’intéressent que la peau, et enfin les opérations dans lesquelles on agit directement sur la membrane synoviale. De même que l’on ne doit recourir au traitement local de l’hydartbrose que dans rimpuissance d’un traitement interne propre à détruire la cause qui l’a produite, de même l’on ne doit recourir aux opérations qu’autantquedes moyens moins énergiques ont été impuissants.

Les appareils contentifs sont de peu d’importance dans le traitement des hydartbroses simples. Les liens fibreux étant, en général, intacts ou plus résistants, aucune luxation spontanée n’est à craindre. îl n’est besoin de maintenir l’articulation immobile dans une bonne position que lorsque l’bydartbrose , est compliquée d’inflammation aiguë, de ramollissement des tissus fibreux, en un mot, lorsque des maladies intercurrentes rendent nécessaire un traitement mécanique.

Compression. — La compression peut être exercée par tous

MALADIES DES ARTIGULATIONS.

les moyens que nous avons décrits a vec détails (page 133). Elle a sans doute une certaine efficacité, mais, à la juger expérimentalement, il est difficile de lui assigner sa véritable valeur, tant il est rare de la voir employer seule. A priori, on peut assurer que son utilité ne doit être que secondaire, car si elle favorise mécaniquement la résolution du liquide^ elle ne fait rien pour modifier Tétât de la membrane synoviale ; dès lors, si le malade guérit, la récidive est à craindre, et Ton doit toujours s’attendre à n’en obtenir que des résultats imparfaits. Du reste, la compression est. de si médiocre utilité dans les hydrocèles que. Ton ne peut croire qu’elle ait une véritable efficacité dans les hydarthroses, en général bien plus difficiles à guérir.

Les agents de compression qui doivent être préférés sont les bandelettes de diacbylon disposées comme un bandage de Scultet autour des articulations et renouvelées tous les trois ou quatre jours. Qn peut remplacer les bandelettes de diacbylon par des bandelettes recouvertes d’emplâtres de diverse nature', tels que les emplâtres de ciguë, de savon, de térébenthine. Le bandage amidonné peut aussi être mis en usage, mais je pense qu’on doit lui préférer les moyens qui laissent quelque liberté aux mouvements de Tarticuîation.

Vésicatoires. — On a employé de plusieurs maniérés le vésicatoire dans le traitement des hydarthroses. Ainsi on s’est servi : i“ des vésicatoires ordinaires ; 2" des vésicatoires volants; 3® des vésicatoires monstres ; 4“ des vésicatoires saupoudrés de diverses substances.

L’action de ces divers vésicatoires n’est pas identique. La plupart des praticiens s’accordent à regarder le vésicatoire volant fréquemment réitéré comme d’un effet plus puissant que le vésicatoire que Ton fait suppurer. Boyer se loue beaucoup de l’emploi de ce moyen et affirme avoir obtenu à son aide plusieurs guérisons d’bydropisies du genou.

Le vésicatoire monstre a été surtout popularisé par M. Velpeau dans le traitement des hydropisies articulaires. Les bons résultats obtenus par ce moyen dans les épanchements pleurétiques devaient naturellement donner aux chirurgiens Tidée de Tem-

IDES nTDABTHROSES. 445

ployer dans une affection qui, par sa nature et son opiniâtreté, a une grande analogie avec cette dernière. Ces vésicatoires , doivent être appliqués de manière à embrasser tout le pourtour de rarticulâtidn et à la déborder un peu en dessus et en dessous. Le vésicatoire appliqué dé cette manière a une grande énergie, surtout dans les cas où la maladie n’est pas fort ancienne. •

Les vésicatoires sont aussi appliqués sur les bydartbroses dans le but de permettre l’absorption de substances résolutives. L’onguent mercuriel est de toutes ces substances celle dont on fait le plus souvent usage. On l’étend sur un linge comme du cérat, et on l’applique sur la peau dépouillée d’épiderme, jusqu’à ce que la dessiccation du vésicatoire commence à s’opérer.

Résolutifs. Les substances résolutives sont fréquemment employées, soit en frictions, soit en applications, dans le traitement des bydartbroses. Les plus usitées sont les pommades mercurielles, les pommades iodées, les liniments qui ont pour base rammoniaque, le. capapbre, les builes essentielles, etc. J’ai longuement fait connaître ces diverses. préparations , page 138 et suivantes; j’ai aussi indiqué les précautions à prendre dans leur emploi ; je n’y reviendrai pas ici; Qu’il me suffise de dire que l’efficacité de ces moyens est extrêmement bornée et •que l’on doit à peine compter sur eux ; les grands vésicatoires et les douches leur sont de. beaucoup supérieurs»

Z>oMc^es.— Déjà plusieurs fois nous avons eu l’occasion de parler soit du mode d’action des douches, soit des précautions à prendre dans leur emploi ; on doit les compter parmi les moyens les plus efficaces pour opérer la résorption des liquides épanchés, et pour faire cesser les douleurs et la gêne des mouvements, qui accompagnent les hydropisies.

Remarquons, du reste, qu’il n’est aucun moyen qui ne compte des succès dans les hydaf throses ; lorsque les épanchements séreux des articulations sont récents, que l’inflammation de la synoviale est légère, sans lésion concomitante , et que la cause productrice cesse d’agir, la guérison peut être obtenue par les moyens les plus simples, quelquefois même elle peut s’accomplir spontanément. Ce ne sont pas des guérisons obtenues

MALADIES DES ARTICüLATIONS.

dans ces cas qu’il faut citer à l’appui de l’utilité d’une méthode quelconque. On ne peut regarder les changements opérés comme l’effet des remèdes que lorsque la maladie abandonnée à elle-même est restée longtemps stationnaire, lorsqu’elle a résisté aux moyens simples de traitement, et que, par son ancienneté ou par les complications qu’elle présente, on peut la considérer comme étant d’une certaine gravité.

Cautérisation.

Les hydarthroses résistent aux moyens que nous venons de décrire lorsqu’elles datent de plusieurs années ; que la membrane synoviale est le ^iége des houppes vasculaires que nous avons décrites plus haut; lorsqu’elle est épaissie et. devenue adhérente. On peut recourir alors à la cautérisation de la peau ; cette cautérisation peut être faite avec la potasse, avec le caustique de Vienne et le chlorure de zinc, ou bien avec des corps en ignition, tels que le moxa ou le fer rouge. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit, page 148 et suivantes, touchant les précautions à prendre dans l’emploi de ces divers moyens de cautérisation > et les motifs qui doivent conduire à préférer les moxas ou le fer rouge aux caustiques, qui se bornent à détruire la peau sans faire pénétrer du calorique dans l’articula^ tion. Nous nous contenterons de dire que ces cautérisations sont d’une efficacité beaucoup plus grande que les vésicatoires ; il ne faut pas toutefois s’en exagérer les avantages. Dans le traitement des hydarthroses rebelles, j’ai mis en usage la cautérisation transcurrente un grand nombre de fois , en prenant toutes les précautions qui peuvent en assurer le succès; j’ai toujours vu que la collection séreuse diminuait sensiblement à la suite de son emploi, mais la tumeur ne disparaissait jamais complètement et, ce qu’il est important de noter, les mouvements restaient aussi difficiles, si même ils n’étaient pas plus gênés.

Nous avons cité plus haut l’autopsie d’une hydarthrose ancienne et rebelle qui avait été traitée par la cautérisation transcurrente ; une absorption rapide de la sérosité avait été la

DES HYDARTHROSES.

suite presque immédiate de cette opération. Cependant il restait encore un peu de liquide dans l’articulation, et la membrane synoviale était toujours rouge et veloutée à sa surface interne ; elle était épaissie, et, sans doute, l’hydropisie se serait reproduite avec toute son intensité, si le malade n’eùt été emporté par une pneumonie accidentelle. Je pourrais citer un grand nombre de faits pour démontrer la puissance bornée de la cautérisation dans les cas difficiles^, les seuls qui en admettent l’emploi ; mais les résultats généraux que je viens de résumer sont si conformes à ceux qu’ont observés les auteurs, que je crois inutile de les appuyer sur des faits détaillés.

Opérations que Von peut pratiquer dans le traitement des hydarthroses.

L’inutilité trop souvent démontrée des traitements généraux, des applications externes et même des cautérisations dans le traitement des bydartbroses, a conduit à l’emploi de diverses opérations. Ces opérations sont nombreuses et plus ou moins analogues à celles que l’on pratique sur les hydrocèles , maladies qui ont tant de rapport avec les hydarthroses. Dans les unes et dans les autres, on a employé l’incision , le séton , la ponction simple , la ponction sous-cutanée ; enfin , l’on a fait usage des injections irritantes.

Il y avait une certaine hardiesse, peut-être même de la témérité , à transporter aux bydartbroses les traitements qui sont usités dans les hydrocèles ; si la suppuration de la tunique vaginale , qui survient après certaines opérations , ne présente aucun danger, celle des synoviales articulaires est toujours très-grave et peut devenir mortelle ; en outre , telle méthode qui réussit à amener la résolution d’un épanchement séreux, peut ne pas produire ce résultat dans une cavité , comme celle des articulations , dont les cartilages forment en partie les parois ; et , si l’oblitération de la cavité formée par la tunique vaginale est sans importance , il n’en est pas de même de celle des cavités articulaires.

Toutes ces considérations doivent rendre très-circonspect

448 MALADIES DES ARTICDLATIONS.

dans l’emploi des opérations que l’on pratique sur les jointures,

à l’imitation de celles qui sont usitées dans les hydrocèles.

Parmi ces opérations , il en est qui me paraissent devoir être complètement rejetées ; ce sont celles qui entraînent presque inévitablement une suppuration de la cavité articulaire. Je yeux parler de l’ouverture étendue de cette cavité et du passage d’un séton à travers son épaisseur.

Ouverture par incision. — Si Pon sè rappelle qu’àprès l’incision de la tunique vaginale dans les hydrocèles, on observe constamment de la suppuration , et qu’il en est de même à la suite des plaies pénétrantes du genou qui n’ont pas été réunies par première intention , on ne doutera pas qu’en faisant au genou, rempli de sérosité, une ouverture plus ou moins grande, on n’occasionne des abcès graves dans l’articulation.

Ges prévisions sont parfaitement justifiées par l’expérience.

Dans l’article qu’il a consacré aux bydropisies des articulalations , Boyer a fait connaître l’bistoire de quatre malades chez lesquels les , genoux furent ouverts pour des épanchements séreux. Dans la première de ces observations , empruntée à Lassus, l’incision fut suivie d’une suppuration du genou qui nécessita une contre-ouverture ; la guérison eut lieu, mais avec une difficulté plus grande dans, les mouvements de l’articulation. Dans la seconde, empruntée à Warner^ on observa les mêmes phénomènes. Dans la troisième, due à Scbîicbting, du du pus se produisit également dans l’articulation ouverte, et, comme dans les cas précédents, le malade ne guérit qu’en conservant de la gêne dans les mouvements du genou. Le quatrième fait , rapporté par Boyer, d’après Monro fils , nous apprend qne l’Ouverture du genou fut suivie d’un abcès tellement grave, que l’amputation fut jugée nécessaire. .

Ces faits sont les seuls que je puisse citer d’incision du genou dans les bydropisies de cette jointure; sans doute, si l’oU connaissait toutes les opérations qui ont été pratiquées contre cette maladie , l’on n’aurait pas enregistré trois succès sur quatre opérations ; mais il me suffit d’avoir prouvé, ipar l’analogie et par les faits, que rincision du genou est suivie de la suppuration, pour que l’on en apprécie tout le danger.

DES HYDARTHROSES.

Qu’on le remarque bien , ce n’est pas après la ponction du genou , mais après une incision , que l’on a Yu survenir de graves suppurations. Dans beaucoup d’ouvrages, et entre autres dans le Dictionnaire de médecine , ces faits ont été cités pour démontrer qu’aucune opération ne devait être faite dans les bydropisiès articulaires. Mais cette conclusion n’est vraie que pour les incisions.

En montrant que l’ouverture du genou rempli de sérosité est suivie de suppuration, comme celle de la tunique vaginale dans l’bydrocèle, j’ajoute une nouvelle preuve en faveur de l’analogie qui existe entre les hydrocèles et les bydartbroses ; analogie sur laquelle sont fondées les opérations dont il est question dans cet article.

Sans doute , c’est pour éviter ces suppurations dangereuses que Desault a conseillé d’inciser le genou avec les précautions qu’il a recommandées pour l’extraction des corps étrangers, c’est-à-dire en disposant tout de manière à ce que l’ouverture de la peau ne corresponde plus à celle de l’articulation ; mais, comme ce procédé, appliqué à l’extraction des corps étrangers;, ne prévient pas toujours la suppuration, il est à craindre qu’il ne soit suivi du même accident, si on l’emploie pour l’ouverture des bydàrtbroses.

Séton. — - Toutes les objections que nous venons d’adresser à l’incision étendue des articulations affectées d’hydarthrose s’appliquent à l’usage du séton. Dans les hydrocèles, l’emploi de ce moyen est suivi de suppuration ; il doit ên être de même , au moins dans la plupart des cas où on l’applique aux hydartbroses. Cette crainte , très-môtivée , suffit pour en faire rejeter l’emploi. Cependant les faits publiés, qui sont à ma connaissance, ne confirment pas ces craintes.

La Gazette des hôpitaux, du 4 juin 1842, renferme l’extrait^ d’un journal allemand , dans lequel est rapportée l’observation d’une femme de 21 ans , d’une constitution robuste, qui depuis huit mois était affectée d’une hydropisie considérable du genou. Le docteur Mueller fit passer un séton à travers la tumeur articulaire ; ce séton fut entretenu pendant trois semaines sans que la phlegmàsie ^adhésive se fût développée. Mais aussitôt que le ÏOME 1.'^ 29

450 MALADIES DES ARÎIGÜLATIOA^S.

travail iaflammatoîre se manifesta , Texutoire fut remplacé par une compression méthodique , sous l’influence de laquelle la guérison ne tarda pas à être obtenue.

Le même praticien rapporte qu’il a déjà employé neuf fois ce mode de traitement dans des cas semblables, et toujours avec un égal succès. Il ajoute que dans les huit premiers jours de l’ouverture du séton , les sujets doivent rester dans un repos absolu ; sans cette précaution , on aurait à craindre une inflammation trop violente. Ces faits ne modifient en rien le jugement défavorable que je porte sur le traitement des bydartbroses par le séton. Quand on sait quelle est la gravité de la suppuration des jointures, toute opération qui la détermine doit être nécessairement proscrite.

Si l’on doit rejeter constamment l’ouverture étendue des articulations et le passage d’un séton dans le cas d’hydarthroses, il n’en est pas de même de la ponction avec le trocart ou avec le ténotôme , ni de la ponction suivie d’injections irritantes , semblables à celles qu’on emploie dans l’hydrocèle. Toutes ces méthodes ont cela de commun que, bien employées , elles n’exposent pas à la suppuration», et dès-lors elles sont loin d’entraîner les conséquences graves qui nous ont fait rejeter d’une manière absolue le séton ou l’incision étendue. Je vais donner quelques détails historiques et critiques sur chacune de ces méthodes. -

De la ponction simple dans les hydartkroses.

La ponction simple dans les hydrocèles et dans les ascites est suivie , comme on le sait , d’une reproduction plus oü moins prompte de la sérosité ; elle ne constitue qu’un traitement palliatif et d’une utilité temporaire ; il en est de même dans les hydropisies articulaires.

On trouve dans Boyer l’histoire de deux malades sur lesquels on ponctionna le genou avec le trocart ; dans aucun cas , il ne survint d’accidents , mais le liquide se reproduisit quelques jours après. Chez l’un de cçs malades, la ponction fut faite par Boyer deux fois à un mois d’intervalle. Ces opérations n’en-

DES HTDAETHROSES.

traînèrent aucun accident. Quelque temps après, un charlatan fit une nouvelle ponction, et laissa la canule en place pendant plusieurs jours. Le malade mourut. Evidemment la suppuration du genou qui entraîna sa mort fut la conséquence du séjour imprudent d’une canule qui faisait pénétrer l’air dans l’articulation , et non de la ponction elle-même qui ne donna lieu à aucun accident tant qu’elle fut pratiquée avec des précautions convenables.

Si la ponction pure et simple des hydarthroses ne Constitué qu’une méthode palliative, comme dans l’hydrocèle i, si elle est impuissante à prévenir le retour de l’épanchement séreux, elle peut être véritablement utile combinée avec d’autres méthodes. C’est ainsi que Larrey (1) ayant fait suivre révacuation du liquide par ponction d’une cautérisation par les moxas, a obtenu la guérison par ankylosé d’une hydropisie énorme du genoUi C’est ainsi que M. Carrier , inédecin de l’hospice de St-Jeande-Dieu , à Lyon , a réussi „ en Combinant une compression énergique et soutenue avec la ponction. L’association de ces • diverses méthodes me paraît très-judicieuse, et sans doute il est utile, à l’exemple des auteurs que je viens de citer , de faire suivre la ponction des hydarthroses de la compression et même de l’application du feu.

De Vincision sous-cutanée de la synoviale dans les kydarthfosesi

L’idée d’évacuer par uné incision sous-cutanée de la synoviale le liquide des hydarthroses, appartient à M. Goyrand, d’Aix. Le procédé qu’il a suivi et dont il a donné l’indication dans une observation publiée dans la Gazette des hôpitaux ( mai 1842), diffère essentiellement des divers procédés de ponction, en ce que le liquide, au lieu de s’écouler au dehors, s’épanche dans le tissu Cellulaire qui entoure l’articulation ; il en diffère également en ce qu’il permet de faire à la synoviale une incision assez étendue , sans augmenter en rien les chances d’inflammation.

(1) Clinique chirurg., ti 3, p. 295.

MALADIES DES ARTICDLATIOKS.

M. Goyrand a comprimé le genou , après avoir évacué le liquide que contenait cette articulation , et il a obtenu un succès qu’il nous paraît important de faire connaître avec détail. Voici l’observation de son malade :

J. Àugier, cultivateur, âgé de 50 ans, a le genou droit mal conformé. L’axe de la jambe n’est pas dans la direction de celui de la cuisse. Ces deux sections du membre abdominal se rencontrent sous un angle fortement saillant en dedans, et rentrant en dehors.

Au mois de septembre dernier, Augier fit une chute dans laquelle porta le genou cagneux. L’articulation fut douloureuse pendant quelques jours, et quand la douleur se dissipa, il resta du gonflement, de la gêne dans les mouvements. Cependant cet homme put reprendre ses travaux habituels ; mais comme, loin de se dissiper, la tuméfaction devenait toujours plus considérable, il entra à l’hôpital d’Aix, le 27 décembre 1841.

A cette époque, le genou avait acquis un volume considérable; la tuméfaction était due à un épanchement dans la synoviale qui soulevait la rotule, les expansions aponévrotiques qui s’insèrent aux bords de cet os, et la partie inférieure du muscle triceps. En pressant sur la rotule, je la mettais en contact avec la trochlée du fémur. Si, pendant que j’avais une main sur la rotule, je pressais de l’autre main sur la partie supérieure de la tumeur, la rotule et la main étaient soulevées par le liquide refoulé. L’articulation n’était pas douloureuse, mais ses mouvements étaient bornés ; la flexion surtout était incomplète.

Le diagnostic était clair : nous avions affaire à un épanchement articulaire, et cet épanchement n'était plus susceptible de résorption, comme les épanchements synovio-sanguinolents qui se forment immédiatement après qu’un article a subi une contusion. Dans le cas présent, la contusion avait déterminé une vraie hydarthrose.

Je connaissais par expériénce l’inefficacité du traitement médical et le danger de la ponction directe dans cetie maladie, et je résolus de vider l’articulation par une incision sous-cutanée, et de tâcher ensuite de prévenir, par une compression soutenue, la reproduction de l’épanchement. Le 29 décembre, j’opérai de la manière suivante : placé à gauche du malade, je soulève la peau de la cuisse au-dessus de la partie supérieure externe de la tumeur, en un large pli transversal que je donne à tenir à un aide; et, pressant de la main gauche sur la rotule et la partie inférieure de la tumeur, pour distendre sa partie supérieure, je plonge à tra* vers le feuillet supérieur du pli cutané un bistouri à lame très-étroite, tranchante dans unelongueur de trois centimètres, et émoussée par la lime de ce point au talon de l’instrument. Glissant mon bistouri sous la peau, je vais inciser à plein tranchant l’aponévrose, les portions externes et moyenne du triceps, et le cul de sac supérieur externe de la synoviale.

DES HTDARTHROSES.

L’articolalion ainsi ouverte sous la peau, je fais exécuter à mon bistouri un mouvement de sémi-rotation sur son axe, qui dirige le tranchant en avant, et je débride delà cavité articulaire vers la peau toutes les parties profondes, de manière à donner à l’incision une étendue de 15 à 18 millimètres. Je retire ensuite le bistouri et fais lâcher le pli de la peau. La piqûre de cette membrane remonte à 4 centimètres au-dessus de l’incision profonde, elle n’a guère que a millimètres d’étendue. Quelques bulles d’air ont pénétré sous la peau et se trouvent entre la piqûre de cette membrane et l’incision profonde ; une légère pression exercée sur la tumeur fait sortir un peu de synovie qui les entraîne. Je ne cherche pas à vider la synoviale; le liquide épanché s’infiltrera dans le tissu cellulaire de la cuisse et sera bientôt absorbé. Un petit emplâtre de diachylon est appliqué sur la piqûre. Repos complet au lit.

Le 30,. plus deliquide dans la synoviale. La synovie s’est infiltrée dans le tissu cellulaire lâche qui sépare la partie inférieure du triceps fémoral et de la synoviale, et forme là une tumeur qui a à peu près la forme de l’hydarthrose, mais qui. n’est pas fluctuçiute. La rotule est maintenant en contact avec la troehlée du fémur. Les pressions exercées sur la tumeur ne déplacent plus cet os ; il n’y a pas la plus légère douleur. Compression exercée sur legenou au moyen de bandelettes imbriquées ; bandage roulé sur le pied, la jambe, le genou et la partie inférieure de la cuisse. .

Le 31 décembre, la piqûre est cicatrisée.

Le 3 janvier, l’articulation a un aspect tout-à-fait normal.. Les bandelettes emplastiques ont irrité la peau, nous les supprimons. Compression avec le bandage roulé.

Le 8, état parfait de l’articulation. Il n’y a jamais eu la plus légère douleur, le malade marche sans la moindre gêne et paraît être parfaitement guéri. La compression est continuée jusqu’au IS; ce jour-là le malade, qui se croit guérie depuis longtemps, veut sortir de rhôpital; on lui fait promettre de revenir si son hydarthrose se, reproduit, il n’a pas reparu (1er juin 1842).

L’ouverture sous-cutanée dès synoviales, telle que l’a conçue M. Goyrand , me paraît l’une des applications les plus utiles de la méthode sous-cutanée ; à l’innocuité la plus parfaite , elle réunit l’avantage de permettre un écoulement graduel de la sérosité. La synoviale revient alors sur elle-même , à mesure que le liquide s’écoule , condition favorable pour prévenir la reproduction de l’épanchement. L’on peut aussi,, en employant les incisions sous-cutanées^ scarifier la surface interne delà membrane synoviale^ et, par l’inflammation aiguë qu’on lui communique de la sorte, lui faire subir une modification avantageuse.

MALADIES DES ABTICULATIOÏTS.

Je regrette de ne pas avoir appliqué sur l’homme la méthode de M. Goyrand; je ne puis dès-lors démontrer son utilité par des faits directs. Il m’est possible cependant de rappeler un cas bien propre à faire juger les résultats qu’on peut en attendre ; c’est celui de cette demoiselle dont j’ai cité plus haut l’observa-; tion , et chez laquelle une chute sur le genou produisit la rupture de la synoviale , et l’effusion de la sérosité dans le tissu cellulaire situé au-dessous du triceps. La guérison définitive d’une hydarthrose qui avait résisté à la cautérisation transçurrente et aux equx minérales, fut la suite de cet accident.

De Ifi fonciiori^ suwîe é’injectîons irritantes dans les hydarthroses.

Les hydarthroses offrent tant de rapports avec les hydrocèles qu’il était naturel de transporter an traitement des premières l’emploi des injections irritantes qui réussissent si bien dans les secondes. Sans doute , l’on a été arrêté dans ce projet par la crainte de produire d.e la suppuration , toujours si grave dans les jointures , ou de déterminer une ankylosé si l’inflammation était adhésive. |Peut-ôtre aussi la différence de structure des articulations dont les cavités ne sont pas formées seulement par une membrane séro-fibreuse, comme celles des hydrocèles , mais qui sont en partie cartilagineuses , éloignait-elle de l’idée d’établir entre les hydarthroses et les hydrocèles une analogie assez intime pour que l’on transportât à l’une une opération qui réussissait dans l’autre. Quoi qu’il en soit , le seul fait que je puisse citer d’une injection irritante à travers une simple ponction et sans incision ultérieure , dans une hydarthrose remontant à une époque déjà ancienne, est le fait suivant que j’emprunte à la chirurgie de Boyer (1).

üne négresse, âgée de 36 à 37 ans, d’un tempérament bilieux et robuste, vint à l’bôpital du Cap, en avril 1789, ayant le genou droit enflé et douloureux. M. Gay prescrivit un cataplasme fait avec de la terre cimolée des couteliers et le vinaigre. La malade fut purgée, et sortit de l’hôpital pour aller reprendre ses travaux ordinaires.

(1) Traité des maladies chirurg,, tome 4, p. 432>

BES HtB ARTHROSES.

üette négresse revînt quelque temps après ; la douleur et le gonflement du genou avaient considérablement augmenté ; on reconnut alors un épancbement dans l’article, et l’on plongea aussitôt un trois-quarts dans cette cavité. Il en sortit une matière transparente, sans apparence de gruineaux ; on fit des injections avec l’eau de Goulard, animée avec le tafia camphré, pour faciliter la sortie de l’humeur qui pouvait y être restée. La quantité de liquide évacué fut évaluée à 7 ou 8 onces.

Le cinquième jour, le gonflernent avait entièrement cessé ; il ne se faisait plus qu’un léger suintement par la petite ouverture. La malade sortit de l’hôpital vingt jours après l’opération. L’absence des grumeaux détermina l’auteur de cette observation à ne pas continuer les injections aussi longtemps que dans le cas précédent (dans ce cas les injections avaient été continuées jusqu’au sixième jour,, et l’ouverture faite par le trocart avait été agrandie) ; il se crut également dispensé d’agrandir l’ouverture faite par le trois-quarts.

Je suis disposé à croire avec M. Velpeau que cette opération fut pratiquée dans le but de nettoyer Tarticulation , et non dans celui d’y produire une inflanomation aiguë , et que les injections furent faites journellement dans le genou. Quoi qu’il en soit de ces différences , dont la dernière est assez contestable , le traitement des hydarthroses par injection était tombé en désuétude, lorsqu’il fut repris, en 1830, par M. Jobert, qui injecta trois fois dans des genoux bydarthrosés de l’eau d’orge alcoolisée. Des phénomènes d’ivresse qu’il observa à la suite de ces opérations l’engagèrent à les cesser; ce motif me parait insuffisant pour légitimer cet abandon.

Cependant J dans ces dernières années,, nous avons fait usage , M. Velpeau et moi , des injections iodées dans les genoux affectés d’bydartbroses. Quel est celui de nous deux qui le premier a employé ce genre d’injection ? Voici les faits à l’aide desquels on peut résoudre cette question de priorité qui me parait avoir eu plus de retentissement qu’elle ne le méritait.

Dans le mois de mars 1841 , je pratiquai pour la première fois des injections iodées dans le genou pour guérir une bydartbrose rebelle aux moyens curatifs généralement employés. Encouragé par le résultat que j’obtins , je répétai dans d’autres cas la même opération , et , après une année , je l’avais déjà faite dix fois dans des bydartbroses et dans des abcès du genou.

M. Martin , interne des hôpitaux de Lyon , recueillit l’histoire de ces opérations , et les fit connaître dans sa thèse soutenue à '■ Strasbourg , le 2 mai 1842. Le Journal de Strasbourg publia , quelque, temps après , une analyse étendue de cette thèse. Quatre mois plus tard^ M. Velpeau communiqua à l’Académie des sciences, le 8 octobre 1842 , les résultats qu’il venait d’obtenir des injections iodées dans les hydropisies du genou.

Ces faits authentiques semblent décider k question de priorité en ma faveur.

Cependant , des doutes existent sur ce point , depuis que M. Velpeau a assuré avoir pratiqué des injections iodées dans le genou, en avril et en juillet 1839. Ces deux opérations , que M. Velpeau s’était contenté d’indiquer dans sa communication à l’Académie des sciences , ont été publiées par lui avec détail dans ses Recherches sur les cavités ehses (1). Il résulte de l’examen de ces deux observations et des réflexions dont l’auteur les a fait suivre, que ces injections ont été faites, non dans l’articulation du genou , mais dans des kystes synoriaux placés à la partie interne du jarret , et dont le siège était probablement la membrane synoviale qui entoure les tendons qui forment la patte d’oie. Les phénomènes d’inflammation de tout le genou qui suivirent cette opération, firent penser que le liquide avait pénétré dans la^ cavité articulaire. Cette pénétration fût-elle démontrée , ce qui n’est pas , il n’en resterait pas moins vrai que M. Velpeau avait opéré des hystes synoviaux , et non des liydarthrôses. Ces deux faits éliminés, on trouve, en admettant l’historique de M. Velpeau lui-même , que j’ai pratiqué ma première injection iodée au mois de mars 1841 , tandis que la première qu’il ait faite sciemment date de février 1842. Je dois dire, du reste, que si j’ai eu l’idée d’injecter des solutions iodées dans les hydarthroses , c’est en poursuivant l’application de principes généraux que M. Velpeau avait posés lui-même sur le traitement des collections séreuses, et je me plais à reconnaître qu’après les travaux dont il s’occupait depuis plusieurs années, il n’avait pas besoin de mes essais pour se décider lui-même à une semblable opération.

(1) RecherçJiesjur les cavités closes, page 155 et suivantes.

DES HYD ARTHROSES-

Quelle que soit, du reste, la part de chacun de nous dans Vapplication des injections iodées au traitement des hydarthroses , la question qu’il importe d’examiner actuellement est celle de savoir quels résultats produisent ces injections, et de rechercher si, en transportant aux hydarthroses les traitements démontrés utiles dans les hydrocèles, on n’a pas dépassé les bornes d’une rigoureuse analogie. Avant de rappeler les faits qui peuvent servir à résoudre ces questions, je crois devoir faire connaître la méthode à suivre dans les injections iodées.

Manuel opératoire. — ^ Les injections iodées dans le genou doivent être faites comme dans l’hydrocèle. Le lieu que l’on doit, choisir pour faire la ponction est évidemment la partie de la membrane synoviale qui est placée au-dessus de la rotule. C’est dans cette partie que la Suctuation est la plus évidente, et que l’on peut trouver le guide le plus sûr pour enfoncer le trocart à une profondeur convenable ; car, en poussant celui-ci jusqu’à ce que sa pointe touche la partie antérieure du fémur, l’on est assuré que la canule plonge dans le liquide que contient l’articulation.

La position dans laquelle le membre doit être placé au moment où l’on fait la ponction, est celle où la jambe est étendue sur la cuisse. Dans cette position, les surfaêes articulaires du tibia et celles du fémur, pressant l’une contre l’autre dans une grande étendue, le liquide est refoulé en avant et écarte la rotule et le triceps de la face antérieure du fémur ; la main d’un aide , appuyée sur la tumeur, du côté opposé à celui sur lequel on veut faire la ponction, aide à refouler le liquide dans le lieu où le trocart doit être plongé. Celui-ci doit être aussi petit que possible ; l’on peut indifféremment le faire pénétrer sur le côté interne ou sur le côté externe de la synoviale. Dans tous les cas , on le fait pénétrer à la profondeur de 2 centimètres au moins, et l’on ne s’arrête que lorsque la pointe a touché la face antérieure du fémur.

Avant de pratiquer cette piqûre, on fait faire un pli à la peau, et l’on pique celle-ci à la hase du pli. A l’aide de cette précaution, l’ouverture de la peau et celle des muscles cessent de correspondre dès que les téguments sont abandonnés à eux-mêmes ;

MALADIES DES ABTlCDLAÏIOKS.

l’on est plus assuré alors d’empêcher la pénétration de l’aîr dans l’articulation.

Lorsque le trocart a été convenablement enfoncé, on voit s’écouler à travers la canule, aussitôt après que le poinçon a été retiré, un liquide visqueux et transparent. Je n’ai jamais vu ce liquide s’échapper par un jet, comme dans les hydrocèles ; je l’ai toujours vu sortir en bavant à travers la canule ; jamais je n’ai cherché à le faire sortir en totalité, et je me suis toujours contenté d’en laisser échapper seulement deux à trois centilitres, quantité égale en volume à celle du liquide que je voulais injecter. J’ai toujours eu soin de tenir le pavillon de la canule élevé, afin que cette canule restât toujours pleine de liquide et que l’air ne pénétrât point dans la cavité synoviale.

Du liquide à injecter. — Si l’on choisit une solution iodée pour l’injecter dans le genou^ on peut faire usage de toutes les variétés de solutions iodées que l’on emploie dans l’hydrocèle; ainsi, l’on peut injecter de la teinture d’iode pure, de la teinture d’iode étendue d’eau : une partie de cette teinture, par exemple, sur deux ou trois partiés d’eau, comme le fait M. Velpeau dans l’hydrocèle ; ou bien enfin, l’on- peut se servir, à l’exemple de M. Lugoî^ de cette môme teinture, à laquelle on ajoute une partie d’iodure de potassium, afin de faciliter la dissolution de l’iode.

Dans la plupart des observations que je citerai, je me suis servi de la teinture d’iode pure. J’avais cru devoir recourir à cette préparation, parce que, ayant toujours le soin de ne laisser échapper qu’une très-petite quantité de liquide du genou, et en laissant par conséquent la plus grande partie dans la jointure, je pensais qu’il était utile de se servir d’une préparation très-active pour que sa puissance ne fut pas affaiblie par son mélange avec la sérosité restant dans le genou.

L’expérience ne m’a pas prouvé que ce choix fût défavorable; cependant, considérant aujourd’hui que l’alcool peut coaguler la sérosité contenue dans le genou, et que la proportion d’une partie d’iode sur deux parties d’eau suffît, en général, pour produire une inflammation . dans l’hydrocèle, je conseillerais de préférence la solution suivante :

DES HYDARTHSOSES.

Eau : . 16 grammes.

Iode . 2

lodure de potassium ... 4

Cette solution ne contenant pas d’alcool, ne j|ut pas coaguler l’albumine ; et, lors même qu’elle est étendue par la sérosité qu’on doit toujours laisser dans le genou, elle doit être suffisamment active. C’est celle dont j’ai fait usage dans mes dernières opérations.

M. Velpeau se sert constamment de teinture d’iode étendue de deux ou trois fois son volume d’eau. Après avoir injecté cette solution, il malaxe la tumeur, de manière à ce que toute la surface interne de la synoviale soit mise en contact avec le liquide irritant ; il maintient ce liquide une minute à peu près dans l’articulation, puis il le laisse s’échapper de lui-même, sans comprimer les parties molles. Comme , en opérant ainsi , M. Velpeau a produit des inflammations beaucoup moins intenses que celles qui ont suivi la plupart de mes opérations, je serais disposé à adopter son procédé, du moins dans les cas où l’hydarthrose n’est pas très-ancienne et n’a besoin que d’une légère excitation.

La quantité du liquide à injecter ne doit jamais dépasser celle du liquide que l’on peut faire sortir du genou, et si l’on se conforme au précepte que je donne d’en faire sortir une petite quantité pour éviter l’entrée de l’air, on n’injectera dans le genou jamais plus de 10 à lÔ grammes de liquide.

Précautions à f rendre après V opération. ~ Le résultat immédiat des injections iodées dans le genou étant une inflammation aiguë, il importe de prendre toutes les précautions pour que cette inflammation ne devienne pas suppurative. Dans ce but, et pour éviter les distensions douloureuses du genou, l’on place le membre dans une des gouttières que j’ai fait construire pour les maladies des articulations ; dans ces gouttières, le membre est étendu, il repose sur sa face postérieure et il ne peut se renverser ni à droite ni à gauche ; on l’y maintient immobile jusqu’à ce que l’inflammation aiguë soit dissipée et que la résolution ait fait de grands progrès.

Dans tous les cas, j’ai pu me borner à cette simple précau-

MALADIÎIS DES ARTICULATIONS.

tion ; une seule fois cependant l’inflammation a été si intense^, si prompte dans sa marche, la tension consécutive au gonflement si considérable, que j’ai cru devoir enfoncer de nouveau le trocart dins le genoU;, afin de donner issue à la sérosité trop abondante.

Résultats obtenus des injections iodées. — Je ferai connaître ces résultats dans l’ordre où ils ont été publiés, je citerai d’abord ceux que j’ai obtenus moi-même, que M. Martin a fait connaître dans sa thèse soutenue en mai 1842, et que j’ai publiés de nouveau dans le Bulletm de tJiérapeutiqus (nP^ de novembre et décembre 1842), ceux qui sont dus à M. Velpeau, et enfln quelques faits que j’ai recueillis dans divers hôpitaux.

Voici d’abord les observations de trois malades sur lesquels, j’ai pratiqué ces injections iodées ; elles serviront à faire connaître, les efîets immédiats de ces opérations.

Observation. — Bydarthrose du genou gauche datant de trois mois, sans-: gonflement du tissu cellulaire ; injections iodées dans le genou; guérison prompte et durable. —Chez le même malade, hydarthrose du genou droite injections iodées huit jours après le début de la maladie ; guérison également prompte et durable. — Louis Sylvestre, âgé de 28 ans, entra, à l’Eor tel-Dieu de Lyon, salle Saint-Louis, n® 81,^ le 1er septembre i841. Ce jeune homme, naturellement assez fort, ne présentait à cette époque qu’une constitution singulièrement détériorée par Faction d’un séjour de deux ans dans des appartements humides, et d’une syphilis constitutionnelîe consécutive à des chancres et des bubons qu’il avait contractés à l’âge de 26 ans. Ces deux causes réunies avaient produit des douleurs très-intenses qui parcoururent diverses articulations, et que MM. Baumès, à l’Antiquaille, et Brachet, à l’Hôtel-Dieu, traitèrent avec un succès incomplet par les mercuriaux, les bains de vapeur et les sudorifiques. Vers le commencement de juillet 1841, ces douleurs cessèrent de se faire sentir dans les autres articulations, et se reportèrent tout entières sur le genou gauche. Deux mois après que cette articulation eut commencé à être malade, L. Sylvestre entra à FHôtel-Dieu. Il était dans l’état suivant :

Le genou gauche est le siège d’un gonflement très-considérable qui offre les caractères les plus évidents de l’accumulation d’un liquide dans èette articulation. Les tissus qui séparent ce liquide de la peau ne paraissent pas épaissis, la peau n’est pas rouge et sa chaleur n’est pas augmem tée. Cependant, malgré cette absence de symptômes inflammatoires, les douleurs sont extrêmement vives et le malade ne peut goûter aucun repos ; tout mouvement est impossible, la face est pâle, la maigreur générale, les forces très-abattues, quoiqu’il n’y ait point de fièvre.

DES HYDARTHEOSES.

^ensaatipîe les vives douleurs qu’éprouvait ce malade pouvaient tenir ■à. la position du membre, qui était flécM et reposait sur la partie inférieure de sa face externe (position dont j’ai démontré les graves inconvénients), je fis étendre la jambe et la plaçai dans une des gouttières que j’ai fait construire pour les maladies du genou. Le malade, très-impatient, ne put s’assujettir à l’immobilité qu’entraînait l’emploi de ce moyen contentif. J’essayai les cataplasmes et les sangsues ; plus tard, des vésicatoires aimnoniacaux, saupoudrés d’hydro-cblorate de morphine. Je repris le traitement par les sudorifiques et les mercuriaux ; tous ces moyens restèrent sans résultat.

Le 11 septembre, je m’absentai, et je fus remplacé par M. Colrat, qui fît usage à l’intérieur du camphre et de l’opium, et qui revint à l’emploi des sangsues, et plus tard fit placer de larges vésicatoires autour du genou. Tous ces moyens restèrent sans résultat, et lorsque je repris le service, vers le commencement d’octobre, je trouvai le malade presque aussi souffrant et le genou aussi volumineux qu’à l’époque de son entrée, qui avait eu lieu un mois auparavant.

Le 4 octobre, je me décidaià faire la ponction du genou avec un trocart ; je laissai écouler deux centilitres à peu près d’une sérosité semblable à celle de Thydrocèle, et j’injectai dans l’articulation 15 grammes de teinture d’iode que je laissai en place.

La douleur produite par cette injection fut assez vive, et le jour même où elle fut faite, le genou devint rouge, douloureux^ et prit un volume plus considérable qu’avant l’injectioE; lanuit fut agitée et il y eut de la fièvre. Mais, dès le lendemain, le genou cessa d’être rouge et distendu, et la douleur fut moindre qu’avant l’opération. Pendant quatre jours la tuméfaction fut à peu près stationnaire ; mais à partir de cette époque, elle diminua si rapidement, ainsi que les douleurs et la difficulté des mouvements, que le malade put se lever vers le sixième jour, et que le 12 octobre, onze jours après l’opération, il se promenait dans les cours de l’hôpital. Chose étrange , sa santé générale n’avait pas éprouvé moins d’améUoration que son genou ; il avait plus d’appétit et plus de force.

Cependant, tandis que le genou gauche, après être resté si longtemps gonflé et douloureux, éprouvait, sous l’influence de l’injection iodée, une amélioration inespérée, le genou droit devenait le siège d’une hydarthrose aiguë aussi douloureuse et aussi volumineuse que celle du genou gauche ; en quatre jours, elle avait acquis tout son développement. Je dis alors au malade : « Vous voyez avec quelle rapidité le genou gauche a été guérj par l’injection iodée, après avoir été vainement traité par plusieurs autres remèdes ; le genou droit se prend à son tour ; à quoi bon recommencer sur lui une longue série d’applications infructueuses? Décidez-vous, dès le début, à une nouvelle injection^ » Il se décida, et le 16 octobre, douze jours après la première opération, je lui fis sur le genou droit une opéra-

lion semblable à la première. La sérosité qui sortit par le trocart était citrine, légèrement épaisse.

Cette nouvelle opération fut suivie d’une inflammation effrayante par sa rapidité et son intensité, le malade poussa des cris pendant toute la journée. Quarante sangsues, appliquées à quatre heures du soir, ne produisirent aucun soulagement ; le gonflement, beaucoup plus considérable qu’avant l’opération, alla toujours en augmentant; la tension de la peau était extrême. A sept heures du soir, effrayé de la marche rapide du gonflement, je n’imaginai rien de mieux pour la faire cesser que de plonger de nouveau le trocart dans le genou ; il en sortit environ deux centilitres de sérosité limpide qui n’avait ni la couleur ni l’odeur de l’iode. De ce moment, toutes les douleurs cessèrent, et, deux jours après, le genou n’était pas plus volumineux qu’avant l’opération. Sa diminution fut si rapide, et tous les symptôines inflammatoires disparurent avec tant de promptitude, que le 23 octobre, neuf jours après l’opération, le malade sortitj, marchant sans difficulté, et n’ayant plus aucune trace de ses deux hydarthrosesi

Depuis cette époque, j’ai revu Sylvestre plusieurs fois dans les mois d’août et de septembre de cette année-ci ; il a fait un nouveau séjour à l’Hôtel-Dieu de Lyon, pour une fracture du bras, et j’ai pu constater de nouveau que ses genoux n’offraient pas la plus légère trace de gonflement, et que tous leurs mouvements s’exécutaient aussi facilement que s’ils n’eussent jamais été malades.

Observation. — Hydarthroses des deux genoux, sans gonflement du tissu cellulaire ; injections iodées dans les deux genoux, trois mois après le début du mal ; guérison après un mois de traitement. — Cette observation a été recueillie par M. Martin. Je vais l’extraire textuellement de sa thèse.

Au milieu du mois de mai 1841, entra à l’Hôtel-Dieu de Lyon, au n® US de la salle Saint-Paul, une jeune tille de 16 ans, nommée Marie B...; elle était des environs de Lyon, d’un tempérament lymphatique, mal réglée. Depuis trois ans elle portait deux hydarthroses chroniques du genou ; elle avait marché les pieds nus sur la terre humide, et ce fut quelques jours après cette imprudence que les articulations se gonflèrent ; elle n'a jamais éprouvé de douleurs vives ; elle a toujours continué à marcher et à travailler. On sent de la fluctuation dans les deux genoux; il n’y a pas de chaleur ni de rougeur à la peau ; la rotule est soulevée par le liquide ; la maladie n’a jamais affecté une marche aiguë, et n’a été soumise à aucun traitement local. On s’est contenté de combattre la constitution un peu scrofuleuse, et on a administré des remèdes internes pour établir la menstruation d’une manière régulière.

Quelques jours après l’entrée de la malade à l’hôpital, on ponctionna ses deux tumeurs le même jour ; il en sortit une petite quantité de séro-

DES HTDÂRTHROSES.

isîîé, et l’on injecta dans chaque articulation 30 grammes de teinture d’iode.

Les précautions les plus minutieuses furent observées, afin d’éviter l’introduction de l’air dans la cavité articulaire.

La réaction inflammatoire fut intense ; la nuit suivante il y eut de la fièvre, de l’insomnie, un peu d’agitation, et même un commencement de délire ; les genoux se tuméfièrent, la peau devint rouge, tendue, brûlante. Le lendemain, la malade eut des nausées et des vomissements. Pendant trois jours cet état aigu persista ; on prescrivit 20 grains d’ipécacuanba, et la malade recouvra l’appétit. Après ces trois jours, l’inflammation s’apaisa, et les genoux commencèrent à diminuer.

Sur ces entrefaites, je quittai le service pour quelques jours, et lorsque je rentrai à l’hôpital, le 8 juin, la malade était partie, marchant bien, et presque complètement guérie. La maladie s’était terminée par résolution, et les ouvertures faites par le trocart n’avaient pas laissé échapper une seule goutte de liquide.

Observation. — Hydarthrose des deux genoux -, alSorption proha- ■ hle des cartilages; injections iodées deux ans après le début de la maladie i grande amélioration. — Jeanne- Marie Massacrier , âgée de 27 ans, demeurant à Saint-Just, pays marécageux , dans lequel on est soumis aux fièvres intermittentes, eut ses règles supprimées à l’âge de seize ansj après s’être mouillée. Cette suppressio n occasionna un rhumatisme articulaire aigu qui se prolongea pendant quatre mois. Depuis, elle n’eut aucune maladie jusqu’à l’âge de vingt-cinq ans. A cette époque, elle se laissa tomber d’un arbre, ses genoux se tuméfièrent, et elle resta quinze jours sans pouvoir marcher ; bien que plus tard elle pût faire quelques pas sans trop de difficulté, ses genoux restèrent très-volumineux, et deux ans après le début de sa maladie elle entra à l’Hotel-Dieu. Le 22 mai 1842, elle offrait tous les signes d’un épanchement de liquide dans l’articulation. L’absence de gonflement dans les parties molles environnantes, l’ensemble de la constitution, qui n’offrait pas les caractères de la diathèse purulente, firent penser que ce liquide était de ta sérosité. Des craquements que la malade ^ressentait dans le genou pendarit lamarche faisaient toutefois penser qu’il y avait une absorption des cartilages.

Pendant les deux premiers jours, on couvrit l’articulation avec plusieurs vésicatoires volants ; il ne se manifesta aucune diminution.

Le 14 juin, on injecta dans chaque genou la solution suivante ;

Eau. .......... 43 grammes.

Iode . i . . 4 gramme.

lodure de potassium. . 2 grammes.

L’inflammation aiguë qui suivit cette injection fut très-intense ; dès le soir même du jour de l’opération, les genoux furent extrêmement tuméfiés, rouges, et la malade ne goûta pas de repos pendant quarante- huit heures. Le troisième jour, les douleurs et le gonflement cbmmencèreut à

MALADIES DES ARTlCULATIOJîS.

diminuer ; à partir de ce moment, l’amélioration fut extrêmement rapide, et dix jours après l'injection, l’on ne pouvait plus reconnaître aucune ûnctuation distincte, les genoux n’étaient guère plus gros que dans l’état normal ; à cette époque, la malade commença à se lever, mais la marche était toujours assez difficile. Le 12 juillet, près d’un mois après l’injection, elle sortit de l’hôpital ; la tumeur du genou avait presque complètement disparu, mais la marche, quoique moins difficile qu’avant le traitement n’était pas sans difficulté, la malade sentait toujours des craquements dans le genou.

A l’époque où j’ai publié moû Mémoire dans le Bulletin de thérapeutique, j’axais opéré deux autres malades, et comme, sur les cinq que j’avais soumis aux injections iodées, trois l’avaient été des deux côtés, et que chez les deux autres, le genou malade avait été injecté à deux reprises, je faisais connaître le résultat de 10 Opérations. Depuis cette époque, je crois me rappeler avoir injecté deux autres genoux affectés d’hydarthrose ; mais, comme je n’ai pas conservé de notes sur ce sujet, je vais reproduire simplement le résumé que contenait le Bulletin de thérapeutique.

Dans tous les cas, il y a eu, après l’injection, une inflammation aiguë et douloureuse de l’articulation du genou ; dans un seul cas, l’inflammation a été assez intense pour que j’aie cru devoir donner issue au liquide résultant de l’inflammation, par une ponction nouvelle. Constamment les douleurs ont cessé lé deuxième et le troisième jour ; jamais il n’y a eu de suppuration, jamais la piqûre n’est restée fîstuleuse; jamais, en un moti l’injection iodée n’a produit d’accident.

Chez deux malades opérés l’un et l’autre aux deux genouX nous avons obtenu une guérison aussi prompte que durable. Moins de deux semaines après l’opération, les malades ont pu marcher librement, et la tumeur avait disparu ; il n’y avait pas seulement, comme on voit, absorption du liquide épanché, il y avait eu rétablissement des fonctions du genou. Ces deux malades étaient jeunes (seize et vingt-huit ans) ; chez l’un et l’autre l’hydarthrose était récente ; elle datait de huit jours dans un cas, de trois mois à peu près dans les autres ; enfin, il n’y avait ni craquemment dans le genou, ni gonflement des parties molles extérieures à la synoviale.

DES HYDARTHROSES.

Dans la troisième observation, les résultats ont été moins complets ; le liquide s’est résorbé, mais les mouvements du membre ne se sont pas complètement rétablis ; U est à remarquer que les cartilages paraissaient absorbés en partie, et que la maladie durait depuis deux. ans.

Dans le quatrième cas, la guérison a eu lieu à peu près complètement, tant sous le rapport de la diminution du genou que sous le rapport du rétablissement des fonctions. Cependant ces résultats n’ont été obtenus qu’après trois mois et demi de traitement, deux injections successives et l’emploi de divers moyens accessoires. La raison des diflBcultés que l’on a rencontrées dans ce cas se trouve évidemment dans cette circonstance, que l’inflammation chronique avait été assez intense pour envahir les parties molles extérieures à la synoviale, commé le peu d’ancienneté de l’hydarthrose, qui ne remontait qu’à trois ou quatre mois , explique l’amélioratioa obtenue.

Dans le cinquième cas, les injections ont été suivies d’une diminution lente et incomplète de la tumeur du genou et d’une gêne un peu plus grande dans les mouvements de cette articulation. Ces résultats doivent être attribués à ce que l’hydarthrose était très-ancienne (elle datait de douze ans), et à l’extension du mal, qui avait gagné le tissu cellulaire sous-aponévrotique et sous-cutané.

D’après ces faits, on voit que les injections iodées peuvent , être pratiquées sans danger dans les genoux affectés d’bydartbroses, et l’on peut espérer qu’elles procureront une guérison prompte, complète et durable, lorsque l’hydarthrose sera sans aucune complication et aura moins de trois ou quatre mois de durée.

Lorsque l’bydartbrose œexisteavec l’absorption des cartilages ou avec le gonflement des parties molles extérieures, et qu’elle date de plus d’une année, les injections iodées ne peuvent prodnire des résultats promptement avantageux ^ elles se bornent à aider à la guérison, et celle-ci est toujours longue à obtenir et souvent incomplète.

Dans la plupart des cas que j’ai cités, je n’ai eu recours aux TomeI. 30

MALADIES DES ABTICULATIONS.

injections iodées qu’après avoir fait usage des moyens généralement usités dans des hydarthroses, et spécialement des vésicatoires volants, des frictions iodées et mercurielles, etc. Sans aucun doute, il faut recourir ù ces moyens avant de se décider à pousser des injections irritantes dans le genou, et je conçois sans peine que ceux qui n’auraient pas eu l’occasion de constater, comme je l’ai fait si souvent, l’inutilité presque constante de ces moyens, et môme celle des moxas, des cautères, de la cautérisation transcurrente, insistent, plus que je ne l’ai fait dans les cas cités, sur ceS moyens préparatoires ; mais quand on se rappelle que les hydarthroses sont les analogues des hydrocèles, que les résolutifs sont inutiles dans cette dernière maladie, dès qu’elle date de plusieurs mois, et que, pour la guérir, tout le monde aujourd’hui recourt immédiatement à l’injection de la tunique vaginale, sans essayer les vésicatoires ou les frictions iodées, peut-être sera-t-on conduit à penser qu’il viendra une époque où l’on n’hésitera pas plus à traiter les hydarthroses du genou par des injections irritantes, qu’on n’hésite à le faire aujourd’hui dans les hydrocèles.

L’ouvrage de M. Velpeau, sur les cavités closes, contient l’observation de dix malades sur lesquels les injections iodées ont été faites dans le genou. Pour apprécier les résultats que l’auteur a obtenus dans les hydarthroses, il faut éliminer les deux premiers faits relatifs à des injections de kystes situés au voisinage du genou, et non à des hydarthroses développées dans l’articulation même. Dans les huit autres cas, qui rentrent bien dans hotre sujet, la guérison a été obtenue cinq fois. Sur les cinq malades qui font le sujet de ces observations, trois ont guéri promptement, et sans qu’un traitement accessoire ait été nécessaire; Ces trois malades étaient jeunes, bien constitués, et la collée^ tion séreuse était peu ancienne et sans complication. Des trois malades qui n’ont pas été guéris, l’un était très-avancé en âge; l’autre avait une constitution détériorée, et des hydarthroses multipliées dans diverses articulations démontrèrent qu’il était atteint d’une affection générale ; le troisième avait les deux genoux malades. Du reste, jamais d’arthrite suppurative, et si le succès n’a pas été toujours complet, du moins il n’y a jamais eu d’ac-

DES HYDABTHROSES.

cidents graves. « C’est le point capital du problème, dit M. Velpeau. Sans Ini la main des chirurgiens aurait toujours été retenue en présence des hydarthroses. L’innocnité de la ponction et des injections pratiquées d’après certaines règles étant à l’abri de toute contestation, les essais se multiplieront, et l’opération, soit dans son ensemble, soit dans quelques-uns de ses éléments, subira inévitablement des perfectionnements qui en feront, selon toute apparence, un remède précieux contre les hydarthroses. »

M. Velpeau fait aussi remarquer, d’après les faits que nous avons observés l’un et l’autre, que l’injection iodée n’amène point l’ankylose ; qu’à défaut d’observations faites sur le cadavre d’individus soumis à cette opération, on peut supposer que les parois de la cavité synoviale, d’abord agglutinées entre elles sur le contour des têtes osseuses, reparaissent ensuite insensi^ blement sous l’action mécanique des parties mises en mouvement par l’extension et la flexion de la jambe. Elles doivent se reformer après la guérison par le même mécanisme que les cavités sous-cutanées et les cavités tendineuses en général.

Dans un voyage que j’ai fait à Paris, en 1844, j’ai vu deux malades chez lesquels M. Berard avait pratiqué une injection iodée dans le genou. Tout me fit penser qu’ils ne guériraient pas. La constitution de l’un et l’autre était profondément détériorée, des masses fongueuses entouraient la synoviale, et ils avaient l’un et l’autre un commencement de luxation spontanée. Dans des cas aussi complexes, la méthode est complètement impuissante. M. Lacour, ancien interne de l’Hôtel-Dieu de Lyon, m’a dit avoir vu pratiquer, à Strasbourg, une injection iodée dans une hydarthrose chez nne femme très-âgée ; il n’y eut point de résolution du liquide épanché. Ce cas était encore l’un de ceux où l’on ne pouvait obtenir aucun résultat satisfaisanti Les méthcH des les meilleures échoueront toujours, si bn les applique dans des cas qui ne les admettent point. Chacun sait à quel point les injections iodées réussissent dans les hydrocèles, et cependant elles ne procurent aucun résultat favorable, si On les emploie lorsque la tunique vaginale est devenue fibreus^ou fibro-cartilagiueuse. L’on ne doit rien en attendre de plus dans les hy-

darthroses. Les difficultés y sont plus grandes et l’on ne peut réussir qu’autant que la maladie ait la même simplicité que les hydrocèles auxquels s’appliquent avec succès les injections irritantes.