DÉPLACEMENTS CONSÉCUTIFS

Comme les déplacements par compression ne s’opèrent pas sans qu’il n’y ait une perte de substance du côté où se fait l’affaissement, on -prévoit que si on les faisait cesser, un vide' triangulaire existerait entre les parties qui étaient venues anormalement au contact; sans doute ce vide ne se comblerait point par une régénération nouvelle des os, et la difformité se reproduirait aussitôt après que les moyens d’extension auraient cessé d’agir. Cet accident n’est pas le seul qui soit à craindre. En faisant des efforts pour opérer un redressement, on risque de produire des inflammations dangereuses et d’empôcber l’ankylose , seul moyen de guérison dans ces cas.

Mais si un traitement curatif ne peut être employé , un traitement préservatif des difformités par affaissement est enseigné par une saine théorie, et doit sans doute être efficace. Ce traitement consiste à donner aux os des positions convenables, à prévenir les pressions trop fortes qu’ils peuvent exercer les uns sur les autres dans de certains points. Il faut dans ce but employer des appareils que nous décrirons plus tard, en traitant des maladies de la colonne vertébrale, du genou et de la hanche.

Luxations consécutives.

Je désigne les déplacements dans lesquels les surfaces articulaires changent de rapports sous le nom de luxations consécutives. Cette expression est bien préférable à celle généralement usitée de luxation' spontanée ; il n’y a pas de luxation spontanée , puisqu’il n’y a pas de déplacement sans cause ; il y a seulement des luxations consécutives à des lésions des ligaments ou des os. *

Deux ordres de causes sont constamment nécessaires à la production des luxations consécutives : une certaine altération des moyens d’union des os , des efforts extérieurs tendant à changer les rapports de ces os entre eux. Ces deux ordres de causes doivent agir simultanément ; d’une part la destruction des liens articulaires est insuffisante pour qu’un déplacement en soit la suite , si les os sont bien placés et convenablement soutenus ; de l’autre , les efforts auxquels je fais allusion , te's que le poids du corps, les mauvaises positions, ne peuvent produire de luxation

qu’autant que les moyens d’union des jointures ont été altérés.

Les lésions anatomiques que peuvent éprouver les articulations ét qui prédisposent aux déplacements sont toutes celles qui ramollissent ou ulcèrent les ligaments et les rebords osseux : telles sont les fongosités , les suppurations , les tubercules. Lorsque ces productions morbides ont altéré tout le contour de l’articulation , il suffit d’une légère impulsion , pour changer les rapports des surfaces articulaires. Les déplacements , qui dans l’état normal eussent exigé une violence considérable , se font alors sous l’influence des .causes les plus légères. Parmi ces causes nous signalerons surtout le poids des parties qui peuvent se déplacer, les pressions exercées sur elles , les contractions musculaires , les* mauvaises positions.

Le poids des parties qui peuvent se déplacer ne paraît pas exercer une très-grande^ufluence sur la production des déplacements consécutifs des*membres ; mais, à la colonne vertébrale, son action est beaucoup plus puissante. On en a une preuve très-remarquable dans l^f luxation en avant de l’atlas sur l’axis ; on sait que c’est dans ce sens que la tête est entraînée par son poids, et que se produit presque constamment la luxation de la première vertèbre sur la seconde , lorsque les ligaments odontoïdiens sont ramollis ou ulcérés , que l’apophyse odontoïde a été détruite par l’ulcération , ou qu’elle n’est plus retenue dans l’anneau fibreux qui l’embrasse.

Les pressions exercées par les corps environnants n’ont en général qu’un rôle accessoire dans la production des luxations consécutives. Le pied seul peut être cité comme un exemple remarquable des déplacements qù’elle peut entraîner. Lorsqu’il repose sur le talon et que le poids des couvertures presse sur sa face supérieure , il peut être porté dans une extension forcée, non seulement douloureuse et capable d’entretenir la maladie , mais telle que l’astragale se luxe en avant du tibia.

La contraction musculaire est une cause de luxation consécutive , moins puissante peut-être que celle dont nous venons de parler, mais d’une action beaucoup plus générale. Sans doute, lorsque la jambe est fléchie sur la cuisse , la contraction des muscles fléchisseurs peut contribuer à la luxation du tibia en

DÉPLACEMENTS CONSÉCUTIFS, arrière , si le talon arrêté contre le lit s’oppose à une flexion ultérieure ; sans doute , lorsque la tête du fémur sort de la cavité cotyloïde , par suite d’une mauvaise position ou de l’ulcération du rebord cotyloïdien , la contraction musculaire tend à l’entraîner en haut et en dehors , mais dans aucun de ces cas cette contraction n’agit seule; elle a besoin d’être combinée, indépendamment des lésions organiques , avec certaines positions , pour déterminer un déplacement,

Les mauvaises positions. Tandis que les influences que nous avons jusqu’à présent examinées agissent dans certaines articulations et ne se font point sentir dans d’autres , il n’est aucun cas où l’on ne puisse considérer les mauvaises positions comme ayant contribué puissamment à produire des luxations consécutives. Sans doute , pour que ces luxations aient lieu , il faut que des pression^ ou des actions musculaires agissent simultanément ; mais puissantes pour déplacer les os , quand ceux-ci ont des rapports qui favorisent les déplacements, ces pressions ou ces contractions seraient sans influence si les diverses parties d’une articulation étaient convenablement placées ; ainsi , aux genoux, elles ne luxeraient jamais le tibia , s’il était étendu sur la cuisse et s’il reposait sur toute sa face postérieure; que la jambe au contraire soit fléchie et repose sur le bord externe du talon , les muscles du jarret tendront alors à porter la tête du tibia en arrière, et la pression exercée par le lit à l’entraîner en dehors. La première preuve que nous puissions donner de l’influence puissante des mauvaises positions , c’est le rapport constant qui existe entre celles que le malade a gardées longtemps et le genre de luxations qui se produit à leur suite. Ainsi, dans une maladie grave du genou , le membre inférieur repose dans la demi-flexion sur le côté externe du talon ; la luxation , si elle s’opère , aura lieu en dehors et en arrière. Que dans une coxalgie , la cuisse se porte dans l’adduction et la rotation en dedans , la luxation consécutive du fémur aura lieu en haut et en dehors de la cavité cotyloïde.

Il est facile de comprendre, en réfléchissant aux conséquences des mauvaises positions, l’influence que nous leur attribuons ici sur la production des déplacements consécutifs ;

124 MALADIES DES ARTICüLATIOîfS.

mais nous ne pouvons qu’indiquer les idées générales qui ss rapportent à cette question, elles ne pourront être exposées avec toute la clarté désirable et avec les preuves qui entraînent la conviction que dans les articles spéciaux consacrés aux maladies de chaque jointure en particulier.

Les divisions que l’on peut établir entre les luxations consécutives ne peuvent être calquées sur celles qui sont admises pour les luxations traumatiques ; il existe entre les unes et les autres des différences trop profondes pour transporter la classification des unes à celle des autres. Tandis que les luxations traumatiques peuvent s’opérer dans les directions les plus diverses , les luxations consécutives sont aussi bornées que les positions vicieuses dans lesquelles les membres peuvent être placés. Ainsi à la hanche , il peut y avoir par l’action de violences extérieures , des luxations sur l’os des îles, sur l’échancrure ischia tique, sur l’ischion, sur le trou obturateur et sur le pubis ; tandis que le fémur ne peut se déplacer consécutivement que sur l’os des îles et sur le trou obturateur. Il n’y a jamais de luxation sur le pubis, sur l’ischion et sur l’échancrure ischiatique, parce que la cuisse, dans les maladies de la hanche, ne s’étend ou ne se fléchit jamais assez sur le bassin pour que ces déplacements aient lieu. Remarquez aussi que dans l’articulation coxo-fémorale , certains déplacements s’observent à la suite des altérations organiques des os que l’on ne retrouve pas à la suite des violences extérieures, agissant sur l’homme sain ; telle est la pénétration de la tête du fémur dans le bassin, à la suite de la destruction du fond de la cavité cotyloïde.

A cet exemple emprunté aux maladies de la hanche j’en pourrais ajouter plusieurs autres pour démontrer combien les diverses espèces de luxations spontanées- sont différentes des espèces de luxations traumatiques. Je développerai surtout cette proposition en traitant des maladies du genou et du pied; qu’il me suffise de dire que les diverses espèces de luxations consécutives sont en général aussi nombreuses que celles des positions vicieuses dans lesquelles les membres peuvent être placés.

Le diagnostic des luxations spontanées se déduit des diffé-

DÉPLACEMENTS CONSÉCDTIFS. 125

îences que présentent dans leur rapports les saillies , les enfoncements et les axes des os. Ces différences sont les mêmes que dans les luxations traumatiques ; mais il est un élément de difficulté dans le diagnostic que l’on retrouve dans les luxations spontanées, et qui n’embarrasse pas dans les luxations accidentelles , je veux parler de la fixité de rapports anormaux que les os peuvent présenter indépendamment de toute luxation ; dans les maladies articulaires, on peut croire que ces rapports anormaux indiquent une luxation , tandis que la difformité dépend uniquement de la position fixe dans laquelle les os se sont placés ; c’est surtout à la hanche que s’observe ce genre de difficultés.

Il n’est guère possible de donner des règles générales par lesquelles on puisse bien apprécier si certains raccourcissements, certaines directions, des membres , certaines saillies doivent être ou non considérées comme la preuve d’une luxation spontanée. C’est en traitant des articulations en particulier que je montrerai quelles sont les applications des principes de diagnostic que je ne peux qu’indiquer brièvement ici.

Traitement.'

Les indications thérapeutiques que présente le traitement des luxations consécutives se déduisent des causes des luxations; elles sont de deux ordres ; les unes sont relatives à la guérison des maladies qui ont affaibli les moyens d’unir les surfaces articulaires; nous n’avons pas à nous en occuper dans ce chapitre ; les autres sont relatives aux conditions mécaniques à remplir pour prévenir ou combattre la luxation. Elle constituent le traitement mécanique qui se compose de deux ordres de moyens ;

1° Moyens préventifs;

2° Moyens curatifs.

Moyens préventifs.

Les moyens préventifs se réduisent à maintenir les membres dans une bonne position et à éviter toutes les pressions qui

peuvent être nuisibles ; si Ton place la cuisse dans la position droite et étendue , si son axe est dans la direction de celui du tronc ; si elle ne se renverse ni en dedans ni en dehors , la luxation du fémur est impossible , à moins que le fond de la cavité cotyloïde ne soit entièrement détruit. De même si la jambe est étendue sur la cuisse^ et si elle repose complètement sur sa face postérieure , sans se renverser ni dans un sens ni dans un autre^ la luxation du genou est également impossible. Les mêmes réflexions s’appliquent à toutes les articulations , si on leur donne la position que j’ai démontrée être la meilleure, tome 1, page 8Ô.

Mais pour que ces positions soient maintenues avec fixité , il faut avant tout y ramener les membres, s’ils n’y sont point placés ; dans ce double but, des appareils sont nécessaires. On en trouvera la description dans l’article consacré aux moyens mécaniques que l’on peut employer dans les maladies articulaires en général , et dans les maladies de chaque articulation en particulier.

Moyens curatifs.

Il serait d’une haute importance de réduire les luxations consécutives. Après ces rédactions les membres reprendraient leurs formes et une partie de leurs fonctions , et les maladies encore existantes des articulations ne seraient plus entretenues par des distensions et des compressions qui ajoutent toujours aux difficultés de la cure. Mais jusqu’à quel point ces réductions sont-elles possibles, jusqu’à quel point peuvent-elles être utiles, au milieu des conditions anormales où se trouvent les articulations , c’est ce que nous allons d’abord examiner.

Les luxations sont irréductibles , lorsqu’elles sont maintenues par une ankylosé osseuse , mais il est possible de les réduire lorsque aucune adhérence ne s’est formée entre les surfaces osseuses ou que celles-ci ne sont réunies que par des productions nouvelles de tissus cellulaire ou fibreux. Sans doute quand il n’y a point adhérence, les os peuvent être mis en place , si l’on parvient à vaincre la résistance des parties extérieures à l’articulation ; quand ces adhérences sont molles.

DÉPLACEMENTS CONSÉCÜTiFS. l’27

la réduction est encore possible , au moyen de certaines déchirures ; mais y a-t-il de l’avantage à tenter cette réduction ? Nous croyons pouvoir assurer en général qu’il n’y a que des inconvénients. Les efforts que l’on fait peuvent ranimer des inflammations aiguës dans des articulations, déjà altérées, et si les adhérences sont intimes , elles exposent à des fractures qui ne sont pas sans danger. De plus , les réductions se maintiennent rarements dès que l’on a cessé l’emploi des moyens extensifs. La destruction des rebords des cavités osseuses dans lesquelles des têtes d’os comme celle du fémur étaient reçues, la déformation générale des surfaces articulaire, ne permettent plus aux os de reprendre définitivement les positions normales dont ils ont été éloignés. Il y a cependant quelques cas , du reste ^ toujours difficiles à reconnaître durant la vie , comme ceux, par exemple , où le fémur S’est luxé spontanément sans déformation des surfaces articulaires ; mais ces cas sont en général exceptionnels et la plupart des luxations spontanées , une fois produites , peuvent être considérées comme inguérissables ; dans les cas où l’on juge convenable de remettre en place les os luxés , l’on doit recourir à des extensions et à des pressions longtemps prolongées. Nous ne pourrons bien faire connaître la nature des moyens employés dans ces cas , et les résultats que l’on peut en attendre , que lorsque nous traiterons des luxations consécutives de chaque articulation en particulier.

MALADIES DES AKTICULATIONS.