CHAPITRE XII

Les abcès des articulations offrent tant de différences entra eu qu4l est impossible d’en donner une description qui s’applique indistinctement à tous. L’histoire de quelques-unes de leurs espèces se rattache intimement à celle d’autrés maladies articulaires dont elles ne sont, en réalité , qu’une, complication. C’est ainsi que les abcès qui se produisent; dans les articulations à la suite des solutions de continuité qui pénètrent jusque dans les cavités synoviales , doivent être ■ décrites avec les plaies pénétrantes des jointures; l’entrée dé l’air dans l’articulation, antérieure à la formation du pus > produit la décomposition de celui-ci aussitôt qu’il est formé , et cette décomposition immédiate distingue ce genre d’abcès consécutifs aux plaies de ceux qui se forment indépendamment de toutr solution de continuité.

Les abcès chauds des jointures , résultant d’un excès d’inflammation aiguë , se rattachent aussi intimement à l’histoire de cette inflammation. Ils se distinguent de ceux qui se forment lentement, non-seulement par Ja Rapidité de leur marche , mais par leurs causes et leurs conséquences ; ils peuvent être indépendants de toute affection constitutionnellê , et s’ils viennent à déterminer la nécrose des surfaces articuiaires, celles-ci peuvent se détacher spontanément , et avec le; temps et des soins convenables, il est possible d’arriver à la guérison.

Les abcès consécutifs aux plaies des articulations et aux arthrites aiguës ont été décrits dans les articles consacrés à ces deux, dernières maladies.

MALADIES DES AETICÜLATI03VS

Nous avons pensé également devoir rattacher aux rhumatismes consécutifs la description des abcès qui se forment dans les articulations à la suite des résorptions purulentes, des phlébites et des lymphites utérines , etc. Comme les abcès consécutifs à une phlegmasié intense , ceux-ci ont une marche aiguë ; mais ils se forment simultanément dans un grand nombre de jointures et coexistent avec des suppurations dans plusieurs autres organes; ils sont toujours l’etfet d’une altération profonde de l’économie, rapide dans sa marche et semblable à celle qui résulte d’une sorte d’intoxication.

Tous les abcès des articulations dont nous venons de rappeler les traits spéciaux ne sont pas les seuls qui nous aient occupé. Déjà, dans le chapitre précédent, nous avons parlé des abcès chroniques qui se forment dans les tumeurs fongueuses , et nous en avons indiqué la marche , les conséquences et le traitement ; il nous reste à faire l’histoire des abcès froids des articulations. Ces abcès sont surtout ceux que j’aurai en vue dans le chapitre qu’on va lire. Cependant , comme leur dia-^ gnostic et leur marche, les opérations qu’ils peuvent réclamer , les conséquences qui suivent leur ouverture, sont, à quelques , différences, près, ceux des abcès chroniques qui coïncident avec des fongosités , ou ceux des abcès qui , formés d’une manière aiguë , sont devenus le point de départ d’une longue série d’altérations , ce que je vais en dire complétera l’histoire des suppurations des jointures qui m’ont déjà occupé.

î)ts abcès froids des articulations.

De toutes les maladies confondues sous le nom vague et impropre de tumeurs blanches , il n’en est pas qui mérite plus justement d’ôtre étudiée à part que les abcès froids des synoviales. Si je suis arrivé, dans l’étude des lésions articulaires , à l’une de ces idées, pratiques qui guident au lit du malade dans le pronostic qu’on doit porter sur les altérations qu’on est appelé à juger , c’est sans doute en distinguant les abcès froids des synoviales, des tumeurs fongueuses , lardacées^ que l’on avait confondues dans une même description. Les abcès froids

DSS TUMEURS FONGUEUSES.

contiennent une matière inorganisée et inorganisabie ; ils ne se développent que dans des constitutions toujours profondément altérées^ et, par suite, ils diffèrent essentiellement des tumeurs fongueuses , qui sont formées par une matière organisable, quoique incomplètement organisée, èt que l’on ne voit (pie chez des malades qui conservent un certain embonpoint et plus ou moins les apparences, de la santé.

Sur les tumeurs fongueuses ou lardacées , l’on doit porter un pronostic grave ; mais la guérison peut toujours être espérée , si l’on place les malades dans des conditions favorables. Dans les abcès froids des articulations, la guérison doit à peine être espérée ; elle est d’autant moins probable que le pus constitue plus exclusivement la tumeur, et que l’on n’y trouve moins de produits formés par la lyinpbe plastique.

Quand on réfléchit que depuis si longtemps l’on a distingué les abcès froids du tissu cellulaire de toutes les maladies chroniques de ce tissu, on se demande comment les mêmes distinctions n’ont pas été faites pour lês abcès des membranes synoviales. Personne ne confondra un abcès froid se formant au-dessous de la peau , sans cause extérieure , et , par suite d’une diathèse constitutionnelle, avec les indurations lardacées, les fongosités du tissu cellulaire. Pourquoi les mêmes distinctions n’ont-elles pas été faites pour les maladies articulaires ? L’analogie comme l’observation la plus superficielle devaient y conduire.

Qu’il me soit permis ici d’ajouter une réflexion en dehors de ce travail, et qui s’applique à la pathologie générale. Quand on sait que les abcès froids peuvent se former indistinctement dans toutes les parties du tissu cellulaire ; quand l’observation de tous les j.ours présente des malades mourant avec, des abcès froids sous-cutanés et inter-musculaires , et qui offrent enmême temps dans la plèvre , dans le péritoine , etc., des collections de pus qui ont les mêmes caractères que celles qu’on a trouvées dans le tissu cellulaire, et qui se sont développées sans douleurs , il semble que , guidé par des faits aussi concluants , l’on ait dû admettre des abcès froids de la plèvre, du péritoinej maladies confondues sous le nom de pleurésies et de péritonites

o4 MALADIES DES ABTlCüLATIOiYS.

latentes avec de simples collections séreuses. Cependant, aucun

auteur de médecine n’a établi cette distinction si claire et si

précise.

Les sécrétions de pus , sans trace d’inflammation et développées sous l’influence d’un vice constitutionnel général , peuvent se faire dans toutes les parties du corps. On les observe dans le cerveau, les poumons, le foie, la rate, dans toutes les membranes séreuses ou synoviales. Tant que l’on n’aura point, signalé les caractères des suppurations froides dans chaque partie du corps , il restera une grande lacune à remplir dans la pathologie. Cette lacune , j’ai essayé de la combler pour les maladies des articulations, où le genre d’abcès qu’elles forment est si commun, qu’ils constituent peut-être le tiers des lésions chroniques que l’on confond sous le nom de tumeurs blanches.

Quoique l’on n’ait pas décrit les caractères spéciaux des abcès froids des articulations , il est à remarquer qu’on ne les observe jamais, du moins à l’état de simplicité , dans les membres qu’on ampute pour maladie articulaire. On peut dire qu’instinctivement toutes ces amputations Ont été faites pour des cas dans lesquels les articulations étaient fongueuses , ou dans lesquels le pus était mélangé à des fongosités.

Dans les abcès froids simples, c’est-à-dire sans trace de masse fongueuse ou lardacée autour de la synoviale , la constitution est si profondément altérée , les lésions locales sont si multipliées en général, que les hommes prudents ne songent jamais à pratiquer les amputations , et que dans les cas où la lésion locale est incurable , ils préfèrent abandonner les malades aux conséquences mortelles du mal dont, ils sont affectés, La description anatomique que je vais donner des abcès froids des articulations est donc entièrement empruntée aux autopsies faites après la mort.

Jnatomie pathologiqm.

L’anatomie pathologique des abcès froids des articulations doit être examinée :

1° Dans le cas où l’articulation n’est pas encore perforée ,-

DES ABCÈS. aS

2*^ Dans celui où le pus a percé la synoTÎale, et s’est répandu dans le tissu cellulaire ;

3® Lorsque le pus s’est fait jour au dehors et que des trajets fistuleux se sont établis.

Lorsque les articulations^ sièges âi* abcès froids., ne sont pas encore perforées , le pus qu’elles renferment ne diffère point de celui que l’on trouve dans les abcès froids du tissu cellulaire, et à part des lésions spéciales dans lès cartilages et les surfaces osseuses, leurs parois ressemblent à celles qui entourent ordinairement ces abcès. Le pus est blanc, séreux, peu consistant; si on le fait reposer dans un vase , il se sépare én deux parties , l’une superficielle, transparente, qui est de la sérosité ; l’autre profonde, blanche , opaque , qui est constituée par du pus véritable. Âs'sez fréquemment, des grumeaux blanchâtres, semblables à ceux qui proviennent de masses tuberculeuses, flottent dans son épaisseur. Quelquefois , on le trouve mélangé d’un sang liquide, ainsi que l’a signalé Monttegia ; ce mélange indique une fluidité plus grande du sang. Il est en général d’assez mauvais augure.

Én examinant la membrane synoviale, on la trouve constamment recouverte d’une couche mince, formée par des fausses membranes plus ou moins infiltrées de pus.

•Cette couche pseudo-inembraneuse peut toujours être détachée, à l’aide d’une spatule, de la synoviale; elle est appliquée sur celle-ci comme les fausses membranes pleurétiques le sont sur la plèvre. Si l’on y trouve quelques points où la lymphe plastique qui la constitue est pénétrée de vaisseaux capillaires, dans la presque totalité de son étendue , elle est d’un blanc jaunâtre, sans trace de vaisseaux, et en l’examinant avec quelque attention , on trouve qu’elle est infiltrée de pus et de matière tuberculeuse.

La couche molle qui tapisse la surface interne des abcès est donc organisée dans quelques points peu étendus , et infiltrée dans d’autres de matières inorganisées et inorganisables , qui la rendent incapable de contracter des adhérences , et dont la présence en rend nécessaire l’élimination complète pour que la guérison ait lieu.

MALADIES DES ARTICüLATIOîIS.

La membranè synoviale est toujours infiltrée elle-même de suppuration et par suite ramollie.

Les fibro-cartilages inter-articulaires et les cartilages d’incrustation sont ordinairement absorbés en totalité ou en partie. J’ai vu cependant un abcès froid du genou où ils étaient restés intacts ; je crois ce cas exceptionnel.

La superficie des os est rugueuse^ inégale ; leur dureté est quelquefois augmentée autour des articulations.

Lorsque les abcès froids des articulations existent chez des individus très-affaiblis, et chez lesquels ne se manifeste aucune réaction inflammatoire , toutes les parties molles qui entourent l’articulation sont aussi minces que dans une hydarthrose; on n’y trouve ni fongosités, ni tissu lardacé, et dans l’articulation l’on ne voit aucune trace de ces adhérences qui constituent une ankylosé.

Cette absence de toute sécrétion de matière organisable autour des abcès froids est un des caractères qui démontrent le plus incontestablement leur extrême gravité.

Lorsque le pus s'est répandu dans le tissu cellulaire ambiant, les parois des cavités dans lesquelles il se trouve renfermé offrent les mêmes altérations que la membrane synoviale articulaire. Je n’ai donc pas besoin de les décrire à part. La remarque que je veux faire est celle-ci : le pus des abcès froids , une fois sorti de la membrane synoviale , se propage dans le tissu cellulaire placé entre les muscles , toujours plus ou moins loin des articulations ; il décolle les muscles et pénètre dans le tissu cellulaire qui les sépare , longtemps avant de pouvoir percer, leur épaisseur. Ce pus prend exactement la direction que suivent les liquides que l’on pousse avec assez de force dans les articulations , pour qu’ils rompent les membranes synoviales et pénètrent dans le tissu cellulaire.

Ainsi, au genou, l’on peut voir des abcès froids qui percent la membrane synoviale dans le cul-de-sac qu’elle présente , derrière le muscle triceps et au-dessus de la rotule. Le pus se répand alors entre le fémur et le triceps , et dans quelques cas il va jusqu’à l’insertion supérieure du triceps , c’est-à'^dire Jusqu’au grand trochanter. Il n’en est pas ainsi dans les tumeurs

DES ABCÈS

fongueuses, et c’est toujours près de l’articulation que les abcès s’ouTrent à l’extérieur.

Lorsque la position des malades ne détermine pas le lieu où la rupture de la membrane synoviale doit se faire, c’est dans la partie où cette membrane est le moins soutenue par les tissus environnants que se fait la perforation. Le pus pénètre dans le tissu cellulaire , et de là , pour arriver au dehors , il parcourt un trajet souvent sinueux et dont la direction est déterminée tout à la fois par la disposition normale des parties et par les changements que leur a fait subir l’état morbide.

En traitant de chaque articulation en particulier , j’entrerai dans quelques considérations sur les directions diverses que suit le pus extravasé hors des cavités articulaires. Le trajet des abcès provenant d’une lésion de la colonne vertébrale a été parfaitement étudié. Il est étonnant que l’on ait négligé de faire un semblable travail pour les abcès du genou , de la hanche , du coude , etc. , en un mot , des diverses articulations des membres. J’ai tâché de combler cette lacune.

Lorsque les abcès froids sont ouverts à Vextérieur , en général l’on trouve la surface interne de l’articulation et celle des trajets fistuleux recouverts d’uue couche noire , résultat incontestable de l’action que le sulfhydrate d’ammoniaque du pus décomposé exerce sur le sang qui parcourt les parois de l’abcès. Souvent les cartilages ont complètement disparu, et la surface noircie des os offre les caractères d’une nécrose.

De la coïncidence des abcès froids 'des articulations avec des tubercules dans les poumons ou dans d'autres organes.

On demande souvent si des tubercules pulmonaires ne coïncident pas , dans le plus grand nombre des cas , avec les tumeurs blanches des articulations. Je réponds à cette question , en faisant d’abord observer que sous le nom de tumeur blanche , on a confondu des maladies diverses , telles* que des tumeurs fongueuses, des abcès froids et des tubercules. Ceci posé, j’ajoute qu’il y a rarement coïncidence de tubercules pulmonaires avec des tumeurs fongueuses simples ; qu’il y a

68 ' MALADIES DES ARTICüLA LIONS.

coïncidence presque constante des tubercules pulmonaires avec les abcès froids, les tubercules des articulations.

L’on trouvera des preuves de cette coïncidence dans un grand nombre de cas recueillis au lit du malade; l’on en verra surtout des exemples dans les faits qui seront rapportés dans l’article consacré aux maladies du genou.

Dans un cas, on verra coïncider avec l’abcès froid du genou droit des tubercules suppurés dans les deux poumons , et dès masses tuberculeuses dans l’extrémité supérieure du tibia gauche et dans le milieu de l’une des côtes.

Dans un autre cas, l’abcès froid du genou coïncide avec des tubercules suppurés dans toute l’étendue des deux poumons , et avec des tubercules dans les ganglions lymphatiques de l’aine , du bassin et dans ceux qui sont placés au devant de la colonne vertébrale.

Cette coïncidence est si fréquente , qu’un abcès froid articulaire étant donné, l’on doit toujours craindre des tubercules dans le poumon ou dans d’autres organes.*

Causes,

Les abcès froids des articulations ne se développent jamais chez des individus bien constitués. De deux choses l’une , ou ils surviennent chez des malades ayant une disposition congénitale aux suppurations , ou les causes accidentelles qui les produisent agissent de manière à modifier profondément toute la constitution. De sorte qu’ils se produisent toujours à la suite d’une affection générale de l’organisme ; cette affection est désignée sous le nom de diathèse purulente. Les raisons qui •m’ont engagé à présenter quelques considérations sur la diathèse scrofuleuse à propos des tumeurs fongueuses des articulations, m’engagent à dire quelques mots ici de là diathèse purulente chronique.

La diathèse purulente est cette disposition qu’ont certains individus de produire du pus, sous l’influence des causes externes les plus légères , et même sans qu’ils aient été soumis à

DES ABCÈS. Ô9

aucune violence extérieure capable de provoquer la suppuration.

Déjà nous avons étudié cette disposition se manifestant à l’état aigu dans les articulations , il nous reste à l’examiner à l’état chronique ; elle offre les variétés les plus nombreuses sous le rapport de son intensité.

Tous les jours on voit des individus étiolés présenter des abcès froids dans une partie du corps ; au bout d’un temps plus ou moins long, à ce premier abcès en succède un second , puis un troisième , un quatrième, etc. ; à tel point qu’il en est chez lesquels on ne pourrait pas trouver un membre ou une grande cavité qui ne fût le siège d’une suppuration. Àu-dessous de ces degrés extrêmes , en existent plusieurs autres dans lesquels le mal est moins grave , et où la disposition se manifeste seulement par la production d’un ou deux abcès.

Quoique la diathèse purulente puisse offrir ainsi les plus grandes variétés sous le rapport du nombre des effets qu’elle produit , on peut assurer qu’elle existe toutes les fois qüe des abcès se développent sans douleurs j sans engorgement et sans cause extérieure apparente.

L’école physiologique a répandu cette idée , passée jusqu’à présent presque sans contestation , savoir que la présence du pus démontrait l’existence antérieure d’une inflammation ; cette proposition seraif incontestablement vraie, s’il s’agissait de suppurations formées chez des hommes bien constitués. Chez ceux-ci, il y a toujours congestion sanguine, douleurs, sécrétion de sérosité’, de lymphe plastique , etc. , etc. , en même temps que sécrétion de pus, c’est-à-dire qu’il y a. toujours des phénomènes d’une inflammation franche , en. môme temps que suppuration ; mais chez les malades prédisposés aux abcès , le pus peut être sécrété sans qu’il y ait congestion sanguine, sans qu’il ÿ ait de douleurs, et sans qu’autour des parties en suppuration il se forme aucune sécrétion de lymphe plastique et de sérosité. Autour du dépôt, il n’y a point de rougeur et point de gonflement.

Nous avons dit plus haut que l’on pouvait juger de la prédisposition à sécréter du pus par le nombre et l’étendue des abcès qui se développaient dans un temps donné ; nous pou-

MALADIES DES ARTICüLATIOîfS.

VOUS ajouter que l’on ne reconnaît pas avec moins de certitude l’intensité de cette prédisposition par l’absence plus ou moins complète des phénomènes inflammatoires concomitants. Si autour de l’abcès l’on remarque quelques rougeurs et quelques gonflements des parties molles , s’il y a eu quelques douleurs, la prédisposition est infiniment moins grave que s’il y a eu absence de toutes douleurs, de tous gonflements, de toutes congestions. Quand ces derniers caractères existent , on peut porter le pronostic le plus fâcheux.

Debaen a très-bien compris ces vérités dans son article sur la diathèse purulente ; il avait déjà réfuté l’opinion répandue de son temps , savoir : que la suppuration suppose une inflammation préalable. Dans cet article , l’un des plus célèbres de son. Traité de médecine {i) , il établit l’existence de la diathèse purulente ; il montre que c’est sous l’influence de cette diathèse que se produisent ces abcès multiples que l’on observe simultanément ou successivement dans diverses régions du corps , sans que ces abcès aient été précédés de l’ensemble des phénomènes locaux et généraux qui caractérise l’inflammation.

J’espérais trouver dans le grand travail de ce savant médecin les renseignements les plus précieux sur la diathèse purulente , mon espérance a été en grande partie déçue. L’auteur, après avoir émis cette idée si vraie et si féconde que le pus est un produit de sécrétion , dont- les matériaux se trouvent dans le sang, s’applique à exposer les phénomènes intimes de la suppuration, et abandonnant la question pratique, il avance des hypothèses sans preuves , dans lesquelles se complaisaient les médecins du xviii® siècle , et qui rendent en général si fatigante la lecture de leurs écrits.

Dans quelques cas , l’on ne peut assigner d’autres causes à la diathèse purulente que l’influence héréditaire. En étudiant les rapports qui pouvaient exister entre les parents et ces enfants hectiques chez lesquels se forment des abcès multiples dont on ne peut trouver la cause dans aucune influence exté-

[i] Ratio medendi, primu» lomus.

DES ABCÈS

rieure, j’ai cru remarquer que les parents étaient disposes aux tubercules, ou aux tumeurs fongueuses, ou bien enfin aux abcès froids; il y a tant de rapports entre la tendance à sécréter des tubercules , et la tendance à sécréter du pus , matières inorganisables l’une et l’autre, et il y a tant de rapports entre les fongosités , substances incomplètement organisées, et le pus qui ne s’organise pas , qu’on ne doit point s’étonner que les parents qui ont l’une de ces tendances produisent des enfants disposés aux abcès froids.

Le plus souvent on reconnaît que les malades disposés aux abcès froids ont été placés dans de mauvaises conditions hygiéniques , et l’expérience journalière prouve que ces conditions suffisent à elles seules pour produire la diathèse purulente , même chez les hommes les mieux constitués.

Parmi ces causes , .je signalerai surtout le séjour dans des lieux humides, l’absence de renouvellement de l’air , l’absence de soleil et le défaut d’exercice. Cependant , comme les mêmes influences ont été déjà signalées parmi celles qui produisent les rhumatismes chroniques et les scrofules , on se demande dans quelles conditions spéciales elles entraînent une diathèse purulente.

Souvent, pour expliquer ce résultat , on est obligé de recourir à l’idée d’une prédisposition héréditaire ; mais souvent aussi on peut le comprendre en tenant compte, soit du temps pendant lequel les causes extérieures ont agi , soit du mode suivant lequel ces causes se combinent les unes avec les autres.

On sait que les femmes et les enfants contractent plus facilement que les hommes et les adultes la prédisposition aux abcès lorsqu’ils habitent des maisons humides. Ayant une vie plus sédentaire, l’insalubrité des appartements qu’ils occupent a beaucoup plus d’action sur eux. Les hommes, du moins dans les campagnes, restent toute la journée en plein air ; là , ils s’exposent aux rayons du soleil, se livrent à des exercices fatigants, qui provoquent des transpirations abondantes. Ce genre de vie les soustrait la plus grande partie du temps à l’influence de leurs habitations , elle en neutralise les efiets , et par suite explique tout naturellement pourquoi la santé de ces hommes

s’altère beaucoup moins que celle de leurs femmes et de leurs enfants.

Si l’on peut douter de l’influence que peut avoir une mauvaise nourriture sur la production des scrofules, ou mieux de la diathèse fongueuse, il n’en est pas de même pour la diathèse purulente. Sans aucnn doute , une alimentation insuffisante , lorsqu’elle est réunie à une mauvaise habitation , contribue à disposer les malades â sécréter une matière aussi inorganisable que le pus.

Il y a lieu de penser aussi que toutes les causes d’épuisement qui peuvent contribuer à altérer la constitution la prédisposent à produire du pus, telles sont les pertes séminales abondantes, la masturbation, etc.

Des fait nombreux prouvent que la diathèse purulente chronique, comme la diathèse purulente aiguë, peut survenir à la suite de maladies antécédentes^ et spécialement de la variole et de la scarlatine , etc. Mais tandis qu’une disposition aiguë à produire des abcès peut être consécutive à une plaie récente, on peut se demander si une plaie chronique peut produire une diathèse purulente chronique , par exemple , si la suppuration de trajets fîstuleux déjà anciens tend à entraîner d’autres suppurations dans diverses parties du corps. L’analogie nous conduit à le penser, car, en général, lorsqu’une affection d’une certaine nature existe dans une région, elle tend â se reproduire ailleurs , mais je dois me borner à cette simple induction ; les preuves rigoureuses me manquent pour démontrer qu’à la suite des suppurations lentes, peuvent se développer des diathèsés purulentes chroniques, comme à la suite des suppurations aiguës , peut se développer une diathèse purulente aiguë.

La diathèse purulente chronique peut être consécutive aux scrofules.

Ainsi ,. parmi les malades chez lesquels la disposition aux abcès froids se montre , l’on en voit chez lesquels on a observé, pendant longtemps des congestions sanguines aux yeux , au nez, à la tête, etc. , des tumeurs charnues, fongueuses dans les glandes du cou, dans les articulations , etc. ; la diathèse puru-

DES ABCÈS

lente n’est chez eux que le derniet degré de tous les vices constitutionnels par lesquels ils' ont successivement passé. Qu’on parcoure des salles de scrofuleux , et l’on verra souvent de ces enfants qui ont eu à une époque ces gonflements des paupières^ des ailes du nez, des jou’es, cette rougeur et cette bouffissure de la face^ que l’on trouve indiquées dans les descriptions classiques des scrofules ; à l’époque où ils offraient ces apparences extérieures , ils avaient des ophthalmies , des glandes engorgées au cou, des articulations fongueuses, et aujourd’hui, quoique encore bouffis , ils sont pâles, étiolés, comme infiltrés ; leur aspect extérieur rappelle celui des plantes que l’on a conservées sous terre , à l’abri de l’air et de là lumière. Soyez sûrs que chez eux existe la diathèse purulente. Si vous les examinez, et surtout si vous en faites l’autopsie^ vous leur trouvez des abcès dans diverses régions du corps.

Symptômes.

Les abcès froids des articulations ne se formant qu’à la suite d’une diathèse purulente , coïncident toujours avec une apparence plus ou moins détériorée de la constitution. Jamais chez ceux qui en sont affectés à un haut degré , vous n’observerez ces congestions à la figure , qui font croire à la santé de certains scrofuleux ; jamais vous n’observerez cette bouffissure , ce gonflement du nez , des lèvres , des joues , avec une certaine fermeté que l’on voit si communément chez ces derniers ; point de développement des membres, même sous la forme trompeuse d’accumulation de graisse. Toujours , dans cette funeste prédisposition , la face est maigre , pâle , souvent terreuse , les membres sont grêles , et rien , dans l’apparence extérieure ne peut tromper sur l’altération grave et profonde qu’a subie la constitution.

Sans doute , la maigreur ^ l’étiolement général ne sont pas toujours portés au même degrés ils offrent des différences dans leur intensité,, et, si je ne me trompe , ces différences sont dans le rapport le plus exact avec l’intensité de la diathèse. Quand celle-çi est très-faible, que les abcès ne se forment que lorsque

64 MALADIES DES ADTÎCÜLATIOÎÎS.

quelques causes extérieures contribuent à leur développement { et qu’ils s'accompagnent de quelques phénomènes inflammatoires , le faciès peut présenter encore les apparences de la santé ; mais quand des abcès se forment en grand nombre , sans cause extérieure^ sans trace d’inflammation, l’étiolement le plus complet se peint dans tous les traits , et il y a un si grand rapport entre la gravité des lésions locales, et l’altération constitutionnelle qu’un œil exercé peut juger, quoique approximativement , par l’inspection seule du faciès du malade , de l’intensité et de la gravité de l’affection générale dont il est atteint.

La peau est en général sèche , aride et brûlante au toucher. Les sueurs passives s’y établissent , toutefois , avec la plus grande facilité ; pour peu que les malades fassent de l’exercice , ils transpirent abondammeût, et arrivés à une époque avancée, sitôt qu’ils s’endorment ils sont couverts de sueur. Plusieurs d’entre eux sont sujets à des accès de fièvre , et des frissons passagers se font sentir dans plusieurs régions du corps

Ces caractères de l’ensemble de la constitution ne doivent jamais être perdus de vue lorsqu’on veut porter un diagnostic précis. Leur connaissance sert beaucoup dans le diagnostic différentiel des bydarthroses et des abcès froids des articulations. Lorsqu’il y a de la sérosité ou du pus dans les synoviales articulaires , c’est surtout la considération du faciès qui permet de reconnaître si le liquide accumulé dans l’articulation est du sérum ou du pus. Quand l’ensemble de la constitution indique la diathèse>purulente, le liquide contenu dans l’articulation est sans aucun doute purulent; si le malade est bien constitué, c’est de la sérosité.

En général , comme je l’ai fait observer dans d’autres chapitres, il y a un tel rapport entre l’état local et l’état général que l’on ne doit jamais juger du premier sans avoir apprécié le second. Dans aucune circonstance , cette vérité n’est mise plus complètement en évidence , que dans le diagnostic des abcès froids. Tout homme exercé qui parcourra les rangs d’une salle de chirurgie déterminera , à la seule inspection du visage , quels sont les malades affectés d’abcès froids ; il ne désignera

DES ABCÈS

pas, d’après le faciès, la région du corps où existent ces abcès , mais il pourra . se prononcer hardiment sur leur existence , et s’il trouve chez ces individus une collection de liquide, il pourra affirmer par avance qi}e ce liquide est du pus.'

Les symptômes locaux dés abcès froids des articulations , ainsi que leur anatomie pathologique, doivent être étudiés :

1" Avant que le pus ait percé la membrane synoviale ;

2° Lorsque le pus s’est répandu dans le tissu cellulaire ;

3® Après que la perforation de la’peau s’est effectuée.

Avant que le pus ne se forme dans l’articulation, des douleurs plus où moins vives peuvent s’y^faire sentir et les mouvements peuvent y être gênés ; mais il arrive souvent chez des individus mal constitués que le pus s’épanche dans la -synoviale , sans que cet épanchement ait été précédé de douleurs et même de gêne dans les mouvements.

Lorsqu’une fois le pus s’est épanché dans l’articulation ellemême , aucun signe direct ne permet d’en reconnaître la présence, si cette articulation est très -profonde , comme celle de l’épaule ou de la hanche ; mais si elle est superficielle, comme celle du genou ou du pied , par exemple, on observe d’abord tous les signes qui démontrent l’existence d’un liquide dans la synoviale articulaire (voyez l’art, hydarthroses). Ce liquide nettement reconnu , il s’agit de savoir s’il est formé par de la sérosité ou par du pus. Un premier moyen de diagnostic se tire de l’état général de l’individu et de la coexistence assez ordinaire d’abcès froids qui se sont formés dans d’autres régions ; car l’on sait que sous l’influence d’une diathèse , des affections identiques tendent à se produire dans diverses parties du corps.

Les lésions concomitantes ne fournissent pas des éléments moins précieux de diagnostic. Si l’on trouve tout à la fois les signes qui annoncent l’ulcération des cartilages et le ramollissement des liens fibreux , si les os ont éprouvé une luxation spontanée , sans aucun doute , le liquide que contient l’articulation n’est pas. seulement de la sérosité, il est plus ou moins purulent.

Lorsque le liquide a percé la membrane synoviale , on peut ÎOME 2. . ' S

reconnaître qu’il s’est répandu dans le tissu cellulaire environnant , à divers caractères. Le liquide n’est plus circonscrit par les limites de la membrane synoviale , il a dépassé ces limites , et, au lieu d’être placé profondément, il est plus ou moins rapproché de la peau.

Lorsque ces signes se présentent , et qu’il est ainsi évident que la membrane synoviale a été perforée , de nouvelles présomptions viennent se réunir à celles que l’on avait déjà pour juger que- le liquide est du pus. Il est bien vrai que dans de certains efforts la sérosité accumulée en trop grande proportion peut rompre la membrane synoviale , mais ce fait que l’expérimentation cadavérique conduit à regarder comme possible , n’a peut-être jamais été observé sans qu’on ne pût l’attribuer à une contusion. Celle-ci ne sutfirait point, du reste, pour que le liquide vînt perforer les muscles et se fît jour jusqu’au-dessous de la peau. S’il est devenu aussi superficiel , sans aucun doute il est purulent.

Souvent, lorsque le pus a percé la synoviale, il se répand en si grande quantité dans le tissu cellulaire , qu’il abandonne presque complètement l’articulation ; c’est ce que l’on voit surtout au genou où le pus trouve une vaste cavité entre le triceps et le fémur. Si l’on n’est pas guidé par les commémoratifs , on peut alors croire que l’on a sous les yeux un abcès primitivement développé dans le tissu cellulaire sous-musculaire.

II est d’autant plus aisé de confondre à cette période un abcès extérieur à une articulation qui a pris son origine dans celle-ci, avec un abcès qui s’est formé primitivement en dehors d’elle, que lorsque le pus provenant d’une jointure s’est répandu entre les muscles Ou dans le tissu cellulaire souscutané , cette jointure n’offre guère plus de volume que dans l’état normal , et que ses mouvements sont libres et ne produisent aucune douleur.

La liberté des mouvements dépend de ce que les os ont conservé leur forme, de ce que les cartilages continuent à les recouvrir, et surtout de l’intégrité des ligaments et de l’absence de toute formation de tissu lardàcé autour des articulations.

DES ABCÈS

Quelle que soit la cause de cette liberté des mouvements , il est sûr qu’elle est réelle , et souvent elle induit tellement en erreur, que l’on croit avoir sous les yeux une articulation saine ou une articulation médiocrement altérée, et cependant, dans les cas où l’on porte ce jugement favorable , la maladie articulaire peut être l’une des plus graves qui se puisse produire.

Lorsqu’on est assuré que du pus s’est formé dans le tissu cellulaire qui entoure une articulation , on peut se demander si l’abcès du tissu cellulaire communique ou non avec l’articulation. La réponse à cette question n’est facile que dans quelques circonstances. Ainsi , lorsque l’articulation a offert tous les signes d’une collection purulente , si un liquide vient à se répandre dans le tissu cellulaire , et qu’en même temps la tumeur de la synoviale diminue , on ne peut pas douter que l’abcès de la jointure ne se soit fait jour dans le tissu cellulaire.

On peut aussi présumer avec raison que l’abcès communique avec la jointure, lorsque celle-ci est gonflée et pâteuse dans tous les points où l’on peut l’explorer.

La distinction est très-ditfîcile , îorsqu’avec un abcès froid , situé sur les côtés d’une jointure , il n’existe aucun signe évident d’altération de celle-ci. Ainsi , sur les côtés du genou , j’ai vu de très-vastes abcès, que l’autopsie a démontrés, communiquer avec la jointure, et qui paraissaient cependant en être indépendants. Les mouvements de l’articulation étaient libres , et celle-ci n’était le siège d’aucun gonflement et d’aucune douleur. Il me serait difficile d’indiquer les moyens précis d’éviter l’erreur dans ces cas, mais je puis affirmer qu’on doit être singulièrement en garde contre elle.

Lorsque h pus des abcès froids s'est fait jour au dehors , on peut reconnaître qu’il a eu son point de départ dans l’articulation, lorsque la perforation de l’abcès a été précédée de tous les signes que j’ai indiqués plus Haut, et qui ont démontré successivement l’existence d’un abcès dans l’artiçulation , et la propagation graduelle du pus dans le tissu cellulaire extraarticulaire. Le stylet introduit dans ces trajets fistuleux se dirige du côté de l’articulation^ il arrive contre des surfaces molles, et ne rencontre point les os.

MALADIES DES ABTICüLATIONS.

Suites immédiates de l’ouverture des abcès froids des articulations.

L’ouverture des abcès froids des articulations peut être naturelle ou artificielle. Quand elle se fait spontanément, elle est toujours précédée d’une inflammation plus ou moins intense et d’une fièvre plus ou moins vive. Dès qu’elle s’opère et que le pus s’écoule, le malade est soulagé, et il s’établit simplement une fistule toujours longue à guérir. Ce n’est que dans des cas exceptionnels que l’on observe des accidents capables de me nacer les jours du malade. îl n’en est pas ordinairement ainsi lorsque l’ouverture a été faite artificiellement, avec le bistouri, par exemple. On voit survenir fréquemment alors des accidents très-graves, qui sont surtout à craindre lorsque l’abcès est considérable, que le pus s’en écoule incomplètement, et qu’il se décompose au contact de l’air.

Quoi qu’il en soit des circonstances au milieu desquelles se développent les altérations consécutives à l’ouverture des abcès froids, voici les symptômes par lesquels elles se manifestent. Un jour ou deux après son ouverture,, le foyer purulent devient le siège de douleurs très-vives ; la peau qui le recouvre est brûlante ; le pus qui èn sort a une odeur plus ou moins fétide ; le diachylon, l’eau blanche, exposés à la vapeur de ce pus, noircissent ; il donne toutes les réactions de l’ammoniaque et de l’hydrogène sulfuré. Le malade perd l’appétit et sent ses forces abattues ; après un temps variable, il éprouve des frissons suivis d’une fièvre continue, ordinairement avec sèche* resse de la peau, bouche amère, envies de vomir, sommeil pénible, abattement dès forces, et, s’il vomit, il rejette des matières chargées de bile.

Dans quelques cas, ces accidents diminuent et le malade échappe à la mort. D’autres fois leur gravité augmente, la fièvre redouble, les frissons se prolongent^ là chaleur qui leur succède est suivie d’une transpiration abondante ; la diarrhée s’établit, et la mort finit par être la conséquence de cette série d’accidents.

Si l’on ouvre les cadavres, on ne trouve jamais ni les phlé-

DES ABCÈS

bites, ni les abcès du foie, du poumon, des jointures, qui sont si fréquents à la suite des résorptions purulentes consécutives aux grandes plaies.

J’ai de nombreuses raisons pour penser qu’il se forme dans ces cas uue supersécrétion biliaire.

1° Depuis longtemps conduit, par la nature des symptômes, qui sont ceux de l’embarras gastrique, à donner l’ipécacuanha à dose vomitives, j’ai toujours vu ce moyen déterminer une évacuation extrêmement abondante de matière bilieuse, d’un noir très-foncé.

2° Les selles, soit naturelles, soit provoquées artificiellement, sont extrêmement noires, placées par conséquent dans les mêmes conditions que si elles étaient teintes fortement par une bile épaisse.

3® Ayant eu l’occasion de faire l’autopsie de plusieurs malades morts à la suite des accidents produits par l’ouverture des abcès froids, j’ai observé que leur canal digestif était du haut en bas rempli par une matière noire, bilieuse, et annonçant incontestablement l’existence d’une supersécrétion bilieuse.

Observation. — Vaste abcès froid communiquant avec l’articulation de l’épaule; ouverture de cet abcès; accidents graves; mort; autopsie.- — Un jeune homme de 26 ans vient à la salle Saint-Louis, pour y être traité d’un abcès au bras droit, situé en dedans du biceps, au niveau de l’attache supérieure du deltoïde. J’ouvre cet abcès. Trois jours après cette ouverture, l’épaule se gonfle, s’enflamme, devient douloureuse, le pus trèsfétide, la face d’un rouge violacé, la bouche amère, etc. 20 sangsues sont appliquées à deux reprises différentes, le troisième et le cinquième jour après l’oUverture de l’abcès. Je les place sur le devant de l’épaule, pensant surtout combattre l’inflammation locale. Le sixième jour, j’en fais mettre 1 5 au creux de l’aisselle. Le huitième jour, mort. (Aujourd'hui je n’ouvrirais pas un abcès de la nature de celui dont il est ici question, et si j’étais appelé auprès d’un malade qui fût en proie aux mêmes accidents, je te ferais vomir et j’injecterais de l'eau vulnéraire et même du baume de Fioraventi dans l’abcès.)

A l’autopsie, je trouvai que le point de départ de l’abcès était dans l’articulation de l’épaule ; la' surface interne de la capsule était ramollie et noirâtre, les cartilages absorbés, la surface des os vermoulue et ulcérée dans quelques points. L’abcès avait suivi la longue portion du biceps et s’étail ouvert à la partie extérieure de ce muscle.

L’estomac, dans toute son étendue, et particulièrement dans ses 2/3

MALADIES DES ASTICÜLATIONS.

externes, était le siège d’une rougeur vive et arborisée; sa muqueuse, ramollie, se détachait avec facilité.

L’intestin grêle, sain du reste dans toute son étendue, était distendu par une matière noire, épaisse, évidemment 'bilieuse. Le sang était huileux, quoique l’autopsie eût été faite I4 heures après la mort; la fibrine était peu consistante. Du reste, uucune altération dans le foie, le poumon et le cœur.

Si l’on compare les symptômes et les altérations anatomiques qui suivent l’ouverture des grands abcès froids à ceux qui se manifestent à la suite des grandes opérations;, on trouve la différence la plus tranchée; dans ce dernier cas, les caractères anatomiques sont la suppuration des veines, du canal médullaire, des os, et les abcès disséminés dans les organes intérieurs. Dans le premier cas, le caractère anatomique, c’est l’accumulation de h bile dans les voies digestives. Enfin, les symptômes, dans la résorption qui succède aux grandes plaies, sont, indépendamment d’une fièvre intermittente pernicieuse, ceux de la phlébite et des abcès dans le foie, les poumons et les synoviales ; dans la résorption qui succède à l’ouverture des grands abcès froids, on remarque surtout l’amertume de la bouche, les envies de vomir, les vomissements verdâtres, en un mot, les symptômes de la supersécrétion biliaire.

Ce parallèle, fondé sur des observations purement cliniques, me paraît propre à faire ressortir le caractère des accidents qu’il importe de prévenir, lorsqu’on ouvre les abcès froids, et de guérir lorsqu’ils sont développés.

Lorsqu’à la suite de l’ouverture d’un abcès, il se manifeste la série d’accidents dont je viens de faire la description, le pus qui s’écoule est très-alcalin, et noircit des papiers de sousacétate de plomb qui sont exposés à sa vapeur, en même temps l’on trouve les urines alcalines et dégageant des vapeurs fortement sulfureuses. Évidemment l’alcalinité et les traces d’hydrogène sulfuré que l’on trouve dans les urines dépendent de l’absorption des parties solubles du pus ; cette origine est d’autant moins douteuse que, lorsque l’état général s’améliore, les urines reprennent leur caractère normal, c’est-à-dire, qu’èlles redeviennent acides et ne dégagent, même par l’ébul-

BES ABCÈS. • 71

lition, que des traces à peine appréciables d’hydrogène sulfuré.

Les observations que je vais rapporter sont toutes d’une époque antérieure à celle où j’ai cessé de pratiquer de simples incisions pour ouvrir lès abcès froids. Depuis ce temps^ j’ai abandonné les abcès froids à eux-mêmes, ou je les ai traités par la cautérisation. Je n’ai plus eu l’occasion dèslors d’étudier les décompositions dé pus dans le fond des abcès, et de suivre dans les urines les traces de l’absorption des parties décomposées.

Si, dans les faits que je vais citer, on remarque quelques lacunes, on voudra bien les attribuer à la. difficulté qu’on éprouve à faire des observations complètes lorsque, dans une même journée, il faut s’occuper des sujets les plus différents. Quand les physiciens ou les chimistes font des expériences, ils suivent sans interruption une série de recherches sur le même sujet ; tandis que les cliniciens, obligés d’étudief des faits à mesure qu’ils se présentent, ne peuvent terminer un travail qu’en le prenant, l’abandonnant et le reprenant tour à tour ; on conçoit combien ces interruptions imisent à la régularité de leurs travaux.

Observation. — En 1839, une femme de 35 ans, faiblement constituée, fut placée dans mon service pour y être traitée d’un abcès profond qui occupait la moitié supérieure de la cuisse et faisait complètement le tour du fémur, j’ouvris cet abcès p^Jeux incisions de 3 centim. d’étendue, dirigées longitudinalement, et faites l’une au côté externe et l’autre en arrière de la cuisse. Pour arriver jusqu’à 1 abcès, je fus obligé de couper en dehors le vaste externe, et en arrière, de passer entre les fibres des muscles de la partie postérieure de la cuisse. Il s’écoula plus d’uq litre de pus qui était sans odeur et qui ne fut point examiné; la cavité fut remplie de charpie. Dès le deuxième jour, il y eut des frissons suivis d’une fièvre brûlante, amertume de la bouche, nausées, soif ardente. Le troisième jour, j’eus l’idée d’explorer le pus qui sortait de l’abcès et .d’examiner les urines.

Le pus de l’abcès, séreux, fétide et mêlé de bulles d’air, colorait en noir le diachylon que l’on appliquait sur la plaie ou l’eau blanche dont on avait imbibé une compresse laissée près du mal. Le pus ramenait immédiatement au bleu le papier de tournesol rougi par un acide ; sa vapeur produisait le même effet sur ce papier, et l’acide hydrochlorique dégageait les vapeurs les plus épaisses lorsqu’on l’approchait de la plaie.

Les urines examinées ce jour-là se montrèrent très-alcalines, soit qu’on

MALADIES DES AUTICîILATIOxVS.

y plongeât le papier rouge, soit qu’on exposât çe papier à leur vapeur. Elles donnèrent une coloration noire très-intense au^pier de sous-acétate de plomb. Les sueurs et l’urine ne furent point examinées.

(Je n’ai pas retrouvé dans mes notes la fin de cette observation.)

Observation. — Abcès froid étendu et inter-musculaire, situé au côté externe de la hanche, grande ouverture à cet abcès dont le fond ne peut être cependant découvert , et dans lequel le pus séjourne. Suifhydrafe d’ammoniaque dans le pus. Symptômes généraux ci-dessus décrits. Sulfhydrate d’ammoniaque dans l’urine. Les symptômes généraux se dissipent, la fièvre cesse et le malade reprend l’appétit ; les urines redeviennent acides, et l’on ne peut plus y reconnaître l’hydrogène sulfuré.

, Obsertation. — Un jeune homme de 21 ans entra à l’Hôtel-Dieu cfe Lyon en 1839 ; il avait un grand abcès du genou, cet abcès s’ouvrit spontanément dans trois endroits. C.O fut deux jours après la seconde ouverture que se fit la troisième perforation ; le pus qui sortit par celle-ci, était mêlé de bulles d’air, le papier de tournesol rougi par un acide devenait bien instantanément ; la même alcalinité existait dans l’urine du malade, la sueur était également alcaline quoique à un moindre degré ; il y avait, du reste, une fièvre ardente, de la soif et un commencement de délire sourd, ,

Le cinquième jour après la troisième ouverture, les papiers réactifs montraient la même réaction dans les urines, dans le pus et dans la sueur; le malade mourut le lendemain.

A l’autopsie, on trouva l’urine beaucoup moins alcaline que la veille de la mort, les organes de la poitrine et du ventre n’offrirent aucune altéra-^ tion appréciable. La note que j’ai conservée ne fait pas mention de l’état des liquides contenus dans les intestins.

Observation. — Une femraé de 56 ans, traitée à l’Hotel-Dieu de Lyon, en 1839, eut un grand abcès froid inter-musculaire, situé au côté externe delà cuisse. Cet abcès fut ouvert par une incision de 6 à 7 centim. Trois jours après cette ouverture, les urines ramenaient rapidement au bleu le papier de tournesol rougi par un acide; leur vapeur, quand on les chauffait au bain-marie, noircissait fortement les papiers imbibés de sous- acétate de plomb.

Le septième jour, les arines-étaient très-alcalines, mais leur vapeur ne donna aucune trace d’hydrogène sulfuré.

Le treizième jour, les urines étaient très-alcalines. Dans la note que j’ai conservée sur cette malade, je ne trouve pas d’autres observations sur l’état du pus et sur celui des urines. La malade guérit.

Les faits que je viens de citer et d’autres que je pourrais y joindre prouvent, comme je l’avançais plus haut, que lorsque

DES ABCÈS

du pus séjourne dans un abcès froid dont l’ouverture est assez grande pour laisser pénétrer l’air, et assez petite pour gêner l’écoulement du pus, celui-ci se décompose, et que les produits de cette décomposition sont absorbés et éliminés par les urines.

Parmi, les auteurs qui ont écrit sur les accidents des ouvertures qui suivent les abcès, -M. Bérard (1) est le seul, à ma connaissance, qui ait attribué les accidents qui suivent cette ouverture à l’absorption des principes nuisibles que la putréfaction développe dans le pus. Quoique son travail soit antérieur à celui que je publie ici, je dois faire remarquer que dans mon Mémoire sur le pus, publié dans la Gazette médicale, en 1837, j’avais fait connaître les analpes chimiques par lesquelles j’ai démontré l’existènce de ce genre d’absorption.

Après les démonstrations que je viens de donner sur le caractère des accidents qui suivent l’ouverture des abcès froids, on comprend sans peine que je ne puisse admettre ni l’opinion des auteurs qui prétendent que la décomposition du pus par le contact de l’air est étrangère à la production dè ces accidents, ni celle des auteurs qui attribuent ceux-ci à une sim.ple inflammation. Mer que le pus se décompose au contact de l’air dans les abcès ouverts, c’est nier l’évidence des faits, et s’appuyer pour défendre cette opinion sur l’innocuité des injections d’air dans le tissu cellulaire, ainsi que l’ont fait Charles Bell et Astley Cooper, c’est établir des analogies entre les choses les plus différentes. L’air produit la décomposition du pus parce que ce liquide n’est pas vivant et qu’il est putrescible ; il ne produit pas la décomposition du tissu cellulaire, parce que ce tissu jouit de la vie et que les tissus vivants ne se décomposent pas.

L’opinion de M. Lisfranc, qui regarde comme inflammatoires les accidents qui suivent l’ouverture des abcès froids, est fondée seulement sur cette observation, que les parois de ces abcès ouverts deviennent rouges et douloureux ; mais cette rougeur et cette douleur ne sont que secondaires à la putréfaction du pus . qui est le phénomène primitif, et rien ne ressemble moins à la

{\) Diaionnaire en volumes, article pus.

fièvre inflammatoire que les symptômes d’embarras gastrique, la supersécrétion bilieuse et l’évacuation du sulfbydrate d’ammoniaque par les urines.

Pronostic.

Le pronostic des abcès froids des articulations est toujours grave. Cette gravité dépend tout à la fois de l’altération profonde de l’économie entière dont ils sont la conséquence et des accidents qu’ils entraînent une fois qu’ils sont ouverts.

Il suffit de jeter un coup-d’oeil sur la face des malades qui sont affectés de la diathèse purulente, pour juger quelle atteinte profonde a subie toute leur constitution. Dans les cas les plus favorables, ils n’éprouvent que des améliorations passagères, et le plus souvent, leur état prenant chaque jour une gravité croissante, ils finissent par périr en passant par les divers degrés de la fièvre hectique.

Du reste, si l’on compare tbéoriquement la diathèse purur lente chronique à la diathèse fongueuse, il est facile de comprendre pourquoi la première est plus: funeste que la seconde.

Le pus étant une matière inorganisable, la lymphe plastique une matière qui s’organise, évidemment celui qui est prédisposé à sécréter une matière qui ne s’organise point a une constitution plus profondément altérée que celui qui est prédisposé à produire une matière qui s’organise, celle-ci dût-elle être arrêtée dans son organisation, comme on le voit dans les fongosités. Ces principes sur la gravité d’autant plus grande d’une diathèse, qu’elle prédispose davantage à la production des parties qui restent inorganisées, nie servent constamment de guide dans mes pronostics, et je n’hésite point à dire que ce principe ne peut induire en erreur, et qu’on est toujours dans le vrai lorsqu’on porte un pronostic fâcheux sur les malades qui produisent du pus, sans trace de matière organisahie dans les parties environnantes.

Il est à remarqner toutefois que la gravité de la diathèse purulente varie suivant diverses circonstances. Les cas les moins dangereux me paraissent ceux où la maladie s’est développée

accidentellement, à la suite de la petite- vérole, par exemple ; les cas les plus graves sont ceux où une longue continuité des causes productrices, telles que les habitations humides et mal aérées, la masturbation, une nourriture insuffisante, ont altéré profondément l’économie. Le nombre des abcès, l’état des organes internes'font varier aussi le pronostic.

Les abcès froids des articulations, effets d’une atteinte grave et profonde portée à la constitution, peuvent réagir à leur tour sur la santé générale. Lorsqu’ils se frayent une route à l’extérieur, leur ouverture est précédée d’une inflammation aiguë, toujours très-douloureuse, et qui s’accompagne d’une fièvre plus ou moins grave ; souvent cette ouverture est suivie de décompositions putrides qui peuvent entraîner la mort. Enfin, si les malades échappent à ces premiers accidents, ils sont exposés à succomber plus tard à la fièvre hectique qui suit la suppuration abondante dont l’articulation est le point de départ. Dans tous les cas, que les abcès soient ouverts ou non, leur guérison est extrêmement difficile, non seulement ils sont entretenus, comme les abcès froids du tissu cellulaire, par l’affection constitutionnelle qui les a produits, mais ils ne peuvent guérir, comme ces derniers, soit spontanément, soit à la suite de certaines opérations. Nous verrons bientôt à quel point il est difficile de leur appliquer avec efficacité les ressources delà thérapeutique.

Traitement des abcès froids des articulations.

Les abcès froids des articulations, comme ceux .de toutes les autres parties du corps, étant la conséquence d’une altération constitutionnelle, le premier traitement qu’on doit leur opposer est celui qui est propre à détruire la diathèse dont ils sont unè manifestation. Si ce résultat pouvait être obtenu, nul doute que les traitements locaux, convenablement dirigés, ne fussent suivis de résultats satisfaisants.

Comme dans tous les traités classiques l’on a confondu la diathèse purulente avec les scrofules ou diathèse fongueuse, on ne trouve nulle part indiquées séparément les méthodes

MALADIES DES ABTICüLATIONS.

thérapeutiques qui conviennent à l’un et à l’autre de ces états morbides généraux.

Je ne crains point d’établir que, dans la diathèse purulente, l’on doit rejeter l’iode et toutes ses préparations, les émétiques, les purgatifs, l’antimoine, le mercure, les narcotiques^ et en général tous les altérants. Sans aucun doute, les substances qui agissent en dissolvant le sang, comme l’émétjque, le mercure, ne peuvent qu’ajouter à la cachexie déjà si avancée; sans doute l’iode, qui peut convenir dans les cas de bouffissures, de tuméfaction générale, ne peut que nuire s’il y a disposition aux abcès; les purgatifs, quelquefois utiles, lorsqu’il faut opérer une dérivation, ne pourraient, dans la diathèse purulente, qu’accélérer la décroissance des forces et produire des effets funestes.

Les moyens qui conviennent sont, avant tout, l’éloignement des causes productrices du mal combiné avec les influences hygiéniques les plus favorables.

Il faut que les malades habitent des appartements secs, bien aérés et exposés au soleil. Le séjour à la campagne, l’habitation pendant l’hiver dans des régions méridionales, leur sont très-favorables.

Ils doivent faire fréquemment de l’exercice, en plein air, s’exposer aux rayons du soleil et ne jamais coucher dans des appartements dont l’air soit vicié par un grand nombre de personnes.

Quant à leur régime, il exige la plus grande attention. Si les forces digestives sont encore conservées, il faut prescrire surtout les viandes grillées et rôties, le bœuf, le mouton, le gibier, de préférence au veau, à la volaille, etc. Il faut permettre le vin vieux, le vin de Bordeaux, etc..

Si les malades sont trop faibles pour supporter ce régime, on peut recourir au lait d’ânesse pris chaque matin, aussitôt après avoir été tiré ; si ce lait d’ânesse fatigue l’estomac, on peut y ajouter une cuillerée à bouche par tasse d’eau de chaux secondé, ou une cuillerée à café de rhum,

Âu lait d’ânesse on joint les fécules nourrissantes, telles que l’avoine, Forge, le sagou, le salep, etc., etc.

DES ABCÈS

Après avoir éloigné les causes extérieures qui peuvent entretenir la diathèse purulente, on doit s’occuper des traitements spéciaux qui sont en rapport avec les fonctions, telles que la transpiration, les règles dont la suppression peut avoir produit la maladie, ou les affections antérieures, telles que la rougeole^, la scarlatine, auxquelles la diathèse purulente peut être consécutive; mais les moyens de satisfaire à ces indications ne rentrant point dans mon sujet, je me contenterai de faire remarquer qu’ils n’fjnt qu’une efficacité très-médiocre dans la diathèse purulente chronique. Rebelle en général aux moyens qui paraissent les mieux indiqués, cette diathèse est l’une de celles contre lesquelles l’on doit le moins essayer les ressources actives de la thérapeutique.

Les médicaments que l’on peut mettre en usage avec quelque chance de succès sont, sans aucun doute, les toniques unis aux légers excitants : le quinquina, la gentiane, les glands de chêne, me paraissent trouver ici leurs cas d’application; on peut prescrire aussi l’infusion de sassafras, recommandée par Hufeland (1).

Cette infusion se prépare avec 30 grammes de sassafras, Ô grammes de racines de réglisse, que l’on fait infuser dans une livre d’eau chaude. Les malades en boivent la moitié le matin et l’autre moitié le soir.

Le quinquina peut aussi être prescrit en poudre et uni à quelques excitants ; voici une des formules employés par Hufeland : Infusion de 30 grammes de quinquina, 8 grammes d’écorces d’orange, 4 grammes d’écorce intérieure de noix muscade, dans unejlivre de vin doux. Les malades prennent une demi-cuîllérée de cette infusion 3 fois par jour.

L’huile de foie de morue, qui n’a pas les propriétés irritantes de l’iode et qui est en général bien supportée, peut être essayée sans inconvénient dans les cas difficiles que nous examinons.

(2) Hufeland, Traité des scrofules.

•MALAÜIES DES ABTlCüLATIOXS.

Traitement local des abcès des articulations.

Lorsque l’on a à diriger le traitement d’un abcès froid des articulations, on peut s’abstenir de toute applkation locale et de toute opération. Cette conduite, il faut le dire, n’est que trop souvent la seule raisonnable; quandîl les abcès froids existent . simultanément dans plusieurs parties dü corps en même temps que dans les synoviales articulaires^ et que la constitution est profondément détériorée, tout traitement local est inutile, et, si l’on peut prescrire quelques topiques propres à calmer les douleurs, il faut bien se garder de recourir à des applications douloureuses^ au moxa, au cautère, par exemple ; les employer, ce serait tourmenter inutilement les malades et peutêtre hâter leur mort.

Mais dans les cas où la constitution est encore assez forte pour que l’on puisse espérer la guérison, l’on ne peut rester spectateur inactif du mal et l’abandonner aux forces naturelles qui agissent si imparfaitement pour en produire la guérison. Le pus peut rester des années entières sans se faire jour au dehors, et si, après un temps très-long, il parvient à se frayer un passage à travers les muscles, le tissu cellulaire et la peau, il dissèque et altère tellement ces parties qu’elles n’ont ensuite aucune tendance à adhérer entre elles. Les vastes cavités que le pus se crée alors continuent à suppurer abondamment et les malades sont exposés à périr après avoir passé par tous les degrés de la fièvre hectique.

A la vue de cette insuffisance des ejSbrts naturels pour la guérison des abcès froids des articulations, on sent la nécessité de l’intervention de l’art.

Parmi les moyens que l’on peut mettre en usage, les premiers qui se présentent à l’esprit sont ceux qui ont pour but d’opérer la résolution de l’abcès. Les résolutifs que l’on peut essayer dans ce but sont les mêmes que ceux qu’on emploie dans les hydarlhroses, et que nous avons fait connaître avec détails en . traitant de cette maladie ; je crois inutile de revenir sur leur description.

DES ABCÈS

En se rappelant à quel point les résolutifs même les plus énergiques sont impuissants à guérir les hydarthroses passées à l’état chronique, on prévoit sans peine qu’ils doivent être encore moins efficaces dans le traitement des abcès froids, et que, s’ils peuvent réussir à faire diminuer les tumeurs, ils ne peuvent en procurer la guérison complète. On sait avec quelle; facilité la sérosité se sépare du pus des abcès froids, et l’on comprend que cette sérosité puisse se résorber, sans que la partie fibrineuse et insoluble du pus disparaisse et sans que les parois de l’abcès contractent une inflammation adhésive. Ces prévisions sont justifiées par l’expérience, qui démontre que lorsque les résolutifs ne sont pas complètement impuissants, iis ne produisent qu’une diminution passagère des abcès. Je pourrais citer à l’appui de ces propositions un grand nombre de faits empruntés à la pratique des auteurs et à la mienne ; je me contenterai de rappeler brièvement trois cas d’abcès du genou dans lesquels les cautérisations les plus énergiques produisirent une diminution notable, il est vrai, mais passagère, de l’abcès. Dans deux de ces cas, j’avais fait de longues et profondes cautérisations avec le caustique de Vienne et le chlorure de zinc; dans l’autre, j’avais appliqué trois moxas préparés avec le coton ; les résultats furent toujours également incomplets et sans valeur.

' En employant des cautérisations, on pourrait les faire assez fortes et assez profondes pour que l’inflammation qu’elles déterminent sé communiquât jusqu’au foyer de l’abcès, et que celui-ci, prenant les caractères d’un abcès chaud, s’ouvrît à l’extérieur ; mais je ne puis qu’indiquer cette méthode sans pouvoir dire d’après l’expérience quelle est sa valeur. J priori, je doute que l’on puisse obtenir la conversion projetée, et que, cette conversion obtenue, des guérisons, même rares, en soient la conséquence. Bien plus, il est à craindre que les inflammations et la fièvre qui doivent survenir à la suite de ces tentatives n’aient pour résultat d’aggraver l’état des malades.

L’impuissance de l’expectation et des résolutifs dans le traitement des abcès froids articulaires conduit à avoir recours à des opérations, soit pour évacuer le pus, soit pour modifier

aîALADlES DES ARTICDtATIONS.

les parois de l’abcès. Je crois pouvoir ramener à un certain nombre de méthodes les opérations proposées dans ce but.

1“ Ponction étroite; 2" incision assez étendue pour que l’ouverture de l’articuiation ne se referme point immédiatement; 3° ponction suivie d’injections irritantes ; 4° excision des parois du foyer.

Toutes ces méthodes ont été mises en usage dans les abcès froids, profonds ou superficiels, du tissu cellulaire ; nous allons voir quelle est leur valeur dans les abcès des articulations.

Poactrous étroites.

Lorsque l’on se borne â Une ouverture qui doit se refermer presque aussitôt après qu’elle a étéTaite, on peut employer des ponctions successives avec un bistouri étroit (procédé de Boyer); la ponction suivie de l’application d’une ventouse (procédé de Petit de Lyon) ; la ponction avec le trocart, suivie de l’aspiration à l’aide d’une seringue (procédé de M. J. Guérin).

Procédé de Boyer. — Voici la description que Boyer a donné de ce procédé (1) : il consiste à vider le foyer au moyen de la . ponction. Pour cet effet, on plonge obliquement, dans la partie déclive de la tumeur, la lame d’un bistouri étroit qu’on enfonce jusque dans le foyer. Lorsqu’on a fait sortir par cette ouverture la quantité de pus qu’on juge convenable, qn en rapproche les bords, et on les maintient réunis au moyen d’un emplâtre agglutinatif. Cinq, six ou huit jours après, mais toujours avant que la tumeur ait repris le volume qu’elle avait avant la première ponction, on en fait une seconde, de la même manière et avec les mêmes précautions. On réitère ainsi la ponction jusqu’à ce qu’on ait obtenu le recollement des parois du foyer. Quelquefois les bords de l’ouverture faite par une des ponctions se séparent s’enflamment un peu, et l’ouverture reste fistuïeuse ; mais cette fistule ne tarde pas à se tarir, si l’abcès est simple et sans carie des os voisins. Le nombre des ponctions qu’on est obligé de faire est indéterminé,

(ij Traité des maladies chirurgicales, tome II.

DES ABCÈS -

et varie suivant le volume de l’abcès et la quantité de pus qu’on évacue chaque fois : j’en ai fait jusqu’à six pour des abcès trèsvolumineux dont la terminaison a été heureuse.

Boyer, après avoir décrit ce procédé, lui reconnaît pour avantage de modérer à volonté l’écoulement de la matière purulente, de donner aux parois de l’abcès le temps de revenir sur elles-mêmes, et de prévenir ainsi l’accès de l’air. Il termine en disant qu’il pourrait citer plusieurs observations propres à démontrer les bons effets de son procédé ; il se contente d’en rapporter deux qui sont assez remarquables.

Procédé de Marc-Antoine Petite de Lyon. — Marc-Antoine Petit ouvrait les abcès froids avec uu couteau étroit et pointu, chauffé à blanc, et il favorisait la sortie du pus à l’aide d’une ventouse qu’il appliquait sur le siégé de l’ouverture.

Procédé de AP J. Guérin. — Le procédé de M’’ J. Guérin, consiste à faire la ponction de l’abcès avec un trocart plat, enfoncé très-obüquemeut au-dessous de la peau, de manière à ce que l’ouverture faite à cette membrane et l’ouverture de l’abcès soient distantes l’une de l’autre de 3 à 4 centimètre*s, et à retirer le pus à l’aide d’une seringue qui s’adapte à la canule du trocart. M. Guérin, comme les auteurs dont j’ai parlé précédemment, signale ce procédé comme produisant des résultats très-remarquables.

Résultats et appréciations de ces procédés. — Si l’on jugeait les procédés que nous venons de décrire d’après les faits que citent leurs auteurs, on serait conduit à les regarder comme vraiment utiles , et cependant, sans' les considérer comme dangereux, il faut demeurer convaincu de leur complète impuissance; sans doute, ils ont pu réussir dans quelques cas rares et favorables, lorsque les malades avaient conservé une grande partie de leurs forces , que les abcès étaient peu étendus, et qu’ils participaient plus ou moins des caractères des abcès chauds, dans lesquels la nature travaille à la guérison ; mais, dans l’immense majorité des cas, ils ne produisent aucun résultat durable : le pus est évacué, mais il se reproduit immédiatement après.