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Traitement. ^ ,

Le traitement des corps étrangers des articulations n’est en- Tisagéj en général, que sous un point de vue mécanique. On ne songe qu’aux moyens de les fixer ou de les extraire. Cependant, si l’on est convaincu qu’ils ne sont qu’une des formes que revêt la lymphe plastique sécrétée dans une inflammation chronique, on concevra que le traitement général et local de ces inflammations puisse leur être opposé, soit pour en arrêter le développement soit pour faire disparaître les lésions qui coïncident avec eux. Si les corps étrangers fatiguent beaucoup les malades dans de certains moments, et ne les fatiguent pas dans d’autres, cela tient sans doute à ce que, dans le premier caSj l’articulation est irritée et que dans l’autre elle ne l’est pas. On peut donc espérer faire disparaître, sinon les corps étrangers, du moins une partie des inconvénients qu’ils entraînent, en guérissant les lésions qui coexistent avec eux. Quoique ces conceptions ne soient en quelque sorte établies ici qn’à priori, et que je n’en aie point vérifié exp^imentalement la justesse, j’en regarde l’application comme très-rationnelle. La plupart des chirurgiens n’ont point accordé à cette pratique l’attention qu’elle mérite, et M. Lisfranc est peut-être le seul qijLait convenablement insisté sur ses avantages, en tant surtout qu’on la considère comme propre à faire disparaître les complications qui peuvent compromettre le succès des opérations pratiquées dans le but d’extraire les corps étrangers. « L’expérience démontre, dit ce professeur, que lès opérations de chirurgie réussissent d’autant mieux qu’on lê|v|)ratique sur des tissus plus sains. Or, chez des malades qui sênt placés dans des conditions analogues, ces corps étrangers donnent lieu, par la marche, à des douleurs articulaires, et quelquefois même à l’épanchement. C’est souvent dans cet état que les malades arrivent dans les hôpitaux, où ils trouvent des chirurgiens qui n’ont rien de plus pressé que de, faire l’extraction de leur corps étranger. Et que résulte-t-il d’une telle pratique? il résulte que l’on trouve une hydropisie existante, et que l’on déve-

DES CORPS ÉTRANGERS DES ARTICULATIONS. 483 loppe une inflammation aiguë sur une chronicjue ; et de là les insuccès (1). »

On remplira les indications que nous venons de poser en employant les médications que réclament l’artlirite chronique et l’hydarthrose, puisque ce sont d’ordinaire ces deux états morbides qui coïncident avec les concrétions articulaires.

Il ne faut pas toutefois attribuer une trop grande importance à ce traitement des lésions concomitantes, et l’on est presque toujours obligé de recourir à un traitement mécanique qui agisse directement sur les corps étrangers. Les moyens auxquels l’on peut avoir recours dans ce traitement physique sont :

1“ la compression; 2“ l’immobibsation de la jointure malade;

3*^ l’extraction des corps- étrangers à travers l’ouverture faite simultanément à la peau et aux parois articulaires; 4® l’extraction par la méthode soüs-cutanée.

La compression est destinée à maintenir lé corps étranger dans une position où il ne puisse occasionner aucune douleur. Middieton et Gooeb, à qui l’on fait honneur de cette méthode, ont pensé que la substance cartilagineuse, ainsi maintenue dans le même lieu par le moyen des bandages, contracterait des adhérences avec les parties contiguës, et pourrait ainsi ne plus entraver les mouvements. « Quelques personnes , dit Samuel Cooper, pourront penser qu’il n’y a aucune conclusion positive à tirer des faits rapportés par ces médecins, parce qu’ils n’ont pas eu l’occasion de revoir leurs malades après un certain espace de temps, et nous savons que les cartilages mobiles- des articulations disparaissent quelquefois pendant six mois, pour reparaître ensuite ; mais de ce que les malades ne sont pas venus de nouveau, ne peut-on pas conclure raisonnablement qtfils auraient obtenu un soulagement suffisant de cette méthode ? Nous ne devons cependant pas cacher qu’elle fut essayée à l’hôpital Saint-Georges sans aucun succès, et même que dans ces cas elle augmenta la douleur. » Lés faits observés par Hey et Boyer sont plus concluants, puisque ces praticiens ont vu le succès non seulement se maintenir pendant

(1) Gazette des hôpit., 1839, n° 103.

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tout le temps que îe malade a fait usage de la compression, mais encore persister après l’ablation de toute espèce de bandage. Ainsi, un des malades de Boyer, ayant porté un bandage au genou pendant une année, le quitta après ce temps, et parut guéri. Néanmoins, le plus grand nombre des chirurgiens qui ont eu recours à la compression n’en ont obtenu que des insuccès. Souvent on ne peut porter le corps étranger plus haut ou plus bas que l’interligne articulaire, ni le fixer solidement contre l’un des os qui forment la jointure; la compression ne peut avoir alors d’autres résultats que dç pousser le corps étranger entre les surfaces articulaires, c’est-à-dire, de l’enfoncer dans le lieu où il produit le plus de douleur et de gêne. Quand elle est praticable avec toutes les conditions qui en assurent le succès, il faut souvent la continuer pendant fort longtemps avanfd’arriver à une guérison complète.

L’immobilisation de la jointure consiste dans l’emploi des moyens qui maintiennent les os dans des. rapports fixes. Si l’on remarque que les corps étrangers ne sont jamais plus fortement sollicités à s’introduire entre les surfaces articulaires que lorsque, par suite des mouvements que le membre exécute, la cavité articulaire s’agrandit, on comprendra facilement la nécessité de s’abstenir de toute espèce de mouvement ; sans cette condition, il serait bien difficile que l’action du bandage compressif ne fût pas éludée, et que dans certains mouvements le corps étranger ne rentrât pas quelquefois dans l’intervalle des os.

Les moyens qui permettent d’exercer la compression, tels que les bandages roulés, les bas lacés, immobilisent plus ou moins complètement les articulations. Il est nécessaire toutefois., lorsqu’on veut obtenir ce dernier résultat, de donner plus de solidité aux bandages, soit en amidonnant les tissus de laine ou de fil avec lesquels ils peuvent être faits, soit en ajoutant aux bas lacés des tiges inflexibles d’acier^ soit enfin en plaçant l’articulation malade dans une gouttière en cuir solide, prolongée suffisamment au-dessus et au-dessous d’elle.

L’extraction des corps étrangers, suivant les procédés ordinaires, peut se faire 1® à travers une incision pratiquée direc-

DES CORPS ÉTEANGERS DES ARTICULÂTIOîîS. 485 tement sur ces corps ; 2° à travers une incision extérieure assez grande pour leur donner issue, mais placée de manière à ne plus correspondre à l’ouverture de la capsule, après que la peau aura été abandonnée à elle-même.

Le premier de ces deux procédés a été employé jusque vers la fin du 18® siècle, et les chirurgiens qui à cette époque l’ont modifié n’ont pas manqué d’attribuer à son imperfection les revers jusqu’alors signalés. Il est incontestable qu’il expose à la pénétration de l’air dans l’article, et qu’il faut lui préférer l’un des procédés dans lesquels on cherche à empêcher le parallélisme entre la plaie de la peau et celle de la capsule articulaire. Pour atteindre ce résultat, dans les opérations que l’on pratique sur le genou, les seules que nous ayons ici en vue, Desault faisait tirer tes téguments en dévant du côté de là rotule ; Bromfield en bas j B. Bell en haut. Le choix entre ces divers procédés" est assez indifférent, et, quel que soit celui qu’on préfère j voici de quelle manière l’opération doit s’exécuter : lé premier temps consiste à saisir et à fixer le corps étranger dans un point de la périphérie dé la jointure. Si le corps étranger est très-superficiel, cette condition est facilement remplie, en l’amenant d’abord à là partie supérieure de l’articulation en dessus de la rotule, puis à son côté interne, le plus près possible de l’attache de la capsulé au condylé fémoral. Quand il ne peut être facilement saisi, il faut faire exécuter à la jambe les mouvements par lesquels le malade a remarqué que le corps étranger se dégage ordinairement de l’interligne articulaire ; si ce corps peut être attiré plus facilement vers le côté externe, c’est de ce côté qu’on fera l’incision*; si, enfin, on ne peut le dégager de l’intérieur, et l’attirer ni en dedans ni en dehors, il faut remettre l’opération à un autre jour.

Le malade étant couché et le membre placé dans la position qui facilite le plus la préhension du corps étranger , le chirurgien le fixe dans le lieu où il l’a amenée entre le pouce et l’indicateur gauches ; puis attirant sur lui la peau du voisinage et du plus loin possible , il pratique , dans la direction du membre , une incision comprenant la peau et la capsule , et assez longue pour que le corps étranger puisse être extrait sans tiraillement

des bords de la plaie. Lorsque les doigts ne suffisent pas à l’énucléation^ on l’extrait avec une pince, une curette ou une spatule , en ménageant les tissus autant que possible , et s’il adhère par un prolongement pédiculé , on excise celui-ci avec des ciseaux. Quand il existe plusieurs corps étrangers , on les extrait par la même plaie , s’ils s’y présentent ; mais s’ils ne peuvent y être amenés facilement et sans porter des instruments dans l’articulation , il vaut mieux les abandonner , et procéder plus tard à une nouvelle opération.

L’extraction achevée, on laisse revenir la peau sur elle-même ; on réunit la plaie extérieure par première intention , à l’aide de bandelettes agglutinatives, ou mieux par la suture. Puis on place de la charpie et des compresses imbibées d’un liquide astringent et répercussif, et pour prévenir toute espèce de mouvements de la part du malade, on assujettit le membre dans l’extension au moyen d’une attelle solide ou d’une gouttière.

Quoique le procédé que nous venons de décrire soit un véritable perfectionnement du procédé ancien , il est loin de mettre les malades à l’abri de tout accident, et si Desault, son inventeur , a presque constamment réussi en l’employant , d’autres chirurgiens n’ont pas été aussi heureux. Il est probable que la plupart des cas d’insuccès n’ont pas été publiés , mais ceux qui l’ont été sont assez nombreux pour imposer au chirurgien une extrême réserve sur ce point. S. Cooper cite deux cas de mort sur douze opérés ; Ricberand en a vu mourir quatre ; deux sujets observés par M. Decaisne ont succombé. D’après son expérience personnelle , Bell va jusqu’à préférer l’amputation du membre ^ à moins que le cartilage ne paraisse très-superficiel; M. Velpeau cite encore d’autres observations où l’extraction de corps étrangers du genou fut suivie de mort. Quant à moi, ayant, à défaut de faits personnels , interrogé des médecins qui ont vu pratiquer cette opération , je n’ai fait que me confirmer dans l’idée généralement répandue de la gravité de ses suites. M- Barrier, chirurgien en chef désigné de l’Hôtel- Dieu de Lyon , qui a été attaché pendant près de trois ans au service de BI. Lisfranc, m’a dit avoir vu succomber deux opérés

DES CORPS ÉTRANGERS DES ARTICULATIONS. 487 sur trois, malgré le soin que l’opérateur avait mis à faire disparaître tous les symptômes d’inflammatiomchronique avant d’en venir à l’extraction des corps étrangers. Ces faits me paraissent si concluants , qu’ils me font penser que cette extraction par les procédés anciens doit être complètement proscrite. Si une opération devient nécessaire , c’est par la méthode sous-cutanée qu’elle doit être faite.

L’extraction des corps étrangers par la méthode sous-cutanée consiste dans une opération telle qu’ après avoir incisé la membrane synoviale avec un instrument qui pénètre à travers une étroite piqûre de la peau , on fait passer le corps étranger dans le tissu cellulaire. Là , il séjourne pendant tout le temps nécessaire à l’oblitération de la cavité articulaire , et quand on pense que cette obbtération est faite , l’on incise la peau et l’on termine l’opération. L’idée de cette méthode appartient à M. Goyrand, d’Aix, que nous avons déjà cité, comme étant l’auteur de la ponction sous-cutanée des bydarthroses.

Voici comment M. Malgaigne (1) a décrit l’opération tentée par le chirurgien d’Aix :

Le malade étant couché, l’opérateur, placé à sa gauché, refoula le corps étranger dans la partie externe do cul-de-sac supérieur de la rotule, où il le fixa à 4 centimètres au-dessus de cet os , en continuant de le presser de bas en haut avec le pouce et l’index gauches. Il fit ensuite soulever par un aide la peau de la cuisse, au-dessus du corps étranger, en un large pli transversal, de manière à amener au voisinage de ce corps une portion de peau fort éloignée. Alors, s’armant d’un bistouri aigu dont la lame portait 7 centimètres de longueur avec 4 millimètres seulement de largeur à sa base, il le plongea de haut en has à la basé de ce pli, et, dirigeant la pointe vers le corps étranger, il incisa sous la peau, parallèlement à l’axe du membre, tous les tissus qui recouvraient ce corps ; il fallut revenir à trois reprises sur ces tissus pour les diviser, après quoi l’opérateur sentit la concrétion fuir sous ses doigts; elle était sortie de l’articulation. Alors le bistouri fut retiré, l’aide laissa aller le pli de la peau, quelques gouttes de sang mêlées de bulles d’air sortirent par la piqûre, qui remonta à 8 centimètres au-dessus du point où la synoviale avait été divisée. Quelques bulles d’air réstaient même dans le tissü cellulaire sous-cutané, au-dessus de la piqûre. Le corps étranger était logé entre les portions moyenne et

(4) Manuel de médecine opératoire, 4® édit., p. 213-

externe du triceps, à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l’incision de la synoviale. Une compression fat établie au-dessous, tant afin d’empêcher sa rétrocession que pour tenir en contact l’incision sous-cutanée ; cette compression put être enlevée le sixième jour.

Mais, quelques jours plus tard, deux autres corps étrangers s’étant montrés dans l’arlicle, M. Goyrand répéta pour l’un d’eux la même opération, seize jours après la première ; seulement en faisant son incision un peu en dedans de la première, et en incisant assez largement le triceps et l’aponévrose pour que le corps étranger pût arriver jusque sous la peau ; ét s’il ne réussit pas tout-à^fait, cpirime il l’avait souhaité, du moins îl le fit arriver jusque sous l’aponévrose.

Onze jours plus tard, présumant que toute communication devait être fermée entre ce dernier corps étranger et la synoviale, le chirurgien en fit l’extraction par une incision ordinaire ; mais il ne voulut pas tenter la même opération pour celui qui était resté sous le muscle vaste externe, et il pensa qu’il valait mieux se borner à les déloger de l’article et à les laisser dans le tissu cellulaire où ils s’enkystent sans donner lieu à aucun inconvénient.

J’ai eu î’occasioa de répéter l’opération de I|î. Goyrand avec moins de succès que lui, mais sans produire plus d’aççidents. Voici l’observation du malade.

Observation. — Corps étranger de l'articulation du genou, très-mobile et très-volumineux -, tentative d’ extraction par la méthode soùs-cuianée ; inutilité de l’opération,^ point d'accidents. — Dans le mois de décembre 1842, j’eus à traiter un malade qui avait uiie hydarthrose volumineuse de l’articulation du genou gauche, compliquée de la présence d’un corps étranger, du volume de la dernière phalange du pouce. Quand la jambe était étendue, ce corps étranger faisait saillie en arrière, à la partie interne du muscle biceps. Dans la flexion, au contraire, il faisait saillie en avant sur le côté externe du ligament rotulien. Après avoir combattu ^'hydarthrose par l’application de plusieurs vésicatoires qui en amenèrent la diminution. Je discutai longuement, dans une leçon clinique, la conduite qu’il fallait suivre, et je me décidai à essayer l’extraction par la méthode sous-cutanée. De membre étant plié, et le corps étranger faisant saillie au côté externe du ligament rotulien, je fis une piqûre avec un ténotôme pointu, à S centimètres au-dessous du corps étranger; je fis des incisions dans tous les sens sur ce corps, espérant pouvoir le faire entrer dansie tissu cellulaire; j’ouvris largement 1,’articulatlon, car la synovie qu’elle contenait s’écoula en grande partie ; mais je ne pus jamais réussir à faire passer le corps étranger dans le tissu cellulaire.

L’opération resta ainsi inutile, mais il ne survint aucune douleur; l’hydarthrose se reproduisit seulement comme elle était au moment de l’entrée

DES CORPS ÉTRANGERS DES ARTICULATIONS. 489 à rhôpital. Quand le malade sortit, les mouvements du genou s’exécutaient avec autant de facilité qu’avant l’opération.

Les deux faits que nous venons de citer confirment tout ce que rinnocùité, si constante des plaies sous-cutanées, faisait prévoir de l’application de cette méthode à l’extraction des corps étrangers. Dans aucun de ces deux cas , il n’y a eu d’inflammation intense ; rien n’a fait craindre une suppuration ; dans le fait que j’ai observé, tout s’est borné à une hydartbrose légère , et cependant l’opération avait été longue , et l’articulation avait été ouverte, comme le prouva l’écoulement de la synovie. On peut reprocher à la méthode sous-cutanée la difficulté plus grande dè son exécution , et peut-être même l’impossibilité d’opérer à son aise l’extraction des corps étrangers ; mais , qu’on le remarque bien , ces difficultés ne doivent pas se montrer lorsque les corps étrangers sont peu volumineux , lisses, arrondis et parfaitement libres. On ne doit les rencontrer que dans les cas où les productions nouvelles sont volumineuses , irrégulières , adhérentes par plusieurs points , comme dans le cas que je viens de citer. Or, c’est précisément dans ces . conditions que les productions cartilagineuses nouvelles produisent le moins d’accidents ; elles peuvent bien être une cause de gêne dans les mouvements , mais elles ne tendent point à s’introduire entre les surfaces articulaires. L’extraction par la méthode sous-cutanée convient donc précisément dans les cas où les corps étrangers produisent le plus d’accidents et dans lesquels l’opération est le mieux indiquée.

En résumé , la compression, réunie à l’immobilisation de la jointure , constitue le traitement le plus facile et le plus simple des corps étrangers , celui auquel il faut recourir avant tout ; mais s’il est impuissant à soulager les malades , c’est à l’extraction par la méthode sous-cutanée qu’il faut recourir ; l’extraction par les procédés ordinaires doit être complètement rejetée.