MALADIES MS ARTÎCüLATlOJfS

des adhérences solides ne rendent pas ce redressement impossible. On peut avoir à redresser des genoux plus ou moins fléchis, ou des genoux dans lesquels la jambe, déviée de Taxe du membre inférieur, s’incline en dedans ou en dehors.

Pour redresser un genou fléchi, on peut se contenter de tractions exercées avec les mains , et dans Tinsuflisance de ces tractions , recourir à l’action des machines et même à la sec- , , lion des tendons.

1° De V action des mains. — Lorsqu’on .veut redresser ua • genou fléchi à l’aide de tractions "exercées par les mains , il faut avant tout faire placer le malade dans '.une situation propre â relâcher les muscles qui peuvent s’opposer à l’extension delà jambe , c’est-à-dire les muscles fléchisseurs qui de l’ischion vont, au tibia. On atteint ce but en faisant coucher le malade horizontalement sur le dos ; l’ischion s’abaisse alors, et les insertions, supérieures du biceps, du demi-membraneux et du demi- j tendineux se rapprochant de leurs insertions inférieures , Tobs- i - tacle qu’ils opposent à l’extension de la jambe cesse presque j entièrement. . .

Le malade ainsi placé, un aide saisit le bassin et le fixe 1 solidement. lia autre aide s’empare de Textrémité inférieure j

ué -la jambe et la relève , en exerçant une douce traction. Celle-ci i

est nécessaire pour éloigner le tibia du fémur, et faciliter | le glissement de leurs surfaces articulaires les unes sur les autres; enfin, l’opérateur tire en ayant l’extrémité supérieure du tibia tandis qu’il repousse en arrière l’extrémité inférieure du fémur. Cette sorte de coaptation est d’autant plus nécessaire que. lorsque les surfaces articulaires sont rugueuses et défor- j

mées , le tibia pendant l’extension a de la tendance à rester en f

arrière du fémur et à éprouver une véritable luxation du côté du jarret ; M. Bouchet avait déjà remarqué cette tendance et insistait sur les moyens de la prévenir.

On ne saurait croire avec quelle.facilité on peut parvenir, avec les précautions que' j’indique et surtout en s’aidant de la posi- . lion horizontale dont personne n’a fait sentir l’importance, à redresser des genoux afleetés d’inflammation aiguë ou chro- | nique , lors môme que la flexion a deux ou trois mois d’exis- ’

DU GENOU.-

lencDi Cette facilité a paru incroyable dans quelques circonstances à des médecins qui avaient essayé les’ mêmes redressements , sans connaître les principes qui devaient les diriger dans ces opérations.

2“ De Vaction des machines. — Les appareils destinés au redressement du genou sont nombreux. Tous se composent de trois parties; Funie destinée à embrasser *lâ cuisse , l’autre destinée à embrasser la jambe, et la troisième, représentant la puissance , qui a pour but d’effacer l’angle que les deux premières forment entre elles.

Les appareils d’extension du genou doivent :

Se mouler sûr les parties qu’ils embrassent pour éviter les pressions, douloureuses et saisir solidement la cuisse et la jambe; ' s’étendre à toute. la longueur du membre, pour que les bras du levier étant aussi longs que possible, on puisse agir avec une plus grande puissance ; les forces destinées à redresser les portions jambière et fémorale doivent être aussi nombreuses que faire se peut , et s’exercer à la fois sur tous les points du membre et principalement dans le voisinage de l’articulation. Voici la description et la critique de ceux qui ont été jusqu’à présent publiés. ’ .

Machine, de Manget. — La première machine propre à redresser le genou, dont j’ai trouvé la description dans les auteurs, est celle de Manget. On en voit le dessin dans le deuxième volume . Trésor de chirurgie de cet auteur avec la collection nombreuse des instruments de l’époque ( 1721 ). Cette machine est constituée par une planche sur laquelle est fixé le membre demi-fléchi , et contre laquelle il est ensuite ramené dans l’extension au moyen d’une vis de rappel qui traverse perpendiculairement le plan de support et qui entraîne en tournant un anneau rembourré dans lequel le geiiou est solidement arrêté.

On né peut nier que cet appareil très-s'irnple et très-ingénieux ne jouisse d’une grande puissance , mais il ne met en jeu qu’une seule force , la pression sur le genou ; il doit permettre au membre inférieur de se renverser en dehors et d’appuyer sur le côté externe du talon , par 'suite il doit exposer à produire une luxation du tibia en arrière.

Machine de M. Bouchet de Lyon. — Après la machiije de Manget, qui est restée dans un injuste oubli, vient celle de Bî. Bouchet de Lyon. J’en ai trouvé plusieurs modèles dans l’arsenal de l’Hôtel- Dieu, et je l’ai fait dessiner (pl. XII, fig. 5); elle se compose de deux gouttières articulées , embrassant en arrière , l’une la partie supérieure de la jambe, et l’autre la partie inférieure de la cuisse ; , ces gouttières sont assujetties au membre en avant par des courroies , elles forment entre elles un angle plus ou moins ouvert, et sont ramenées en ligne droite par un mécanisme à engrenage qui est placé dans l’angle rentrant qu’elles figurent au moment de leur application. Dans un autre modèle, que je ne reproduis pas dans les planches, le levier de redressement est une tige de fer fixée par une charnière à la face postérieure de la gouttière fémorale, et s’engageant par son extrémité libre dans des trous pratiqués |e long de la face postérieure de la gouttière de la jambe.

Ces mécaniques sont insuffisantes pour plusieurs raisons : 1° les gouttières qui les composent ne s’étendent qu’à ta moitié inférieure de la cuisse et à la moitié supérieure de la jambe, la puissance qui fait redresser le genou a un bras de levier trop court. Cette puissance est surtout insuffisante dans la première machine, où le tourniquet redresseur est placé dans l’angle rentrant des gouttières, c’est-à-dire, aussi rapproché que possible du point d’appui ; 2“ la jambe n’est pas solidement attachée dans l’appareil ; aussi peut-elle rester pliée sur la cuisse, alors môme que l’on efface l’angle formé par les deux gouttières ; 3® ces gouttières n’étant pas retenues sur les côtés, peuvent tourner êt se renverser en dedans ou en dehors, de sorte que le membre qui y est place ne tend pas à se redresser à l’aide de son propre poids, comme il arriverait s’il reposait solidement sur l’appareil par sa face postérieure. .

Machine de Delpech. — Cette machine, représentée pl. XIC fig. 6, se compose, comme celle de M. Bouchet, de deux gouttières ; mais celles-ci s’étendent à tout le membre et glissent, pour s’éloigner de l’angle qu’elles forment, sur une planche à rainure qui les empêche de basculer sur les côtés ; deux cordes s’enroulant sur des cylindres mus 'par des manivelles,

Dü GENOD.

font étendre les deux gouttières, en tirant l’une verticalement sut l’angle de leur réunion^ l’autre dans une direction horizontale sur l’extrémité pédieuse de la gouttière jambière. Enfin, le membre est assujetti sur l’appareil au moyen de courroies qui se bouclent sur les côtés.

Cette gouttière fait disparaître deux des inconvénients que nous trouvons à la gouttière de M. Bouchet ; le bras de la puissance est aussi étendu quel possible, et l’appareil ne pouvant se renverser, le poids du membre agit comme agent d’extension. Mais cette machine offre les imperfections suivantes, que nous aurions pu signaler dans la gouttière de M. Bouchet : 1® les gouttières, à cause' de leur courbure uniforme, ne se moulent point sur le membre ; 2® aucune pression n’est exercée sur lé genou, et aucune traction directe identraîne le pied en même temps que l’appareil, de sorte que celui-ci peut s’étendre sans que le genou l’accompagne, et cesse d’être fléchi.

MacMne de M.- Loûvrür. — La machine de M. Louvrier agit en même temps sur la partie inférieure du membre et sur le genou ; le pied est solidement attaché à une espèce de semelle en fer à laquelle sont fixées des poulies de réflexion ; sur ces poulies passent des cordes qu’un moulinet doit mettre en jeu et qui vont s’enrouler ensuite sur un treuil placé â la partie inférieure de l’appareil. Ces cordes sont destinées à entraîner la jambe horizontalement. Un carré-long saisit le milieu du genou, d’autres cordes le maintiennent et l’attirent verticalement. Alors, le moulinet dont nous venons de parler fonctionne sous la main de l’opérateur. Toutes ces cordes sont mises en mouvement, la jambe s’étend, le genou s’abaisse, et le membre est ramené à sa rectitude' normale.

Cette machine, comme on le voit, a tous les avantages de celle de Delpech, sans en offrir les inconvénients ; elle présente, en effet un levier aussi long que possible, une traction directe est exercée sur le pied et une compression sur le genou, do sorte que les deux parties jambières et fémorales du ; membre inférieur sont nécessairement ramenées dans la môme direction. Si cet appareil, au lieu d’être appli{|ué à l’estensiori brus-

16S ■ ■ MALADIES DES ARTlCüLATIOIVS.

que du genou et à la rupture des ankylosés, servait à l’extensioa lente et progressive du membre, il ne laisserait rien à désirer, sinon une moindre complication.

Machine de V auteur. — ^ Cette machine, que l’on peut voir pl. XIV, fig. 2, est l’appareil de M. Louvrier simplifié. Elle est formée de trois pièces^ d’un plan de support et de deux gouttières; l’une, fémorale, est fixée par une tige à. charnière à l’extrémité postérieure du plan de support, elle est destinée à embrasser étroitement la cuisse dans ses deux tiers supérieurs ; l’autre, en forme de bottine, glisse sur le plan de support, au moyen de deux roulettes fixées au talon et dont l’axe est retenu de chaque côté dans deux coulisses, pour que l’appareil ne se renverse ni à droite, ni à gauche. Le plan de support n’est qu’une planche destinée à supporter lés gouttières , il se termine en avant par un. tourniquet sur lequel vient s’enrouler une courroie attachée au talon de la bottine et au moyen, de laquelle se pratiquent les tractions sur la jambe. L’extem sion du genou est favorisée, par la compression qu’exerce sur la rotule une genouillère serrée contre elle plus ou moins fortement par iine bride. qui passe sous le plan de support.

L’expérience m’a prouvé bien des fois combien la combinaison de ces divers moyens d’extension, les, tractions sur le talon et les pressions sur la rotule unies au poids du membre, rendaient facile lé redressement des genoux. Cependant, je ne considère pas l’appareil que je viens de décrire comme satisfaisant complètement à' toutes les conditions qu’il devrait rempjir. Ainsi, les tractions faites sur la jambe au moyen de la courroie fixée au talou et sur le tourniquet s’exécutent oblique^ ment par rapport à l’axe du membre; elles' ont donc moins de puissance que si elles agissaientperpendiculairement. En second lieu, la partie supérieure de la jambe n’est point soutenue en arrière au niveau du creux poplité, et une luxation peut se faire en ce point du tibia sur le fémur. M. Bouchet avait soigneusement signalé ce danger et s’appliquait à le prévenir, en soutenant lè plan en arrière vers son extrémité supérieure.

Dans un cas particulier où je ne pouvï^s avoir prise que sur Je talon et sur la hanche, le reste de la jambe étant fortement

= Dü GENOU. 169

brûlé, je me suis ser^, pour redresser le genou complètement fléchi, d’un appareil formé simplement d’une -tige de fer susceptible de s’allonger et dont l’extrémité supérieure s’appuyait sur l’ischion, et l’extrémité inférieure sur le talon ; j’ai cherché à faire comprendre la disposition de cette machine par la fig. 2 de la pl. XVI. On voit que la tige de fer est composée de 'deux parties de longueur égale et qui, ajoutées l’une à l’autre ont la même longueur que le membre qu’on veut étendre. L’une de ces parties est destinée à recevoir l’autre, et celle-ci est constituée par une longue vis que l’on peut faire sortir à volonté au moyen d’un écrou. Les deux extrémités de cette^tige de fer sont fixées par une ceinture matelassée, la supé- ■ rieure autour de la cuisse, l’inférieure autour dubas de la jambe. Cette machine a été appliquée pour la première fois sur un jeune homme de vingt ans dont tout le membre inférieur droit avait été brûlé assez profondément pour que la peau fût complètement détruite ; pendant trois- mois il resta la jambe pliée sur là cuisse ; cependant, vers le quatrième mois, on commença à faire quelques tentatives pour opérer le redressement avec les mains, mais aucune des machines que nous avions à notre disposition ne put être appliquée, parce que toutes exerçaient une pression sur la cuisse et sur la jambe, et que ces pressions étaient insupportables. M. Rodet, interne de la salle où se trouvait le malade, pensa alors à écarter le talon de l’ischion, lesquels étaient placés à 20 centiinètres seulemént de distance l’un de l’autre, avecune attelle dont il rembourra les deux extrémités et qu’il allongeait graduellement, tous les jours. Ce fut pour remplacer cette attelle que nous fîmes construire l’appareil qui vient d’être décrit, et qui fut exécuté par M. Blanc qui en imagina le mécanisme. L’on put à son aide redresser en moins de lÔ jours, et sans exercer aucune pression douloureuse , un membre qui semblait pour toujours placé. dans une flexion forcée. Je ne doute pas que cet appareil ne réussit aussi bien, si on l’appliquait au redressement du genou dans les cas où aucune ankylosé ou luxation ne s’est encore formée.- Il faudrait seulement y ajouter une planche en arrière, pour empêcher le membre de se. renverser en dedans ou en dehors.

BiALADIES DES AHTICÜLATIONS.

Depuis la construction de cet appareil , j’ai trouvé dans l’ouvrage de Manget sur la chirurgie, le dessin d’une machine destinée à étendre le coude et qui ne diffère de celte que j’ai employée que par le mécanisme ; c’est cet appareil de Manget simplifié que j’ai fait dessiner , planche XVI, fig. 2.

Lorsque la jambe fait avec la cuisse un angle très-ouvert et qu’elle ne s’éloigne ainsi que médiocrement de la position où on veut la ramener, on peut encore se servir des appareils de redressement que nous venons de décrire; mais il suffit le plus souvent alors de déposer le membre inférieur dans une des gouttières dont je me sers pour l’immobiliser, pl. XIV fig. 3, Dans cet appareil , moulé sur un membre redressé , te genou s’étend ordinairement par son propre poids, par les pressions qu’éprouve le talon , enfin par les efforts du malade qui cherche à se soustraire à la fatigue , en donnant à son membre le plus de points d’appui possibles , c’est-à-dire , la position horizontale dans laquelle il est complètement soutenu. '

On peut aussi avec plus d’avantage encore placer le membre dans une des gouttières dont je me sers pour les fractures de jambes, qui sont terminées par un tourniquet qui sert à exercer une traction sur le pied. ( Voy. pl. XïV, fig 4.)

Lorsque la jambe s’incline en dedans ou en dehors et fait un angle plus ou moins obtus avec le fémur sur l’un ou l’autre côté , le redressement offre toujours de grandes difficultés. Ces difficultés me paraissent surtout dépendre de la déformation des surfaces articulaires. Quoi qu’il en soit, lorsque les malades sont jeunes et que la déformation n’est pas très-considérable , on peut en obtenir le- redressement. J’ai bien réussi dans une déviation de ce genre , le tibia faisant un angle en dehors avec le fémur, en employant les procédés suivants ; j’ai commencé par faire la section du tendon du biceps et j’ai placé le membre dans la gouttière représentée (pl. XÎV, fig. 4); là, je l’ai soumis à une traction continue à l’aide du tourniquet qui ternûne 4’appareil .• pour le jour, j’ai fait construire une %e de ter terminée par deux croissants destinés à embrasser, l’un, le bas de la jambe , et l’autre , la partie supérieure de la cuisse. Cette tige assujettie par des bandes et des courroies au côté

DD GEKOÜ.

externe du membre , maintenait le redressement et tendait lîjôme à l’augmenter par les efforts que l’on faisait pour en rapprocher le genou.

De la section des tendons. — Quelquefois les appareils sont insuffisants pour redresser les genoux, lorsque leur flexion ou leur déviation en dehors est produite ou entretenue par la rétraction des muscles. Dans ces cas , il faut préalablement recourir à la section des tendons rétractés ; j’ai exposé les procédés à suivre , lorsqu’on pratique ces opérations , dans mon Traité des sections tendineuses et musculaires ; ce serait sortir de mon sujet que d’y revenir ici.

Des iiKijens de rendre le genou immojjile.

Ces moyens varient suivant que le malade doit rester couché ou qu’il peut se lever, et, dans le premier cas , suivant que le genou est ou non le siège d’une suppuration abondante.

De l’immobilisation du genou dans le décubilus. — C’est une erreur contre laquelle nous nous sommes souvent élevé dans cet ouvrage , que de croire que le décubitus suffit pour assurer l’immobilité du genou. Dans le lit , cette articulation n’est soutenue ni en dedans ni en dehors et se renverse tantôt dans un sens et tantôt dans un autre. Le moyen le plus simple de le fixer consiste à le placer médiocrement fléchi sur des coussins ; mais comme on n’ obtient par là qu’une fixité insuffisante , il faut souvent recourir à des appareils plus contentifs. Ceux dont on peut faire usage sont les appareils ordinaires de fractures ou les gouttières, l.es divers appareils de fractures à attelles latérales ne sauraient être très-efficaces ; 1" ils n’assujettissent la jambe, le genou et la cuisse, que sur les côtés et ils les soutiennent à peine en arrière où un appui est le plus nécessaire ; 2° ils compriment par leur rigidité le genou malade , et cette compression, indispensable pour assujettir les diverses pièces de l’appareil, est une source de douleur et d’augmentation de mal dans les inflammations aiguës ; 3“ ils sont très-pesants et rendent par leur poids tout mouvement douloureux. Les malades ne peuvent changer de place dans leur lit ni prendre le bassin sans souffrir.

MALADIES DES ARTICÜLATIOIVS.

Les bandages roulés avec des attelles flexibles placées dans les tours de bandes, les bandages amidonnés oudextrinésettousceux de ce genre qui unissent solidement les bandes entre elles empêchent bien la flexion du genou ; mais ils ne préviennent point la rotation du membre en dedans ou en dehors et par suite la pression du talon sur son côté externe ou sur son côté interne , pression dont nous avons démontré tous les dangers. Cës bandages roulés ne permettent du reste d’assurer l’immobilité, qu’autant qu’ils exercent une compression, et tandis que l’immobilité est toujours utile dans les alFections graves du genou , la compression est souvent nuisible , comme on le voit dans les inflammations aiguës. • -

Pour suppléer à l’insuffisance des attelles latérales comme moyens d’immobilisation, M. Majora proposé l’emploi d’une, attelle postérieure. Cette attelle en .fil de fer n’est autre chose qu’un carré long dont la partie inférieure coudée à angle droit sert de. point d’appui ou de semelle au pied, pendant que la jambe est couchée sur la partie supérieure de l’attelle ; le membre est maintenu dans cette' position au mojen de cravates distribuées de distance en distance , depuis le genou jusqu’aux orteils (.Voj. pl. Xin, fig. 2).

Ces attelles à sous-pied assurent , il est vrai , une certaine immobilité, mais les membres qui y sont placés peuvent encore tourner en dedans ou en dehors , et si l’on serre fortement le pied et la jambe pour prévenir cette rotation, les bandes qui servent à assujettir le membre le compriment' ét y produisent de l’engorgement. Du reste, la cuisse qui n’est point maintenue pendant que le pied est assujetti, peut tourner avec le bassin, ce qui entraîne la. torsion du genou.

Le besoin de recourir à l’emploi de gouttières qui soutinssene le membre en arrière et sur les côtés, sans le comprimer, a été senti depuis longtemps. M. Bouchet , de Î812 à 1816 , employa le premier des gouttières remplissant ces conditions ; M. Major,

M. Champion , M. Blandin , en ont ensuite successivement recommandé l’usage dans les maladies du genou , comme on l’avait fait anciennement pour les fractures du membre inférieur.

Î)Ü GENOU

Kous ne discuterons pas sur la matière dont se composent les gouttières. Ce sujet a été traité dans le chapitre général que nous avons consacré aux moyens d’immobiliser les membres; nous ne nous occuperons que de leur forme.

Les gouttières de M. Boucbet étaient en bois et d’une courbure à peu près uniforme qui les faisait ressembler à de longues tuiles ; elles étaient très-légèrement courbées au niveau du jarret et s’étendaient du milieu de la cuisse au' milieu de la jambe. Ces, gouttières , soutenant ainsi la jointure en arrière et sur les côtés j offraient quelques avantages ; mais le talon et la partie supérieure de la cuisse n’étant pas soutenus pouvaient s’abaisser en se creusant une place dans le lit^ et l’appareil pouvait se renverser en dedans Ou en dehors. •

J’ai vu d’autres gouttières employées dans le service de M. Blandin pour les maladies du genou; elles étaient en ferblanc , avaient la même forme que les gouttières de M. Boucbet, et .présentaient dès lors les mêmes désavantages.

M. May or a proposé à son tour., pour les fractures en particulier, des gouttières en fil de fer qu’on peut mettre à profit pour les maladies des articulations. Mais soit que l’on consulte son ouvrage , soit que l’on parcoure les planches qu’il a publiées ,'on ne trouve nulle part de gouttière postérieure, pour le genou. Cependant nous sommes disposé à le reconnaître pour auteur de celle qu’on voit dessinée dans le traité des bandages de M. Tbivet et qui lui est attribuée. - ^

Cette gouttière .( vôy. la fig. Ô de la pl. XÏII) est supérieure à celles que nous avons déjà examinées.' Elle est moulée. sur la forme du membre ; elle s’étend à toute la jambe et soutient le pied; mais elle est loin d’âssurer une immobilité suffisante. Ainsi, elle né remonte pas au-delà du tiers inférieur delà cuisse et ne maintient qu’incomplètement le fémur dont les mouvements se transmettent nécessairement àù genou. Il en est de ce cas , comme de celui où pour assurer la coaptation dans une fracture, on se contenterait de fixer avec soin un seul des deux fragments. Mais un rèproçbe plus grave qu’on peut faire à la gouttière de M. May or, et qui lui est commun avec toutes celles qui ont été faites avant lui., c’est que rien ne l’assujettit

MALADIES DES âSTÏCDT.ATIOSTS.

sur les côtés , et qu’elle tourne facilement sur sa face postérieure qui est arrondie , de sorte que le genou- n’est pas maintenu dans un repos complet et que le membre peut reposer sur le côté externe du talon , ce qui a de graves inconvénients (1).

Poursuivant la môme idée que le chirurgien de Lausanne,

• j’ai fait faire des gouttières en fil de fer qui se moulent complètement sur le membre, s’étendent à'toute sa longueur, émbras-

(1) Voulant donner une idée complète des goultiéres, je ne me suis pas contenté de faire dessiner celles qui ont élé proposées pour les maladies articulaires, j’ai publié les dessins de celles que j'ai trouvées dans les auteurs et qu’ils ont proposées, soit pour les fractures de jambes, soit pour le redressement des membres inférieurs. Tl est évident que, si l’on veut faire Thisloire des gouttières appliquées aux arlbropatîiies, on ne doit pas oublier celles qui ont été mises en usage dans d’autres maladies. Il m’importe, du reste, de constater ce qui a été fait daus la science sur ce genre d’appareil, afin de bien fixer ce qui m’appartient et ce qui a été fait par mes devanciers.

On trouvera, planche XII, fig. 1, une gouttière en fer-blanc avec semelle articulée, et qui a été conseillée pour les fractures de jambes par Ambroise Paréa La figure 3, de la meme planche, représente la gouttière imaginée par 'Wilson Gavin, pour le redressement des pieds bots. Celte gou|tière a été dessinée et décrite par Benjamin Bell. La figure 2 représente une autre gouttière en fer-blanc que j’ai trouvée dessinée dans la Chirurgie de Heister, et qui est destinée aux fractures de jambe.

Il suffît de comparer la gouttière d’Ambroise Paré et celle d’Heister avec la forme du membre qu’elles doivent envelopper pour en comprendre toute l’imperfection. La gouttière en cuivre de Ravalon, représentée figure 4, est bien supérieure à toutes celles qui l’ont précédée. Elle se moule exactement 'sur la forme de la jambe et dü pied, et, si elle était munie d’un trépied qui l’empêchât de tourner en dedans ou en dehojs, si elle était matelassée convenablement à sa surface interne, elle pourrait servir dans les maladies du pied. Suffisamment prolongée, elle pourrait être également appliquée aux maladies du genou. Mais, dans les fractures pour lesquelles elle a été inventée, elle ne peut être que trèsnuisible, ainsi que celle d’Ambroise Paré.

Dans les maladies articulaires, les spus-pieds sont utiles, parce qu’ils enipécbent la pointe du pied de s’abaisser; dans les fractures, ils sont dangereux, parce qu’ils repoussent en haut le fragment inférieur, et qu’ils contribuent par iâ .à augmenter le cbevaucbement. Aussi toutes les geutiières que j’emploie pour les fractures, comme celle qui est représentée planche XIV, figure 4, et planche XVI, figure I et 2, sont-elles terminées par des appareils de traction et non ^ par des semelles que l’on peut considérer comme des agents de répulsion.

sent les deux tiers postérieurs dé sa circonférence et le pied sur les côtés , de manière que le membre tout entier est saisi à la fois par de larges surfaces et contenu par tous ses points. Mais ce qui établit la différence essentielle entre les gouttières que j’emploie et celles de M. Mayor, c’est que les miennes sont tnaintenues parfaitement immobiles au moyen. d’un trépied qui est fixé au talon de la bottine et qui l’empêche d’exécuter aucun mouvement de latéralité. (Voy. pl. XIY, fig. 3.)

Ces gouttières, convenablement matelassées, sont très-commodes, et une pratique déjà ancienne m’a appris combien elles étaient utiles. J’eu ai fait construire de deux modèles ; les unes complètement droites,, ce sont celles dont je me suis servi le plus habituellement; les autres très-légèrement fiécbies au niveau du genou ; je crois devoir adopter définitivement ces dernières que j’ai fait représenter pl. XIY, fig, 3. Le genou y est placé dans la position que nous avons démontrée la meilleure, et ce sont incontestablement celles qui procurent le plus de soulagement aux malades.

, De l'immoMUsation combinée avec la suspension. — Il est des cas où l’on, peut sans inconvénient combiner l’immobilité du genou avec uu certain degré de liberté du tronc et donner ainsi au malade la, possibilité d’exécuter quelques mouvements dans son lit, sans que son membre souffrant en reçoive aucun ébranlement , aucun surcroît de douleur. Il en est d’autres où cette association de l’immobilité du genou , avec la mobilité du corps est nécessaire , comme lorsqu’un décubitus trop prolongé détermine des eschares au sacrum ou que le malade est obligé de se mouvoir souvent pour recevoir le bassin , etc.

Le moyen le plus simple d’obtenir au lit cette combinaison du mouvement et du repos est la suspension dont on retrouve l’idée dans Ravaton (1), mais que Sauter et M. Mayor ont perfectionnée et répandue dans la pratique.

Pour opérer la suspension du genou , il suffit d’attacher au ciel de lit' ou à une poutre placée au-dessus du malade l’un des appareils qui servent à immobiliser le membre inférieur. Cette

(1) Pratique moderne de chirurgie, f. IV, p. 574.

îf6 MALADIES DÈS ARTîdüLATIONS.

suspension sè fait au moyen de cordes disposées suivant les procédés dé Sauter èt de M. Major ; elle peut s’appliquer à un appareil quelconque, mais elle réussit parfaitement avec les gouttières dont j’ai cherché à démontrer plus haut la supériorité.

Jpparells destinés à immobiliser le genou lorsqu’il est le siège d’une suppuration abondante. — Les appareils que nous venons de décrire ne peuvent servir à immobiliser le genou que lorsqu’il ne s’en écoule aucune suppuration. Si celle-ci est considérable, ils se salissent promptement, èt, pour maintenir la propreté on est' obligé d’en faire sortir le membre et de changer les linges qu’on place au-dèssous’ de lui; l’immobilité n’est plus complète alors. Il est cependant des cas, où l’intensité des douleurs , le danger 'des mouvements rendent nécessaire cette immobilité absolue, tout èn permettant d’entretenir les soins de propreté.

Je ne saurais présenter comme atteignant ce but le bandage de Scultet uni aux attelles latérales , comme on l’emploie souvent dans les fracturés compliquées. Le bandage amidonné percé de trous , la planchette de M. Mayor garnie de coussins, sont également impuissants, ün appareil très-supérieur à tous ceux que l’on a proposés, c’est la'goultiére représentée pl. XIV, lig. 4. Elle est garnie- de taffetas ciré dans toute la partie qui répond au genou ; elle offre en arrière une fente longitudinale . à travers laquelle le pus peut s’écouler, et au niveau de l’ar-^ ticuîation la paroi latérale est fermée par deux volets qùe l’on peut écarter et rapprocher à volonté.

De l’immobilisation du genou pendant la marche. — Les appareils qui sont destinés à rendre le genou immobile pendant la marche , doivent être assez légers pour qùe le malade puisse les transporter aisément; on peut les construire avec' un bandage roulé, et l’on place des caftons ou dès- attelles flexibles entre lés divers tours de bandes. On peut faire, usage du bandage amidonné ou bien employer les appareils en cuir. ,

Le bandage amidonné doit être préféré toutes les fois qu’il n’y a pas de trajet fistuleux et que des pansements ne sont pas nécessaires. Il est facile à exécuter et les matériaux dont il se

i)ü GENOU. . Mi

compose se trouvent partout sous la main ; mais lorsque l’on veut faire lever et marcher les malades , bien qu’il y ait des trajets fistuleux, le bandage amidonné ne remplit plus les conditions désirables. 11 faut, dans ces cas, laissera découvert la moitié antérieure du genou, et placer seulement en arrière une gouttière portative qui empêche tout mouvement et laisse cependant faciles tous les soins de propreté. Une gouttière en cuir de vache , moulée sur les formes du membre , remplit parfaitement toutes les indications. J’en ai fait construire plusieurs de ce genre par M. Cornely, bandagiste à Lyoui

Des moyens de rendre au genou sa mobilité.

Si l’immobilité du genou peut être utile pendant un certain temps , dans le cours d’une inflammation aiguë , par exemple, elle détermine à la longue des aîtéfations qui deviennent d’autant plus graves qu’elle a été plus prolongée ; elle doit donc avoir Un terme , et s’il est utile de connaître les moyens qui l’assurent , il faut ' aussi s’occuper de ceux qui rendent au genou l’exercice de ses mouvements.

Les efforts naturels du malade sont les premiers auxquels il faille recourir, mais lorsqu’ils sont impuissants , le chirurgien peut rétablir peu à peu la mobilité du genou par des mouvements artificiels qu’il imprime à la jointure , en fixant solidement la cuisse , et en faisant mouvoir la jambe dans le sens de la flexion et de l’extension une èu deux fois par jour, pendant S ou 10 minutes.

Quelquefois , ces efforts sont insuffisants ^ et il faut , pouE rétablir la flexion , par exemple , employer des appareils de force graduée conçus d’une manière analogue à la machine à extension que j’ai fait connaître en parlant du redressement du genou. La pratique ne m’ayant point encore fourni l’occasion d’employer d’autres forces que celles des mains pour rétablir les mouvements du genou, je ne me suis point occupé de la construction de cette machine dont je fournis ici l’idée ; mais l’on pourrait se servir dans ce cas de celle de Manget que j’ai décrite page 167, et qui est propre à plier et à étendre gra-^ duellement le genou. Lès premiers mouvements une fois «Æte- Tons 2. i2

'lîS lîllADIKS .DES ABTICÜLATÎOIÎS.

BUS , c’est par l’exercice spontané du malade que la jointurîÿ finit par recouvrer l’intégrité de ses fonctions.

Des moyens d’exercer la compression sur le genou.

La plupart des moyens de compression que nous avons indiqués trouvent au genou leur application facile. La forme arrondie de cette articulation fait que les bandages circulaires simples avec la toile, la laine ou le diachylon , sont le plus ordinairement suffisants. On a néanmoins imaginé pour le genou un bandage compressif particulier qu’on désigne sous le nom de genouillère, et qui consiste dans un bas de peau ou de coutil assez large . pour dépasser en haut et en bas les limites de l’articulation , et qu’on étreint au moyen d’un lacet placé sur le côté externe. Ce moyen est très-usité dans les cas de tumeurs indolentes qui n’empêchent pas la marche ; il fortifie l’articulation, mais il cause de l'œdème dans la jambe. On évitera ce dernier inconvénient en ajoutant à la genouillère un bas lacé en peau ou en coutil, assez grand pour remonter depuis le pied jusqU^’au-dessous du genou.

Cette combinaison d’une chaussette qui embrasse le pied et la jambe et d’une genouillère qui entoure le genou est de beaucoup préférable à une chaussette qui irait du pied jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. Ces chaussettes ne restent jamais en place et leur partie supérieure glisse toujours en bas , lorsque le malade fléchit la jambe sur la cuisse.

Les chaussettes lacées ont l’avantage de pouvoir être facilement serrées à mesure qu’elles se relâchent, où d’être relâchées si la compression qu’elles exercent est douloureuse.

A ces divers titres , elles sont préférables aux autres bandages compressifs auxrjuels on peut recourir.

ENTORSES DU GENOU

Les lésions physiques qui sont la conséquence des mouvements forcés du genou sont les seules sur lesquelles nous devions insister, car elles offrent seules des particularités qui les distinguent de celles des autres jointures.

ENTORSES Dü GENOU.,

J’étudierai successivement les effets que produisent : 1“ Teitension forcée ; 2° la flexion ; 3® les mouvements de latéralité ;

4° les mouvements de rotation imprimés à la jambe. Je mettrai autant que possible à profit les observations recueillies sur des malades ; mais le petit nombre d’autopsies d’entorses du genou que possède la science , m’oblige de puiser la plupart de mes matériaux dans les résultats obtenus à l’aide de l’expérimentation cadavérique.

L’ignorance ou l’on est des effets que produit dans le genou chaque espèce de mouvement forcé me servira d’exeuse pour ■ les détails fastidieux dans lesquels je vais entrer, et si l’on s’étonne de trouver quelques développements relatifs aux fractures et aux luxations dans un article consacré à l’entorse, on voudra bien remarquer que nous dévions exposer empiétement le résultat de nos expériences, et que ce n’est qu’en tenanfe compte de tous les effets produits par un mouvement forcé quel’on peut, au lit du malade, présumer, dans un cas donné d’en-‘ torse, quelles sont les lésions qui ont pu s’opérer.

Effets physiques produits par !e mouvement' forcé d’extension de la jambe.

L’extension forcée de la jambe a été produite dans nos expériences , en appuyant fortement sur le devant de l’articulation du genou , celle-ci n’étant pas soutenue en arrière , et le m^bre inférieur reposant sur sa face postérieure par l’extrémité supérieure de la cuisse , et par l’extrémité inférieure de lÿ jambe.

Les résultats obtenus ont été différents suivant les conditîonsdiv erses d’âge et de constitution des malades;. Ainsi, les fractures des extrémités osseuses s’observèrent sur les cadavres des individus avancés en âge, ou de mauvaise constitution. Le décollement des épipbyses et plus souvent la fracture de l’os au-dessus du cartilage épipbysaire eurent lieu sur les jeunes sujets. Enfin , sur les adultes de bonne constitution , les désordres se bornèrent aux parties molles ; quelques parçellesî seulement du tissu osseux étaient arrachées aux points d’insertion des ligaments le& plus forts.

P Sur les cadavres des individus adultes et kien constitués .

ISO MALADIES DES ARTICüLAtîONS.

îDOuveraent forcé d’extension donné lieu à des craqueménts multipliés, après lesquels le creux du jarret devient saillant' la jambe et la cuisse font en avant un angle rentrant qui peut aller jusqu’à 60 degrés environ, sans que le déplacement soit permanent. Si l’on cesse d’imprimer à la jointure un mouvement forcé d’extension , les os reprennent facilement leurs rapports habituels. Ce retour à la position normale ne s’accompagne point de la secousse qui caractérise la réduction des luxations. Pendant l’extension forcée , la rotule remonte audessus des deux condjles fémoraux, et vient se placer dans une petite cavité située sur la face antérieure et moyenne de l’os , immédiatement au-dessus de la surface articulaire. Les téguments sont fortement distendus en arrière , et l’on sent distinctement la saillie arrondie formée par la face postérieure descondyles fémoraux. Les vaisseaux et nerfs poplités n’ont jamais présenté de lésion appréciable , bien que , dans quelques expériences , le mouvement forcé d’extension ait été porté très-loin dans le but d’occasionner la rupture de ces organes. Le muscle demi-tendineux, les jumeaux, le poplité sont dilacérés toutes les fois que l’extension forcée estpoussée assez loin pour que la jambe fasse avec la cuisse un angle droit ouvert en avant. Le ligament postérieur est déchiré à sa partie moyenne^ les ligaments croisés sont arrachés de leurs insertions au fémur , ou plus rarement de leurs adhérences au tibia ; la lésion des ligaments croisés et postérieurs m’a paru se produire en premier lieu et précéder les ruptures musculaires. Les ligaments latéraux enlèvent toujours leurs points d’insertion au fémur , les cartilages semi-lunaires demeurent le plus souvent appliqués sur le tibia. Quelquefois cependant , leur extrémité postérieure (adhérente, comme on le sait , à la partie postérieure de l’espace inter-condylien, où elle vient s’insérer avec les ligaments croisés et quelques fibres du ligament postérieur) , est entraînée par le fémur auquel elle demeure attachée , déchire ses adhérences au pourtour de la capsule articulaire^ et quitte ses rapports avec le rebord de la surface articulaire du tibia , de manière à être en quelque sorte flottante dans l’intérieur de la jointure. Dans une de nos expériences , le ligament postérieur fut arraché en ar-

ENTORSES DU GENOU

Igl

rière à son insertion au fémur , au-dessus du condyle interne ; et par suite de cette"rupture|incomplète , une partie du cartilage articulaire était à nu dans le mouvement d’extension, et là capsule venait la recouvrir, lorsque la jambe était ramenée dans la flexion .

2® Sur les sujets avancés^en âge"j}u\de' mauvaise constitution , le mouvement forcé d’extension^a toujourslproduit la fracture des extrémités osseuses. Sur huit expériences , sept fois la jambe a été fracturée , une seule^ fois|le]fémur"a été brisé à son extrémité inférieure , immédiatement au-dessus^des condyles. La solation de continuité du tibia n’est jamais telle que les fragments s’abandonnent entièrement ; ils sont adhérents l’un à l’autre , surtout à la partie antérieure , par l’intermédiaire des tissus fibreux qui entourent l’articulation. Cette fracture est ordinairement oblique de haut en bas et d’arrière|en avant, elle commence en arrière à deux centimètres de la jointure , et se termine en avant au-dessus de l’épine du tibia. L’insertion du demi-membraneux appartient toujours au fragment supérieur , les muscles de la patte d’oie s’insèrent au fragment inférieur. Le plus souvent le péroné est également fracturé ; mais cette fracture est incomplète , le périoste et les ligaments unissent toujours les deux fragments.

Ces fractures de l’extrémité supérieure de la jambe s’accompagnent d’un déplacement suivant la direction ; c’est-à-dire que le fragment inférieur se portant en avant pendant le mouvement forcé, tandis que le supérieur est maintenu par les ligaments , il résulte un écartement en arrière et une sorte d’écrasement en avant. Ce déplacement persiste alors môme que la jambe est reportée dans sa position normale. Le genou fait une saillie considérable en avant; l’axe de la jambe, parallèle à celui de la cuisse, semble placé sur un plan postérieur : on croirait à une luxation du tibia en arrière. La rotule est couchée horizontalement sur les condyles du fémur, et sa face antérieure fait un angle droit avec la face antérieure de la jambe, ïl est facile de comprendre la production de cette difformité , si l’on réfléchit qu’en ramenant la jambe dans une direction parallèle à celle de la cuisse, le mouvement s’est passé , non entre les fragments de la fracture, mais dans l’articulation elle-même.

58'2 miADÏES DES ARTICULATIONS.

3)ès-îors 5 le fragment supérieur est dans un état de iîexioîi forcée, tandis que la jambe est dans l’extension. Le meilleur moyen , dans ces cas , de réduire la fracture et de faire cesser l’écartement des fragments en arrière , c’est de porter la Jambe dans la flex|giiî la plus forte ; le fragment supérieur étant retenu par son contact avec la cuisse, le mouvement se passe nécesr sairement entre les fragments qui sont ainsi rapprochés l’un de l’autre en arrière.

Dans l’exp érience où la fracture de l’extrémité inf^ieure de la cuisse fut produite , la jambe était transportée sur un plan antérieur à celui du fémur. En arrière , on sentait une saillie formée par le fragment inférieur du fémur ; mais à l’inégalité de cette surface , au tranchant des bords des fragments , il étai*^ facile de reconnaître , indépendamment de tout autre signe, que l’on avait affaire à une fracture et non pas à une luxation du tibia en avant. M. Velpeau (1) rapporte avoir observé une fracture de ce genre sur le vivant ; dans ce cas , le déplacement avait lieu en arrière et simulait une luxation du tibia dans cette direction.

Des déchirures musculaires accompagnent toujours les fractures des extrémités osseuses ; quand le tibia est brisé , le muscle poplité , les deux jumeaux sont le plus souvent dilacérés. Les muscles de la région postérieure de la cuisse sont ordinairement intacts ; car à part le couturier , le demi-tendineux , le grêle interne , ces muscles restent adhérents au fragment supérieur , et leur tension me paraît être , aussi bien que la résistance des ligaments , une des causes déterminantes dé la fracturé des os. Avec la fracture des condyles fémoraux, j’ai constaté la déchirure du biceps et des fibres profondes du grand adducteur. Gette rupture du fémur à la suite du mouvement forcé d’extension avait été occasionnée par la résistance des ligaments postérieurs croisés et latéraux , et par celle des muscles jumeaux et poplités. Dans les cas de fracture des extrémités osseuses , les ligaments ont toujours paru être intacts ; les vaisseaux et les nerfs n’ont jamais offert de lésion appréciable.

(I) Dict. en 25 vol., t. XIV, p. 09,

■ENTORSES EU G-ENOü.

Sur les jeunes sujets , le mouvement forcé d’extension produit aussi la fracture des extrémités articulaires. Cette solution de continuité a lieu rarement au niveau de l’union de l’épiphyse avec le corps de l’os ; le plus souvent , l’os est brisé immédiatement en deçà de ce point. C’est la jambe qui cède le plus ordinairement et les fragments écartés en arrière sont en contact immédiat par leur partie antérieure , qui présente un écrasement marqué. Dans ces cas , le périoste , plus adhérent au fragment supérieur qu’au fragment inférieur , se détache de celuici dans un point plus déclive que le lieu de la fracture , et demeure attaché au pourtour du fragment supérieur. Ce fragment ressemble alors à une sorte de couvercle , dont les rebords meiubraneux s’interposant quelquefois entre les deux portions de l’os, peuvent s’opposer à une coaptation parfaite. Les ruptures musculaires sont beaucoup plus rares sur les jeunes sujets que sur les adultes , ce qui tient à la mollesse et à l’extensibilité plus grande des tissus.

Effets physiques produits par le mouvement de flexion de la jambe. .

L’exagération du mouvement de flexion ne donne lieu à aucune lésion physique ; il est limité par le contact des faces pos térieures de la jambe et de la cuisse , avant même que l’articulation éprouve une distension douloureuse.

Effets physiques produits par les mouvements forcés de latéralité de la jambe sur la cuisse.

Bien que les mouvements de latéralité soient tout-à-fait nuis entre la jambe et la cuisse , a raison de la disposition des surfaces articulaires et de la brièveté des ligaments , il peut arriver cependant que , la cuisse ou la jambe étant solidement fixée, l’une de ces portions du membre inférieur soit entraînée latéralement , de manière à produire une distension des moyens d’union des os , de manière même à les déplacer ou à les briser. Ainsi , indépendamment des entorses et des fractures produites par des violences extérieures agissant suivant cette direction latérale , on a décrit plusieurs variétés de luxations

incomplètes dans lesquelles le tibia est déplacé transversalement sur le fémur. Il m’a paru important de rechercher quelle part pouvait avoir , dans la production de ees désordres , l’action des causes qui imprimeraient au membre inférieur un mouvement forcé de flexion latérale au niveau de l’articulation femoro-tibiale. Cette étude m’offrait d’ailleurs un intérêt particulier, en me faisant connaître des lésions anatomiques qui peuvent être le point de départ des maladies articulaires.

Le résultat des expériences a été différent suivant la manière de procéder. Ainsi ^ lorsque la cuisse, maintenue immobile , reposait sur un plan solide par une de ses faces latérales , jusqu’au niveau de l’articulation , si l’on portait alors la jambe dans une abduction ou dans une adduction violente , on produisait de véritables luxations , quelquefois complètes , mais le plus souvent incomplètes. Il y avait non-seulement écartement des os du côté de la distension des parties , mais on observait encore un déplacement par glissement des surfaces articulaires. Ces luxations étaient aisément réduites dans tous les cas , et cette circonstance rappelait ce que dit Astley Cooper de la facilité de la réduction dans un cas de ce genre , qu’il eut occasion d’observer sur le vivant (1).

Voici d’ailleurs la description de ce que j’ai observé dans ces déplacements :

A. Adduction forcée de là jambe opérée suivant les conditions que j’ai décrites, et portée assez loin pour que la jambe fasse avec la cuisse un angle de 90 degrés ouvert en dedans.

Après ce mouvement forcé , la jambe demeure dans l’adduction ; elle est en même temps fléchie modérément sur la cuisse, et portée dans la rotation en dehors. L’extrémité inférieure du fémur fait saillie en avant.

La rotule, qui suit en partie le mouvement de la jambe, est placée de champ , de manière que sa face antérieure s’incline en dehors.

Les ligaments croisés , le ligament postérieur et le latéral externe sont arrachés à leurs insertions au fémur. Le muscle po-

(1) Traduction du œuvres chinirgicahs d’Aslley Cooper, p. 32.

ENTORSES DU GENOU

plité est détaché aussi de cet os , et reste adhérent à la capsule articulaire. La courte portion du biceps est en partie déchirée.

Le reste du muscle croise obliquement l’extrémité inférieure du fémur , dont lé condyle est aussi croisé par la partie supérieure du jumeau externe demeuré intact. Le condyle externe du fémur fait ainsi saillie sous la peau, tandis que la face interne et non-articulaire de son condyle interne repose sur le condyle externe du tibia. Les vaisseaux et les nerfs , bien que violemment distendus , n’ont pas présenté de lésions anatomiques.

B. Abdmtion de la jambe , opérée de la même manière que le mouvement précédent ; mais portée jusqu^ à produire seulement un angle de AB degrés , ouvert en dehors.

Après ce mouvement forcé, la jambe reste dans l’abduction ; elle est en même temps portée dans la rotation en dedans. La face antérieure de la rotule est inclinée en dehors ; elle repose , par sa face postérieure , sur le condyle externe du fémur ; sa direction est en rapport avec l’axe de la jambe. A travers la peau distendue, on sent, au côté interne , l’écartement du tibia et du fémur. Le condyle interne de cet os est saillant sous les téguments. Il est placé au devant et en dedans des muscles demitendineux, grêle interne, demi-membraneux^ qui croisent la direction du fémur. Le jumeau interne est déchiré , le ligament latéral interne est arraché à son insertion fémorale , le ligament postérieur est déchiré dans sa moitié interne. Le ligament croisé antérieur est détaché du fémur , le postérieur conserve encore des adhérences avec cet os et avec le tibia. Il est fortement appliqué sur la surface articulaire du condyle externe du fémur , et s’oppose ainsi à un déplacement plus considérable en retenant le bord inférieur de ce condyle contre l’épine du tibia. Les os ont une certaine fixité dans les nouveaux rapports que je viens de décrire ; elle m’a paru être due à la tension des muscles postérieurs internes de la cuisse, qui, ainsi que je l’ai dit, se placent dans l’espace inter-condylien , par suite de la saillie en dedans du condyle interne. La réduction s’opérerait facilement , si l’on imprimait à la jambe un léger mouvement de flexion et d’adduction.

Alors, le condyle interne du fémur se reportait en dedans et

MALAÎiiES DES ARTICULATIONS.

en bas , et les muscles postérieurs internes de la cuisse reprernaient leurs rapports normaux.

2® Le mouvement forcé de flexion latérale de la jambe sur la cuisse a été produit aussi d’une autre manière : les extrémités supérieures et inférieures du membre, reposant sur un plan solide par une des faces latérales , de manière que la partie moyenne ne fût pas soutenue , j’appuyais fortement sur l’un des côtés de l’articulation, ji^qu’à ce que J’entendisse les craquements caractéristiques de la rupture des tissus , et qu’il se pro-^ daisît , dans le sens de la pression , un angle rentrant au niveau de la jointure. Des fractures des os , des arrachements ^ des déchirures des muscles et des ligaments ont été la suite de ces violences.

A. Sur les cadavres d’adultes de bonne constitution , les ligaments latéraux sont arrachés à leur insertion fémorale^ le ligament postérieur est en partie déchiré , les ligaments croisés sont détachés du fémur ou plus rarement du tibia. La partie supérieure des muscles jumeaux esf déchirée du côté de la distension. Le poplité est déchiré , ou bien il est détaché de son insertion au fémur avec le ligament postérieur. Parmi les muscles postérieurs de la cuisse , le biceps au côté externe, le demimembraneux au côté interne , éprouvent aussi des déchirures analogues dans l’abduction ou l’adduction forcée de la jambe. Les surfaces articulaires s’écartent rune.de l’autre du côté opposé à l’angle rentrant formé par la jambe et la cuisse ; mais il n’y a pas de déplacement permanent des os; ils reprennent leurs rapports normaux, dès que l’on place le membre sur un pian horizontal.

B. Sur les sujets avancés en âge , ou même les adultes de mauvaise constitution, à système osseux très-friable , la même expérience brise inévitablement les extrémités articulaires. Le tibia a été fracturé six fois sur huit , et le fémur deux fois seulement. Ges fractures , comme la plupart de celles que l’on observe à la suite des mouvements forcés sont dues à l’action de deux causes : 1° les tractions opérées par les muscles et les ligaments distendus ; 2° la pression mutuelle des os sur l’un des côtés de la jointure. ïl n’est môme pas rare d’observer seulement l’é-

ESTOEsES DU GENOU. 18?

crasement de la surface articulaire du tibia du côté où les os sont pressés Tun contre Tautre. Cette lésion se reconnaît à la dissection, par l’obliquité anormale de la surface articulaire et par l’état de broiement, de friabilité du tissu spongieux de l’os.

Dans les fractures de la jambe , le déplacement n’est jamais considérable, car le périoste et les tissus fibreux, qui entourent les extrémités articulaires , unissent encore les fragments dans une grande partie de leur étendue. L’extrémité supérieure du ' péroné est fréquemment écrasée et refoulée en dehors par suite du mouvement forcé d’abduction , et la fracture de l’extrémité supérieure du tibia vient se terminer en dehors , immédiatement au-dessous de l’articulation péronéo-tibiale.

Dans le mouvement d’adduction , la tête du péroné peut être arrachée par le ligament latéral externe : sur cinq expériences , cette lésion a été observée une seule fois ; deux fois le fémur a ôté brisé, et deux fois le tibia a été écrasé au côté interne , sans fracture du péroné. Dans le cas de fracture de l’extrémité inférieure du fémur , les deux condyles étaient séparés du corps de l’os. La face supérieure du fragment qu’ils formaient présentait une excavation circulaire , dans laquelle l’extrémité inférieure du fragment supérieur s’emboîtait de manière à permettre des mouvements de ilexion multiple , sans déplacement suivant l’épaisseur.

Dans les fractures du tibia , le muscle poplité est toujours dilacéré. Les jumeaux, lé biceps et les autres muscles des régions postérieures et latérales éprouvent aussi des ruptures diverses , suivant qu’ils sont soumis à des tractions plus ou moins fortes. Le demi-tendineux a toujours paru intact , la fracture ayant constamment lieu au-dessous de son insertion. Quand l’extrémité inférieure du fémur a été brisée , la courte portion du biceps et le grand adducteur étaient en partie déchirés. Dans toutes ces fractures , les ligaments sont demeurés intacts , de même que les vaisseaux et les nerfs principaux.

Ci. Sur le cadavre des jeunes sujets, on observe, au lieu de la fracture des extrémités articulaires , le décollement des épiphyses. Le plus souvent pourtant on observe ces deux lésions réunies , de

MALADIES DES ARTICüLATIOIfS.

telle sorte , qu’en un point , il y a décollement épiphysaire , et, à côté, l’os estfracturéou écrasé. Dans ces cas aussi, le périoste, arraché de la surface de l’os , dans un point plus éloigné de l’extrémité que ne l’est la fracture elle-même, s’interpose parfois entre les deux fragments ef met obstacle à une coaptation parfaite.

La différence des résultats obtenus , suivant les deux méthodes d’expérimentation , s’explique par la diversité d’action de chacune d’elles. Lorsque , la cuisse étant fixée , l’on agit seulement sur la jambe pour la transporter en dedans ou en dehors , il y a , indépendamment de l’effort angulaire que subit l’articulation , un effort de déplacement qui tend à faire glisser l’une sur l’autre les surfaces articulaires : c’est là ce qui explique la production des luxations dans ces cas. Si , au contraire , la violence est portée sur l’une des faces latérales de l’articulation , tandis que le membre est soutenu seulement par ses deux extrémités , alors tes deux os tendent simultanément à s’écarter l’un de l’autre , du côté opposé à la pression , et de l’autre côté , au contraire , les surfaces articulaires sont fortement pressées l’une contre l’autre. De là résultent les ruptures , les arrachements des muscles et des ligaments, les diastases^ les fractures , les écrasements des extrémités articulaires , sans que Ton observe dans ces cas des déplacements permanents , des luxations véritables.

Si maintenant nous cherchons à résumer les considérations générales qui découlent de ces expériences sur les mouvements forcés d’extension et de latéralité , nous arrivons aux conclusions suivantes :

P Sur les individus bien constitués, ces mouvements forcés n’occasionnent jamais de fractures des os , mais des arrachements des ligaments , des ruptures musculaires ;

2° Il ne se produit pas de luxation permanente , si les deux portions du membre inférieur sont mobiles, et concourent ainsi à la production du mouvement forcé ;

3“ Sur les sujets avancés en âge , sur les enfants et sur les adultes de mauvaise constitution , la fracture des extrémités articulaires est la conséquence presque inévitable de ces sortes de violences ;

ÊNTOSSES DU GENOÜ^

4*’ Ces fractures , qui peuvent simuler les luxations , sont difficiles à guérir par suite de l’engrènement des surfaces et de l’écrasement des os.

Effets physiques produits par les mouvements forcés de rotation de la jambe sur la cuisse.

De tous les résultats fournis parles expériences sur les mouvements forcés 4u genou un des plus constants est celui que l’on obtient en exagérant la rotation de la jambe sur la cuisse. Dans ces cas, l’articulation reste intacte, le tibia est fracturé à sa partie moyénne et le péroné à sa partie supérieure. Sur lô expériences , cette fracture a été observée 14 fois. Je n’ai constaté qu’une seule fois une sorte de luxation incomplète , dont je donnerai bientôt la description. Pour produire le mouvement forcé , je me servais du pied comme d’un levier , le saisissant par sa partie antérieure et par le talon , je lui imprimais un mouvement violent de rotation en dedans ou en dehors. C’était, je pense , me placer dans les conditions qui se rapprochent le plus de celles qui donnent lieu , sur le vivant , au mouvement forcé de rotation de la jambe sur la cuisse. En effet , à raison de la direction de son axe, qui fait angle droit avec la jambe , le pied est presque nécessairement le point sur lequel est appliquée la force qui entraîne la jambe dans le mouvement de rotation forcée , de même qu’il est le siège de la résistance , lorsque c’est le fémur qui se meut sur le tibia.

J’ai encore expérimenté en serrant fortement la jambe entre les branches d’un étau, et en transportant ensuite à droite ou à gauche la cuisse demi-fléchie. Alors aussi , la jambe a été fracturée dans le point que j’ai signalé précédemment, sans lésion de la jointure.

En suivant la première méthode d’expérimentation , il arrivait parfois que les désordres se passaient au niveau de l’articulation du coude-pied. Je me contente de signaler ici la production de ces lésions , dont je donnerai la description quand je parlerai des mouvements forcés du pied.

Les fractures du tibia , produites par l’exagération du mouvement de rotation ^ offrent une obliquité très-grande et cons-

MALAT>ÎKS DK3 ÂSTiCIJLATIOJ(’'S.

lanle. De longues esquilles sont parfois détachées des fragments ;elles sont formées aux dépens du bord antérieur de l’os. Il m’a été impossible de reconnaître dans l’obliquité de la fracture une direction particulière , qui permît de rattacher tel sens de l’obliquité à telle direction, du mouvement forcé. Le tibia m’a toujours paru avoir été le premier des deux os de la jambe qui ait été fracturé. ' '

Dans l’une de ces expériences , le péroné est demeuré intact. La fracture de cet os peut être éludée par suite du mouvement qui se passe dans l’articulation péronéo-tibiale , et par suite aussi de l’élasticité du péroné , qui peut subir Une torsion légère sans se rompre. Cet os est cependant presque toujours brisé à la suite du mouvement de rotation '%rcée. La solution de continuité se trouve à deux ou trois centimètres au-dessous de l’articulation péronéo-tibiale. Le périoste , ainsi que les expansions fibreuses et aponévrotiques qui recouvrent. l’os dans ce point, empêchent de reconnaître de prime-abord cette fracture oblique , comme celle du tibia, dans des directions variées.

Les mômes lésions furent aussi observées sur les cadavres d’enfants. Dans deux expériences sur huit, les désordres eurent cependant lieu sur l’os de la cuisse et non pas sur la jambe. J’observai dans un cas la torsion du fémur au-dessus des condyles , sans que les tissus fibreux fussent déchirés. Il y avait un déplacement par rotation tel , que la face externe du fémur correspondait à la face antérieure des condyles , le tissu spongieux de l’os était comme broyé immédiatement au-dessus de la soudure de l’épiphyse. Les fragments étaient solidement fixés dans leurs nouveaux rapports , par suite de l’engrènement des surfaces. Sur un autre enfant, il y eut fracture très-oblique du tiers inférieur du fémur. Le périoste n’eîait pas entièrement déchiré, et à la dissection on voyait une toile membraneuse qui s’étendait d’un fragment à l’autre et qui, s’interposant entre eux, devenait un obstacle à la coaptation parfaite , lorsqu’on voulait faire cesser le déplacement.

J’ai dit en commençant, que dans les expériences sur ic mouvement forcé de rotation de là jambe , il s’était produit une luxation incomplète du tibia sur le fémur : je vais décrire ce-

ENTOR'SKS Dü GENOU. ^ 9 î'

que i’aï observé dans ce cas , car ce déplacement me parait se rapporter à une affection peu connue du genou , décrite par Astley Cooper (1) , sous le nom de luxation incomplète de l’extrémité inférieure du fémur sur les cartilages semi-lunaires.

L’expérience fut faite sur un bopme adulte, mort d’une maladie chronique , et dont les articulations présentaient une îaxité assez grande. Le sujet étant étendu horizontalement sur sa face antérieure^ et la jambe étant fléchie à angle droit sur la cuisse , je portai brusquement. le pied dans la rotation en dehors. A la suite de ce mouvement forcé pour la production duquel je n’avais employé que la force de mes mains , j’éprouvai la sensation d’un soubresaut particulier. Puis le pied demeura tourné en dehors , et la jambe fléchie sur la cuisse de 4Ô degrés environ. A la partie antérieure et interne du genou , on sent une saillie formée par le condyle interne du tibia , saillie qui dépasse en avant le condyle interne du fémur , la tête du péroné est portée en arrière et en dedans. La rotation de la jambe, mesurée par la déviation du pied , atteint presque un quart de cercle. En étendant , avec un léger effort , la jambe sur la cuisse , on éprouve de nouveau la sensation d’un soubresaut , et les rapports normaux des surfaces articulaires se rétablissent. La dissection du genou ne montre pas de déchirure appréciable des ligaments ni des muscles. J’enlevai alors la rotule , et reproduisant le mouvement forcé de torsion en dehors , j’examinai ce qui^se passait dans l’intérieur de la jointure. Je vis que le soubresaut était produit par le passage du condyle interne du fémur derrière le cartilage semi-lunaire , qui se trouvait ainsi refoulé en avant sur la cavité glénoïde interne du tibia , sans qu’il y eût cependant rupture de la capsule articulaire. Du côté externe , le condyle fémoral n’avait pas éprouvé de déplacément important ; bien qu’il fût porté un peu en avant de la partie moyenne de In cavité glénoïde, il était toujours entouré du cartilage semilunaire externe. En étendant la jambe avec un peu d’effort, je. réduisis encore facilement cette espèce de luxation que je reproduisis plusieurs fois afin d’en bien étudier le mécanisme.

(l) OEuvres chirurgicales^ p. 54.

Î92 MALADIÈS DES AÉTîCULÀflONS.

L’examen de ce déplacement me conduisit à faire les remarques anatomiques suivantes :

Les cartilages semi-lunaires attachés par leurs deux extrémités au tibia, sont adhérents par leur pourtour, à la faceiojterne de la capsule articulaire ;

2“ Cette capsule ne s’insère pas immédiatement au bord de la face supérieure du tibia , mais à cinq ou six millimètres audessous de ce bord sur les côtés , et en arrière à plus d’un centimètre au-dessous ;

3° Sur les individus dont les articulations sont peu serrées , les cartilages semi-lunaires peuvent se déplacer jusqu’à un certain point sur le tibia , sans qu’il y ait déchirure de leurs adhérences à la capsule articulaire ;

4*^ Dans la position demi-flécbicA les condyles du fémur ne reposent sur le tibia que par leur plus petite surface , et si l’articulation est lâche, iis peuvent alors se porter en arrière des ménisques inter-articulaires, à cause du relâchement des ligaments latéraux et postérieurs dans cettè attitude ;

Ô" L’extension de la jambe , au contraire , en produisant la tension de ces mômes ligaments , repousse en avant le condyle fémoral et ramène en arrière les cartilages semi-lunaires adhérents à la face interne de la capsule.

Ces observations me permirent d’apprécier le mode d’actian dés moyens conseillés par Hey et rapportés par Astley Cooper. Ces auteurs conseillent , pour remédier à la luxation des cartilages semi-lunaires , une flexion forcée de la jambe , que l’on étend ensuite brusquement. L’on voit, d’après les considérations que j’ai présentées précédemment, que si la flexion exagérée diminue la tension des ligaments postérieurs et latéraux, et rend la pression moins forte, moins douloureuse , l’extension qui doit lui succéder agit à la fois sur les condyles fémoraux et sur les cartilages semi-lunaires, pour ramener les surfaces articulaires dans leurs rapports normaux.

Les traducteurs d’Astley Cooper (1) ont donné, d’après- le docteur Reid, la description d’un déplacement de la partie

(1) Loeocitato, page 36.

ENTORSES DU GENOU.-

antérieure du cartilage semi-lunaire externe. Le condyle externe du fémur était situé en avant de la portion déplacée du cartilage. Cette luxation était , comme on le voit , l’inverse de celle que j’ai décrite ; il y avait de plus , déchirure des moyens d’union du cartilage semi-lunaire au pourtour du lihia^ Cette lésion , ancienne sans doute , ne paraissait pas (sur le cadavre du moins) gêner beaucoup, les mouvements, et l’on n’eut d’ailleurs aucun renseignement sur les symptômes auxquels elle donna lieu durant la vie du malade.

Les circonstances dans lesquelles eut lieu le déplacement que j’ai décrit, les symptômes qui l’ont accompagné, et le procédé suivant lequel les surfaces articulaires reprennent leur situation normale me paraissaient établir entre cette affection et la maladie décrite par Astley Cooper, des rapports très-nombreux de ressemblance , et je pense que dans la plupart des cas qu’iî a cités il s’agis$ait d’une luxation de la nature de celle que j’ai produite. Quam aux observations dans lesquelles il rapporte que les mouvements de flexion et d’extension n’ont pas amené la cessation des accidents , peut-être y avait-il alors déplacement avec rupture des moyens d’union du cartilage semilunaire , comme dans l’autopsie rapportée précédemment d’après le docteur Reid ? Peut-être, comme le suppose M. Yel- ,peau (1}, les symptômes morbides étaient-ils produits par la présence dans la jointure d’un, cartilage mobile accidentel ?

Ainsi; la maladie décrite par Hey et par Astley Cooper serait pour moi , comme pour M. Malgaigne (2) , une sorte de , luxation incomplète; seulement ce dernier auteuys’est contenté d’énoncer cette opinion ; j’ai cru devoir la démontrer , et j’ai -donné la description détaillée d’un fait qui m’a paru jeter quelque jour sur une question obscure et diversement résolue. Cette étude rentrait d’ailleurs tout-à-fait dans mon sujet , puisque ce déplacement est le résultat immédiat des mouvements forcés , une espèce d’entorse de l’articulation du genou.

Si nous avons eu besoin d’entrer dans de longs développc-

[\)Dict. de mdcl., t. IV, p. 182, l. XIV, p. 108,

(‘j) A/ia/oinie chirurgU'àle, i. U, p. 596.