DES ABCÈS DU GENOU
Les abcès de l’articulation du genou peuvent offrir les mêmes variétés que ceux des autres articulations. Us peuvent présenter les caractères des abcès cbauds ou ceux des abcès froids , ils peuvent coïncider avec des luxations spontanées , des adhérences dans certaines parties de. l’articulation, etc., etc.
Les signes qui les font reconnaître n’ont rien de spécial , et on peut leur appliquer tout ce que nous avons dit des abcès des articulations. Les seules particularités que je signalerai sont relatives aux parties dans lesquelles le pus perce de préférence la membrane synoviale , et au trajet qu’il suit après cette perfo-» ration.
Ce que nous allons dire à ce sujet s’applique surtout aux abcès froids , autour desquels il ne s’est pas fait d’adhérences ou de ramollissement , et où la marche du pus est assez semblable à celle qui est déterminée parla résistance normale des tissus. Dans les abcès chauds , les rgmollissements ou les indurations que l’inflammation produit modifient tellement cette résistance, que le lieu où les parties molles s’ulcèrent peut être celui où elles ont naturellement le plus d’épaisseur et de densité. La distinction que je fais ici ne doit jamais être perdue de vue , lorsque l’on veut appliquer l’anatomie chirurgicale au diagnostic delà marche des abcès.
Les collections de pus peuvent ulcérer la synoviale du genou, 1° à sa partie supérieure’, dans le lieu où elle se réfléchit de la face postérieure du triceps sur le féniur ; 2° sur les côtés de l’articulation ; 3° en avant et en bas, sur les côtés du ligament rotulien ; 4“ en arrière ,au niveau du ligament postérieur.
1“ L’ouverture de la synoviale est plus fréquente à sa partie supérieure qu’en aucune autre partie , sans doute à cause du peu de soutien que lui fournit le tissu cellulaire dans le culde-sac qu’elle présente en arrière du triceps fémoral ; lorsqu’une fois l’ouverture est faite ^ le pus s’épanche dans le tissu cellulaire situé entre le triceps et le fémur. L’abcès qu’il forme s’étend peu-à-peu , et dans quelques cas , il n’est limité que
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par les insertions supérieures du’triceps , c’est-à-dire qu’il re^ monte jusqu’à la ligne qui s’étend en avant du grand au petit trochanter , et qu’il recouvre les faces antérieures et latérales du fémur. Il est borné alors en arrière par les insertions tendis neuses des muscles à la ligne âpre.
Le plus souvent , le pus épanché entre le triceps et le fémur ne remonte pas aussi haut , et s’arrête à cinq ou six travers de doigts au-dessus du genou. Quoi qu’il en soit, il perfore les parties molles , après un temps plus ou moins long , et vient se faire jour à travers une ulcération de la peau. Cette ulcération se produit ordinairement à la partie interne de la cuisse où le triceps et les tissus fibreux qui le recouvrent se laissent aisément distendre. L’épaisseur et la densité de l’aponévrose fascia • lata en dehors , et la présence du tendon du jambier antérieur en avant , sont cause sans doute du peu de tendance qu’ont les abcès dont nous parlons à s’ouvrir en avant ou en dehors.
2° La synoviale s’ulcère assez souvent au-dessous du genou , dans la partie où elle répond à une grande masse de tissu cellulaire graisseux , et où elle n’est point soutenue par une couche fibreuse résistante.
J’ai vu dans les autopsies , que , lorsque l’ulcération de la synoviale avait eu lieu dans ce point, le pus ne se faisait jour au dehors que sur les côtés de la partie supérieure de la jambe et spécialement sur le côté interne , c’est-à-dire , au devant du tibia ; il est aisé de trouver anatomiquement la raison de ces dispositions remarquables.
Lorsque le pus est accumulé entre la synoviale et la capsule fibreuse très-épaisse qui se trouve au-devant du tissu graisseux, il a peine à se faire jour en devant, et dès-lors il descend jusqu’à l’insertion inférieure de l’aponévrose; après l’avoir percée dans cette partie, il glisse encore un certain temps au-dessous de la peau , avant qu’une ulcération lui donne issue au dehorp.
3° La densité des tissus fibreux qui recouvrent la synoviale sur les côtés de la rotule , et les adhérences intimes qui les unissent entre eux , rendent les ulcérations du genou dans cette région plus rares que ne pouvait le faire penser le peu d’épais^
ABCÈS DU genou; seur des parties molles qui recouvrent la cavité articulaire ; lorsqu’elles ont lieu , le pus , après avoir soulevé la peau , se fait jour à peu de distance de la perforation qu’à éprouvée l’articulation elle-même. En ce qui regarde les ulcérations latérales du genou , je ferai remarquer qu’elles n’ont lieu à travers les ligaments latéraux que dans les cas où il existe des déplacements des os, qui ont distendu et déchiré ces ligaments ; tant qu’ils conservent leur structure normale, la suppuration ne tend pas à les traverser.
4® L’ulcération se fait souvent à la partie postérieure de la synoviale et l’observation m’n appris que dans ces cas le pus descendait ordinairement du côté de la jambe , qu’il séparait la couche profonde des muscles de la couche superficielle, et que, se portant sur les côtés , il venait s’ouvrir à droite et à gauche ‘ du mollet. L’anatomie explique parfaitement ces résultats ; si la synoviale s’ulcère derrière les condyles du fémur , le pus se trouve au devant du muscle plantaire grêle ou du faisceau externe des jumeaux ; il lie peut remonter vers la cuisse, retenu qu’il est par les insertions de cès muscles au fémur ; il descend donc nécessairement vers le mollet, et se place entre le soléaire et les jumeaux, Lorsqu’il est arrivé vers le point où ces muscles se confondent , il ne peut descendre plus bas et se trouve rejeté sur les côtés de la jambe où il vient s’ouvrir un passage.
Lorsque la synoviale et le ligament postérieur s’ulcèrent précisément à la partie moyenne du creux du jarret, "le pus glisse dans le tissu cellulaire qui remplit ce creux ; il peut se répandre alors en haut et en bas au-dessous ded’aponévrose et de la peau. •
Après les développements que nous venons de donner sur le trajet des abcès qui proviennent du genou , on voit que connaissant la partie extérieure où aboutit un trajet fistuleux , on peut juger dans quel lieu la synoviale est ulcérée. Ainsi, quand l’ouverture fistuleuse est à la partie supérieure et interne du genou , on peut présumer que la synoviale s’est ulcérée autour de la partie supérieure de’ la rotule. On se rappelle que , lorsque l’ulcération se fait dans ce point , le pus glisse entré le fémur et le triceps, et traverse celui-ci en dedans plutôt qu’en dehors.
Lorsque des trajets fistuleux s’ouvrent à un pouce ou deux au-dessous de la partie supérieure du tibia , la synoviale est ulcérée derrière ou sur les côtés du ligament rotulien ; et s’ils se terminent sur les côtés du mollet , on doit présumer qu’ils viennent de la partie postérieure de la synoviale.
On trouve quelquefois réunis sur un même sujet la plupart des trajets fistuleux que nous venons de décrire ; on en pourra juger par l’observation suivante, semblable du reste à un grand nombre du même genre que l’on peut recueillir chaque jour dans les hôpitaux.
 l’autopsie d’un homme mort par suite d’un ahcès frÎ3|l du genou qui s’était ouvert au déhors sur le côté externe du ligament rotulien , nous avons trouvé la synoviale ulcérée dans trois parties : A sa partie supérieure au-dessus de la rotule. Le pus qui avait franchi cette ulcération s’était répandu au-dessous du triceps , à une distance de quatre à six centimètres de la synoviale en haut , en dedans et en dehots. Le triceps n’était pas ulcéré. En haut de la partie moyenne du ligament postérieur de V articulation. Le pus sorti à travers cette ouverture s’était répandu dans le tissu cellulaire du creux poplité; de là, il s’était répandu dans la cuisse et dans la jamhe jusqu’au tendon d’Achille, en glissant entre 'les muscles et l’aponévrose extérieure. Les muscles de la jambe n’étaient point disséqués par le pus. Æla partie externe et inférieure de la rotule. Le pus avait percé ifTcapsule fibreuse en dehors de la rotule et avait formé une tumeur au-dessous de la peau.
A part cette dernière ouverture qui est assez rare, la synoviale , comme on le voit, était percée dans les parties où elle offre le moins de résistance et où elle se déchire ordinairement lorsqu’on pratique des injections forcées -
Je ferai remarquer que chez ce malade les cartilages d’incrustation ainsi que les fibro-cartilages étaient parfaitement conservés ; il n’y avait autour du genou aucune formation accidentelle de tissus fibreux et les mouvements s’exécutaient sans aucune difficulté.
