DÉPLACEMENTS CONSÉCUTIFS DU GENOU

arrière de l’axe du fémur, et il se fait une luxation vers le creux du jarret. La même luxation est à craindre si la rotule est ankylosée avec le fémur, si la cavité articulaire a disparu en avant par les adhérences de la synoviale avec les os dépouillés de cartilages. Ce mécanisme a été apprécié par plusieurs auteurs, et entre autres par M. Duval. Voici comment cet auteur s’exprime (1) :

« Si la flexion existe depuis longtemps, la moitié postérieure des condyles du fémur a perdu une partie de sa convexité, elle s’est affaissée et un peu aplatie ; ces altérations dans la forme des condyles du fémur empêchent les surfaces concaves du tibia, quand la jambe est étendue sur la cuisse, de recouvrir la partie antérieure des condyles. La jambe alors se trouve portée un peu plus en arrière que dans l’état normal ; elle a éprouvé une espèce de glissement en arrière qui fait qu’il n’y a plus que les deux tiers ou les trois-quarts des condyles du fémur qui se trouvent reçus par le tibia; de cette façon, la rotule paraît très-saillante en avant, et le jarret moins évidé, parce que la moitié postérieure de l’extrémité du tibia fait saillie dans le jarret, etc. »

Les exemples de ces luxations en arrière sont extrêmement nombreux : M. Bouchet, de Lyon, les avait déjà observées, et l’on a eu surtout l’occasion de les étudier dans ces derniers temps, à la suite des extensions forcées du genou par la machine de M. Louvrier. En consultant les dessins que M. Duval a donnés d’ankyloses angulaires du genou redressées après la section des muscles du jarret, on voit presque constamment que le tibia est resté en arrière. J’ai été arrêté, pour ma part, dans l’emploi des mêmes moyens par les progrès que faisait cette luxation, à mesure que j’étendais la jambe sur la cuisse.

Le déplacement du tibia en arrière est beaucoup plus facile à reconnaître lorsque la jambe, est dans l’extension que lorsqu’elle est fléchie. Non seulement on reconnaît dans ces cas la saillie du fémur en avant et l’enfoncement placé immédiatement audessous de cette saillie, mais on peut voir et sentir la tumeur

(l) Journal des spécialités,

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que le tibia forme en arrière et la dépression placée au-dessus de cette tumeur^ En suivant les axes du fémur et du tibia, on reconnaît aussi, à première vue, que celui du premier de ces os est placé en avant de l’autre.

Lnxalion en arrière et en dehors, avec rotation du tibia dans ce dernier sens;

Cette luxation complexe est celle qui s’observe le plus fréquemment, toutes les autres ne sont qu’exceptionnelles. Lorsqu’elle a lieu, le tibia fait saillie en dessous et en arrière du fémur, et celui-ci proémine en avant et en dedans du tibia. Ce dernier os ayant éprouvé un mouvement de rotation en dehors, la pointe du pied regarde dans ce dernier sens. Le talon est un peu tourné en dedans, et la face interne du tibia devient plus ou moins antérieure (on peut prendre une idée de ces dispositions en consultant la fig. 1 delà planche V). Cependant la rotule est entraînée par le ligament rotulien qui suit le mouvement de la crête du tibia à laquelle il s’insère^ elle abandonne l’intervalle placé entre les condyles, et vient appuyer sur celui qui est en dehors. Avec ces dispositions complexes coïncident constamment la flexion de la jambe sur la cuisse et une déviation telle que ces deux os forment titi angle obtus qui regarde en arrière et en dehors.

L’ensemble de ces déplacements que l’on observe toujours associés n’a point été décrit d’une manière complète. Il a été constaté cependant, surtout par M. Duval, qui, dans l’observation] de quelques-uns des malades qu’il a opérés, indique la plupart des déplacements que nous venons de signaler. Cet auteur a observé entre autres choses la rotation du tihia en dehors. « Quand la flexion de la jamhe sur la cuisse existe depuis un temps assez long, dit-il, il y a presque toujours un mouvement de rotation de dedans en dehors du tibia sur le fémur, mouvement qui porte le pied en dehors ; ainsi la surface concave externe du tihia se porte en arrière sous le con-* dyle du fémur correspondant, tandis que l’interne glisse en avant sous le condyle interne. » Ce dernier point de la description de M. Duval me paraît inexact, car jamais le tihia ne fait saillie en avant du condyle interne du fémur.

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Quelles peuvent être les causes des lésions complexes que nous venons de signaler? On peut trouver celles du déplacement en arrière dans les influences que nous avons signalées plus haut ; on peut attribuer, avec M. Yelpeau, la luxation en dehors à ce que la cuisse a été mieux soutenue de côté que la jambe, mais on n’explique point par là l’ensemble des déformations que nous venons de décrire. Yoici, suivant moi, comment on peut s’en rendre compte.

Ges malades se penchent dans le lit sur le côté affecté , et font reposer le poids du membre sur la partie externe et pos^ térieure du pied. (Voyez la figure 1 de la planche V.)

Or, si dans cette position le genou, comme il arrive d’ordinaire, est demi-fléchi et n’est pas convenablement soutenu, il tend à s’ouvrir en dehors et en arrière, les ligaments latéraux externes et postérieurs de l’articulation sont distendus, l’extrémité inférieure du tibia est portée en dedans et en avant par la pression qu’elle éprouve de la part du lit , tandis que sa partie supérieure est entraînée en dehors et en arrière. C’est alors que s’accomplit le double déplacement par lequel les condyles du tibia glissent plus ou moins en dehors et en arrière des condyles du fémur, pendant que la jambe^ de son côté, éprouve un mouvement de rotation en vertu duquel la pointe du pied se tourne en dehors et le talon en dedans. Ce mouvement de rotation doit être attribué à la pression que le lit exerce sur le côté externe du calcanéum.

Ges causes de luxations spontanées sont très-puissantes et agissent constamment dans le décubitus latéral qu’adoptent le plus souvent les malades atteints de lésions graves du genou. Lorsque ces lésions ont été portées au point de détruire presque complètement les liens fibreux qui unissent le tibia au fémur, les luxations dont je parle sont inévitables ,et elles sont si fréquentes que, dans les trois quarts des cas, elles accompagnent les ankylosés angulaires du geuou.

La rotule ne reste point étrangère à ces déplacements ; tandis que la partie supérieurs du tibia est entraînée en dehors , et que cet os subit un mouvement de rotation dans le même sens, le ligament rotulicn qui suit l’épine du tibia entraîne la rotule

MALADIES DES ARTICüLATIOlVS.

au côté externe du genou, et celle-ci se place au-devant du condyle externe du fémur; il en résulte donc que la luxation en dehors de la rotule accompagne le plus souvent celle du tibia dans le même sens.

La seule objection que l’on puisse faire à l’étiologie que je crois devoir admettre dépend de la direction de la jambe qui fait toujours un angle obtus en dehors avec le fémur. Il semble que si la position dans laquelle le membre repose sur le côté externe du pied et de la jambe est cause de la luxation du tibia, cet os doit former avec la cuisse un angle saillant en débors, ce qui ne s’observe jamais. Je crois trouver l’explicatiou de ce fait dans cette tendance, que je signalais plus haut, qu’a le fémur à glisser .en dedans du genou, soit à cause de la direction de son axe, soit à cause de la disposition de ses surfaces articulaires, et je suis porté à croire que dans les cas où le tibia se luxe en dehors, une partie du déplacement doit être attribuée à ce que le fémur, de son côté, est entraîné en dedans. Quoi qu’il en soit, le fait que je signale est incontestable, à savoir que le déplacement le plus commun que je [viens de décrire s’observe constamment chez les malades qui se sont habituellement maintenus dans la position dont j’ai cherché à expliquer les effets.

Traitement.

Nous n’avons pas à parler ici du traitement des lésions organiques qui préparent les luxations du genou ; nous ne devons nous occuper que de la question mécanique. La première a été examinée dans le chapitre consacré aux diverses espèces de maladies articulaires.

Le traitement mécanique peut être préservatif ou curatif. Le premier a seul une véritable efficacité, et je n’bésite point à dire que , si dès le début , et toutes les fois que le malade se couche , on plaçait les genoux dont les ligaments se ramollissent dans une position médiocrement étendue , que l’on fît reposer le membre malade sur toute l’étendue de sa face postérieure , et qu’on le maintînt par des gouttières dans cette bonne position ,