CHAPITRE PREMIER

MALADIES DE l’ARTICÜLATIOiA’ DÜ GENOU,

Les maladies du genou sont, de toutes les arthropathies, les plus fréquentes; ce sont elles qui, en raison de leur siège, sont les plus accessibles à nos moyens de diagnostic et à nos opérations. Elles ont tellement préoccupé le plus grand nombre des auteurs, qu’en traitant des tumeurs blanches, des corps étrangers et des hydarthroses des articulations, ils ont présenté comme s’appliquant à toutes les jointures ce qu’ils n’avaient étudié que dans le genou. J’ai tâché d’éviter cet écueil. Ce que je considère cqmnie appartenant à toutes les maladies articulaires a été exposé dans la première et la seconde par-

DU GENOU. loi

lies de cet ouvrage, je dois me borner ici à ce qui est spécial aux maladies du genou.

Je m’occuperai successivement de l’anatomie pathologique, de l’étiologie, du diagnostic et du traitement de ces maladies ; et, après avoir exposé autant que possible ce qu’elles ont de commun , j’étudierai spécialement chacune d’elles , savoir :

les entorses; 2® les contusions; 3“ les plaies; 4° les inflam- • mations aiguës et chroniques ; les hydarthroses ; 6® les tumeurs fongueuses; 7“ les abcès; 8® les luxations spontanées; 9® les ankylosés ; 10° les maladies extérieures à l’articulation.

Jnatomie pathologique générale des maladies du genou.

11 n’est aucune des lésions élémentaires propres aux articulations qui ne puisse s’observer dans le genou. Il est à remarquer seulement que ce sont les parties molles, et spécialement la membrane synoviale, qui en sont le siège primitif ordinaire. Les altérations des cartilages et des os antérieures à celles de la synoviale, sont extrêmement rares.

Par cela même que c’est la membrane qui tapisse l’articulation qui est le plus souvent altérée, ce sont les maladies propres à cette membrane, telles que les inflammations aiguës ou chroniques avec sécrétion de sérosité, de fausses membranes, ou de pus^ qui s’observent de préférence au genou. Quant à ce qui regarde les os, je ferai remarquer qu’à part le cas très-exceptionnel d’une production de tubercules, on n’y observe jamais de nécroses. Ces nécroses, si communes dans le calcanéum après les suppurations froides, si fréquentes dans les articulations des doigts après les inflammations suppuratives aiguës, ne se rencontrent pas au genou, sans doute à cause de la vascularité très-grande des extrémités osseuses, et de la difficulté de les priver de tous leurs vaisseaux.

EnHraitant de chaque maladie spéciale du genou, et en particulier des inflammations aiguës, des tumeurs fongueuses, des luxations spontanées et des ankylosés, je compléterai ce que je viens de dire sur l’anatomie pathologique générale ;

^[ALADIES DES ARTICULATIONS.

je passe rapidement ici sur ce sujets pour ne point m’arrêter à de vagues généralités. Cependant quelques détails sur les injections forcées de liquide dans la cavité articulaire, injections que je considère comme très-propres à éclairer l’histoire de ces arthropathies, trouveront ici naturellement leur place.

. De* injections forcées de liquide pratiquées après la mort dans l’articulafioa du genou (l).

On peut pratiquer l’injection à travers le fémur ou à travers le tibia. Dans le prenâier cas^ il faut faire la perforation de l’os au-dessus du condjle interne ou du condyle externe, en ayant soin d’enfoncer le forêt au dessus de l’insertion des ligaments latéraux et de le faire pénétrer en dedans ou en dehors des ligaments croisés. Il est nécessaire aussi de couper la jambe à sa partie moyenne , afin que les mouvements qu’elle doit exécuter ne soient pas rendus trop difficiles par la pesanteur du membre. Si l’on pratique la perforation à travers le tibia, on doit couper la cuisse vers sa partie moyenne , ainsi qu’on le voit dans la planche 1, fig. 1.

£es effets que produisent les injections forcées dans le genou peuvent être résumés par les propositions suivantes ;

1®. Lorsque l’on fait une injection forcée dans le genou , les os qui forment cette articulation se placent en position demifléchie. Quels que soient les rapports dans lesquels ils se trouvaient avant l’injection , ils sont ramenés par un mouvement extrêmement distinct à la position où ils font entre eux un angle un peu plus ouvert que l’angle droit. Cette position ne peut être changée , tant qu’une partie du liquide ne s’échappe point de l’articulation.

2® Les surfaces articulaires du fémur, de la rotule et du tibia cessent d’être en contact, et le liquide injecté s’interpose entre elles. L’épaisseur de ce liquide est de 1 à 2 millimètres entre les condyles du tibia et ceux du fémur ; elle peut être de plus d’un centimètre entre ce dernier os et la rotule. La

(l) Voyez, tom. 1, p. 50 et suiv., le chapitre général sur les injections artieulaires".

DU GENOU. 153

substance inieetée se place également au dessus et au dessous des fibro-cartilages inter-articulaires.

3*’. La demi-flexion du genou produite par l’injeclion forcée est la position où la cavité articulaire a le plus de capacité.

Pour s’assurer de ce fait , il suffit de répéter sur le genou les expériences dont nous avons indiqué la méthode, ( tome page 52 ). Je me contenterai de faire remarquer ici qu’il est si vrai qu’on diminue la capacité du genou , en l’étendant fortement ou en le fléchissant à angle aigu , que ces mouvements déterminent la rupture de la synoviale , si on les exécute lorsque cette membrane est distendue par un liquide.

4“. Le liquide injecté donne à la membrane synoviale une forme globuleuse. Cette forme dépend de la résistance inégale de la capsule synoviale , soutenue dans quelques points par des tissus fibreux ou des muscles , et en rapport dans d’autres avec un tissu cellulaire sans résistance.

5“. Si l’on pousse l’injection avec trop de force , ou si l’on étend forcément la jambe sur la cuisse , lorsqu’elle avait été placée en position demi-fléchie par le liquide injecté , celui-ci rompt la membrane synoviale. Cette rupture se fait dans les parties où cette membrane est le moins solidement soutenue parles tissus avec lesquels elle est en rapport. Ordinairement elle a lieu en avant, au fond du cul-de-sac que la synoviale forme en se réfléchissant du fémur sur le triceps , et en arrière sur les côtés du prolongement qu’elle envoie au muscle poplité.

6®. Lorsqu’une rupture s’est faite à la synoviale, le liquide se répand dans les parties qui offrent le moins de résistance à sa progression.

La marche qu’il suit alors doit être expliquée avec quelques développements. Si la perforation se fait, comme on le voit d’ordinaire, dans le cul-de-sac placé au-dessus de la rotule , la matière injectée se répand entre le fémur et le triceps; et si elle est poussée' avec assez de force, elle peut décoller ces parties en haut jusqu’au dessus du grand trochanter, et sur les côtés jusqu’à la partie interne ou externe de la ligne âpre. La matière à injection reste ordinairement enfermée dans la vaste cavité cellulaire circonscrite par le triceps ; mais si le

154 MALADIES DES ARTICDLATIONS.

cadavre est en putréfation et que l’injection soit poussée avec force, ce muscle peut être rompu lui-même; sa rupture se fait ordinairement en dedans où il est moins solidement soutenu par l’aponévrose fascia lata. Lorsque la rupture se fait en arrière, ce qui a lieu surtout lorsqu’on soutient le genou en avant pendant l’injection , le liquide rompt le prolongement fourni par la synoviale au muscle poplité; la rupture se fait sur les côtés de ce muscle , et l’épanchement s’opère au [devant des jumeaux. Ne pouvant remonter du côté de la cuisse où il est arrêté par les insertions de ces muscles au fémur, il descend au devant d’eux , placé dans le tissu cellulaire qui les sépare du muscle soléaire. Ordinairement il descend jusque vers la partie moyenne de la jambe ; et là , "arrêté par les adhérences intimes du soléaire et des jumeaux, il se jette sur les côtés et fait saillie au dessous de l’aponévrose jambière.

En consultant la planche 1 , fig. 1 , on peut se faire une idée juste de la position où les os du genou sont ramenés par une injection forcée , et l’on reconnaît également la forme que cette injection donne à la synoviale distendue. La pièce d’après laquelle ce dessin a été fait , appartient à un enfant d’une huitaine d’années ; sur les adultes il est très-difficile de faire des injections qui ne soient pas ^suivies de rupture ; c’est ce qui nous a engagé à choisir un enfant pour l’expérience dont les résultats devaient être représentés dans ce dessin.

Si j’eusse reproduit par un dessin à part la coupe perpendiculaire d’un genou rempli de matière solidifiable , j’aurais donné une idée nette de l’épaisseur relative des couches qui s’interposent entre les os; mais j’ai craint de trop multiplier le nombre des planches , et de les consacrer à des sujets d’une importance secondaire.

Les principes d’après lesquels on peut expliquer le mouvement de flexion que les liquides impriment au genou placé dans l’extension, sont ceux que nous avons exposés (t. F'’ pag, 56).

Je, rappellerai seulement que le liquide s’interposant entre les surfaces articulaires , tend à les écarter les unes des autres ; mais comme les ligaments latéraux et les ligaments croisés , qui constituent en quelque sorte la charnière autour de laquelle

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tournent les os de la jambe , sont placés plus en arrière qu’en avant , l’effort qui porte sur cette partie antérieure agit sur une plus large surface ; l’écartement qu’il tend à produire est donc plus étendu qu’en arrière; or, cet écartement ne peut avoir lieu sans que la flexion n’en soit la conséquence. Cette flexion est donc l’effet de la pression exercée par les liquides sur les surfaces articulaires.

Etiologie générale des maladies du genou.

En suivant ici l’ordre que nous avons adopté dans l’article consacré à l’étiologie générale des maladies articulaires , nous serions conduit à étudier les causes morbides qui agissent directement sur le genou , aussi bien que l’influence qu’exercent sur la production de ces maladies les refroidissements , les diathèses scrofuleuses , purulentes , etc. ; mais il est évident que les causes pbysiques^ sont les seules sur lesquelles nous avons besoin de revenir, car ce sont les seules qui offrent quelque chose de spécial au genou. Je renvoie aux articles entorses et plaies ce que j’aurai à dire des effets produits par des violences extérieures ; je me bornerai ici à quelques considérations sur les effets de l’immobilité et des positions qu’adoptent les malades ; les considérations qui se rattachent à ces deux sujets n’appar tiennent pas à une maladie plutôt qu’à une autre et doivent être examinées dans un article à part.

Effets de Vimmohilité du genou. — Les effets de l’immobilité sont dans le genou ce qu’ils sont partout ailleurs ; il est à remarquer seulement qu’il n’est pas d’articulation où on les observe plus fréquemment. Sans doute si l’on y trouve si souvent l’occasion de les étudier , c’est qu’il est peu d’articulations que des appareils de fracture immobilisent aussi complètement, et que dans les fractures delà cuisse, l’absence de mouvements dans le genou se combine avec le repos de la totalité du corps. Bien que la cuisse fracturée soit mise en appareil , des mouvements s’exécutent toujours dans la hanche lorsque le malade s’asseoit ou se couche sur son lit , et dans les fractures du membre supérieur, l’immobilité du tronc n’est pas réunie à

l’immobilité des articulations. Ces considérations expliquent la fréquence plus grande dans le genou que dans les autres jointures des altérations produites par le repos.

Les effets produits sur le genou par de bonnes ou de mauvaises positions méritent une étude spéciale , je vais leur consacrer un article étendu.

Des positions dans les maladies du genou.

On observe trois positions principales dans les maladies du genou : le membre se renverse en dehors, se porte en dedans ou repose sur sa face postérieure.

La première position, qui est la plus ordinaire, offre plusieurs variétés : ainsi, le membre malade peut reposer sur toute l’étendue de sa face externe ; dans ce cas, dont on se fera une idée juste en consultant la planche V, fig. 2, la jambe est toujours fléchie à angle aigu sur la cuisse, et le bassin repose sur le lit par un de ses côtés.

Dans d’autres cas, le tronc étant moins couché sur le côté malade et le bassin reposant tout à la fois sur sa face postérieure et sur sa face externe , le membre malade toujours fléchi est moins porté en dehors que dans le cas précédemment décrit ; alors au lieu de reposer sur toute la longueur de sa face externe, il n’appuie sur le lit que par ses deux extrémités , le genou n’est pas alors soutenu en dehors. On peut se faire une idée juste de cette position , la plus fréquente de toutes , en consultant la planche V, fig. 1.

Pour indiquer toutes les variétés de position , je dois ajouter que lorsque le membre du côté malade repose sur la face externe du talon, s’il est très-fléchi, il s’appuie sur tout le bord externe du pied ; s’il est peu fléchi , il ne s’appuie que sur le côté externe du talon ; dans ce dernier cas, il y a une tendance â la rotation du pied en dehors , qui n’existe pas dans le premier.

Lorsque le tronc repose sur le côté sain , le membre du côté malade se tourne en dedans, et se fléchit constamment; il appuie «lors sur tout le bord interné du pied. ( Voyez la planche VI, fig. 1 •)

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Lé cas où le tronc repose sur sa face postérieure est extrôinement rare et n’a pas besoin d’être décrit.

Causes des positions du genou. — Les causes que j’ai indiquées en général comme influant sur la position des membres dans les maladies articulaires , agissent toutes réunies dans celles du genou. Voici, cerne semble, la part de chacune d’elles.

Lorsque le malade est couché sur le dos , le membre peut rester étendu et regarder en devant , mais ordinairement son poids le fait tourner en dehors , et cette rotation une fois commencée augmente par la pression des couvertures.

Le défaut de fixité et les efforts pénibles qui en sont la suite , rendent cette position étendue avec rotation en dehors difficile à conserver, et rare par conséquent. Les malades qui y sont placés cherchent une situation plus stable , et ils la trouvent dans la flexion dû membre combinée avec un renversement du tronc sur un côté ou sur l’autre.

Lorsque le tronc repose sur le côté malade , le genou est entraîné par son poids en dehors , et se fléchit pour trouver une base de sustentation assez grande pour prévenir des ébranlements douloureux.

Enfin si le malade se couche sur le côté sain, le genou affecté est renversé par son poids sur celui du côté opposé , et dans ce renversement en dedans , comme dans le renversement en dehors, le besoin de fixité le conduirait à se fléchir, si l’accumulation des liquides dans sa cavité n’avait déjà produit cette flexion.

Effets des positions dans les maladies du genou. — Dans les maladies du genou la flexion du tibia sur le fémur s’observe presque constamment. Cette flexion entraîne une disposition au déplacement, comme le prouvent les expériences suivantes.

Lorsque la jambe est étendue sur la cuisse , il est impossible de faire exécuter à la première des mouvements dé latéralité, ou des mouvements de rotation ; mais si le genou est fléehi de dO à 100 degrés, les mouvements de rotation en dedans ou en dehors deviennent très-faciles. Après la destruction de toutes les parties molles qui entourent le genou, les ligaments croisés étant conservés seuls , les mouvements de latéralité sont irapos-

io8 MALADIES DES ARTlEüLATÏO^fS.

sibles dans l’extension , on peut les faire exécuter aisément lorsque la jambe est pliée sur la cuisse. Ces phénomènes dépendent tout à la fois de la disposition des surfaces osseuses et de celle des ligaments. 1° Delà disposition des surfaces osseuses; Dans la position étendue, la totalité des surfaces articulaires du tibia s’applique sur la surface articulaire du fémur ; dans la position demi-fléchie la partie' moyenne seulement de la surface articulaire du tibia est en contact avec celle du fémur : la coaptation de ces deux os est donc beaucoup moins exacte dans ce dernier cas que dans le premier. 2® De la disposition des ligaments. Ici ce n’est point des ligaments croisés que je veux parler, car ceux-ci ne mettent aucun obstacle aux mouvements de rotation', mais bien des ligaments postérieurs. Ce sont ces derniers qui limitent les mouvements de rotation, ce qu’il est aisé de comprendre , car le tibia ne peut tourner sur son axe , qu’autant que l’un de ses condyles se porte en arrière et dès lors repousse le ligament postérieur ; si celui-ci est tendu , il empêche ce mouvement ; il ne s’y oppose pas, s’il est relâché, comme on le voit dans la flexion du genou.

Tout concourt donc à démontrer que les luxations spontanées, surtout celles par rotation, éprouvent plus d’obstacles dans la position étendue du genou que dans la position demi-fléchie, et dès-lors que les malades en choisissant cette dernière adoptent celle qui les expose le plus aux déplacements.

Aux conséquences graves que peut entraîner la flexion de la jambe sur la cuisse dans les maladies du genou , il faut ajouter celles bien plus fâcheuses encore qu’entraînent les pressions qu’éprouve le membre lorsqu’il se renverse en dedans ou en dehors.

Du cas où le genou se renverse en dehors.

Si le membre du côté malade appuie sur toute sa face externe, comme on le voit dans la planche V, fig. 2, il n’y a ni distension des ligaments ni tendance à une luxation spontanée ; aucun effort , en un mot , ne tend à écarter les os en dehors du genou. Aux preuves physiques qu’on peut donner en faveur de cette assertion, je puis ajouter l’observation du malade qui a fait le sujet de la figure que je viens d’indiquer. Ce

DU GENOU

im

îüalheureQX, qui était réduit au dernier degré du marasme, avait un abcès froid du genou , avec ramollissement de tous les tissus ligamenteux ; l’on ne trouva cependant à l’autopsie aucune trace de luxation. On peut voir toutefois, en examinant l’ensemble du dessin, que des déformations dans la poitrine elle-même peuvent être la conséquence de la position que j’examine ici. Pendant que le membre inférieur droit et le bassin reposaient sur toute leur face externe , le malade sans doute , pour voir ce qui se passait au devant de son lit , tournait en devant sa poitrine et sa tête. De la torsion du tronc qu’entraînaient ses efforts , il est résulté une déformation si étrange qu’on pourrait croire que l’artiste l’a exagérée dans son dessin. Je puis assurer toutefois que celui-ci est la reproduction fidèle de la nature.

Cependant , comme nous l’avons dit plus haut , il est rare que les malades se renversent entièrement sur le côté du tronc qui répond au genou affecté. Ce décubitus latéral n’est ordinairement qu’incomplet , et le membre appuie seulement sur le bord externe du tarse et sur l’extrémité inférieure de la jambe ; le genou et les parties qui l’avoisinent restant sans soutien , le tibia tend alors à faire avec le fémur un angle ouvert en dehors, ce qui entraîne nécessairement la distension du ligament latéral externe; tandis que la partie inférieure de la jambe est portée par la pression du lit en avant et en dedans , et qu’il tend à tourner en dehors, sa partie supérieure portée en sens inverse de sa partie inférieure se dirige en arrière et en dehors et tend à tourner dans ce dernier sens. Toutes ces causes agissent simultanément pour produire une luxation incomplète en arrière, en dehors, et par rotation externe.

La preuve de toutes ces assertions se trouve dans le rapport constant que j’ai observé entre les variétés deluxations dîtes spontanées , et la position qu’avaient adoptée les malades. Dans les luxations si fréquentes que j’ai observées et où il y avait tout à la fois luxation du tibia en arrière , en dehors et par rotation externe ( voyez pl. V, fig. 1) , le malade s’était toujours tenu dans la position que j’examine, c’est-à-dire, la jambe fléchie et appuyant sur le côté externe du tarse. Une autre preuve du danger de cette position et de la distension nuisible qu’elle

MALADIES DES ARTICüLATIOIfS.

produit dans le ligament latéral externe , c’est que dans les genoux qui y ont été soumis, le ligament latéral externe est toujours plus ramolli et plus ulcéré que le ligament interne.

Je peux ajouter encore, pour démontrer le danger de la position demi-fléchie combinée avec un renversement incomplet en dehors, que lorsqu’on s’y maintient soi-même pendant un certain temps , et surtout si l’on soulève la cuisse et le tronc pendant qu’on y est placé, on ne tarde pas à éprouver une douleur assez vive au côté interne du genou , et à être forcé de l’abandonner.

Renversement du genou en dedans.

Lorsque le genou demi-fléchi se renverse en dedans, il prend une position dont les effets sont différents de ceux qu’on observe dans le renversement en dehors. Ce n’est plus, comme dans ce dernier cas , sur le côté du talon que le membre repose ordinairement, mais sur tout le bord interne du pied ; de cette pression résulte cette conséquence remarquable qu’il n’y a aucune tendance à la luxation par rotation, ni aucune tendance à la luxation du tibia en arrière. On voit donc à priori, que dans cette position, la partie inférieure de la jambe étant portée en dehors, celle-ci tend à faire avec le fémur un angle saillant en dedans et rentrant en dehors, ce qui entraîne indubitablement une distension plus ou moins forte du ligament latéral interne. Dans quel sens tend à se produire la luxation spontanée ? Tout ce qu’on pourrait avancer à priori, c’est que le tibia peut se luxer directement du côté interne du genou , mais ce n’est pas là ce que l’expérience m’a appris. Depuis que j’ai étudié les rapports qui existent entre les luxations spontanées et les positions choisies par les malades, j’ai observé trois cas où le membre reposait sur le bord interne du pied ; dans tous ces cas, il ne s’était point produit de luxation-; le fémur et le tibia s’étaient usés en dehors , là ou ils appuyaient violemment l’un sur l’autre , ils formaient un angle saillant en dedans et l’on observait un vide plus ou moins grand en dehors après les avoir ramenés à leur rectitude naturelle. Ces faits d’ohservation , en montrant combien les déplacements consécutifs au renversement du membre en, dedans et à sa près-

bü GÉNOtj. i6i

sion sur le bord interne du pied sont différents de ceux qui suc-* cèdent au renversement en dehors et à la pression sd-r le côté externe du talon , n’en démontrent pas moins les dangers qui sont inhérents à la première de ces positions.

Le dessin 2 , planche YI , par lequel j - ai cherché à donner une idée des effets que produit le renversement du genou en dedans , a été pris sur une malade affectée de tumeur fongueuse du genou , et qui mourut à l’hôpital , après ÿ être restée deux ans, sans vouloir consentir à une amputation. C’est à peine si le dessin donne une idée juste de l’étendue dé la déviation laJLéralé qui .existait chez celte malade. A l’autopsie , on trouva , comme je l’ai indiqué plus haut, une ulcération si étenduedes condyles externes du tibia et du fémur, que lorsque le redressèment fut opéré,, il existait un intervalle de quatre centimètres entre les surfaces articulaires du tibia et du fémur aü côté externe du genôui

Des cas où le geoou complètement étendu repose sur sa face postérieure.

Dans cé cas , les distensions ligamenteuses et. les luxations consécutives sont moins à craindre que dans les deux positions que nous venons d’examiner : il peut y avoir cependant tiraillement du ligament postérieur de l’articulation, surtout lorsque le maladej se soulevant Sîir son lit, s’appuie sur . le talon ; et si l’ankylose a lieu , le naémbre ne remplit ses fonctions qu’aved peine, car la progression ne peut s’exécuter qu’en fauchant.

La position dans laquelle' la -jambe n’est que médiocrement étendue sur la ciii'sse et où le talon descend moins bas d’un centimètre ou deux que celui du côté opposé, est de- toutes la plus convenable ; elle n’entraîne la distension des ligaments et . de la synoviale dans aübùn sens; ne favorise aucune luxation, et dans le cas d’ankylose , permet une progression aussi aisée que possible; car, le talon étant légèrement élevé au-dessus du sol, lé membre peut se mouvoir directement en avant , et la flexion et l’extension du pied remplacer la flexion et l’extension du genou qui sont perdues. Gomme celle où la jambe est fortement étendue sur la cuisse , cétte- position né peut être maintenue longtemps par les malades , car le membre’ ne tarde pas à tourner en dehors et à reposer sur le côté externe du talon; elle

lîW' MALADIES DES. ARTICULATIGi^S.

exige, pouréire permanesUÇ;, des appareils qui préviennent Ig , flexion du genou et la rotation en dedans ou en dehors. Ces appareils nous occuperont plus loin.

Du diagnostic des maladies du genou.

îi n’est pas d’arthropatfaies dans lesquelles le diagnostic puisse être porté avec plus de précision que dans celles du genou. La situation superficielle de la membrane synoviale permet de reconnaître aisément les changements de volume, déformé, ainsi que les fluctuations que peuvent produire les liquides qui. y sont accumulés» La position également superficielle des extrémités articulaires rend facile le diagnostic de leurs déplacements. Cette situation superficielle jointe cà l’étendue de la synoviale et au -volume des os permet de distinguer les lésions qui siègent dans l’une ou l’autre de ces parties.

Aux articles hydartJirose, corps étrangers, tumeurs fongueuses,. | luxations spontanées du genou, nous ferons l’application de ces conditions favorables à des cas déterminés de diagnostic. Qa’il nous suffise dé faire remarquer ici , combien sont erronées les descriptions' générales dans lesquelles on présente comme s’appliquant à toutes les articulations les signes qui n’ont été observés qu’au genou. Evidemment , tel symptôme de fluctua- ! lion, par exemple, qu’il est facile de reconnaître au genou, est inappréciable à la hanche, dont les altérations sont masquées= ; par des muscles nombreux et épais.

Ce que nous avons dit sur la méthode à suivre dans l’examen des maladies des articulations , s’applique si bien au genou ^ qu’il ést inutile d’y revenir ici. J’ajouterai seulement quelquesmots sur le diagnostic des positions.

Ordinairement, les malades atteints de lésions graves du genou ont une position habituelle dont ils ne s’éloignent guère^ du moins, lorsqu’ils sont àu lit. Quelquefois aussi, ils passent successivement d’une position à une autre. Il faut les examiner d’abord dans la situation où ils se trouvent, leur faire prendre ensuite successivement celles où ils se placent quelquefois.

Il importe de rechercher dans chacune de ces positions quel est

i)ÎJ GENOÜ.

îe degré de flexion de la jambe s.ur la cuisse , et surtout sur quelles parties le membre repose. Quand celui-ci se renverse en dehors, il appuie quelquefois sur toute sa face externe ; d’autres fois , et ce cas est le plus grave , il porte seulement en haut sur le grand trochanter , en bas sur le bord externe du pied et du bas de la jambe. On conçoit combien il importe d’apprécier ces diverses variétés du poiiit d’appui , car cè sont d’elles surtout que dépendent les accidents que peuvent entraîner les positions. Pour en apprécier l’influence , il faut engager le malade à se soulever ; son membre ne repose plus alors que , sur sa partie inférieure et la distension que peuvent éprouver les ligaments est portée au plus haut degré.

On peut croire qu’il suffit d’un premier coup d’œil pour connaître approximativement quel est l’angle que la cuisse forme avec la jambe. J’ai trouvé cependant des cas où ce diagnostic pouvait être obscur et*demandait une certaine attention. Ainsi, lorsque des enfants rachitiques ont la jambe pliée sur' la cuisse et portée dans l’abduction, il semble que le mouvement d’abduction existe seul , lorsque le membre se place de telle manière qu’il repose complètement sur le lit; mais ôn ne tarde pas à se désabuser, si l’on observe que la cuisse est tournée en dedans et que la jambe repose sur sa face intes^ne , et non sur sa face postérieure. Lorsqu’on a ramené la cuisse de telle manière que la rotule regarde en devant ^ le mouvement d’abduction ne paraît plus aussi marqué , et l’on peut apprécier la part que prend la flexion à la position vicieuse du membre.

Du traitement mécanique des maladies du genou.

Les appareils employés dans le traitement des maladies du genou peuvent avoir pour but : 1® de redresser cette articulation ; 2^ de la rendre immobile» 3® de rétablir ses mouvements ; 4° de la comprimer.

Des moyens de redresser le genou. •

Toutes les fois que, dans une maladie du genou , la jambe est pliée su»* la cuisse , il faut en op.érer le redressement, si