CHAPITRE XVÎ

DE l’âNKYLOSE.

L’ankylose n’est point une maladie primitive , mais une lésion secondaire toujours consécutive à d’autres lésions, elle est semblable sous ce rapport aux luxations spontanées. Ce caractère commun m’engage à les décrire l’une à la suite de l’autre et après avoir fait l’iiistoire de toutes les affections primitives des articulations.

Les auteurs sont loin d’être fixés sur le sens que l’on doit donner au mot ankylosé. Dans le siècle dernier on comprenait sous ce nom toutes les maladies dans lesquelles les surfaces sont maintenues dans des rapports plus ou moins fixes, et quelques auteurs modernes veulent qu’on réserve le nom d’ankylose à la soudure complète et par un cal solide des os qui concourent à former une jointure. Je ne saurais admettre le sens , trop étendu dans le premier cas , et trop borné dans le second , que l’on donne ici au mot ankylosé.

Si comme les anciens on comprend dans une même classe toutes les maladies qui amènent une certaine fixité de rapports entre les parties d’une jointure, on confond les lésions les plus différentes, l’inflammation aiguë, l’inflammation chronique, les fongosités , les abcès , les productions nouvelles de tissus fibreux ou osseux, etc. Si avec quelques modernes. on borne le nom d’ankylose aux adhérences osseuses qui unissent les diverses parties d’une articulation , on circonscrit tellement son sujet que la dissertation qu’on peut lui consacrer ne guide le lecteur, ni dans la dissection , ni dans l’étude clinique de la maladici Ordinairement, lorsqu’on dissèque une articulation

DE l’ankylose. 1*29

affectée d’ankylose vraie , l’on trouve avec la soudure osseuse des formations accidentelles de tissus fibreux ou fibro-cartilagineux , soit entre les surfaces articulaires , soit autour d’elles , et des ulcérations rendant inégales les extrémités des os ; il y a, en un mot, une association d’altérations morbides, dans l’étude desquelles on serait loin d’être guidé , si l’on ne connaissait que l’adhérence osseuse.

Au lit du malade, la nécessité d’embrasser dans leur ensemble les lésions qui produisent la fixité de rapports entre les os, se fait encore plus impérieusement sentir. Comment s’assurer en effet qu’un cal solide unit entre eux les os d’une articulation , si l’on n’a pas présent à l’esprit les autres genres de lésions qui peuvent être confondues avec l’adhérence osseuse et si l’on n’a pas étudié comparativement les signes des uns et des autres.

Toutes ces considérations m’engagent à comprendre, comme Font déjà fait plusieurs auteurs, sous le nom d’ankylose un moins grand nombre de lésions que ne l’ont fait les anciens , et ne pas en borner l’application, à l’exemple de quelques modernes, aux cas seulement où il y a adhérences osseuses.

Les ankylosés sont aux jointures ce que les cicatrices sont aux parties molles , le cal aux os , en un mot , c’est l’ensemble des altérations qui produisent une fixité de rapports entre les os et qui peuvent succéder à des maladies articulaires guéries partiellement ou en totalité.

Anatomie pathologique de Vankylose-.

Àu point de vue où nous sommes placés, Fankylose peut succéder à toutes les maladies des articulations dans lesquelles il s’est %jt une secrétion de matière organisable , telles que les inflammations aiguës ou chroniques , les tumeurs fongueuses avec ou sans abcès , etc. , etc. Quelle que soit du reste la maladie dont elle est la conséquence, des ulcérations des surfaces osseuses, des rétractions musculaires , et assez fréquemment des luxations consécutives se joignent aux adhérences pour rendre difficiles ou pour empêcher les mouvements des os. ^

Les adhérences ont toutes cela de commun qu’elles résultent

MALADIES DES ABTICüLAïIONS.

de Forgaoisation plus ou moins avancée de la lymphe plastique ( Foy. tome P*’, paye 9 et suivantes ) ; elles sont de deux ordres, ; cellulo-fibreuses ou osseuses.

Les adhérences produites par des tissus cellulo-fîbreux de nouvelle formation peuve,nt exister, soit en dedans , soit en dehors d’une articulation. On trouve des cas où ce tissu fibreux , s’étend d’un os à l’autre , du tibia au fémur, par exemple ; les cartilages et la lame compacte sous-jacente sont alors absorbés.

Il en est où il s’étend de l’une des faces de la synoviale à la face correspondante , comme on le voit si souvent dans les culs de sac placés sur les côtés et au-dessus de la rotule; enfin des couches plus ou moins épaisses de tissu fibreux qui ont pour l’ordinaire une apparence lardacée se forment dans les ligaments , ou autour d’eux dans le tissu cellulaire. Voici un cas où ces productions nouvelles extérieures à l’articulation suffisaient pour rendre impossible toute espèce de mouvement.

- Un homme dont la jambe était pliée à angle droit sur la cuisse, et que je n’avais pu redresser, mourut avec une nécrose de la ' partie postérieure du fémur immédiatement au-dessus du genou. A l’autopsie je coupai tous les muscles du jarret, et je ' m’assurai après cette section qu’il était aussi impossible d’étendre la jambe sur la cuisse , qu’avant que la section des muscles eût été opérée, j’nuvris l’articulation par devant , je reconnus qu’elle était parfaitement saine ; toute la difficulté de l’extension venait de la formation d’une masse énorme de tissu fibreux , entremêlée de quelques portions osseuses qui s’étaient formées dans la partie profonde du jarret, autour de la nécrose du fémur ; et qui passait de cet os au tibia.

Je n’ai pas eu d’autre occasion de vérifier aussi nettement que dans ce cas la §art qu’il faut attribuer dans la production de Fankylose à la formation de tissus fibreux accidentels mais je ne doute pas que cette cause ne soit fréquente et n’agisse puissamment.

Les adhérences osseuses peuvent se former , comme les adhérences cellulo-fibreuses, soit dans l’intérieur , soit à l’extérieur de l’articulation. Dans le premier cas, elles vont d’un os^ à l’autre, et ceux-ci sont privés de leurs cartilages d’incrusta-

DE l’ ANKYLOSE.

tion et de leurs lames compactes dans les parties où ils sont unis par ce cal osseux ; souvent le tissu celluleux de l’un de ces os communique si librement avec celui de l’autre, qu’on croirait qu’aucune ligne de démarcation n’a jamais existé entre eux. '

Les productions nouvelles d’os à l’extérieur des articulations forment tantôt des ponts isolés allant d’un os à l’autre , tantôt une ceinture complète. Cette dernière disposition s’observe trèsfréquemment sur les chevaux et produit ce que les vétérinaires ont désigné sous le nom d’articulation cerclée. Chez l’homme c’est surtout entre les vertèbres que se forme ce genre d’ankylose; elle a lieu alors, comme l’a remarqué M. Cloquet, par l’ossification du périoste et des fibres ligamenteuses qui couvrent les vertèbres , les fibro-cartilages restant étrangers à la maladie. On trouve alors de longues plaques osseuses^ passant superficiellement des vertèbres rune à l’autre, et formant quelquefois une sorte de gaine ou d’étui qui eu réunit plusieurs.

Les ulcérations des surfaces articulaires , lors même qu’elles se sont cicatrisées isolément, agissent de diverses manières pour rendre les articulations raides ou immobiles ; elles enlèvent aux surfaces articulaires leur poli et la forme qui leur permet de glisser les unes sur les autres. Lorsqu’après la destruction des cartilages , un os s’ulcère profondément et d’une manière inégale , il forme une cavité de réception dans laquelle son opposite est reçu; j’ai eu souvent l’occasion d’observer cet état au genou ^ lorsque la jambe était fléchie depuis longtemps ; les condyles du fémur s’étaient ulcérés en arrière , et la tète du tibia logée dans la cavité inégale qui résultait de cette ulcération, ne pouvait plus se porter en avant, arrêtée qu’elle était par la saillie formée par la portion des condyles restée intacte , et par les engrenures qu’offraient les surfaces ulcérées.

La rétraction des tendons et des muscles concourt ordinairement dans les ankylosés à assurer la fixité des rapports entre les surfaces osseuses. Cette rétraction est, en général, consécutive à. l’immobilité et au rapprochement des insertions des

muscles. Lorsque ceux-ci ont été longtemps maintenus immobiles, leur volume est toujours diminué, ils sont moins rouges , le tissu musculaire proprement dit y est en moindre proportion , et le tissu fibreux prédomine.

Les diverses lésions anatomiques qui servent à maintenir la fixité de rapport entre les os, se combinent entre elles de diverses manières. Il faudrait un grand nombre d’observations particulières , pour faire connaître toutes ces variétés d’associations , lesquelles dépendent surtout des tissus dans lesquels la lymphe plastique s’est épanchée , et du degré d’organisation auquel celle-ci est arrivée. Je me contenterai de citer la suivante.

Observation. — Une femme de 45 ans avait le genoi^né â angle droit sur le fémur depuis sept années; depuis quatre ans cette articulation était le siège de suppurations qui s’étaient fait jour au dehors par diverses ouvertures fistuleuses qui persistaient encore. Je pratiquai l’amputation de la cuisse, et voici ce que l’on observa à l’autopsie : il est impossible de déterminer le plus petit léger mouvement d’extension de la jambe sur le fémur après la section des muscles du jarret, la flexion reste la même, les mouvements sont toujours impossibles.

Le périoste du fémur est devenu osseux au voisinage de l’articulation ; il est hérissé de végétations inégales; tout le tissu cellulaire placé entre les ligaments et les aponévroses est devenu fibreux ou fibro-cartilagineux. Cette formation accidentelle de tissu fibreux est surtout très^considérable en arrière ; après l’avoir coup'é, ainsi que les ligaments, le redressement ne s’effectue point encore.

La rotule est réunie au fémur par des adhérences celluleuses, tous les cartilages sont absorbés, et la synoviale adhère à elle-même par un tissu cellulaire très-serré au-dessus et sur les côtés de la rotule; elle est unie également à la partie antérieure de la surface articulaire du fémur, privée de cartilages.

En arrière, le fémur offre une cavité profonde d’un centimètre à peu près. Cette cavité est rugueuse, inégale et recouverte de quelques fongosités suppurantes ; elle reçoit la partie supérieure du tibia qui s’y’enfoncc, et, bien qu’il n’y ait point d’adhérences osseuses, tout mouvement est impossible ; lorsque l’on a voulu étendre forcément la jambe sur la cuisse, le tibia s’est luxé en arrière.

Le plus souvent l’ankylose n’alFecte qu’une seule articulation J mais il n’est pas très-rare de la voir exister sur plusieurs à la fois. Ainsi Poupart a observé une ankylosé de toutes les

DE l’ ANKYLOSE.

vertèbres sur un centenaire; Connor a décrit un squelette dont l’épine et le bassin ne formaient qu’une seule pièce. Enfin , il est des cas dans lesquels toutes les articulations d’un même sujet se sont successivement ankylosées. Samuel Cooper a cité un exemple de ce genre ^ et l’on en trouve deux autres dans le musée Dupuytren; l’un a été observé à Metz en 1802 , l’autre a été recueilli par M. Larrey de Toulouse ; M. Velpeau en a cité également un cas dont il a été lé témoin.

Causes.

Les ankylosés succèdent à toutes les maladies des articulations dans lesquelles il y a sécrétion de matière organisable qui devient fibreuse , cartilagineuse ou osseuse ; telles sont spécialement certaines variétés d’inflammations aiguës ou chroniques , et surtout les tumeurs fongueuses avec ou sans suppuration. L’ankylose peut dépendre aussi de toutes les causes qui entraînent l’ulcération' plus ou moins profonde des surfaces articulaires, Ce^ ulcérations sont à craindre dans les maladies que nous venons d’énumérer; elles sont d’autant plus probables que l’on a maintenu les jointures dans un repos plus longtemps prolongé.

Parmi les questions que soulève l’étiologie de l’ankylose, il n’en est pas qui ait été plus vivement débattue que celle de l’influence de l’immobilité sur sa production.

Tous les observateurs sont bien d’accord sur ce fait ^ qu’une articulation saine, longtemps immobilisée, devient raide, tuméfiée et que les mouvements peuvent y devenir presque complètement impossibles. Tous, en un mot , reconnaissent qu’une ankylosé fausse peut être la suite du repos prolongé d’une articulation. Mais la môme unanimité est bien loin d’exister dans la science sur la question de savoir si la soucb^ des os qui forment une articulation , en d’autres termes , si^^kylose vraie peut s’établir à la suite de l’immobilité,

Jean-Louis Petit , Boyer, Hunier admettent la possibilité des ankylosés , à la suite d’un repos absolu prolongé pendant plusieurs mois , mais ces auteurs n’ont cité aucune pui de leurs assertions.

autopsj^d’ap-

D’autres auteurs, MM. Cruveiihier, Kunhoitz et Malgaigne, nient qu’une immobilité prolongée soit une cause suffisante d’ankylose réelle, et pour justifier cette opinion, ces auteurs s’appuient sur deux cas ; l’un , qui a été publié à Montpellier par M. Kunhoitz, est celui d’une femme de 60 ans qui avait une soudure partielle congénitale du corps de la mâcîioire inférieure avec la supérieure , et chez laquelle l’autopsie montra que les articulations temporo-maxillaires étaient dans un état normal , quoiqu’elles eussent été condamnés à une immobilité absolue pendant 60 ans ; l’autre, qui appartient'àM. Cruveiihier, est un fait de soudure complète de l’articulation temporo-maxillaire droite, qui condamna celle du côté opposé pendant quatrevingt-trois ans à un repos absolu sans déterminer son ankylosé.

Quelques auteurs , M. Velpeau entre autres , restaient dans l’incertitude sur la question de savoir si l’immobilité pouvait ou non produire des ankylosés vraies, lorsque parut le mémoire de M. Teissier de Lyon , sur les effets que produit l’immobilité sur des articulations saines. C’est à lui que l’on doit d’avoir démontré par des autopsies l’existence des ankylosés vraies, suite de l’immobilité. Voici les deux faits très-concluants que l’on trouve dans son mémoire.

Observation. *— Fracture du fémur non consolidée après 22 mois d’extension et d’immobilité ; amputation ; union des cartilages du genou par fusion de leur substance et par fausses membranes. — Pierre Mavel, âgé de 27 ans, d’une constitution lymphatique, entre à l’Hôtel-Dieu, le 8 mai I83S, pour une fracture de la cuisse droite produite par un éboulement de terrain. La fracture siège au milieu du corps du fémur; elle est oblique de haut en bas et d’arrière en avant. Le fragment supérieur fait saillie en avant, et l’inférieur s’enfonce en arrière et remonte sur le supérieur. Le membre est raccourci de 38 millimètres environ.

Ce jeune homme éprouve en outre quelques symptômes- de scorbut ; les gencives sont engorgées, violettes et saignantes.

Le me^re est placé dans un appareil à extension permanente. Après quatre 1#^, la réunion des fragments n’est pas encore commencée; pour assurer une immobilité plus parfaite, on, applique une attelle postérieure solide, moulée sur le membre, garnie d’un coussin et assujettie par un double bandage de Scultet; on se sert en même temps d’attelles latérales. En même temps les toniques et les amers sont administrés à l’intérieur pour combattre tes symptômes de scorbut. Cet appareil est

DE l’ ANKYLOSE, resté très-longtemps en place, mais il n’a pas eu plus d’efficacité que le premier. On a reconnu que le malade se livrait souvent à la masturba^tion, et que c’était là probablementja cause qui empêchait la fracture de se consolider. Au quinzième mois, on plaça lé malade dans l’appareil de M. Bonnet, pour prévenir les mouvements du bassin.

Malgré toutes ces précautions, aucun indice de cal n’apparaissait 22 mois après l’accident : il existait, au contraire, une fausse articulation, qui motiva l’amputation du membre. Le S mars 1840, M. Bonnet pratiqua cette opération immédiatement au-dessus de l’endroit fracturé.

Dissection du membre amputé. — Les extréniités des fragments sont arrondies et séparées par un faisceau de fibres musculaires. On n’aperçoit point de traces d’ossification. Le tissu osseux est infiltré de sang.

Genou. — Le genou est engorgé et raide ; impossibilité complète de lui faire opérer un mouvement de flexion. Le cartilage de la facette interne du tibia a éprouvé une érosion circulaire de l’étendue d'une pièce d’un franc. Lé cartilage du condyle interne du fémur a éprouvé une perte de substance correspondante à la précédente, de même forme et de même étendue qu’elle. Une fausse membrane mince, placée entre ces deux ulcérations, s’étend encore au loin sur le cartilage persistant du tibia. Le ménisque correspondant adhère à cette fausse membrane.

Le condyle externe du fémur est uni au tibia d’une manière solide; une coupe verticale, faîte d’avant en arrière, met en évidence le modè de cette union. Les cartilages du fémur et du tibia, légèrement amincis, sont unis par le ménisque et par une fausse membrane qui lui est fortement adhérente : cette fausse membrane est élastique et ressemble à un fibro-cartilage inter-vertébral. A l’endroit de la plus grande convexité du condyle, dans l’étendue de 8 ou 10 millimètres ; les cartilages du fémur et du tibia sont unis d’une manière immédiate ; leur substance est confondue, sans que l’on puisse apercevoir la plus légère trace de démarcation entre eux.

L’épaisseur du cartilage qui en résulte est double de celle des cartilages isolés.

Une semblable confusion existe aussi entre le cartilage de la rotule et celui de la gorge articulaire du fémur ; mais seulement vers le milieu de l’os et dans une étendue de 8 millimètres verticalement, au-dessus et aurdessous; les cartilages en partie absorbés sont isolés par un tissu de nouvelle formation, blanc et élastique, qui leur adhère assez intimement.

Un un mot, on trouve dans le genou une ankylosé générale, incomplète en ce sens qu’il n’y a pas fusion osseuse ; mais ankylosé vraie, intracapsnlairc, fibro-cellaleuse et fibro-cartüagineuse.

Pied. — L’articulation libio-tarsienne est aussi le siège de lésions très-graves : 1° épanchement de sang; a» formation de fausses membranes très-épaisses et adhérentes aux cartilages ; 3® amincissement et érosion de ces derniers.

SiALADIES DES ARTICULATIONS.

Enfin, dans l’arliciilation du cuboïde avec les quatrième et cinquième métatarsiens, et même dans les articulations phalangiennes, on observe des altérations tout-à-fait analogues.

Quant aux os, ils sont ramollis et infiltrés de sang dans leurs parties spongieuses, mais ils ne présentent pas l’aspect des os enflammés.

Observation. — Ankylosé fibro-celluleuse des articulations tiUotarsienne et calcanéo-astragalienne, à la suite d’une fracture de jambe et d’une immobilité de quinze mois. — Un homme de 36 ans, d’une bonne constitution, se fait, en janvier 1839, une fracture comminutive aux deux os de la jambe gauche, vers son tiers inférieur à peu près. Le membre fut placé dans l’appareil ordinaire, consistant en un bandage roulé, des attelles flexibles, des attelles latérales solides, etc. Mais la consolidation ne se fit qn’avec beaucoup de lenteur, parce que plusieurs fragments des os fracturés se nécrosèrent, que la suppuration se forma, qu’un grand nombre d’ouvertures fistuleuses s’établit par lesquelles on fut obligé d’ex-: traire des esquilles qui ne se'détachèrent qu’avec beaucoup de difficulté; en sorte que, pendant 5 mois, le malade ne put sortir de son lit, et sa jambe resta renfermée dans un appareil qui maintenait les articulations du pied dans une immobilité absolue. Ce n’est qu’au bout de ce temps que la soudure des os parut assez solide pour qu’il fût permis à ce maibeureux d’essayer de marcher.

Pendant quelques jours les choses allèrent assez bien; le malade se plaignait d’une grande raideur dansla jointure du pied avec la jambe; mais bientôt il fut obligé de se remettre de nouveau à un repos parfait ; la jambe se tuméfia ; les fistules qui s’étaient fermées se rouvrirent; la suppuration se rétablit, etl’onput reconnaître à l’aide du stylet que toutes les portions d’os nécrosés étaient loin d’avoir été complètement éliminées. A dater de cette époque, la maladie alla toujours en s’aggravant ; la nécrose fit des progrès lents, à la vérité, mais qu’on ne put arrêter.

Enfin, après quinze mois de séjour au lit, le malade, voyant que son état ne s’améliorait pas, et qu’au contraire il perdait ses forces, réclama avec instance l’amputation. On se rendit aux prières de ce malheureux, et l’opération fut faite aü tiers supérieur de la jambe, le 3 avril 1840.

J’ai examiné avec attention la portion du membre détachée, et voici ee que j’ai observé :

Le pied est très-gonflé, et ee n’est qu’avec difficulté qu’on peut le fléchir légèrement sur la jambe.

Articulation tibio-tar sienne. — Soudure de l’astragale et du tibia dans toute l’étendue de leurs surfaces articulaires, à l’aide d’un tissu blanc, fibreux-filamenteux, qui permet encore, par son extensibilité, de trèsfaibles mouvements des deux os Fun sur l’autre.

État tout-à-fait identique dans l’articulation de l’astragale avec le calcanéum.

DE l’ ANKYLOSE.

Dans les deux jointures ci-dessus désignées, amincissement considérable, disparition même complète des cartilages dans quelques points, épancbement d’un sang très-liquide et séreux dans les autres articulations du pied.

Le tissu osseux de l’astragale et du calcanéum est parfaitement normal. Etat de la fracture. — Les deux os sont bien consolidés; leur partie inféi’ieure est considérablement hypertrophiée. Sur le tibia existent plusieurs ouvertures fistuleuses au fond desquelles on aperçoit de petites esquilles entièrement détachées.

Diagnostic de V Ankylosé.

La première question à résoudra dans le diagnostic de l’ankylose est celle de savoir jusqu’à quel point les rapports des os sont maintenus avec fixité. Pour résoudre cette question , on examine les mouvements que le malade peut exécuter sans aide, et ceux qu’on peut lui imprimer avec la main. Dans cette exploration , il faut avoir soin de fixer l’un des os , afin de déterminer avec plus de précision quelle est l’étendue des mouvements que l’autre peut exécuter ; il est très-aisé d’apprécier les résultats de cette exploration au pied , au genou , au coude , etc. ; mais à la hanche articulation où le diagnostic offre tant de difficultés ainsi qu’à l’épaule , il peut se faire que le Bassin ou l'omoplate exécutegjijes mouvements qui peuvent en imposer , et faire croire qu’il s’en passe dans la jointure elle-même. En ayant soin^de fixer solidement le bassin ou l’épaule , en évitera cette cause d’erreur.

Cependant les expériences instantanées sont insuffisantes pour reconnaître quel est le degré de fixité des rapports qu’ont entre eux les os qui forment une jointure. On peut croire que ceux-ci adhèrent solidement entre eux , ou qu’ils ne peuvent exécuter que des mouvements très-bornés ; et Cependant en les soumettant à des forces qui agissent d’une manière continue , c’est-à-dire , à des machines qui tendent à faire mouvoir graduellement les os les uns contre les autres , on parvient à produire des effets beaucoup plus étendus qu’on n’avait pu le croire au premier abord; il est donc indispensable de soumettre l’articulation à l’action des machines, pour décider

rigou-reusement quelle est la fixité des rapports que les os ont contractés entre eux.

Lorsqu’on a reconnu que les os qui forment une jointure sont maintenus dans des rapports plus ou moins fixes , il s’agit de déterminer quelle est la lésion , ou quelles sont les lésions anatomiques qui produisent l’ankylose. C’est cette partie du diagnostic précis qui offre le plus de difficultés , et sous certains rapports , les questions qu’il soulève sont insolubles dans l’état actuel de la science.

La marche que l’on doit suivre dans ce diagnostic précis n’est pas celle que nous avons adoptée dans la description des lésions anatomiques qui constituent l’ankylose; il faut aller des phénomènes les plus apparents aux phénomènes les plus obscurs ; ainsi , l’on doit rechercher d’abord quelle est la part des muscles superficiels , puis celle du tissu cellulaire , dans la production de l’ankylose, et l’on passe ensuite à l’étude de l’articulation elle-même.

Pour reconnaître si la rétraction des muscles contribue à gêner les mouvements , on les touche et l’on cherche à reconnaître quel est leur degré de tension dans les divers mouvements qu’on cherche à imprimer aux os. On peut assurer qu’ils n’ont aucune influence sur la production de l’immobilité, s’ils ne forment pas des cordes dures au-dessous de la peau , lorsque l’on a redressé , autant que possible , l’articulation malade ; si les mouvements dans lesquels ils sont relâchés sont aussi difficiles que les mouvements dans lesquels ils sont tendus. Dans les conditions différentes, on doit présumer que la rétraction musculaire joue un certain rôle ; mais en général on ne peut assigner rigoureusement son importance que lorsqu’on les a coupés.. Le degré de redressement que l’on peut obtenir après cette section , donne la mesure de fixité produite par les muscles.

On ne peut douter que l’induration du tissu cellulaire ne contribue à immobiliser une articulation , lorsque les parties molles qui recouvrent un ou plusieurs côtés de celle-ci , sont dures , inextensibles et traversées de trajets fistuleux.

Lorsque dans le diagnostic de l’ankylose, on a fait la

DE l’anKYLOSE.

part des parties molles extra-capsulaires, il s’agit de déterminer les changements qui se sont faits dans la cavité articulaire elle-même. Si de légers mouvements peuvent s’exécuter , on peut assurer qu’il n’y a pas d’ankylose osseuse. L’immobilité peut être produite par des adhérences fibreuses , par l’ulcération, et par l’inégalité des surfaces articulaires ; nous avons dit ailleurs comment on reconnaissait l’ulcération des cartilages et celles des surfaces osseuses des articulations. Quant aux adhérences produites par le tissu fibreux , on peut toujours en présumer , presque avec certitude , l’existence, lorsqu’une articulation est devenue immobile et s’est desséchée après avoir été gonflée par la formation des fausses membranes ou des fongosités , et que des a^ès et des trajets fistuleux qui existaient à sa surface, se sont taris.

Si l’on peut assurer qu’il n’y a pas ankylosé osseuse , toutes les fois que des mouvements , même bornés , se passent dans l’articulation malade, l’immobilité complète de celle-ci ne permet pas d’assurer qu’un cal osseux unisse les surfaces articulaires. Il est des cas, en effet, où l’inégalité des os qui forment des saillies et des enfoncements, reçus réciproquement les uns dans les autres , suffit en se combinant avec des adhérences' fibreuses au dedans et au dehors de l’articulation , pour produire une immobilité complète. Comme dans ces cas , l’extension graduée ne suffit pas plus que l’action momentanée des mains pour déterminer un mouvement , je crois que l’on manque de signes positifs pour reconnaître les ankylosés osseuses.

Pronostic.

Lorsque les ankylosés sont dues simplement à des produc tions nouvelles de tissus fibreux ou osseux , à des ulcérations cicatrisées , en un mot ^ que les lésions dont elles sont les effets sont complètement guéries , elles n’exercent aucune influence fâcheuse sur la santé ; elles ne sont nuisibles que par l’obstacle qu’elles opposent aux mouvements de la jointure et à la guérison des difformités qui les accompagnent si souvent; évidem-

ment , elles sont d’autant plus fâcheuses , toutes choses égales d’ailleurs , que les os sont placés dans des rapports plus éloignés de ceux qui appartiennent à l’état normal.

La plupart des ankylosés sont incurables , ou tont au moins les efforts que l’on fait pour les guérir ne procurent aucun résultat avantageux. On ne peut espérer quelque résultat satisfaisant que lorsque les surfaces articulaires ont conservé à peu près leur forme normale , qu’elles sont recouvertes d’une couche de tissu fibreux de nouvelle formation, lisse et permettant un glissement facile , et que les adhérences intérieures ou extérieures à l’articulation dépendent uniquement d’un tissu cellulaire ou fibreux , jouissant d’une certaine extensibilité ; encore est-il à remarquer que l’on ne peut obtenir , même dans ces cas favorables, que des résultats incomplets.

Traitement de VJnkylose.

Le traitement deTankylose est préservatif ou curatif.

Le traitement préservatif consiste surtout à éviter l’immobilité trop prolongée des articulations et à recourir aux méthodes thérapeutiques qui guérissent avec le plus de promptitude les maladies dont l’ankylose peut être la conséquence ; c’est surtout aux articles arthrite aiguë , arthrite chronique , tumeurs fongueuses des articulations , que ces questions ont dû être examinées. Il ne faut pas négliger non plus, comme nous le démontrerons surtout en traitant de l’ankylose du genou , de placer de temps en temps les articulations dont on craint la raideur dans les positions où la cavité articulaire a le plus de capacité et où les surfaces osseuses sont dans le contact le moins intime.

Quant au traitement curatif, je ferai observer qu’il ne doit pas toujours être essayé ; nous avons vu que dans les tumeurs fongueuses des articulations avec ulcérations [des surfaces articulaires et trajets fistuleux , la términaiscn par ankylosé devait toujours être recherchée , que les malades souvent devaient s’estimer heureux quand ils l’avaient obtenue. Evidemment

DE l’ ANKYLOSE. 141

dans ces cas , il ne faut pas essayer de détruire le résultat que Ton a obtenu ayec beaucoup de peine.

Lorsqu’on juge convenable de faire uu traitement pour l’ankylose, on peut avoir pour but :

1“ De rendre à une articulation plus ou moins raide , les mouvements qu’elle exécute dans l’état de santé.

2® De ramener à une bonne direction une articulation ankylosée dans une situation vicieuse.

Ce dernier traitement est très-différent du premier , car le redressement d’un membre ne suppose pas le rétablissement de ses mouvements. On peut dans une ankylosé angulaire du genou , par exemple , étendre la jambe sur la cuisse , et après avoir opéré ce redressement, faire ankyloser les os dans la position étendue où on les a ramenés.

Moyens à l’aide desquels on rétablit les mouvements naturels dans une articulation ankylosée;

Tant que la fixité de rapports est maintenue par une maladie encore existante , il faut traiter cette maladie.

Mais si les inflammations aiguës ou chroniques, les fongosités des articulations sont guéries , il faut employer certains moyens pour rétablir les mouvements perdus ou diminués.

Ces moyens sont : 1 ® les mouvements spontanés que le malade essaie d’exécuter ; 2® les mouvements artificiels imprimés à l’articulation ; 3° les douches , les bains de vapeur , etc.

Les efforts que le ^ malade tente lui-même ne peuvent contribuer que faiblement , au moins dans le début du traitement , à rétablir les mouvements dans une articulation incomplètement ankylosée.

Les mouvements artificiels , doux , graduels , et longtemps prolongés ont une bien plus grande importance. Pour imprimer ces mouvements d’une manière utile , il faut que l’un des os qui constituent une articulation soit solidement fixé, pendant ^ que l’autre est mis en mouvement. Cette fixité est souvent difficile à obtenir au bassin , à l’épaule , par exemple. J’ai fait construire pour ces cas des appareils qui seront décrits dans les articles consacrés à chaque articulation en particulier.

Les mouvements imprimés à l’os qu’on peut faire mouvoir doivent être doux , graduellement étendus , et l’on peut les prolonger pendant plusieurs minutes , un quart d’heure même ; il faut s’arrêter, du reste, dès qu’ils deviennent douloureuxcar tout ce qui produit des douleurs dans les articulations, en rend les mouvements plus difficiles.

Dans les cas où les moyens ordinaires n’ont pas suffi pour rétablir les mouvemeots,;M. Barton, de Philadelphie, a imaginé de créer une articulation artificielle , en sciant l’un des os ankylosés , réunissant les parties molles , et cherchant par des mouvements graduels à établir de tels rapports entre les deux parties de l’os coupé , qu’elles puissent jouer librement l’une sur l’autre. Cette étrange opération est justifiée en apparence par quelques cas rares et exceptionnels , dans lesquels on a vu d^s malades affectés de pseudarthroses marcher sans trop de difficultés. Des cas de ce genre ont été observés par Larrey, Samson, Saltzmann, Sue, etc.; mais ces faits, fussent-ils fréquents au lieu d’être exceptionnels , ne prouveraient rien en faveur de l’opération de M. Barton ; ils ont été observés à la suite de fractures simples , sans division de la peau , et l’opération que propose le chirurgien de Philadelphie consiste dans la production d’une fracture compliquée avec large plaie des parties molles. Quand on sait combien ces fractures , surtout à la cuisse, exposent à des résorptions purulentes et par suite à la mo^"^ on ne peut consentir à les pratiquer pour des lésions qui^’^^^^i sont qu’incommodes. Voici toutefois l’analyse de l’observation citée par M. Barton :

Ce chirurgien pratiqua son opération pour une ankylosé du fémur avec la hanche , le 22 novembre 1826. La Cuisse était fléchie à angle droit sur le bassin ; le genou tourné en dedans et porté vers la cuisse saine , en sorte que la partie externe du pied était dirigée en avant. Il fit d’abord une incision de ®ix à sept pouces de longueur , commençant à un demi-pouce au-dessus du grand trochanter^ et n’intéressant que la peau ; puis une seconde transversale , de cinq pouces d’étendue, traversant la première sur la partie la plus saillante du grand trochanter, et la convertissant en incision cruciale. Les quatre

DE l’ankylose. 143

angles furent disséqués et écartés; l’aponévrose divisée, et les muscles qui recouvrent l’os au voisinage du grand trochanter détachés avec soin , en évitant de couper sans nécessité les fibres musculaires. Après avoir isolé l’os devant et derrière les deux trochanters, et obtenu ainsi un passage qui permît l’introduction des deux doigts indicateurs devant et derrière le col du fémur, jusqu’à ce qu’ils vinssent à se rencontrer en le circonscrivant, on se servit d’une scie forte et étroite pour faire , dans toute l’épaisseur de l’os., une section transversale qui , commençant en dehors et dans le milieu du grand trochanter, se terminait en dedans vers la partie inférieure du col du fémur, un peu au-dessus de son implantation sur le corps de l’os. L’opération ne dura pas plus de sept minu- |es ; il n’y eut aucun vaisseau à lier.

La cuisse fut écartée , le genou tourné en dehors, le membre tout entier mis dans l’extension à l’aide de l’appareil de Desault ; la plaie fermée à l’aide d’emplâtres agglutinatifs et de quelques compresses. Le membre' malade comparé au membre sain, parut plus court d’un demi pouce.

Dès lé vingtième jour, le malade se trouvant assez bien, on commença à faire mouvoir le membre avec précaution; au soixantième jour la plaie était cicatrisée : le malade se leva en se soutenant sur des béquilles. Quarante jours après il pouvait al? ' promener ; les mouvements de la nouvelle articulation fibres , le pied pouvait être porté à vingt-quatre pouces en avant , à vingt-six en arrière , à vingt pouces en dehors , et à six pouces en dedans. Le raccourcissement était léger, e n’occasionnait même pas de claudication.

Moyens de ramener à une bonne direction des articulations ankylosées dans nne position vicieuse.

Cqs moyens sont : l°la section des tendons; 2” l’extension lente et graduée à l’aide des inachines; 3® l’extension brusque par la méthode de M. Louvrier ; 4" l’excision cunéiforme de la partie anguleuse des parties ankylosées, etc., etc.

La section des tendons n’a généralement qu’une utilité très-

médiocre dans le traitement des ankylosés incomplètes , lors même que l’on trouve tous les signes de la rétraction musculaire. La raison de cette inutilité se trouve dans ce fait que le raccourcissement des muscles est consécutif à la position fixe que les os ont prise, et que le mal existe essentiellement dans l’articulation sur laquelle la section des muscles n’exerce aucune influence. En traitant de l’ankylose du genou^ pour laquelle on a fait surtout usage de la section des muscles , je donnerai avec plus de détails la raison du peu d’utilité de cette opération dans les ankylosés incomplètes.

Le redressement lent et gradué par des appareils convenables est le moyen le plus efficace et le moins dangereux que l’on connaisse pour ramener à une bonne position des articulations incomplètement ankylosées dans une position mauvaise ; et cependant telle est la difficulté de réparer les fautes que l’on a pu commettre, en laissant les os se fixer dans une mauvaise positioUj que ^ malgré tous les ménagements que l’on peut prendre^ on s’expose à produire des. luxations ; ainsi, dans la flexion angulaire du genou, le redressement même gradué de la jambe peut être suivi de la luxation du tibia en arrière.

Le redressement peut être opéré dans ces cas par les mains ou par des machines. Ce n’est que dans les articles spéciaux, consacrés à l’ankylose de chaque articulation en particulier, et spécialement à celle du genou, de la banche, et de l’épaule, que nous pourrons faire connaître les précautions à prendre dans ces manœuvres et décrire les appareils destinés au redressement des membres.

Lorsque, par la section des tendons., par des mouvements gradués, et par l’action de machines qui n’agissent qu’avec lenteur, l’on n’a pu remédier à la difformité d’une articulation ankylosée, ma conviction est qu’il faut abandonner la maladie à ellemême, et n’avoir recours à aucune opération. II en est cependant un certain nombre qui ont été conseillées et mises en pratique ; j’en parlerai pour faire connaître l’état de la science sur la question que j’examine, mais je les repousse par avance comme dangereuses en soi, et comme ne s’appuyant que sur des cas

i>E l’ ANKYLOSÉ, rares de succès^ dans lesquels il n’est pas démontré que des méthodes plus rationnelles n’auraient pas réussi.

Je Yeux ^ parler de l’extension brusque produite par des machines puissantes , et de l’excision cunéiforme de la partie anguleuse des articulations ankylosées;

L’extension brusque par des machines puissantes a fixé l’attention dans ces derniers temps , depuis les applications nombreuses que M. Louvrier a faites de cette méthode ; j’examinerai ses effets en particulier, lorsque je traiterai de l’ankylose du genou. C’est là seulement que la question pourra être étudiée dans toute sa spécialité.

Dans ce chapitre général, je me bornerai à quelques propositions.

A. L’expérience démontre qu’avec des machines puissantes, on peut redresser brusquement des ankylosés en apparence Complètes, ou, en d’autres termes, qu’on peut ramener brusquement les articulations ankylosées d’une mauvaise à une bonne position.

B. Ce redressement brusque n’est suivi, dans la grande majorité des cas, d’aucun accident immédiat grave ; mais il peut produire la rupture des artères, des nerfs, des veines de la partie rétractée, et par suite la gangrène du membre ; il peut déchirer la peau, et entraîner une suppuration profonde de l’articulation.

Enfin il peut produire des luxations consécutives plus ou moins étendues. Certaines conditions spéciales favorisent la production de ces accidents.

C. Lorsque le redressement est opéré et que les malades survivent à l’opération, l’articulation reste ordinairement douloureuse, et ne peut être que d’une médiocre utilité.

L’excision cunéiforme dès os a ôté aussi introduite dans la pratique par M. Barton de Philadelphie. Lorsqu’on la pratique, on enlève du côté anguleux un coin d’os dont la base est plus ou moins étendue. Ce coin enlevé, on fracture complètement le lieu où cette excision a été faite, et, rapprochant les deux surfaces de l’os fracturé , on opère un certain redressement du membre. L’excision cunéiforme peut être faite dans l’articula-^ Tomé 2. iû

SÎALABÎÏÎS DES ARTICULATIONS.

tion déformée elle-même , ou pratiquée au-dessus ou att^ dessous de cette articulation.

Malgré le cas de succès cité par M. Barton, je n’hésite point à dire que l’excision cunéiforme des os est une de ces opérations que l’on peut pratiquer au milieu de qes illusions dont se berce tout homme qui invente une opération nouvelle^ et qui veut attacher son nom à une création qu’il croit importante^ mais aucun de ceux qui ne sont pas égarés par l’illusion qui s’attache à toutes les inventions, ne voudra exposer les malades aux accidents d’une fracture compliquée et par suite à la mort, pour raccourcir un membre déjà trop court et substituer une difformité à une autre. La médecine opératoire n’a rien à faire dans le traitement des ankylosés.